Les corticoïdes

Dr Kerouaz. N

1 - Introduction
 Les corticoïdes ou glucocorticoïdes ou anti-inflammatoires stéroïdiens : sont des dérivés synthétiques des
hormones naturelles : cortisol et cortisone dont ils se distinguent par un pouvoir anti-inflammatoire plus
marqué et un moindre effet minéralocorticoïde.
▪ Le cortisol :
 Est une hormone essentielle à la vie
 Synthèse : au niveau de la zone fasciculée de la surrénale
 Régulation : La sécrétion de cortisol est contrôlée par l’axe neuroendocrinien hypothalamus-
hypophyse-corticosurrénales qui implique la CRH (au niveau de l’hypothalamus) et l’ACTH (au
niveau de l’hypophyse) et d’autre part il existe une régulation rétroactive (par feed back négative)
par le cortisol lui-même.
 Il existe un rythme nycthéméral spontané de la sécrétion de CRH, et par conséquent d’ACTH et de
cortisol, dont le maximum se situe le matin (d’où l’intérêt du dosage matinal du cortisol)
 1948 : 1ére utilisation en thérapeutique, grâce à ses propriété anti-inflammatoire (pour arriver à un
effet thérapeutique il faut donner des doses très élevées et par conséquent des effets secondaires
très importantes d’où c’est partie l’idée de synthétiser des corticoïdes avec un effet anti-
inflammatoire important et une durée d’action plus longue mais avec moins d’effets secondaires
notamment l’effet minéralo-corticoïde)
Les effets métaboliques du cortisol s'exercent à différents niveaux :
 Métabolisme glucidique : le cortisol augmente la concentration du glucose sanguin par stimulation de la
néoglucogenèse et la glycogénolyse et diminution de l'utilisation périphérique du glucose.
 Métabolisme protéique : une action catabolique.
 Métabolisme lipidique : favorise la lipolyse et la libération des acides gras.
 Métabolisme de l'eau et électrolytes : rétention hydro-sodique et fuite potassique.
 Métabolisme osseux : augmentation de l'activité ostéoclastique.
 action sur les éléments figures du sang, système nerveux central, système digestif.
 Effets secondaires des corticoïdes.

2 - Propriétés thérapeutiques :
 Action anti-inflammatoire : action sur les différentes phases de la réaction inflammatoire en diminuant la
production des cytokines pro inflammatoires et se manifeste dès les faibles doses (de l’ordre de 0,1 mg/kg
par /j d’équivalent prednisone).
 Action antiallergique.
 Action immunosuppressive (expliquant leur utilisation dans les maladies auto-immunes et les pathologies
néoplasiques) (mais ça nécessite des doses très importantes ainsi que l’action antiallergique)

3 - Classification des corticoïdes :

 Il faut distinguer:
➢ Les glucocorticoïdes naturels (cortisone ou hydrocortisone)
➢ Les glucocorticoïdes de synthèse
Les glucocorticoïdes naturels :
 Cortisone ou hydrocortisone : utilisés essentiellement dans le traitement substitutif des insuffisances
surrénaliennes (hydrocortisone par voie orale est utilisé dans la maladie d’Addison)
 L’hémisuccinate d’hydrocortisone : action très rapide, être réservé aux urgences (notamment dans
l’insuffisance surrénalienne aigue)
Les glucocorticoïdes de synthèse :
 Corticoïdes à effets courts (prednisone, prednisolone, méthylprednisolone : pouvoir anti-inflammatoire 4 à 5
fois supérieur à celui du cortisol)
 Corticoïdes à effets intermédiaires (triamcinolone, paraméthasone) : pouvoir anti-inflammatoire 5 à 10 fois
supérieur à celui du cortisol)
 Corticoïdes à effets prolongés (bêtaméthasone, dexaméthasone, cortivazol : pouvoir anti-inflammatoire 25 à
30 fois supérieur à celui du cortisol)
Tableau des principaux corticoïdes

produit Équivalence en Demie- vie Activité anti- Activité

dose inflammatoire minéralo-
corticoide

hydrocortisone 20 mg 8- 12 h 1 1

Non fluorés

Prednisone 5 mg 12-36 h 4 0,8

Cortancyl
Prednisolone 5 mg 12-36 h 4 0,8
solupred (Il y a m 20 mg)

Methyl- 4mg 12-36 h 5 0,5

prednisolone: (Il y a m 16 mg
Medrol, -Medrol-)
solumedrol

fluorés

Betamethasone 0,75 mg 36-54 h 25-30 0

Dexamethasone 0,75 mg 36-54 h 25-30 0

(Les tous utilisés en fonction des pathologies, mais pour faire substituer l’un par l’autre if faut tjrs faire
l’équivalence de la dose, ex : si on veut donner 04 comprimés de Cortancyl de 05 mg il vaut mieux le remplacer par
un comprimé de Solupred de 20 mg, le corticoïde le plus indiqué dans le trt du COVID est le Dexamethasone à 06
mg ou la forme injectable en milieu hospitalier à 04 mg)

4 - Indications des corticoïdes :

➢ Maladies inflammatoires systémiques :

Dans leurs formes sévères, avec atteinte multiviscérale
➢ Lupus érythémateux systémique (en 1ére intention à l’inverse de la sclérodermie où ils sont
contre indiqués ou inéduqués à très faibles doses non dépassant les 15 mg par jour)
➢ Dermatopolymyosite, Syndrome de Guegerot Sjörgen
➢ Polyarthrite rhumatoïde (dans les formes sévères où une atteinte viscérale est associée)
➢ Pseudopolyarthrite rhizomélique
➢ Maladie de Still
➢ Sarcoïdose sévère
 ➢ Rhumatisme articulaire aigu
(L’indication des corticoïdes dans ces pathologies diffère en fonction de la gravité, ils sont indiqués surt à forte dose
s’il a une atteinte d’un organe noble – attente rénale, hématologique, neuromusculaire, cardiologique… - et lorsque
le pronostic fonctionnel d’un organe est mis en jeu – ex : l’atteinte rénale dans le lupus qui peut engendrer une
insuffisance rénale d’où sa prescription à forte dose puis la dégression progressive. Dans les formes légères
cutanées ou lorsqu’il y a une atteinte articulaire non grave, on donne des faibles doses pour avoir un effet
thérapeutique. Ainsi qu’il y a des formes où les corticoïdes ne font pas partie du trt)
➢ Vascularites sévères : (le réseau artériel est le + touché généralement, et car ça touche les vx donc le risque
essentiel est représenté par les thromboses)
➢ Périarthérite noueuse
➢ La granulomatose avec polyangéite (anciennement maladie de Wegener)
➢ La granulomatose éosinophilique avec polyangéite (EGPA, anciennement syndrome de
Churg et Strauss)
➢ Maladie de Horton (touche par prédilection l’artère temporale qui peut donner une
cécité)
➢ Maladie de Behçet (se manifeste surt par l’aphtose buccale et génitale et des douleurs
articulaire, mais comme c’est une maladie vasculaire ça peut toucher les vx, les grands
troncs comme de l’artère pulmonaire et donne des thromboses m parfois des formes
hémorragiques)
➢ Vascularites allergiques systémiques
➢ Dermatoses inflammatoires :
➢ Dermatoses bulleuses auto-immunes : (pemphigus, pemphigoïde bulleuse)
➢ Pyoderma gangrenosum
➢ Erythrodermie avec retentissement cardiaque
➢ Syndrome d’hypersensibilité avec atteinte viscérale sévère
➢ Maladies néoplasiques et contexte de néoplasie :
➢ Lymphomes
➢ Myélomes
➢ Prévention des vomissements au cours des chimiothérapies, Hypercalcémie (qui sont très
importantes, cpc secondaire aux métastases osseuses qui sont assez fréquents)
➢ Œdème cérébral d’origine tumorale...
➢ Atteintes inflammatoires pleuropulmonaires :
➢ Asthme (à cause de la composante inflammatoire ainsi que l’allergique)
➢ Bronchopathies chroniques
➢ Pneumopathie d’hypersensibilité
➢ Hémorragies alvéolaires
➢ Fibrose interstitielle idiopathique
➢ Pleurésies et/ou péricardites non bactériennes
➢ Affections neurologiques :
➢ Paralysie faciale à frigore
➢ Sclérose en plaques
➢ Traumatismes médullaires
➢ Myasthénie grave
➢ Autres indications :
➢ Colites inflammatoires (maladie du CRHON, RCUH)
➢ Hépatite chronique active auto-immune
➢ Prévention et traitement du rejet de greffe
➢ Maladie du greffon contre l’hôte
➢ Glomérulopathie évolutive
➢ Néphrose lipoïdique (Sd néphrotique chez l’enfant)
 ➢ Purpura thrombopénique idiopathique
➢ Anémie hémolytique auto-immune
➢ Uvéite
➢ Choc anaphylactique en relais de l’adrénaline
➢ Thyroïdite de Quervain

5 - Effets secondaires

▪ La plupart apparaissent à la 3ème semaine de traitement.

▪ Elles en fonction:
➢ Terrain : âge (augmente avec l’âge), antécédents pathologiques, maladie
➢ Posologie quotidienne : dose totale (augmente avec la dose), durée du traitement
➢ Nature du corticoïde
▪ Hypercorticisme iatrogène:
➢ Obésité facio-tronculaire : syndrome de Cushing
➢ Diabète (risque du déséquilibre glycémique donc augmentation des doses de trt
antidiabétique oral ou parfois passage à l’insuline), Hyperlipidémie (secondaire à la
libération des acides gras libres dans le sang), HTA (du fait de l’action des corticoïdes sur le
cœur et de la rétention hydrosodée)
➢ Aménorrhée, altération des fonctions sexuelles
➢ Hypokaliémie (très important de la surveiller au cours du trt surt celle à fortes doses et à
longue durée où il faut ajouter du potassium au trt)
➢ Ostéoporose (d’où la substitution en Vit D et le calcium, chez les patients à risque -femme
au-delà de 60 ans- indication de la DMO voir trt anti ostéoporotique à base du
diphosphonate si signes d’ostéoporose sur la DMO), ostéonécrose aseptique (surt de la tête
fémorale lors des trt au long cours), retard de croissance, Myopathie cortisonique
(hormone catabolisant, qui arrive jusqu’à amyotrophie et déficit moteur), ruptures
tendineuses (corticoïdes en infiltration svt)
➢ Effets cutanés : acné, vergetures, hypertrichose, retard de cicatrisation
▪ Accidents digestifs :
➢ Ulcères gastro-duodénaux
➢ +/- ulcérations de l'œsophage, de l'intestin grêle, du colon, du rectum
➢ Perforations
➢ Pancréatite
▪ Risque infectieux :
➢ Bactéries de type pyogène ou à croissance lente, tuberculose ou mycobactéries atypiques
➢ Virus : herpès, varicelle-zona
➢ Parasites : toxoplasmose...
➢ FNS: Il est classique d’observer une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.
➢ Effets imprévisibles plus rares : Troubles neuropsychiques : effets stimulants (euphorie), troubles
psychotiques, Réaction d'hypersensibilité : urticaire, choc anaphylactique, Effets oculaires : cataracte,
glaucome, kératite herpétique, Thromboses veineuses (liées aussi aux maladie sous-jacentes…).
➢ Accidents de « sevrage » et hypocortisolisme endogène à l'arrêt brutal : Insuffisance surrénale aiguë
Reprise évolutive de l'affection initiale.

6 - Contre-indications : (il n’y a pas de contre-indication formelle au trt par les corticoïdes, par ex s’il y a une
atteinte grave urgente qui nécessite un trt par les corticoïdes avec présence d’une infection – ou autres contre-
indications - on prescrit les corticoïdes, mais c’est le cas n’est pas urgent on traite l’affection qui constitue une
contre-indication puis on fait notre trt par les corticoïdes, donc on fait tjrs la balance bénéfice risque pour le
patient)
 Maladie infectieuse Préexistante (Tuberculose, herpès) ou en cours de traitement : mise en route d’un
traitement spécifique
 Un état psychotique non encore contrôlé par un traitement.
 Vaccins vivants
 Hypersensibilité à l’un des constituants.
 Maladie ulcéreuse en évolution : Doit être préalablement traitée, les corticoïdes sont prescrits sous couvert
du traitement antiulcéreux.
 Femme enceinte : trois premiers mois sauf indication absolue.

7 - Principales interactions médicamenteuses à retenir :

▪ il faut évaluer soigneusement le rapport bénéfice/risque afin d'assurer la sécurité du patient
 Les antiarythmiques
 Erythromycine intraveineuse (un macrolide dans l’un de ces risques est la multiplication du
risque des cpc cardiaques (troubles du rythme notamment) surt en association à d’autres
molécules qui induisent ces cpc comme la chloroquine mnt dans le trt du Covid donc tjrs
ECG systématique)
 Hypokaliémies : diurétiques
 Isoniazide
 Kétoconazole (avec le précédent c’est un inducteur enzymatique avec risque du cytolyse)
 Les anticoagulants

8 - Modalités de prescription et surveillance

 Corticothérapie de courte durée: ≤ 10j:
 But : antalgique, anti inflammatoire (dans certains maladie rhumatismales)
 Choix du corticoïde : demie vie courte.
 Posologie : forte car recherche d’un effet rapide : 0.5-1mg/kg/j équivalent prednisone, (enfant : 1-2mg/kg/j
(pour certaines alvéolites de l’enfant))
 Horaire : le matin +++ (si doses très importantes on peut les donner en 2 ou 3 prises)
 Arrêt : brutal -Effets secondaires : absents ou minimes sauf si cures répétées.
 Indications : Asthme (crise), Décompensation aigue de BPCO, Poussée de SEP, NORB, Traumatisme
médullaire, Paralysie faciale à frigore, PTAI et HELLP syndrome, Maturation pulmonaire fœtale.
 Corticothérapie prolongée : ≥ 15 j :
 Choix : préférer les corticoïdes non fluorés car ils ont moins de répercussions sur l’axe
hypothalamo-hypophysaire.
 Horaire : prise unique matinale (8h), parfois 2-3 prises/j (le matin aussi) ou traitement alterné (chez
l’enfant surt) 1j/2 (dose doublée)
 Posologie : variable en fonction des indications et du terrain :
 <10 mg/jour : atteintes inflammatoires articulaires (dans les path rhumatismales)
 3 mg/kg/jour : pathologies inflammatoires de l'enfant
 1 mg/kg/jour : pathologies inflammatoires de l'adulte
 Dose : variable dans le temps : dose d'attaque (pendant 1 à 2 mois généralement), diminution
progressive, un traitement d'entretien (dose minimale d’environ 10 mg/j) ou un arrêt.
 La durée de la corticothérapie : varie selon l'indication et de la réponse thérapeutique.
Mesures adjuvantes préventives des principaux effets indésirables (traitement prolongé) (systématique) :
 Alimentaires : régime désodé (à raison de 1 mg/kg c’est le régime sans sel stricte), pauvre en «
sucres rapides » ainsi les gras, Apports caloriques normaux, riches en protéines
  Mesures médicamenteuses : Potassium par voie orale si nécessaire.
 Prévention de l'ostéoporose : Complément vitamino-calcique : 1500mg/j de calcium et 800 UI/j de
vitamine D, Diphosphonates pour une corticothérapie prolongée supérieure à 3 mois par voie
générale et à une dose ≥7.5 mg/j d’équivalent de prednisone.
 Traitement antiulcéreux.
(Les mesures adjuvantes pendant toute la durée du trt jusqu’on arrive à la dose d’entretien 10 mg)
Décroissance du traitement :
 Envisagée après le contrôle de la maladi (après 1 à 2 mois de corticoïde plein dose), elle se fait
progressivement à raison de 10 % tous les 10 jours (ex : patient 50 kg donc 50 mg donc 10 comprimés du
Cortancyl, pour faire la dégression on enlève tous les 10 jours un cp jusqu’à qu’il arrive à la dose minimale
du 10 mg, mais ça dépend des path puisque parfois lorsqu’on arrive à la moitié de la dose on relents la
dégression car il y a un risque des rechutes)
 Le but d'une décroissance progressive : éviter la rechute (réapparition de la maladie) et le rebond
(réapparition sur un mode aggravé de la maladie), risque d'insuffisance surrénalienne.
 Arrivé à la dose de 5 - 7,5 mg d'équivalent prednisone, il convient de rajouter 10-30 mg d’hydrocortisone
(généralement 1 comprimé de 20 mg) (car il y a un risque d’insuffisance surrénalienne aigue) puis d’arrêter
progressivement la prednisone.
 24-48 après l'arrêt de la prednisone : on peut réalisera un test au synachtène immédiat : Si test est
satisfaisant, le risque d’insuffisance surrénalienne aigue est faible et l’arrêt de l’hydrocortisone est possible.
Surveillance d’une corticothérapie prolongée:
Clinique : observance du traitement, recherche les effets secondaires, TA, poids, T°C (risque infectieux), courbe de
croissance chez l'enfant, examen ophtalmologique.
✓ Biologique : glycémie, ionogramme sanguin, cholestérol/ triglycérides, protidémie, FNS, bilan
phosphocalcique voir DMO
Bolus de corticoïde (de très fortes doses dans une courte durée du 02 à 04 heures en perfusion ou injectable)
▪ Choix : la Méhylprednisolone par voie IV.
 Posologie : 7.5-15mg/kg/j (arrive à 1 g pour agir sur le phénomène inflammatoire) durant un à 3
jours puis relais par une corticothérapie par voie orale (à raison de 1 mg/kg/j)
 Durée de la perfusion : une demi-heure à 3 heures, en hôpital du jour.
 Indications : phases initiales sévères ou lors des poussées d’affections dysimmunitaires, pronostic
vital en jeu.
 Précautions : vérification de l’ionogramme sanguin, créatininémie et ECG
 Effets secondaires fréquents et transitoires : céphalées, modification du gout, flush facial,
insomnies, palpitations, phénomènes dépressifs…
 Complications : infections, HTA, troubles du rythme, décès (par mort subite)

Autres voies d'administration

 Corticoïdes inhalés : traitement de fond de l'asthme béclométasone.
 Dermocorticoïdes : Multiples indications en dermatologie, il existe 4 classes, de très fort (1) à faible
(4)
 Infiltrations locales : en intra-articulaire, fait appel aux corticoïdes à effet prolongé : cortivasol
 Corticothérapie en ophtalmologie : en topique ou en injection sous conjonctivale, ex : uvéites.
 Corticothérapie en ORL : en pulvérisation nasale, au cours des rhinites allergiques.
 Corticothérapie en intrathécale : l'espace sous-arachnoïdien, dans les leucémies aigues.
 solution rectale: Betnesol 5 mg/100 ml, en lavement, dans colites inflammatoires: RCH.