I- DEFINITION 

:
O Définition :
 Le cancer de l’œsophage est l’ensemble des tumeurs malignes primitives développées aux dépens des
tuniques de l’œsophage.
 Sont exclues les tumeurs du cardia et de l’hypopharynx.
O Entité pathologique à la réputation justifiée de « mauvais cancer » de part :
 La topographie profonde, peu parlante et donc peu accessible aux moyens thérapeutiques.
 Les rapports péjoratifs qui limitent les gestes de la chirurgie carcinologique.

II- INTERET DE LA QUESTION :

O Fréquence :
 Elle est en constante croissance, en raison probablement des méfaits de l’intoxication alcoolique et tabagique.
 C’est le 3e cancer digestif, derrière le cancer colorectal et le cancer gastrique.
 Il atteint surtout les hommes (sex ratio = 12) pour lesquels il constitue la 4e cause de mortalité par cancer, après
les cancers du poumon, du côlon-rectum et de la prostate.
 Les 3/4 des cancers de l'œsophage sont des cancers épidermoïdes, liés à la consommation d'alcool et de tabac.
Cependant, l’incidence des adénocarcinomes est en augmentation.
O Diagnostic :
 Trop souvent le diagnostic est tardif au stade de dysphagie.
 Des progrès sont effectués pour un diagnostic précoce grâce à l’endoscopie, l’échoendoscopie et la TDM dans le
bilan d’extension.
O Thérapeutique :
 Le traitement curateur est purement chirurgical.
 Depuis l’apparition de la radio-chimiothérapie concomitante, l'exérèse chirurgicale n’est plus le seul traitement
à visée curative.
O Pronostique :
 Il est sombre du fait d’un diagnostic tardif (le plus souvent devant une dysphagie) et du mauvais terrain :
patients présentant une intoxication alcoolo-tabagiques passée et/ou présente, souvent âgés, en mauvais état
général ; 12 à 17 % présentent un cancer ORL associé.
 Une attention particulière doit être donnée aux sujets à risque :
 alcoolo-tabagiques,
 et porteurs d'une affection œsophagienne préalable :
 œsophagite peptique,
 endobrachyœsophage,
 mégaœsophage idiopathique (achalasie),
 sténose par brûlure caustique,
 diverticule,
 ou cancer de la sphère ORL.
 III- RAPPEL ANATOMIQUE :
O L’œsophage est un conduit musculaire contractile qui s’étend du bord inférieur du cartilage cricoïde (15 cm de
l’arcade dentaire) au bord droit de la grosse tubérosité gastrique.
O Long de 25 cm chez l’adulte.
O Œsophage cervical :
 Du bord inférieur du cartilage cricoïde à l’entrée dans le thorax, vers 19 cm des arcades dentaires.
O Œsophage thoracique :
 1/3 supérieur : de l’orifice supérieur du thorax à la bifurcation trachéale, à 25 cm des arcades dentaires
environ.
 1/3 moyen : sous la bifurcation trachéale, de 25 à 32 cm des arcades dentaires environ.
 1/3 inférieur : incluant l’œsophage abdominal : de 32 à 40 cm des arcades dentaires environ.
O L’œsophage n’est véritablement cervical que sur 2 à 3 cm.
O L’œsophage thoracique est divisé en 03 segments :
 Segment sus-azygo-aortique.
 Segment moyen rétro-aortique.
 Segment inférieur sous-aortique.
O L’œsophage terminal traverse l’hiatus et devient abdominal.
O La paroi œsophagienne est formée par une musculeuse en couche longitudinale lâche et d’une muqueuse lisse
soutenue par une sous-musculeuse épaisse élastique.
O L’œsophage possède une vascularisation d’empreinte des pédicules pariétaux et viscéraux de voisinage :
 Œsophage cervical :
 les 02 artères thyroïdiennes inférieures,
 une branche ascendante subclavière gauche (artère de Luschka).
 La portion supra-azygo-aortique de l’œsophage thoracique :
 le réseau descendant à partir des artères thyroïdiennes inférieures.
 La portion inter-azygo-aortique :
 des branches des artères bronchiques,
 l’artère œsophago-trachéale antérieure (de Demel), collatérale directe de la crosse aortique ou de l’artère
bronchique gauche,
 l’artère œsophagotrachéale postérieure, naissant de la face droite de l’aorte descendante,
 l’artère petite œsophagienne au niveau T6-T7,
 l’artère grande œsophagienne au niveau T7-T8.
 L’œsophage abdominal :
 la coronaire stomachique,
 diaphragmatique inférieure.
O Les veines rejoignent essentiellement le système azygos.
O Le drainage lymphatique naît dans la sous-muqueuse :
 Il peut suivre 02 voies :
 Soit il traverse directement la couche musculaire et se draine dans les ganglions paraœsophagiens.
 Soit il monte et descend dans la sous-muqueuse avant de traverser la musculeuse à distance de la tumeur.
 L’œsophage cervical : chaîne jugulaire interne, chaîne récurrentielle.
 L’œsophage thoracique : ganglions latéro-trachéaux et médiastinaux.
 L’œsophage abdominal : ganglions du cardia et de la petite courbure.
O L’innervation : pneumogastrique, système sympathique.
 IV- EPIDEMIOLOGIE – ETIOLOGIES :
A- Epidémiologie :
O Fréquence :
 Elle est en constante croissance, en raison probablement des méfaits de l’intoxication alcoolique et tabagique.
 C’est le 3e cancer digestif, derrière le cancer colorectal et le cancer gastrique.
 Il atteint surtout les hommes (sex ratio = 12) pour lesquels il constitue la 4e cause de mortalité par cancer, après
les cancers du poumon, du côlon-rectum et de la prostate.
 Les 3/4 des cancers de l'œsophage sont des cancers épidermoïdes, liés à la consommation d'alcool et de tabac.
Cependant, l’incidence des adénocarcinomes est en augmentation.
 Régions à haut risque : Chine, Iran.
 Ce cancer est plus fréquent parmi les classes défavorisées ou de niveau d’éducation faible.
O Age :
 La fréquence du cancer de l'œsophage augmente avec l'âge.
 En France, l'âge moyen de survenue est de 62 ans ; il est supérieur chez l'homme.
 Le cancer est exceptionnel avant 30 ans dans les 02 sexes.

B- Etiologies :
O Alcool et tabac.
O Facteurs alimentaires :
 Aliments protecteurs :
 Les fruits et les légumes frais.
 Les poissons et les viandes frais ou congelés.
 Données contradictoires pour :
 Le beurre, les épices, les conserves artisanales, les céréales, les salaisons, la carence en vitamines A, E, C, D,
B12.
 Aliments favorisants :
 Les nitrosamines (boissons fermentées, eaux contaminées, aliments moisis, conserves artisanales).
O Facteurs exogènes :
 Les traumatismes chroniques : ingestion de silice (œsophagite puis lésions de dysplasie).
 Les traumatismes thermiques.
 Les irradiations ionisantes.
 L’asbestose.
 Le contact avec des métaux lourds.
 Les hydrocarbures.
 Le mauvais état buccodentaire.
O Pathologies associées :
 Œsophagite caustique.
 Mégaoesophage. Cancer malpighien +++
 Œsophagite peptique  adénocarcinome de l’œsophage.
 Syndrome de Howel-Evans (Tylose).
 Maladie cœliaque.
 Syndrome de Plummer Vinson.
 Diverticule de Zenker.
 Pathologie ORL.
 Gastrectomie.
 Anémie de Fanconi.
 Sclérothérapie.
 V- ANATOMOPATHOLOGIE :
A- Les épithéliomas malpighiens (carcinome épidermoïde) (90 %) :
1- La tumeur :
O Situation :
 Cancer de la bouche de KILLIAN  3 %.
 Cancer du 1/3 supérieur  15 %.
 Cancer du 1/3 moyen  58 %.
 Cancer du 1/3 inférieur  23 %.
O Aspect de la tumeur :
 Macroscopique :
 Tumeur bourgeonnante 26 %.
 Tumeur ulcéreuse 21 %.
 Tumeur infiltrante 31 %.
 Microscopie :
 La classification de BRODERS : bien différencié, moyennement différencié, peu différencié.
 Le cancer au début « EARLY CARCINOMA » ou « cancers superficiels » :
 Ce sont des cancers dont l’extension ne dépasse pas le plan de la sous muqueuses.

2- Extension :
O L’extension intra-œsophagienne de la tumeur (extension en hauteur) :
 L’extension se fait principalement dans la sous muqueuse.
 Des lésions dysplasiques sont fréquemment retrouvées à distance du foyer principal.
 Les limites macroscopiques sont dépassées de 2 cm près d’1 fois / 7.
 La fréquence des formes multicentriques (foyers séparés de plus de 5 cm) est de l’ordre de 16 %.
O L’extension extra-œsophagienne de la tumeur (extension en profondeur ou circonférentielle) :
 En profondeur :
 La tumeur envahit progressivement les différentes tuniques de l’œsophage et comme il n’y a pas de séreuse,
la tumeur infiltre le tissu cellulaire péri-œsophagien.
 L’envahissement des organes de voisinage :
 Elle dépend directement du siège de la tumeur.
 Les cancers cervicaux et thoraciques supérieurs envahissent la trachée, les nerfs récurrents surtout le
gauche, la thyroïde, l’axe carotidien ou le fascia prévertébral.
 Les cancers du 1/3 moyen envahissent la bronche souche gauche, le nerf récurrent gauche, l’adventice
aortique, la plèvre, les poumons, l’azygos et le canal thoracique.
 Les cancers du 1/3 inférieur peuvent s’étendre au péricarde, l’atteinte diaphragmatique n’est pas
exceptionnelle.
 A tous les niveaux, le cancer peut s’étendre en arrière au fascia-prévertébral.
O L’extension lymphatique :
 L’extension lymphatique est fréquente et précoce.
 La plupart des ganglions atteints siégeant dans le thorax.
 Mais aussi parfois en dehors dans les régions sus-claviculaires et cervicales ou la région cœliaque.
 Il y a possibilité de « JUMPING » où les ganglions distants de la tumeur sont envahis sans que les ganglions de
voisinage ne soient pathologiques.
 L’extension ganglionnaire est corrélée en partie avec l’invasion en profondeur et en hauteur de la tumeur.
O L’extension métastatique :
 Elle dépend du stade évolutif de la maladie.
 Ces métastases sont surtout hépatiques, pulmonaires ou pleurales et osseuses.
 B- Les adénocarcinomes de l’œsophage (10 %) :
O Les adénocarcinomes prédominent dans le segment inférieur de l’œsophage.
 Hypopharynx bouche de KILLIAN : 0 %.
 1/3 supérieur 2,6 %.
 1/3 moyen 15,8 %.
 1/3 inférieur 81 %.
O L’extension ganglionnaire est légèrement plus fréquente que pour les cancers épidermoïdes.
O La caractéristique principale de la tumeur est sensiblement différente avec une plus forte proportion de formes
bourgeonnantes et/ou ulcérées.
 Formes bourgeonnantes : 38 %,
 Formes ulcérées : 28 %,
 Formes infiltrantes : 25 %.
O L’adénocarcinome sur endobrachyœsophage :
 Il mérite d’être étudié séparément.
 Les seuls critères de sélection sont d’ordre anatomo-pathologique.
O Il faut distinguer 3 types en fonction du siège de la tumeur. Cette précision permet d’éliminer :
 Les ADK du cardia envahissant secondairement l’œsophage.
 Les ADK du cardia de siège endothoracique, car développés au dessus d’une hernie hiatale.
 Les autres ADK primitifs de l’œsophage.
O Histologiquement :
 Ces ADK s’avèrent le plus souvent bien différenciés, mais ils peuvent être papillaires, glandulaires, mucineux,
trabéculaires ou à cellules indépendantes.

C- Les autres cancers de l’œsophage :

O Ils sont rares, environ 1,5 %.
 Les cylindromes (carcinomes adénoïdes kystiques).
 Les carcinomes mucoépidermoïdes.
 Les carcinomes adénosquameux.
 Les carcinomes anaplasiques.
 Les mélanomes malins.
 Adénocarcinome mixte glandulaire et épidermoïde.
 Autres types histologiques :
 tumeur carcinoïde,
 léiomyosarcome,
 sarcome de Kaposi,
 lymphome malin.

D- Classification :
Classification TNM du cancer de l’œsophage (2002)
T : Tumeur primitive
T0 Pas de signe de tumeur primitive
Tis Carcinome in situ
T1 Tumeur envahissant la lamina propria ou la sous-muqueuse
 T1M  Limité à la muqueuse.
 T1SM  Atteint la sous muqueuse.
T2 Tumeur envahissant la musculeuse propre
T3 Tumeur envahissant l'adventice
T4 Tumeur envahissant les structures adjacentes
N : Adénopathies régionales
Nx Ganglions non évalués
N0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
N1 Métastases ganglionnaires lymphatiques régionales
Œsophage cervical : ganglions cervicaux, jugulaires internes, péri-œsophagiens et sus-claviculaires
Œsophage thoracique (haut, ganglions péri-œsophagiens au-dessus ou au-dessous de la veine azygos,
moyen et bas) : subcarinaires, médiastinaux et périgastriques (excepté les ganglions cœliaques)
Ganglions cœliaques : - M1a pour les cancers thoraciques inférieurs.
toujours cotés M - M1b pour les autres.
Ganglions cervicaux : - N pour les cancers de l’œsophage cervical.
- M1a pour les cancers de la partie supérieure de l’œsophage thoracique (de
l’entrée dans le thorax jusqu’à la bifurcation trachéale, vers 24 cm des arcades
dentaires).
- M1b pour les localisations sous jacentes.
M : Métastases à distance
M0 Pas de métastase à distance
M1 Présence de métastase(s) à distance
Pour les tumeurs de la partie inférieure de l'œsophage thoracique
M1a Métastases dans les ganglions lymphatiques cœliaques
M1b Autres métastases
Pour les tumeurs de la partie supérieure de l'œsophage thoracique
M1a Métastases dans les ganglions lymphatiques cervicaux
M1b Autres métastases
Pour les tumeurs de la partie moyenne de l'œsophage thoracique
M1a Non applicable
M1b Métastases dans les ganglions lymphatiques non régionaux ou autres métastases à
distance
L’examen d’au moins 6 ganglions médiastinaux est nécessaire à l’évaluation correcte du statut ganglionnaire.

Stade 0 pTis N0 M0
Stade I pT1 N0 M0
Stade II A pT2-T3 N0 M0
Stade II B pT1-T2 N1 M0
Stade III pT3N1 M0 pT4 tous N M0
Stade IV tous T tous N M1
Stade IV A tous T tous N M1a
Stade IV B tous T tous
N M1b

O En conclusion :
 On oppose :
 les tumeurs du 1/3 inférieur : qui sont volumineuses, mobiles, ganglions toujours extirpables,
 aux tumeurs des 2/3 supérieurs : qui sont infiltrantes, fixées, avec ganglions à distance, cancer diffus.

VI- CLINIQUE :
O Le cancer de l'œsophage est presque toujours reconnu tardivement car les signes fonctionnels sont retardés par
rapport à l'évolution de la tumeur.
O Dysphagie :
 Symptôme fondamental, le plus fréquent (85 %), souvent isolé et souvent le 1er en date (80 %).
  Elle est :
 D’abord intermittente, minime, fugace et élective (prédominante pour les solides).
 Puis elle évolue vers une gêne permanente pour des aliments de plus en plus fluides.
 Au maximum, c'est l'aphagie.
 Aux stades évolués, elle s'accompagne de :
 régurgitations parfois sanglantes,
 hoquets,
 éructations,
 haleine fétide,
 hypersialorrhée à jeun.
 Mais, la dysphagie n'est pas toujours aussi typique.
 Quels que soient son intensité, sa durée et le contexte, toute dysphagie nécessite d'être explorée par une
fibroscopie.
O Autres symptômes révélateurs :
 Les régurgitations.
 Les douleurs :
 Elles peuvent être thoraciques rétrosternales, épigastriques ou postérieures.
 Elles constituent le 2e symptôme révélateur après la dysphagie.
 Souvent plus marquées lors de la déglutition, elles sont parfois indépendantes et alors permanentes.
 Leur présence doit faire craindre un envahissement médiastinal et/ou vertébral.
 L'altération de l'état général.
 D'autres symptômes plus rares et exceptionnellement révélateurs :
 Les manifestations pulmonaires :
 Elles sont plus souvent présentes dans les carcinomes touchant l'œsophage cervical.
 La toux, les fausses hémoptysies, fausses routes, pneumonies bactériennes, abcès pulmonaires,
pleurésies purulentes, dysphonie par paralysie récurrentielle.
 Au maximum, l'envahissement trachéo-bronchique peut précéder la dysphagie avec constitution d'une
fistule œsotrachéale et d'un syndrome asphyxique lors de la déglutition.
 Hématémèse.
 Anémie hypochrome et/ou microcytaire.
O Autres circonstances de découverte :
 Lors de la recherche du cancer primitif devant une métastase :
 Ganglionnaire, axillaire, sus-claviculaire gauche, osseuse, cérébrale, pulmonaire.
 Ou fortuitement :
 Au cours du bilan endoscopique d'une pathologie gastroduodénale.
 Lors du bilan d'un cancer ORL ou broncho-pulmonaire :
 L’association est observée dans 15 à 30 % des cas.
 Il est donc important d'explorer systématiquement chaque territoire malpighien ORL, trachéobronchique et
œsophagien quand une lésion siège sur l'un d'entre eux.
O Examen clinique :
 Habituellement, il ne trouve aucune donnée objective aidant au diagnostic de cancer de l'œsophage.
 Il permet de :
 quantifier l'intoxication alcoolique et/ou tabagique ;
 apprécier partiellement l'opérabilité sur l'état nutritionnel,
 rechercher des complications (pulmonaires notamment),
 rechercher des métastases (adénopathie sus-claviculaire gauche, métastases hépatiques, carcinose
péritonéale).
 VII- EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
A- Endoscopie :
O Il s’agit d’une pan-endoscopie des territoires malpighiens.
O Endoscopie œsophagienne avec biopsies :
 L’aspect de la lésion.
 Sa localisation (par rapport aux arcades dentaires).
 Examen de l’œsophage sus-tumoral (2e localisation, zones de dysplasie).
 Examen de l’œsophage sous-jacent (endobrachyœsophage).
 Hernie hiatale.
 Examen du cardia et de l’estomac.
O Examen ORL :
 Il doit comporter une fibroscopie.
 Il permet la recherche d'une autre localisation tumorale et l'étude de la mobilité des cordes vocales.
O Endoscopie trachéo-bronchique :
 Rechercher un cancer primitif bronchopulmonaire ou une extension tumorale à l'arbre trachéobronchique.
 Rechercher une fistule.

B- Imagerie :
O Transit œso-gastro-duodénal :
 Il peut être simple ou en double contraste.
 Il n'est plus l'examen de dépistage du cancer de l'œsophage mais indiqué en cas de lésion sténosante à
l’endoscopie.
 Cependant, il est le plus souvent indispensable au chirurgien car il permet de visualiser la lésion et de la repérer
par rapport aux différents éléments anatomiques (défilé cervicothoracique, crosse de l'aorte, diaphragme).
 L'exploration de tout l'estomac est systématique pour rechercher une infiltration de la petite courbure ou de la
grosse tubérosité dans les cancers du bas œsophage.
O Tomodensitométrie thoraco-abdominale (TDM) :
 Les 04 stades de la classification de MOSS :
 Stade I : masse intraluminale isolée sans épaississement du mur œsophagien.
 Stade II : épaississement pariétal ≥ 5 mm sans extension médiastinale ou à distance.
 Stade III : extension médiastinale avec ou sans adénopathies médiastinales sans métastases abdominale ou
osseuse.
 Stade IV : métastases à distance.
O Echographie :
 L'échographie abdominale :
 Recherche des localisations secondaires hépatiques, surrénaliennes et des adénopathies cœliaques.
 Elle permet la ponction – biopsie des localisations hépatiques.
 L'échographie cervicale :
 Elle recherche des adénopathies jugulocarotidiennes et supraclaviculaires.
 Elle permet une ponction à visée diagnostique.
O Résonance magnétique (IRM) :
 Elle n'est pas un examen de routine.

C- L’échoendoscopie :
O Elle permet un bilan d’extension loco-régional.
O Elle visualise parfaitement les adénopathies péritumorales et à distance de plus de 3 cm.
O Elle est supérieure à la TDM dans le bilan d'extension locorégionale des cancers de l'œsophage.
O Intérêt dans le dépistage précoce des récidives.

D- Remarque :
O Examens à visée diagnostique :
 Fibroscopie digestive haute.
O Examen du bilan d’extension :
 Références :
 Examens de 1ère intention :
 Examen clinique complet.
 Scanner thoraco-abdominal.
 Fibroscopie trachéo-bronchique.
 Examen ORL avec laryngoscopie indirecte.
 Scintigraphie osseuse, scanner cérébral seulement en cas de signes d’appel.
 Examens de 2e intention :
 Echoendoscopie.
 Alternatives :
 Radiographie thoracique.
 Echographie abdominale.
 T.O.G.D.
 Echographie sus-claviculaire +/- cytoponction échoguidée.
 En cas d’adénopathies cœliaques à l’EES : ponction sous échoendoscopie.
 TEP.
 Laparoscopie +/- échographie per-laparoscopique.

VIII- FORMES CLINIQUES :

O Dégénérescence des œsophagites peptiques et cancer sur endobrachyœsophage.
O Cancer sur mégaœsophage.
O Cancer sur sténose caustique.
O Association lésionnelle avec un cancer des voies aérodigestives supérieures (VADS).
O Cancer superficiel.
O Formes évoluées :
 Elles sont marquées par la survenue de complications dramatiques :
 La perforation œsophagienne :
 Elle entraîne une médiastinite avec risque d'ouverture d'un abcès dans la cavité pleurale ou érosion d'un
gros vaisseau thoracique, notamment de l'aorte.
 L’envahissement tumoral médiastinal :
 La traduction clinique dépend de la localisation de la tumeur.
 L’atteinte de la trachée et des bronches (12 à 20 %) est la plus fréquente pouvant aboutir à une fistule
œso-aérienne responsable rapidement de surinfection pulmonaire et du décès du malade ; on la
suspecte sur des crises de toux survenant lors de chaque tentative d'alimentation.
 L’envahissement des nerfs de voisinage, surtout le récurrent gauche (8 %).
 L’envahissement médiastinal postérieur : douleurs.
 La cachexie, aboutissement de la surinfection et de la dénutrition.
 IX- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (dysphagie) :
O Tumeurs bénignes.
O 1/3 inférieur de l'œsophage :
 Une sténose « peptique » ou caustique serrée infranchissable par l'endoscope ou difficile à dilater.
 Cancer du cardia.
O 1/3 moyen de l'œsophage :
 Sténose extrinsèque.
 La carcinose médiastinale.
O Œsophage supérieur :
 Une compression extrinsèque par un cancer du corps thyroïde.
 Cancer ORL.
 Le « spasme du cricopharyngien ».

X- BILAN PRETHERAPEUTIQUE :
A- Bilan d’opérabilité :
O L’âge avancé :
 Il ne représente plus, à lui seul, une contre-indication à la chirurgie d’exérèse.
O Etat nutritionnel : (pourcentage d'amaigrissement, protidémie, albuminémie).
O Bilan de la fonction respiratoire : (examen clinique, radiographie du thorax, EFR, gazométrie).
 Il est fondamental vue la fréquente intoxication tabagique, le terrain et la nécessité d’une thoracotomie pour
l’exérèse œsophagienne.
O Examen cardio-vasculaire : (examen clinique, ECG, échocardiographie, épreuve d’effort).
O Bilan de la fonction rénale (créatininémie et calcul de la clairance).
O Bilan hépatique (recherche de signes de cirrhose et bilan biologique hépatique).
O Recherche de signes de neuropathie.
O Etat général (classification OMS).
O Consultation d’aide au sevrage tabagique et alcoolique en préopératoire.
O Tube digestif :
 Pour le choix du transplant :
 Estomac : TOGD.
 Côlon : lavement baryté.
 Jéjunum : rare.

B- Bilan d’extension :
O Ce bilan a un double objectif :
 évaluer la résécabilité de la tumeur,
 apprécier son extension locorégionale et à distance.

C- Mise en condition préopératoire :

O L’intoxication tabagique doit être arrêtée au moins 10 jours avant la chirurgie.
O Une kinésithérapie respiratoire associée aux fluidifiants bronchiques en aérosols et aux médicaments
bronchodilatateurs est conseillée en préopératoire.
O Une bonne hygiène buccodentaire doit être imposée car les bactéries anaérobies peuvent être une source
d’infection médiastinale et de pneumopathie.
O En cas de dénutrition (perte de plus de 10 % du poids de forme), une nutrition parentérale ou mieux entérale
préopératoire (dilatation au ballonnet, gastrostomie percutanée) pour une période d’au moins 10 à 14 jours.
  La gastrostomie chirurgicale doit être évitée, l’estomac pouvant servir à la reconstruction digestive après
exérèse tumorale.
O Un prélèvement des expectorations bronchiques afin de sélectionner des antibiotiques efficaces.
O Une antibioprophylaxie, une thromboprophylaxie systématiques dans la période périopératoire.

XI- CONTRE – INDICATIONS A L’EXERESE :

O Les critères de non-opérabilité (contre-indications absolues) :
 très grand âge (> 75 ans à discuter),
 insuffisance respiratoire (PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg, VEMS < 1 000 ml/s),
 cirrhose décompensée avec insuffisance hépatocellulaire (TP < 60 %) et/ou hypertension portale,
 infarctus du myocarde datant de moins de 6 mois ou cardiopathie évolutive,
 coronarite évolutive, insuffisance cardiaque stade III ou IV de la New York Heart Association [NYHA].
 perte de poids > 20 % du poids de forme,
 insuffisance rénale (créatininémie >1,25 x N),
 altération profonde de l’état général,
O Les critères de non-résécabilité :
 adhérence à l’aorte sur plus de 90° de sa circonférence,
 envahissement trachéobronchique (bourgeon trachéal biopsié, fistule œso-trachéale), azygos ou récurrentiel,
 diamètre tumoral > 4 cm,
 adénopathies cœliaques ou sus-claviculaires,
 métastases viscérales.
O Les contre-indications « relatives » à une intervention :
 Chacune prise isolément ne suffit pas à renoncer, mais l'addition de plusieurs d'entre elles aggrave le pronostic
opératoire :
 insuffisance respiratoire modérée,
 antécédents cardiovasculaires,
 cirrhose sans insuffisance hépatocellulaire grave,
 artérite,
 diabète,
 antécédents de tuberculose pulmonaire, etc.
 L'extension de la tumeur à l'arbre trachéobronchique ou l'existence d'une métastase hépatique ou pulmonaire
résécable, autorise parfois une intervention à visée palliative. Mais 1/3 des malades adressés dans un service
de chirurgie orienté sur cette pathologie ne peut être opéré.

XII- TRAITEMENT :
A- Buts :
O Supprimer la dysphagie (restauration de la continuité digestive) et rendre au malade la possibilité d’une
alimentation normale au prix d’un minimum de séquelles.
O Prolonger la survie autant que possible.
O Assurer le confort du malade.

B- Chirurgie radicale du cancer de l’œsophage :

1- Buts :
O Résection de la tumeur en tissu sain (R0).
O Enlever l’atmosphère cellulaire et les territoires lymphatiques.
O Rétablir un transit digestif correct.
O Avoir une stratégie opératoire avec un minimum de risque peropératoire.
 2- Points techniques communs aux différentes interventions :
a- Voies d’abord :
Abord abdominal :
O Les différentes incisions :
 Incision médiane sus-ombilicale : la plus utilisée.
 Incision bi-sous-costale : chez les obèses ou dont l’auvent costal est large.
O Exposition de la région hiatale par section du ligament falciforme, du ligament triangulaire gauche et du petit
épiploon avec réclinaison du lobe gauche du foie en haut et à droite.
O Eviter de sectionner une artère hépatique gauche, lors de la section du petit épiploon, en cas d’absence d’une
artère hépatique moyenne ou droite dans le pédicule hépatique.
O Ouverture du péritoine à la face antérieure de l’œsophage jusqu’aux piliers.
O Incision du ligament phréno-œsophagien.
O Dissection de l’œsophage au doigt qui sera chargé avec les 02 nerfs vagues.
O En cas de cancer du cardia ou de l’œsophage abdominal, il est souhaitable de laisser une collerette d’hiatus au
contact de l’œsophage et de la tumeur en incisant les piliers dans leur épaisseur.
O L’œsophage est mis sur lacs avec les deux nerfs pneumogastriques et attiré vers le bas.

Abord thoracique :
O Thoracotomie droite :
 Thoracotomie postérolatérale droite (le 5eou le 6e espace intercostal) sectionnant le muscle grand dorsal.
O Thoracotomie gauche :
 Exceptionnellement utilisée pour aborder l’œsophage thoracique.
 Thoracotomie postéro-latérale gauche dans le 5e ou le 6e espace intercostal.
 02 cas sont à distinguer :
 impossibilité d’utiliser une thoracotomie droite (antécédent de chirurgie ou de tuberculose
pleuropulmonaire droite),
 nécessité d’explorer chirurgicalement une lésion thoracique gauche (nodule pulmonaire p.ex.).
 Elle constitue la voie d’abord exclusive pour traiter un cancer de la jonction œsogastrique ou un
adénocarcinome de l’œsophage inférieur : thoracotomie au niveau du 7e espace avec section du rebord
chondrocostal (évite la pseudarthrose douloureuse).

Abord cervical :
O Cervicotomie latérale (pré-sterno-cléido-mastoïdienne gauche).
 Une incision droite est possible mais expose à un risque accru de paralysie récurrentielle.
O Cervicotomie en «U» :
 Indiquée pour un curage ganglionnaire cervical extensif ou en cas de pharyngolaryngectomie.
O Cervicomanubriotomie :
 Elle peut être utile pour améliorer l’exposition sur l’œsophage cervico-médiastinal (tumeur située à hauteur du
défilé cervico-médiastinal, réintervention).

b- Exploration :
O Exploration abdominale :
 Rechercher une carcinose péritonéale, des métastases hépatiques, des adénopathies métastatiques (surtout
cœliaques) qu’il faut prélever pour examen extemporané.
 Exploration par laparoscopie : petites métastases hépatiques, métastases péritonéales.
O Exploration thoracique :
 Rechercher des métastases pulmonaires, des adénopathies médiastinales métastatiques.
 L’exposition complète du médiastin nécessite la section du ligament triangulaire et la ligature-section de la
crosse de la grande veine azygos.
 Mobilisation de l’œsophage sus- et sous-tumoral.
O Exploration cervicale :
 Rechercher une extension trachéale par contiguïté, des adénopathies métastatiques.
 Les 02 seules difficultés sont :
 éviter une plaie du canal thoracique ou d’une de ses racines lors de l’exérèse d’un ganglion sus-claviculaire,
 éviter un traumatisme du nerf récurrent gauche.

c- Gastrolyse :
O Le but de la gastrolyse est de mobiliser l’estomac tout en préservant les vaisseaux gastroépiploïques droits.
O Ouverture de l’arrière-cavité des épiploons par décollement coloépiploïque.
O Décollement duodéno-pancréatique complet, facilitée par un décollement partiel de la partie droite du
mésocôlon transverse. Il est suffisant si le pylore peut être ascensionné à l’orifice hiatal.
O L’intérêt d’une cholécystectomie systématique est discuté.
O Si un traumatisme du pédicule gastro-épiploïque droit survient lors de sa dissection, il est préférable de ne pas
avoir préalablement sectionné les autres pédicules vasculaires de l’estomac et de poursuivre l’intervention soit par
une coloplastie dont l’anastomose distale porterait sur l’estomac, soit – si on en maîtrise la technique – par une
gastroplastie tubulisée anisopéristaltique vascularisée par les vaisseaux gastroépiploïques gauches selon la
technique de Gavriliu.
O Section de la corne épiploïque gauche, puis ligature section du pédicule gastroépiploïque gauche.
O Section des vaisseaux courts de bas en haut : exposition facilitée par un champ derrière la rate.
O La face postérieure de la grosse tubérosité est ensuite séparée du bord supérieur du pancréas en liant le pédicule
gastrique postérieur à son origine sur les vaisseaux spléniques, et du pilier gauche en liant ou en clippant une
branche de l’artère phrénique inférieure gauche.
O Section, à leur origine, des vaisseaux gastriques gauches (coronaire stomachique) tout en faisant attention à
l’artère splénique qui peut être confondue avec l’artère gastrique gauche.

d- Gastroplastie :
O Le but : allongement de l’estomac en réséquant sa courbure la plus courte et l’ablation des ganglions de la partie
verticale de la petite courbure qui peuvent être envahis quelle que soit la localisation de la tumeur sur
l’œsophage thoracique.
O L’estomac est le plus souvent utilisé en isopéristaltique, sa vascularisation étant alors assurée de façon
prédominante par les vaisseaux gastroépiploïques droits et, de façon accessoire, par les vaisseaux gastriques
droits (pyloriques).
O Un tube gastrique « large » empruntant la ligne verticale située à mi-distance des 02 courbures dans leur portion
verticale, voire plus à proximité de la petite courbure.
O Un tube gastrique « étroit » mesurant environ 3 cm de diamètre et permettant un gain de longueur supérieur
puisque la longueur finale du tube est presque identique à celle de la grande courbure.
O La 1ère technique (tube gastrique « large ») semble suffisante et préférable pour une intervention de Lewis-Santy.
O À l’inverse, le tube gastrique « étroit » semble préférable en cas d’adénocarcinome du bas œsophage, surtout s’il
envahit le cardia, ou au cours d’une œsophagectomie sans thoracotomie – au cours de laquelle une gastroplastie
large risque d’être comprimée dans le médiastin supérieur et dans le défilé cervicomédiastinal – ou par triple voie.

e- Pyloroplastie :
O L’œsophagectomie implique une vagotomie tronculaire bilatérale avec par conséquent des troubles potentiels de
la vidange gastrique, raison pour laquelle une pyloroplastie est habituellement réalisée.
O Incision longitudinale (1 à 1,5) cm sur la face antérieure du pylore fermée transversalement (points séparés ou
surjet).
O Certains préfèrent une dilatation peropératoire du pylore ou une pyloroclasie donnant des résultats équivalents.

f- Libération de l’œsophage dans le thorax :

O Thoracotomie droite :
 Exposition du médiastin postérieur : section du ligament triangulaire droit et de la crosse de la veine azygos.
 Repérer et ligaturer le canal thoracique (minimise le risque de chylothorax postopératoire).
 Exclure le poumon droit par intubation sélective permettant de visualiser la totalité de la hauteur de
l’œsophage sinon refouler le poumon droit en bloc vers l’avant (entraînant une compression cardiaque).
 Lorsque la tumeur ne pose pas de problème de résécabilité, mobiliser l’œsophage du bas vers le haut.
 La plèvre médiastine est incisée en arrière du péricarde et de la veine cave inférieure, en avant de l’aorte
descendante et au bord supérieur du pilier diaphragmatique droit.
 Cliver l’œsophage et les tissus celluloganglionnaires avoisinants du péricarde et de l’aorte descendante.
 Repérer et refouler la plèvre médiastinale gauche au tampon monté et mettre l’œsophage sur lacs.
 Si la plèvre gauche est ouverte, il faut la fermer après exsufflation ou la drainer en fin d’intervention.
 Repérer et ligaturer le canal thoracique, lors de ce temps médiastinal inférieur.
 Si le repérage du canal thoracique est difficile (malade gras, radiochimiothérapie), ligature en masse des tissus
situés entre le rachis, l’aorte descendante et la veine azygos.
 Après sa ligature, le canal thoracique peut être soit sectionné en aval et réséqué en bloc avec l’œsophage, soit
laissé en place le long de l’aorte descendante.
 Curage intertrachéobronchique en bloc.
 En arrière de la bifurcation trachéale, il faut sectionner le nerf pneumogastrique droit, si possible en aval de la
naissance des nerfs bronchiques.
 Le temps délicat est la libération du bord gauche de l’œsophage à hauteur de la crosse de l’aorte.
 Le repérage du nerf récurrent gauche à son émergence au bord inférieur de la crosse de l’aorte expose à un
risque important de sa blessure. Il est préférable de le repérer d’abord à la partie moyenne de son trajet
intrathoracique en séparant progressivement l’œsophage de la trachée. Une fois le nerf repéré, il est suivi de
haut en bas jusqu’au bord inférieur de la crosse de l’aorte où le nerf pneumogastrique gauche est repéré et
sectionné à ce niveau ou, si possible, un peu plus bas en aval de la naissance des nerfs bronchiques gauches.
 Libération de l’œsophage au-dessus de la crosse de l’aorte.
 Si l’anastomose œsogastrique choisie est intrathoracique, l’œsophage est disséqué sur son bord gauche pour
être sectionné si possible 6 cm au-dessus du pôle supérieur de la tumeur en cas de cancer épidermoïde et 8 cm
en cas d’adénocarcinome.
 Si l’anastomose œsogastrique est cervicale, la dissection du bord gauche de l’œsophage est poursuivie dans le
défilé cervicomédiastinal, tout en ménageant le nerf récurrent gauche ; le bord droit de l’œsophage est
mobilisé en poursuivant la dissection à hauteur de l’artère sous-clavière droite.
 Résection des ganglions récurrentiels droits et gauches et des ganglions intertrachéocaves.
 Le curage intertrachéocave ne doit pas être extensif sous peine de dévasculariser l’axe trachéobronchique et
d’augmenter ainsi le risque de complications respiratoires postopératoires.
 Pour le curage récurrentiel droit, il faut repérer le nerf récurrent droit au bord inférieur de l’artère sous-
clavière, en suivant au besoin le nerf pneumogastrique droit à sa partie haute.
 Au bord supérieur de la crosse de l’aorte et en arrière de l’artère sous-clavière gauche, il est fréquent
d’identifier la partie distale du canal thoracique : bien que le canal thoracique soit valvulé et qu’en théorie une
fuite lymphatique à partir de son extrémité distale soit impossible, il est préférable de le ligaturer pour limiter
le risque de chylothorax postopératoire. De même, lors de la dissection de l’œsophage thoracique, tout
conduit dont l’aspect est compatible avec un canal lymphatique doit être ligaturé ou clippé, car des variations
 anatomiques du canal thoracique sont possibles et peuvent expliquer la survenue d’un chylothorax
postopératoire, même si le canal thoracique a été lié à son entrée dans le thorax
O Thoracotomie gauche :
 La libération de l’œsophage par thoracotomie gauche est rarement indiquée, du fait des difficultés d’exposition
liées à la présence du massif cardiaque, de l’aorte descendante, de la crosse de l’aorte et de l’artère sous-
clavière gauche.
 Le plus souvent, seul l’œsophage sous-aortique est mobilisé.
 Comme par thoracotomie droite, il est plus facile de procéder du bas vers le haut. Après section du ligament
triangulaire gauche jusqu’à la veine pulmonaire inférieure gauche, la plèvre médiastinale est incisée en arrière
du péricarde et en avant de l’aorte.
 L’œsophage est mis sur lacs avec les deux nerfs pneumogastriques.
 L’identification du canal thoracique à son entrée dans le thorax est difficile.
 Curage intertrachéobronchique.
 Le nerf pneumogastrique gauche est sectionné au bord inférieur de la crosse de l’aorte après avoir identifié
formellement l’origine du nerf récurrent gauche et, si possible, préservé les nerfs bronchiques gauches.
 Section du nerf pneumogastrique droit si possible en aval des nerfs bronchiques droits.

g- Curage ganglionnaire :
O Étant donné la richesse du réseau de drainage lymphatique sous-muqueux, près de 80 % des patients opérés
présentent un envahissement ganglionnaire.
O Le curage ganglionnaire deux champs, médiastinal et abdominal, est recommandé avec nécessité d’examiner au
moins 15 ganglions sur la pièce de curage dont 06 médiastinaux.
O Le curage « à trois étages », dont l’intérêt en termes de survie n’est pas formellement démontré, paraît plus
adapté au traitement radical des tumeurs de l’œsophage sus-aortique et cervico-médiastinal.
O Les 03 champs de curage sont :
 Dans le médiastin :
 Le curage des chaînes latérotrachéales et récurrentielles s'ajoute à l'exérèse des ganglions latéro-
œsophagiens, inter-trachéo-bronchiques et rétrocardiaques.
 Dans l'abdomen :
 Le curage autour du tronc cœliaque avec ligature de l'artère coronaire à son origine s'ajoute à l'exérèse des
adénopathies de la petite courbure et du cardia.
 Dans le cou :
 Certaines équipes japonaises ont effectué de façon systématique un curage ganglionnaire des 02 gouttières
cervicales le long des vaisseaux jugulo-carotidiens.
 La prévalence des atteintes ganglionnaires (20 %) et l'amélioration des taux de survie à distance donnent
matière à réflexion mais la morbidité supplémentaire est élevée.

h- Techniques de reconstruction :
O Anastomose œsogastrique : 
 L’estomac est l’organe le plus couramment utilisé dans la reconstruction après œsophagectomie.
 Terminolatérale (tube gastrique large) ou terminoterminale (tube gastrique étroit), mécanique ou manuelle.
 L’anastomose doit siéger sur la grande courbure gastrique, qui est le plus à distance de la ligne d’agrafes en cas
de tubulisation gastrique, ou au sommet de la grosse tubérosité en cas de gastroplastie « large » ou d’estomac
entier. Le sommet de la gastroplastie est souvent le siège d’une ischémie modérée secondaire à une gêne au
retour veineux.
 Mise en place d’une sonde d’aspiration digestive qui évitera pendant les premiers jours postopératoires, la
survenue d’une inhalation de liquide digestif et une distension gastrique (facteur de survenue d’une fistule).
O Les alternatives à la gastroplastie sont l’utilisation du côlon ou d’un greffon jéjunal.
O La coloplastie (transplant colique) :
 Une gastroplastie peut être impossible et une coloplastie alors nécessaire en cas de :
  antécédent de gastrectomie pour ulcère,
 antécédent de gastrostomie chirurgicale (surtout si c’était selon la technique de Witzel),
 réfection chirurgicale des mécanismes antireflux,
 cancer sur œsophagite caustique si l’estomac s’est partiellement rétracté ou a dû être enlevé en urgence,
 plaie peropératoire des vaisseaux gastroépiploïques droits,
 Du fait de sa morbidité et de sa relative complexité, une coloplastie n’est en règle indiquée qu’à titre curatif.
 L’anastomose œsocolique doit être faite au niveau cervical, en raison des conséquences plus graves d’une
désunion intrathoracique.
 Une coloplastie est donc utilisée soit au cours d’une œsophagectomie par triple voie d’abord, soit au cours
d’une œsophagectomie sans thoracotomie.
 Les types de coloplastie les plus utilisés sont :
 le côlon transverse isopéristaltique (la plus utilisée) pédiculisé sur les VX coliques supérieurs gauches, +++
 le côlon transverse anisopéristaltique pédiculisé sur les vaisseaux coliques supérieurs droits,
 ou l’iléocôlon droit isopéristaltique pédiculisé sur les vaisseaux coliques supérieurs droits.
 Pour une plastie colique droite et transverse, le côlon peut être pédiculisé sur l’artère colique moyenne.
 Pour une plastie colique gauche, le côlon peut être pédiculisé sur l’artère colique gauche.
 Si l’indication d’une thoracotomie a été retenue, le trajet de la coloplastie peut être médiastinal postérieur ou
antérieur ; les critères de choix entre les deux techniques sont ceux du choix entre intervention d’Akiyama et
intervention de Mac Keown.
 Le côlon est habituellement considéré comme plus sensible à la radiothérapie que l’estomac : il est donc
logique de préférer un trajet rétrosternal si une radiothérapie postopératoire apparaît probable.
 Le trajet rétrosternal expose à une compression de la coloplastie dans le défilé cervicomédiastinal : il est donc
nécessaire de disposer d’un large chenal admettant quatre doigts en arrière du manubrium pour éviter une
compression, source de fistule anastomotique postopératoire et de dysphagie à distance.
 Certains résèquent la moitié gauche du manubrium et la tête de la clavicule : geste qui ne doit pas être fait
systématiquement car il est inutile dans la majorité des cas et expose à la survenue d’une ostéite sternale.
 Le trajet transpleural gauche est exceptionnellement utilisé et expose à un risque de plaie du canal thoracique.
 Il faut disposer la plastie colique de la façon la plus rectiligne possible pour éviter les boucles et plicatures qui
sont sources de dysphagie postopératoire.
O Le greffon jéjunal :
 Le remplacement de l’œsophage par un greffon de jéjunum libre (anse montée en Y), de 15 à 20 cm, avec
anastomoses microvasculaires (assurées aux dépens de l’artère carotide externe et de la veine jugulaire)
interne nécessite plusieurs équipes chirurgicales et reste à haut risque de complications.
 Le greffon jéjunal doit être positionné en isopéristaltique.
 Il est uniquement utilisé dans des indications ciblées, après résection d’un cancer de l’hypopharynx ou de
l’œsophage cervical.

i- Site de l’anastomose :
O L'anastomose intrathoracique :
 Ses avantages :
 une intervention plus simple faite par 02 voies d'abord, abdominale et thoracique ;
 l'absence habituelle de troubles de la déglutition postopératoire.
 Ses inconvénients :
 les fistules anastomotiques sont rares mais graves ;
 le reflux gastro-œsophagien est fréquent.
O L'anastomose cervicale :
 Ses avantages :
 une exérèse œsophagienne un peu plus étendue ;
 une anastomose de réalisation facile.
 Ses inconvénients :
  la nécessité d'une voie d'abord cervicale ;
 des fistules plus fréquentes (mais moins graves) ;
 des paralysies récurrentielles plus fréquentes favorisant les bronchopneumopathies postopératoires du fait
des troubles de la déglutition.

O Conclusion :
 Une anastomose au sommet du thorax pour toutes les tumeurs situées au-dessous du niveau de la crosse
aortique.
 Une anastomose cervicale pour toutes les tumeurs rétro- et sus-aortiques.

j- Positionnement du greffon.
O La voie médiastinale postérieure :
 Elle est la voie la plus fréquemment utilisée étant la plus directe et ne générant pas de risque de compression
de la plastie au niveau du défilé cervico-thoracique.
 Le principal inconvénient de cette voie est que l’organe transposé peut être envahi en cas de récidive tumorale
médiastinale.
 Par ailleurs, en cas de RT (radiothérapie) postopératoire, l’organe transposé se trouve dans le champ
d’irradiation.
O La voie rétrosternale :
 Elle a l’avantage de protéger l’organe de remplacement d’une éventuelle récidive médiastinale et d’être à
distance du champ de RT.
 Cependant, le trajet est plus long et la plastie peut être comprimée dans le défilé cervico-thoracique, avec
possibilité de nécrose localisée de plastie et de fistule, de sténose à distance avec difficultés potentielles à une
dilatation endoscopique du fait du trajet en chicane, et de troubles alimentaires.
 Enfin, en cas de dilatation de plastie, une compression cardiaque ou pulmonaire est possible.
 Les taux de fistules anastomotiques, de complications cardio-pulmonaires et de mortalité étaient supérieurs
dans le groupe rétrosternal.
O La voie présternale sous-cutanée :
 Elle est abandonnée du fait des problèmes esthétiques générés.
O En conclusion :
 La voie médiastinale postérieure est la voie recommandée après exérèse d’une tumeur sous-carénaire de
l’œsophage.

3- Différentes techniques :
O Œsophagectomie par double abord abdominal et thoracique droit (intervention de Lewis-Santy) :
 L’installation habituelle consiste à placer d’abord le malade en décubitus dorsal pour la réalisation du temps
abdominal, puis en décubitus latéral gauche pour le temps thoracique.
 Comporte un temps abdominal pour préparer le tube gastrique et une thoracotomie droite pour effectuer la
médiastinectomie et l'anastomose œsogastrique (intrathoracique).
 On peut aussi commencer par la thoracotomie si l'on craint de ne pouvoir réaliser certainement l'exérèse.
 Elle est indiquée pour toutes les tumeurs intrathoraciques situées sous la crosse de la veine azygos (1/3 moyen
et inférieur de l’œsophage) et est la voie d’abord préférée de la plupart des chirurgiens.
O Œsophagectomie par double abord abdominal et cervical (œsophagectomie sans thoracotomie, ou
œsophagectomie par voie transhiatale) (intervention d’Orringer) :
 Elle est principalement utilisée pour l’exérèse des tumeurs de l’hypopharynx et de l’œsophage cervical, ainsi
que pour l’exérèse des tumeurs intra-épithéliales de l’œsophage intrathoracique.
 Le but est l’exérèse de la totalité de l’œsophage thoracique en minimisant le retentissement respiratoire de
l’intervention.
  Cette intervention ne permet un abord sous contrôle visuel que de l’œsophage sous-carénaire.
 Elle ne permet l’exérèse que des ganglions latéro-œsophagiens sous-carénaires et des ganglions des ligaments
triangulaires. Aucune exérèse lymphatique n’est possible à l’étage rétroaortique ou sus-aortique.
 En s'aidant de valves éclairantes et/ou d'un fibroscope et/ou d'un médiastinoscope, il est possible de contrôler
les petits vaisseaux nourriciers.
 Une amélioration est peut-être apportée par l'œsophagectomie transhiatale vidéo-assistée.
 La gastroplastie peut être placée dans le médiastin postérieur ou en rétrosternal.
 L’intervention commence habituellement par le temps abdominal qui permet de vérifier l’absence de
métastases hépatique, péritonéale et ganglionnaire cœliaque.
 S’il s’agit d’une tumeur cervicomédiastinale, il peut être préférable d’explorer d’abord la région cervicale.
O Œsophagectomie par triple abord abdominal, thoracique et cervical :
 Elle permet l’exérèse œsophagienne la plus large avec le curage ganglionnaire le plus complet.
 Le choix du trajet de la plastie œsophagienne équivaut à celui de l’ordre des différents temps opératoires.
 La 1ère possibilité (trajet rétrosternal) : intervention d’Akiyama.
 L’intervention débute par le temps abdominal et le temps cervical.
 Elle consiste à réaliser en 1er la gastroplastie, et l’ascensionner dans un trajet rétrosternal, et à
l’anastomoser à l’œsophage cervical, puis de procéder à l’exérèse de l’œsophage et de la tumeur par une
thoracotomie droite.
 La 2e possibilité (trajet médiastinal postérieur) : intervention de Mac Keown.
 Elle consiste à procéder en 1er à l’exérèse de l’œsophage et de la tumeur par une thoracotomie droite, puis à
réaliser la gastroplastie, et l’ascensionner dans un trajet médiastinal postérieur, et à l’anastomoser à
l’œsophage cervical.
O Chirurgie vidéo-assistée (thoracoscopie, laparoscopie).
O Intervention de Sweet :
 Cette intervention est rarement utilisée car la résection de l'œsophage est plus limitée et le temps abdominal
effectué à travers le diaphragme, moins satisfaisant.
 Elle était réservée à l’exérèse des adénocarcinomes du cardia ou du bas œsophage chez des malades à l’état
général imparfait.
 On peut lui préférer actuellement l’œsophagectomie sans thoracotomie.
 L’incision est une thoracotomie empruntant le 7e espace intercostal, sectionnant le rebord chondrocostal et
associé à une phrénotomie.
O Œsogastrectomie polaire supérieure par voie abdominale :
 Cette intervention n’est plus actuellement indiquée qu’à titre palliatif pour des adénocarcinomes du cardia
sans extension œsophagienne et dont l’extension gastrique est suffisamment limitée pour permettre la
confection d’un tube gastrique.
 En effet, cette intervention ne permet pas d’obtenir de façon régulière une marge de résection œsophagienne
satisfaisante au plan carcinologique, et entraîne souvent un reflux gastro-œsophagien invalidant.
 L’œsophage sus-tumoral doit être abordé en agrandissant l’orifice hiatal à son bord antérieur, éventuellement
après section de la veine diaphragmatique inférieure, ou par résection d’une collerette de piliers autour de la
tumeur.
O Œso-pharyngo-laryngectomie totale :
 Cette intervention est indiquée à titre curatif pour :
 des cancers de la bouche œsophagienne,
 des cancers du sinus piriforme ou de la paroi pharyngée postérieure envahissant la bouche œsophagienne,
 des cancers de l’œsophage cervical ne permettant pas une section de l’œsophage en zone saine.
 Pour permettre une conservation du pharyngolarynx, on a recommandé une distance minimale de 2 ou 3 cm
entre la bouche œsophagienne et le pôle supérieur de la tumeur.
 L’œso-pharyngo-laryngectomie totale doit être faite à 02 équipes, dont une expérimentée en chirurgie
cervicale.
 Habituellement, l’exérèse œsophagienne est faite sans thoracotomie.
  Seuls les cancers cervico-thoraciques dont le pôle supérieur est à moins de 2 cm de la bouche œsophagienne
peuvent justifier d’une thoracotomie droite associée qui alourdit nettement l’intervention.
 La jéjunostomie doit être systématique en raison du risque de fistule de l’anastomose pharyngo-gastrique, de
fréquents troubles de la déglutition, et des difficultés possibles d’accès aux veines cervicales pour une nutrition
parentérale.

O Traitement des cancers de l’œsophage cervical :

 Il est plus rarement effectué car souvent ces lésions comportent un envahissement locorégional tel que les
limites de l'exérèse ne peuvent être en tissu sain.
 Il faut toutefois savoir que les seules contre-indications chirurgicales absolues tiennent à l'envahissement des
vaisseaux du cou, ou de la trachée médiastinale.
 Une paralysie récurrentielle ou une adénopathie cervicale (ici N1) ne doivent pas faire écarter la chirurgie.
 La radiochimiothérapie préopératoire (02 cures et 35 Gy) semble souvent ici un précieux adjuvant pour faciliter
l'exérèse d'une lésion ayant bien régressé.
 03 procédés sont possibles selon la hauteur de la lésion :
 Soit une œsophagectomie segmentaire :
 Le rétablissement de la continuité est assuré par une anse jéjunale libre interposée.
 Ce procédé relativement complexe n'est plus guère utilisé.
 Soit l'œsophagectomie par triple voie d'abord :
 Pour les tumeurs de l'œsophage cervical bas et de l'œsophage médiastinal supérieur.
 La dissection peut débuter par le temps cervical si l'on craint des difficultés d'exérèse à ce niveau.
 Soit une œsophagectomie totale avec pharyngectomie et laryngectomie totales (œso-pharyngo-
laryngectomie totale) :
 Si le pôle supérieur de la lésion de l'œsophage cervical est à moins de 2 cm de la bouche de Killian et/ou
si les premiers anneaux trachéaux sont envahis.
 La continuité digestive est assurée par une œsophagoplastie utilisant l'estomac ou le côlon.
 Une thyroïdectomie et l'ablation des parathyroïdes sont parfois indispensables.
 Une trachéotomie définitive est nécessaire ainsi qu'une éventuelle suppléance opothérapique.
 Des artifices (création d'une fistule entre l'arbre respiratoire et le transplant digestif) peuvent aider à
récupérer une « voie œsophagienne » avec l'aide d'un orthophoniste spécialisé.
 Le concours de psychologues efficaces et bien sûr, l'assentiment préalable du malade à cette infirmité
définitive sont indispensables.
O Conclusion :
 Références :
 L’œsophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire (médiastinal et coronaire
stomachique), et plastie gastrique.
 L'utilité du curage cervical n'est pas démontrée pour les cancers sous-carinaires.
 L'examen d'au moins 6 ganglions médiastinaux est nécessaire à l'évaluation correcte du statut
ganglionnaire.
 Alternatives :
 Œsophagectomie sans thoracotomie : en cas de contre-indication (respiratoire) à la thoracotomie.
 Œsophagectomie par thoracotomie avec curage ganglionnaire extensif soit cœliaque et médiastinal (02
champs), soit cœliaque, médiastinal et cervical (03 champs).
 Œsophagectomie totale avec pharyngo-laryngectomie pour les lésions atteignant la bouche œsophagienne,
quand la radio-chimiothérapie ne peut être proposée, ou en situation de rattrapage après échec de la radio-
chimiothérapie).

C- Résection endoscopique (mucosectomie endoscopique) :

O Pour les tumeurs limitées à la muqueuse (cancer superficiel), la résection endoscopique pourrait être proposée
comme une alternative à l’œsophagectomie.

D- Résultats de la chirurgie :
O Le taux de résécabilité varie de 34 % à 88 %.
O La sélection des patients pouvant bénéficier d’un geste chirurgical et le degré de spécialisation du centre sont les
principaux facteurs de réussite thérapeutique.
O La mortalité hospitalière : 5 à 10 % actuellement en population générale, ≤ 5 % dans les services spécialisés, chez
des patients sélectionnés.
O Une morbidité postopératoire non négligeable, essentiellement respiratoire.
O Après résection R0, la survie à 5 ans est de 30 %. Elle est de 40 % dans les services spécialisés. Elle est fonction du
stade et de la radicalité de la résection (R0).
O Le pronostic des adénocarcinomes est à peine meilleur que celui des épidermoïdes, malgré une plus grande
probabilité de résection R0.

1- Résultats oncologiques :
O Voir chapitre évolution et pronostic.

2- Complications (15 à 50 %) :

O Les complications sont liées :
 au terrain : malades dénutris, alcooliques, tabagiques et souvent porteurs de pathologies associées ;
 à l’intervention chirurgicale : complexe, longue, nécessitant plusieurs voies d’abord ;
 au stade évolutif de la tumeur ;
 à l’association éventuelle à un traitement néoadjuvant.
O Ces complications sont :
 peropératoires :
 très rarement,
 plaies trachéales ou bronchiques,
 plaies de la veine azygos,
 des veines pulmonaires,
 de l’aorte,
 surtout au cours des œsophagectomies sans thoracotomie ;
 postopératoires.
O Complications pulmonaires :
 Elles sont représentées par les :
 encombrements bronchiques, l'œdème pulmonaire isolé, les atélectasies, les pneumopathies bactériennes,
défaillance respiratoire, et très rarement, le syndrome de détresse respiratoire de l'adulte(SDRA).
 Ces complications sont plus fréquentes au cours des résections avec anastomoses cervicales en raison de :
nombre plus élevé de fistules, paralysies récurrentielles, régurgitations trachéobronchiques.
 Toute complication pulmonaire doit faire éliminer une fistule anastomotique.
O Fistules anastomotiques :
 Les fistules sont plus fréquentes (12 à 16 %) mais moins graves après anastomose cervicale.
 À l’inverse, elles sont plus rares (4 à 6 %) mais potentiellement mortelles par médiastinite en cas d’anastomose
intrathoracique.
O Chylothorax.
O Paralysie des cordes vocales (paralysie récurrentielle) :
 Plus fréquente après curage 03 champs (cervical, thoracique et abdominal) ou chirurgie du 1/3 supérieur de
l’œsophage.
  Elle peut être responsable de complications pulmonaires.
O Autres complications non spécifiques :
 Embolie pulmonaire, septicémie, pneumothorax après ponction, complications cardiovasculaires…
O Complications tardives :
 Les sténoses anastomotiques.
 Le reflux gastroœsophagien.

E- Radiothérapie et chimiothérapie :
1- Radiothérapie :
O Le cancer de l'œsophage reste, malgré les progrès de l'endoscopie, fréquemment diagnostiqué à un stade évolué,
non chirurgical. La radiothérapie devient alors une des principales modalités thérapeutiques.
O Radiothérapie néoadjuvante (40 à 45 Gy) :
 Cancers localement avancés : elle augmente le taux de résécabilité, facilite le geste chirurgical et évite
l’essaimage peropératoire.
 Il faut exclure le futur site anastomotique du champ d’irradiation.
O Radiothérapie adjuvante :
 Systématique pour certains, indiquée en cas de résection non carcinologique ou de ganglions histologiquement
atteints pour les autres.
O Radiothérapie exclusive :
 Traitement de référence des formes localement avancées non opérables.

2- Chimiothérapie :
O Surtout la chimiothérapie néoadjuvante (préopératoire).
O La chimiothérapie adjuvante (postopératoire) n'a pas fait la preuve de son efficacité.

3- Associations radiochimiothérapiques :
O Ces associations peuvent être utilisées en préopératoire ou de manière exclusive.

F- Chirurgie à visée palliative :

O Œsophago-gastrostomie latéro-latérale :
 Avec anastomose intrathoracique de la grosse tubérosité et l’œsophage sus-tumoral en cas de tumeur basse.
O Gastroplastie palliative :
 Avec anastomose au niveau du cou et exclusion de l’œsophage, ascension de l’estomac en totalité par un
tunnel rétrosternal.
O Coloplastie palliative (transplant colique) :
 Exceptionnellement, chez un malade en bon état général ayant une fistule œso-aérienne, une coloplastie
palliative rétrosternale, en laissant l’œsophage thoracique exclu par agrafage à ses deux extrémités.
O La résection-anastomose œsogastrique palliative (œsophagectomie palliative) :
 C’est une exérèse tumorale incomplète (reliquats R1 ou R2 de la tumeur, métastases à distance, bloc
ganglionnaire néoplasique inextirpable).
O Résection palliative « de rencontre » :
 Non exceptionnelle. Elle est effectuée, la main forcée alors que l'on opérait avec l'idée de faire une résection
curative. L'estomac ayant été préparé pour être ascensionné dans le thorax et l'œsophage ayant été disséqué,
on constate qu'il est impossible de réséquer une pastille tumorale sur l'aorte ou sur la bronche et l'intervention
devient de ce fait palliative.
O La chirurgie palliative « de propos délibéré » :
 Elle est effectuée plus rarement dans le but de donner aux patients une possibilité d'alimentation proche de la
normale.
 Il s'agit alors :
  pour certains, d'une résection,
 pour les autres, d'une œsophagoplastie palliative laissant la tumeur en place, court-circuitée par une
œsophagoplastie utilisant l'estomac ou le côlon.
O Ces interventions sont grevées d'une mortalité supérieure à celle des interventions curatives. Elles augmentent
peu la durée de survie.
O La jéjunostomie d’alimentation palliative :
 Si échec des autres techniques de palliation de la dysphagie (RT, endoprothèse œsophagienne).

O La gastrostomie :
 Elle constitue le plus mauvais geste palliatif.
 Sur le plan fonctionnel, elle ne restitue pas une alimentation orale.
 Elle est réservée à certains cancers de l'œsophage cervical pour lesquels il n'y a pas d'autre possibilité.
O Du fait de la mortalité et de la morbidité élevées après œsophagectomie d’une part et de l’efficacité des
traitements par CT ou RCT d’autre part, il n’existe plus de place pour la chirurgie d’exérèse en situation palliative,
exception faite des tumeurs perforées ou hémorragiques.

O Les meilleures indications sont :

 Les tumeurs sténosantes chez les sujets jeunes en bon état général et porteurs d'une métastase inextirpable
ou d'une fistule œsophago-respiratoire.

G- Traitement palliatif endoscopique :

O Les dilatations.
O Les stents.
O L’électrocoagulation.
O Le laser.
O La photothérapie dynamique.
O L’injection locale d’agents sclérosants ou cytostatiques.
O La pose de gastrostomie percutanée.

H- RT / CT / RCT palliatives :
O La radiothérapie palliative :
 La RT externe palliative.
 La brachythérapie endoluminale palliative.
 L’association des 02 techniques.
O Chimiothérapie palliative :
 Récidive métastatique extramédiastinale ou d’emblée métastatique et ne présentant pas de dysphagie.
O Radio-chimiothérapie palliative.

I- Indications :
1- Cancer superficiel (in situ ou T1- m1 ou m2) :
O Référence :
 Traitement endoscopique par mucosectomie :
 Si la lésion :
 a un diamètre < 2 cm (après coloration vitale),
 n’est pas ulcérée,
 son caractère superficiel (m1 ou m2) peut être affirmé par une échoendoscopie.
  C’est la technique de référence car elle permet l’examen histologique de la pièce de résection afin de
confirmer que la lésion est superficielle et que les marges sont saines.
 Lorsque la pièce de mucosectomie montre que la lésion est invasive (m3 ou sm1, 2, 3) le risque d’extension
ganglionnaire, évalué entre 10 % (m3) et 30 – 40 % (sm) impose :
 une œsophagectomie chez les patients opérables,
 une radiochimiothérapie chez les patients inopérables.
 Les complications potentielles (6,8 %) sont :
 le saignement artériel,
 la perforation,
 l’emphysème sous-cutané,
 la sténose.
O Alternatives :
 Si la mucosectomie est impossible, on discutera en fonction du terrain :
 Œsophagectomie.
 Radiochimiothérapie.
 Radiothérapie.
 Curiethérapie à haut débit de dose.
 Autres techniques de destruction locale (photothérapie, laser,…).

2- Cancers invasifs opérables :

O T1- T2 N0 (Cancers de l’œsophage thoracique) :
 Référence :
 Œsophagectomie.
 Alternatives :
 Radiochimiothérapie exclusive (contre-indication à la chirurgie).
 Chimiothérapie adjuvante postopératoire (2 cures de 5FU-Cisplatine), si pN+ et patient en bon état général,
demandeur et informé.
O T1 N1, T2 N1, T3N0 (Cancers de l’œsophage thoracique) :
 Alternatives :
 Radiochimiothérapie préopératoire.
 Chimiothérapie (2 cures de 5FU-cisplatine) puis œsophagectomie.
 Radiochimiothérapie exclusive (contre-indication à la chirurgie).
O Stades III : T3 N1, T4 N0-N1.
 Référence :
 Cancers épidermoïdes :
 Radiochimiothérapie exclusive.
 Chez les patients ayant une persistance tumorale prouvée après la fin de la radio-chimiothérapie ou
présentant une récidive précoce après une réponse apparemment complète, une chirurgie de rattrapage
doit être envisagée si possible dans un centre spécialisé.
 Adénocarcinomes :
 Chirurgie précédée de chimiothérapie (2 cures de 5FU-cisplatine).
 Alternatives :
 Epidermoïdes ou adénocarcinomes :
 Radio-chimiothérapie puis chirurgie dans un centre spécialisé.
 Adénocarcinomes :
 Radio-chimiothérapie exclusive.
 Chez les patients ayant une persistance tumorale prouvée après la fin de la radio-chimiothérapie ou
présentant une récidive précoce après une réponse apparemment complète, une chirurgie de rattrapage
doit être envisagée si possible dans un centre spécialisé.
O Cancers de l’œsophage cervical :
  Cancer envahissant la bouche de l’œsophage :
 Pas de référence :
 Une radiochimiothérapie concomitante est généralement proposée en 1ère intention, surtout lorsqu’une
pharyngolaryngectomie totale serait nécessaire.
 La résection est proposée en l’absence de réponse complète, si une résection R0 est a priori possible.
 Les cancers de l’œsophage cervical situés à plus de 2 cm de la bouche œsophagienne :
 Œsophagectomie classique par triple voie d’abord, après s’être assuré de la résécabilité tumorale
éventuellement par un abord cervical 1er.
 La RCT néoadjuvante avec réévaluation est fréquemment proposée pour faciliter l’exérèse à visée curative
de ces cancers d’abord complexe.

3- Cancers inopérables non métastatiques :

O En l'absence d'envahissement trachéo-bronchique muqueux :
 Référence :
 Radio-chimiothérapie exclusive.
 Alternatives :
 Radiothérapie seule (si contre-indication à la chimiothérapie).
O Avec envahissement trachéo-bronchique muqueux, sans fistule :
 Pas de référence.
 Alternatives :
 Chimiothérapie 1ère, suivie de radio-chimiothérapie surtout en cas de disparition de l’envahissement
trachéo-bronchique.
 Radiothérapie 1ère étalée à faible dose par fraction, puis évaluation et radio-chimiothérapie à discuter si
l'envahissement trachéo-bronchique disparaît.
 Traitement endoscopique (de l’obstruction œsophagienne ou trachéo-bronchique) exclusif.
O En cas de fistule :
 Référence :
 Prothèse œsophagienne expansive couverte plus ou moins prothèse trachéo-bronchique si l’envahissement
trachéal est très obstructif.
 Alternative :
 Jéjunostomie, préférable à la gastrostomie (du fait du risque de reflux), alimentation parentérale (comme
solution d’attente) et soins de support si une prothèse est impossible à poser ou inefficace.

4- Cancer métastatique :
O L’objectif principal est de privilégier la qualité de vie.
O Etat général conservé :
 Pas de référence.
 Alternatives :
 Dysphagie importante :
 Radiochimiothérapie concomitante (radiothérapie étalée classique, ou split-course), puis poursuite
éventuelle de la chimiothérapie seule en cas de réponse objective sur les métastases et la tumeur
œsophagienne.
 Chimiothérapie et traitement endoscopique de la dysphagie.
 Traitement endoscopique de la dysphagie.
 Dysphagie absente ou peu importante :
 Chimiothérapie, associée à la radiothérapie si la dysphagie s’aggrave, traitement symptomatique.
O Etat général altéré :
 Référence :
 Traitement endoscopique de la dysphagie.
 5- Adénocarcinome sur endobrachyœsophage :
O Une des spécificités de cette pathologie est la possibilité de plusieurs foyers d’adénocarcinome in situ ou de
dysplasie de haut grade au sein de l’EBO.
O Le traitement de choix de l’adénocarcinome de l’œsophage développé sur EBO est donc l’œsophagectomie
radicale subtotale avec curage 02 champs.
 L’étendue de la résection proximale ainsi que l’approche transthoracique ou transhiatale sont fonction de
l’étendue de l’EBO et de la dysplasie.
O Le traitement radical de la dysplasie de haut grade est l’œsophagectomie, notamment en raison du risque de
cancer invasif associé.
 Cependant, en raison de la morbidité/mortalité périopératoire, cette intervention ne peut être proposée à tout
le monde.
 Chez les patients inopérables, des alternatives thérapeutiques peuvent être utilisées, comme la photothérapie
dynamique (ou photochimiothérapie), la mucosectomie ou le laser, tout en connaissant leurs limites (pas
d’éradication définitive de l’EBO, risque de cancer à long terme).

6- Association cancer de l’œsophage et des voies aériennes supérieures :

O Problème souvent complexe, la décision thérapeutique ne peut être prise qu’après :
 stadification très précise des 02 tumeurs,
 une évaluation minutieuse du terrain,
 une concertation multidisciplinaire.
O Le pronostic défavorable de ces 02 types de carcinomes et leur proximité anatomique compliquent la stratégie et
limitent les options thérapeutiques pour chaque localisation.
O Lorsque l’une des localisations ne peut être traitée efficacement que par un procédé thérapeutique (chirurgical ou
RCT), celui-ci doit être employé en priorité pour traiter également la seconde lésion au cours du même temps
opératoire.
O Le pronostic est mauvais avec, après résection R0, une survie à 5 ans de 25 %.
O En conclusion, la chirurgie reste le traitement de référence du cancer localisé de l’œsophage, mais de plus en plus,
étant donné l’amélioration des résultats des traitements néoadjuvants, elle apparaît comme une approche
complémentaire des autres modalités thérapeutiques.

XIII- SURVEILLANCE :
O Après traitement curatif :
 Examen clinique tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans.
 Examens paracliniques : en fonction des symptômes (transit œsophagien, fibroscopie digestive haute, cliché
du thorax, échographie et/ou scanner).
 La surveillance par fibroscopie œsophagienne tous les 1 à 2 ans apparaît justifiée en cas
d’endobrachyœsophage persistant ou de traitement conservateur à la recherche de foyers de cancer in situ.
 Pour le diagnostic précoce de nouvelles localisations ORL ou bronchiques : examen ORL et radiographie
thoracique annuels, à la recherche d’un cancer métachrone, en cas de cancer épidermoïde.
 Fibroscopie bronchique non systématique.
 Une aide au sevrage d’alcool et de tabac doit être proposée.
O Après traitement palliatif :
 Examen clinique et examens complémentaires orientés par les symptômes.

XIV- EVOLUTION ET PRONOSTIC :

O Les résultats de la chirurgie dans le cancer de l’œsophage ont fortement progressé au cours de ces dernières
années, en particulier dans les centres experts.
O La sélection des patients candidats à la chirurgie, l’expertise chirurgicale et l’amélioration de la prise en charge
périopératoire sont les principaux facteurs responsables de ce progrès.

1- Facteurs pronostiques :
O Facteurs liés à la tumeur :
 Le type histologique.
 Seuls les patients porteurs d’un adénocarcinome pT1 semblent avoir un bénéfice en termes de survie par
rapport au carcinome épidermoïde de même stade.
 La taille.
 La localisation tumorale.
 Le stade TNM.
 Le nombre de ganglions envahis.
 La réponse au traitement néoadjuvant.
 L’invasion vasculaire et périneurale.
 Le degré de différentiation.
O Facteurs liés au patient :
 Le score ASA.
 L’état nutritionnel.
O Facteurs liés à la stratégie thérapeutique :
 La présence de résidus tumoraux après la chirurgie.

2- Survie :
O La survie globale à 5 ans du cancer de l’œsophage est de 5 à 10 %, 30 % après résection.
O Elle varie de 34 à 50 % après chirurgie radicale en bloc de type R0, éventuellement associée à un traitement
néoadjuvant pour les tumeurs localement avancées.
O Après chirurgie de type R1 ou R2, la survie à 5 ans est respectivement de 7 % et de 0 %.
O La survie après exérèse chirurgicale est dépendante du stade tumoral et de l’envahissement ganglionnaire.

3- Récidive :
O Après chirurgie à visée curative du cancer de l’œsophage, une récidive néoplasique survient chez 50 % des
patients, avec un délai médian de récidive de 12 mois.
O Dans l’année qui suit la chirurgie, 45 % des patients développent une récidive.
O Les 02 principaux sièges de récidive sont médiastinal et hépatique.
O La survie médiane après le diagnostic de la récidive est de 7 mois.
O Le stade pT est le principal facteur prédictif de récidive.

XV- TRAITEMENT DES RECIDIVES :

A- Récidives loco-régionales :
O Alternatives :
 En fonction de l’extension et de l’état général du patient.
 Après œsophagectomie :
 radiochimiothérapie,
 radiothérapie (si contre-indication à la chimiothérapie).
 Après radiochimiothérapie exclusive :
 traitement endoscopique de la dysphagie,
  endocuriethérapie,
 chimiothérapie,
 œsophagectomie.

B- Récidives métastatiques :
1- Etat général conservé :
O Pas de référence.
O Alternatives :
 chimiothérapie recommandée,
 traitement symptomatique.
2- Etat général altéré :
O Référence :
 Traitement symptomatique.

XVI- CONCLUSION :

O La prise en charge du cancer de l’œsophage va continuer d’évoluer du fait de l’amélioration des technologies,
combinée à une plus grande compréhension des altérations génomiques et biologiques tumorales, une
meilleure définition des schémas thérapeutiques ainsi qu’à l’introduction de nouveaux agents thérapeutiques.
O Du fait de l’efficacité grandissante des traitements adjuvants, la place de la chirurgie est amenée à changer
avec le temps, bien qu’elle reste une modalité thérapeutique importante, soit en première, soit en seconde
intention chez un nombre substantiel de patients.
O Chez les patients porteurs d’un cancer de l’œsophage limité (stade I ou II), l’œsophagectomie radicale réalisée
dans un centre expert représente une thérapeutique efficace pouvant amener à une survie prolongée.
O De même, elle reste un traitement complémentaire indispensable à la RCT en cas de cancer localement avancé
et réponse incomplète ou non-réponse au traitement néoadjuvant.
O À l’inverse en cas de réponse tumorale complète après RCT, les patients ne doivent pas être exposés aux
risques associés à la chirurgie radicale.
O Malheureusement à ce jour, il n’existe aucun moyen d’appréhender de façon certaine la réponse tumorale
complète en préopératoire.
O Afin de traiter les patients à partir de données factuelles et d’améliorer les résultats thérapeutiques, il est
impératif d’inclure les patients dans des essais randomisés multicentriques.
O Par ailleurs, l’amélioration de la prise en charge des patients atteints d’un cancer de l’œsophage passe aussi
par la standardisation des procédures, afin d’évaluer et de comparer les résultats.