CAT devant une protéinurie

Présenté par Dr Nacer

Plan du cours:
I-introduction

1-définition

2-interet de la question

II-diagnostic positif

III-diagnostic de gravité

IV-diagnostic différentiel

V-diagnostic étiologique

VI-la prise en charge

VII-conclusion
I-introduction:
1-définition:

✓ C’est la perte anormale dans les urines de protéines plasmatiques

✓ Dite:

▪ Pathologique : si protéinurie > 4mg/m2/h

▪ Physiologique : si protéinurie <4mg/m2/h.

✓ Elle peut être :

▪ glomérulaire : par augmentation de la perméabilité des capillaires

glomérulaires

▪ tubulaire : par diminution de la réabsorption tubulaire

I-introduction:
2-interet:

✓ Fréquence : c’est l’un des plus fréquents symptômes en pathologie

rénale.

✓ Dépistage et diagnostic facilités grâce aux bandelettes réactives.

✓ Etiologies : multiples dominées par le syndrome néphrotique.

✓ Gravité : réside dans les complications de la protéinurie.

✓ PEC et pronostic: dépend de l’étiologie.

✓ Prévention: possible pour certaines étiologies.

II-diagnostic positif:
1-Circonstances de découverte :
✓ Devant des signes évocateurs : œdèmes, hématurie macroscopique,
HTA, infection urinaire…
✓ Devant une maladie connue pouvant se compliquer d’atteinte rénale
✓ Découverte fortuite pour un autre symptôme lors de la pratique
d’une bandelette réactive.
2-Identification de la protéinurie :
A-Dépistage : bandelettes réactives :
✓ La présence de protéine provoque un changement de couleur du
réactif qui vire au bleu ou au vert selon la quantité.
✓ Soit on a +, ++, +++ ou ++++
II-diagnostic positif:
✓ Faux négatifs:
▪ Faible concentration des protéines dans les urines.
▪ Urines très diluées.
▪ Bandelettes réactives périmées.
✓ Faux positifs:
▪ Forte concentration des protéines dans les urines.
▪ Urines alcalines.
▪ Infections urinaires à BGN.
▪ Urines contaminées par les secrétions vaginales.
✓ Avantage :
▪ Bon moyen de dépistage rapide et suivi des maladies.
II-diagnostic positif:
B-Dosage quantitative :
✓ Protéinurie des 24h:
▪ La protéinurie physiologique : < 4mg/m2/h.
▪ La protéinurie pathologique : > 4mg/m2/h.
▪ Syndrome néphrotique : > 40mg/m2/h ou >50mg/kg/j.
✓ Nouvelle méthode : Grinsberg : protéinurie (mg/l)/ créatininurie
(mg/l)
C- déterminer le type de la protéinurie:
✓ par électrophorèse des protéines soit on a:
▪ Protéinurie de type tubulaire
▪ Protéinurie glomérulaire
III-diagnostic de gravité:
✓ Risque infectieux:
▪ Tout type d’infection surtout a pneumocoque
▪ Par fuite des Ig et la fraction C du complément
✓ Risque de thromboses
✓ Perturbation hydrosodé:
▪ Hypovolémie (syndrome néphrotique)
▪ surcharge (syndrome nephretique) : HTA, OAP
▪ Hyponatrémie
▪ Insuffisance rénale
✓ Les complications digestives:
▪ Ascite
III-diagnostic de gravité:
▪ Thrombose des vaisseaux mésentériques
▪ Péritonite primitive
✓ Complications neurologiques
▪ Infections de SNC
▪ Thrombose
✓ Complications mécaniques
▪ Gene respiratoire par l’ascite de grande abondance
▪ hydrocèle
✓ Syndromes carentiels
▪ Dénutrition par fuite protidique
▪ Ostéoporose
▪ Anémie hypochrome (fuite de la transferrine)
▪ Hypothyroïdie par fuite des protéines porteuses
IV-diagnostic différentiel:

✓ Protéinurie physiologique

✓ Protéinurie extra rénale : secondaire à l’inflammation des voies

urinaires excrétrices, d’où l’intérêt de l’ECBU.

✓ Fausses protéinuries :

▪ Urines alcalines ou trop concentrée.

▪ Infections à BGN.

▪ Urines contaminées par l’ammoniac.

▪ Mélange des urines aux secrétions vaginales.

V-diagnostic étiologique:
A. Enquête étiologique :
❖ Anamnèse :
✓ Age; Début des troubles.
✓ Symptômes mictionnels
✓ Fièvre, infection ORL ou cutanée; prise de poids récente.
✓ ATCD personnels : Infection urinaire, Prise médicamenteuse,
Syndrome polyuropolydypsique, Pathologie antérieure d’infection
streptococcique récente.
✓ ATCD familiaux :
▪ Néphropathie familiale.
▪ Surdité familiale, troubles visuels.
▪ Maladie lithiasique.
V-diagnostic étiologique:
❖ Examen clinique:

✓ Etat général, température.

✓ Œdèmes, TA, déficit staturo-pondéral.

✓ Peau : purpura, cicatrice d’impétigo (GNA), PCM.

✓ Examen des urines : aspect, quantité, présence d’hématurie.

✓ Abdomen : contact lombaire.

✓ OGE : vérification du jet urinaire chez le garçon.

✓ Foyer infectieux : ORL, cutané.

✓ Appareil locomoteur : malformation, Oreille : surdité

V-diagnostic étiologique:
❖ Para clinique:

✓ Systématique:

▪ Urée, créatinine, ionogramme, Clearance de la créatinine. NFS, VS,

CRP.

▪ Protides totaux, albuminémie, Électrophorèse des protéines.

▪ Lipide, cholestérol, Bilan phosphocalcique.

▪ Compte d’Addis.

▪ pH urinaire, densité urinaire.

▪ Recherche d’une glycosurie; ECBU.

V-diagnostic étiologique:
▪ Echographie rénale

✓ Examens selon l’orientation :

▪ Immunoélectrophorèse des protéines

▪ Complément sérique, ASLO.

▪ Calcémie, calciurie, phosphatémie, phosphaturie.

▪ Exploration urographique : artériographie, UIV.

▪ Audiogramme et examen ophtalmologique.

V-diagnostic étiologique:
✓ PBR : est indiquée:
▪ Syndrome néphrotique cortico-résistant.
▪ Association à une insuffisance rénale, une HTA, une hématurie
macroscopique
▪ SN : Age>10ans <2an
▪ Dans la GNA (indications a court et a long terme)
▪ Suspicion De maladie de système ou GNC
B-résultats de enquête étiologique:
✓ Protéinurie fonctionnelle :
▪ C’est une protéinurie faible, transitoire.
V-diagnostic étiologique:
▪ Découverte au décours d’une affection fébrile aigue (angine par exp)
ou après un effort physique intense.
▪ Survient en dehors de toute atteinte rénale.
▪ Peut être le seul symptôme d’une infection urinaire, imposant un
ECBU avec un nouveau contrôle quelques jours plus tard (après
disparition des modifications hémodynamiques intraglomérulaires).
✓ Protéinurie associée à une hématurie microscopique ou
macroscopique :
❖ infection urinaire :
▪ L’ECBU doit être systématiquement pratiqué en absence de troubles
mictionnels.
V-diagnostic étiologique:
▪ Elle doit disparaitre avec la guérison de l’infection.
❖ GNA post streptococcique:
▪ Notion d’infection streptococcique (ORL, cutanée) récente : 1-
2semaines avant.
▪ syndrome néphrétique : hématurie microscopique ou macroscopique
(bouillon sale), une protéinurie
▪ des œdèmes, une HTA et/ou insuffisance rénale.
▪ ASLO élevées, diminution transitoire du C3, urée et créatinine peu
élevées
V-diagnostic étiologique:
❖ Glomérulopathie chronique autonomes :
▪ Même tableau clinique mais évolution plus prolongée et plus grave.
▪ Diagnostic repose sur la PBR.
▪ On distingue :
o GN membranoproliférative : C3 constamment et définitivement
diminué, pronostic sévère (hépatite C).
o GN extra membraneuse (hépatite B).
❖ Néphropathies à dépôts d’Ig A :
▪ La maladie de Berger :
o Entre 07-13ans.
o Protéinurie avec hématuries macroscopiques récidivantes intra
infectieuse, C3 normal, Ig A augmentée (50%).
V-diagnostic étiologique:

o PBR : des dépôts mésangiaux d’Ig A caractéristiques

▪ Purpura rhumatoïde ou maladie d’Hénoch-Schonlein :

o Syndrome clinique caractérisé par l’association de :

-Signes cutanés à type de purpura des membres inférieurs.

-Signes articulaires à type d’arthralgie ou arthrites.

-Signes digestifs : douleurs abdominales, hémorragie digestive basse.

o Atteinte rénale chez 30% des enfants surtout au cours des 03 premiers
mois de la maladie ou plus

o tardivement (dans les 02ans qui suivent l’apparition du purpura).

V-diagnostic étiologique:
o PBR : glomerulopathie segmentaire et focale avec dépôts
d’Ig A.
❖ Syndrome d’Alport :
▪ Evoqué si on retrouve des ATCD familiaux d’IR avec d’une surdité
de perception.
▪ Anomalie ophtalmologique possible surtout du cristallin (forme
ou transparence).
▪ La protéinurie apparait généralement après plusieurs années
d’hématurie isolée.
▪ Chez le garçon : la protéinurie est d’abord faible puis évolue vers
un syndrome néphrotique puis l’IR avec HTA (néphropathie
progressive).
V-diagnostic étiologique:
▪ Chez la fille : évolution bénigne ; protéinurie le plus souvent faible et
intermittente.
▪ PBR : dédoublement voire feuilletage de la lamina densa.
❖ Protéinurie- hématurie isolée :
▪ Elle peut révéler toutes sortes de glomérulopathies
▪ La présence de cette symptomatologie de plus de quelques semaines conduit
à la pratique de la PBR.
✓ Protéinurie accompagnée d’œdèmes :
❖ Néphrose lipoïdique ou syndrome néphrotique idiopathique
❖ Syndrome néphrotique avec lésions glomérulaire et
corticorésistance
V-diagnostic étiologique:
✓ Protéinurie associée à des symptômes extra rénaux :
❖ Syndrome inflammatoire :

▪ Une glomérulonéphrite lupique, AJI, PAN

▪ Une néphropathie tubulointerstitielle chronique :

▪ Immunoallergique : médicaments.
▪ Secondaire à la sarcoïdose.

▪ Idiopathique : souvent associée à une uvéite.

❖ Retard de croissance et polyuropolydipsie :

▪ IRC d’origine héréditaire (métabolique), malformative passée inaperçue

▪ Tubulopathie chronique
V-diagnostic étiologique:
✓ Protéinurie cliniquement isolée : Protéinurie orthostatique :
▪ Après l’âge de 4-5ans, surtout chez l’adolescent longiligne.
▪ Elle doit être affirmée par une épreuve schématisée ainsi :
o 21h : au coucher : miction n°1: jeter les urines.
o 21h-23 : décubitus.
o 23h : miction n°2: jeter les urines.
o 23h-07h : décubitus.
o 07h : miction n°3: dosage de la protéinurie.
o 07h-08h : position debout.
o 08h : miction n°4: dosage de la protéinurie.
▪ La protéinurie orthostatique se définit comme exclusivement la
présence de protéines dans l’échantillon recueilli après orthostatisme.
V-diagnostic étiologique:
▪ 2examens à plusieurs mois d’intervalle.
▪ L’évolution ne se fait jamais vers l’IR et la PBR est normale.
▪ Disparition vers l’âge de 25-30ans.
VI-la prise en charge:
A-Curatif :
1-Symptomatique :
✓ Perfusion d’albumine si hypoalbuminémie <20g/l.
✓ Diurétiques, anti HTA si HTA.
✓ Anticoagulant si facteur de risque
✓ Dialyse péritonéale ou hémodialyse si IR.
✓ Repos strict ou au contraire mobilisation dans le syndrome
néphrotique
2-Etiologique :
✓ Corticoïdes si syndrome néphrotique.
✓ ATB dans la GNA et l’infection urinaire.
✓ Maladie de système :CTC , immunosuppresseurs.
VI-la prise en charge:
B-Préventif :
1-Prévention primaire :
✓ Eviter la consanguinité.
✓ Conseils génétiques des affections héréditaires.
✓ Traitement précoce et correction ainsi que la surveillance des GNA et
syndrome néphrotique.
✓ Respect des contres indications dans le syndrome néphrotique des
vaccinations.
2-Prévention secondaire :
✓ Apport calorique adéquat.
✓ Apport hydro électrolytique.
✓ Supplémentation en oligoéléments.
VI-la prise en charge:
✓ Eviter les médicaments néphrotoxiques.

✓ Bon équilibre tensionnel et glycémique pour ne pas aggraver les

lésions déjà installées.

3-Prévention tertiaire :

✓ Prévenir les thromboses par l’héparine.

✓ Prévenir les séquelles des complications de l’hypoprotidémie.

VII-conclusion:

✓ La protéinurie est un syndrome fréquent dont l’étiologie est évidente

dans la majorité des cas.

✓ Pronostic lié au risque de complications et l’évolution vers

l’insuffisance rénale.

✓ Certaines sont sans cause apparente mais posant un problème de

suivre.