MYOPATHIES / DYTROPHINOPATHIES Neurologie –FARAH HOUKAN

1. Introduction
Myopathies
Les maladies neuromusculaires sont divisées en :
dystrophinopathies - Affections du motoneurone et du nerf : SMA ; NP,
- affections de la jonction neuromusculaire :

1. Introduction myasthénie auto-immune, syndromes myasténiques

2. Maladies musculaires : Myopathies congénitaux

3. Myotonie - affections du muscle

4. La dystrophie musculaire de Duchenne

5. La dystrophie musculaire de Becker

2. Maladies musculaires : Myopathies

Les myopathies est un terme général qui exclu les
myopathies traumatiques et tumorales ou autre atteinte
secondaire du muscle (tel que le syndrome malin des
neuroleptiques)
C’est un groupe de pathologies hétérogènes :
 Dystrophies musculaires : pathologies musculaires
avec une définition anatomo-pathologiques
spécifiques :
- DMP (dystrophie musculaire progressive):
 DMD (DM de Duchenne) et BMD (DM de
Becker) : suite à une anomalie de la dystrophine,
 LGMD
 FSH : La dystrophie facio-scapulo-humérale
 ED
 OPMD : dystrophie musculaire oculo-
pharyngée
- DMC : dystrophies musculaires chronique
- Dystrophie Myotonique de Steinert
‫عن أبي الدرداء رضي هللا عنه قال سمعت رسول هللا صلى هللا عليه وسلم‬
‫يقول «من سلك طريقا يبتغي فيه علما سهل هللا له طريقا إلى الجنة وإن‬ - Certaine myopathies distales
‫المالئكة لتضع أجنحتها لطالب العلم رضا بما يصنع وإن العالم ليستغفر له‬  Myotonies :
‫من في السموات ومن في األرض حتى الحيتان في الماء وفضل العالم على‬ - Myotonies Non Dystrophiques: (des canalopathies
‫العابد كفضل القمر على سائر الكواكب وإن العلماء ورثة األنبياء وإن‬
pathologies par atteinte canalaire) M.congénitale &
‫األنبياء لم يورثوا دينارا وال درهما وإنما ورثوا العلم فمن أخذه أخذ بحظ‬
‫وافر» (رواه أبو داود والترمذي‬ Paramyotonie congénitale

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- Paralysies Périodiques (Hyper et HypoK+) - La différence entre myotonie et dystrophinopathie

- Myopathies métaboliques (anomalies Mitochondriales, est que la myotonie a une définition clinique
anomalie du métabolisme des acides gras, ou du glucose, (anomalie de décontraction musculaire) ; et la
anomalies de la chaine éléctrique ; enzymopathies…)
dystrophie est une faiblesse musculaire associé à un
- Myopathies congénitale (Structurales et non pas
déficit moteur avec des anomalies sur le plan
structurelles) : le muscle avant même sa maturité, il est
anatomo-pathologique (ionique, métabolique…)
malade, à l’échelle embryonnaire ; avec des
Les LGMD sont de nombreux types en fonction de
anomalies de structure à l’origine d’une hypotonie à
l’atteinte protéique; mais la plus importante en
la naissance (hypotonie du n.né et du nourrisson)
Algérie est la LGMD2C (gamma-sarcoglycanopathie)
- Myopathies inflammatoires (Myosites ; les
La dystrophine est une grande protéine qui assure le
dermatomyosites…) des infections acquises qui
lien entre le cytosquelette contractile et la matrice
peuvent être secondaire à une TBC, un infection
extracellulaire, par l'intermédiaire d'un complexe
bactérienne, virale parasitose.. voire une pathologie
protéique appelé complexe membranaire de la
nécrosante ou paranéoplasique.
dystrophine, et joue un rôle majeur dans le maintien
NB : les DMP sont plus fréquentes que les myopathies
de l'intégrité des fibres musculaires lors de la
congénitales et ce n’est pas la même entité,
contraction : à chaque fois que le muscle se contracte
Les myopathies congénitales sont des atteintes de la
cette protéine maintien le sarcoléme au sarcomère
structure du muscles, quant aux dystrophinopathies sont
afin d’éviter les lésions musculaire, l’absence de cette
des anomalies d’une protéine qui dystrophine (qui vont
protéines et donc l’absence de cette liaison sera à
donner la DMD et BMD ; mais pas que) ; les LGMD (Limb Girdle
l’origine d’une lyse musculaire secondaire à la
Muscular Dystrophy) sont constituent un groupe hétérogène
contraction musculaire entrainant une mort du
de maladies neuromusculaires d’origine génétique avec
muscle,
plus de 30 gènes associés à autant de types différents.
En fonction de l’atteinte de la dystrophine on
Elles se manifestent par un déficit et une atrophie les
distingue la myopathie de Duchenne et celle de
muscles du bassin (ceinture pelvienne) et des épaules
(ceinture scapulaire).
Becker.

La DMD, la BMD et la LGMD sont les myopathies les

plus diagnostiqué en Algérie.

3. Myotonie :
- Trouble du tonus musculaire se caractérisant par
une lenteur et une difficulté à la décontraction après
une contraction volontaire
- Anomalie électrique au niveau du sarcolemme
prédisposant la membrane musculaire à une
dépolarisation rapide. Le signe diagnostic clinique
est le signe de la percussion myotonique : après
percussion le muscle continue à se contracter ; le signe

pathognomonique est la raideur musculaire.

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Figure 1: Schematic representation of the sarcolemmal, enzymatic, sarcomeric, and nuclear proteins associated with
muscular dystrophies.

4. La dystrophie musculaire de Duchenne :  Paraclinique :

 Clinique : - Augmentation des enzymes musculaires (CK)
- Elle ne touche que les garçons. - EMG : myogéne
- C’est une pathologie récessive liée à l’X. - Biopsie : caractère dystrophique
- Entraine un déficit musculaire progressif  Génétique :
- Elle se manifeste avant l’âge de 5ans (âge de la
marche)
- L’atteinte est proximale au niveau de la ceinture
pelvienne qui devient scapulaire (le patient ne peut
pas se mettre debout, et va avoir mal) et puis atteinte
musculaire progressive, et perte de la marche à l’âge
- Pathologie lié à l’X.
de 10ans
- Les femmes sont porteuses et transmettent la
- Aspect de pseudo-hypertrophie (pas hypertrophie)
maladie; mais elles sont asymptomatiques avec des
- La mort survient avant l’âge de 20ans, par atteinte
CK élevée ; +/- une cardiomyopathie (qui peut être
des muscles respiratoires.
isolée)

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- La transmission en se fait pas par le garçon car il
meurt avant 20ans (il n’aura pas la chance de se
marier meskin)
- Des mutations sporadique peuvent se voir dan 1/3
des cas chez une femme sans antécédents de cette
maladie
- L’incidence est de 1/3500 n.né garçons.
 physiopatholgie :
Le complexe de la dystrophine :
La région C-terminale de la dystrophine se lie aux
autres protéines du complexe alors que la région N-
terminale se lie à l’actine. La portion centrale forme une
tige hélicoïdale élastique. Le complexe associé à la
dystrophine agit comme une charnière trans-
sarcolemmale liant le cytosquelette à la matrice
extracellulaire.
Cette protéine se divise en quatre domaines dont le
domaine N-terminal et C- terminal sont les plus
importants et leur absence entraine une myopathie
dystrophique de Duchenne. Les domaines 2 et 3 sont des
domaines intermédiaires d’importance moindre que les
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deux précédents et leur atteinte n’est pas responsable
d’une DM de Duchenne mais de DM de Becker
 Définition ;
- C’est une DM décrite ne 1868
- Elle est la plus fréquente et la plus grave des
dystrophies musculaires.
- La transmission est gonosomique lié à l’X.
- Elle touche les garçons, mais les filles peuvent être
touché (une élévation des CK syndrome de fatigue
rapide…, les manifestations peuvent être discrètes à
sévères) ; trois mécanismes expliquant la possibilité
d’atteinte du sexe féminin (mais qui sont rares
quand même):
o Inactivation de l’X : le X sain ne fonctionne pas ;
à l’état normal l’un des deux X de la fille va être
inactivé (la lionisation ou la théorie de mary
lion), si l’X inactivé et l’X attient, il n’y aura pas
de manifestations de la maladie malgré la fille
est porteuse, si l’X sain est inactivé, le porteur de
la mutation sera manifester et les signes de la
maladie apparaissent.
o Translocation X-autosome : échange entre le X
normal et un autre gène autosome.
o Syndrome de Turner : 45X0 ; un seul X est
présent et qui est muté (sans un autre
alternatif) ; ce qui fait que les manifestations
clinques de la DMD seront présente.
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Figure 2:Duchenne Muscular Dystrophy.
- Le début très précoce anténatal (atteinte génétique
dés la constitution); pas d’hypotonie à la naissance
(contrairement à la Myotonie Congénitale) ; les CK
sont élevés car la maladie existe dés la naissance
mais elle ne se manifeste cliniquement qu’à l’âge de
la marche.
- Entre 3-5 ans (âge de la Marche):
 retard acquisition de la Marche (possible),
 marche sur pointe pieds (difficulté Courir, sauter,
escaliers),
 chutes fréquentes
- entre 5-6 ans :
 Déficit ceinture Pelvienne (lordose, Gowers,
marche dandinante),
 Rétraction Tendon Achille
 Hypertrophie musculaires (surtout des mollets)
au fait c’est une pseudo-hypertrophie.
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- entre7-10 ans:
 Aggravation de l’atteinte de la ceinture
Pelvienne (chutes fréquentes, pas de relevé seul)
 Extension vers le : Quadriceps, Jambiers ant,
Péroniers Latéraux, Ceinture Scapulaire (l’atteinte
musculaire monte vers le haut : atteinte pelvienne puis
scapulaire)
 Amyotrophie des muscles déficients (un muscle qui
ne travaille pas va s’atrophier) avec une abolition des
ROT (les fibres nerveuses sont fonctionnelles mais le
muscle atrophié ne peut pas répondre)
Le signe de Gowers est un signe clinique indiquant
une parésie de la musculature proximale des membres
inférieurs. Il désigne un patient qui est obligé de se servir, en
plusieurs étapes, de ses mains et de ses bras pour passer de la
position agenouillée à la position debout, en raison du manque
de force des muscles des hanches et des cuisses.
Scapula alata : les muscles qui plaquent la scapula contre la cage
thoracique sont atrophié ce qui fait que la scapula n’est pas fixée
- 10-12 ans:
 Perte marche,
 Immobilisation (atrophie → paralysie+ Rétraction
tendineuse surtout fléchisseurs) → Attitude Vicieuses
irréductibles
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Figure 3:Duchenne Muscular Dystrophy: Gowers maneuver.

- 20 ans: Paralysie totale - Fibrose (endo et périmysiale : une cicatrisation avec beaucoup
- Décès par Insuffisance respiratoire (atteinte des de fibres e collagène),

muscles respiratoire, cyphoscoliose, complication du - Adipose qui est à l’origine d’une pseudo-

décubitus, surinfections bronchique) hypertrophie du muscles : les cellules adipeuses

- Atteinte Cardiaque: très fréquente, Cardiomyopathie prennent du volume afin d’essayer de combler

dilatée puis insuffisance cardiaque. l’espaces laissé par les myocytes détruites.

 Examen complémentaires :
 Enzyme sériques: CK élevés (peuvent atteindre 200
fois la normale les1ère années) avec un Pic vers
3ans, puis une baisse de leur taux, à cause de la
destruction complète du muscle (il n’y a pas du tout
de muscle)
 EMG: Tracé myopathique BASP(et non pas neurogéne)
 Histologie: Aspect Dystrophique
- Nécrose (destruction musculaire à chaque contraction),
- Régénération (le muscle essaye de se régénérer après
la nécrose et on aura une inégalité de calibre, fibres Figure 4: Duchenne Muscular Dystrophy: Muscle Biopsy Specimens.
Muscle biopsy specimens showing necrotic muscle fibers
nécrotiques, fibres basophiles en cours de beingremoved by groups of small, round phagocytic cells (top,
régénération : ce sont les cellules de la membrane trichromestain) and replaced by fibrous and fatty tissue (bottom, H
and E stain)
basale , soit les cellules satellites qui vont essayer de - Immuno-histochimie: elle est indispensable après
combler les cellules musculaires détruites, ce qui l’histologie :
entraine une formation de fibres de taille inégales o Immunomarquage de la Dystrophine: (les anticorps
(car ce ne sont pas de véritables myocytes) ces cellules ne anti-dystrophine) :
contiennent pas de la dystrophine mais plus tôt de  très diminué ou absent par absence de
l’utrophine (sinon elle seront concerné de la destruction) dystrophine (les Ac n’ont pas sur quoi se fixé)
qui ressemble à la dystrophine ,(d’ailleurs les essaies  en Mosaïque mères porteuses (la dystrophine est
thérapeutiques sont entraine d’infirmier cette protéine pour présente mais elle est diminué par rapport à la
remplacer la dystrophine et combler les fibres déficients)), normal)

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 l’immunomarquage est normal (très fluorescent)
chez les personnes normales (la dystophine est
présente avec une bonne quantité et qualité)
 l’immunomarquage est faible en cas de maladie
de Becker
- Western-Blot: Immuno-empreinte par
électrophorèse : les cellules biopsiées sont malaxées
et faites passées dans un courant électrique afin de
vérifier la présence d’une protéine de 400KD :
 Dans un muscle normal on note la migration
protéique et présence d’une protéine de 400KD
(qui est la dystrophine)
 Dans la LGMD la dystrophine est normale aussi
 En cas de DMD : absence de dystrophine ;
protéine de 400KD
 Lésion génomique : étude génétique et recherche de
mutation qui a un rôle important dans l’indication
thérapeutique.
5. La dystrophie musculaire de Becker :
- Décrite en 1955
- Considérée comme une Forme Bénigne de DMD
- Maladie génétique à transmission gonsomique
Récessive (Liée X), Gène Xp21 de la dystrophine
- Son début est plus tardif que celui de la DMD et son
évolution est plus lente
- Mutation → phénotype plus atténué (atteinte du
domaine 3 de la dystrophine, donnant une
dystrophine plus courte mais fonctionnelle)
- Incidence: 10 fois moindre que la DMD
(malheureusement)
- Durée de vie est de 70% la normale → les malades
auront la chance de se marier → reproduction →
Transmission maladie
 Clinique
- Début 12 ans (une moyenne entre 2 et 20 ans) (DMD
a déjà perdu la marche)
- Forme Classique:
 Déficit Ceinture Pelvienne, Quadriceps, Jambiers Ant
→ 10-30 ans: Ceinture Scapulo-humérale
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 Hypertrophie: rare (mais peut être présente)
 Crampes d’effort (c’est le caractère clinque le plus
fréquent) avec Myalgies fréquentes.
 Vers 30 ans : Perte de marche
 Décès 30 ans après les 1ers signes (si le premier
signes s’est manifesté à 20ans la morte sera à 50ans,
théoriquement)
- Formes phénotypique :
 F. Graves qui mime une DMD avec une même
évolution.
 F. Discrètes à évolution très lente (marche encore à
60 ans) dans le cas d’une mutation minime.
 Myalgies et Crampes: principale manifestation ;
dans les formes légers.
 Hypertrophie des mollets (sans déficit moteur)
 Myopathie Héréditaire du Quadriceps (par atteinte
d’un seul muscle)
 Cardiomyopathie dilatée
 Examens complémentaires :
- CK : une élévation de 20 fois la N vers 20ans (F.
discrètes 3-10 fois la N) ; puis régression par la
suite.
- EMG: un tracé myogéne presque identique à celui
d’une DMD (avec parfois aspect Pseudo-Neurogène)
Un syndrome neurogéne peut être observé dans
toutes les atteintes myogéne.
- Biopsie musculaire :
 presque identique à celle d’une DMD et
variable en fonction sévérité phénotypique, et le
stade évolutif.
 Immuno-histochimie: marquage préservé mais
intensité moins important que celui d’une DMD
(la dystrophine est anormale mais elle est
présente) de façon uniforme, variable en
fonction des fibres.
6. traitement:
- PEC pluridisciplinaire:
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- Kinésithérapie: (ce n’est pas une grande rééducation que l’amélioration de la marche pour certains
avec beaucoup d’effort qui entraine une aggravation malades
de la nécrose musculaire) : c’est une rééducation  Drisapersen (Prosensa et GSK). Exon 51
douce avec étirements passifs (pour éviter la (13%DMD). Efficacité significative à long terme
raideur , l’ankylose et assurer une élasticité),  Prosensa 044 (6%) pahse I et II. Prosensa045 (8%), phase I
et II. Prosensa053 (8%), phase I et II
orthèses cruro-pédieuses nocturnes pour réduire les
contractures du tendon d'Achille. Natation: est
particulièrement adaptée
- Kinésithérapie respiratoire et VA. BIPAP nocturne
(voire diurne et nocturne): améliore l'insuffisance
respiratoire restrictive. Ventilation en pression
positive biphasique (Bilevel Positive Airway o Idébénone (2014): retarde l’atteinte respiratoire
Pressure) Résultats préliminaires (il va vers la mutation et
- Corticothérapie : essaye de booster la production de l’énergie? ?)
 Prolongent la période de marche de deux ans en o Sildenafil: 2014. Etude négative
moyenne (ça améliore un peu la nécrose des fibres et la - Des essaies clinques repose sur :
régresse)
 le remplacement du gêne par celui de
 Prednisolone, Prednisone
l’utrophine (des cellules satellites et d’augmenter
 Nécessaire quand le développement moteur de
son expression)
l'enfant commence à ralentir (5-7ans).
 La myostatine est un inhibiteur naturel de la
 Il faut Gérer les complications: surpoids, antiH2,
croissance musculaire. Une piste thérapeutique
protection gastrique, ostéoporose :
dans les maladies neuromusculaires consiste à
supplementation en vitD et en Ca²+, cataracte et
bloquer l’action de la myostatine pour
glaucome, IEC et contrôle cardiaque (ce n’est
augmenter la masse musculaire.L’ACE-031 est
quand même pas facile de faire une CTC à cause de ses
un inhibiteur de la myostatine qui, administré à
effets secondaires)
des souris n’exprimant pas de dystrophine
- La chirurgie: qui s’impose parfois afin de corriger la
(souris mdx), a entrainé une réduction de
scoliose
l’atteinte musculaire dystrophique ainsi qu’une
- Nouvelles pistes thérapeutique: thérapie
augmentation de la masse musculaire des souris.
personnalisée en fonction du type de la mutation et
sa localisation définit à l’étude génétique.
o Saut d’exon: produire une version de la dystrophine
plus courte que la protéine normale mais
fonctionnelle, en « sautant » la partie du gène qui
porte la mutation à l’origine de la maladie
 Ataluren: AMM conditionnelle (2014). France
ATU. enfants >5y ambulants (avant qu’ils soient
su chaise roulante sinon c’est trop tard), chez
ceux qui ont une mutation STOP (13%). →
Ralentissement de l’évolution de la maladie ainsi
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