LA SCLEROSE EN PLAQUE Neurologie –FARAH HOUKAN

1. Introduction :
La sclérose en plaque
- La SEP a été diagnostiqué pour la première fois en
-SEP- 1868
- Elle représente la 1ère cause de handicap non

Objectifs : traumatique jeune, avec différents retentissement

- Diagnostiquer une SEP sur la vie de la personne et de la société

- Reconnaitre: (économie…)

 La poussée et savoir la traiter - Elle est de causes inconnues, mais de plus en plus

 Principes de la PEC au long court (planifier le traitable

suivi)
2. définition :

1. Introduction - C’est une maladie Auto-immune Chronique du

2. définition SNC ; (à la différence du syndrome de Gilain barré secondaire

à une stimulation antigénique (un conflit immunitaire): agent
3. Anatomopathologie
étranger et SNP ; et qui donne une forme monophasique ; le
4. Etiopathogénie dysfonctionnement immunitaire dans ce cas n’est pas
5. Epidémiologie chronique ; c’est aigue ; avec possibilité de récidives. La SEP st

6. Clinique une maladie auto-immune du SNC ; ce n’est pas la seule

connectivites qui peut atteindre le SNC, mais elle est la seule sui
7. Les 02 évènements de base
peut l’atteindre seul ; c'est-à-dire : les autres pathologies auto-
8. Formes évolutives
immunes peuvent avoir des manifestations neurologiques, mais
9. Evolution seule la SEP qui ne peut toucher que le SNC)
10. Formes particulières de MS - pathologie inflammatoire demyélisante du SNC.
11. Suivi et Évaluation de l’évolution - Caractérisée physiopathologiquement par des
12. Examens complémentaires stigmates d’inflammation au début suivie de neuro-
13. Diagnostic Positif et Critères Diagnostiques dégénérescence à un stade plus avancé (vues à la
14. Diagnostic différentiel biopsie et à l’imagerie) ce qui lui donne son caractère répondeur

15. Traitement au traitement immunosuppresseur et corticoïdes.

- L’inflammation et la neuro-dégénérescence
définissent du SNC la SEP (à la différence des maladies
dégénératives seules ; telle que l’Alzheimer et inflammatoire
seule)

- Due à:
 Démyélinisions : induite par l’inflammation
 Perte axonale secondaire à:
 Inflammation (Action directe) : production de
lésions inflammatoires : toxicité des facteurs
inflammatoires, atteinte mitochondriale, stresse oxydatif, …

 Démyélinisation (Dégénérescence Wallerienne) :

(‫أَعيُنِنَا‬
ْ ِ‫كْب‬
َْ َّ‫كْفَإِن‬ ْ ‫اصبِ ْْرْلِ ُح‬
َْ ِّ‫ك ِْمْ َرب‬ ْ ‫) َو‬
la gaine de myéline peut être sujette à des
agressions à l’origine d’une faiblesse de cette
gaine, et sa destruction par la suite.

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LA SCLEROSE EN PLAQUE
 Autres lésions neuronales
- La SEP se manifeste par des symptômes purement
neurologiques (atteinte du SNC) et la présence d’une
atteinte systémique (HSPM, protéinurie…) est en
faveur d’une autre pathologie auto-immune ; mais
pas la SEP.
3. Anatomopathologie:
La biopsie post-mortém montre
- Des plaques de démyélinisation de la Substance
Blanche du SNC (sans atteinte de la substance grise ; mais les
axones du cortex peuvent être atteints : la substance grise
contient le soma et le corps cellulaire ; les oligodendrocytes qui
produisent de la myéline vont atteindre le corps de l’axone, ce
qui fait que la démyélinisation axonale va aussi atteindre
l’oligodendrocyte entrainant sa mort et par la suite une atteinte
de la substance grise) ; la démyélinisation se focalise au
niveau des faisceaux épais (très myélinisés) de la
substance blanche, :
o Moelle: Cordons Antéro-Latéral et Postérieur
(atteinte du faisceau pyramidal, du tact
epicritique…)
o Encéphale: Péri-ventriculaire, CC, S/C, Centre
ovale, Calotte, tronc cérébral, Hémisphère
cérébelleux, II (nerf optique)
C’est en fonction de la zone atteinte que les signes
cliniques vont se manifester (les signes débutent en
fonction de la première zone atteinte)
- Nerfs périphériques indemnes : la SEP atteint le SNC
et le SNP est intact (la démyélinisation ne touche que le SNC,
avec de rares expression (atteint du V..) qu’on verra plus tard)
- Toutes les plaques ne s’expriment pas : les plaques
de démyélinisation peuvent s’exprimer ou pas, et ça
n’a rien à voir avec le volume ni l’importance de la
plaque, parfois des plaques de scléroses énormes
peuvent ne pas s’exprimer (ous’expriment avec très
peu de signes) de découverte fortuite par une IRM ;
comme on peut avoir de très petites plaques de
démyélinisation qui entraine une symptomatologie
très bruyante.
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Neurologie –FARAH HOUKAN
Les manifestations cliniques n’informent en aucun
cas sur l’importance des lésions.
- Plaques → Dissociation myélino-axonale
(Destruction Myéline→ l’axone ne vivra pas sans sa
gaine de myéline, destruction de l’axone→ la
myéline disparait aussi (qu’est ce qu’elle va faire sans
axone ! ))
o Poussées :
 Myéline Aspect boursouflé (par l’inflammation).
 Prolifération Lymphocytaire et Macrophagique
entrainant une fragmentation de cette myéline
et sa destruction
o 2ème temps: Remyélinisation : les
oligdendrocytes vont essayer de réparer la gaine
de myéline détruite par les cellules
inflammatoires, mais cette réparation est
imparfaite et ne tiendra pas beaucoup ; suivie
d’un :
o Vieillissement de la plaque: Gliose Astrocytaire
(c’est le mécanisme de cicatrisation du SNC)
4. Etiopathogénie:
La sclérose en plaques (SEP) est une maladie du système nerveux
central (SNC) caractérisée par de multiples foyers de démyélinisation
(plaques) qui se transforment en régions sclérotiques.
 Altérations histo-pathologiques
- Dans les régions de démyélinisation, la gaine lipidique
d'isolation des axones produite par les oligodendrocytes est
dégradée.
- L'analyse microscopique des lésions précoces montre une
infiltration lympho-plasmocytaire autour des veinules avec
démyélinisation d'axones isolés.
- Dans les lésions tardives, plusieurs axones sont atteints
- On observe des fibres de glie et des cellules semblant contenir
des inclusions de graisse, qui ont phagocyté la myéline et
correspondent aux cellules de la microglie (phagocytes du SNC)
et à des macrophages infiltrants.
- L'IRM montre des foyers de démyélinisation se déplaçant au
cours de la maladie
 Mécanismes Immuno-physiopathologiques
Sur un fond génétique prédisposant (association avec HLA-
DR15/DQ6) et en association avec des facteurs exogènes,
LA SCLEROSE EN PLAQUE
des cellules T auto-réactives (qui ne franchissent pas la BHE à
l’état normale) peuvent franchir la barrière hémato-
encéphalique. Ce processus fait intervenir des molécules
d'adhésion exprimées par les lymphocytes et les cellules
endothéliales (cette expression favorise le passage des LT).
Les cellules de la microglie présentent des peptides de la
myéline aux cellules T activées qui se différencient en
cellules Th1 et Th2. Les cellules Th2 induisent
l'activation de cellules B et une production d'auto-
anticorps spécifiques de la myéline. Les auto-anticorps
peuvent amplifier la dégradation de la myéline et la
libération d'auto antigènes. Les anticorps peuvent être
détectés sous forme de gammaglobulines oligoclonales
dans le liquide céphalorachidien (synthèse intra-thécale
des Ig). Les cellules Th1 activent les astrocytes, la
microglie, les macrophages qui sécrètent de l'IL-1, du
TNF-g de l'oxyde nitrique (N0), H2O2 et des radicaux
libres. Sous l'effet de ces médiateurs, les
oligodendrocytes meurent par apoptose et sont
phagocytés par la microglie et les macrophages.
La démyélinisation des axones peut inhiber ou accroître
la conduction neuronale du signal en fonction du
caractère stimulateur ou inhibiteur du neurone atteint.
Une inhibition se manifeste par une faiblesse des extrémités, des
troubles visuels et une ataxie. Un effet d'amplification se manifeste
par des contractions toniques, des dysesthésies et le signe de
Lhermitte
 En résumé !
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Neurologie –FARAH HOUKAN
- Processus Inflammatoire chronique du SNC à
médiation Immunologique dirigé contre le couple
oligodendrocyte-myéline via un clone
lymphocytaire auto-réactif (maladie auto-immune à
médiation cellulaire mais il existe une composante
humorale) ; les oligodendrocytes essayent de
régénérer la myéline détruite mais cette
régénération est imparfaite et elle est limitée.
- atteinte Axonale (primitive et secondaire)
- Rupture BHE à la phase de début (c’est pour ça le
gadolinium passe quand on l’injecte).
- Déséquilibre entre les :
 Lymphocytes Th1 ET Lymphokines Pro-
Inflammatoires (Ifγ, TNFα) (c’est pour ça la
biothérapie utilise des anti- TNFα et Ifγ ) Et
 Lymphocytes Th2 ET Lymphokines Anti-
inflammatoires (Ifβ (important au trt), IL10)
Ce système inflammatoire va en réalité atteindre les
oligodendrocyte et non pas les neurones ; l’atteinte
neuronale est secondaire à l’atteinte des
oligodendrocytes.
- Tous ça est régit par des facteurs (Génétique +
Environnement)
5. Epidémiologie:
- Plus de 2.5 millions de personnes dans le monde
- Elle atteint la femme jeune deux fois plus que
l’homme
- Prévalence: 20 à 180/105 habitants
- Un gradient Nord-Sud dans l’hémisphère nord (plus
qu’on se rapproche du pole nord plus ça augmente) notre
pays est à moyen risque.
- Corrélation Prévalence-Latitude: Facteurs
environnementaux (climat, virus)?
- La SEP est absente dans certains groupes ethniques
(Inuits, Amérindiens, Maoris, océaniens)
- Incidence : 1 à 3 pour 105 habitants
- Sex-ratio: 1,7 F/1 H
- Âge de début
LA SCLEROSE EN PLAQUE Neurologie –FARAH HOUKAN

 Jeune: classiquement 20-40ans (60-70%) atteinte cérébelleuse ou celle de la sensibilité profond

(ataxie proprioceptive)
 Max: 3ème- 4ème décennie
o Troubles sensitifs: 30%
 Même l’enfant et le vieux peuvent être touchés
o troubles de l’équilibre: 10
mais c’est rare.
o Diplopie: 5-10% par atteinte de l’oculomotricité.
- Études de migrations des Migrants des zones forte
o Troubles sphinctériens: 5%
prévalence vers une autre de faible prévalence :
o Début Poly-symptomatique: 55%
 Risque pays d’origine, si migrent après l’âge de
 Le patient consulte pour des signes banaux ;
15ans
paresthésie ; fourmillement ;.. mais l’examen
 Risque à peu pré égal à celui du pays d’accueil,
cliniques est souvent normale (absence d’hypoesthésie
si migrent avant l’âge de15ans.
tactile, fine, chaude, froid…une bonne orientation des segments
- Il y a eu même des épidémies de SEP en Islande et les
dans l’espace, absence de pallestéhsie : le patient sens très bien
Iles Feroë (Danemark) entre 1940˗ 1945 → Agent infectieux à
le diapason) certes si on demande une IRM, des lésions
partir des troupes alliées.
en faveur d’une SEP apparaissent mais l’IRM ne va
- Cas familiaux et études de jumeaux
pas être demandé systématiquement, un examen
o Risque de SEP augmente de 20 à 50 fois, si
minutieux est nécessaire à la recherche de
parent du 1er degré (mère, père, frère, sœur)
symptômes subjectifs en faveur de la SEP.
o 10% formes familiales (France)
 Manifestations Cliniques ; les plus fréquents :
o Le taux de concordance chez les jumeaux
Au début, contraste entre richesse des signes subjectifs et
homozygotes est de 26 %.
pauvreté des signes objectifs.
- SEP et groupages HLA : association HLA
 A3 et B7: les plus fréquents
 NORB : quasi-constante
 DR1 et DR2: Blancs - Le II est un nerf très myélinisé, et son atteinte
 DR4: Sardaigne entraine une névrite optique avec des troubles de la
 DR6: Japon, Mexique
vision : un scotome inflammatoire exacerber en
- Facteurs infectieux
bougeant les yeux, les plaques inflammatoires
 Anticorps antiviraux (Rougeole) sont élevés dans
atteignent les fibres maculaires du II entrainant cette
beaucoup d’autres pathologies auto-immunes
névrite optique rétrobulbaire, révélatrice de la SEP
dont la SEP.
dans 20 à 50% des cas et elle est très douloureuse
 Liaison virus EBNA et HLA DR1
quand on fait bouger l’œil.
 Rôle d’un rétrovirus ?
- En cas d’atteinte du nerf optique : si la lésion
inflammatoire se place derrière la sortie du nerf,
6. Clinique :
cela va comprimer les veines entrainant ainsi un
Très variable ; Peut correspondre à toute la Neurologie ;
œdème papillaire (névrite optique) ; si
là ou ça se démyélinise, on aura des manifestations
l’inflammation est loin derrière l’orbite, il n’y aura
 Le début :
pas d’atteinte de l’inflammation derrière la papille et
o Névrite optique: 20% ; le nerf II est très
la névrite se voit ultérieurement.
myélinisé,
- L’atteinte du II n’entraine pas une diplopie (qui vient
o Troubles moteurs: 30% ; le patient n’arrive pas à se
après par atteinte d’autre nerfs) (pas de diplopie)
mettre debout ; hypertonie spastique...par atteinte du
- L’atrophie optique survient secondairement à
faisceau pyramidale, ou absence de coordination par
l’inflammation et l’apoptose des cellules nerveuses

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LA SCLEROSE EN PLAQUE
- NB :
La NORB est le signes révélateur dans la majorité
des cas, et toute femme jeune qui se présente avec
une NORB est une SEP jusqu’à preuve du contraire.
La NORB est quasi-constante au cours de l’évolution
de la SEP dans 90% des cas.
- Une baisse de l’acuité visuelle en poussée
inflammatoire (d’intensité variable) de quelques
heures à quelques jours accompagné de douleur
retro-orbitaire à la mobilisation du globe oculaire.
- Dyschromatopsie d’axe rouge-vert.
- Un FO normal chez un patient qui ne voit pas fait
penser à une NORB → demander une IRM (le patient
ne voit pas et le médecin ne voit pas)
Le FO est normal en phase de début avec une pâleur
papillaire tardive témoignant d’un œdème papillaire
sequellaire.
- La NORB peut être cliniquement silencieuse (infra-
clinique)
Figure 1:Optic neuritis
 Syndrome Pyramidal :
- Quasi-systématique au cours de l’évolution
- Déficit moteur, hypertonie spastique, ROT vifs, BBS
- Régressive en fin de poussée, Persistance souvent des
petits signes pyramidaux.
- Le syndrome pyramidal est mineur au début,
s’aggrave au fur et à mesure des poussées
 Syndrome Sensitifs : désorganisation du système
lemniscale
- Subjective (Examen N) +++ :
 Paresthésies, Dysesthésies Fourmillements,
engourdissement, sensation de striction, de
cuirasse, de peau cartonnée, chaud, froid,
ruissellement,
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Neurologie –FARAH HOUKAN
 signe de Lhermitte : sensation décharge
électrique parcourant le rachis et les membres,
provoquée par la flexion du Cou ; ce signe peut
révéler une SEP mais ce n’est pas specifique.
 Névralgie du V
- Objective
 Atteinte des différentes sensibilités (Diapason +++)
 Main ataxique +
 Ataxie mixte cérébello-sensitive
 Hypoesthésie thermoalgique
 Syndrome de de Brown-Sequard +++
 Syndrome Cérébelleux
- Tableau aigue, subaigüe
- Troubles Statiques : Démarche ébrieuse,
élargissement du polygone de sustentation, danse
des tendons
- Troubles cinétique : Dysmétrie (Hypermétrie),
Asynergie, Adiadococinésie, Hypotonie, Dysarthrie
- Tremblement intentionnel
- Mixte : Cérébello-spasmodique ; Ataxie cérébello-
vestibulaire ; Cérébello-sensitive
 Syndrome Vestibulaire
- nystagmus +++: une oscillation rythmique involontaire de
l'un ou des deux yeux
- Instabilité +++ : Manœuvre du funambule
- syndrome Vestibulaire central disharmonieux.
 Atteinte du tronc cérébral
- Troubles vestibulaires centraux
- Atteinte des voies longues, nerfs crâniens (Névralgie
V rare 1%, PFP)
NB : L’atteinte périphérique dans la SEP : les différents axones de
l’encéphales sont constitués de myéline de type centrale faite
d’oligodendrocytes , quant à la myéline des axones des nerfs
périphériques et formée par des cellules de Schwann . tant que le
nerf est au niveau du SNC (avant sa sortie) la myéline est centrale elle
ne devient périphérique que lorsqu’il sort et s’entoure de cellules de
Schwann ; ce qui fait que la partie centrale du nerf peut être touchée
au cours de la SEP (on parle de l’axone et non pas du noyau), donnant ainsi
une atteinte périphérique sémiologiquement (en cas de plaque péri-
radiculaire avant la sortie du nerf du SNC), et ce qui explique la paralysie
faciale périphérique (PFP) qui peut se voir au niveau du nerf (atteinte
pré-radiculaire de la myéline centrale avant la sortie du SNC ou va être enroulé par des
cellules de Schwann)
LA SCLEROSE EN PLAQUE
Figure 2:Multiple Sclerosis: Cerebellar and Brain Stem Manifestations.
- Troubles de la phonation et de la déglutition
- Atteinte oculaire
- Atteinte de la SR (substance réticulaire): Troubles de la
vigilance souvent rapidement régressifs, syndrome
pseudo- bulbaires, troubles de la vigilance,
respiratoires, circulatoires
 atteintes oculomotrices :
- paralysies du VI, : c’est essentiellement un strabisme
convergeant par atteinte du VI (l’atteinte de III donne un
strabisme divergeant) qu’on puisse ne pas voir malgré
que le patient à une vision floue, si elle est minime ;
dans ce cas la diplopie est sans retentissement sur le
mouvement (minime) ; car les nerf occulomoteurs
assure une fonction très fine et chaque motoneurone
alpha innerve une seule fibre (contrairement aux
autres muscles squelettique dans lesquels le
motoneurone alpha innerve une centaine de fibres,
c’est ce qui donne la finesse et la précision des
mouvements oculaire, ce qui fait que l’atteinte d’une
seule fibre peut entrainer une diplopie
Signes cliniques :
 diplopie,
 convergence de l’œil atteint,
 déficit de l’abduction,
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Neurologie –FARAH HOUKAN
 position compensatrice de la tête, tournée du
côté de la paralysie oculo-motrice.
Figure 3:Optic neuritisInternuclear ophthalmoplegia
 Syndrome Diplopie,
 Ophtalmoplégie internucléaire +++ :
l’ophtalmoplégie internucléaire est très évocatrice
de SEP ; elle est due à une atteinte de la bandelette
longitudinale postérieure reliant noyau du III et
noyau du VI :
L’abduction assurée par le VI ne sera pas
accompagnée de l’adduction controlatérale par
atteinte de la bandelette longitudinale postérieure
par une plaque de démyélinisation, ce qui fait qu’il
n’y aura pas de coordination entre la VI et le III
controlatérale, ce qui fait que :
 le parallélisme des deux yeux est conservé en
position primaire,
 dans le regard latéral (du côté opposé à la
lésion) :
 l’œil atteint présente un déficit de l’adduction
LA SCLEROSE EN PLAQUE
 alors que l’adduction des deux yeux est
conservée dans la convergence.
C’est un signe très en faveur de la SEP
 nystagmus : comme si l’œil essaye de porter
l’information au III pour qu’il répond,
 pour différencier l’atteinte de la bandelette
longitudinale de l’atteinte du III, la convergence
(le droit interne) fonctionne très bien en cas
d’atteinte de la bandelette, alors qu’il ne l’est pas
en cas d’atteinte du III.
 Troubles sphinctériens : Souvent précoces et
méconnus
 Trouble de la station Debout & Marche (Atteinte
pyramydale, cérébelleuse, cordonale post)
Figure 4:Multiple Sclerosis: Myelopathic Manifestations.
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Neurologie –FARAH HOUKAN
 Troubles psychiques : Tendance euphorique
paradoxale (Moria) , Dépression +++ (surtout au
début)
 Manifestations paroxystiques :
- Qui durent quelque secondes ou quelque minutes, et
se répètent plusieurs fois/j (ce sont des manifestations
paroxystiques qui différent d’un patient à un autre)
- Ça peut être une épilepsie dans 5% des cas suite à la
formation de plaques juxta-corticales (c’est le corps
neuronal dans la substance grise qui décharge, à
cause de la formation d’une plaque scléreuse prés de
ce dernier ; étant à l’origine d’une crise d’épilepsie)
- Phénomènes paroxystiques brefs:
o Contracture tonique
o Dysarthrie paroxystique
o Phénomènes paroxystiques déficitaires:
 Amblyopie L'amblyopie est la diminution fonctionnelle de l'acuité
visuelle d'un œil provoquée par un arrêt d'utilisation de cet œil au cours du
développement visuel.
 Narcolepsie : une perte brusque du tonus musculaire
- NB : ces manifestations paroxystiques ne doivent pas
être considéré comme poussée ;
LA SCLEROSE EN PLAQUE Neurologie –FARAH HOUKAN

7. Les 02 évènements de base: Dans la SEP il n’existe pas d’anticorps ou de marqueurs

 La poussée : à doser pour définir la poussée (comme dans le lupus par
- C’est une apparition ou réapparition de symptômes exp), la définition est clinique.

suscités, ou aggravation des uns qui existait Les signes disparaissent après la poussée, pouvant laisser
auparavant. En dehors de tout contexte de fièvre, des séquelles (et de la poussée et du traitement corticoïdes).
d’hyperthermie, ou d’infections.  La progression
- La présence de fièvre ou d’hyperthermie (exposition - C’est une aggravation continue des signes
au soleil, bain très chaud..) donne un syndrome neurologiques, une fois installés, ils ne disparaissent
d’Uhthoff qui correspond à une vision floue, transitoire, plus, contrairement à la poussée (régression/
déclenchée par l'exercice physique ou une augmentation de séquelles)
température. Sa survenue est fréquente durant l'évolution de la
- Pour dire une progression de SEP il faut au moins
sclérose en plaques (SEP). L’apparition ou l’aggravation
une durée de 6mois ; et pour définir la forme
de symptômes dans ce contexte n’est pas une
clinique de SEP progressive primitive il faut au
poussée, c’est normale d’en avoir, et le traitement de
moins un an de progression.
la fièvre (et sa cause que soit infectieuse ou pas)
- Une fois commencée, ne s’interrompt plus → Cause
permet une régression de symptômes.
majeure de Handicap par atteinte pyramidale
- Si on considère le syndrome d’Uhthoff comme une
bilatérale rapide étant à l’origine d’une paraplégie
poussé, ça va orienter vers un échec du traitement
voir tétraplégie d’ailleurs c’est la première cause
de fond alors que ce n’est pas une poussée, en plus
d’handicap chez le sujet jeune après les
de donner une corticothérapie qui n’a aucune
traumatismes.
indication, il faut être prudent et faire attention car
la mauvaise prise en charge de ces symptômes peut
8. Formes évolutives:
causer plusieurs problèmes (effets secondaires de la
 MS Rémittente-Récurrente (MS RR) :
corticothérapie, considération de l’échec du traitement…)
- Composée exclusivement de poussées
- La poussée doit contenir un ou plusieurs symptômes
inflammatoires avec ou sans séquelles ; des
neurologiques qui s’installe au bout de quelques
poussées- rémissions suivie de rechutes (récurrente)
heures à quelques jours (installation subaigüe) et
les poussées se répètent à chaque fois avec possibilité
qui dure de pus de 24h,
de garder des séquelles
- Une fatigue seule n’est pas considérée comme
- Si séquelles: stables entre 2 épisodes
poussée. - Débute vers 30ans

- La régression peut être totale ou partielle. - 85 % des formes de début

- Deux Poussées doivent être séparées de plus de 30

jours, sinon c’est une même poussée (il nous faut au
minimum 30j pour pouvoir définir une autre poussée).
- Les phénomènes paroxystiques ne sont pas
considérés comme poussée.
Il faut très bien reconnaitre la poussée pour savoir
traiter, car c’est l’apanage du médecin généraliste. Figure 5:RRMS

 MS Progressive (MS P):

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LA SCLEROSE EN PLAQUE
- SEP secondairement Progressive
- C’est l’évolution naturelle tardive de la SEPRR (suscitée)
en l’absence de traitement ou même en présence de
traitement adéquat par démyélinisation et atteint
axonale, on peut ne pas avoir de poussées
inflammatoire mais la SEP s’aggrave avec pas ou peu
d’inflammation.
- phase de progression succédant à la phase
rémittente après une période +/- longue (15-20
ans) ;
 MS primaire Progressive
- Progression dès le début.
- Pas de poussée ; les déficits neurologiques
s’aggravent sans jamais s’améliorer (ça peut être SEP
primaire progressive avec quelques poussées)
- 15 % des patients.
- Débute un peu plus tardivement (plus de 40ans)
- Souvent se manifeste par une atteinte médullaire
(limitation progressive du périmètre de marche
avec P.Spastique, qui peut évoluer vers une
paraplégie complète si le traitement est tardé)
9. Evolution:
 Poussées :
- L’inflammation sera à l’origine d’une activation du
système immunitaire cellulaire au niveau du SNC
étant à l’origine d’une sécrétion de cytokines pro-
inflammatoire et d’autres médiateurs de
l’inflammation responsables d’une poussée de
démyélinisation ; avec des images radiologiques qui
peuvent être isolées sans signes cliniques (en cas de
poussée infra-clinique) ;
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Neurologie –FARAH HOUKAN
- L’inflammation est suivie d’une cicatrisation au
début, jusqu’à la démyélinisation et c’est la SEP
proprement dite. Au fil du temps l’inflammation
régressent laissant place à une dégénérescence ;
 Progression :
- La dégénérescence secondaire à l’activité de la SEP
sera à l’origine d’une atrophie corticale avec baisse
de nombre de poussée et une atteinte cognitive, C’est
pour ça qu’on dit que l’évolution de la MSRR se fait
vers l’estompage des poussées et la progression.
- Comme ça peut être d’emblée progressive suite à
l’activation de la microglie.
10. Formes particulières de MS:
Ce sont des formes dans lesquelles ont doit penser à
d’autre diagnostic avant de les évoquer :
- Forme de l’enfant < 16ans (♀75%)
- À révélation tardive > 60ans. Très rares
- Pseudo-tumorale (aspect de tumeur)
- Variant Marbourg
- Sclérose concentrique de Balò
11. Suivi et Évaluation de l’évolution:
- Outils d’évaluation clinique
 Somatique par le score EDSS qui évolue
l’handicap moteur
 Cognitives et psychique ; c’est tardive en
générale mais les troubles psychiques peuvent
exister au début.
 QOL (quality of life)
- Évaluation IRM : qui permet de faire un diagnostic
différentiel et d’évaluer l’augmentation des lésions
plaquettaire (atteinte optique…)
- Biologique fonction du traitement (il existe des
médicaments à toxicité cardiaque, qui provoquent une
leucémie ; effets secondaire de la corticothérapie…)
Il faut très bien examiner un patient qui a une SEP et
prendre son temps.
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 Échelle de Handicap : EDSS Expanded Disability  Ponction lombaire

Status Scale La PL avec étude cyto-bactério-biochimique et surtout
- Il explore l’atteinte : immunologique :
o Pyramidale, Sensitive - Hypercytose > 4 élts mononuclés (Lymphocytes,
o Cérébelleuse Plasmocytes)/mm3, souvent < 50 élts/mm3 (si c’est
o Tronc cérébral, Oculaire plus de 50, ça oriente vers une méningite.
o Génito-sphinctérienne - Hyper-Protéinorachie, < 1g/l (qui n’est pas très
- Ce score a pour but de vérifier la progression de la importante ; si elle est trop cela fait penser à autres affections

maladie, il est utilisé à chaque consultation afin de telle qu’une PR) elle peut être absente.

chiffrer l’aggravation qui elle-même se retentie sur - LCS Inflammatoire: riche en protéine et notamment

le traitement de fond (efficacité du traitement) d’Ig (Synthèse intrathécale d’Ig).

- C’est un score de 0-10 (normal-Décès)  BOC (Bandes oligo-clonales)/Isoe˗focalisation >90%.

(C’est une sorte de courant électrique qui détecte les
- Dés qu’on atteint le score 3, tout les patient
anticorps du LCS): on doit doser les Ig du LCS et
s’aggrave de la même façon ; même s’il était stable
ceux du sang tout en comparant les résultats,
par rapport ç d’autres pendant des années, d’où
normalement en cas de SEP la clone des Ig
l’importance d’un diagnostic et d’un traitement
retrouvé au niveau du système nerveux, ne doit
rapide afin de ne pas atteindre un score à 3 ; le but
en aucun cas être présent au niveau sanguin car
du traitement précoce est d’essayer de retarder
la formation est intra-thécale : → Bandes
l’arrivée à ce score le plus possible,
surnuméraires dans LCS (Comparé au sang)
- Handicap:
Et/Ou
 Modéré ≤ 5,5
 Index IgG > 0,7
 Important 6-6,5
- LCS peut être normal
 Sévère ≥7
- Examen du LCS: non systématique si les critères
diagnostiques sont déjà remplis, mais il aide aussi à
12. Examens complémentaires:
éliminer des diagnostics différentiels (tel que d’autres
 IRM Cérébrale & Médullaire
maladie systémique, si on trouve des anticorps présents au
- Hypersignaux T2 et FLAIR : plusieurs images
niveau sanguin et au niveau du LCS)
peuvent se voir mais elles ne sont pas spécifiques à
la SEP se localisant au niveau des grosses fibres
myélinisées : Ovoïdes, >3mm habituellement, Punctiformes,
linéaires, rarement pseudo-tumoraux Localisation préférentielle
SB péri-ventriculaire, grand axe perpendiculaire/axe des
Ventricules, juxta-corticales, sous-tentorielle ou médullaire
- Hyposignaux T1 En période d’activité s’injectent au
Gado ‘‘Trous noirs’’ (ça prend le gadolinium) ; c’est
Figure 6:Diagnostic Tests—Spinal Fluid.
trous noir témoignent de séquelles macrophagiques
(qui nettoient l’inflammation)  Potentiel evoqué (PE)
- Certaines plaques sont symptomatiques (surtout Moelle - Les potentiels évoqués permettent de mettre en
et Tronc cérébral) évidence d'éventuels ralentissements de la vitesse de
- La SEP brille à l’IRM mais tout ce qui brille n’est pas une SEP.

10
LA SCLEROSE EN PLAQUE
transmission des informations suite aux atteintes de
la myéline causées par la sclérose en plaques
- C’est un examen de moins en moins pratiqués
- Ne sont réalisés que dans:
o Cas clinique compatible avec une SEP
o IRM + LCS : non concluants (absence de tous les
critères)
o Doute sur l’organicité des troubles : en cas de
scotome, perte de la vision,… afin de vérifier
l’atteinte du nerf optique.
- PEV restent les plus utilisés (afin de vérifier l’atteinte
visuelle) compte tenu de la fréquence de la
Neuropathie optique
Figure 7:Visual evoked response (VER)
 Éliminer les autres causes :
- Bilans des diagnostics différentiels : dont les
principales sont les de système qui donne des
manifestations du SNC→ dosage des anticorps :
antinucléaires, anti-SM, les APL… vérifier les
pathologies qui peuvent prêter à confusion avec la
SEP même en l’absence de signe systémiques (qui
peuvent se révéler tardivement)
- La SEP reste un diagnostic d’élimination (toute
pathologie qui est un diagnostic d’élimination est difficile à
détecter ; avec clinique et imagerie non concluante)
11
Neurologie –FARAH HOUKAN
13. Diagnostic Positif et Critères Diagnostiques:
 2 caractères fondamentaux
o Atteinte Multifocale ; de plusieurs type et
endroits d’atteinte (atteinte cérébelleuse, pyramidale…)
et la symptomatologie ne s’explique pas par une
seule lésion, c’est une clinique confuse (à
dissémination spatiale puis temporale)
o Évolution par poussées : les symptômes
neurologiques peuvent disparaitre laissant ou
non des séquelles et revenir donnant à la SEP
son caractère de dissémination temporel.
 Pas de test permettant de faire le diagnostic ;
 Il reste cependant basé sur un faisceau d’arguments :
- Dissémination des symptômes et/ou des lésions
Temps & Espace
- Inflammation du LCS
- Absence d’atteinte générale
- Absence de meilleure explication (la SEP est le seule
diagnostic corrélé à la symptomatologie)
 La démarche diagnostic implique l’élimination des
diagnostics différentiels
 Les Critères Diagnostiques : McDonald
(International) Criteria 2017
14. Diagnostic différentiel:
La SEP est un Diagnostic d’élimination qu’il faut
diagnostiquer tôt pour commencer le traitement le plus
précocement possible afin d’éviter la progression de la
maladie.
- Devant une forme Spinale pure (Myélites)
 Compression médullaire
 Myélopathie cervicarthrosique (une arthrose tout
autour de la ME qui la comprime)
 SCM carence VitB12 (atteint pyramidale)
 Angiome médullaire, fistule durale (épisodes
récidivantes spontanée)
- Devant une forme à sémio médullaire +
Cérébelleuse +/- Vestibulaire
 Tumeur de la Fosse Cérébrale Postérieur
LA SCLEROSE EN PLAQUE
 Rhombencéphalite (virales…)
 MCOV (Arnold Chiari)
- Devant des hypersignaux à l’IRM (tout ce qui brille
à l’IRM n’est pas une SEP)
o Maladies Inflammatoires:
 BBS, LED, SAPL, SGJ, Behçet, Arérites cérébrales:
Lésions Vx multiples, répétées →Signe
systémiques permettent généralement le
diagnostic.
 Épisodes inflammatoires du SNC isolés: sans
désamination temporale ni spatiale : Névrite
optique AI idiopathique (qui ressemble à
l’attente oculaire de la SEP).
o Infections à tropisme neurologiques: Lyme,
HTLV, HIV, Brucellose, TBC,
o Cadasil (qui donne des AVC), Migraine, AVC à
attaques successives
o Adrénoleucodystrophie (ALD): Jeune garçon
o Formes particulières de maladies
démyélinisantes (qui auparavant considérées comme
des formes de SEP):
 EMAD (ADEM):
 Démyélinisation péri-vasculaire de l’enfant,
Adulte
 Évolution monophasique (qui vient une seule
fois et disparait après sans récidiver)
 Il existe des formes récidivantes qui sont rares.
 Coma et Epilepsie (en commun avec des formes
rares de SEP)
 Particularités: très variable, meilleur chez
l’enfant (une symptomatologie aigue qui touche
l’enfant, et rarement l’adulte)
 Chez Adulte: 35% ADEM évolue vers une MS
cliniquement définie (Suivi de 38 mois)
 NMOSD ≠ SEP : Névrite optique
Uni/Bilatérale avec une Myélite transverse,
survenue synchrone ou Retardée:
12
Neurologie –FARAH HOUKAN
 Atteinte médullaire : à IRM plus de 3 Segments
Vertébraux peuvent être atteints, chose qu’on ne
trouve pas dans la SEP elle n’est pas assez étendu
 Présence d’Anticorps anti-NMO (Aquaporine4)
ou Anti-MOG (qu’on ne trouve pas dans la SEP),
la sérologie dans ce cas est très importante
 Pas de critères de Mc Donald Évolution par
poussées Pléiocytose/LCS
NB : la SEP ne donne jamais une AEG, ça donne une
asthénie certes, mais l’AEG fait penser à autres chose que
la SEP.
15. Traitement:
 Traitement de la poussée :
 Objectif
 Raccourcir durée (Récupération + rapide) et
Atténuer sévérité (l’Intensité ; les poussées peuvent être très
intenses sans traitement) Poussée (P)
 Le traitement de la poussée ne prévient en aucun
cas les Poussées ultérieures (les poussées surviennent
après un traitement adéquat, ça ne peut pas être évité)
 N’influence pas le Pronostic ou l’évolution à moyen
et long terme, ce n’est pas le traitement de la
poussée qui va définir une bonne évolution.
 Efficacité rapide mais temporaire ; l’action ne dure pas
longtemps
 Indiqué: P sévères invalidantes (déficitaires)
- Ce n’est pas toutes les poussées doivent être
traitées ; une abstention thérapeutique, en
l’absence de gêne fonctionnelle. Les poussées
peuvent bien évoluées sans traitement (le bolus de
corticoïdes n’est pas sans effets secondaires quand même,
on ne va pas s’amuser à le donner à tort et à travers)
- Ce n’est pas une urgence thérapeutique ; sauf en
cas d’invalidante importante ; c’est bien de traiter les
poussées intenses mais il ne faut pas dramatiser, ce n’est
pas urgent.
Le plus important avant de commencer le traitement est
de connaitre la poussée, est ce que c’est véritablement une
poussée ?
LA SCLEROSE EN PLAQUE
 Hospitalisation sauf en cas de poussée sévère ;
sinon ça n’a pas de sens.
 Repos au lit, alitement pendant la perfusion
 Bilan systématique avant:
 Ionogramme sanguin → qui doit être stable car
on va commencer une corticothérapie,
 NFS : une hyperleucocytose est en faveur d’une
infection ?
 ECBU : afin d’éliminer une infection urinaire,
que, si présente → ce n’est pas une poussée, il
faut juste traiter l’infection,
 ECG : pour vérifier l’état du cœur (effet de la
corticothérapie)
 La corticothérapie:
 Méthylprednisolone (Solumédrol®) IV Bolus
500 mg (si la poussée n’est pas assez importante)
jusqu’à 1g/j (pour les poussées sévères) en perf IV sur
3h, le matin, pendant 3j (on peut aller jusqu’à 5j
si le patient ne récupère pas bien au bout du
3ème jour)
 Possibilité de réaliser le flash de CTC à domicile ;
en l’absence de contre-indication.
- 1er flash réalisé en milieu hospitalier en cas de
tares associées (ANTCD cardiaque, Diabète…)
- En l’absence de CI
 Le traitement de fond et le traitement
symptomatique ne doivent pas être arrêtés au
cours de la poussée.
 Échanges plasmatiques:
 En cas de Poussée qui ne répond pas au Bolus
des CTC
 En cas de poussée sévère qu’on est sur qu’elle ne
va pas répondre au bolus de corticoïdes, l’EP
s’indique d’emblée.
 Prévention © décubitus si maintien au lit
prolongé (en cas de malade tétra/paraplégique),nursing
 Kinésithérapie douce, respect des douleurs et de
la fatigue, Bains froids (Éviter les chauds:
augmenteraient Démyélinisation)
13
Neurologie –FARAH HOUKAN
 Traitement de fond :
 Objectif:
 Réduction de la fréquence et Intensité des
poussées ; le traitement des poussées ne va pas
prévenir d’autres poussée ; contrairement au
traitement de fond qui va le faire ; il diminue la
fréquence et la sévérité des poussées ; mais le
traitement de fond ne permet pas le traitement
de la poussée si elle est la.
 Prévenir la progression du handicap (pas comme le
traitement des poussées) et l’arrêter ou la freiner
quand elle est enclenchée :
 Améliore la qualité de vie (QOL)
 Pas véritablement curatif et/ou étiologique :
quand l’handicap est installé, il le freine ; mais le
traitement de fond n’est pas curatif, ce n’est pas
n traitement étiologique il ne permet pas de
guérir mais il freine voire arrête la progression
de la maladie.
 Le traitement doit être précoce ; d’où l’intérêt
d’un diagnostic précoce sur (il faut éliminer d’autres
diagnostic pour dire que c’est une sclérose en plaque, on ne
commence pas le traitement à tort et travers)
 Contraintes et Effets II : le but du traitement est
l’efficaité et la tolérance, avec le moins d’effet
secondaire possible
 Classification :
 De 1ère ligne:
- Indication
 Patients naïfs de tout traitement (qui n’a jamais
reçu de traitement) Ou Sans critères de sévérité
particuliers (dans les formes non sevres)
 Formes actives de la maladie: survenue d’une
poussée et/ou nouvelles lésions à l'IRM
- Effet:
 Réduisent la fréquence des poussées de 30-50%
par rapport à l’effet placebo.
 Effet sur l'accumulation du handicap (pour
certains)
LA SCLEROSE EN PLAQUE Neurologie –FARAH HOUKAN

ligne marque voie Fr approuvé Action/effets 2nd

- Coût 700-800€/m (plusieurs milliers/Ocrelizumab) 
1ère Ligne
 De 2ème ligne:
immunomodulateurs
- Indication IF 1a Avones S/C 1/sem Bonne tolérance
Σ pseudo-grippal
 Maladie très active: ≥ 2 P sévères au cours de la β Rebif 3/sem
Effet II cutanés
dernière année chez un patient sans traitement 1a PegIF Pledridy S/C

La SEP RR
1b betaseron S/C 3/sem
de fond
DMF Tecfidera oral 2/J Bouffées Vx motrices
 Échec d'un autre traitement bien conduit: Trbles Dig
(sclera®)
Lymphopénies
Persistance d'une activité clinique et/ou
prolongées
radiologique. (Infections, LEMP)

- Effet Immunosuppresseurs
Teriflunom Aubagio oral 1/J La SEP RR
 Réduisent fréquence des P de 50-70 % par
ide
rapport à l’effet placebo ou traitement de 1ère
Ocrelizumab Ocrevus perf 1/6sem PPMS ou
ligne. (ma3andnech)
γMS
 Effet sur l'accumulation du handicap 1ère ligne: Hors AMM : Azathioprine (Imurel), Mycophénolate mofétil
 Pas comparaison de leur efficacité respective (il (Cellcept), Methotrexate (donner dans la SEP si on n a pas les molécules suscitées)

n’y a pas d’étude de comparaison entre l’efficacité des 1er ou 2ème Ligne

molécules de la 2ème ligne, on compare la 2ème avec la 1er Ocrelizuma Ocrevus oral 1/J La SEP RR
ligne) b (puissant)

 Classification 2ème ligne: Risques/Suspicion de 2ème ligne

risques potentiels importants insuffisamment Fingolimod Gilenya oral 1/J Bloque Lymp dans
gg lymp trbles
connus au moment de leur commercialisation conduction card,

(d’ailleurs plus la molécule est efficace plus les effets oedème maculaire,

La SEP RR
infections
secondaires sont importants.)
Natalizuma Tysabri perf 1/m Ac monoclonal
 Coût 1800€/m (2×/1ère Ligne)  bagra w benta. humanisé anti-
b
 thérapie cellulaire : Intégrine
LEMP (ptr mortel)
Autogreffe de moelle osseuse qui a donnée Rituximab Mabthera perf PPMS
d’excellents résultats, ça été adopté depuis 1995 Hors
avec 300 cas qui l’on subit jusqu’à présent AMM
ème ème
Utilisé dans Formes très sévères ; c’est une thérapie 2 et 3 ligne
Cladribine Mavencla RR immunosuppseur
très lourde avec des résultats spectaculaires sélectif.
d SPMS
 traitement symptomatique et hygiène de vie Réduit Lymp T
nocifs et B autoR*fs
Qui ne doivent être sous-estimé ; avec pour but (pas suppression
continue)
d’améliorer la qualité de vie du patient. ème
3 ligne
 Fampyridine (Fampyra®)
Mitoxantro Elsep 1/m PPMS ou
- Qui améliorer la capacité et la vitesse de marche des ne Novantro γRR

patients adultes SEP présentant un handicap à la ne

marche (avec un EDSS 4-7) ; dans les forme

progressive remittante,

14
LA SCLEROSE EN PLAQUE Neurologie –FARAH HOUKAN

 Troubles psychique Antidépresseurs, Anxiolytiques ;

psychothérapie
 Tremblement → bétabloquant (surtout)
 Troubles sphinctériens mictionnels : le Bilan uro-
dynamique BUD: est Systématique
- Impériosité mictionnelle, incontinence Urinaire (le
patient ne retiens pas les urines) :.
 Hyperreactivité du Detrusor seule →
Anticholinergiques, voire injection de la toxine
botulinique (TB) en intra-urétrale,
- Qui améliorer la capacité et la vitesse de marche des
jusqu’atteindre la vessie afin de cibler le
patients adultes SEP présentant un handicap à la
detruzor et diminuer cette hyperréactivité.
marche (avec un EDSS 4-7) ; dans les forme
 Hyperreactivité du Detrusor + Résidu : Idem
progressive remettante,
(anticholénergique) + Auto-sondage (qui se fait
Il acte sur les canaux potassiques inhibant ainsi la sortie
par le patient lui-même tout en respectant les
du potassium et améliore le trouble de la marche.
conditions d’asepsie afin d’éviter les résidus
 Traitement d’appoint VIT D :
post-mictionnels qui peuvent causer d’autres
- Que sont rôle anti-inflammatoire est connue Elle
problèmes tel que les infections), Rééducation
joue un rôle important dans les processus auto-
périnéale (pour renforcer les sphincters)
immuns de la SEP
- Rétention vésicale, Dysurie (contraction sphinctérienne)
- son déficit très fréquent Comme dans toute maladie
 α1-bloquants afin de relâcher le sphincter.
auto-immune ; elle doit etre systématiquement dosé
 injection de la toxine botulinique mais cette fois
afin de donner une supplémentassions.
ci, au niveau du sphincter et non pas du
 En cas de Spasticité : (atteinte pyramiddale)
detruzor.
- Donner des anti-spastiques (Baclofène)
 Auto-sondages pluriquotidiens (si résidu,
- Toxine Botulique et pompe intrarachidienne de
HypoAD)
Baclofène: Formes sévères
 Chirurgie (Plastie vésicale)
- Type de rééducation (qui doit être très bien faite),
 Sonde à demeure voire Cystocath: formes
bains froids, luter contre les épines
évoluées
 En cas de douleurs :
 Troubles évacuation rectale et constipation: Régime,
- Ostéo-articulaires: Rééducation
Laxatifs, Lavement + RHD
- Fulgurantes, phénomènes paroxystiques (Névralgie
 Troubles érectiles: Sildénafil (Viagra), PGL E1 intra-
V, Lhermitte) → des antiépileptique : CBZ
caverneux ; Alprostadil
(carbamazine) qu’on donne, OxCBZ
 Prévention des complications décubitus :
(ma3andenech), Gabapentine , Prégabaline, VPA,
complications thromboembolique ; infectieuses…
Clonazépam, Amitriptyline
(soins, massage, heparino-thérapie…)
 En cas d’asthénie :
 Aménagement du temps de travail
- Antiasthéniques peu efficaces (Amantadine,
 Prise en charge psychologique +++ PEC
Modafinil)
×disciplinaire: fonctionnelle, Soutien kinésithérapie,
- Activité physique est recommandée

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LA SCLEROSE EN PLAQUE Neurologie –FARAH HOUKAN

psychologique, Rééducation Ergothérapie,

Orthophonie, soins infirmiers, aide sociale…
Ailleurs il existe des centres spécialisés pour faire
tous ça 

Résumé MS
- Maladie Chronique AI, Démyélinisante et Axonale,
Inflammatoire et Dégénérative du SNC, :
 Inflammation focale → Plaques → Poussées
 Dégénérescence diffuse → Atrophie →
Progression
- Diagnostic: d’élimination, de probabilité, il faut
prendre son temps et analyser la symptomatologie,
l’imagerie, le LCS, .. pour ne pas se tromper, et le
diagnostic repose sur un Fx d’arguments qui repose
sur 4 éléments fondamentaux :
o DIT
o DIS
o Inflammation localisée au SNC
o Absence d'autre explication
- Moyens diagnostics : Clinique, IRM, Analyse du LCS
- Il faut faire vite pour traiter mais il faut bien
diagnostic d’abord, ce n’est pas au hasard qu’on
donne un traitement de SEP.

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