Prématurité

OBJECTIFS

Définir la prématurité
Reconnaître la prématurité
Prendre en charge le nouveau né
prématuré
PLAN

DEFINITIONS
RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
DIAGNOSTIC
PRISE EN CHARGE
CONCLUSION
DEFINITIONS

Enfant né viable avant la 37ème semaine

d’aménorrhée révolue.
Il existe une grande hétérogénéité :
prématuré eutrophique

prématuré hypotrophique ;

22<extrême prématuré <28 SA

28 SA≤grand prématuré<33 SA

33≤prématuré<37 SA

La mortalité et la morbidité sont plus importantes

chez le prématuré que chez le nouveau-né à terme
 RAPPELS PHYSIOLOGIQUES(1)

Le prématuré est caractérisé par une

absence de réserves et une immaturité
biologique.
C'est surtout lors du 3è trimestre de la
grossesse que se constituent les réserves
fœtales : énergétiques (graisses,
glycogène), oligo-éléments (fer,
calcium,...) en vitamines (surtout D).
 RAPPELS PHYSIOLOGIQUES(2)
Immaturité biologique
-thermorégulation,
-défaut de synthèse de surfactant,
- -immunité humorale, cellulaire,
à partir de la vitamine K,
défaut de glucuroconjugaison hépatique de la
bilirubine,
-faible synthèse d'érythropoïétine,
Immaturité fonctionnelle
absence d’automatisme respiratoire,
-réseau de l’épithélium vasculaire faible,
-fonctions tubulaires rénales,
--faible digestion des graisses.
 DIAGNOSTIC( 1)
Affirmer la prématurité : déterminer
l'âge gestationnel
Date des dernières règles
Echographie précoce (< 12 SA) pendant la
grossesse
Morphogramme
P, de la T et du PC
Critères morphologiques externes de
Farr(Tableau)
Examen neurologique (Tableau )
Examens électro physiologiques: EEG,
potentiels évoqués visuels et auditifs
 DIAGNOSTIC( 2)
SIGNES CLINIQUES
Aspect du prématuré: le prématuré est :
 petit enfant bien proportionné,
 visage menu et gracieux.
sa peau est fine, érythrosique, parfois
rouge vif, douce et de consistance
gélatineuse recouverte de vernix caseosa.
un œdème au niveau des extrémités.
le lanugo, plus ou moins important,
recouvre ses épaules et son dos.
 DIAGNOSTIC( 3)
absence de relief et mollesse du
pavillon de l'oreille, de même que
l'absence de striation plantaire,
la petite taille des mamelons et aspect
des organes génitaux externes sont des
critères importants de prématurité ;
 ils sont à comparer aux critères de
maturation neurologique.
le prématuré a un tonus qui est fonction
de son âge gestationnel.
le prématuré < 32 SA a des
mouvements spontanés en salve.
 DIAGNOSTIC( 4)

SIGNES PARACLINIQUES
-Troubles de l'hémostase
-Anomalies de l’hémogramme :
polyglobulie, neutropénie,
thrombopénie, anémie
-Troubles métaboliques : hypoglycémie,
hypocalcémie, hypo protidémie
 DIAGNOSTIC( 5)
PATHOLOGIES OU COMPLICATIONS
HYPOTHERMIE : déséquilibre entre une
thermogénèse limitée et une thermolyse
intense.
- grave quand T° < 35°C
- nécessite une prévention adaptée :
environnement avec une T° ambiante
proche de la T° de neutralité thermique de
l'enfant ; bonnet, chaussons, couverture.
RESPIRATOIRES: retard de résorption du
liquide alvéolaire (RRLA) ;pathologie du
surfactant ;apnées
 DIAGNOSTIC( 6)

HEMODYNAMIQUES: retour en circulation

foetale (RCF) ; persistance du canal
artériel (PCA)
NEUROLOGIQUES: hémorragie péri et
intra-ventriculaire ; leucomalacie péri-
ventriculaire (LMPV)
HEPATOLOGIQUES: hypovitaminose
K1 ;ictère.
 DIAGNOSTIC( 7)
Susceptibilité aux infections
- le prématuré est un être immuno-déprimé
- les infections nosocomiales touchent
environ 30 % des prématurés.
- toute anomalie survenant chez un nouveau-
né prématuré doit faire évoquer en première
intention une infection.
Digestives : syndrome de stase duodéno-
pylorique, syndrome du bouchon méconial ;
entérocolite ulcéro-nécrosante

Rachitisme par hypophosphorémie et

hypocalcémie
 DIAGNOSTIC( 8)
Mortalité et morbidité de la
prématurité
Evolution globale
Chez les < 32 SA et/ou < 1500 g
mortalité : 30 %
séquelles majeures : 20 %
séquelles mineures : 35 %
normaux : 15 %
40 % des survivants ont besoin d'une
éducation spécialisée.
DIAGNOSTIC( 9)
FACTEURS DE RISQUES :
-âge < 18 ans ou > 35 ans,
-tabagisme,
-multiparité,
-mauvaises conditions socio-
économiques : fatigue liée au
travail professionnel ou familial,
déplacements quotidiens, position
debout prolongée, surmenage...
 DIAGNOSTIC( 10)
ETIOLOGIES
- grossesses multiples
- RCIU : associé ou non à des malformations
foetales.
 anomalies utéro-placentaires
 préeclampsie et hypertension artérielle
incontrôlée.
 infections génito-urinaires ou généralisées
 prématurité par décision médicale : 20 à
30% des prématurés dans un service
spécialisé.
 PRISE EN CHARGE(1)
 Prise en charge immédiatement à la naissance
 Premiers soins:
-séchage, réchauffage: utilisation de bouillottes,
couvertures chauffantes, coton cardé
-installation dans un incubateur si dispossible et
nécessaire (grand prématuré)
-aspiration et ventilation dans les premières
heures
 oxygénation: adaptée aux besoins 1.5 à
2l/mn
Saturation en oxygène maintenue entre 92 et 95
% (surveillance avec oxymètre de pouls)
 PRISE EN CHARGE(2)
perfusion pour apport glucidique de
préférence par cathéter veineux
ombilical
apport hydrique adapté: 60 à 80 ml/kg/j
le premier jour puis augmentation
progressive jusqu’à 150 ml/kg:j à une
semaine de vie.
 Assistance nutritionnelle et
digestive: sonde naso-gastrique chez le
grand prématuré pour gavage si aspiration
non productive
 PRISE EN CHARGE(3)
Quantités:
si PN ≤ 1500g, début = 5 à 10 ml/kg/j de lait de
mère (environ 5ml toutes les 3h)
si PN entre 1500 et 2250g, 30ml/kg/j
augmentation très progressive de 5ml/kg/j en
s’adaptant à la tolérance digestive
lait de prématuré dès que le transit est bien
fonctionnel et à partir de 32 SA jusqu’à un poids
de 2500 à 3000g.
Passage au lait maternel ou lait maternisé 1er
âge si acquisition des réflexes de succion
 PRISE EN CHARGE(2)
Si ictère: inducteurs enzymatiques (exple:
phénobarbital 10mg/kg le 1er jour et 5 mg /kg
de J2 à J5)
Lutte contre les infections: antibiotiques
.céphalosporines de 3ème génération:
Ceftriaxone 100mg/kg/24h
.aminosides: gentamycine 3 à 5 mg /kg/18h
Hypotension (insuffisance surrénalienne):
Hémisuccinate d’hydrocortisone: 5mg/kg/12h
Anémie (insuffisance hématopoéitique):
supplémentation en fer-acide folique 5ml/5kg de
poids (donner la ½ de la dose).
PRISE EN CHARGE(3)
Reflux gastro-oesophagien:
motilium 1 dose /kg de poids 3 x/j
Persistance du canal artériel:
ibuprofen ou indométacine permet de
fermer certains canaux, parfois chirurgie.
Maladie des membranes hyalines:
 administration d’une dose de surfactant
(rare dans notre contexte)
Correction de troubles métaboliques:
 hypoglycémie, hypocalcémie, hypo
natrémie
 PRISE EN CHARGE(4)
SURVEILLANCE
Clinique:
Etat respiratoire et hémodynamique: T°, FR,
FC, saO2, conscience, coloration
Résidus gastriques: aspiration toutes les 3 h
Selles, urines
Biologique:
contrôle régulier de la glycémie (bandelettes)
NFS
Ionogramme
 CONCLUSION

Prématuré = être fragile

Son élévage doit tenir compte de :
-maintien d’une température normale
-respect des règles d’asepsie lors de tout
geste
 alimentation précoce et adaptée à son
poids
 Surveillance rigoureuse des constantes
vitales