Les méningites

Dr Annicet DIKOUMBA, PhD

Infectiologie tropicale/Bactériologie

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Les méningites Purulentes

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 Introduction

Infections du LCR et des méninges

LCR
macroscopiquement purulent
Ou clair plus de 10 éléments (> 50% PNN)
d’une origine bactérienne

Urgence médicale
Déclaration obligatoire

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 Distinction

Méningites communautaires Méningites nosocomiales

Méningocoque Iatrogènes
Pneumocoque Neuro-chir
Hemophilus influenzae b Réanimation
Listeria monocytogenes
Flore hospitalière
Maternels: Entérobactérie
Entérobactéries (E.Coli) Pseudomonas
Streptocoque B Staphylocoque
listéria
Résistance +++ 4
Bactéries responsables

MGO : Neisseria meningitidis

PNO : Streptococcus pneumoniae
HI : Haemophilus influenzae
LM : Listeria monocytogenes

Germes de la flore maternelle :

Listeria, entérobactéries (E.Coli), Streptocoque B.

Des germes hospitaliers :

entérobactéries
pseudomonas
Staphylocoques
Etc…

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 Distribution des germes selon l’âge

• N-Né : flore maternelle:

• Entérobactéries (E.Coli)
• Streptocoque B
• Listéria

• Nourrisson- 6 ans
• PNO
• HI b
• MGO

• > 6 ans – adulte

• MGO
• PNO
• Listéria

• Sujet âgé : inversion anarchique

• PNO
• Listeria
• MGO

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 Pathogénie
Trois voies de pénétration des germes:
1. Voie hématogène +++:
Rhinopharynx, poumons,
2. Par contiguité :
ORL : sinusite, otite mastoidite,
osteite du crane,
spondylodiscite
3. Iatrogène : innoculation directe
intervention neurochir
rachianesthesie, injections locales
dispositifs vasculaires
Valves de dérivation

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Clinique
• Sd infectieux

• TRÉPIED :
1. Céphalées :
violentes, diffuses, permanentes,
aggravées par mouvements , lumière. (photophobie),
Parfois masquées par troubles conscience

2. Vomissements :
faciles, en jet
Inconstants ( surtout aux âges extrêmes)

3. Constipation

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 Syndrome méningé:

Raideur méningée:
Position en hyperextention (chien de fusil)
Raideur de la nuque (85 %) :
signe de Kernig, et de Brudzinski (50 % cas)
Hyperesthésie cutanée,
Douleur à la mobilisation

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-Attitude en chien de fusil

Hyperesthésie cutanée
* La raideur méningée :
-signe de Kernig

-signe de Brudzinski
Examen:
Purpura : extensif ?
Sd Encephalitique :
Trouble de la conscience (Glasgow)
Convulsions
Signes de localisation neurologique
Signes de choc
CIVD (saignement spontané)
Autres foyers infectieux.

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SD liquidien
Réalisation ponction lombaire: urgente

Contre-indications:
– Signes neurologiques en foyer
– Hypertension Intra-crânienne
– Troubles de la coagulation, anti-coagulants
– Troubles hémodynamiques
– Spondylodiscite
– Infection du point d’injection.

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LCR (LCS)
Macroscopiquement :
Hypertendu ou hypotendu si tres epais

Trouble (eau de riz)

Purulent
Clair mais contenant > 10 élets/mm3 PNN > 50 %.

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Analyse LCS:
Cytologie: hypercellularité: > 10 éléments/mm3
PNN> ou égale 50 %
Chimie: - hyperprotéinorrachie > 1g/l
- Glycorrachie: diminuée. Inf à 50% glycémie
Examen bactériologique
Examen direct + culture
Positif dans 60 à 90 % cas, Peut être négatif.
PCR

Recherche d’Ag solubles par :

Agglutination particules de latex

CIE 18
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Autres examens

• NFS
• Urée, créat, iono, glycémie
• CRP +++
• Procalcitonine
• Rx poumon
• Hémocultures

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 Signes de gravité
Purpura extensif
Troubles profonds conscience
Signes de localisation neurologiques
Signes de choc
Saignement spontané.

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Particularités cliniques

• Nourrisson
• Tableau incomplet
• Signes digestifs
• Convulsions
• Nuque molle, fontanelle bombée
• Fièvre inexpliquée
• N-né :
• Détresse respiratoire
• Refus de tétée
• fièvre

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Formes selon le germe

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Méningocoque (Neissseria meningitidis) /1
Saprophyte du rhino-pharynx,
diplocoque Gram négatif
Sérogroupes : A,B,C,D, X,Y,Z,W135 et 29E
Sérogroupe A : grandes épidémies dans le Sahel
africain pendant la saison sèche.
Sérogroupe B : Europe. Moins épidémiogène.
Sérogroupe C: Amérique du Sud.
Emergence du W135 avec épidémie à la Mecque en
2000.
En Algérie : A,B, C,W135

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 Méningocoque /2

Tous les âges: prédilection :enfant, adulte jeune

La plus fréquente des méningites bactériennes.

Singularité:
contagiosité , épidémies
et l’extrême gravité de ses formes fulminantes.

La transmission est directe par voie goutelettes.

L’atteinte méningée se fait par bactériémie à l’occasion
d’une pharyngite.

Elle est à déclaration obligatoire urgente

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 Méningocoque /3
PL : liquide franchement purulent, avec
hyperprotéinorachie, hypoglycorachie.
ED: diplocoques Gram négatif en grain
de café.
Recherche d’Ag-solubles : gain
diagnostique dans les formes décapitées.
La NFS montre un polynucléose
neutrophile.
CRP , procalcitonine : +++

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 Eléments évocateurs du MGO

La forme commune appelée méningite cérébro-spinale (MCS) ne

présente aucune particularité en dehors de certains signes
évocateurs :

Le purpura : 60% des cas.

pétéchial, ecchymotique, nécrotique
extensif dans les formes fulminantes.
L’atteinte articulaire :
Arthralgies, arthrites touchant les grosses articulations
Péricardite :
rare et survenant à la deuxième semaine
Etat de choc :
observé dans les formes graves.
Notion de cas similaires
Pharyngite
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 Méningococcémie fulminante
une urgence d’une extrême gravité
Tue sur la table de consultation + + +
Nourrisson et l’ enfant quelque fois chez l’adulte
Purpura fébrile avec Etat de choc.
Tableau brutal fait de fièvre élevée, de céphalées, quelque fois de signes
digestifs.
Rapidement :
purpura ecchymotique, nécrotique, prédominant aux extrémités
surtout très extensif
Des troubles hémodynamiques s’installent très vite avec CIVD, insuffisance
rénale aiguë, acidose métabolique compromettant le pronostic vital.
Le syndrome méningé fait défaut; l’atteinte méningée est reléguée au
deuxième plan.

La PL ne doit pas retarder le transfert en réanimation.

liquide clair contenant peu d’éléments voire normal avec présence de germes à
l’examen direct.
La polynucléose sanguine peut manquer.

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 Traitement
• Mesures générales :
• isolement du malade, déclaration aux autorités sanitaires
• Traitement curatif :
• Antibiothérapie par voie veineuse (10 jours):
• Pénicilline A : Amoxicilline, ampicilline 100-200 mg/kg/j
• Alternative : cefotaxime 100mg/kg/j , phénicolés 50mg/kg/j

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 Forme fulminante: Traitement

1. Dès la suspicion à la première visite +++:

Cefotaxime (IV, IM) : 1 g chez l’adulte et 50 mg/kg enfant et nourrisson
(sans dépasser 1g)
 Ou Amoxicilline (IV, IM) : 25-50 mg/kg sans dépasser 1g chez le
nourrisson et l’enfant et 1g chez l’adulte
Ces doses doivent être répétées 2 heures après

2. Abord veineux, oxygénothérapie par voie nasale

3. Transfert médicalisé urgent en réanimation
Remplissage vasculaire sous contrôle de la PVC, Drogues vasoactives ,
Equilibre hydroélectrolytique

Antibiothérapie :
Amoxicilline ou cefotaxime (100-200 mg/kg/j) en IV
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 Prophylaxie
La chimioprophylaxie :
Antibiothérapie utilisée pour rompre la chaîne de transmission aérienne.
Sujets ayant des contacts étroits avec le malade.

Vaccination :
vaccin polysacharidique bivalent A+C ou monovalent A ou C, et quadrivalent
(A,C,Y,W135)
peu immunogène chez les nourrissons de moins de 18 mois.
utilisée à titre individuel par les voyageurs se rendant en zone d’endémie. Elle est
exigée lors du pèlerinage à Mecque.
Epidémies

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 Pneumocoque
Deuxième germe
Diplocoque Gram positif.
Saprophyte des voies respiratoires: portage précoce
Sa capsule polysacharidique :
84 sérotypes
résistance à la phagocytose
La méningite à PNO se singularise par :
son extrême gravité dominée par les formes méningo-encéphalitiques
fréquence élevée : aspléniques, traumatisés du crâne, âges extrêmes

son caractère secondaire à une pathologie broncho-pulmonaire, une oto-

mastoïdite, sinusite, un traumatisme crânien.
caractère récidivant (traumatisme crânien, oto-mastoïdite, asplénie…)
Résistance à la pénicilline : problème de santé publique dans
certains pays (Hongrie, Espagne. )
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Streptococcus pneumoniae

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 Pneumocoque: clinique
Le tableau clinique est franc, brutal.
Les formes méningo-encéphalitiques: fréquentes coma,
convulsions, déficits moteurs
Engagent le pronostic vital. + + +
Formes récidivantes:
 traumatisme de la base du crâne mettant en contact les méninges et les
espaces aériques.
Malformations
Otites chroniques
Eléments évocateurs :
Porte d’entrée : oto-mastoïdite, sinusite, infection respiratoire basse,
traumatisme crânien
Terrain : asplénie, BPC, cirrhose, âges extrêmes...
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 Pneumocoque: Traitement
Antibiothérapie : 1ère intention :
cefotaxime ou à défaut amoxicilline 100-150 mg/kg/j (15j)
Si signes de gravité : C3G+Vanco

Etude systématique de la sensibilité à la Pénicilline.

Souches sensibles: C3G et arrêt vanco si utilisée
Souches intermédiaires (0.1<CMI<1mcg/ml) : augmenter les doses à 200mg/kg/j
Souches résistantes (CMI>1mcg/ml) : Vanco+Fosfo,C3G

Corticothérapie : recommandée: 10mg dexamethasone /6H/4J

Forme grave : vanco+C3G

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 Pneumocoque: Prophylaxie

Réservée :
aux sujets à risque d’infection et de récidives.

Elle associe :
chimioprophylaxie (Péni V: 1 à 2M/j), extencilline
(1200.000UI) tous les 15 jours (abandonnée)
une vaccination
Vaccin à 13 valences (prévenar)
vaccin à 23 valences (pneumovax)

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 Haemophilus influenzae /1

• Coccobacille Gram négatif capsulé

• Saprophyte des voies respiratoires.
• 6 sérotypes (a, b, c, d, e, f),
• le sérotype b est le 3ème germe responsable de
méningites purulentes avant l’âge de 6 ans et le premier
chez le nourrisson.
• Apparition de souches productrices de - lactamases

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 Haemophilus influenzae /2

La particularité des méningites à HI :

Evolution lente, grevées de séquelles neuro-sensorielles. Dans les pays
développés, la vaccination a nettement réduit la prévalence de cette affection.

La progression est plus lente, souvent masquée par une infection ORL.
Les convulsions et les troubles de la circulation du LCR sont fréquents.
La surdité constitue la séquelle la plus redoutée.

La PL ramène un LCR franchement purulent contenant des petits bacilles Gram
négatif.

La culture nécessitant des facteurs de croissance explique sa fréquence négativité.

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 Haemophilus influenzae /3
Céfotaxime : 200mg/kg/j
Amoxicilline : 200mg/kg/j (si souche sensible)
alternative :, Phénicolés
La corticothérapie (déxamethasone 0.15mg/kg/6h)
diminue la fréquence des séquelles.
Prévention :
Une chimioprophylaxie à la Rifampicine est
recommandée chez les sujets contact âgés de moins de
6 ans.
le vaccin anti-Hib est inclus dans le PEV de certains pays

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 Listeria monocytogenes /1

Bacille Gram(+), ubiquitaire

responsable d’infections materno-foetales et de méningites
(adulte et sujet âgé)

La contamination:
voie aérienne
voie digestive (œufs, aliments, glaces charcuterie...).

Le tableau clinique : méningo-encéphalite de la base avec

atteinte des paires crâniennes et abcédation
parenchymateuse faisant rappeler la tuberculose méningée.
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 Listeria monocytogenes /2
• La formule du LCR est variable :
• purulente, panachée, lymphocytaire de type viral ou pseudo-TBC.
• L’évolution se fait au prix de séquelles fréquentes.
• Traitement :
Pénicilline A (200 mg/kg/j) + Gentamycine (1-3mg/kg/j),
(Bactrim) 40mg/kg (sulfamethoxazole) 8 mg/kg/j (thrimetroprime)

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 Autres germes
Bacilles Gram négatif
Les méningites à BGN se rencontrent :
nouveau-nés (E. Coli)
milieu hospitalier chez les malades tarés
sujets à de multiples gestes:
interventions neurochirurgicales, dérivations...
Traitement: C3G + aminoside en première intention subordonné à l’étude de la
sensibilité du germe.
Autres germes
Le streptocoque B : Méningites du nouveau-né
Traitement :Pénicilline A + aminosides.
Le staphylocoque
Rarement responsable de méningites primitives
localisation méningée peut être secondaire à septicémie, une endocardite mais
également à une ostéite du crâne, une mastoïdite chronique, une intervention
neurochirurgicale.
Gravité est liée au pouvoir de résistance du germe et à la faible diffusion des
antistaphylococciques.
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 Germe indéterminé
L’examen bactériologique peut être négatif si
• ATB préalable
• Problème technique (germe fragile)
• Recherche des antigènes solubles +++

Traitement:
• Orientation cliniques et épidémiologique

•Couvrir : pneumo, mgo, listeria

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 Elements d’orientation et germes
Pneumocoque:
Alcoolisme, ATCD de trauma crânien, de chirurgie base du
crâne,
ATDC méningite, rhinorrhée chronique
Asplénie, infection à VIH, myélome
Début brutal, coma, convulsions, signes neuro. focaux.
Infection récente ou en cours des VA: otite, sinusite, pneumopathie.

Facteurs de risque de pneumocoque résistant à la pénicilline (PRP):

- Traitement par bétalactamines dans les mois précédents;
- Immunodépression;
- Infection à VIH.
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Méningocoque (N. meningitidis)
Saison hivernale,
Notion d’épidémie,
Début brutal,
Purpura surtout extensif,
Absence de signes neurologiques focaux,
Déficit en complément.

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Listériose (Listeria monocytogenes)
Age > 50 ans,
Grossesse,
Immunodépression: corticothérapie, myélome,
transplantation, OH
Notion d’épidémie,
Evolution progressive des signes cliniques
Signes de rhombencéphalite,
LCR: formule panachée.

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BGN:
personne âgée,
infection urinaire ou digestive,
méningites nosocomiales

H. influenzae:
enfants< 5ans
rhino-conjonctivite

Staphylocoque:
Méningites secondaires et nosocomiales

Germes résistants: KES, pseudomonas.

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 Evolution

• Sous traitement: favorable avec guérison

• sans séquelles.
• Séquelles neurosensorielles possibles.

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 Complications et sequelles:
• Oedème cérébral, HIC, Hydrocephalie,
• Abcès cérébral. pyocephalie
• AVC,Hémorragie cérébrale, thrombophlébite.

• Séquelles neurologiques:
• hypoacousie
• déficit moteur
• atteinte nerfs oculomoteurs,
• troubles cognitifs, troubles parole, ataxie, hydrocéphalie.
• Retards intellectuels.

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