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Ambiguïtés sexuelles
F. Bargy, C. Morel-Bouvattier, S. Beaudoin

L’ambiguïté sexuelle est définie cliniquement par l’observation d’organes génitaux externes anormaux où
l’on reconnaît un bourgeon génital médian, des bourrelets génitaux latéraux et un infundibulum génital
sagittal ouvert ou incomplètement fermé. Une telle constatation à la naissance suppose de déclarer
l’enfant de sexe indéterminé et d’entreprendre rapidement une enquête médicochirurgicale pour définir le
sexe définitif de ce nouveau-né. Ces anomalies se subdivisent cliniquement en pseudohermaphrodisme
féminin (PHF) lorsqu’il n’existe pas de gonade palpable, et en pseudohermaphrodisme masculin (PHM),
s’il y en a. Une cause endocrinienne doit être recherchée à l’origine de l’anomalie clinique génitale interne
et externe à la lumière des récents progrès réalisés dans la connaissance de l’organogenèse de ces
malformations. Les PHF sont le plus souvent la conséquence d’un bloc enzymatique surrénalien qui
nécessite un traitement substitutif urgent et une prise en charge spécialisée. L’étiologie des PHM est
souvent plus difficile à retrouver, le syndrome d’insensibilité partielle aux androgènes fait partie des
causes fréquentes. Le traitement médical et la réparation chirurgicale doivent être précoces pour limiter
au maximum l’inévitable traumatisme que subissent les familles. Les progrès du diagnostic prénatal
permettent désormais de démarrer l’enquête étiologique avant la naissance et de proposer un choix de
sexe pour l’enfant à naître.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Malformations des organes génitaux externes ; Pseudohermaphrodisme féminin ;


Pseudohermaphrodisme masculin ; Organogenèse

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 Le sexe de l’enfant né ou à naître fait partie des incontour-
nables interrogations qui alimentent les conversations familiales
¶ Organogenèse génitale 2
et le subconscient du couple parental : il est inimaginable de
Formation des gonades 2
n’être ni fille ni garçon. Les malformations des organes génitaux
Évolution des gonoductes 2 affectées du vocable d’ambiguïté vont donc plonger les familles
Évolution de l’appareil copulatoire 2 et les médecins dans un profond désarroi qu’il faut rapidement
¶ Clinique et anatomie lésionnelle 3 surmonter pour restaurer l’identité du patient. Le terme d’ambi-
Examen clinique à la naissance 3 guïté sexuelle correspond à de nombreuses étiologies dont le
Exploration du tractus urogénital (gonoductes) et des gonades 5 pronostic est variable, et l’anomalie des organes génitaux
¶ Enquête génétique et endocrinienne 7 externes n’en est que la partie immédiatement visible. Ces
malformations génitales sont le fait de dysfonctionnements de
Explorations endocriniennes 7
l’organogenèse dans les premières semaines de la vie embryon-
¶ Cas particulier du diagnostic prénatal 9 naire, qu’il convient de rappeler.
¶ Démarche pratique et choix du sexe 10 L’examen clinique initial, ou l’examen échographique préna-
¶ Traitement chirurgical 10 tal, permettent de détecter la malformation et de différer la
Conduite vis-à-vis des gonades 10 déclaration à l’état civil jusqu’à ce que le diagnostic de sexe soit
Génitoplastie masculinisante 10
établi. Dès l’ambiguïté reconnue, il faut rapidement déterminer
le sexe définitif de l’enfant pour limiter au maximum l’inévita-
Génitoplastie féminisante 11
ble traumatisme qu’elle apporte. L’indiscutable avantage que
¶ Traitement hormonal 13 procure, depuis peu, le diagnostic prénatal est de permettre de
Traitement des blocs surrénaliens 13 reconnaître le sexe de l’enfant avant la naissance, ou dans
Traitement androgénique 13 certaines maladies de proposer un traitement. Ce choix repose
Induction de la puberté chez les filles 46 XY 13 sur une étude multidisciplinaire où il faut évaluer l’anatomie
¶ Conclusion 13 lésionnelle et entreprendre l’enquête médicale, génétique et
biologique [1]. Les progrès réalisés depuis 10 ans au plan du
diagnostic et du traitement permettent maintenant de dégager
des arguments pronostiques, appuyés sur des études longitudi-
nales de cohortes de patients suivis depuis la petite enfance et
parvenus à l’âge adulte [2-4]. L’examen clinique initial est riche

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de renseignements précieux qui orienteront l’enquête étiologi- la migration des gonocytes primordiaux situés autour de
que. La chirurgie réparatrice précoce est, de notre point de vue, l’allantoïde. Ces cellules germinales contribuent toutes à
indispensable. l’élaboration de la gonade. Dès la cinquième semaine (7 SA),
elles colonisent les crêtes génitales autour du rein primitif, le
mésonéphros. L’ensemble gonadique reste indifférencié, au
■ Organogenèse génitale regard de nos moyens actuels d’observation, pendant 2 semai-
nes. Sous influence génétique et hormonale, les tubes séminifè-
L’organogenèse de l’appareil génital est indissociable de celle res sont visibles à la septième semaine (9 SA) et les ovocytes à
de l’appareil urinaire et de la septation du cloaque. Il convient la huitième (10 SA). Durant cette période, des lésions peuvent
d’y distinguer trois phases, se chevauchant dans le temps et survenir, soit par accident de croissance, soit par dysfonction-
dans l’espace, et qui concernent les gonades, les gonoductes, et nement du processus de développement. À ce stade, la séreuse
l’ensemble copulatoire. Le sexe chromosomique ne détermine péritonéale descend jusqu’au niveau des bourrelets génitaux.
pas à lui seul le phénotype de l’individu : les facteurs embryo- Elle formera le processus vaginalis au long duquel migrera la
logiques et endocriniens interviennent de façon prépondérante. gonade du fait de la croissance différentielle du pôle caudal.

Formation des gonades Évolution des gonoductes


Très tôt dans la gestation, dès la troisième semaine de Le mésonéphros (qui est le rein primitif métamérique) est
développement (soit 5 semaines d’aménorrhée [SA]), la plicature présent dès la quatrième semaine (6 SA). Il est accompagné de
de l’embryon et la croissance de la cavité amniotique favorisent canaux mésonéphrotiques (Wolff) et paramésonéphrotiques
la réintégration du mésenchyme extraembryonnaire (Fig. 1) et (Müller). Ces canaux sont gonoductes et viennent s’aboucher au
niveau du cloaque, formé de l’allantoïde ventralement et de
l’intestin caudal dorsalement. Le cloisonnement du cloaque
s’effectue progressivement entre la quatrième et la huitième
semaine (10 SA), ce qui rapproche les gonoductes de la ligne
médiane (Fig. 2). L’apparition du métanéphros (rein définitif) et
la disparition du mésonéphros (9-10 SA) laissent au canal
mésonéphrotique (Wolff) un caractère purement gonoductal
chez le mâle. Chez tous les embryons, les deux systèmes
canalaires coexistent tant que la différenciation gonadique n’est
pas achevée. Entre la huitième et la douzième semaine (10-
14 SA), sous influence hormonale, on observe la fusion des
canaux paramésonéphrotiques (qui sont les plus médians) sur la
ligne médiane et la régression des canaux mésonéphrotiques
dans l’évolution féminine, et la disparition (ou transformation)
des canaux de Müller dans l’évolution masculine. Les trompes,
l’utérus et le vagin proviennent de la fusion mullérienne ;
l’appareil vésiculodéférentiel est d’origine wolffienne. Dans les
deux cas, cette croissance génitale s’effectue dans le mésen-
chyme qui sépare l’allantoïde et l’intestin caudal, c’est-à-dire les
voies urinaires et digestives. Cette particularité explique la
présence d’anomalies génitales accompagnant certaines malfor-
mations anorectales : ces cas ne doivent pas être confondus avec
les ambiguïtés sexuelles.

Évolution de l’appareil copulatoire


Initialement, tous les embryons présentent, à la suite de la
réintégration du mésenchyme extraembryonnaire, autour de la
membrane cloacale, les mêmes formations mésenchymateuses et
épithéliales dont la croissance indifférenciée s’effectue entre la
quatrième et la huitième semaine (6-10 SA). Au cours du
développement du pôle caudal (et non sa régression), le
bourgeon génital (ou tubercule), les bourrelets génitaux et les
replis génitaux encadrent et limitent un infundibulum génital
qui se situe juste au-dessous du sinus urogénital. L’évolution de
ces structures se fait en parallèle avec le cloisonnement du
cloaque. C’est ce que l’on appelle « le stade indifférencié »
(Fig. 3). Dans tous les cas, le tissu spongieux est situé sous les
replis génitaux, et non dedans. C’est entre la huitième et la
douzième semaine (10-14 SA) que l’appareil copulatoire effectue
sa différenciation masculine ou féminine (Fig. 4). Dans le sexe
masculin, les cellules de Leydig du testicule sécrètent des
androgènes (qui maintiennent les canaux de Wolff et assurent
la croissance du bourgeon génital), et les cellules de Sertoli de
Figure 1. Dès la troisième semaine (5 semaines d’aménorrhée), les l’hormone antimullérienne ou AMH (qui induit la transforma-
gonocytes primordiaux migrent dorsalement et latéralement du fait de la tion mésenchymateuse des canaux de Müller et leur « classique
réintégration du mésenchyme extraembryonnaire. disparition »). Les bourrelets génitaux fusionnent et donneront
A. Embryon entouré de son sac amniotique avec le trophoblaste. le scrotum, les replis génitaux fourniront le fourreau préputial.
B. « Bourgeon caudal » hors de ses membranes ; le tube neural n’est pas Les corps spongieux fusionnent en suivant la migration de
encore fermé. l’urètre qui se fait depuis la vessie, ce qui rend compte de leur
C. Le même embryon en coupe sagittale. Le schéma indique (flèche) la aspect divergent dans les hypospadias et les états ambigus. Dans
migration des gonocytes depuis la région allantoïdienne jusqu’aux crêtes le sexe féminin, l’infundibulum restent ouvert et la croissance
génitales. 1. Mésenchyme extraembryonnaire ; 2. vésicule vitelline ; du pôle caudal de l’embryon le connecte au sinus urogénital en
3. allantoïde ; 4. gonocytes primordiaux ; 5. foie ; 6. cloaque. laissant une trace hyménéale. La croissance des replis se fait vers

2 Gynécologie
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Figure 2. Développement des gonoductes et de la membrane cloacale au cours du développement très précoce du pôle caudal.
A. Embryon de 6 semaines (8 semaines d’aménorrhée).
B. Coupe sagittale avec un agrandissement sur le mésonéphros et la crête génitale.
C. Schéma de l’évolution précoce de ces structures, avec, en particulier, la fusion des canaux de Müller sur la ligne médiane et l’apparition du métanéphros.
1. Vésicule vitelline ; 2. pôle caudal ; 3. membrane cloacale ; 4. gonade ; 5. canal paramésonéphrotique (Müller) ; 6. allantoïde ; 7. tubercule génital ;
8. mésonéphros ; 9. métanéphros ; 10. canal mésonéphrotique (Wolff) ; 11. cloaque.

l’extérieur et donnera les nymphes (ou « petites lèvres ») et le


capuchon du clitoris. En l’absence de testostérone, la croissance
du bourgeon est faible et il semble se couder en direction de
l’infundibulum vulvaire. L’anatomie vulvaire est différente de
l’anatomie indifférenciée et il est inexact de dire que chez la
fille, « les choses restent en l’état de façon passive ».

■ Clinique et anatomie lésionnelle


Les lésions malformatives touchent les organes génitaux
externes (appareil copulatoire) et internes (tractus gonoductal)
ainsi que les gonades. L’étude de ces trois composantes génitales
permettra de classer l’ensemble malformatif et de progresser
dans l’enquête étiologique pour proposer une thérapeutique
adaptée.

Examen clinique à la naissance


Figure 3. Aspect indifférencié des organes génitaux externes à 8 semai- L’examen clinique initial repose sur l’examen du bourgeon
nes (10 semaines d’aménorrhée). On note la disparition de la membrane génital (pénis chez le garçon, clitoris chez la fille), des bourrelets
cloacale, emportée dans la croissance du mésenchyme du pôle caudal génitaux (bourses et scrotum chez le garçon, grandes lèvres chez
et l’isolement de la fossette anale. Le pôle caudal n’a pas régressé, il a la fille), et de l’infundibulum urogénital (fermé chez le garçon,
grandi. Le tissu spongieux est sous les replis génitaux. 1. Bourgeon ouvert chez la fille). Ces trois composantes des organes génitaux
génital ; 2. replis génitaux ; 3. infundibulum ; 4. bourrelets génitaux ; externes sont particulières et évoquent des organes génitaux
5. fossette anale. indifférenciés comme entre la sixième et la douzième semaine

Gynécologie 3
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Figure 4. La différenciation
masculine ou féminine s’effectue
entre la huitième et la douzième
semaine (10-14 semaines d’amé-
norrhée). Elle est hormonodépen-
dante. L’évolution vers le sexe fé-
minin, en bas à droite, n’est pas un
phénomène passif. En haut et à
droite, l’évolution masculine. 1.
Infundibulum ; 2. bourrelets géni-
taux ; 3. tubercule génital ; 4. re-
plis génitaux ; 5. scrotum ; 6. pré-
puce ; 7. gland ; 8. anus ; 9. spon-
gieux ; 10. capuchon ; 11. urètre ;
12. hymen ; 13. petites lèvres ;
14. clitoris.

Figure 5. Comparaison entre le


stade indifférencié (à gauche) et
l’aspect ambigu (à droite).
Les structures se ressemblent mais
la croissance s’est poursuivie.
Le fœtus n’est pas « resté » au
stade indifférencié. 1. Bourgeon ;
2. bourrelets.

de la vie fœtale (Fig. 5), mais ce n’est qu’une apparence car la (Fig. 7C). Les bourrelets génitaux peuvent contenir une gonade.
croissance s’est poursuivie. Il n’est pas exact de dire que le fœtus La présence d’une gonade de type testiculaire palpable dans l’un
est resté indifférencié. des bourrelets génitaux (Fig. 7D) ne permet cependant pas de
préjuger du sexe définitif de l’enfant.
Bourgeon génital
Dans toute ambiguïté sexuelle, le bourgeon génital présente Infundibulum
une coudure qui siège sur les corps caverneux et un capuchon L’infundibulum, prolongé en profondeur par le sinus urogé-
ou tablier préputial dorsal qui le recouvre, plus ou moins nital, peut lui aussi prendre des aspects variés. Le plus fréquent
hypertrophique par rapport à la taille du bourgeon lui-même reste la présence d’un orifice unique urogénital ouvert dans un
(Fig. 6). La taille du bourgeon génital et plus particulièrement sillon muqueux. Ainsi, lorsque l’orifice est situé à la base du
des corps caverneux est un paramètre important qu’il faut noter bourgeon génital, les deux bourrelets sont séparés par un sillon
en mesurant la longueur (dorsale et ventrale) et la largeur. cutané. Lorsque l’orifice est plus postérieur, le sillon est
L’orifice urétral est implanté, soit à la base du bourgeon, soit en muqueux (Fig. 8). L’infundibulum urogénital s’ouvre sur un seul
position franchement périnéale. orifice dans la très grande majorité des cas.

Bourrelets génitaux Conclusions de l’examen clinique initial


Les bourrelets génitaux peuvent prendre divers aspects Cet examen clinique initial permet de reconnaître l’ambiguïté
(Fig. 7). Ils peuvent être striés transversalement, d’aspect scrotal des organes génitaux externes. Il permet aussi de définir le
(Fig. 7A), ou au contraire lisses évoquant plutôt des grandes pseudohermaphrodisme féminin (PHF) où il n’y a pas de
lèvres (Fig. 7B). L’une et l’autre apparence peuvent être combi- gonade palpable, le pseudohermaphrodisme masculin (PHM) où
nées sur le même sujet de façon totalement asymétrique au moins une gonade est palpable. Les hermaphrodismes vrais

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Figure 8. L’infundibulum (flèche) est ouvert sur un sillon muqueux


unique.

paramésonéphrotiques (Müller, Wolff). Les gonades peuvent être


de type testiculaire, ovarien, mixte ou dysgénétique (Fig. 9).
Moyens d’étude de l’anatomie génitale interne
L’anatomie génitale interne peut être explorée à partir de
données échographiques, radiologiques et endoscopiques.
Échographie (Fig. 10)
L’échographie du pelvis du nouveau-né réclame de l’opéra-
teur une bonne habitude de ce type d’examen [5]. L’examen
échographique permet de rechercher la présence d’un utérus
avec une éventuelle ligne de vacuité, ou d’un reliquat utérin (si
celui-ci est suffisamment volumineux), parfois la présence d’une
cavité mullérienne rétrovésicale si elle est distendue. Les
Figure 6. Le bourgeon génital (flèche) est coudé et enfoui, de taille
gonades peuvent être mises en évidence, mais il est bien
variable. Il convient de le mesurer et d’évaluer la coudure lors de l’examen
entendu difficile de définir leur type exact.
clinique initial.
Génitographie (Fig. 11)
ou les dysgénésies gonadiques asymétriques ne seront séparés La génitographie est un examen fondamental dans l’étude des
du cadre des PHM qu’après l’enquête multidisciplinaire ambiguïtés sexuelles. Elle réclame aussi un opérateur habitué
spécialisée. pour sa réalisation. L’injection rétrograde de produit de
contraste, à l’aide de deux sondes, ou d’une canule, permet
Exploration du tractus urogénital d’opacifier lorsqu’elle existe la cavité mullérienne postérieure. Le
niveau de son implantation sur la face postérieure de l’urètre,
(gonoductes) et des gonades en fonction de la longueur totale de celui-ci, peut être précisé.
Le tractus génital présente, à des degrés divers, des anomalies Il peut arriver cependant que malgré la présence authentique
qui touchent les dérivés des canaux mésonéphrotiques ou d’une cavité rétro-urétrale, la génitographie soit prise en défaut.

Figure 7. Les bourrelets génitaux sont d’aspect strié (A) ou lisse (B), ou encore asymétrique (C). La gonade est éventuellement palpable d’un côté ou
des deux (C, D).

Gynécologie 5
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Figure 9. Les gonades peuvent


être d’aspect testiculaire, ovarien,
dysgénétique ou mixte.
A. Dysgénésie gonadique asymé-
trique.
B. Hermaphrodisme vrai chez un
sujet pubère avec un utérus déve-
loppé.
C. Testicule d’allure normale dans
un pseudohermaphrodisme mas-
culin.
D. Ovotestis impubère. 1. Ovaire ;
2. utérus ; 3. ovotestis ; 4. trompe ;
5. testis.

Figure 10. L’échographie pelvienne en période néonatale peut mettre


en évidence un utérus. 1. Vessie ; 2. utérus ; 3. ligne de vacuité.
Figure 11. La génitographie permet d’opacifier les structures mullé-
riennes et de guider la chirurgie réparatrice. 1. Vessie ; 2. urètre ;
Il peut en effet exister une valvule qui vient obstruer la 3. utérus ; 4. col ; 5. vagin ; 6. sinus (fistuleux) ; 7. infundibulum.
continuité de l’urètre avec la cavité vaginale, ou un coude de
l’urètre antérieur [5, 6].
l’anatomie génitale interne, tant au plan des structures mullé-
Endoscopie riennes que des gonades. Elle est utile lorsque l’on recherche
L’endoscopie urogénitale faite sous anesthésie générale avec une dysgénésie gonadique asymétrique ou un hermaphrodisme
des conditions d’asepsie chirurgicale précise les données de la vrai.
génitographie, en particulier la hauteur d’implantation de la
cavité mullérienne lorsqu’elle existe.
Résultats de l’étude anatomique
Quand la génitographie n’a pas mis en évidence de cavité L’étude de l’anatomie interne peut se résumer sur une coupe
postérieure, l’endoscopie permet de confirmer ou d’infirmer ce sagittale du petit bassin. Au plan pratique, la recherche de
fait [5]. structures mullériennes (de type féminin) est fondamentale pour
la conduite ultérieure de la génitoplastie réparatrice, mais des
Cœlioscopie
structures dérivées des canaux mésonéphrotiques et paraméso-
Un examen cœlioscopique de la cavité abdominopelvienne néphrotiques peuvent coexister à des degrés divers. L’agence-
peut, dans certains cas, se révéler précieux pour préciser ment des anomalies est le support de la réflexion et de la

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Figure 12. Dans les pseudohermaphrodismes masculins, l’ensemble génital interne peut prendre tous les aspects entre un appareil de type féminin presque
complet (A) et une différenciation masculine comportant des structures prostatoséminales achevées. L’allure des structures mullériennes permet de juger des
possibilités de réparation chirurgicale dans le sens masculin ou féminin, mais ces données anatomiques doivent être confrontées aux autres données du bilan
étiologique avant de prendre une décision définitive. 1. Rectum ; 2. utérus ; 3. vessie ; 4. bourgeon génital ; 5. vagin ; 6. utérus atrétique ; 7. cavité
mullérienne ; 8. appareil prostatoséminal ; 9. vésicule séminale.

recherche sur l’organogenèse de ces malformations. Une chirurgien dispose. En ce sens, cette étude anatomique apparaît
meilleure compréhension des mécanismes de survenue apporte comme fondamentale dans le choix du sexe. Mais elle n’entre
une indéniable qualité au traitement et à l’information des pas seule en ligne de compte. L’enquête médicale permet une
patients et de leur famille. approche parfois plus étiologique des phénomènes, et recherche
des arguments de pronostic pubertaire.
L’axe génital est de type féminin
Dans l’immense majorité des cas, l’examen clinique initial
aura reconnu un PHF, et une génitoplastie féminisante peut être ■ Enquête génétique
envisagée. On peut alors évaluer le degré de masculinisation de
l’enfant en utilisant la classification de Prader, élaborée pour et endocrinienne
décrire les diverses formes anatomiques d’hyperplasie congéni-
tale des surrénales [7]. Le stade I comporte un infundibulum Explorations endocriniennes
ouvert avec un ostium vaginal rétréci et une hypertrophie du
La conduite des explorations endocriniennes dépend de la
clitoris. Dans le stade II, le vestibule vulvaire est fermé en arrière
présence ou non de gonades palpables, dans les bourrelets
avec un clitoris franchement hypertrophique. Le stade III
génitaux ou en position inguinale, et de l’existence ou non de
associe deux bourrelets striés d’aspect scrotal avec un infundi-
dérivés mullériens à l’échographie pelvienne.
bulum fermé et un aspect d’hypospade périnéal. On retrouve les
mêmes données dans le stade IV, avec un orifice unique à la
base du bourgeon. Le stade V correspond à une masculinisation
Il n’y a pas de gonade palpable
presque complète sans gonade palpable. Il s’agit d’un PHF et probablement d’un nouveau-né féminin
46 XX virilisé. La masculinisation du fœtus est liée à un excès
L’axe génital médian n’est pas de type féminin complet d’androgènes pendant la vie intra-utérine, d’origine endogène
Cette situation se rencontre dans les PHM, malformatifs ou ou exogène. On observe cliniquement des signes de virilisation,
non, dans les dysgénésies gonadiques asymétriques et les allant d’une hypertrophie clitoridienne pouvant passer inaper-
hermaphrodismes vrais. Dans ces cas, toutes les formes anato- çue au stade V de Prader. Le sexe choisi est féminin dans tous
mocliniques peuvent se rencontrer depuis un axe féminin les cas. Un diagnostic étiologique sera fait dans 100 % des cas.
presque complet avec un petit utérus atrétique (ou un hémi-
Hyperplasies congénitales des surrénales (Fig. 13)
utérus) jusqu’à un axe masculin presque complet avec un
appareil prostatoséminal fonctionnel (Fig. 12). Maladies génétiques de l’hormonosynthèse de la corticosur-
L’existence de structures vaginales d’une part, ou prostatosé- rénale, elles sont la cause la plus fréquente des PHF (75 % des
minales d’autre part, devient un élément fondamental dans le cas). La virilisation des organes génitaux est provoquée par la
choix de la génitoplastie reconstructrice (masculinisante ou surproduction d’androgènes convertis en testostérone, en amont
féminisante). L’étude de l’anatomie génitale interne est aussi du bloc enzymatique.
extrêmement importante pour établir le diagnostic définitif Bloc en 21-hydroxylase. C’est le plus fréquent (90-95 %) et
d’hermaphrodisme vrai ou de dysgénésie gonadique concerne 1/14 000 naissances. Son dépistage sur papier buvard
asymétrique. est réalisé en France. Il se révèle en période néonatale par une
L’étude détaillée de l’anatomie génitale externe et interne ambiguïté des organes génitaux externes, accompagnée incons-
permet de bien apprécier les possibilités de génitoplastie dont le tamment d’une perte de sel avec hyponatrémie sévère par

Gynécologie 7
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Cholestérol

1
P450scc

3βHSD Isom P450c21 P450c11 P450c11 P450c11

Prégnénolone 18-OH-
Progestérone DOC Corticostérone Aldostérone
2 3 4 7 corticostérone 8

5 5
P450c17 P450c17

3βHSD Isom P450c21 P450c11

17-OH- 17-OH- 11-


prégnénolone progestérone Cortisol
2 3 désoxycortisol 4

6 6
P450c17 P450c17

3βHSD Isom 17-cétoréductase P450arom

DHA Androstènedione Testostérone Estradiol


2 9 10

Figure 13. Stéroïdogenèse surrénalienne (S) et testiculaire (T). 1 : 20, 22-desmolase (S, T) ; 2 : 3-bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase (S, T) ;
3 : 21-hydroxylase (S) ; 4 : 11-bêta-hydroxylase (S) ; 5 : 17-alpha-hydroxylase (S, T) ; 6 : 17, 20-desmolase (S, T) ; 7 : 18-hydroxylase (S) ; 8 : 18-oxydase (S) ;
9 : 17-bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase (T) ; 10 : aromatase (T). DHA : dihydroandrostènedione.

déficit en aldostérone. La 17-OH progestérone (17-OHP) plas- Hyperandrogénies exogènes


matique est très élevée, supérieure à 50 ng/ml, et confirme le
La masculinisation fœtale peut être due à l’existence d’une
diagnostic. Les autres androgènes surrénaliens, delta-4-
tumeur ovarienne, exceptionnel arrhénoblastome préexistant à
androstènedione (delta-4) sont élevés. Le cortisol est normal ou
la grossesse ou lutéome de la grossesse (par hyperplasie des
bas et l’adrenocorticotrophic hormone (ACTH) élevée. Le gène
cellules thécales lutéinisées), ou surrénalienne maternelle [13].
CYP21B codant pour l’enzyme est situé sur le bras court du
Il convient d’éliminer systématiquement l’administration
chromosome 6. La majorité des anomalies connues du gène
d’androgènes entre 6 et 12 semaines de grossesse. L’aromatase
sont des délétions ou des transferts de séquences de CYP21, du
est l’enzyme qui catalyse la conversion des androgènes en
pseudogène au gène actif, appelés conversion génique [8]. Le
estrogènes, dans les cellules de la granulosa de l’ovaire, les
diagnostic prénatal est pratiqué dans les grossesses à risque et le
cellules de Sertoli et de Leydig du testicule mais aussi dans le
traitement prénatal par la dexaméthasone semble efficace sur la
tissu adipeux, le muscle, le foie, le cerveau, et le placenta. Le
réduction des anomalies génitales des filles atteintes.
diagnostic doit être évoqué devant un tableau de virilisation
Bloc en 11-bêta-hydroxylase. Il représente 5 % des hyper-
progressive maternelle pendant le troisième trimestre de la
plasies congénitales des surrénales. Sa présentation clinique est
grossesse, l’hyperandrogénie régressant spontanément après la
la même que celle du bloc en 21-hydroxylase. Il n’y a pas de
naissance. Des mutations ont été mises en évidence dans le
perte de sel. Le diagnostic biologique porte sur l’élévation du
gène de l’aromatase, situé sur le chromosome 15. Ce déficit est
composé S et de la désoxycorticostérone (DOC), responsable
transmis sur le mode autosomique récessif [14].
d’une hypertension artérielle (HTA) à la puberté, de base et sous
Synacthène®. La delta-4 et le sulfate de déhydroandrostènedione Autres PHF, ou PHF malformatifs
(SDHA) sont élevés. Le cortisol est normal ou bas et l’ACTH
Ils sont parfois associés à des malformations anorectales
élevée. Des mutations ponctuelles et délétions du gène codant
(imperforation anale), urinaires (hydronéphrose, agénésie rénale
pour l’enzyme, situé sur le chromosome 8, ont été
unilatérale) ou vertébrales, dans le cadre d’une noto-
caractérisées [9].
chordopathie.
Bloc en 3-bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase. Il est rare.
La virilisation est en général modérée (hypertrophie clitori-
Une ou deux gonades sont palpables
dienne) et il existe une perte de sel. Biologiquement, la 17-OHP
est souvent un peu élevée, probablement sous l’effet de la Il s’agit d’un nouveau-né 46 XY insuffisamment virilisé, ou
3-bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase hépatique. Le diagnostic PHM. La présence ou non de dérivés mullériens à l’échographie
repose sur l’élévation du SDHA, de la 17-OH prégnénolone, des pelvienne (utérus et vagin) distingue les anomalies de la
rapports DHA/delta-4 et 17-OH prégnénolone/17-OH progesté- production ou de la réceptivité à la testostérone, des dysgénésies
rone de base et sous Synacthène ® . Les gènes codant pour testiculaires où les gonades sécrètent insuffisamment la testos-
l’enzyme sont situés sur le chromosome 1 et des mutations térone et l’hormone antimullérienne. La moitié environ des
ponctuelles ont été décrites [10, 11]. PHM restent d’étiologie inconnue.
Mutations de steroidogenic acute regulatory protein (stAR). Le phénotype s’étend du type féminin complet à la présence
stAR est une des protéines impliquées dans le transport du d’un hypospade périnéal ou scrotal. Les gonades sont situées
cholestérol dans la mitochondrie, indispensable à la stéroïdoge- dans les bourrelets génitaux, en position plus ou moins haute,
nèse surrénalienne et gonadique. Des mutations de stAR sont dans la région inguinale, ou en position abdominale.
responsables de l’hyperplasie lipoïde congénitale, syndrome rare
Défauts de synthèse de la testostérone (Fig. 13)
et fréquemment létal, transmis selon un mode autosomique
récessif, caractérisé par un déficit complet en stéroïdes surréna- Ils sont rares. Le défaut de virilisation des organes génitaux
liens et gonadiques. À la naissance, les garçons ont en général est variable suivant la nature et le degré de l’anomalie enzyma-
des organes génitaux externes féminins (absence de synthèse de tique. Les testicules ont sécrété normalement l’hormone
testostérone) mais sont parfois ambigus et les filles une diffé- antimullérienne et il n’existe donc pas de dérivé mullérien. En
renciation sexuelle normale. Tous sont en insuffisance surrénale fonction de l’anatomie du bourgeon génital et de l’étiologie du
au moment du diagnostic [12]. PHM, le clinicien et le chirurgien aborderont la question du

8 Gynécologie
Ambiguïtés sexuelles ¶ 802-A-30

sexe d’élevage de l’enfant. Dans ces cas, le traitement substitutif Anomalies du récepteur de la LH. Le syndrome dit « de
par la testostérone retard permet une croissance satisfaisante du résistance du testicule à la LH » ou agénésie des cellules de
bourgeon génital et le sexe masculin peut être choisi. Le Leydig, de transmission autosomique récessive, est rare. Il
pronostic de fertilité est incertain. Ce défaut de synthèse peut entraîne, chez les sujets 46 XY, un phénotype variable à la
avoir été limité dans le temps, lors de l’organogenèse, et naissance : micropénis isolé, PHM ou phénotype féminin. La
expliquer les cas où les données de l’hormonologie sont testostérone et ses précurseurs sont effondrés et ce syndrome a
normales à la naissance. été rattaché à des mutations du gène du récepteur de la LH [20].
Bloc en 3-bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase. Il associe Dysgénésies testiculaires bilatérales
une ambiguïté des organes génitaux externes qui va de la
virilisation incomplète, avec hypospade et micropénis, à un Les patients atteints présentent des degrés variables d’ambi-
phénotype féminin, et une perte de sel. Le diagnostic biologi- guïté sexuelle. Leur caryotype est 46 XY, une mosaïque X/XY,
que est le même que chez la fille [10, 11]. ou met en évidence une anomalie du chromosome Y. Les
Bloc en 17-alpha-hydroxylase. Il entraîne un défaut de testicules porteurs d’un déficit combiné de la fonction leydi-
virilisation variable (micropénis, hypospade, ou phénotype gienne et des cellules de Sertoli sont hypoplasiques et souvent
féminin complet) par insuffisance d’exposition à la testostérone cryptorchides. Il existe fréquemment un utérus. Le syndrome de
in utero. Il existe souvent un hyperminéralocorticisme par Drash (association d’une dysgénésie testiculaire et d’une
hypersécrétion de DOC avec, après la puberté, une HTA et une néphropathie glomérulaire avec tumeur de Wilms) et le syn-
alcalose hypokaliémique. Le cortisol est normal ou bas et drome de Frasier (dysgénésie testiculaire et insuffisance rénale)
l’ACTH élevée. La testostérone et la delta-4 sont basses et non sont en rapport avec des mutations de WT1 [21]. Le syndrome
stimulables par l’human chorionic gonadotrophin (hCG). La tumeur de Wilms, aniridie, anomalies génito-urinaires, retard
mental (WAGR) désigne l’association d’une tumeur de Wilms
prégnénolone, la progestérone, la DOC et la corticostérone sont
avec aniridie, ambiguïté sexuelle et retard mental [22].
élevées. L’enzyme est codée par un gène situé [15] sur le chro-
mosome 10. PHM malformatifs
Bloc en 17-hydroxystéroïde réductase. C’est un bloc testi-
Des anomalies du développement génital sont observées dans
culaire rare, souvent méconnu à la naissance. Les sujets atteints
de nombreux syndromes malformatifs chez des garçons 46 XY,
ont un phénotype féminin, exceptionnellement un PHM. Sur le
ou des filles 46 XX. Certaines sont associées à des anomalies
plan biologique, le diagnostic est fait sur l’augmentation de la
autosomiques. Dans les malformations anorectales, ou plus
delta-4, beaucoup plus importante que celle de la testostérone,
généralement dans les dysfonctionnements du développement
sous hCG. Deux gènes localisés sur le chromosome 17 codent
du pôle caudal embryonnaire, on trouve 10 à 20 % d’anomalies
pour l’enzyme [16]. génitales qui peuvent être confondues avec des ambiguïtés
Défauts de réceptivité de la testostérone sexuelles. Les étiologies sont différentes et le contexte malfor-
matif doit faire rectifier le diagnostic. De la même façon, les
Les anomalies de sensibilité aux androgènes sont responsables anomalies observées dans les défauts de fermeture de la paroi
de 70 % environ des PHM dont l’étiologie est reconnue. abdominale inférieure (exstrophie vésicale, épispadias) ne sont
L’aspect clinique va d’un phénotype féminin complet à une que la conséquence de l’anomalie de fermeture pariétale
ambiguïté sévère avec une cryptorchidie fréquente. (développement du pôle caudal) et ne sont pas des ambiguïtés
On distingue les anomalies du récepteur des androgènes des sexuelles.
déficits en 5-alpha-réductase.
Anomalies du récepteur des androgènes. Rappelons que le Hermaphrodisme vrai
diagnostic de syndrome d’insensibilité complète aux androgè- Il est défini par la coexistence, chez un individu, de tissu
nes, autrefois appelé « testicule féminisant », n’est en général ovarien (follicules) et testiculaire (tubes séminifères). L’ovotestis
fait qu’à la puberté devant une aménorrhée primaire car les désigne une gonade mixte. La morphologie des organes géni-
organes génitaux externes sont féminins. Dans les formes taux externes est variable ; on constate souvent une hypertro-
partielles, l’expression clinique est hétérogène, avec des anoma- phie clitoridienne [23]. Le caryotype des patients est 46 XX dans
lies qui vont d’un micropénis avec hypospade à un phénotype la majorité des cas, 46 XY dans 10 % des cas. Il s’agit plus
plutôt féminin avec organes génitaux internes masculins et rarement d’une mosaïque XX/XY, XX/XXY ou autre. En période
testicules ectopiques. À la puberté, il existe un micropénis, et néonatale, l’orientation dans le sexe féminin est décidée dans la
une gynécomastie est fréquente. L’infertilité est quasi cons- majorité des cas, d’autant que l’anatomie génitale interne
tante [17]. La testostérone, la luteinizing hormone (LH) et l’hor- comporte des structures féminines (utérus).
mone antimullérienne sont normales ou élevées en période
néonatale et à la puberté [18] . Une mutation du gène du Dysgénésies gonadiques asymétriques
récepteur des androgènes est retrouvée dans 25 % des cas où le L’examen clinique met en évidence un bourrelet d’aspect
diagnostic est évoqué cliniquement et biologiquement. L’orien- scrotal d’un côté, avec une gonade en position inguinale
tation et le choix du sexe à la naissance sont difficiles. Ce homolatérale, et de l’autre côté un bourrelet lisse et peu
syndrome est transmis sur le mode récessif lié à l’X. Son développé et une gonade abdominale. Il existe de ce côté des
incidence est de 1/100 000 naissances. dérivés mullériens. Le bourgeon génital est de taille variable,
Déficit en 5-alpha-réductase. La dihydrotestostérone (DHT) avec un hypospade postérieur. Le caryotype est le plus souvent
est responsable de la masculinisation in utero des organes une mosaïque 46 XY/45 X. La testostérone est basse mais
génitaux internes et de la maturation sexuelle à la puberté, alors souvent stimulable par hCG. Le risque de gonadoblastome
que la testostérone semble plus importante pour la stimulation conduit à recommander l’ablation de la gonade dys-
des canaux de Wolff pendant le développement sexuel, la génétique [24].
formation des organes génitaux internes, la régulation de la
sécrétion des gonadotrophines et la spermatogenèse. Le PHM
par déficit en 5-alpha-réductase, décrit dans 50 familles environ, ■ Cas particulier du diagnostic
est dû à des mutations du gène de la 5-alpha-réductase 2. Il
touche le sexe masculin et entraîne des anomalies phénotypi-
prénatal
ques à la naissance, allant d’un aspect féminisé complet à une Le développement considérable des moyens de diagnostic
ambiguïté avec hypospade et micropénis. Il existe une virilisa- prénatal permet de faire le diagnostic de quelques affections
tion à la puberté, où la concentration de testostérone augmente avant la naissance. Il est possible de reconnaître ou de suspecter
alors que la DHT reste basse. Le diagnostic biologique repose sur une anomalie des organes génitaux externes lors de l’échogra-
l’augmentation du rapport testostérone/DHT avant et après phie du deuxième trimestre. Au lieu d’être passée sous silence,
hCG. De nombreuses mutations sont documentées, et la la découverte d’un aspect inhabituel doit être contrôlée, car une
transmission est autosomique récessive [19]. enquête étiologique est possible : on pourra déterminer le sexe

Gynécologie 9
802-A-30 ¶ Ambiguïtés sexuelles

Figure 14. Un aspect ambigu des organes


génitaux externes peut être retrouvé lors de
l’échographie prénatale. On y remarque le
bourgeon (3), les bourrelets (4) et l’infundibu-
lum (2). Une telle constatation peut permettre
la mise en route d’une enquête étiologique
prénatale et le choix du sexe de l’enfant avant la
naissance.1. Gland.

de l’enfant avant la naissance et effectuer la déclaration à l’état Ainsi le choix du sexe est dépendant de l’anatomie lésion-
civil dans les délais légaux, ce qui simplifie très largement les nelle, du diagnostic étiologique et des meilleures possibilités
problèmes posés au corps médical et aux familles [1]. d’évolution (en particulier pubertaire) pour l’enfant. Dans un
• Dans le cas d’un bloc surrénalien. S’il existe un cas index PHM avec une insensibilité aux androgènes prouvée sur le plan
dans la famille, il est possible de reconnaître par la biologie moléculaire, il sera sans doute préférable de choisir le sexe
moléculaire si l’enfant à venir est atteint ou non de la féminin malgré les difficultés chirurgicales. Lorsque l’ensemble
maladie. On peut proposer un traitement maternel, au tout de cette enquête anatomique et fonctionnelle a abouti au choix
début de la grossesse (cf. supra), qui diminue de façon très du sexe définitif, la déclaration à l’état civil peut se faire, et le
significative la masculinisation d’un fœtus féminin. Le traitement doit être envisagé. Une fois le choix posé, un
traitement est interrompu à la douzième semaine s’il s’agit certificat permet la déclaration du prénom et du sexe sans délai.
d’un garçon ou d’une fille indemne après biopsie de tropho-
blastes et analyse en biologie moléculaire. S’il s’agit d’une fille
atteinte, le traitement est poursuivi jusqu’au terme. ■ Traitement chirurgical
• Un aspect ambigu des organes génitaux est suspecté lors Lorsque le sexe définitif est choisi, il est nécessaire de réaliser
d’une échographie morphologique (Fig. 14). En pareil cas, la le plus rapidement possible la génitoplastie qui permettra à
plus grande prudence s’impose en ayant recours à plusieurs l’enfant, à ses parents et à son entourage de vivre avec une
experts échographistes et à plusieurs entretiens médicochirur- identité complète. La génitoplastie sera masculinisante ou
gicaux. Il est de toute façon déconseillé de cacher cette féminisante avec ou sans ablation des gonades. L’apport
information aux parents si les signes échographiques sont vasculonerveux du bourgeon génital est assuré par un pédicule
suffisamment nets. Un soutien psychologique du couple peut dorsal d’origine pudendale et ilio-inguinale. Quel que soit le
s’avérer utile. La 17-OHP et la testostérone se dosent dans le type de génitoplastie pratiqué, ce pédicule devra être conservé
liquide amniotique. La recherche d’une anomalie du récep- lors de la chirurgie [25].
teur des androgènes peut aussi être faite. Systématiquement,
des malformations associées seront recherchées.
Il est possible de faire progresser les investigations à partir
Conduite vis-à-vis des gonades
d’un arbre décisionnel (Fig. 15). Le caryotype peut être obtenu Dans les PHF, les ovaires sont normaux. En revanche, dans les
par amniocentèse ou par prélèvement de sang fœtal ; il peut PHM, quand le choix de sexe est féminin, la gonadectomie est
être XX, XY, ou mosaïque. S’il est XX, il s’agit d’un PHF, et faite dans le même temps opératoire que la génitoplastie. Le
l’enquête prénatale permettra la déclaration dans le sexe niveau de risque de néoplasie gonadique sur les gonades dysgé-
féminin. Des examens plus approfondis seront nécessaires après nétiques contenant du matériel Y est discuté [26] . Dans les
la naissance pour préciser l’étiologie et proposer la thérapeuti- hermaphrodismes vrais et certaines dysgénésies gonadiques
que adaptée. Si le caryotype est XY, l’hypothèse de crainte est asymétriques, il est possible de différencier la zone testiculaire et
celle d’une insensibilité aux androgènes dont la mutation doit la zone ovarienne pour réaliser une gonadectomie partielle, quitte
être recherchée. Si la mutation est présente, la déclaration dans à la compléter à la puberté si la gonade s’avère non fonctionnelle.
le sexe féminin paraît préférable. Si la mutation n’est pas
présente, la décision devra être prise rapidement après la Génitoplastie masculinisante
naissance. Dans le cas des mosaïques, la discussion est plus
complexe, mais les moyens d’investigation actuels permettent Technique
de faire avancer le diagnostic de façon significative. Les techniques utilisées pour la réalisation d’une génitoplastie
masculinisante dérivent de la chirurgie de l’hypospade [25], avec
■ Démarche pratique et choix les difficultés liées à la position très postérieure de l’urètre et à
l’aspect enfoui et coudé de la verge.
du sexe Trois impératifs doivent guider cette chirurgie :
• intervenir le plus tôt possible pour rassurer la famille ;
La conduite des explorations doit être rapide. Parfois, la • diminuer le nombre d’interventions au maximum ;
décision du choix du sexe est aisée, par exemple, fille porteuse • obtenir le meilleur résultat possible avant la scolarisation.
d’un PHF par bloc surrénalien. En revanche, dans les PHM, la Compte tenu de l’anatomie lésionnelle, la génitoplastie en un
décision est beaucoup plus difficile. temps doit nécessairement comporter un désenfouissement de
On s’aide alors d’un certain nombre d’explorations : la verge, une découdure de la verge et une urétroplastie. Cette
• étude du pic spontané de testostérone observé normalement reconstruction de l’urètre se fait, soit par l’intermédiaire de
chez les garçons entre la naissance et 4-6 mois de vie, par des lambeaux de peau préputiale ou de muqueuse vésicale, soit par
dosages de testostérone, DHT, follicle stimulating hormone reconstruction anatomique directe du corps spongieux de
(FSH), LH, delta-4, hormone antimullérienne ; l’urètre. Cette dernière intervention donne des résultats esthéti-
• épreuve à la luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) à ques et fonctionnels de meilleure qualité.
1 mois de vie ; L’analgésie postopératoire est assurée par un cathéter d’anes-
• étude des récepteurs aux androgènes par biologie moléculaire. thésie péridurale, qui améliore très largement le confort du

10 Gynécologie
Ambiguïtés sexuelles ¶ 802-A-30

Anomalie à l'échographie
morphologique

Amniocentèse

Caryotype Hormonologie Biologie moléculaire

XX Récepteur
Testostérone
aux androgènes

PHF : fille 17-OHP Mutations


spécifiques

AMH
XY

Anomalie des récepteurs Androstènedione


aux androgènes : fille

Dans les autres cas :


90 % garçon

Mosaïque

Au cas par cas


Exemple : XY-X0 : 90 % fille

Figure 15. Arbre décisionnel. Diagnostic prénatal. PHF : pseudohermaphrodisme féminin ; 17-OHP : 17-OH progestérone ; AMH : hormone
antimullérienne.

patient. L’âge idéal pour la reconstruction des organes génitaux Génitoplastie féminisante
se situe entre 4 et 6 mois. La génitoplastie précoce en un temps
permet d’obtenir un résultat satisfaisant, dans l’immédiat, dans La génitoplastie féminisante comme la génitoplastie masculi-
plus de 80 % des cas (Fig. 16). Le pronostic à plus long terme nisante doit répondre à trois impératifs :
dépend des conditions du déroulement pubertaire et des • une chirurgie précoce ;
possibilités de croissance pénienne. • le moins de temps opératoire possible ;
• un bon résultat avant l’âge scolaire.
Complications L’attitude actuelle est d’opérer les enfants entre 4 et 6 mois.
Deux complications surtout sont à redouter, la survenue de Les résultats esthétiques à moyen terme sont, pour les génito-
fistules ou la nécrose du lambeau, et la sténose de l’urètre greffé plasties précoces en un temps, satisfaisants, permettant de
qui obligent à une chirurgie complémentaire, simple dans le cas reconstruire une anatomie proche de la normale (Fig. 17) [27].
de la sténose, plus complexe dans le cas de la fistule. Ces Une retouche peut être nécessaire en période pubertaire ou
complications surviennent dans 20 % des cas et sont souvent après la puberté.
associées.
À plus long terme, on peut observer des sténoses urétrales Chirurgie du bourgeon génital
récidivantes, obligeant à des calibrages itératifs de l’urètre,
surtout après urétroplastie par greffe de muqueuse vésicale. On La chirurgie du bourgeon génital est assez univoque. Il s’agit
peut également observer, en période prépubertaire, une accen- d’une résection du corps caverneux avec conservation du pédi-
tuation ou une récidive de la coudure de la verge, obligeant à cule vasculonerveux dorsal du gland ; une résection cunéiforme
une découdure chirurgicale complémentaire. dorsale de réduction du gland peut être nécessaire. La résection
du corps caverneux est actuellement préférée aux techniques de
Attitude vis-à-vis de la cavité postérieure plicature et d’enfouissement, et donne de meilleurs résultats. Le
En l’état actuel, l’attitude est plutôt de ne pas agir sur temps chirurgical de plastie du bourgeon génital est associé au
la cavité postérieure, en réservant cette chirurgie aux complica- temps de plastie vaginale dans la même séance opératoire. Au
tions. Celles-ci sont d’ordre infectieux à type d’orchites aiguës plan fonctionnel, sur le bourgeon génital, l’étude des potentiels
récidivantes ou d’infection de la cavité propre-ment dite. Le évoqués somesthésiques montre que l’innervation est bien
risque associé à la chirurgie de la cavité postérieure est une respectée, même en cas de résection et anastomose
lésion des voies séminales. cavernocaverneuse [27].

Gynécologie 11
802-A-30 ¶ Ambiguïtés sexuelles

Figure 16. Les résultats immédiats de la génitoplastie masculinisante sont volontiers satisfaisants. Le pronostic reste cependant lié au déroulement de la
puberté. En haut (A, B, C) le résultat et la croissance sont de bonne qualité. En bas (D, E, F), ils sont insuffisants, en particulier après la puberté.

Figure 17. Résultats de la génitoplastie fémi-


nisante. La reconstruction permet d’obtenir un
aspect cosmétique de bonne qualité. Le pro-
nostic fonctionnel dépend du déroulement de
la puberté.
A, B. Vues opératoires de la vaginoplastie et
de la clitoridoplastie.
C. Résultat à 1 an.
D, E. Résultat en début de puberté (D) et à
l’âge adulte (E).

Vaginoplastie est effectuée après la puberté, essentiellement dans les PHM


avec insensibilité aux androgènes.
L’anatomie lésionnelle joue ici un rôle fondamental. En effet,
selon l’anatomie de l’axe génital, on aura recours à une vagino-
Résultats
plastie simple (plastie YV), à une vaginoplastie avec abord
périnéal complet pour abaisser la cavité vers le périnée, ou à Dans les suites immédiates, on peut craindre un hématome
une vaginoplastie de remplacement par transfert de lambeau autour du bourgeon génital, exigeant, pour être prévenu, une
colique. hémostase très soigneuse et, au besoin, drainage et pansement
L’anesthésie péridurale dans ces cas facilite le confort compressif dans les suites, ou une désunion postérieure de la
opératoire et améliore l’analgésie dans les suites. La vagino- plastie qui peut conduire à une sténose de l’orifice vaginal.
plastie de remplacement utilisant un lambeau colique L’hématome immédiat est sans conséquence à long terme. La

12 Gynécologie
Ambiguïtés sexuelles ¶ 802-A-30

Figure 18. Le traitement androgénique en


période néonatale permet de contrôler l’exis-
tence des récepteurs aux androgènes.
A. Avant le traitement, le pénis est de petite
taille.
B. Après trois injections de testostérone, on
obtient une bonne croissance pénienne : les
récepteurs aux androgènes sont présents. Les
effets secondaires (ici, la pilosité) s’estompent
après l’arrêt du traitement.

désunion postérieure de la plastie conduit à la sténose vaginale, définitif nécessite un ensemble d’explorations endocriniennes,
mais cette sténose peut survenir même sans désunion. Les génétiques et anatomiques spécialisées pour décider de l’orien-
complications vaginales à long terme représentent environ 20 % tation finale et donc de la génitoplastie à réaliser. Elle doit être
des cas. Les sténoses vaginales peuvent être traitées par dilata- suffisamment précoce pour permettre à l’enfant et la famille de
tion simple ou par reprise de la plastie. Dans les PHF d’origine mieux vivre ce problème difficile.
surrénalienne, un traitement médical mal suivi ou non adapté L’ensemble des traitements médicaux et chirurgicaux mis en
provoque une augmentation de la taille du clitoris et un œuvre cherche à donner au patient la possibilité d’entrer dans
rétrécissement de l’ostium vaginal ; un geste complémentaire au le monde adulte avec le moins possible de handicap psycholo-
niveau clitoridien et vaginal s’avère alors nécessaire. gique. La reconstruction anatomique très précoce y contribue
sûrement. Les progrès réalisés en termes de précision au
■ Traitement hormonal diagnostic initial, du fait d’une meilleure connaissance biologi-
que et anatomique de ces maladies, et le suivi des patients sur
Traitement des blocs surrénaliens de longues années, permettent une meilleure appréciation du
Il s’agit d’une opothérapie substitutive en gluco- et minéralo- pronostic à long terme pour chaque patient. Les qualités
corticoïdes poursuivie à vie. La posologie est adaptée à chaque d’écoute et de dialogue des équipes soignantes avec les familles
cas particulier. La patiente doit être régulièrement suivie en et les enfants, et la prise en charge psychologique sont des
milieu spécialisé. La surveillance du traitement est clinique et facteurs nécessaires pour une bonne prise en charge sur de
biologique. La prévention des accidents d’insuffisance surréna- nombreuses années.
lienne nécessite une information des parents, puis de l’enfant
(carte d’insuffisant surrénalien). La surveillance médicale
courante de la petite fille comprend un examen clinique
.

fréquent, une surveillance de la courbe de croissance et de la


tension artérielle. L’apparition anormale d’une pilosité ■ Références
pubienne, une augmentation de volume récente du clitoris, une [1] Cheikhelard A, Luton D, Philippe-Chomette P, Leger J, Vuillard E,
prise de poids trop importante, ou un ralentissement de la Garel C, et al. How accurate is the prenatal diagnosis of abnormal
courbe de croissance sont l’indication à un contrôle biologique, genitalia? J Urol 2000;164:984-7.
et doivent faire vérifier que le traitement est bien suivi. [2] Migeon CJ, WisniewskiAB, Brown TR, Rock JA, Meyer-Bahlburg HF,
Money J, et al. 46 XY intersex individuals: phenotypic and etiologic
Traitement androgénique classification, knowledge of condition, and satisfaction with
En cas de déficit, ou de castration, le traitement androgéni- knowledge in adulthood. Pediatrics 2002;110:e32.
que est nécessaire. Le déclenchement de la puberté se fait quand [3] Migeon CJ, Wisniewski AB, Gearhart JP, Meyer-Bahlburg HF,
l’âge osseux est supérieur à 13 ans, par des injections mensuelles Rock JA, Brown TR, et al. Ambiguous genitalia with perineoscrotal
de doses progressivement croissantes de testostérone retard. Le hypospadias in 46,XY individuals: long-term medical, surgical, and
traitement androgénique est également utilisé en période psychosexual outcome. Pediatrics 2002;110:e31.
néonatale pour augmenter la taille du bourgeon génital et [4] Pinto G, Tardy V, Trivin C, Thalassinos C, Lortat-Jacob S, Nohoul-
vérifier la réceptivité aux androgènes avant la chirurgie correc- Fekete C, et al. Follow-up of 68 children with congenital
trice. Il est cependant nécessaire de bien contrôler les effets adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency: relevance of
secondaires (Fig. 18) qui vont s’estomper après l’arrêt du genotype for management. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:
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Gynécologie 13
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F. Bargy, Professeur des Universités, praticien hospitalier (frederic.bargy@svp.aphp.fr).


Service de chirurgie pédiatrique viscérale, Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 74-82, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris, France.
Laboratoire d’anatomie et morphogenèse, Faculté de médecine Paris-René Descartes, Université Paris V, France.
C. Morel-Bouvattier, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
Service d’endocrinologie, Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 74-82, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris, France.
Faculté de médecine Paris-René Descartes, Université Paris V, France.
S. Beaudoin, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
Service de chirurgie pédiatrique viscérale, Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 74-82, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris, France.
Laboratoire d’anatomie et morphogenèse, Faculté de médecine Paris-René Descartes, Université Paris V, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bargy F., Morel-Bouvattier C., Beaudoin S. Ambiguïtés sexuelles. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Gynécologie, 802-A-30, 2008.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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