Insuffisance hépatocellulaire :

cibler les causes traitables

R. Belbouab, Service de pédiatrie, CHU Mustapha

Fonctions du foie
Maladies du foie
Physiopathologie
 Intérêt

❑ Situation rare mais potentiellement grave.

❑ Nos problèmes sont connus et partagés par tous :

1. Difficulté du diagnostic étiologique : insuffisance du plateau technique

1. Difficultés de PCH dans un service de pédiatre générale :

pas de place en réanimation dans les formes graves

…………………mais il faut donc au moins optimiser la PCH selon nos conditions++

 sommaire

1. Définir.

2. Reconnaitre.

3. Apprécier la gravite.

4. Reconnaitre la cause.

5. Prendre en charge
 Définition

Insuffisance hépato-cellulaire Aigue est : « une défaillance multiviscérale avec

dysfonction hépatique majeure, avec ou sans encéphalopathie hépatique, sans
maladie hépatique sous-jacente, qui présente des critères biochimiques de
souffrance hépatique aigue et des anomalies de coagulation »

❑ Caractère aigue < 2mois

❑ Foie : sain
❑ TP bas, anomalies biochimiques hépatiques
❑ SC hépatiques non obligatoires
❑ EH: n’est pas obligatoire
 Reconnaitre

Prestation clinique Variable selon l'âge et l’étiologie: Signes apparaissent en qq jours à qq semaines

❑ Signes généraux: pouvant résumer le tableau clinique notamment NRS++

Difficultés alimentaires / vomissements
Irritabilités / Troubles du sommeil

❑ Ictère cutanéomuqueux /HPM (Cholestase, oriente le DC)

❑ Sd hémorragique: saignement, hématémèse, méléna, pétéchies … (coagulopathie)

❑ Signes neurologique: Encéphalopathie hépatique

Troubles de la conscience , convulsions…..

❑ Sd œdémateux: œdèmes , ascite

❑ +/- signes en rapport avec l’étiologie.

 Reconnaitre

Biologie: altérations des fonctions hépatiques

❑ Troubles de la coagulation: baisse du TP, facteur V, fibrinogène..

❑ Hypoprotidémie, hypoalbuminémie

❑ Hyperammoniémie (variable)

❑ Hyperbilirubinémie libre/conjuguée (variable)

❑ Augmentation des transaminases ( sévérité, variable)

souvent ASAT/ALAT > 10NL , normalité sans amélioration est péjoratif

❑ +/- Hypoglycémie

❑ +/- des signes biologiques en rapport avec les étiologies

Résultats du dosage des facteurs de coagulation

TP FI F II,VII,X FV DC

N N Hypo vit K

N malgré vit K N IHC débutante

IHC

N N Consommation

En pratique IHC: TP < 70% en absence de déficit en vit K

 Apprécier la gravité

Le diagnostic de gravite repose sur:

1. Signes neurologiques : encéphalopathie hépatique

2. Atteinte d’autres organes

- Insuffisance Rénale Aigué.
- Troubles hémodynamiques: Hypo TA…
- Insuffisance respiratoire aigue

3. Régression du volume du foie, apparition d’une ascite

4. Biologie:
₋ TP et/ou facteur V < 50% après Vit K
₋ Acidose lactique TP et /ou facteur V < 20%: discussion TH
₋ Ammoniémie > 100 mmol/l
₋ Hypoglycémie récidivante
 Apprécier la gravité

Encéphalopathie hépatique

❑ Signe majeur de gravite: Mortalité spontanée de 40% à 60%

Délai entre début EH et le décès : 4 jours

❑ 4 stades cliniques
I. Conscience normale ou confusion inversion du rythme du sommeil ,asthénie.
II. Confusion, désorientation TS, somnolence, agitation et agressivité
III. stupeur sans réponse au simili auditifs
IV. Coma profond ,convulsions.

❑ Chez l’enfant: peut rester longtemps absente ou de Dc difficile chez le jeune NRS
Absence d’une EH n’exclut pas le DC d’une IHC grave chez l’enfant
La cohorte PALF : 20% enfants décédés ou greffés pour IHC grave ne présentaient pas d’EH
Reconnaitre étiologie
Six catégories
 3-

Reconnaitre étiologie

1-Anamnèse:

Age, consanguinité, cas identique dans la fratrie

Notion de prise de toxiques , médicaments
Début des symptômes: intervalle libre ou pas
Lactose, sucre….

2- Examen clinique:

Fièvre , ictère, ascite, HPM, SPM

Signes neurologiques
Peau ,cœur..

4- Biopsie hépatique :
- impossibilité trouble de la coagulation
- Trans jugulaire mais rentabilité faible
- Post mortem immédiat à proposer au parents
 Reconnaitre étiologie

Dans cette enquête certains éléments d’orientation sont importants:

▪ Age : Nné, NRS, enfant

▪ ATCD familiaux: consanguinité , cas identiques dans la fratrie

▪ Signes hépatique associes:

• Cholestase ,Cytolyse,
• Aspect du foie : clinique, échographie (hyperéchogène, nodulaire)
• Signes de cirrhose.

▪ Age de début:

• Dés la naissance: début in utéro, ascite hypoalbuminémie, HPM+/- HTP, Cirrhose

HN, fœtopathie congénitale , galactosémie, déficit en aldolase, cytopathie mitochondriale

• Après la 1é semaine de vie: TH1, galactosémie.

 Reconnaitre étiologie

Dans cette enquête certains éléments d’orientation sont importants:

▪ Profils biologiques:

• AFP très élevés: TH1, déficit en citrine, mitochondrie, HN, déficit en transaldolase
• Transaminases très élevés (hypoglycémie, ictère ,régression du volume du foie: « Nécrose ») :
Infection, toxique , Auto-immune, vasculaire.
• Bilan hépatique peu perturbé : Wilson, HN, TH1

▪ Signes extra hépatiques: atteinte multiviscérale

• Peau: exanthème viral ou médicament

• Rein: paracétamol, AINS, Wilson, TH1
• Hématologie: Wilson, Leucémie, LHF,HAI
• Neurologie: cytopathie mitochondrial , TH1
• Cœur, muscle, œil .
 Reconnaitre étiologie

Conduite pratique devant une IHC

❑ Cas du nouveau né.

❑ Cas où il y’a une orientation étiologique chez le NRS.

❑ Cas où il n’a pas d’orientation étiologique chez le NRS .

 Conduite pratique devant une IHC

❑ Cas du nouveau né: cibler trois maladies

1- Herpes : aciclovir ++
(PCR Sg /LCR)

2-Deficit de synthèse des AB: Acide cholique/ Ursolvan

(dosage des AB plasmatique/Chromato de AB Urinaires)

3-Hémochromatose néonatale: Ig/Est/antioxydant.

Immunisation de la mère lors d’une grossesse précédente contre une protéine hépatique fœtale.
( > 1é enfant ,RCIU ,anl rénales , ferritinémie , foie hétérogène voire cirrhose ,IRM dépôt fer pancréas ,cœur, surrénales)

❑ Cytopathie mitochondriale : Pas de traitement

(dés la naissance ,RCIU ,foie hétérogène voire cirrhose ,muscles ,point redox, génétique)
 Conduite pratique devant une IHC

NRS: Cas où il y’a une orientation étiologique.

❑ Intoxication : paracétamol (>150mg/kg) ,AINS .. (Cytolyse++/N-acétylcysteine.)

❑ SAM +/- lymphohistiocytose familiale

(fièvre, AEG,HPM, hypoNa, TGC, Plq, fibrinogène, ferritinémie …/ hémophagocytose PMO.)

❑ Hémopathie maligne : infiltration du foie (HPM,SPM, NFS, FS ,PMO )

❑ Budd Chiari: échodoppler hépatique.

❑ IVG: hépatite hypoxémique (Cytolyse++) / echo-coeur

 Conduite pratique devant une IHC
NRS: Cas où il n’a pas d’orientation étiologique.

Infection virale: Hépatite auto-immune:

Cytolyse ++ Maladies métaboliques
sérologie /PCR
NRS < 1 an: HAI à cellules géantes
• Adénovirus AHAI à coombs positif
• Entérovirus
• HHV6
• CMV NRS > 1 an: HAI 1 ou 2
• EBV
• HSV 1 et 2 - EPP
• Varicelle - Auto-AC:
• . LKM1
• . LC1
• . - PBF après amélioration TP
• HVB (>45j)
• HVA (>1an)
 Conduite pratique devant une IHC
NRS: Cas où il n’a pas d’orientation étiologique.
Causes métaboliques (51%)

▪ Galactosémie
▪ Tyrosinemie type1
▪ Fructosémie
▪ Déficit en OCT
▪ Déficit en citrine
▪ Déficit en transaldolase
▪ Niemann Pick de type C
▪ Hémochromatose néonatale
▪ Défaut de synthèse des AB
▪ maladies de la chaine respiratoire
▪ Déficit de la B-oxydation des AG
▪ CDG Syndrome
 Conduite pratique devant une IHC
NRS: Cas où il n’a pas d’orientation étiologique.
Causes métaboliques (51%)

▪ Galactosémie
▪ Tyrosinemie type1
▪ Fructosémie
▪ Déficit en OCT
▪ Déficit en citrine
▪ Déficit en transaldolase
▪ Niemann Pick de type C
▪ Hémochromatose néonatale
▪ Défaut de synthèse des AB
▪ maladies de la chaine respiratoire
▪ Déficit de la B-oxydation des AG
▪ CDG Syndrome
 Conduite pratique devant une IHC
NRS: Cas où il n’a pas d’orientation étiologique.
Causes métaboliques (51%) Les déficits en galactose-1-phosphate uridyl transferase (GALT) et en
uridine-diphosphate-galactose-4- epimerase: Galactosémie
▪ Galactosémie
Début: la première semaine de vie (intervalle libre)
▪ Tyrosinemie type1 Une cataracte, une cholestase majeure, une hépatomégalie une atteinte tubulaire.
▪ Fructosémie
Sucres réducteurs.
▪ Déficit en OCT
▪ Déficit en citrine Le diagnostic:
- le dosage de l’activité enzymatique de la GALT érythrocytaire.(spot test sur buvard)
▪ Déficit en transaldolase - l’étude moléculaire : confirmer le diagnostic.
▪ Niemann Pick de type C
▪ Hémochromatose néonatale Le traitement : laits sans lactose puis par exclusion du galactose. (AM= CI)
Une amélioration de la fonction hépatique en quelques jours.
▪ Défaut de synthèse des AB
▪ maladies de la chaine respiratoire
▪ Déficit de la B-oxydation des AG
▪ CDG Syndrome
 Conduite pratique devant une IHC
NRS: Cas où il n’a pas d’orientation étiologique.
Causes métaboliques (51%)
Tyrosinemie de type 1 dans sa forme précoce:
▪ Galactosémie
▪ Age: 1 à 6 mois
▪ Tyrosinemie type1
▪ Fructosémie ▪ Clinique: troubles digestifs, œdèmes, ascite, septicémie, sd hémorragique,
tubulopathie
▪ Déficit en OCT
▪ Déficit en citrine ▪ Biologie: peu de cytolyse, peu ictère, thrombopénie, AFP , hypoglycémie

▪ Déficit en transaldolase ▪ Imagerie: foie nodulaire , reins, rachitisme

▪ Niemann Pick de type C
▪ Dc: SCU et tyrosine
▪ Hémochromatose néonatale
▪ Défaut de synthèse des AB ▪ Traitement: Nitisinine, diététique

▪ maladies de la chaine respiratoire

▪ Déficit de la B-oxydation des AG
▪ CDG Syndrome
 Conduite pratique devant une IHC
NRS: Cas où il n’a pas d’orientation étiologique.
Causes métaboliques (51%) L’intolérance héréditaire au fructose

▪ Galactosémie Signes digestifs (vomissements), signes hémorragiques, hypoglycémie, tubulopathie.

▪ Tyrosinemie type1 Début: lors de l’introduction des fruits, légumes, miel ou lors de l’utilisation de SRO.
▪ Fructosémie
Exclusion du fructose constitue un véritable test diagnostique :
▪ Déficit en OCT en qq heures vomissements et signes hémorragiques éventuels disparaissent,
▪ Déficit en citrine en qq jours l’hémostase et les signes d’atteinte tubulaire rénale corrigent.
▪ Déficit en transaldolase Confirmation : étude moléculaire les mutations du gène de l’aldolase B.
▪ Niemann Pick de type C
▪ Hémochromatose néonatale
▪ Défaut de synthèse des AB
▪ maladies de la chaine respiratoire
▪ Déficit de la B-oxydation des AG
▪ CDG Syndrome 1b
 Conduite pratique devant une IHC
NRS: Cas où il n’a pas d’orientation étiologique.
Causes métaboliques (51%) Les déficits du cycle de l’urée

▪ Galactosémie Maladies d’intoxication protéique.

▪ Tyrosinemie type1 le principal : est le déficit en OTC.

▪ Fructosémie
Clinique: IHC peut être le signe clinique initial, signes neurologiques
▪ Déficit en OCT
▪ Déficit en citrine Biologie: L’ammoniémie souvent > 1000 µmol/l ,
Chromatographie des acides amines (CAA) plasmatique
▪ Déficit en transaldolase Acide orotique urinaire
▪ Niemann Pick de type C
▪ Hémochromatose néonatale Traitement: diététique.
▪ Défaut de synthèse des AB
▪ maladies de la chaine respiratoire
▪ Déficit de la B-oxydation des AG
▪ CDG Syndrome
 Conduite pratique devant une IHC
NRS: Cas où il n’a pas d’orientation étiologique.
Causes métaboliques (51%) Le déficit en citrine

▪ Galactosémie Déficit du transporteur mitochondrial d’aspartate/glutamate qui participe a la synthèse

d’urée, de protéines et de nucléotides en fournissant de l’aspartate au cytosol.
▪ Tyrosinemie type1
▪ Fructosémie Tableau: cholestase néonatale, avec hypotrophie, et hépatomégalie

▪ Déficit en OCT Biologie: anémie hémolytique, des hypoglycémies, une Hyperammoniémie modérée.
▪ Déficit en citrine DC: CAAp : élévation de la citrulline en période néonatale et du rapport Threonine/
▪ Déficit en transaldolase Serine
▪ Niemann Pick de type C biologie moléculaire

▪ Hémochromatose néonatale Le traitement est symptomatique, pouvant nécessiter alors une transplantation.
▪ Défaut de synthèse des AB
▪ maladies de la chaine respiratoire
▪ Déficit de la B-oxydation des AG
▪ CDG Syndrome
 Conduite pratique devant une IHC
NRS: Cas où il n’a pas d’orientation étiologique.
Causes métaboliques (51%)
Les anomalies de synthèse des acides biliaires primaires :
▪ Galactosémie
le déficit en 3s -hydroxy- C27-steroide deshydrogenase/isomerase,
▪ Tyrosinemie type1 et le déficit en delta-3 oxosteroide 5-beta-reductase.
▪ Fructosémie
- Les conséquences : absence de synthèse d’acides biliaires primaires (cholestase)
▪ Déficit en OCT et l’accumulation de précurseurs des acides biliaires, toxiques pour le foie.
▪ Déficit en citrine - Il en résulte l’apparition d’une cholestase puis d’une IHC progressive.
- La cholestase est associée a un taux normal des GGT.
▪ Déficit en transaldolase un taux sérique effondre d’acides biliaires primaires
▪ Niemann Pick de type C - Diagnostic : chromatographie des acides biliaires urinaires:
la présence de métabolites anormaux.
▪ Hémochromatose néonatale - Le traitement consiste en l’administration: l’acide cholique à vie.
▪ Défaut de synthèse des AB
▪ maladies de la chaine respiratoire
▪ Déficit de la B-oxydation des AG
▪ CDG Syndrome.
 Reconnaitre étiologie

Cause IHC chez le grand enfant

Métaboliques Infectieuses Immuno/Hemato Vasculaires toxiques

Wilson HVA HAI 1,2 Budd-chiari paracétamol
Cycle de urée HVB Séronégatives ++ Foie de choc
Oxydations des AG Autres:…. Leucémie
Autres:…. lymphome
 Conduite pratique devant une IHC

Prise en charge de IHC à la phase initiale: Urgence

❑ Alimentation:
1- perfusion ration de base réduite avec du SG10 % + électrolytes.
2- Alimentation sans galactose sans fructose normocalorique et hypoprotidique
Lait sans lactose
3- NEDC : eau et DM.

❑ Vit K: 10 mg IV.

❑ ATB au moindre suspicion.

❑ +/- Ranitidine ou IPP.

❑ Si ascite importante: albumine +lasilix +/- aldactone.

❑ Pas de PFC sauf TP<10% , Nné ,geste agressif, Sd Hgique.

Merci pour votre attention