Cancer de l’Œsophage

Module de Gastroentérologie

Pr K. BELKHARROUBI
Pr Ag A. BENSETTI

CLINIQUE CHIRURGICALE « A » CHU Oran

Année 2022-2023
Objectifs pédagogiques

• Définir les cancers de l’œsophage:Carcinome épidermoïde/Adénocarcinome de l’œsophage

• Enumérer les facteurs épidémiologiques et étiopathogéniques

• Décrire les manifestations cliniques et Citer les examens complémentaires du diagnostic positif
(endoscopie, histologie,radiologie )

• Planifier le bilan d’extension de la tumeur et le bilan d’opérabilité

• Enumérer les principes, armes et indications du traitement et décrire la stratégie de prévention .
Plan
Rappel Anatomie de l'œsophage

Généralités
Epidémiologie
Facteurs de risque selon le type histologique
Carcinome épidermoïde
Adénocarcinome

Classification histologique et anatomique

Histoire naturelle (cancer de l’œsophage)

Diagnostic
Circonstances de découverte
Examen clinique
Diagnostic positif

Bilan d’extension
Bilan d’opérabilité
Bilan pré chimiothérapie

Traitement
Prévention et dépistage
Points à retenir
Anatomie de l'œsophage

❑ L’œsophage est un organe du tube digestif qui s’étend du

pharynx à l’estomac en traversant le diaphragme.

❑ C’est un conduit d’une longueur d’environ 25 cm et de 2 cm

de diamètre composé de trois segments :

1. L’œsophage cervical : il fait directement suite au pharynx.

En avant se trouve la trachée, en arrière la colonne
vertébrale et sur les côtés la glande thyroïdes et les gros
vaisseaux carotides et jugulaires.

2. L’œsophage thoracique : il chemine dans le thorax et se

termine en traversant le diaphragme.

3. L’œsophage abdominal : il s’abouche à l’estomac.

❑ À chaque extrémité se trouve un sphincter, le sphincter supérieur et inférieur de l’œsophage.

❑ Ce dernier contrôle le passage du bol alimentaire (bouillie d’aliments broyés et entourés de salive)
dans l’estomac et prévient le reflux de l’estomac.

❑ La paroi de l’œsophage est constituée de quatre couches de tissus, ou tuniques :

La muqueuse,
La sous-muqueuse,
La musculeuse,
La séreuse.

❑ Cette paroi est douée de péristaltisme, c’est à-dire qu’elle est parcourue
d’ondes de contraction et de relâchement qui permettent la descente des aliments.

❑ Le fonctionnement de l’œsophage est commandé par un système nerveux qui lui

est propre situé dans sa paroi.
VASCULARISATION

Vascularisation artérielle
a- Portions cervicale et supra-azygo-aortique : vascularisées par les artères
thyroïdiennes inférieures, branches des artères subclavières.
b- Portions inter et infra-azygo-aortiques, vascularisées par les artères :
▪ oeso-trachéale,
▪ -oesophagiennes.
c- Portion abdominale, vascularisée par :
▪ Rameaux oesophagiens des artères diaphragmatiques inférieures.
▪ les artères cardio-oesophagiennes ventrale et dorsale.

Vascularisation veineuse
La vascularisation veineuse est marquée par les anastomoses porto-caves
du tiers inférieur. Les veines se drainent à partir de deux plexus (sous muqueux
et péri-oesophagien) dans :
▪ les veines thyroïdiennes inférieures, pour l’oesophage cervical et segment supra-azygo-aortique.
▪ les veines azygos, pour l’oesophage inter et infra-azygo-aortique.
▪ la veine gastrique gauche (se drainant elle-même dans la veine porte) pour les portions diaphragmatique et abdominale.
Au total, l’oesophage cervico-thoracique est tributaire du système cave supérieur, l’oesophage diaphragmatique et
l’oesophage abdominal sont tributaires du système porte. L’anastomose entre ces deux systèmes, est appelée anastomose
porto-cave.
Drainage lymphatique :

❑ Le réseau lymphatique est d’abord constitué par le réseau sous-muqueux ou pariétal à partir duquel les
lymphatiques se drainent dans un relais ganglionnaire situé dans la graisse péri œsophagienne ; c’est le premier
relais ganglionnaire (groupe ganglionnaire principal para œsophagien)

❑ Puis le drainage se fait par la suite dans des ganglions à distance suivant trois groupes :

1. Compartiment cervical.
2. Compartiment médiastinal.
3. Compartiment abdominal.

❑ Elle est très riche (d’où la lymphophilie des carcinomes de l'oesophage). Les lymphatiques gagnent les
noeuds péri-oesophagiens, les noeuds médiastinaux postérieurs puis trachéo-bronchiques et enfin le
conduit thoracique.

Innervation

❑ L’innervation de l’oesophage provient à la fois du système parasympathique (nerfs vagues) et

sympathique.
GENERALITES
Epidémiologie

❑ En France : 14ème cancer, 5000 nouveaux cas par an, 4000 décès par ans

❑ Prédominance masculine +++ : sexe ratio 12/1

❑ Types histologiques : 75% carcinomes épidermoïdes /25% adénocarcinomes (ADK)

❑ La proportion des adénocarcinomes tend à augmenter

❑ Mortalité élevée : 10% de survie à 5ans, tous stades confondus

Facteurs de risque selon le type histologique :
Carcinome épidermoïde
❑ Intoxication alcoolo-tabagique chronique +++ , conséquences :
Association épidémiologique d’un cancer des voies aéro-digestives supérieures (VADS) et du poumon,
dépistage croisé +++
Comorbidités éventuelles liées à ce terrain : Bronchopneumopathie obstructive, risque
cardiovasculaire, cirrhose , dénutrition
❑ Autres :
achalasie : ou mégaoesophage idiopathique, 5% de transformation maligne en carcinome épidermoïde
du 1/3< de l’oesophage,
œsophagite caustique le délai moyen entre l’ingestion et l’apparition du cancer est de 40 ans,
post radique : antécédents d’irradiation médiastinale par exemple pour maladie d’Hodgkin
Alimentation :riche en nitrosamines,conserves ,ingestion de produits chauds (thé brulant )
Agents infectieux :papillomavirus aspergillus
Metiers :mineurs ,indusstries petroliére
Adénocarcinome
Les adénocarcinomes de l’oesophage se développent presque toujours sur une muqueuse
oesophagienne présentant une métaplasie intestinale secondaire à un reflux gastrooesophagien
chronique, réalisant un endobrachyoesophage ou oesophage de Barrett, conséquence ; localisation
quasi exclusive au bas œsophage

❑ Sur le plan endoscopique : EBO suspecté devant une coloration orangée de la muqueuse sous forme de
languettes ou d’un manchon bien limité contrastant avec la coloration gris rosé de la muqueuse
œsophagienne normale, la limite entre les deux muqueuses se situe au-dessus de la ligne Z physiologique(
cardia anatomique)
❑ Le diagnostic de certitude de l’EBO est histologique et repose sur les biopsies qui retrouvent une
métaplasie intestinale de la muqueuse, la cancérisation est la séquence ; métaplasie intestinale
dysplasie de bas grade dysplasie de haut grade cancer
❑ L’obésité, l’intoxication alcoolo-tabac sont des cofacteurs favorisant la transformation carcinomateuse de
l’EBO
Pour les deux types histologiques, les formes familiales ou héréditaires sont exceptionnelles et les facteurs
de risques acquis prédominent largement
Classification histologique et anatomique

❑ 99% des tumeurs œsophagiennes sont des cancers primitifs de l’œsophage

❑ Types histologiques
75% carcinomes épidermoïdes, tout siège possible
25 % adénocarcinomes, cette proportion tend à augmenter dans les pays occidentaux, siège ;1/3 <
de l’œsophage en grande majorité

❑ Autres tumeurs de l’œsophage

Elles sont exceptionnelles : < 1% des tumeurs œsophagiennes sont bénignes
(adénome, léiomyome, tumeurs vasculaires, lymphomes etc…)
Siège anatomique, défini lors de l’endoscopie :
15 cm des arcades dentaires (AD) = bouche œsophagienne

Tiers supérieur
25 cm des AD = Crosse aortique

Tiers moyen

32 cm des AD= veine pulmonaire inférieure

Tiers inférieur
Cardia
Histoire naturelle (cancer de l’œsophage)
❑ Extension longitudinale le long de la paroi œsophagienne avec parfois des ilots cancéreux (nodules de
perméation) à distance du foyer initial, plurifocalité des lésions imposant des marges chirurgicales
étendues +++

❑ Extension latérale : envahissement ou compression des organes de voisinage : nerf récurrent, trachée,
veine cave supérieure, plèvre, péricarde, vertèbre

❑ Extension ganglionnaire : rapide et parfois à distance de la tumeur

Ganglions médiastinaux
Puis ganglions cœliaques et péri gastriques vers le bas
Et ganglions cervicaux et sus claviculaires vers le haut

❑ Extension métastatique viscérale : foie, poumon, os

Diagnostic
Circonstances de découverte
Mode de découverte principale : Dysphagie (révèle 90% des cancers œsophagiens)
Classiquement d’allure organique : concerne initialement les grosses bouchées et les aliments
solides, puis les liquides jusqu’à l’aphagie
Intermittente puis permanente : tendance à l’aggravation sans rémission
Indolore
Au début, parfois simple gêne rétrosternale ou sensation d’accrochage

Symptômes associés :
Régurgitations alimentaires, haleine fétide (stase alimentaire), hypersialorrhée, éructations,
hoquet
Une complication hémorragique révèle, rarement, la maladie : anémie, hématurie, méléna
❑ Les autres signes fonctionnels sont tardifs+++, traduisant une pathologie évoluée

Douleur rétrosternale, interscapulaire, épigastrique,

Fausses routes (toux lors des repas) par fistule oesotrachéale ,
Syndrome de compression médiastinale : paralysie récurrentielle gauche, dyspnée trachéale,
syndrome cave supérieur, péricardite, syndrome de Claude Bernard Horner (myosis, ptosis,
enophtalmie).
Signes liés à une extension métastatique : adénopathies, hépatalgie

❑ Signes généraux : amaigrissement lié à l’anorexie et à la dysphagie ( quasi constant)

❑ Rarement découvert lors d’un examen de dépistage chez un patient alcoolo-tabagique par exemple
Examen clinique

Le plus souvent normal et recherche :

Des signes de dénutrition+++

Des signes d’extension métastatiques :
Ganglion de Troisier (sus claviculaire gauche) ou ganglions cervicaux
Hépatomégalie
Diagnostic positif

Le diagnostic positif est anatomopathologique et repose sur des biopsies multiples

(6 à10) réalisées par fibroscopie oesogastroduodénale (FOGD)
La FOGD est faite sous anesthésie locale (fond de gorge) ou sous anesthésie générale
Chez un patient strictement à jeun depuis au moins 6 heures
Informé du geste et ayant donné son consentement
Après vérification de l’hémostase
Elle permet :
Description macroscopique de la lésion : siège, taille, caractère franchissable
Recherche d’une 2ème localisation synchrone
Carcinomes épidermoïdes : coloration vitale au Lugol : biopsies sur zone iodonégatives
 Fibroscopie œsophagienne:
petit cancer du tiers moyen.

Transit oesogastroduodénal et pièce opératoire.

Tumeur endoluminale.
Une fois le diagnostic posé, les objectifs ses autre examens complémentaires sont :

L’évaluation du caractère curable ou non de la pathologie par le bilan d’extension régional et à distance et
l’évaluation de la résécabilité tumorale
L’évaluation du terrain +++
Recherche d’un 2ème cancer épidémiologiquement associé
Etat général, opérabilité+++
Recherche de contre-indication aux produits de chimiothérapie
L’obtention d’une imagerie de référence qui servira ensuite à la surveillance des patients traités de façon
curative ou non
Bilan d’extension
Permet l’évaluation du stade TNM :
❑ Scanner thoraco-abdominal avec injection de produit de contraste : bilan d’extension locorégional +
général = Examen de Référence
❑ Echoendoscopie : supérieure au scanner pour le bilan d’extension locorégional
Tep-scan: Tomographie à émission de positrons au fluorodésoxyglucose (TEP FDG): si traitement curatif envisagé
car > association scanner + écho-endoscopie pour les petites métastases
❑ Transit œsogastroduodénal :
Facultatif, utile en cas de sténose non franchissable par l’endoscope : précise la longueur de la sténose
tumorale (en pré opératoire ou avant pose d’endoprothèse)
Attention : Si suspicion de fistule médiastinale contrindication de la baryte et si suspicion de fistule
oesotrachéale, contrindication des produits hydrosolubles
❑ Fibroscopie bronchique : recherche envahissement de l’arbre trachéo-bronchique et cancer bronchique
synchrone
❑ Marqueurs tumoraux : aucun marqueur tumoral n’est utile
❑ Recherche de cancer synchrone chez les patients alcoolo-tabagique : examen ORL avec laryngoscopie et
fibroscopie bronchique
Classification écho endoscopique. Classification tumor-nodes-metastases
(TNM) pour les cancers de l’oesophage

T1 : tumeur envahissant la muqueuse et la sous-muqueuse

T2 : tumeur envahissant la musculeuse sans la dépasser
T3 : tumeur envahissant l’adventice (ou la séreuse)
T4 : tumeur envahissant les structures adjacentes
N0 : pas d’invasion ganglionnaire
N1 : ganglions envahis péri tumoraux : ronds, de même échogénicité que la tumeur
N2 : ganglions envahis à distance de la tumeur (5 cm au-dessus ou au dessous
du pôle supérieur ou inférieur de la tumeur)
Bilan d’opérabilité :
❑ Etat général : âge, indice de performance selon la classification de l’OMS :
✔ 0 : activité normale
✔ 1 : patient symptomatique mais ambulatoire
✔ 3 : alitement< 50% du temps
✔ Alitement > à 50 % du temps
✔ patient confiné au lit
❑ Evaluation nutritionnelle +++ : indice de masse corporelle (IMC)
✔ Pourcentage d’amaigrissement et sa rapidité ; Un amaigrissement > à 5% du poids en 1mois ou > à 10% en 6
mois indique un risque nutritionnel avec très probable dénutrition (albuminémie)
❑ Evaluation de la fonction respiratoire (BPCO) :
✔ Gaz du sang artériel, exploration fonctionnelle respiratoire (EFR), VEMS (volume expiratoire maximal
seconde < 11 = contre-indication à la chirurgie par thoracotomie
❑ Evaluation de la fonction cardiovasculaire, hépatique et rénale
Bilan pré chimiothérapie :
Cisplatine (fonction rénale +++) ;
5 FU (ECG)
Certaines situations sont des contre-indications à la chirurgie œsophagienne :
▪ Relatives :
✔ Age > 75 ans, OMS > ou = 2, artériopathie sévère, amaigrissement > 10%
▪ Absolue :
✔ Insuffisance respiratoire, cirrhose Child B-C, insuffisance rénale, cardiopathie évolutive, infarctus du myocarde
récent
✔ D’autres nécessitent une prise en charge pré opératoire intensive :
• Renutrition : par nutrition entérale ou parentérale, une immunonutrition est recommandée quelque soit l’
état nutritionnel pendant 1semaine avant toute chirurgie digestive carcinologique majeure (diminue les
complications post opératoires)
• Préparation respiratoire : arrêt du tabac avec aide au sevrage tabagique, aérosols de bronchodilatateurs,
kinésithérapie respiratoire
Traitement
❑ Le dossier doit passer en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire

❑ Un traitement endoscopique (mucosectomie) à visée curative peut être envisagé pour les cancers
superficiels limités à la muqueuse

❑ Dans les autres cas, les stratégies de traitement curatives combinent chimiothérapie,
radio-chimiothérapie et chirurgie en fonction du stade TNM et du type histologique de la tumeur
(carcinome épidermoïde ou adénocarcinome)
Une œsophagectomie sub totale avec curage ganglionnaire deux champs (médiastinal et abdominal)
et reconstruction par plastie gastrique est réalisée le plus souvent)
Radio chimiothérapie exclusive

❑ Le pronostic est sombre avec un taux de survie à 5ans tout stades confondus entre 15 et 25%.
Prévention et dépistage

Prévention primaire : sevrage alcoolo-tabagique

Dépistage précoce : endoscopie digestive haute chez les patients à haut risque :

Carcinome épidermoïde : antécédent de cancer ORL, achalasie, antécédent de

brûlure caustique= Fibroscopie tous les 2 ans

Adénocarcinome : FOGD tous les 2ans en cas d’endobrahyoesophage avec

biopsies systématiques.
Points à retenir

❑ La dysphagie « Banale » n’existe pas, devant toute dysphagie l’endoscopie doit être
réalisée systématiquement

❑ N’oubliez pas que dans le cancer de l’œsophage, il y a la MALADIE (le cancer

potentiellement résécable, potentiellement métastatique, etc…) et il y a le MALADE
(alcoolo-tabagique, dénutri, cirrhotique, etc…) et que vous n’allez obtenir des
résultats satisfaisants que si vous prenez en considération les deux !

❑ N’oubliez pas la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire, elle a chez ces malades

une importance vitale !
QCM
1. Parmi les propositions suivantes, quelle (s) est (sont) celle (s)qui représente (nt)
un risque particulier de cancer de l’œsophage ?

A. L’œsophage de Barrett
B. Les tumeurs bénignes de l’œsophage
C. Le diverticule de Zenker
D. L’alcoolo-tabagisme
E. L’ulcère du collet d’une hernie hiatale
Réponses :

A–D
2. Les éléments obligatoires du bilan préopératoire d’un cancer de l’œsophage
sont :

A. Evaluation de l’état nutritionnel

B. Epreuves fonctionnelles respiratoires
C. Examen cardiovasculaire
D. Biologie hépatique
E. Coloscopie
Réponses :

A – B – C- D
3. Les principes généraux du traitement du cancer de l’œsophage comprennent :

A. Information du patient et des proches

B. Un arrêt de l’intoxication alcoolo-tabagique
C. Discussion du dossier en RCP
D. Mise en place d’une prothèse endoscopique pour alimentation
E. Soutien psychologique
Réponses :

A–B–C-E
MERCI