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Silva Markovic-Plese  •  Susan A. Gaylord  •  J. Douglas Mann 133

Sclérose en plaques

Introduction
La sclérose en plaques (SEP) est une maladie de la substance blanche du système nerveux central (SNC) qui
affecte les jeunes adultes, avec un pic d’incidence entre 20 et 30 ans. La prévalence de la maladie aux États-
Unis est proche de 300 000. L’impact de la SEP est considérable étant donné l’âge de début, la perte de temps
professionnelle et familiale et la réduction globale de la qualité de vie.
Le diagnostic de la SEP est basé sur l’anamnèse et l’examen neurologique, associés à l’imagerie par réso-
nance magnétique (IRM) et, dans certains cas, à une ponction lombaire de confirmation (PL). Le traitement de
la SEP a progressé grâce à une meilleure compréhension des mécanismes immunitaires responsables des
lésions du système nerveux, ce qui a conduit au développement de thérapies immunomodulatrices conçues
pour bloquer des étapes particulières du processus physiopathologique. Au cours des 10 dernières années,
six traitements immunomodulateurs ont été approuvés pour la SEP et sont maintenant couramment utilisés
chez la plupart des patients atteints d’une forme rémittente-récurrente (RR) de la maladie. Ils diminuent effi-
cacement la formation de nouvelles lésions, le taux de rechute et l’aggravation de l’invalidité.

Étiologie et pathogénie l’endroit où l’on avait passé les 15 premières années de sa

vie. La fréquence de l’affection augmente avec l’éloigne-
La SEP est une maladie inflammatoire chronique du SNC.
ment de l’équateur dans les deux hémisphères. Les person-
La plupart des études suggèrent une étiologie auto-
nes d’origine nord-européenne courent un risque
immune, qui entraîne une démyélinisation périvasculaire
relativement élevé, alors que pour les Afro-Américains, le
de la substance blanche du SNC. Les mécanismes de la
risque est de moitié moindre que celui des Blancs. Aux
remyélinisation ne sont pas complètement efficaces, d’où
États-Unis, le risque est également plus faible, dans l’en-
des récupérations partielles et l’accumulation de déficits à
semble, pour les Asiatiques et les Hispaniques. Ce facteur
la suite des attaques répétées. Les mécanismes spécifiques
géographique est-il lié à l’environnement ou à la généti-
responsables du déclenchement, de l’entretien et de l’arrêt
que ? La réponse reste inconnue.
des attaques font l’objet de recherches intensives.
Bien que des variations saisonnières dans l’activité de la
Des facteurs génétiques et environnementaux jouent un
maladie aient été signalées, son cours est largement indépen-
rôle dans le développement de la maladie. Les personnes
dant des facteurs environnementaux. Un traumatisme phy-
dont le complexe majeur d’histocompatibilité comporte les
sique, un stress émotionnel et des infections respiratoires
allèles HLA-DR2, B7, A3 sont plus à risque de développer
supérieures ont été impliqués et peuvent déclencher des
une SEP, mais de nombreux autres gènes sont très proba-
poussées. Une température corporelle élevée met en évi-
blement impliqués. Les études de jumeaux confirment l’in-
dence, de manière temporaire, des déficits neurologiques
fluence des facteurs génétiques : le taux de concordance
latents et réversibles secondaires à l’altération de la transmis-
entre monozygotes est de 35 %, alors qu’il n’est que de
sion nerveuse par des axones partiellement démyélinisés.
5  % chez les jumeaux dizygotes. Les parents au premier
degré courent un risque plus grand d’au moins 10 % de
contracter la maladie par rapport à une population non
Tableau clinique
apparentée du même âge.
D’anciennes études épidémiologiques rapportaient que En règle générale, de multiples attaques surviennent au
le risque de développer une SEP dépendait en partie de cours de plusieurs années, impliquant de multiples zones

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1020 SECTION XIII  j  Troubles neurologiques
Figure 133.1  Sclérose en plaques : plaques dans le système nerveux central.
Zones sclérotiques dans un pédoncule cérébelleux
Démyélination de la substance blanche dans
le lobe frontal d’un hémisphère cérébral
Dans le bulbe rachidien
de la substance blanche du SNC, dans lesquelles se for-
ment les plaques (figure 133.1). Différents types d’attaque
se rencontrent. Dans environ 85 % des cas, c’est la forme
RR que l’on observe, surtout chez les femmes jeunes ; elle
commence souvent avec d’importants symptômes visuels
de type sensoriel (figure 133.2). Dans ce groupe, la fré-
quence moyenne des poussées est inférieure à une par an.
La SEP RR n’est pas seulement le sous-type le plus
répandu ; elle est également le sous-type qui répond favo-
rablement aux traitements immunomodulateurs. La SEP
progressive chronique sans rémissions touche au plus
10 % des patients, généralement à un âge plus avancé, et
plus fréquemment chez les hommes. Chez la moitié des
personnes atteintes de SEP RR, une forme progressive se
développe après 10 ans ; elle est appelée « SEP progressive
secondaire ». Une évolution fulminante sans rémission
est rarement rencontrée. Des cas d’attaques isolées sans
progression ont été signalés. Les patients présentant un
syndrome clinique isolé ou une première attaque clinique
évocatrice de SEP qui, en outre, ont une IRM compatible
avec une SEP courent un risque de 80 % de développer
une SEP clinique dans les 2 ans. Récemment, les efforts
ont porté sur le lancement d’un traitement immunomo-
dulateur aussi tôt que possible afin de réduire l’invalidité
à long terme. Cette stratégie nécessite un diagnostic pré-
coce, ce qui est rendu possible grâce aux progrès de
l’IRM.
Les symptômes de la forme RR se manifestent en quel-
ques heures ou en quelques jours, et sont suivis par une
récupération qui peut durer de plusieurs jours à plusieurs
Dans la moelle épinière cervicale
Dans la moelle épinière thoracique
semaines. Des symptômes sensoriels, une faiblesse muscu-
laire, une cécité monoculaire, une vision double (voir la
figure 133.2), des vertiges, une incoordination, des trou-
bles vésicaux sont parmi les manifestations les plus fré-
quentes de la SEP. Des symptômes variés, qui reflètent
l’implication de multiples régions de la substance blanche,
peuvent apparaître au cours d’une seule attaque. Les pre-
mières poussées, en particulier si elles ne sont pas associées
à des déficits visuels ou moteurs, ont tendance à passer
inaperçues, si ce n’est a posteriori ; on les attribue souvent
à des causes virales, au stress ou à un traumatisme mineur.
Certains patients présentent des épisodes récurrents impli-
quant la même région cérébrale. Des symptômes diffus,
notamment de la fatigue, des déficits cognitifs, des dou-
leurs diffuses et de la dépression, suivent généralement les
premières attaques. Le moment des poussées et le degré
de récupération sont très variables et sont le mieux prédits
par l’évolution clinique au cours des 2 premières années,
par l’accumulation des lésions à l’IRM et par l’augmenta-
tion de contraste des lésions à l’IRM, ce qui suggère des
modifications inflammatoires aiguës.
Au début, la douleur est rare, bien que deux tiers des
patients atteints de SEP souffrent de douleur à un
moment donné au cours de leur maladie. Les syndromes
douloureux comprennent une douleur neuropathique
centrale avec des sensations de brûlure et une douleur
radiculaire semblable à la névralgie du trijumeau. Le
signe de Lhermitte est une sensation douloureuse, sem-
blable à un choc électrique, généralement ressentie dans
le cou, le haut du dos ou les membres, survenant spon-
 133  j  Sclérose en plaques 1021

Figure 133.2  Sclérose en plaques.

Manifestations oculaires de la sclérose en plaques

Les champs visuels révèlent un scotome

Cécité unilatérale soudaine, autolimitée Pâleur temporale dans le disque optique, central dû à une névrite rétrobulbaire aiguë
(habituellement, 2 à 3 semaines). La causée par une récupération retardée
personne, en couvrant un œil, réalise du côté temporal du nerf optique (II)
brusquement que l’autre œil est
partiellement ou totalement aveugle
Ophtalmoplégie internucléaire

Regard tourné vers la gauche, Regard tourné vers la droite, l’œil La convergence n’est pas
l’œil droit ne suit pas gauche ne suit pas (dans un moindre affectée
degré)

tanément ou avec des mouvements du cou. La spasticité Pronostic

peut entraîner des contractions musculaires douloureu-
ses. Une déficience du système nerveux autonome peut
conduire à une distension douloureuse de la vessie. Les
maux de tête sont plus fréquents (27 %) chez les person-
nes atteintes de SEP que dans la population d’âge com-
parable (12 %). La névrite optique peut être douloureuse
avant et pendant l’épisode. Les crises d’épilepsie sont
2 fois plus fréquentes chez les personnes atteintes de SEP
que dans une population correspondante, mais des
convulsions générales sont rares. La constipation et les
troubles vésicaux requièrent souvent un traitement atten-
tif. Une labilité émotionnelle et des déficits cognitifs
sont associés à une atrophie corticale accélérée notée
chez certains patients atteints de SEP.
La durée moyenne d’une SEP RR est de 5 à 10 ans à partir
du diagnostic. Une récupération limitée à la suite des exa-
cerbations répétées conduit à l’aggravation de l’invalidité
qui caractérise la phase secondaire progressive. L’espérance
de vie globale n’est réduite que de 5 à 7 ans. La mort de
complications de la SEP est plus fréquente chez les hommes
atteints d’une forme progressive de la maladie, parfois à la
suit d’une pneumonie et d’une perte de la fonction respira-
toire. La dépression est fréquente. Le taux de suicide est
multiplié par sept, en particulier lorsque le diagnostic vient
d’être établi, et plus tard quand l’invalidité est maximale.
La SEP est bénigne 40 % du temps, aboutissant à
quelques déficits après 15 ans. Les facteurs pronostiques
1022 SECTION XIII  j  Troubles neurologiques
f­ avorables sont un début à un âge jeune, une prédomi-
nance des symptômes sensoriels et visuels, le sexe féminin,
le modèle RR des attaques ainsi que l’absence d’atteinte
de la colonne vertébrale et de la vessie. Le pronostic est
mauvais lorsque la maladie commence à plus de 35 ans, en
cas de déficience motrice précoce, dans le sexe masculin,
quand la maladie est de type progressif chronique et atteint
le cervelet et la moelle épinière.
Grâce à l’IRM, il est possible de prédire le risque d’exa-
cerbation clinique dans les 6 à 12 mois à venir. Elle révèle
la maladie environ 10 fois plus souvent que l’examen cli-
nique. Les poussées cliniques sont annoncées par une accu-
mulation importante de lésions et lorsque leur contraste
devient plus accusé à l’IRM avec gadolinium.
Diagnostic différentiel
Des exacerbations récurrentes d’une vasculite du SNC peu-
vent imiter une SEP. Des manifestations atypiques pour une
SEP, comme une psychose, des convulsions et des lésions de
la substance grise à l’IRM, aident à poser un diagnostic cor-
rect. Le lupus érythémateux disséminé (LED) du SNC est
caractérisé par des lésions sous-corticales diffuses dans les
zones périvasculaires. Toutefois, un LED étendu au SNC
n’évolue généralement pas selon le cycle rémission-­
récurrence. De plus, les anticorps sériques antinucléaires et
la symptomatologie systémique caractéristiques du LED ne
s’observent pas dans la SEP et devraient permettre la distinc-
tion entre les deux maladies. La maladie de Behçet et le
syndrome de Sjögren peuvent se manifester comme une
maladie multifocale du SNC. La maladie de Behçet est sus-
pectée en cas de déficit de plusieurs nerfs crâniens en combi-
naison avec des ulcérations buccales ou génitales, une uvéite
et une méningoencéphalite. Le syndrome de Sjögren peut
être diagnostiqué au moyen d’une biopsie labiale ou paroti-
dienne. Une carence en vitamine B12 peut se manifester par
des symptômes d’atteinte progressive de la moelle épinière
liée à des lésions de la substance blanche dans les cordons
postérieurs détectables par IRM. L’adrénoleucodystrophie et
la paraparésie spastique tropicale peuvent aussi ressembler à
la SEP, mais ces entités sont rares. Une maladie vasculaire
avec de multiples accidents ischémiques transitoires ou des
infarctus survient généralement dans une population plus
âgée ou chez des personnes dont les facteurs de risque de
maladie vasculaire sont importants ; elle n’est donc pas sou-
vent prise pour une SEP. Une sarcoïdose, une syphilis et une
tumeur doivent également être envisagées dans le diagnostic
différentiel. En cas de suspicion, on pourra faire la distinction
en combinant l’IRM et l’analyse du liquide céphalorachidien
(LCR). Lorsque la première attaque de SEP a des caractéris-
tiques atypiques, le diagnostic peut s’avérer assez difficile.
Démarche diagnostique
Le diagnostic de SEP repose sur des antécédents de plu-
sieurs épisodes de dysfonctionnement du SNC survenus
durant une période de plusieurs mois ou années avec un
degré de récupération variable, et sur l’examen neurologi-
que qui révèle des signes anormaux attribuables à des
lésions distribuées en des endroits multiples du SNC.
L’IRM est toujours utilisée pour confirmer le diagnostic de
la SEP ; elle montre, en séquence T2, des zones d’hyper-
signal multiples et dispersées et, en séquence FLAIR (fluid-
attenuated inversion recovery), des changements d’intensité
dans les zones périventriculaires. Les lésions ont générale-
ment plus de 0,5 cm, sont rondes ou ovales et orientées
perpendiculairement au corps calleux et aux ventricules
latéraux. La PL et les potentiels évoqués sont utiles pour
confirmer l’impression clinique et exclure d’autres affec-
tions (figures 133.3 et 133.4).
La SEP définitive est caractérisée par des antécédents de
deux attaques distinctes avec au moins deux lésions confir-
mées par l’examen clinique ou des analyses de laboratoire.
On recourt à l’IRM du cerveau et de la moelle épinière, avec
ou sans gadolinium, afin de révéler des lésions actives
(contraste positif) et d’évaluer l’étendue totale des lésions
visualisées en séquences T2 et FLAIR. L’absence de lésions
en IRM est incompatible avec le diagnostic de la SEP. Le
LCR contient généralement des immunoglobulines qui se
distribuent sous forme de bandes oligoclonales à l’électro-
phorèse ; les rapports immunoglobuline G/albumine et
LCR/sérum sont élevés dans 95 % des cas confirmés lorsque
la maladie est présente depuis plus de 1 an. Le LCR peut
être normal lors de la première attaque, et des PL répétées
peuvent être nécessaires pour l’identification de la présence
d’anticorps synthétisés dans le SNC (voir la figure 133.3).
Des enregistrements électroencéphalographiques des
potentiels évoqués sont utiles pour la mise en évidence de
lésions cliniquement silencieuses de la substance blanche ;
celles-ci peuvent confirmer le diagnostic en montrant l’im-
plication de plusieurs sites du SNC (voir les figures 133.3
et 133.4).
Soins et traitement
Il est utile pour les patients de connaître la nature variable
et progressive de la maladie. Ils doivent être informés du
degré élevé de variabilité de l’attaque et de la récupération
et, dès lors, de la grande difficulté de prédire l’évolution
du degré d’invalidité chez un individu donné.
Un traitement immunomodulateur est recommandé
pour tous les patients avec un syndrome clinique isolé
évocateur de SEP ou un diagnostic définitif de SEP RR.
L’efficacité des agents immunomodulateurs dans la SEP
progressive primaire et secondaire n’a pas été démontrée,
mais de nombreux traitements symptomatiques contri-
buent à améliorer la qualité de la vie.
Traitement optimal
Le traitement optimal comprend la participation de pres-
tataires de soins familiarisés avec les diverses manifesta-
 133  j  Sclérose en plaques 1023

Figure 133.3  Sclérose en plaques : tests diagnostiques I.

Réponse évoquée somatosensorielle

Bras gauche
III

II
PE

Bras droit

III

Délai

II
Patiente avec une électrode stimulatrice au poignet sur le nerf médian,
l’électrode de référence étant placée dans la fosse cubitale. Les réponses sont
enregistrées par des électrodes placées (1) sur le point d’Erb pour le plexus I
brachial supraclaviculaire, (2) sur l’apophyse épineuse de C2 et C7 pour la
moelle épinière cervicale et la jonction cervicomédullaire et (3) sur le côté 5 10 15 20 25 30
controlatéral de la tête pour la réponse corticale Millisecondes

Électrophorèse du liquide céphalorachidien

Normal

1 2 3 4 5 6
Pré- Albumine 1 2 β-transferrine
albumine γ
1 2 3 4 5 6
Sclérose en plaques :
g-globulines élevées

Bandes oligoclonales

Enregistrement informatique
Normal 5
1 2 3 4 6
Sclérose en plaques γ-globulines
Préalbumine Albumine α1 α2 β-transferrine

tions de la maladie, les médicaments principaux pour les
exacerbations aiguës ainsi que ceux qui influent directe-
ment sur le pronostic à long terme, les recommandations
diététiques et de gestion du stress et les diverses stratégies
thérapeutiques pour les nombreux symptômes qui peuvent
se développer. Le choix thérapeutique est vaste (voir plus
bas), et les traitements les plus recommandés sont repris
en premier lieu dans le texte qui suit.
Exacerbations aiguës
À forte dose, des bolus de corticoïdes ont des effets immé-
diats anti-inflammatoires et peuvent considérablement
raccourcir les attaques cliniques. Les effets secondaires à
court terme des stéroïdes par voie intraveineuse sont limi-
tés. La prise chronique de stéroïdes par voie orale n’a pas
d’effets bénéfiques sur la progression à long terme de la
maladie et doit être évitée.
Le traitement optimal pour les crises aiguës est la
méthylprednisolone, administrée tous les jours, 1 g par
voie intraveineuse pendant 5 j consécutifs. Les stéroïdes
sont plus efficaces s’ils sont administrés dans les 2 semaines
suivant l’apparition de nouveaux symptômes. Bien que les
effets positifs des stéroïdes puissent être immédiats, chez
certaines personnes, les réponses bénéfiques sont retardées
de 1 mois ou plus.
Traitement à long terme
Au fil des ans, plusieurs médicaments se sont avérés capa-
bles de supprimer l’activité de la maladie. Le choix de
l’agent est souvent déterminé par le minimum d’effets
1024 SECTION XIII  j  Troubles neurologiques

Figure 133.4  Sclérose en plaques : tests diagnostiques II.

Réponse évoquée visuelle (REV)

OG normal

Stimulus
100 ms

OD
Absence anormale de réponse de l’œil droit

OG normal

La patiente dont un œil est caché regarde une 100 ms

image en damier sur un écran. L’alternance de
carrés sombres et lumineux fournit le stimulus
visuel. Les potentiels évoqués de la voie
OD
visuelle sont enregistrés par des électrodes 130 ms
placées sur les zones pariétale et occipitale du
cerveau Retard anormal de la réponse de l’œil droit

Réponse évoquée auditive du tronc cérébral (REAT)

Lemniscus latéral

du mésencéphale)
pont ou inférieure
Complexe olivaire
La patiente porte des écouteurs par

inférieur (partie
supérieur (pont)

supérieure du
lesquels le stimulus est transmis.

ou colliculus
Noyau cochléaire
Les réponses à des points successifs

N. cochléaire

N. cochléaire
des voies auditives centrales sont

? Origine
enregistrées par des électrodes placées
sur les oreilles et sur la zone latérale V
III
I IV
II

Oreille gauche Réponse normale

Stimulus

Délai
V
III
I II IV

Oreille droite Réponse anormale

1 2 3 4 5 6 7 8
Millisecondes

secondaires et la préférence du patient en termes de temps
et de voie d’administration.
Dans les formes de SEP RR, l’interféron (IFN) β1a et
l’IFN β1b diminuent le nombre d’attaques de 35 % en
moyenne. Ils réduisent aussi le nombre de nouvelles lésions
visibles en IRM jusqu’à 85 %. Le mécanisme d’action des
interférons est complexe. Dans la SEP, l’IFN β1a et 1b est
susceptible d’inhiber l’activité des cellules inflammatoires
et la migration des cellules T à travers la barrière héma-
toencéphalique. La posologie est soit une injection intra-
musculaire hebdomadaire (IFN β1a) soit une injection
sous-cutanée tous les deux jours (IFN β1a et 1b). Les effets
secondaires sont des symptômes pseudo-grippaux, des
maux de tête, des réactions au site d’injection et, peut-être,
une aggravation de la dépression. Des anticorps neutrali-
sants sont produits chez 5 à 45 % des patients et diminuent
l’efficacité du traitement. Des anomalies des enzymes
hépatiques ainsi que des modifications de la formule san-
guine se produisent chez 5 à 20 % des patients traités et
requièrent un suivi étroit pendant toute la durée du
traitement.
L’acétate de glatiramère (copolymère 1 [COP1]) est un
mélange de peptides dont la séquence de quatre acides
aminés est aléatoire. Ces acides aminés sont surreprésentés
dans l’épitope immunodominant de l’autoantigène pré-
sumé, la protéine basique de la myéline. L’acétate de gla-
tiramère induirait une tolérance contre les antigènes de
myéline qui déclenchent des réactions auto-immunes.
Administré tous les jours par injection sous-cutanée, il
réduit les exacerbations d’un tiers dans la SEP RR. Il est
bien toléré avec des effets secondaires minimes.
La mitoxantrone est un agent immunosuppresseur
approuvé pour les patients atteints d’une SEP agressive,
qui progresse malgré une thérapie de première ligne par

un IFN ou par l’acétate de glatiramère. Les perfusions
intraveineuses sont administrées tous les 3 mois. La
mitoxantrone est cardiotoxique et nécessite une surveillance
de la fraction d’éjection cardiaque. Elle induit également
une neutropénie avec risque accru d’infection. Les patients
traités par la mitoxantrone doivent être surveillés de près ;
de plus, avant chaque administration, ils doivent prendre
des médicaments antiémétiques.
Le natalizumab (Tysabri®) est un traitement immuno-
modulateur récemment approuvé. C’est un anticorps
monoclonal humanisé dirigé contre les molécules d’adhé-
rence exprimées sur les cellules mononucléées activées. Le
natalizumab bloque le passage des cellules mononucléées
activées de la circulation sanguine dans le SNC. L’efficacité
du natalizumab est un peu plus élevée que celle de l’IFN.
Toutefois, après l’approbation initiale de ce médicament,
on l’a tenu responsable de 3 cas mortels de leucoencéphalo-
pathie multifocale progressive. Par conséquent, il est
réservé à un sous-groupe de patients atteints de maladies
très agressives qui sont prêts à accepter le risque.
Des immunoglobulines intraveineuses et les plasmaphé-
rèses sont utilisées chez les patients atteints de neuromyé-
lite optique, un sous-ensemble de la SEP dont la pathogénie
relève d’anticorps.
L’azathioprine, le méthotrexate, la cladribine, le cyclo-
phosphamide et la ciclosporine ont des effets bénéfiques
limités chez les patients atteints de SEP rapidement pro-
gressive, et ces agents ne sont que rarement pris en compte
en raison du profil d’effets secondaires importants qui limi-
tent leur utilisation.
Thérapies alimentaires
Actuellement, il est recommandé de recourir à des complé-
ments de vitamine D et d’adopter un régime alimentaire
pauvre en graisses saturées. Les études épidémiologiques sug-
gèrent que la consommation de vitamine D provenant de
suppléments et pas seulement de la nourriture peut protéger
contre le développement de la SEP. Des études plus anciennes
avaient montré que la diminution des graisses saturées dans
l’alimentation pouvait réduire le nombre d’exacerbations.
Des études complémentaires à propos des graisses dans
l’alimentation ont donné des résultats mitigés. Un essai
clinique randomisé et contrôlé qui comparait les effets de
suppléments d’huile végétale contenant du linoléate ou de
l’oléate pendant 2 ans a montré que les poussées étaient
plus graves chez les patients qui avaient consommé de
l’oléate que chez ceux qui avaient reçu le linoléate. Un
autre essai clinique randomisé a comparé quatre groupes
qui utilisaient des doses inférieures et supérieures d’acide
linoléique et d’acide oléique ; les exacerbations étaient
légèrement plus courtes et moins graves chez ceux qui
prenaient une dose plus élevée d’acide linoléique.
Gestion du stress
La gestion du stress est un élément important dans une prise
en charge réussie de la SEP. Une étude a montré que le
133  j  Sclérose en plaques 1025
nombre des rechutes de SEP pouvait être prédit par la fré-
quence des facteurs de stress aigus ainsi que par les réactions
d’adaptation au soutien social. Ces études suggèrent que les
risques de récidive sont réduits lorsque les patients réussis-
sent à éviter de multiples facteurs de stress tout en amélio-
rant la perception et l’adaptation au stress grâce à un soutien
social. Dans des populations mélangées de patients, la médi-
tation basée sur la pleine conscience et d’autres thérapies de
relaxation ont montré une réduction de la perception du
stress et de l’anxiété, ce qui peut s’avérer utile.
Traitements symptomatiques
Le traitement optimal de la SEP implique de prêter atten-
tion aux nombreux symptômes qui peuvent accompagner
la maladie et réduire la fonction ainsi que la qualité de
vie.
Les effets de la fatigue peuvent être réduits par l’exercice
régulier, par le yoga et par l’ajout à l’alimentation de glucides
complexes et de suppléments multivitaminés. L’amantadine,
100 mg jusqu’à 3 fois par jour, et le modafinil (Provigil®),
100 mg 2 fois par jour, sont les seules thérapies qui ont fait
leurs preuves dans de telles situations.
Les spasmes musculaires douloureux peuvent être
réduits par le baclofène, avec un dose commençant à 5 mg
3 fois par jour jusqu’à 80 mg/j, ou par la tizanidine
(Zanaflex®), 4 mg 3 à 4 fois par jour jusqu’à 36 mg/j. De
la somnolence et de la fatigue sont des effets secondaires
des fortes doses. Les patients atteints de grave spasticité
peuvent bénéficier de baclofène intrathécal, administré par
une pompe implantable, qui fournit des concentrations
plus élevées dans le LCR, avec moins d’effets secondaires
systémiques. La physiothérapie, les massages, l’ostéopa-
thie, le yoga, l’acupuncture, la méditation et la biorétroac-
tion (biofeedback) peuvent être utiles.
Lorsque c’est possible, le traitement de l’incontinence
ou de la rétention urinaire doit être guidé par des études
urodynamiques. Des besoins urgents ou fréquents ou des
vidanges vésicales sans avertissement peuvent être traités
par des agents anticholinergiques tels que le chlorure
d’oxybutynine (Ditropan®), 5 mg 2 fois par jour jusqu’à
20 mg/j, ou sous une forme retard, 1 fois par jour. Lorsque
les tests urodynamiques révèlent des difficultés à vider la
vessie, un cathétérisme toutes les 4 à 6 h est recommandé.
La biorétroaction peut également être utile dans le contrôle
des troubles de la miction.
Les dysesthésies lancinantes de type brûlure et les tics
douloureux peuvent répondre à la gabapentine, jusqu’à
800 mg 4 fois par jour, à la carbamazépine, jusqu’à 400 mg
3 fois par jour, ou à d’autres agents antiépileptiques. La
douleur musculaire répond aux exercices d’étirement lent,
aux massages et au refroidissement. La neurostimulation
transcutanée et des injections au point de déclenchement
peuvent également atténuer les douleurs musculaires. Le
recours aux antidépresseurs tricycliques contre la douleur
est limité par les effets secondaires. La formation à l’auto-
hypnose peut aussi être utile.
1026 SECTION XIII  j  Troubles neurologiques
La dépression est rencontrée chez plus de la moitié des
patients à un moment de leur maladie, en particulier chez
les jeunes patients, au début de l’affection. Les conseils com-
binés à l’inhibition sélective de la recapture de la sérotonine
peuvent atténuer ces symptômes qui font souvent partie des
réactions à cette maladie chronique invalidante. L’imagerie
guidée, l’autohypnose, les massages et les pratiques de médi-
tation sont d’autres traitements utiles de l’anxiété.
Éviter les erreurs de traitement
Dans le traitement des exacerbations aiguës, il est impor-
tant d’éviter de laisser le patient sous stéroïdes pendant
plus de quelques semaines. Les stéroïdes peuvent aggraver
des infections pulmonaires, urologiques ou dermatologi-
ques qui compliquent souvent la maladie, qu’elle soit de
gravité modérée ou élevée.
Les récents progrès thérapeutiques importants par la
manipulation plus directe du système immunitaire offrent
plusieurs choix au patient et au clinicien. Pour l’observance
du traitement, il importe que le patient puisse choisir la
voie d’administration de ces médicaments (en particulier
pour les produits injectables). Une dépression ou un déclin
cognitif chez un patient peut parfois être attribué à tort à
l’évolution de la maladie primaire alors qu’en fait il peut
s’agir d’effets secondaires, réversibles, des médicaments. Il
est important de reconnaître une dépression grave en cas
de SEP, car des médicaments efficaces sont disponibles.
Des infections occultes, en particulier des voies urinaires,
peuvent se traduire par une aggravation clinique marquée
et doivent être recherchées à chaque visite et à chaque
exacerbation. Dans la prise en charge globale, le soutien
social, la mesure des incapacités physiques et l’évaluation
de l’état nutritionnel sont des éléments essentiels qui doi-
vent être évalués régulièrement.
Futures directions
Les principaux domaines de recherche visent à une défini-
tion plus précise des étapes du processus immunitaire
conduisant à la formation des plaques avec les objectifs
suivants : suppression de l’activation des cellules T, limita-
tion de la pénétration des cellules T dans le SNC, inhibi-
tion de la production de cytokines pro-inflammatoires.
Puisque la maladie est associée à une perte axonale précoce
et irréversible, des agents neuroprotecteurs sont active-
ment recherchés. Le recours à des combinaisons thérapeu-
tiques pourrait devenir une démarche thérapeutique
importante dans le futur, différents traitements immuno-
modulateurs visant les différentes étapes de développement
de la maladie. En outre, des agents neuroprotecteurs pour-
raient prévenir le développement de nouvelles lésions et
l’accumulation de déficits neurologiques conduisant à l’in-
validité. L’adaptation des traitements aux diverses formes
de la maladie ainsi qu’au patient sera guidée par le profil
d’expression génique. Des effets prometteurs ont été obte-
nus par des ajustements du style de vie comme l’alimenta-
tion, les suppléments et les thérapies alternatives ; ils
devront faire l’objet d’essais cliniques contrôlés.
Ressources supplémentaires
Bowling AC. Alternative medicine and multiple sclerosis. 1re éd. New
York : Demos Press ; 2005.
Il s’agit d’un excellent recueil d’observations et de recommandations rela-
tives à l’utilisation de thérapies complémentaires et alternatives dans la sclérose
en plaques. Il traite également des effets potentiels de l’alimentation, des
plantes médicinales, des suppléments nutritifs, de la thérapie par le mouve-
ment, de l’acupuncture et de nombreux autres modes de traitement.
Ernst E, Pittler MH, Wider B. The desktop guide to complementary and
alternative medicine : an evidence-based approach. 2e éd. Londres :
Mosby ; 2006.
Voici une excellente source d’informations pour l’évaluation des données
disponibles en faveur ou contre l’usage de thérapies complémentaires ou alter-
natives dans la sclérose en plaques.
Noseworthy JH, Lucchinetti C, Rodriguez M, Weinshenker BG. Multiple
sclerosis. N Engl J Med 2000 ; 343 (13) : 938-52. PMID : 11006371.
Il s’agit d’un article utile qui passe en revue les caractéristiques cliniques
principales de la sclérose en plaques.
Données Probantes
1. Brown RF, Tennant CC, Sharrock M, et al. Relationship
between stress and relapse in multiple sclerosis. Part I.
Important features. Mult Scler 2006 ; 12 (4) : 453-64. PMID :
16900759.
Cette importante étude prospective de 101 sujets atteints de SEP suivis
pendant 2 ans a montré un effet bidirectionnel du stress sur la fréquence
des rechutes. Le stress chronique, y compris celui d’être atteint de SEP,
n’avait pas d’effet, alors que le stress aigu s’accompagnait d’une fréquence
accrue de rechutes, et vice-versa. De multiples stress moins aigus avaient
un effet plus important sur les récidives que des stress importants, mais
plus rares.
2. Brown RF, Tennant CC, Sharrock M, et al. Relationship between
stress and relapse in multiple sclerosis. Part II. Direct and indi-
rect relationships. Mult Scler 2006 ; 12 (4) : 465-75. PMID :
16900760.
Cette extension de l’étude précédente montre à nouveau que la
fréquence des stress aigus a été le facteur le plus important associé à
une augmentation du nombre des rechutes. Celle-ci n’était pas liée à
la gravité de la maladie, à des facteurs démographiques, psychosociaux
ou au style de vie. La prise en charge des causes même légères de stress
aigu peut être importante dans le ralentissement de l’activité de la
maladie
3. Calabresi PA. Considerations in the treatment of relapsing-
remitting multiple sclerosis. Neurology 2002 ; 58 (8 Suppl 4) :
S10-S22.
Il s’agit d’une revue approfondie, encore largement d’actualité, des
médicaments immunomodulateurs disponibles pour le traitement de la
sclérose en plaques rémittente et récurrente. La preuve de l’efficacité grâce
à l’utilisation de l’IRM est discutée, ainsi que le rôle des corticostéroïdes
dans le traitement de l’exacerbation aiguë.
4. Hafler DA. Multiple sclerosis. J Clin Invest 2004 ; 113 (6) : 788-94.
PMID : 15067307.
Après un bref rappel de ce que l’on sait sur l’immunologie de la SEP,
plus particulièrement sur les cellules T autoréactives et sur la chaîne des
événements menant aux dommages du SNC, l’auteur discute de nouvelles
méthodes d’étude de la pathogénie moléculaire basées sur des techniques
génétiques de pointe.

5. McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Recommended diagnos-
tic criteria for multiple sclerosis : guidelines from the International
Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol 2001 ; 50
(1) : 121-7. PMID : 11456302.
Ce groupe d’experts fait des recommandations qui permettent l’inté-
gration des données d’IRM avec les données cliniques afin de faciliter le
diagnostic, l’évaluation pronostique et les décisions thérapeutiques.
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6. Sospedra M, Martin R. Immunology of multiple sclerosis. Annu
Rev Immunol 2005 ; 23 : 683-747. PMID : 15771584.
Ce passage en revue très instructif du rôle du système immunitaire
dans la pathogénie de la sclérose en plaques prend en compte d’éventuels
événements incitants, la cascade immunologique résultante, avec une
attention particulière aux réactions clés, et le rôle du système nerveux
dans la détermination des tableaux cliniques.