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Hyperparathyroïdie primitive
C. Cormier

L’hyperparathyroïdie primitive est une maladie due à une sécrétion excessive et inappropriée d’hormone
parathyroïdienne ayant pour conséquence une hypercalcémie. Elle est le plus souvent diagnostiquée for-
tuitement devant une hypercalcémie ou bien devant une complication, soit une ostéoporose, soit plus
rarement une complication rénale avec lithiase. La présentation clinique est le reflet de l’hypercalcémie et
de l’atteinte de plusieurs organes, principalement le système cardiovasculaire, l’os et le rein. La majorité
des patients ayant une hyperparathyroïdie primitive sont cependant asymptomatiques. Le diagnostic est
biologique, facile quand il y a une augmentation de la calcémie et de l’hormone parathyroïdienne, plus
difficile quand un de ces deux paramètres est normal. On ne retiendra le diagnostic d’hyperparathyroïdie
primitive normocalcémique qu’après avoir écarté toutes les causes d’hyperparathyroïdie secondaire.
L’imagerie parathyroïdienne ne fait pas le diagnostic mais elle guide le chirurgien et écarte une anomalie
thyroïdienne associée. Le traitement de référence est chirurgical, son indication repose sur la présence
ou un risque de complications. Comme les traitements médicaux n’ont que des effets limités sur les
complications, ils sont réservés aux contre-indications à la chirurgie. En l’absence d’indication opératoire
une surveillance biologique et osseuse sera établie.
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Mots-clés : Hypercalcémie ; Ostéoporose ; Lithiase rénale ; Vitamine D

Plan  Introduction :
■ Introduction : pathophysiologie, épidémiologie 1 pathophysiologie, épidémiologie
■ Présentation clinique 2 La calcémie devant restée stable, l’hormone parathyroïdienne
Symptômes et complications liés à l’hypercalcémie 2 (PTH) est sécrétée par les cellules principales des glandes para-
Manifestations rénales 2 thyroïdes en réponse à une hypocalcémie ionisée (Fig. 1).
Manifestations cardiovasculaires de l’hyperparathyroïdie 2 En revanche, la sécrétion parathyroïdienne est inhibée en cas
Manifestations osseuses de l’hyperparathyroïdie 2 d’hypercalcémie. L’hyperparathyroïdie primitive (HPP) est la
■ Un diagnostic de certitude biologique 2 conséquence d’une production excessive, inappropriée, de PTH
Calcémie 2 ayant pour principale conséquence métabolique une hypercalcé-
Hypophosphatémie 3 mie [1] . Elle est causée par l’existence d’un adénome bénin, unique
Hormone parathyroïdienne 4 et sporadique dans 75 à 85 % des cas, par une atteinte de plu-
Calciurie 4 sieurs glandes ou par une hyperplasie dans 15 à 25 % des cas.
Vitamine D 4 L’association à une néoplasie endocrinienne multiple (NEM I ou
Diagnostics biologiques difficiles 4 II) ou la présence d’un cancer parathyroïdien (< 0,5 % des HPP) est
■ Imageries de l’hyperparathyroïdie primitive 4 très rare. On note une perte de rétrocontrôle de la sécrétion para-
Échographie parathyroïdienne 4 thyroïdienne [1] aux variations du calcium extracellulaire localisé
Scintigraphie au sesta-méthoxyisobutylisonitrile 4 dans le cas des adénomes ou diffuse dans les hyperplasies. Le pro-
■
fil clinique a changé depuis 30 ans. L’HPP était diagnostiquée à
Formes cliniques 4
un stade tardif devant des lithiases rénales, des atteintes osseuses
Formes asymptomatiques 4
majeures. Depuis la mesure automatisée de la calcémie, l’HPP
Formes normocalcémiques 4
est dépistée à un stade asymptomatique. L’incidence annuelle
■ Chirurgie parathyroïdienne 5 a été chiffrée à 21,6 cas pour 100 000 personnes [2] . Les femmes
■ Surveillance et traitement médical 6 sont touchées deux à trois fois plus souvent que les hommes.
Traitement médical conventionnel 6 La femme ménopausée paraît particulièrement atteinte puisque
Traitement médical de l’hyperparathyroïdie primitive aiguë 6 la prévalence serait de 21 pour 1000 femmes entre 55 et 75 ans,
Surveillance et conseils diététiques 6 alors que la prévalence globale est de un cas pour 1000 sujets
normaux.

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 9 > n◦ 3 > juillet 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(14)49736-9
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 3-0510  Hyperparathyroïdie primitive

supérieure du fémur. Le rachis lombaire est atteint plus rarement.

Diminution de la calcémie ionisée La prédominance de l’ostéoporose corticale est observée aussi bien
dans les formes hypercalcémiques que dans les formes normocal-
cémiques pour les uns [5] , alors que d’autres ne trouvent pas cette
prédominance corticale [6] .
Inactivation du récepteur sensible au calcium
Évolution de l’atteinte osseuse
La plupart des études ne constatent aucune perte osseuse chez
les patients non opérés. Toutefois, cette stabilisation est consta-
Sécrétion de PTH 1-84
tée à l’échelon d’une population et ne présage pas de l’évolution
individuelle. La proportion des patients ayant une perte osseuse
rachidienne et/ou radiale individuelle rapide est évaluée de 6 à
27 % des patients suivis. Le suivi individuel de la densité miné-
Diminution de l’excrétion Libération de Stimulation de la
fractionnelle du calcium
rale osseuse (DMO) paraît donc intéressant pour identifier les
calcium de l’os sécrétion de calcitriol
sujets à risque de perte osseuse, dont les femmes ménopausées
semblent constituer un contingent important. L’évolution de la
DMO après parathyroïdectomie a été évaluée par trois études ran-
Normalisation Augmentation de domisées [7–9] qui montrent un gain significatif de masse osseuse
de la calcémie l’absorption intestinale précoce par rapport à des groupes non opérés. Le gain reste
ionisée de calcium modeste et ne concerne pas tous les patients. Environ 50 %
des HPP opérés ont un gain significatif [10] , ce qui justifie le
Figure 1. Régulation de la calcémie.
suivi individuel annuel après parathyroïdectomie. La récupéra-
tion osseuse est moindre en postménopause immédiate qu’en
préménopause [11] . La récupération osseuse est comparable dans
 Présentation clinique les présentations normocalcémique et hypercalcémique [12] . Mal-
gré la modestie des gains, l’intérêt d’un traitement chirurgical
Symptômes et complications est d’écarter une cause d’ostéoporose qui se surajoute au risque
liés à l’hypercalcémie habituel en postménopause. Le suivi annuel pendant quatre ans
après la parathyroïdectomie permet de surveiller le retentisse-
Les symptômes sont rarement révélateurs de l’HPP mais ment osseux. C’est seulement quand on a constaté une perte
plutôt recherchés après le diagnostic. Cela est vrai pour les osseuse significative que l’on préconisera un traitement habituel
symptômes neuromusculaires, psychiques (asthénie, dépression, de l’ostéoporose. Un gain même modeste ou une stabilité de la
confusion), gastro-intestinaux (anorexie, nausées, vomissements, DMO sera retenue comme une bonne efficacité de la parathyroï-
amaigrissement, constipation). Les manifestations cardiovascu- dectomie. Les marqueurs du remodelage osseux sont augmentés
laires (hypertension artérielle [HTA], hypertrophie myocardique) dans l’HPP et l’augmentation des phosphatases alcalcines sont
sont impliquées dans la survie. La responsabilité du degré prédicteurs d’une récupération osseuse.
d’implication de l’HPP devant une HTA et une hypertrophie myo-
cardique est difficile à prouver. Fractures et hyperparathyroïdie
L’épidémiologie des factures en présence d’une HPP permet
Manifestations rénales d’approcher le risque fracturaire. Toutes les études ne concluent
pas à une augmentation de celui-ci. Cependant, sur des effectifs
L’atteinte rénale avec lithiase calcique n’est actuellement obser- importants, une augmentation du risque de fracture du poignet
vée que dans 7 à 20 % des HPP. Il n’y a pas plus de risques de (2,2 fois plus que dans la population de référence) et de vertèbres
lithiases en cas de prise de calcium médicamenteux. Il y aurait (3,2 fois plus) est mise en évidence, alors que les fractures de type
même diminution de ce risque [3] . L’HPP représente 5 à 10 % des cortical, en particulier du col du fémur, ne sont pas augmen-
étiologies des lithiases rénales. La diminution du risque de lithiase tées [13] .
après parathyroïdectomie est remise en question [4] , tout au moins
à long terme, le risque de récidive devenant équivalent à celui des
récidives lithiasiques dans une population suivie pour lithiase en  Un diagnostic de certitude
dehors d’un contexte d’HPP [3] . La récidive lithiasique est alors
traitée comme chez un lithiasique sans antécédent d’HPP. Tout biologique
patient ayant un diagnostic d’HPP doit avoir une imagerie de
lithiase rénale. C’est sur la biologie que repose le diagnostic d’HPP. Les explora-
tions visant à localiser l’anomalie parathyroïdienne sont des outils
pour guider le geste chirurgical. Quatre-vingt-dix pour cent des
Manifestations cardiovasculaires hypercalcémies sont dues à un dysfonctionnement parathyroï-
de l’hyperparathyroïdie dien ou à un cancer. Les dosages de PTH « intacte » de deuxième
ou troisième génération permettent une discrimination des diffé-
Un certain nombre de facteurs ont été incriminés dans la rentes causes d’hypercalcémie, les causes non parathyroïdiennes
surmortalité cardiovasculaire observée de l’HPP, incluant l’HTA, ont un taux bas ou normal bas (Fig. 2). Le diagnostic d’HPP repose
l’hypertrophie myocardique, les troubles de la coagulation, les sur une sécrétion excessive inappropriée de PTH face à une calcé-
lésions dégénératives vasculaires. On note que l’évolution de mie haute ou normale haute.
beaucoup de ces paramètres intermédiaires est variable après para-
thyroïdectomie.
Calcémie
Manifestations osseuses L’hypercalcémie est variable dans l’HPP, liée à l’importance de
l’hypersécrétion de PTH. La calcémie totale peut être normale
de l’hyperparathyroïdie dans 5 à 22 % selon les séries de la littérature [14] . Toutefois, le
Particularités de l’ostéopénie calcium ionisé (Ca I) est très souvent augmenté dans les séries
rapportées sans que la prévalence soit connue du fait de la
de l’hyperparathyroïdie primitive difficulté de réalisation de ce dosage. Une calcémie totale nor-
L’atteinte prédomine sur l’os cortical, en particulier au niveau male peut s’expliquer par une hypoalbuminémie, une acidose,
du tiers proximal du radius, et à un moindre degré à l’extrémité une carence profonde en vitamine D. En cas d’hypothyroïdie

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 Hyperparathyroïdie primitive  3-0510

Hypercalcémie*

Vérifié par Ca corr/alb

et/ou Ca ionisé si
possible
Interrogatoire alimentaire (calcium, protides, etc.)
et thérapeutique : prise actuelle et antérieure de
calcium, thiazidique, lithium
PTH* sur le même
échantillon que la calcémie,
après arrêt thiazidique et
correction déficit en
vitamine D si besoin

Haute ou Basse ou
normale haute normale basse

Calciurie haute ou Calciurie basse = possible = Hypercalcémie

normale haute = hypercalcémie/hypocalciurie « non
hyperparathyroïdie familiale bénigne, en parathyroïdienne »
primitive (HPP) particulier si excrétion Basse ou normale basse
fractionnelle du calcium < 1 % avec TmP/DFG bas :
- rechercher hypercalcémie possible sécrétion de
dans la famille Phosphatémie PTHrP
- rechercher mutation du gène Doser la PTHrP
du récepteur sensible au Si bas, doser PTH avec
calcium une autre technique pour
Haute ou normale éliminer HPP
haute avec
TmP/DFG normal
ou haut

Myélome Métastatses Granulomatoses Autres : maladie d’Addison, Hyperthyroïdie Intoxication à

(électrophorèse osseuses (sarcoïdose, acromégalie, prise de thiazidique, (TSH, T4 libre) la vitamine D
des (scanner, tuberculose, etc.) immobilisation, intoxication vitamine A, (25OHD très
protéines, etc.) scintigraphie) certains apports calciques alimentaires ou élevée)
lymphomes, etc. médicamenteux très élevés,
1,25OH2D élevée, hypersensibilité à la vitamine D
enzyme de conversion (mutation CYP24A1), etc.

Figure 2. Démarche diagnostique devant une hypercalcémie. * Anomalie à explorer ; en gras : paramètres biologiques ; cases vertes : diagnostics ou pro-
positions d’explorations complémentaires. Ca corr/Alb : calcémie totale corrigée par l’albuminémie ; PTH : hormone parathyroïdienne ; TmP/DFG : seuil
de réabsorption des phosphate sur débit de filtration glomérulaire ; PTHrP : PTH related protein ; TSH : thyroid-stimulating hormone ; 1,25OH2 D ; 1,25-
dihydroxyvitamine D ; 25-OHD : 25-hydroxyvitamine D ; HPP : hyperparathyroïdie primitive.

associée à une HPP, on constate du fait du bas remodelage
de l’hypothyroïdie avec tendance hypocalcémique une calcé-
mie normale. La guérison de l’hypothyroïdie va démasquer
l’hypercalcémie liée à l’hyperparathyroïdie. La calcémie mesu-
rée sera corrigée par l’albuminémie ou la protidémie à l’aide de
formules (Tableau 1). La calcémie corrigée, même modestement
augmentée, devra être confrontée à une PTH mesurée sur le même
échantillon : si la PTH est haute ou normale haute, inadaptée à
la calcémie, le diagnostic sera suspecté. Le Ca I, plus précis que
la calcémie corrigée, pourra alors faciliter le diagnostic. Cepen-
dant le dosage du Ca I ne doit pas être réalisé en routine car
le dosage pour être très exact doit être fait rapidement après le
prélèvement et ne peut être transporté, en particulier la congé-
lation est à proscrire pour les diagnostics difficiles. Ce dosage
doit donc être utilisé seulement dans les cas difficiles et dans des
laboratoires spécialisés. Après correction d’une éventuelle acidose,
d’une insuffisance en vitamine D et d’une hypothyroïdie, si on ne
démasque pas une hypercalcémie, le diagnostic d’HPP normocal-
cémique est évoqué. Il pourrait s’expliquer par des hypersécrétions
dite « borderline » de PTH : intermittente ou modérée, ou débu-
tante, ou par une résistance à l’action de la PTH en périphérie au
niveau de l’os et du rein. Cependant, des publications récentes
soulignent une présentation que l’on ne peut considérer comme
modérée en termes de complications, comme le montre notam-
ment le retentissement osseux qui est comparable à des formes
hypercalcémiques [6, 12] .
Hypophosphatémie
Classiquement rapportée dans l’HPP, elle est loin d’être cons-
tante. La phosphatémie (Ph) est inférieure à 0,80 mmol/l dans 50
à 70 % des cas, rarement supérieure à 1 mmol/l. Un chiffre de phos-
phore normal est surtout le fait des femmes en postménopause,
la carence estrogénique augmentant la Ph de 0,1 mmol/l. Cette
hypophosphatémie est due à une fuite rénale de phosphore liée
à l’excès de PTH, fuite rénale mise en évidence par un TmP/DFG
bas (seuil de réabsorption des phosphates sur débit de filtration
glomérulaire).

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 3-0510  Hyperparathyroïdie primitive
Tableau 1.
Correction de la calcémie par l’albuminémie ou la protidémie : quatre for-
mules de correction de la calcémie par les protides et l’albumine (suivant
les unités dans lesquelles le calcium et l’albumine sont exprimés) [22] a .
Formule de correction
1 Ca total (mg/l) – 0,689 × protidémie (g/l) + 50,6
2 Ca total (mM) – 0,0172 × protidémie (g/l) + 1,26
3 Ca total (mg/l) – 0,989 × albuminémie (g/l) + 40
4 Ca total (mM) + 0,020 × (40-albuminémie (g/l))
Ca : calcium.
a
Voici un moyen mnémotechnique permettant d’utiliser la quatrième
formule sans calculette : pour tout gramme d’albumine au-dessus ou au-
dessous de 40, il faut enlever (alb > 40) ou ajouter (alb < 40) à la calcémie
en mmol/l autant de fois 0,020 mmol/l. Exemple 1 : hypocalcémie 2,15 mmol/l,
alb 34 g/l → calcémie corrigée = 2,15 + (6 × 0,020) = 2,27 mmol/l, calcémie nor-
male. Exemple 2 : hypercalcémie = 2,66 mmol/l, alb = 44 g/l → calcémie corri-
gée = 2,66 – (4 × 0,020) = 2,58 mmol/l, calcémie normale.
Hormone parathyroïdienne
Le diagnostic est facile quand l’hypercalcémie est associée à
une élévation du taux de PTH « intacte ». Cependant, dans 10 à
20 % des cas selon les séries d’HPP, le taux de PTH « intacte » est
dans les limites de la norme. La prise en compte du couple cal-
cium (en particulier Ca I)–PTH permet d’évoquer le diagnostic :
un Ca I élevé associé à une PTH normale haute est très évoca-
teur du diagnostic, il s’agit d’une sécrétion inappropriée de PTH.
En dehors d’une sécrétion modérée de PTH, certaines situations
peuvent expliquer une PTH normale haute : l’association d’une
hyperthyroïdie ou d’une sarcoïdose à une HPP. La guérison de
ces pathologies qui freinent la sécrétion de PTH démasque l’HPP.
Dans les situations de PTH normale, on évoquera le diagnostic
d’hypercalcémie hypocalciurie familiale.
Calciurie
L’excrétion urinaire de calcium est élevée seulement chez 30
à 40 % des patients. L’action rénale de la PTH entraîne en
effet une augmentation de la réabsorption tubulaire du calcium.
Cela explique que, pour une calcémie filtrée par les néphrons
équivalente dans le cas d’hypercalcémies parathyroïdiennes ou
non parathyroïdiennes, l’élimination urinaire du calcium est
plus importante dans les hypercalcémies d’origine non para-
thyroïdienne. En l’absence d’hypercalciurie (définie comme une
calciurie > 4 mg/kg/24 h) mais surtout en présence d’une calciu-
rie basse (< 1 mg/kg/24 h), peut se poser le diagnostic différentiel
d’une hypercalcémie hypocalciurie familiale (syndrome de Marx).
La recherche d’une hypercalcémie dans la famille oriente alors
vers ce diagnostic qui est une maladie autosomique dominante
due à une mutation du gène du récepteur sensible au calcium ou
à d’autres anomalies des gènes actuellement accessibles au diag-
nostic dans des centres spécialisés.
Vitamine D
Le dosage de 1,25-dihydroxyvitamine D (1,25-OH2 D) n’a aucun
intérêt dans la démarche diagnostique (un taux supérieur à la
norme dans 30 % des HPP). L’insuffisance vitaminique D (25-
hydroxyvitamine D [25-OHD]) est fréquente [15] par l’accélération
de la conversion de la 25-OHD en 1,25-OH2 D et en composés
24 hydroxylés. Elle doit être confirmée par un dosage de 25-
OHD et corrigée avant parathyroïdectomie sans aggravation de
l’hypercalcémie [16] et poursuivie après, pour limiter les hypocal-
cémies postopératoires, en rapport avec une hypoparathyroïdie
fonctionnelle et/ou un « hungry bone syndrome » (os avide de
calcium).
Diagnostics biologiques difficiles
Dans les diagnostics difficiles d’HPP et surtout d’HPP normo-
calcémique, la correction de l’insuffisance vitaminique D est la
première étape pour aider au diagnostic. On écartera également
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toutes les autres causes d’hyperparathyroïdie secondaire (HPS)
(Fig. 3). En présence d’une hypercalciurie sans hypercalcémie
franche, on suspectera une hypercalciurie rénale. On fera un test
aux thiazidiques : un demi-comprimé de Moduretic® deux fois par
jour pendant 15 jours. En cas d’hypercalciurie rénale, on consta-
tera une normalisation de la PTH sans apparition d’hypercalcémie.
Si la PTH reste élevée après avoir écarté toutes les causes d’HPS,
on aura recours à un test de charge calcique [17] . Celui-ci permet
d’évaluer la freination parathyroïdienne après charge orale et/ou
intraveineuse en calcium. L’absence de freination ou une frei-
nation le plus souvent inférieure à 50 % associée à des couples
Ca I–PTH inadaptés sera un argument pour une HPP.
 Imageries
de l’hyperparathyroïdie primitive
Les imageries ne sont réalisées que pour aider le chirurgien. La
négativité des imageries définie par l’absence d’anomalie évoca-
trice de grosse parathyroïde à l’échographie et par l’absence de
fixation à la scintigraphie au méthoxyisobutylisonitrile (MIBI)
n’exclut donc pas le diagnostic [18] .
Échographie parathyroïdienne
Les adénomes parathyroïdiens sont hypoéchogènes, allongés,
à grand axe vertical. La sensibilité de l’échographie dépend de
l’opérateur, allant de 40 à 80 %. Du fait de la faible valeur pré-
dictive positive (75 à 90 %), deux indications sont retenues [19] :
identifier les sujets pouvant justifier d’une intervention unilaté-
rale et dépister une pathologie thyroïdienne surajoutée.
Scintigraphie
au sesta-méthoxyisobutylisonitrile
L’utilisation du technétium 99m (99m Tc) -sesta-MIBI permet un
diagnostic de localisation avec une sensibilité de 75 à 90 % et une
valeur prédictive positive de 91 à 96 % pour un adénome simple,
mais 27 % des adénomes doubles et 55 % des hyperplasies ne sont
pas identifiés [20] .
 Formes cliniques
Formes asymptomatiques
Les formes asymptomatiques sont définies par l’absence de
complication fracturaire, de lithiase et de myopathie. Ces formes
représentent 80 % des cas d’HPP. C’est autour de ces formes que
les controverses sont les plus âpres pour la décision chirurgicale.
Cependant, l’existence d’anomalies biologiques importantes, une
ostéoporose, l’âge jeune ou des modifications significatives dans
le suivi exposant à des risques de complications font consi-
dérer ces sujets asymptomatiques comme à risque, justifiant
d’une chirurgie. Le National Institute of Health a proposé des
critères d’indication de chirurgie pour les sujets asymptoma-
tiques 2009 [18] (Tableau 2). Ces critères vont donc être appliqués
largement, en particulier pour les cas d’ostéoporose pour lesquels
le bilan biologique comportant un dosage de calcémie et de PTH
va faire porter le diagnostic.
Formes normocalcémiques
Elles doivent faire écarter les causes d’élévation de la PTH,
donc d’HPS (Fig. 3). Le diagnostic est souvent délicat, imposant
de mesurer la calcémie ionisée et/ou de faire un test de charge
calcique en milieu spécialisé avant d’envisager une chirurgie para-
thyroïdienne. Ces formes modérées au plan biologique ne sont
pas pour autant indemnes de complications avec une perte de
plus de 10 % à au moins un site de densitométrie chez 20 % des
patientes [6] .
 Hyperparathyroïdie primitive  3-0510

Causes liées à la vitamine D PTH élevée* (attention aux Si pas de cause

- 25-OHD basse (par défaut d’exposition « normes ») avec calcémie et d’hyperparathyroïdie
au soleil, carence d’apports, prise de phosphatémie normales secondaire, envisager Test de charge calcique
médicaments modifiant le métabolisme hyperparathyroïdie intraveineuse
de la vitamine D ou insuffisance primitive
hépatique sévère) « normocalcémique »
- 25-OHD normale mais rachitisme
vitaminorésistant pseudocarentiel (mais Si test au thiazidique pas en
en général calcémie et phosphatémie faveur d’une hypercalciurie
sont basses) « rénale »

Rechercher les différentes

Causes rares d’hyperparathyropïdie causes d’hyperparathyroïdie
secondaire : secondaire Hypercalciurie :
- Paget - éliminer un régime trop
- dysplasie fibreuse, neurofibromatose salé (natriurie)
- franche hypothyroïdie - rechercher les différentes
- hungry bone syndrome causes de fuite rénale de
(postparathyroïdectomie/thyroïdectomie) calcium (acidose tubulaire
Causes rénales
- métastases condensantes (K prostate) distale, syndrome de
- intoxication cadmium Bartter, syndrome de
- atteinte tissulaire (rhabdomyolyse, Dent, furosémide, etc.
sepsis, brûlés, pancréatite aiguë, etc.) « idiopatique »)
Créatinine élevée IRC
- proposer un test
thiazidique

Médicaments Causes génétiques Causes gastro-intestinales :

Prise d’un inhibiteur puissant Pseudohypoparathyroïdie - intolérance lait/lactose
de la résorption osseuse type 1b (dans la - végétalisme (régime riche
(bisphosphonate, forme 1a, la calcémie en phytates/fibres, etc.)
dénosumab) est en général basse) - malabsorption (maladie
Tenir compte de la cœliaque, maladie
rémanence des inflammatoire digestive,
bisphosphonates : mucoviscidose, maladie
- phosphore pancréatique, Crohn, etc.)
- lithium - chirurgie bariatrique
- corticoïdes
Figure 3. Démarche diagnostique devant une élévation de l’hormone parathyroïdienne isolée (calcémie et phosphatémie normales). *Anomalie à explorer ;
en gras : paramètres biologiques ; cases vertes : diagnostics ou propositions d’explorations complémentaires. PTH : hormone parathyroïdienne ; 25-OHD :
25-hydroxyvitamine D ; IRC : insuffisance rénale chronique.

Tableau 2.
Recommandations pour l’indication opératoire et le suivi des hyperparathyroïdies primitives asymptomatiques.
Mesures Recommandations pour indication chirurgie Recommandations pour suivi
Calcium sanguin > 0,25 mmol/l norme supérieure du Ca corrigé Annuelle
Calcium urinaire des 24 heures Calciurie non retenue Non recommandée
Clairance de la créatinine < 60 ml/min Non recommandée
Créatinine Annuelle
Évaluation osseuse T score < –2,5 rachis, hanche, poignet et/ou fracture Chaque 1 à 2 ans : DMO 3 sites : rachis,
par fragilité dans les antécédents hanche, poignet
ASP ou échographie rénale Lithiases Non recommandée
Âge < 50 ans

ASP : abdomen sans préparation ; DMO : densité minérale osseuse.

 Chirurgie parathyroïdienne faible, de l’ordre de 2 %. La paralysie récurrentielle est chiffrée de

Elle reste le traitement de choix car c’est le seul traitement effi-
cace de l’HPP en l’absence de réel traitement médical. L’indication
est indiscutable quand la calcémie est supérieure à 3 mmol/l et en
présence de complications. Les formes asymptomatiques répon-
dant aux critères chirurgicaux retenus dans les consensus seront
fréquemment opérées. La chirurgie a une faible mortalité (de
l’ordre de 0,2 %), y compris chez les sujets âgés. Le taux de guérison
biologique est supérieur à 95 % lorsque les patients sont confiés
à des chirurgiens expérimentés. La morbidité opératoire (hypopa-
rathyroïdie, « Hungry bone syndrome », lésion du récurrent) est
1 à 5 %, souvent unilatérale, passant inaperçue. L’atteinte bila-
térale avec détresse respiratoire est exceptionnelle et l’aphonie
est très rare. La chute de la calcémie est maximale entre le pre-
mier et le troisième jour postopératoire. Seulement 20 à 30 % des
opérés ont des manifestations à type de paresthésies qui peuvent
justifier d’un traitement transitoire par calcium et par dérivé 1-
alpha-hydroxylé de la vitamine D. La chirurgie à ciel ouvert reste
la technique de référence car elle permet de 95 à 100 % de succès.
Elle sera privilégiée dans les formes normocalcémiques souvent
associées à des atteintes multiglandulaires [12] , avec présentation
biologique très modérée et chez les patients présentant une NEM
ou une hyperplasie familiale, ainsi que chez ceux qui nécessitent

EMC - Traité de Médecine Akos 5

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 3-0510  Hyperparathyroïdie primitive
d’explorer la thyroïde. On réservera la chirurgie localisée aux
patients ayant des imageries concordantes à l’échographie et à
la scintigraphie sans anomalie thyroïdienne. La cervicotomie est
dite « blanche » lorsque les quatre parathyroïdes sont normales ;
la sternotomie est alors faite dans un deuxième temps. Après une
cervicotomie blanche, le diagnostic doit être remis en question et
des explorations réalisées, du plus simple au plus compliqué. Le
grand âge n’est pas une contre-indication à la chirurgie.
 Surveillance et traitement
médical
Traitement médical conventionnel
Aucun traitement médical n’est satisfaisant. Le traitement
médical est réservé à des HPP symptomatiques qui ne peuvent
être opérés et peut se discuter dans des HPP asymptomatiques.
Les bisphosphonates per os ont une efficacité modérée sur la
calcémie, sans effet sur la PTH ou avec même une légère aug-
mentation. Un travail randomisé montre un gain en DMO après
deux ans de traitement mais l’incertitude sur l’efficacité antifrac-
turaire et sur l’effet à long terme font réserver les bisphosphonates
aux contre-indications ou au refus de chirurgie en présence d’une
ostéoporose. Les calcimimétiques [21] miment les effets du calcium
sur les récepteurs au calcium, laissant croire à la cellule parathy-
roïdienne que le taux de calcium est plus élevé et freinant ainsi
la sécrétion de PTH. Ce traitement médicamenteux capable de
faire baisser la calcémie et de réduire la concentration de PTH
est préconisé en cas de contre-indication chirurgicale ou de refus
de la chirurgie et d’hypercalcémie menacante. Le cinacalcet est
le premier médicament pouvant tenir ce rôle. Il n’a pas d’effet
sur l’ostéopénie de l’HPP. Ses effets secondaires sont limités à des
nausées et vomissements et à une hypocalcémie si la titration du
produit est incorrecte.
Traitement médical de l’hyperparathyroïdie
primitive aiguë
Il faut traiter l’hypercalcémie en même temps que le diagnostic
entre hypercalcémie parathyroïdienne ou non est effectué. Il faut,
avant d’utiliser les bisphosphonates, si le diagnostic de certitude
n’est pas fait, avoir prélevé la PTH. En effet, les bisphosphonates
par leur action antirésorptive font augmenter la PTH de manière
durable, rendant le diagnostic de formes modérées difficile. On
peut utiliser des bisphosphonates en perfusion (pamidronate de
sodium : Arédia® ; acide zoledronique : Aclasta® ) mais seulement
si la calcémie est mal supportée car la chirurgie sera suivie d’une
grande fréquence d’hypocalcémie, du fait d’un effet rémanent du
bisphosphonate.
Surveillance et conseils diététiques
En l’absence de chirurgie, la surveillance est orientée vers les
complications cliniques et biologiques potentielles : surveillance
de la tension artérielle tous les trois à six mois, de la calcémie,
de l’albuminémie, de la créatinémie tous les 12 mois (Tableau 2).
Une mesure de la DMO est faite tous les ans ou tous les deux ans,
en fonction du degré d’ostéopénie [18] . Cette surveillance est dif-
ficile et on constate que de nombreux sujets sont perdus de vue.
Des boissons en quantité suffisante sont nécessaires pour éviter les
complications lithiasiques rénales. Des apports alimentaires éle-
vés en calcium (> 1,5 g/24 h) pourraient aggraver l’hypercalciurie,
mais un apport bas (< 500 mg/24 h) peut stimuler la sécrétion de
PTH. On préconise des apports entre 800 et 1000 mg, même s’il y a
lithiases [3] . Une supplémentation en vitamine D doit être mainte-
nue en continu chez des patients ayant une calcémie inférieure à
3 mmol/l car c’est seulement chez ces patients que la supplémen-
tation en vitamine D a montré son inocuité [16] . On ciblera un taux
de vitamine D à 30 mg/ml car, à ce seuil, il a été prouvé qu’il n’y
a pratiquement plus de stimulation parathyroïdienne.
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Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en rela-
tion avec cet article.
 Références
[1] Fraser WD. Hyperparathyroïsme. Lancet 2009;374:145–58.
[2] Meltom 3rd LJ. The epidemiology of primary hyperparathyroi-
dism in North America. J Bone Miner Res 2002;17(Suppl. 2):
N12–7.
[3] Rejnmark L, Vestergaard P, Mosekilde L. Nephrolithiasis and renal cal-
cifications in primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab
2011;96:2377–85.
[4] Mollerup CL, Lindewald H. Renal stones and primary hyperpara-
thyroidism: natural history of renal stone disease after successful
parathyroidectomy. World J Surg 1999;23:173–5.
[5] Abdelhadi M, Nordenström J. Bone mineral recovery after parathy-
roidectomy in patients with primary and renal hyperparathyroidism. J
Clin Endocrinol Metab 1998;83:3845–51.
[6] Lowe H, McMahon D, Rubin MR, Bilezikian JP, Silverberg SJ.
Normocalcemic primary hyperparathyroidism: further characteriza-
tion of a new clinical phenotype. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:
3001–5.
[7] Rao DS, Phillips ER, Divine GW, Talpos GB. Randomized control-
led clinical trial of surgery versus no surgery in patients with mild
asymptomatic primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab
2004;89:5415–22.
[8] Bollerslev J, Jansson S, Mollerup CL, Nordenström J, Lundgren
E, Tørring O, et al. Medical observation, compared with para-
thyroidectomy, for asymptomatic primary hyperparathyroidism: a
prospective, randomized trial. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:
1687–92.
[9] Ambrogini E, Cetani F, Cianferotti L. Surgery or surveillance
for mild asymptomatic primary hyperparathyroidism: a prospec-
tive, randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:
3114–21.
[10] Nordenström E, Westerdahl J, Bergenfelz A. Recovery of bone mineral
density in 126 patients after surgery for primary hyperparathyroidism.
World J Surg 2004;28:502–7.
[11] Lumachi F, Camozzi V, Ermani M, DE Lotto F, Luisetto G. Bone
mineral density improvement after successful parathyroidectomy
in pre- and postmenopausal women with primary hyperparathy-
roidism: a prospective study. Ann N Y Acad Sci 2007;1117:
357–61.
[12] Koumakis E, Souberbielle JC, Sarfati E, Meunier M, Maury
E, Gallimard E, et al. Bone mineral density evolution after
successful parathyroidectomy in patients with normocalcemic pri-
mary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:
3213–20.
[13] Khosla S, Melton 3rd LJ, Wermers RA, Crowson CS, O’Fallon
W, Riggs B. Primary hyperparathyroidism and the risk of frac-
ture: a population-based study. J Bone Miner Res 1999;14:
1700–7.
[14] Glendenning P, Gutteridge DH, Retallack RW, Stuckey BG, Ker-
mode DG, Kent GN. High prevalence of normal total calcium and
intact PTH in 60 patients with proven primary hyperparathyroidism:
a challenge to current diagnostic criteria. Aust N Z J Med 1998;28:
173–8.
[15] Souberbielle JC, Maury E, Friedlander G, Cormier C. Vitamin D and
primary hyperparathyroidism (PHPT). J Steroid Biochem Mol Biol
2010;121:199–203.
[16] Grey A, Lucas J, Horne A, Gamble G, Davidson JS, Reid IR. Vita-
min D repletion in patients with primary hyperparathyroidism and
coexistent vitamin D insufficiency. J Clin Endocriol Metab 2005;90:
2122–6.
[17] Titon I, Cailleux-Bounacer A, Basuyau JP, Lefevre H, Savouré
A, Kuhn JM. Evaluation of a standardized short-time calcium
suppression test in healthy subjects: interest for the diagno-
sis of primary hyperparathyroidism. Eur J Endocrinol 2007;157:
351–7.
[18] Bilezikian JP, Khan AA, Potts Jr JT. Third International Work-
shop on the Management of Asymptomatic Primary Hyperthyroidism.
Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperpara-
thyroidism: summary statement from the third international workshop.
J Clin Endocrinol Metab 2009;94:335–9.
 Hyperparathyroïdie primitive  3-0510

[19] Udelsman R, Pasieka JL, Sturgeon C, Young JE, Clark OH. Surgery for
asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the Third
International Workshop. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:366–72.
[20] Civelek AC, Ozalp E, Donovan P, Udelsman R. Projective evalua-
tion of delayed technetium-99 m sestamibi SEPCT scintgraphy for
preoperative localization of primary hyperparathyroidism. Surgery
2000;131:149–57.
[21] Silverberg SJ, Rubin MR, Faiman C, Peacol M, Shoback DM, Small-
rigde RC, et al. Cinacalcet hydrochloride reduces the serum calcium
concentration in inoperable parathyroid carcinoma. J Clin Endocrinol
Metab 2007;92:3803–8.
[22] Parent X, Javier RM. Pièges et contraintes des dosages du cal-
cium, des phosphates et du magnésium. Rev Rhum 2012;79:
215–20.

C. Cormier (catherine.cormier@cch.aphp.fr).
Service de rhumatologie, Hôpital Cochin, AP–HP, Université Paris-Descartes, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Cormier C. Hyperparathyroïdie primitive. EMC - Traité de Médecine Akos 2014;9(3):1-7 [Article 3-0510].

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