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DEBIT SANGUIN RENAL

Dr Y.SOUAYEH
ASSISTANT EN NEPHROLOGIE

INTRODUCTION

Il faut dabord souligner la discordance trs


importante existant entre la fraction considrable
du dbit cardiaque amene aux reins et leur
taille fort modeste.
En effet, tandis que les reins reoivent 20% du
dbit cardiaque de 5 6 L par minute, soit 1000
1200 mL/min, leur poids combin de 300 g
reprsente moins de 0,5% du poids du corps.
Le dbit sanguin de 4 mL/min/g de tissu rnal
reprsente donc un rapport dpassant 40:1 entre
les deux pourcentages et surpasse de beaucoup
le dbit sanguin envoy dautres organes bien
irrigus, tels que le cur et le cerveau .

Dbit cardiaque envoy vers les reins, le


cerveau et le cur

La consommation doxygne et la production dnergie


mtabolique par les reins ne requirent pas un tel dbit sanguin,
puisque le gradient doxygne entre le sang de lartre rnale et
celui de la veine rnale est plus petit que celui des autres
organes.
Lextraction rnale doxygne du sang artriel nest que la moiti
de la fraction moyenne de 25% observe dans tout lorganisme.
En fait, le dbit sanguin considrable permet aux reins de
modifier continuellement la composition du plasma et des autres
liquides corporels afin de les maintenir constants.
Les reins nexcrtent cependant quun tout petit volume durine
denviron 1 ml/min partir de ce dbit sanguin considrable.

Anatomie vasculaire
rnale

La circulation rnale est un systme


porte comprenant deux rseaux
capillaires qui se succdent.
En effet les capillaires glomrulaires
sont suivis par les capillaires
pritubulaires dans le cortex ou par
les vasa recta dans la mdullaire.

A) Artrioles et capillaires
glomrulaires
Anatomie vasculaire: Lorganisation de la circulation artrielle
entre lartre rnale et les artrioles effrentes ou
postglomrulaires est la suivante :
Artre rnale branches principales antrieure et postrieure
cinq artres segmentaires artres interlobaires (irradiant
lintrieur de la mdullaire vers le cortex) artres arciformes
(situes la jonction du cortex et de la mdullaire) artres
interlobulaires (rayonnant dans le cortex vers la surface du rein)
artrioles affrentes ou prglomrulaires capillaires
glomrulaires artrioles effrentes ou postglomrulaires.
Lemplacement des capillaires glomrulaires entre deux artrioles
explique la haute pression hydrostatique lintrieur des
capillaires glomrulaires, laquelle est essentielle au processus
passif de la filtration glomrulaire.

Pressions hydrostatiques intravasculaires :


La vasoconstriction des artres interlobulaires et surtout celle
des artrioles affrentes diminuent la pression hydrostatique
intravasculaire moyenne de 100 mm Hg dans laorte et dans
lartre rnale 50mmHg dans les capillaires glomrulaires.
La vasoconstriction des artrioles effrentes fait chuter
davantage la pression hydrostatique de 50 mm Hg 15 mm Hg
dans les capillaires pritubulaires.
Les artrioles affrentes et effrentes reprsentent donc les deux
principaux sites de rsistance vasculaire dans les reins.
La pression leve dans les capillaires glomrulaires est
ncessaire la filtration glomrulaire, tandis que la basse
pression dans les capillaires pritubulaires favorise la
rabsorption de liquide pritubulaire vers la lumire vasculaire.

La microcirculation glomrulaire : des


capillaires entre deux artrioles

Pressions hydrostatiques intravasculaires


moyennes dans la circulation rnale

B) Capillaires pritubulaires et vasa recta


Une autre microcirculation capillaire suit immdiatement les artrioles
effrentes ou postglomrulaires.
Les capillaires pritubulaires irriguant le cortex succdent aux artrioles
effrentes provenant des glomrules superficiels ou corticaux. Les vasa
recta, ou vaisseaux droits, avec leurs parties descendante et ascendante
cheminant en parallle dans la mdullaire, proviennent des artrioles
effrentes venant des glomrules profonds ou juxtamdullaires.
Parce que les parties descendante et ascendante des vasa recta
cheminent paralllement aux branches descendante et ascendante de
lanse de Henle, ces vaisseaux jouent un rle important dans le maintien
de linterstice mdullaire hypertonique et dans la concentration de lurine
.
Les reins possdent donc trois microcirculations capillaires distinctes: les
capillaires glomrulaires dans le cortex, les capillaires pritubulaires dans
le cortex, et les vasa recta dans la mdullaire.

Capillaires
pritubulaires
Artr
e
Artriole affrente
Capillaires glomrulaires
Artriole effrente

Vasa recta

Vein
e

Distribution intrarnale
du dbit sanguin

Prdominance corticale
Lensemble du dbit sanguin rnal de 1000 1200 mL/min passe
dabord dans les capillaires glomrulaires.
Environ 90% du dbit sanguin circule dans les capillaires pritubulaires
afin dirriguer le cortex et que seulement 10% passe dans les vasa recta
pour perfuser la mdullaire.
En gnral, le dbit sanguin par gramme de tissu rnal diminue
progressivement en allant des rgions plus superficielles du cortex aux
zones plus profondes de la mdullaire.
Ce dbit est en moyenne:
de 5 6 mL/min/g de rein dans le cortex externe,
de 2,5 3 mL/min/g de rein dans le cortex interne,
de 1 2 mL/min/g de rein dans la mdullaire externe,
de 0,2 0,5 mL/min/g de rein dans la mdullaire interne.

Toutefois, cause du dbit sanguin rnal


considrable, le dbit sanguin dans la mdullaire
demeure encore plus lev que dans les autres
organes.
La pression partielle doxygne, ou PO2,
sabaisse aussi graduellement dune valeur de
50 mm Hg dans le cortex jusqu 10 20 mm Hg
dans la mdullaire. Par consquent, la production
dATP dans les cellules rnales corticales provient
mtabolisme arobie, tandis que, dans la
mdullaire, milieu pauvre en oxygne, les
mtabolismes arobie et anarobie produisent
lATP.
La majeure partie de lATP est dailleurs produite
et utilise dans les cellules rnales corticales et
sert surtout la rabsorption tubulaire active du

Distribution du dbit sanguin rnal (DSR) dans les trois


microcirculations capillaires

Rgulation de la
circulation rnale

Linteraction dune autorgulation


intrinsque et de facteurs extrinsques
hormonaux (substances vasoactives) et
neurognes (nerfs rnaux adrnergiques)
contrle la circulation rnale.
La rgulation du dbit sanguin rnal
dpend surtout de la rsistance
artriolaire au niveau des reins et non de
la pression artrielle systmique, moins
que celle-ci ne soit trs basse ou trs
leve.

Principes gnraux qui sous-tendent la


rgulation
de la circulation

On observe la relation suivante entre le dbit


sanguin dans un organe, la diffrence de
pression hydrostatique entre lartre et la
veine, et la rsistance vasculaire au flot
sanguin dans cet organe : Dbit = Pression/
Rsistance
Lorsque le gradient de pression hydrostatique
augmente ou diminue, le dbit sanguin ou la
rsistance vasculaire dans cet organe doit
varier dans la mme direction que le
changement de pression.

1. En labsence dautorgulation:
le dbit sanguin et le gradient de pression
hydrostatique varient paralllement, tandis que la
rsistance vasculaire demeure inchange.
Labsence dautorgulation du dbit sanguin rnal
entranerait cependant des consquences nfastes.
Avec une pression de perfusion augmente dans
lartre rnale, toute hausse additionnelle du dbit
sanguin rnal, constituant dj le cinquime du dbit
cardiaque, priverait dun dbit sanguin adquat
dautres organes vitaux, tels que le cerveau et le cur.
Avec une basse pression dans lartre rnale, la chute
du dbit sanguin rnal et de la pression de filtration
diminuerait la filtration glomrulaire et empcherait
ainsi les reins de rguler le volume et la composition
des liquides corporels.

Principes qui sous-tendent la rgulation de


la circulation

Dbit = Pression /
Rsistance
Sans autorgulation:
Dbit = Pression / Rsistance
Dbit = Pression / Rsistance
Avec autorgulation :
Dbit = Pression /
Rsistance
Dbit = Pression /
Rsistance

2. Avec lautorgulation:
la rsistance artriolaire varie dans la mme direction
que le gradient de pression hydrostatique, laissant
inchangs le dbit sang rapport :
pression/rsistance.
On observe ce phnomne dautorgulation dans les
reins, mais aussi dans plusieurs autres organes, dont
le cerveau et les muscles.
La rgulation de la circulation rnale se fait donc par
des modifications de la rsistance artriolaire
rsultant de la contraction ou de la relaxation du
muscle lisse vasculaire, surtout dans les artrioles
affrentes ou prglomrulaires.

Autorgulation du dbit sanguin rnal


Dfinition :
La rgulation intrinsque ou autorgulation de la
circulation rnale, qui persiste dans les reins isols
perfuss et dnervs, maintient relativement constant
le dbit sanguin rnal, malgr des variations
importantes de la pression artrielle moyenne entre 80
et 180 mm Hg.
Lautorgulation devient toutefois inefficace en
dehors de ces limites.
Lautorgulation suppose aussi le maintien de la
pression hydrostatique glomrulaire ncessaire la
filtration glomrulaire, parce que les changements de
rsistance vasculaire surviennent surtout dans les
artrioles affrentes ou prglomrulaires.

Autorgulation du dbit sanguin rnal (DSR) et de la


filtration glomrulaire (FG)
quand la pression moyenne dans lartre rnale varie
entre 80 et 180 mm Hg

Lautorgulation de la circulation rnale est essentielle parce que


la pression artrielle moyenne nest pas garde continuellement
autour de 100 mm Hg et peut varier considrablement.
Sans ce mcanisme, tout changement de pression artrielle
produirait des variations parallles du dbit sanguin rnal, de la
filtration glomrulaire et de lexcrtion urinaire deau et
dlectrolytes.
En fait, lautorgulation nest pas parfaite, puisque le dbit
sanguin rnal et la filtration glomrulaire changent lgrement
lorsque la pression artrielle moyenne varie entre 80 et 180 mm
Hg.
Mais les modifications sont beaucoup plus petites quelles le
seraient en labsence dautorgulation.

Mcanismes: Deux mcanismes


diffrents contribuent ensemble
lautorgulation par contraction ou
relaxation du muscle lisse des
artrioles affrentes :
des facteurs myogniques
intrinsques aux artrioles rnales et
la rtroaction tubuloglomrulaire.

1. Selon la thorie intrinsque, ou myogne,


propose par Bayliss en 1902, une pression
artrielle augmente tire la paroi de
lartriole affrente et fait contracter son
muscle lisse.
Au contraire, une relaxation artriolaire
accompagne une pression plus basse.
La papavrine et les bloqueurs des canaux
calciques inhibent la contraction du muscle
lisse et le mcanisme myognique.
On observe le mme rflexe myognique dans
dautres organes dont la circulation est
autorgule.

2. Avec le mcanisme plus complexe de


rtroaction tubuloglomrulaire: les
cellules de la macula densa de lappareil
juxtaglomrulaire dtectent larrive
augmente de liquide tubulaire ou de
chlorure de sodium.
La rtroaction tubuloglomrulaire
ngative est probablement le principal
mcanisme qui joue dans
lautorgulation du dbit sanguin rnal
et de la filtration glomrulaire.

Macula densa
Osmorcepteurs sensibles
losmolarit du filtrat dans le
tubule distal : contenu en NaCl

Rtroaction tubuloglomrulaire dans lautorgulation


du dbit sanguin rnal (DSR) et de la filtration

glomrulaire (FG)

Une pression hydrostatique plus leve dans les capillaires


glomrulaires et lhyperfiltration de liquide et dlectrolytes qui en
rsulte augmentent leur dbit dans le tubule proximal et lanse de
Henle et leur arrive au niveau de la macula densa.
La rabsorption acclre de chlorure de sodium par les cellules de
la macula densa inhibe la production et la libration de rnine par
lappareil juxtaglomrulaire.
Diverses hormones vasoactives produites localement, comme
langiotensine II et ladnosine, contractent le muscle lisse des
artrioles affrentes adjacentes et augmentent ainsi la rsistance
prglomrulaire. La vasoconstriction prglomrulaire normalise alors
le dbit sanguin rnal et la filtration glomrulaire et corrige ainsi le
changement initial ayant dclench le mcanisme de rtroaction
tubuloglomrulaire.
linverse, une pression abaisse dans les capillaires glomrulaires
stimule la production de rnine par lappareil juxtaglomrulaire,
vasodilate lartriole affrente et normalise le dbit sanguin rnal et
la filtration glomrulaire.

Consquences :
Quand la pression artrielle systmique moyenne slve
au-dessus de la valeur normale de 100 mm Hg, la
vasoconstriction plus importante des artrioles affrentes
prvient la hausse de dbit sanguin rnal, lhypertension
glomrulaire, savoir la pression augmente dans les
capillaires glomrulaires, et lhyperfiltration qui en rsulte.
Par contre, avec une pression artrielle plus basse, la
vasodilatation des artrioles affrentes empche la chute
du dbit sanguin rnal, lhypotension glomrulaire et la
baisse de la filtration glomrulaire.
La pression hydrostatique dans les capillaires glomrulaires
demeure donc autour de la valeur normale de 50 mm Hg,
et la filtration glomrulaire, relativement inchange, que la
pression artrielle moyenne soit augmente, normale
(autour de 100 mm Hg) ou diminue, tout en demeurant
lintrieur de certaines limites physiologiques.

Maintien du dbit sanguin rnal, de la pression hydrostatique de 50 mm Hg


dans les capillaires glomrulaires et de la filtration glomrulaire par
vasoconstriction
(si hypertension artrielle) ou vasodilatation (si hypotension artrielle) des
artrioles affrentes

C) Rle des substances


vasoactives :
Plusieurs agents vasoactifs agissent
dune faon variable sur les deux
artrioles, mais souvent avec une
prdominance sur les artrioles
affrentes.
Ce sont souvent des substances
paracrines libres par les cellules
endothliales et agissant sur les
cellules adjacentes du muscle lisse
vasculaire.

1. Effets sur le dbit sanguin rnal


Les agents vasoconstricteurs rnaux, tels que langiotensine II,
larginine vasopressine, les endothlines, les catcholamines
pinphrine et norpinphrine, et la thromboxane, contractent les
muscles lisses des artrioles affrentes et effrentes et diminuent
donc le dbit sanguin rnal .
linverse, les composs vasodilatateurs, tels que lactylcholine,
la bradykinine, la dopamine, le monoxyde dazote (NO), et les
prostaglandines, dilatent les artrioles affrentes et effrentes et
augmentent donc le dbit sanguin rnal.
Ces observations dcoulent de la relation connue entre le dbit
sanguin rnal, le gradient de pression hydrostatique entre lartre
et la veine rnales et la rsistance vasculaire.
Lquation suivante dcrit cette relation:
Dbit sanguin rnal = Pression /Rsistance

Il y a normalement quilibre entre les


substances vasoconstrictrices et
vasodilatatrices afin de maintenir le
dbit sanguin rnal lintrieur de
limites physiologiques
Toutefois, la rupture de cet quilibre
en faveur de la vasoconstriction peut
produire une insuffisance rnale
aigu.

quilibre entre les substances vasoconstrictrices (VC) et


vasodilatatrices (VD) au niveau rnal.
La rupture de cet quilibre en faveur des substances
vasoconstrictrices
peut entraner une insuffisance rnale aigu

Mcanismes de libration de la rnine par lAJG


Barorcepteurs de lartriole affrente
Pression rnine
Pression rnine

Systme nerveux sympathique


Stimulation rnine via les
rcepteurs B1 adrnergiques
Osmorcepteurs de la macula
densa
NaCl dans le tubule distal rnine
NaCl dans le tubule distal rnine

Effets sur la filtration glomrulaire


Puisque les artrioles affrentes et effrentes peuvent se contracter
indpendamment lune de lautre, le dbit sanguin rnal et la filtration
glomrulaire peuvent changer dans la mme direction ou dans des
directions opposes.
La vasoconstriction ou la vasodilatation des artrioles affrentes ou
prglomrulaires changent paralllement le dbit sanguin rnal et la
filtration glomrulaire, la vasoconstriction les diminuant et la
vasodilatation les augmentant .
Par contre, la vasoconstriction ou la vasodilatation des artrioles
effrentes ou postglomrulaires entranent des changements divergents
du dbit sanguin rnal et de la filtration glomrulaire.
La vasoconstriction des artrioles effrentes diminue le dbit sanguin
rnal mais lve la filtration glomrulaire, tandis que la vasodilatation
augmente le dbit sanguin rnal et abaisse la filtration glomrulaire.

Vasoconstriction de lartriole
affrente

Vasoconstriction de lartriole
effrente

Effets des changements de la rsistance artriolaire sur le


dbit sanguin rnal (DSR)
et la filtration glomrulaire (FG)

DSR

FG

Vasoconstriction

Vasodilatation

Vasoconstriction

Vasodilatation

Artrioles
affrentes
(prglomrulaires)

Artrioles
effrentes
(postglomrulaires)

En fait, le changement de la rsistance vasculaire ne se


limite habituellement pas aux artrioles affrentes ou
effrentes, mais survient simultanment dans les deux,
avec une prdominance dans lune des deux.
Ainsi, une vasoconstriction diminue toujours le dbit
sanguin rnal, mais leffet sur la filtration glomrulaire
dpend de lartriole o la vasoconstriction prdomine.
La filtration glomrulaire sabaisse quand la
vasoconstriction lemporte dans les artrioles affrentes,
tandis quelle augmente si la rsistance artriolaire
effrente prvaut.
Une vasoconstriction postglomrulaire slective augmente
la pression dans les capillaires glomrulaires, tandis quune
vasodilatation postglomrulaire la diminue.

D) Rle de la stimulation adrnergique


Innervation adrnergique :
Les nerfs adrnergiques postganglionnaires innervent
les branches principales de lartre rnale et les
artrioles affrentes et effrentes.
La norpinphrine est le neurotransmetteur libr par
les neurones postganglionnaires et elle agit surtout sur
les rcepteurs alpha-1- adrnergiques dans les muscles
lisses vasculaires.
Le tubule proximal, la branche ascendante large de
lanse de Henle, lappareil juxtaglomrulaire, le tubule
distal et le tubule collecteur reoivent aussi une
innervation adrnergique. Lpinphrine circulante,
produite par la mdullosurrnale, active aussi ces
rcepteurs.

Normalement, lactivit de base du systme nerveux


sympathique est trop petite pour influer sur lhmodynamique
rnale. La dnervation rnale chirurgicale ou le blocage
pharmacologique du sympathique naffectent donc pas la
circulation rnale.
Stimulation adrnergique : La stimulation des fibres
sympathiques ou ladministration intraveineuse de
catcholamines entranent une vasoconstriction intense des
artrioles affrentes et effrentes, une chute importante du
dbit sanguin rnal et une redistribution de celui-ci des rgions
plus superficielles vers les zones plus profondes des reins.
La filtration glomrulaire diminue galement si la
vasoconstriction affecte davantage les artrioles affrentes.
Cependant, la baisse de la filtration glomrulaire est moindre
que celle du dbit sanguin rnal, parce que la vasoconstriction
simultane des artrioles effrentes augmente la pression
dans les capillaires glomrulaires et la filtration glomrulaire.

Changements de la pression hydrostatique dans le capillaire glomrulaire


produits
par vasoconstriction ou vasodilatation de lartriole affrente (prglomrulaire)
ou effrente (postglomrulaire)