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MYASTHÉNIE
P. Gajdos
La myasthénie est une maladie liée à une atteinte auto-immune
de la jonction neuromusculaire. Elle se manifeste par un déficit des
muscles volontaires. Son évolution est caractérisée par des épisodes
d’aggravation dont les plus sévères, appelés crises myasthéniques,
entraînent une paralysie des muscles respiratoires. Les crises myas-
théniques ont vu leur pronostic transformé par la ventilation
mécanique puis plus récemment par des thérapeutiques d’immuno-
modulation. Leur prise en charge nécessite une stratégie
thérapeutique précise.
PHYSIOPATHOLOGIE
Le déficit musculaire de la myasthénie est provoqué par un
défaut de la transmission neuromusculaire et plus précisément par
une atteinte de la membrane post-synaptique : des altérations de
cette membrane sont visibles en microscopie électronique et le
nombre de récepteurs membranaires de l’acétylcholine est réduit de
70 à 90 % par rapport à la normale [1]. L’origine auto-immune de la
myasthénie est bien établie : une myasthénie expérimentale a pu
être créée chez l’animal par injection de récepteurs d’acétylcholine
de poissons torpilles, avec apparition d’anticorps antirécepteurs de
l’acétylcholine (ac anti-RACh) [2]; 85 à 90 % des sujets atteints de
myasthénie généralisée ont des ac anti-RACh appartenant à la classe
de IgG; la maladie est transférable à la souris par injection d’IgG
provenant de sujets myasthéniques [3]. L’importance des ac anti-
RACh dans la pathogénie de la myasthénie est indéniable. Toutefois
il n’existe aucune corrélation entre le taux des ac anti-RACh et la
gravité ou l’ancienneté de la maladie. Le mécanisme d’action des
anticorps est mal élucidé : ils pourraient agir en accélérant la dégra-
dation du récepteur ou par blocage fonctionnel ou encore par
destruction en présence de complément de la membrane post-
synaptique. Il faut enfin noter que 10 à 15 % des patients myasthé-
niques n’ont pas d’ac anti-RACh. L’existence d’anticorps dirigés
contre un récepteur musculaire spécifique de la tyrosine kinase (ac
anti-MuSK) a été mise en évidence chez environ 40 % de ces patients
[4].
La myasthénie s’associe avec une remarquable fréquence à des
anomalies thymiques : thymome dans 10 à 20 % des cas, hyper-
plasie thymique dans environ un cas sur deux. Des lignées de
lymphocytes T et B spécifiques du RACh ont été établies à partir du
thymus de sujet myasthénique. En culture, les lymphocytes thymi-
ques prolifèrent en présence de RACh et produisent des ac anti-
RACh. Enfin le RACh, ou des molécules voisines sont présents dans
le thymus au niveau des cellules myoïdes. Le thymus est peut-être le
siège de l’autosensibilisation initiale contre le RACh mais selon des
modalités qui restent inconnues [5].
ÉPIDÉMIOLOGIE
La prévalence de la myasthénie se situe dans les différentes
études épidémiologiques autour de 60 par million avec une inci-
dence annuelle de nouveaux cas de 3 à 4 par million d’habitants.
La myasthénie peut débuter à tout âge mais avec deux pics de
fréquence l’un entre 20 et 40 ans et l’autre autour de 50 ans. Pour les
myasthénies débutant entre 20 et 40 ans, le sex-ratio femme/homme
est de 2/1. Après 40 ans, les deux sexes sont également atteints.
SIGNES CLINIQUES
La myasthénie est caractérisée par une fatigabilité musculaire
fluctuante. Le déficit moteur apparaît ou s’aggrave lors de l’effort et
s’atténue après une période de repos. Son intensité est variable d’un
jour à l’autre et d’un moment à l’autre de la journée, souvent plus
marquée le soir. Tous les muscles squelettiques peuvent être touchés.
La nature des groupes musculaires atteints et l’importance de leur
déficit varient beaucoup d’un malade à l’autre et chez un même
malade au cours de l’évolution.
L’atteinte des muscles oculaires est d’une particulière fréquence.
Elle peut être responsable d’un ptosis uni- ou bilatéral parfois à
bascule et alors très évocateur du diagnostic. La paralysie des muscles
oculomoteurs entraîne une diplopie variable, transitoire ou perma-
nente, voire une ophtalmoplégie. Il n’y a pas d’atteinte de la
musculature intrinsèque de l’œil.
La paralysie des muscles pharyngolaryngés entraîne des trou-
bles de la phonation rendant la voix nasonnée, celle-ci s’épuisant au
cours de la conversation jusqu’à devenir inintelligible, et surtout des
troubles de la déglutition, de la simple difficulté à avaler à de vérita-
bles fausses routes. Les muscles masticateurs sont souvent intéressés
au point de gêner fortement l’alimentation solide. La difficulté de la
phonation et de l’alimentation peut encore être aggravée par une
atteinte de la langue. Le déficit des muscles de la face se traduit par
un aspect inexpressif de la mimique, l’impossibilité de siffler, de
retenir les liquides dans la bouche.
La faiblesse de la musculature axiale est objectivée par une
chute de la tête en avant ou au moins une difficulté à la soulever du
plan du lit. Aux membres, le déficit prédomine aux racines, perma-
nent ou n’apparaissant qu’à l’effort. Enfin un point essentiel sur
lequel nous reviendrons, la myasthénie peut concerner les muscles
respiratoires déterminant une réduction plus ou moins marquée de
la capacité vitale.
Les premiers signes à apparaître sont très variés. Les plus
fréquents sont les signes oculaires qui sont présents de façon isolée
au début dans environ 50 % des cas. Les muscles des territoires
bulbaires sont atteints en premier dans environ 30 % des cas, les
muscles des membres et du tronc dans 10 à 25 % des cas. Une
atteinte des muscles respiratoires sans aucune autre atteinte préa-
lable est rarement révélatrice de la maladie, autour de 1 % dans les
différentes séries. Les myasthénies avec anticorps anti-MuSK sont
caractérisées par une plus grande fréquence de l’atteinte faciale et
bulbaire que les formes avec anticorps anti-RACh.
L’évolution est très variable d’un malade à l’autre. Dans
l’ensemble, la tendance est à l’extension à d’autres territoires et à
l’aggravation, le maximum des signes étant atteint dans les
3 premières années dans 84 % des cas [6]. Un cas particulier est
représenté par les myasthénies qui, ayant débuté par des signes
oculaires, restent localisées à ces territoires. Les myasthénies
oculaires pures, que l’on peut affirmer comme telles lorsqu’après
3 ans d’évolution aucune autre atteinte n’apparaît, représentent 10 à
15 % des myasthénies.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic de myasthénie est en général évoqué devant la
variabilité du déficit et l’étendue de l’atteinte musculaire. Il peut
toutefois être difficile à affirmer, des maladies neuromusculaires très
diverses étant susceptibles d’induire des tableaux semblables.
Un élément essentiel en faveur du diagnostic de myasthénie est,
en dehors du déficit moteur, l’absence d’autre signe neurologique.
En particulier, il n’y a aucun signe sensitif et les réflexes ostéotendi-
neux sont normaux. Trois arguments vont pouvoir conforter le
diagnostic :
– l’injection d’un anticholinestérasique d’action rapide est un bon
test diagnostique lorsqu’elle entraîne une régression nette et objec-
tive des signes cliniques (ou électriques). La négativité du test
n’élimine pas le diagnostic. En pratique on utilise :
– soit le Reversol (édrophonium) intraveineux dont l’action
débute 45 à 60 secondes après l’injection et ne dure qu’une
dizaine de minutes. On injecte 2 mg puis en l’absence d’amélio-
ration 8 mg supplémentaires,
– soit la Prostigmine, 1 à 2 mg par voie intramusculaire dont
l’action débute au bout d’une dizaine de minutes mais dure
environ deux heures, ce qui rend l’appréciation de son effet
plus facile.
Il est recommandé de faire précéder l’injection de l’anticholi-
nestérasique par une injection d’un placebo. Ce dernier peut être
remplacé par une injection d’atropine 0,5 mg en sous-cutanée qui a
l’avantage de diminuer les effets muscariniques éventuellement
gênants de l’anticholinestérasique;
– l’électromyogramme (EMG) apporte un argument important pour
le diagnostic de MG lorsqu’il montre un décrément, c’est-à-dire une
diminution de l’amplitude des potentiels d’action, d’au moins 10 %
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Myasthénie 1287

entre la première et la cinquième stimulation lors d’une stimulation – classe II : déficit discret des muscles autres que les muscles oculaires
répétitive supramaximale de 2 à 5 Hz. L’EMG doit être réalisé sur un (Il peut exister un déficit des muscles oculaires de quelque sévérité
muscle facial et sur un muscle squelettique. Ce test n’est cependant qu’il soit.) :
pas toujours positif. La mesure du jitter (intervalle de temps moyen – IIa : affectant de façon prédominante les muscles des
entre les potentiels d’action de deux fibres musculaires appartenant membres ou axiaux,
à la même unité motrice) qui est augmenté au cours de la myas- – IIb : affectant de façon prédominante les muscles oropha-
thénie est plus sensible, mais n’est pas totalement spécifique; ryngés ou respiratoires;
– les ac anti-RACh sont présents chez 85 à 90 % des patients myas-
théniques avec une spécificité quasi totale. La présence d’anticorps – classe III : déficit modéré des muscles autres que les muscles
anti-MuSK permet aussi d’affirmer le diagnostic. oculaires (Il peut exister un déficit des muscles oculaires de quelque
sévérité qu’il soit.) :
Dans la majorité des cas, l’histoire clinique, la topographie des
paralysies, leur caractère variable et les tests diagnostiques permet- – IIIa : affectant de façon prédominante les muscles des
tent d’affirmer la myasthénie. Une série de recherches membres ou axiaux,
complémentaires doit alors être faite notamment pour détecter un – IIIb : affectant de façon prédominante les muscles oropha-
éventuel thymome (scanner ou IRM thoracique) et des maladies ryngés ou respiratoires;
auto-immunes associées (notamment thyroïdiennes). – classe IV : déficit sévère des muscles autres que les muscles
Les fluctuations qui caractérisent l’évolution de la myasthénie oculaires (Il peut exister un déficit des muscles oculaires de quelque
imposent d’évaluer le déficit de façon objective et reproductible. sévérité qu’il soit.) :
Plusieurs scores, faciles à répéter, ont ainsi été proposés pour quanti- – IVa : affectant de façon prédominante les muscles des
fier la force musculaire. Leur variation constitue un bon élément de membres ou axiaux,
surveillance à condition que les mesures soient faites de façon rigou-
– IVb : affectant de façon prédominante les muscles oropha-
reuse et comparable (même horaire dans la journée et par rapport à
ryngés ou respiratoires;
la prise d’anticholinestérasiques). Le score le plus utilisé en France
est détaillé dans le tableau 132.1. Ce score de la force musculaire doit – classe V : nécessité d’une intubation. La nécessité d’une sonde
être complété de façon systématique par une mesure de la capacité gastrique seule place le malade en classe IV.
vitale. D’autres scores ont été proposés, notamment le Quantified
Myasthenia Gravis Score [7] qui est très étroitement corrélé au précé-
dent. Ces scores qui ne donnent qu’un reflet ponctuel du déficit
ÉVOLUTION
permettent mal d’apprécier le retentissement fonctionnel de celui-ci. L’évolution de la myasthénie est marquée, nous l’avons vu, par
Des échelles fonctionnelles plus globales et prenant en compte un une tendance à l’aggravation, surtout au cours des trois premières
intervalle de temps plus long sont donc nécessaires. La classification années. Cette évolution peut être entrecoupée par des poussées plus
la plus utilisée actuellement est celle proposée par la Myasthenia ou moins sévères marquées notamment par une majoration du
Gravis Fundation of America [7] : déficit des membres, l’aggravation des troubles bulbaires avec appari-
– classe I : déficit des muscles oculaires. Il peut exister une faiblesse de tion de troubles de la déglutition et surtout une défaillance
l’occlusion des yeux. La force de tous les autres muscles est normale; respiratoire. Dans ce dernier cas, on parle de crise myasthénique.
Environ 30 % des patients myasthéniques ont au cours de leur
Tableau 132.1. Score de la force musculaire évolution un déficit des muscles respiratoires et 15 à 20 % ont au
moins un épisode de crise myasthénique définie par une insuffisance
Membres supérieurs étendus à l’horizontale en antéroposition : respiratoire aiguë nécessitant une ventilation mécanique [8]. Les
– pendant 150 secondes 15 crises apparaissent tôt dans l’évolution de la maladie, 75 % survien-
– pendant 100 secondes 10 nent dans les deux ans après le début de la maladie [9].
– pendant 50 secondes 5
Membres inférieurs, malade en décubitus dorsal, cuisses fléchies à 90° sur FACTEURS DÉCLENCHANTS DES POUSSÉES
le bassin, jambes à 90° sur les cuisses : 15
– pendant 75 secondes 10 ET DES CRISES MYASTHÉNIQUES
– pendant 50 secondes 5
– pendant 25 secondes La survenue d’une crise myasthénique est déclenchée dans
70 % des cas par un événement intercurrent [8]. Le plus fréquent est
Flexion de la tête, le malade en décubitus dorsal : une pathologie infectieuse notamment une pneumopathie bacté-
– contre résistance 10 rienne ou virale sans qu’il y ait de correspondance entre sa gravité et
– sans résistance 5 le risque de crise. Le lien de cause à effet est cependant quelquefois
– impossible 0 difficile à établir, la pneumopathie pouvant être aussi la consé-
Passage de la position couchée à la position assise : quence de fausses routes ou d’une toux inefficace. La deuxième
– possible sans l’aide des mains 10 cause fréquente de crise est la prise de médicaments susceptibles
– impossible sans l’aide des mains 0 d’altérer la transmission neuromusculaire (tableau 132.2). La gros-
sesse est une cause de déséquilibre de la myasthénie, les périodes les
Oculomotricité extrinsèque : plus critiques étant le premier trimestre, l’accouchement et surtout
– normale 10 le post-partum. Les traumatismes, les interventions chirurgicales
– ptosis isolé 5 sont également source de décompensation. La prudence commande
– diplopie 0
Occlusion palpébrale : Tableau 132.2. Médicaments contre-indiqués au cours de la myasthénie
– complète 10
– incomplète (mais avec recouvrement cornéen) 5 Médicaments à utiliser
– nulle (sans recouvrement cornéen) 0 Médicaments contre-indiqués avec précaution
Mastication : Aminoside Neuroleptiques
– normale 10 Colimycine Benzodiazépines
– diminuée 5 Polymyxine Phénothiazines
– nulle 0 Cyclines injectables Carbamazépine
Déglutition : Télithromycine Curarisants
– normale 10 Quinine-chloroquine
– dysphagie sans fausse route 5 Quinidine
– dysphagie avec fausse route 0 Procaïnamide
Diphénylhydantoïne
Phonation : Triméthadione
– voix normale 10 Bêtabloquants (même en collyre)
– voix nasonnée 5 Dantrolène
– aphonie 0 D-pénicillamine
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donc de maintenir le myasthénique en milieu de réanimation
durant la période postopératoire immédiate. L’institution d’une
corticothérapie s’accompagne, dans plus de la moitié des cas, d’une
aggravation de la myasthénie entre le 3e et le 10e jour.
SIGNES ET DIAGNOSTIC DE LA CRISE MYASTHÉNIQUE
Le signe majeur est la défaillance respiratoire. Celle-ci se mani-
feste par une respiration rapide, d’amplitude diminuée souvent avec
une orthopnée témoin de la paralysie diaphragmatique. Cette
dernière est objectivée par l’absence de gonflement du creux épigas-
trique à l’inspiration, voire par l’existence d’une respiration
paradoxale. L’atteinte des muscles abdominaux entraîne une ineffica-
cité de la toux. Un encombrement, conséquence de l’hypersécrétion
bronchique, des troubles de la déglutition et de l’inefficacité de la
toux, aggrave fréquemment la défaillance respiratoire.
La gravité de l’atteinte respiratoire est en fait souvent sous-
estimée par l’examen clinique. Les gaz du sang sont également peu
fiables dans cette situation. Ils ne permettent pas de dépister l’insuffi-
sance respiratoire de façon précoce. L’hypoxie et surtout l’hypercapnie
n’apparaissent en effet que tardivement et témoignent alors d’une
insuffisance respiratoire majeure avec risque d’arrêt respiratoire. La
meilleure évaluation de la défaillance est donnée par la mesure
répétée, au lit du malade, de la capacité vitale dont la baisse en dessous
de 15 ml/kg représente la meilleure indication pour la ventilation
mécanique [8]. La mesure des pressions inspiratoires et expiratoires
maximales statiques, qui donnent une indication sur la force des
muscles respiratoires, peut également être utilisée.
La paralysie des muscles respiratoires est associée dans 90 % des
cas [9] à une atteinte des muscles de la nuque et des territoires
oropharyngés avec des troubles de la déglutition qui entraînent un
risque majeur de fausses routes orotrachéales. Le déficit des membres
peut être mineur ou absent.
Le diagnostic de crise myasthénique est généralement aisé. Le
problème est plutôt d’identifier une dégradation plus insidieuse de
l’état d’un myasthénique, qui risquerait d’évoluer, parfois brutale-
ment, vers la crise proprement dite. La valeur de certains signes ne
doit pas être sous-estimée : asthénie croissante pour des efforts
musculaires minimes, déglutition laborieuse même sans fausse route
ou dyspnée même modérée. Deux situations peuvent prêter à discus-
sion diagnostique :
– rarement la crise myasthénique est inaugurale et la défaillance
respiratoire doit alors être rattachée à la myasthénie. L’histoire anté-
rieure, la topographie de l’atteinte musculaire, le caractère par
ailleurs normal de l’examen neurologique, et les examens complé-
mentaires, permettent d’éliminer les étiologies neurologiques :
syndrome de Guillain-Barré, syndrome de Lambert-Eaton, botu-
lisme, myosite ou myopathie, sclérose latérale amyotrophique et
lésions vasculaires du tronc;
– la crise cholinergique, liée au surdosage en anticholinestérasique,
peut simuler la crise myasthénique. Elle se traduit par une faiblesse
musculaire accompagnée d’une hypersalivation, hypersécrétion
Tableau 132.3. Anticholinestérasiques utilisés au cours de la myasthénie
Médicaments Administration
Édrophonium (Reversol) IV (ampoules à 10 mg)
Néostigmine (Prostigmine) Orale (comprimés à 15 mg)
Parentérale (ampoules à 0,5 mg) en IV ou IM
Pyridostigmine (Mestinon) Orale (comprimés à 60 mg)
Pyridostigmine retard Orale (comprimés à 180 mg)
Ambénomium (Mytélase) Orale (comprimés à 10 mg)
VENTILATION MÉCANIQUE
L’indication de la ventilation mécanique repose sur des critères
cliniques et spirométriques :
– polypnée, orthopnée, difficulté voire impossibilité de parler, toux
inefficace et encombrement;
– la mesure de la capacité vitale fournit un critère plus objectif : la
ventilation mécanique est considérée comme impérative dès que la
capacité vitale est inférieure à 15 ml/kg. Une pression statique maxi-
male inspiratoire inférieure à 20 cmH2O ou expiratoire inférieure à
40 cmH2O a également été considérée comme un critère d’intuba-
tion [9];
Affections et leurs traitements
bronchique, diarrhée, bradycardie et de fasciculations musculaires.
Son importance dans la décompensation de la myasthénie est
controversée mais probablement mineure [7]. Il est toutefois
possible qu’il y ait quelquefois une intrication entre crise et surdo-
sage en anticholinestérasique, le myasthénique qui s’aggrave ayant
tendance à augmenter ses prises d’anticholinestérasiques. En cas de
doute, il est raisonnable de diminuer voire d’arrêter temporairement
les anticholinestérasiques.
PRONOSTIC DES CRISES MYASTHÉNIQUES
Sous l’influence de la réanimation, la mortalité des crises myas-
théniques est passée de 30 à 40 % dans les années cinquante à moins
de 5 % dans les années quatre-vingt-dix [9]. Cette mortalité est
actuellement plus liée à des complications ou à des comorbidités
qu’à la crise elle-même. Le plus souvent le contrôle des facteurs
déclenchants, les mesures de réanimation et le traitement spécifique
permettent d’obtenir une résolution de la crise en quelques
semaines. Dans une série récente, [8] portant sur 73 crises, 25 % des
patients ont pu être extubés après une semaine, 50 % après deux
semaines et 75 % à un mois avec une médiane de durée de la crise de
13 jours.
TRAITEMENT
Le traitement des patients myasthéniques se discute de façon
différente selon que l’on est en présence d’une poussée ou d’une
crise myasthénique nécessitant une prise en charge d’urgence ou s’il
s’agit de la mise en œuvre d’un traitement au long cours visant à
stabiliser la maladie et à améliorer le pronostic fonctionnel.
TRAITEMENT DES POUSSÉES ET CRISES MYASTHÉNIQUES
MESURES GÉNÉRALES
Le traitement d’une éventuelle cause déclenchante, notamment
infectieuse, est impératif. L’existence de fausses routes ou d’une
déglutition impossible, impose la mise en place d’une sonde naso-
gastrique. Celle-ci permet l’administration des traitements et
l’alimentation. En dehors d’une pathologie digestive associée,
l’alimentation parentérale n’a pas d’indication.
En raison du risque toujours possible de surdosage, il est
conseillé d’arrêter systématiquement les anticholinestérasiques au
moment d’une crise myasthénique. Ceux-ci seront repris au bout de
deux à trois jours de façon progressive en répartissant la dose en trois
à cinq prises par 24 heures. L’administration doit se faire par sonde
gastrique (ce qui élimine l’utilisation du Mestinon Retard). L’adjonc-
tion d’un atropinique permet le plus souvent de réduire les signes
muscariniques, notamment l’hypersalivation et l’hypersécrétion
bronchique. Le délai et la durée d’action des différents anticholines-
térasiques sont indiqués dans le tableau 132.3.
Début de l’effet Durée d’action
1 à 2 minutes 4 à 6 minutes
30 minutes 2 heures
15 minutes 2 heures
30 minutes 4 heures
30 minutes 8 à 10 heures
30 minutes 4 à 6 heures
– il ne faut en aucun cas attendre d’éventuelles modifications des gaz
du sang. Mais l’existence d’une hypercapnie, si elle existe, est une
indication à la ventilation mécanique d’urgence.
La ventilation mécanique se fait en pression positive intermit-
tente avec éventuellement une PEP de 4 à 5 cmH2O s’il existe des
atélectasies. Le sevrage de la ventilation mécanique constitue un
problème difficile pour lequel quelques règles essentielles doivent
être respectées :
– le contrôle du facteur déclenchant et d’une éventuelle complica-
tion intercurrente en particulier pulmonaire, est un préalable
indispensable;
– le sevrage ne peut être débuté que si la capacité vitale dépasse
15 ml/kg;
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Myasthénie
– la toux doit être efficace car le myasthénique aura souvent à lutter
après l’extubation contre l’encombrement par hypersécrétion bron-
chique et stase salivaire;
– en l’absence d’étude contrôlée, validant un mode de sevrage parti-
culier, celui-ci est habituellement réalisé par des épreuves de
respiration sur pièce en T de durée progressivement croissante. Les
épreuves doivent être étroitement surveillées, une défaillance voire
un arrêt respiratoire étant toujours à craindre. La myasthénie est
caractérisée par une fatigabilité plus ou moins rapide. Dans ces
conditions, la constatation d’une bonne ampliation thoracique et
d’un bon volume courant ne préjuge pas de ce que seront ces valeurs
une heure plus tard. La tolérance à une période de sevrage doit être
appréciée sur des critères cliniques (stabilité de la fréquence respira-
toire, jeu diaphragmatique, absence de tachycardie, d’agitation ou
d’anxiété) et non gazométriques dont la normalité risque de rassurer
à tort.
L’extubation sera possible lorsque tous ces critères cliniques
seront satisfaits après une période de ventilation spontanée de
12 heures et lorsque la capacité vitale aura atteint 25 ml/kg [8]. La
reprise de l’alimentation orale et le retrait de la sonde gastrique ne
seront entrepris que deux à trois jours après l’extubation.
L’impossibilité de sevrer le malade après deux à trois semaines
de ventilation doit faire envisager la trachéotomie. Celle-ci a
plusieurs avantages : meilleur confort, plus grande facilité de sevrage
et possibilité de reprendre une alimentation orale si les troubles de la
déglutition ont régressé.
ÉCHANGES PLASMATIQUES ET IMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSES
Malgré l’absence d’étude contrôlée, la crise myasthénique est
l’indication majeure des échanges plasmatiques (EP). Ceux-ci
permettent d’obtenir une amélioration dans 70 à 75 % des cas dès le
deuxième ou troisième EP [10]. Le nombre optimal d’échanges et
leur espacement sont discutés. La plupart des auteurs réalisent trois à
cinq EP en 3 à 10 jours [10-11]. Toutefois, les EP agissent en entraî-
nant une chute passive des ac anti-RACh. Ceux-ci remontent à leur
taux initial en une vingtaine de jours. Il est donc nécessaire dans la
plupart des cas pour éviter une rechute rapide d’adjoindre aux EP un
traitement par les corticostéroïdes. Il faut par ailleurs connaître les
effets indésirables potentiels des EP : complications liées aux abords
vasculaires, intolérance aux produits de substitution et exacerbation
des infections. Ces dernières, fréquemment à l’origine de la crise
constituent une contre-indication aux EP. Des complications
peuvent survenir en cours d’échanges : fièvre, frissons et hypoten-
sion artérielle.
Les immunoglobulines intraveineuses (Ig IV) ont également été
proposées pour le traitement des poussées ou des crises myasthéni-
ques [12]. Une étude randomisée comparant les effets de 3 EP et des
IgG IV administrées à la dose de 0,4 g.kg–1.j–1 pendant 3 ou 5 jours
n’a pas montré de différence de résultat entre les deux modes théra-
peutiques [13]. Un essai randomisé n’a pas montré de différence de
résultat selon que les patients étaient traités pour une poussée myas-
thénique par les IgG IV 1 g.kg–1.j–1 pendant un ou deux jours [14].
Les IgG IV représentent ainsi une alternative thérapeutique aux EP
en particulier lorsqu’il existe des difficultés d’abords vasculaires ou
des contre-indications infectieuses. Il ne faut toutefois pas négliger le
risque de complications liées au IgG en particulier l’insuffisance
rénale, la méningite aseptique et le risque non complètement exclu
de transmission d’agents pathogènes.
CORTICOSTÉROÏDES ET IMMUNOSUPPRESSEURS
Lorsqu’une crise myasthénique est révélatrice et provoquée par
une cause bien identifiée, il est licite de ne recourir, dans l’immédiat,
qu’aux mesures de réanimation associées aux EP ou IgG IV. Il est en
effet impossible dans ce cas d’apprécier le potentiel évolutif de la
maladie. Une fois l’épisode aigu maîtrisé, on peut espérer un
contrôle durable de la myasthénie par les anticholinestérasiques et la
thymectomie. En dehors de ces cas rares, la survenue d’une crise
myasthénique traduit une myasthénie sévère avec risques de
nouvelles crises et de déficits importants. Le traitement par les corti-
costéroïdes et les immunosuppresseurs est ici à discuter d’emblée ou
dès que leurs éventuelles contre-indications auront disparu. La corti-
cothérapie est habituellement commencée à la dose de 1 mg.kg–1.j–1
de prednisone. L’instauration de la corticothérapie s’accompagne
dans la moitié des cas d’une aggravation de la myasthénie entre le
troisième et le 10e jour.
L’amélioration apparaît vers le quinzième jour et est rarement
maximale avant la fin du premier mois. La corticothérapie doit
1289
ensuite être lentement réduite à partir du 30e ou du 45e jour. L’effet
rapide des EP qui évitent l’aggravation initiale due aux corticoïdes et
l’action à plus long terme des corticoïdes qui maintiennent la baisse
des ac anti-RACh obtenue par les EP expliquent l’intérêt de l’associa-
tion des EP et des corticostéroïdes.
Lorsqu’une crise survient chez un patient déjà traité par la pred-
nisone, le problème qui se pose est celui de la posologie de la
corticothérapie. Si la décompensation de la myasthénie a une cause
bien définie que l’on va pouvoir traiter efficacement, la logique est
de poursuivre, au moins dans un premier temps, la même posologie.
En l’absence d’amélioration après 8 à 10 jours, ou en l’absence de
cause déclenchante, il faut augmenter la corticothérapie. Habituelle-
ment, on commence par doubler la dose journalière antérieure et en
cas d’échec on revient à 1 mg.kg–1.j–1 de prednisone.
La discussion de l’adjonction aux corticostéroïdes d’un immu-
nosuppresseur cytotoxique est plus complexe. Le problème en fait
est ici le contrôle de la maladie à long terme. L’immunosuppresseur
le plus utilisé est l’azathioprine en raison de sa bonne tolérance et
malgré un délai d’action de 4 à 6 mois. Il a été montré que les formes
sévères de myasthénie étaient mieux contrôlées à long terme par
l’association prednisone-azathioprine que par la prednisone seule
[15] et que les doses de prednisone étaient réduites lorsque l’azathio-
prine lui était associée [16]. La tendance actuelle est donc d’associer
d’emblée prednisone et azathioprine d’autant que la myasthénie est
plus sévère et le sujet plus âgé.
D’autres immunosuppresseurs peuvent être utilisés mais leurs
effets secondaires nettement plus importants les font réserver pour
les formes non améliorées sous azathioprine. Le cyclophosphamide
per os à la dose de 2 mg.kg–1.j–1 entraîne une amélioration plus rapide
que l’azathioprine [17] mais le risque de cystite hémorragique, de
cancer de la vessie et de lymphome rend difficile son utilisation à
très long terme. L’efficacité de la ciclosporine à la dose de 5 à
7 mg.kg–1.j–1 a été démontrée par un essai contrôlé contre placebo
[18] mais un essai contrôlé comparant ciclosporine et azathioprine
n’a pas montré de différence d’efficacité des deux traitements [17].
Les effets secondaires de la ciclosporine, notamment la néphrotoxi-
cité et l’HTA, en limitent fortement l’emploi.
TRAITEMENT AU LONG COURS DE LA MYASTHÉNIE
La prise en charge de la myasthénie ne s’arrête pas à un contrôle
de la crise. Différentes options thérapeutiques sont ouvertes et relè-
vent d’un avis spécialisé.
La thymectomie s’impose en cas de thymome. Dans les autres
cas, son indication doit être plus nuancée, aucune étude randomisée
n’ayant été faite dans ce domaine. La forte prévalence d’une hyper-
plasie thymique dans les formes à début avant 40 ans et le résultat
d’études ouvertes rétrospectives ou prospectives, ont amené un
certain consensus pour proposer cette intervention aux patients de
moins de 40 ans et dans les 3 premières années de la maladie.
Certains auteurs la proposent pour les patients non améliorés par les
autres traitements ou de façon quasi systématique [20, 21].
La poursuite du traitement corticostéroïde et immunosuppres-
seur doit être surveillée attentivement. La décroissance de la
corticothérapie doit être très lente pour obtenir une dose journalière
de 7 à 10 mg au bout d’un an. Cette posologie doit être réaugmentée
en cas d’aggravation. Le traitement immunosuppresseur, s’il a été
entrepris, doit être poursuivi pendant plusieurs années.
Il est enfin primordial d’éduquer le patient myasthénique. Il
doit connaître les premiers signes d’une décompensation et ce qui
peut la déclencher, les symptômes d’un surdosage en anticholinesté-
rasiques et les médicaments qui lui sont contre-indiqués.
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