Anatomie appliquée de la paroi

abdominale

Dr Moez Boudokhane

Dr Mohamed Ben Khalifa

Service de chirurgie générale

CHU DE MAHDIA

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 PREAMBULE

L’abdomen est la partie intermédiaire du tronc comprise entre le thorax et le

bassin. Dans la cavité abdominale se loge la plus grande partie des appareils
digestifs et urinaire. Elle se continue en bas avec le pelvis sans ligne de
démarcation et le plan du détroit supérieur constitue une limite virtuelle entre la
cavité abdominale et pelvienne. L’abdomen est limité en haut par le diaphragme
qui le sépare de la cavité thoracique. La cavité abdominale remonte dans la cage
thoracique jusqu’au 4ème ou 5ème espace intercostal. Donc, les lésions de
viscères abdominaux (foie, estomac, rate) sont possibles lors de contusions ou
de plaies de la région thoracique.

OBJECTIFS EDUCATIONNELS

1-Délimiter l’étage abdominal.

2-Décrire les éléments anatomiques de la paroi abdominale antérolatérale ainsi

que sa vascularisation artérielle et veineuse.

3-Délimiter l'orifice musculo-pectinéal de Fruchaud.

4-Identifier les points de faiblesse les plus fréquentes de la paroi abdominale.

5-Reconnaitre les quadrants de l’abdomen ainsi que leurs implications

sémiologiques.

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 DOCUMENT DE BASE

I- Introduction-définition : (objectif 1)

 La paroi abdominale antérolatérale est l’ensemble des structures cutanéo-

musculo-aponévrotiques contenant les viscères abdominaux incluant le
péritoine pariétal. Elle est en rapport intime avec les viscères digestifs et
joue comme rôle la protection des ces viscères .En effet, l’examen
clinique des viscères se fait de façon indirecte à travers cette paroi. Elle
sert aussi comme voie d’abord pour le traitement chirurgical de certaines
affections abdominales d’où la nécessitée d’une connaissance
anatomique adéquate pour garantir un accès facile et sécurisé à la cavité
abdominale.

 L’abdomen est limité en haut le diaphragme qui le sépare de la cavité

thoracique, en bas par le plan de détroit supérieur, en avant et latéralement
par la paroi antérolatérale de l’abdomen essentiellement musculo-
aponévrotique et en arrière par une paroi dorsale ostéomusculaire (Figure
1)

Paroi antérolatérale de
l’abdomen

Paroi dorsale de
l’abdomen

Détroit supérieur

Figure 1 : Limites de l’étage abdominal

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 II- Décrire les éléments anatomiques de la paroi abdominale
antérolatérale ainsi que sa vascularisation artérielle et veineuse :
(objectif 2)

La paroi abdominale antérolatérale est limitée:

✓ En haut : processus xiphoïde et le 7ème cartilage chondro-costal

✓ En bas : la crête iliaque, ligament inguinale et pubis

Cette paroi est constituée par plusieurs plans mais le plan musculaire
reste le plan le plus important .Ce dernier est formé par 5 muscles
symétriques: (voir tableau1) (Figure 2=>6)
➢ Le muscle droit
➢ Le muscle pyramidal
➢ Le muscle oblique externe (grand oblique)
➢ Le muscle oblique interne (petit oblique) Muscles larges
➢ Le muscle transverse

La réunion des aponévroses des muscles larges forme la gaine rectusienne ou la

gaine des droits. En effet, chaque muscle large comporte un feuillet
aponévrotique ventral et un feuillet aponévrotique dorsal.

* En sus-ombilical :

a) Oblique externe : les 2 feuillets, ventral et dorsal, passe en avant des

muscles grands droits
a) Transverse : les 2 feuillets, ventral et dorsal, passe en arrière des muscles
grands droits
b) Oblique interne : le feuillet ventral passe en avant des muscles grands droits,
le feuillet dorsal passe en arrière des muscles grands droits.

* En sous-ombilical : les feuillets aponévrotiques dorsaux et ventraux des 3

muscles larges passent tous en avant des muscles grands droits.
La zone de changement du passage des feuillets aponévrotiques est marquée par
un arc tendineux, la ligne arquée, située à 4 cm au dessous de l’ombilic. Cette
ligne arquée correspond à l’arcade de Douglas.

La face antérieure de la paroi ventro-latérale est recouverte par le fascia

superficialis, le tissu graisseux sous cutané et la peau. La face postérieure de la
paroi ventro-latérale est tapissée par le fascia transversalis recouvert à son tour
par le péritoine. (Figure 8)

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Muscle Origine Trajet Terminaison Particularités

Droit de 5ème, 6ème ,7ème Oblique en Symphyse -Muscle ventral,

l’abdomen côtes et processus bas et en pubienne polygastrique
(Figure 2) xiphoïde dedans -La distance entre les
muscles droits en haut
est plus importante
qu'en bas.

Pyramidal Epine du pubis Oblique en Ligne blanche -Inconstant

(Figure 3) haut et on médiane -Muscle pair et
dedans triangulaire situé dans
la gaine des droits en
avant de muscle droit

Oblique 5ème à la 12 ème Oblique -Le bord -Le plus superficiel

externe cote vers le bas latéral de -une terminaison qui
(Figure 4) (8 dernières côtes) et l’avant muscle droit constitue 2 piliers
-La crête interne et externe qui
iliaque ; vont aménager un
ligament orifice qu'on appelle
inguinal l’orifice inguinal
superficiel.
Oblique Crête iliaque +1/3 En haut et Les 4 -Sa partie terminale
interne latéral de ligament en dedans dernières participe avec le
(Figure 5) inguinal cotes : 9ème à transverse à la
la 12ème et formation de tendon
sur le muscle conjoint
droit -Emission de 2 petits
muscles crémastériens
qui s’insèrent sur un
pédicule : cordon
spermatique

Transverse -Arcades fibreuses Horizontal Bords Un corps charnu

(Figure 6) lombaires de L2 à puis en latéraux des intermédiaire dont les
L5 / 6 dernières écharpe ou muscles fibres sont
côtes : 7ème à la 12 en ceinture grands droits transversales
ème côte et la crête et obliques
iliaque interne

Tableau 1 : Muscles de la sangle abdominale 5

Figure 2 : Muscle Droit de l’abdomen

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Figure 3 : Muscle Pyramidal

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Figure 4 : Muscle Oblique externe

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Figure 5 : Muscle Oblique interne

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Figure 6 : Muscle Transverse

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Figure 7 : Coupe transversale passant par la région lombaire

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 Fascia Transversalis

Fascia Superficialis

Figure 8 : Les autres plans de la paroi antérolatérale de l’ abdomen

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 Vascularisation artérielle et veineuse de la paroi antérolatérale de
l’abdomen : (objectif 2)

Les vaisseaux de la paroi abdominale sont pairs et symétriques

1-les Artères : Elles proviennent essentiellement des artères
épigastriques et intercostales
 Les Artères épigastriques comportent une A. épigastrique supérieure
(branche de la thoracique interne) et une A épigastrique inférieure
(branche de l’iliaque externe) qui s’anastomosent entre eux et avec les
artères intercostales pour former un réseau artériel riche qui irrigue la
paroi antérolatérale de l’abdomen. (Figure 9)

Artère épigastrique
supérieure

Artère épigastrique inférieure

Figure 9 : Vascularisation artérielle de la paroi abdominale

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 2-Les veines : Elles se drainent dans les veines homonymes satellites
des artères qui se drainent elles mêmes dans le système cave et
réalisent via les anastomoses ombilicales des anastomoses porto-caves.
 La veine épigastrique supérieure draine la paroi abdominale antérieure et
se jette dans la veine thoracique interne par son extrémité supérieure.
 La veine épigastrique inférieure naît autour de l‘ombilic et se jette dans
la veine iliaque externe.
 Anastomoses ombilicales porto -caves : Situées entre :
✓ d’une part les veines para-ombilicales (veine porte)
✓ d’autre part les veines épigastriques supérieures (veines thoraciques
internes vers la veine cave supérieure), inferieures et superficielles
(veines ilio-fémorales vers la veine cave inferieure).
➔Circulation veineuse collatérale sous-cutanée en cas d’HTP.

III- Délimiter l'orifice musculo-pectinéal de Fruchaud : (objectif 3)

L’orifice musculo-pectinéal est composé dans sa portion crâniale du canal

inguinal, par lequel passe le cordon spermatique ou le ligament rond de l’utérus,
et pour sa portion caudale, de l’orifice fémoral, lieu de passage des vaisseaux
fémoraux. Les deux orifices sont séparés par le ligament inguinal. Il s’agit d’une
zone complexe dont la compréhension est primordiale d’un point de vue
chirurgicale. En effet, l’orifice musculo-pectinéal est une zone de faiblesse de la
paroi abdominale, ce qui en fait un lieu de prédilection de la pathologie
herniaire.

Il est limité : (Figure 10)

▪ En haut : les muscles oblique interne et transverse

▪ En bas : la branche ilio-pubienne
▪ En interne : le tendon conjoint et le bord externe de muscle grand droit
▪ En externe : le muscle psoas

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Figure 10 : Limites de l'orifice musculo-pectinéal de Fruchaud.

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L'orifice musculo-pectinéal de Fruchaud présente 4 points faibles de la région de
l’aine : 3 zones de faiblesse inguinales et une zone de faiblesse crurale ou
fémorale.

Les zones de faiblesse inguinales sont séparées par 2 structures : l’artère ou

ligament ombilical et l’artère épigastrique inférieure. On distingue : (Figure 11)

▪ Fossette inguinale externe : en dehors de l’artère épigastrique; orifice

inguinal profond.
▪ Fossette inguinale moyenne: entre l’artère épigastrique et l’artère
ombilicale
▪ Fossette inguinale interne : en dedans de l'artère ombilicale

➔Chaque fossette inguinale peut être le siège d’un type particulier d’hernie de
l’aine en présence des facteurs favorisants. (Figure 12)

La zone de faiblesse crurale est située en dedans des vaisseaux fémoraux :

orifice crural ou fémoral. (Figure 13)

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 Figure 11 : Les zones de faiblesses inguinales

Figure 12 : Zones de faiblesses de la région de l’aine et hernies correspondantes

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Figure 13 : Zone de faiblesse crurale ou fémorale

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VI. Identifier les points de faiblesse les plus fréquentes de la paroi
abdominale : (objectif 4)

1-La ligne blanche médiane :

C’est un raphé médian fibreux qui résulte de l’entrecroisement des fibres

aponévrotiques des muscles larges .Elle s’élargit jusqu’à 10 mm dans la région
sus ombilicale puis se rétrécit en dessous. Cette zone anatomique est faible
surtout en sus ombilicale parce qu’elle est dépourvue des muscles. Elle peut
ainsi perdre sa résistance à la suite de l’augmentation de pression abdominale et
donner naissance a des hernies dites sus ombilicales ou épigastriques.(Figure 14)

2-L’ombilic :

C'est un vestige (reliquat) du cordon ombilical. Il correspond à un anneau

fibreux rétracté de 10 à 15 mm de diamètre adhérent à la peau et au péritoine et
situé sur la ligne blanche, un peu au dessous de son milieu .Il est caractérisé par
l’interruption des plans aponévrotiques et l’absence des structures musculaires et
représente ainsi une zone de faiblesse de la paroi qui peut aboutir à l’apparition
d’hernie dite hernie ombilicale en cas des facteurs favorisants. (Figure 15)

3- La ligne semi-lunaire de spiegel :

Elle correspond à la jonction des aponévroses des muscles larges au bord latéral
de muscle droit de l'abdomen. Cette ligne est plus faible au voisinage de l’arcade
de douglas suite à la disparition de relief postérieur de la gaine rectusienne.
C’est une zone de faiblesse qui peut donner un type d’hernie rare qui s’appelle
hernie de Spiegel en cas des facteurs favorisants. (Figure 16)

4- L'orifice musculo-pectinéal de Fruchaud : (voir objectif 3)

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 Ligne blanche

Figure 14 : Ligne blanche médiane

Anneau ombilical

Figure 15 : Anneau ombilical

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 Figure 16 : Ligne semi-lunaire de spiegel

V. Reconnaitre les quadrants de l’abdomen ainsi que leurs implications

sémiologiques : (objectif 5)

L’abdomen peut être subdivisé en 9 régions qui résultent de l’intersection

de deux lignes verticales : les lignes blanches externes et deux lignes
horizontales : les plans subcostals et les plans inter-épineux. Cette subdivision
permet de faciliter l'examen clinique et l'interprétation des symptômes en
fonction de leur topographie. Ces quadrants sont un outil utile au diagnostic de
certaines pathologies. Certaines pathologies et conditions causent des douleurs
situées seulement dans certains quadrants permettant au médecin de trouver
l'origine de la douleur et pouvoir la traiter (thérapie, chirurgie, ...)
L'appendicite est un exemple de condition pouvant être diagnostiquée en
utilisant les quadrants abdominaux. Cette inflammation aiguë de l’appendice
provoque une douleur intense dans la fosse iliaque droite (FID).

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