FORMULAIRE DE JOB SAFETY ANALYSIS

Document N° : FRM-HSE-04 Rév 00

Poste de travail
Activité : PLOMBERIE Date : 9/1/2023 JSA N°: XXX
DIARRASSOUB
Numéros d’urgence : HSE-GIS : Responsable des opérations / Conducteur des travaux SEKONGO KATHENAN Incendie XXX
A IDRISSA

INDENTIFICATION DU SITE EQUIPE D'INVESTIGATION

(Nom/prénoms- fonction)
LOCALITE ADJAMENE DIARRASSOUBA IDRISSA RESPO HSE GIS
CHANTIER : CDP ADJAMENE

ZONE /ETAGE : A ; B ; C ; D ; E ; F : G

CHEF DE CHANTIER : KOUASSI MARIUS / N’DRI FREDDY

SITUATIONS DANGEREUSES POTENTIELLES

Type Oui Non Type Oui Non
Opérations de levage N Opération d’excavation N
Travail en hauteur N Niveau de bruit important N
Utilisation de produits dangereux O Exposition matériaux ionisants N
Dangers

Equipements mobiles N Extrémités contendantes/saillantes N

Possibilité d’incendie ou explosion O Surfaces chaudes/froides N
Charge en hauteur N Présence d’eau et/ou risque d’inondation N
Risque d’écrasement, de pincement ou de choc N Autre :
Espace confiné / clos N Autre :
Travail sous-traité N Autre :
Environnement (climat, poussières, routes, T°C…) O Autre :
BONNES PRATIQUES SÉCURITÉ
Type Oui Non Type Oui Non
sécuritaires

Permis de travail (par point chaud, en hauteur, sous-

Pratiques

O Utilisation d’EPI spécifiques N

traitants…)
Procédure de consignation des energies N Induction aux règles HSE du site O
Utilisation de garde corps / barrières de sécurité N Revue des plans d’intervention d’urgence N
Sensibilisation sécurité avant intervention 0 Autre :
Permis d’entrée en espace confiné / clos N Autre :
PRÉCAUTIONS SPÉCIALES
Type Oui Non Type Oui Non
Speciale
Precaut.

Mesures de prévention des pollutions O Opérations simultanées O

s

Redondance des mesures de protection N Autre :

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 Cf. Annexe 30 PJSA: Procedure De Gestion Des Risques Jha

Risque
résiduel
Risque initial (une fois les
contrôles
Contrôles permettant de recommandés
Activités Tâches de l’activité Dangers (Causes) Risques (Conséquences)
maîtriser le risque en place)

R=
G P G P R
GxP

Sol inégal (marches) 3 2 6 3 1 3

Blessure ; fracture Etablir un Plan de circulation
condition climatiques
3 1 3 3 1 3
Accès site (Sol glissant)
- Accident de circulation Sensibilisation du personnel au
(Choc engin- travailleur) Blessure, fracture ; mort 4 2 8 règles de circulation, 4 1 4
Housekeeping
Atteintes oestéo-articulaires
Manutention Transport du materiels de (tendinite du coude ou de Utilisation des moyens de levage
3 3 9 3 1 3
manuelles Lourdes travail (tuyaux;etc) l’epaule; douleurs cervicales et ou d’aides mecaniques
lombaires; etc)
Utilisation d’outils
pneumatiques vibrants ou
plomberie Contusions; plaies cutannées;
machines portatives 4 3 12 4 1 4
Saignée pour la pose fractures et endorses;
(perceuse, tronconneuse à
de la tuyauterie et ecrasement des members; Port des EPI; sensiblisation du
disques)
coupure des tuyaux brulures; projection dans les yeux personnel
Utilisation de materiels
; inhalation poussiere, troubles
artisanale (Marteau et 2 2 4 2 0 0
auditives
burin) pour la saignée
Utilisation de scie 2 1 2 2 0 0
Utilisation de colle; etc Troubles respiratoires (rhinites et
2 3 6 2 0 0
( impliquant l’utilisation de asthme)
Port des EPI; sensiblisation du
composes organiques) allergies cutanées (eczema et
2 3 6 personnel 2 0 0
volatils urticaire)
Soudure
Fumée de soudage Troubles respiratoires; cancers 3 3 9 3 0 0
Sensiblisation du personnel
Utilisation de chalumeau Incendie 4 2 8 Mettre à disposition un extincteur 4 1 4
en bon etat

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 O : Obligatoire
Equipements de Protection individuelle NO : Non Obligatoire Commentaires
NA : Non Applicable
1. Tenue de travail O
2. Chaussures de Sécurité O
3. Casque de chantier O
4. Lunettes de sécurité O
5. Gants (A préciser) O
6. Gilet haute visibilité O
7. Vêtement de pluie NO
8. Protections auditives O
9. Gilet de sauvetage NA
10. Harnais de sécurité avec ligne de vie NA
11. Autre :
12. Autre :
13. Autre :

COULEUR PRIORITE NIVEAU DU RISQUE QUALIFIQUATION DU INTERPRETATION

OU CRITICITE RISQUE

Rouge 1 10 < R ≤ 16 Inacceptable Le risque doit être supprimé ou

réduit sans délai

Orange 2 8 ≤ R < 10 Substantiel Le risque doit être supprimé ou

réduit sans délai avec action
programmée

Jaune 3 4≤R≤7 Modéré Le risque doit être réduit mais sans

urgence dans les travaux

Vert 4 0<R≤3 Substantiel Le risque est réduit au niveau le plus

bas

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