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Anesthésie

Dr Parvine TASHK
DIU anesthésie – réanimation
Hôpital Bichat Claude Bernard – Paris
Plan
• Evaluation préopératoire
– risques liés au patient
– risques liés à la chirurgie
• Stratégies de réduction du risque préopératoire
• Caractéristiques peropératoires
• Caractéristiques de la chirurgie à cœur ouvert et
circulation extra-corporelle
• Cas clinique
Evaluation préopératoire
Risques liés au patient
• Pathologie cardiovasculaire  score de Lee

Validation set (n=1422)


Adjusted OR
Crude data
(95% CI)
Revised Cardiac Risk Index
1. High-risk type of surgery 18/490 (4%) 2.6 (1.3,5.3)
2. Ischemic heart disease 26/478 (5%) 3.8 (1.7,8.2)
3. History of CHD 19/255 (7%) 4.3 (2.1,8.8)
4. History of cerebrovascular disease 10/140 (7%) 3.0 (1.3,6.8)
5. Insulin therapy for diabetes 3/59 (5%) 2.4 (1.2,4.8)
6. Preop serum creatinine >2.0 mg/dl 3/55 (5%) 2.3 (0.7,7.1)

from Lee, Circulation, 1999


Risques liés au patient
Risques liés au patient
• Pathologie cardiovasculaire  score de Lee

Classe Evénements / Pts Fréquence (IC 95), %


I (0 FdR) 2/488 0,4 (0,05-1,5)
II (1 FdR) 5/567 0,9 (0,3-2,1)
III (2 FdR) 17/258 6,6 (3,9-10,3)
IV (>2 FdR) 12/109 11,0 (5,8-18,4)
Risques liés au patient
• Capacité fonctionnelle  équivalent METs
Risque lié à la chirurgie
Elevé Chirurgie majeure en urgence
>5% Chirurgie aortique
Chirurgie vasculaire périphérique
Chirurgie prolongée avec pertes sanguines importantes

Intermédiaire Endartériectomie carotidienne


1à5% Chirurgie de la tête et du cou
Chirurgie intrapéritonéale ou thoracique
Orthopédie (à l'exclusion de la main et du pied)
Chirurgie de la prostate
Faible Procédures endoscopiques
<1% Chirurgie superficielle
Chirurgie ophtalmologique
Chirurgie du sein
Algorithme
Evaluation cardiaque
• ECG ?
Evaluation cardiaque
Evaluation cardiaque
Stratégie de réduction du risque
préopératoire

• Revascularisation préopératoire à discuter

• Stratégie pharmacologique
– bêtabloquant
– statines
– inhibiteurs de l’enzyme de conversion
– traitement antiagrégant plaquettaire
Traitement anti agrégant plaquettaire
Induction anesthésie
• Objectifs :
– maintien des conditions de charge VG et VD pour
les valvulopathies

– maintien de la pression de perfusion coronarienne

– maintien de la balance apports / demande en O2


Induction anesthésique
• Choix des médicaments :
– morphinique : caractéristiques
pharmacocinétiques >> pharmacodynamiques

– hypnotique

– curares
Induction anesthésique
• Choix des médicaments :
– morphinique : caractéristiques
pharmacocinétiques >> pharmacodynamiques

– hypnotique Titration
Administration continue
– curares
Monitorage
Rétrecissement aortique et anesthésie
• Objectifs :
– pas d’hypotension ni de tachycardie
– pas d’hypovolémie ni de variation de postcharge (HTA)
– maintien d’un bon tonus vasculaire

• Anesthésie :
– rachidienne : blocage sympathique  potentiellement
délétère
– locorégionale : à favoriser
– générale : respect hémodynamique (phényléphrine) +
propofol AIVOC, étomidate
Rétrécissement mitral et anesthésie
• Contrôle des variations de charge :
–  précharge avec  débit cardiaque (VG vide)
–  précharge et OAP
• Importance de contrôler la FC
– FC élevée   du DC  bêtabloquants (sauf si
HTAP sévère ou ICD)
• Maintien de PAS > PAPs
• Monitorage +++
Insuffisance valvulaire et anesthésie
• Prendre en compte l’importance de la fuite, la FEVG et l’éventuelle
HTAP

• Risque de l’IA :
–  de la postchage ou bradycardie (du du DC par majoration de l’IA)
–  de la postcharge (chute du débit coronaire)

• Risque de l’IM :
– OAP par majoration de l’IM
– chute du DC

Objectif : favoriser le débit antérograde


maintien d’une postcharge basse
maintein d’une FC normale ou élevée
éviter de majorer l’HTAP (hypoxie,acidose)
En résumé, ce qu’il faut éviter :
Chirurgie à cœur ouvert et
circulation extra-corporelle
Circulation extra-corporelle (CEC)
BUT :

permettre au chirurgien d'effectuer un geste


chirurgical sur le coeur, les gros vaisseaux, voire
une greffe cardiaque ou cardio-pulmonaire
Circulation extra-corporelle
• Indications :
– Pontages coronariens
– Réparation ( plastie ) ou remplacement valvulaire
– Correction de malformations congénitales
– Greffe cardiaque, cardio-pulmonaire
– Dissection de l'aorte type A
– Anévrisme de l'aorte thoracique
Canule Aortique

VCS Ao
Canule de
cardioplégie AP

VG
Canules veineuses VD Canules d’aspiration

VCI

Ligne veineuse Ligne artérielle

Pompe artérielle
Oxygénateur

Échangeur thermique
Circulation extra-corporelle (CEC)
Saturation Mélangeur
veineuse/ Ht % Air/O2

Contrôles Réservoir de
(T°, chronos...) cardiotomie

Pompes Oxygénateur
d‘aspiration

Poche
Pompe de veineuse
cardioplégie (circuit clos)

Pompe
centrifuge
Techinique : préparation de la CEC
« Volume d’amorçage »
Liquide de remplissage
Héparine ( 5 000 UI/L ) selon type de circuit
Antibioprophylaxie ( céfamandole)

Purge
par gravité (passif) : de la tête, du corps de pompe, de
l’oxygénateur
mécanique (actif) : des circuits (mise en route de la pompe)
circuit de cardioplégie

Clampage des lignes après vérification de l’absence de bulles


Technique : canulations et mise en marche

• Vérification du TCA ( > à 400 ou > à 250 si pré-


hépariné )
• Démarrage de la CEC à la demande du chirurgien
• Augmentation du débit progressivement
• Stabilisation au débit théorique (2,4l/min/m²)
ajustement du débit selon la sVO2
• Arrêt de la ventilation à débit total de CEC
• Maintien en normothermie ou refroidissement
modéré du patient ( 28 - 34°C selon les équipes)
Technique de la CEC : cardioplégie
• Composition selon les équipes
• But : arrêt électro-mécanique et protection myocardique (le
cœur arrêté ne consomme pas d’oxygène )

• Administration :
• Perfusion antérograde (racine de l’aorte ou ostia
coronaires)
• Perfusion rétrograde (sinus veineux coronaire)

• Température : variable selon les équipes ( de 4° à 37° ),


associée ou non à un refroidissement externe ( Shumway,
glace pilée... )

• Injections répétées et régulières (30min) pour maintenir


l’arrêt et la protection cardiaque
Technique de la CEC : arrêt
• Déclampage aortique
• Réchauffement du malade (36-37 °C , période d’assistance
systématique - le cœur bat mais est maintenu vide)
• Défibrillation spontanée ou choc électrique si nécessaire
• Remplissage progressif du cœur en fonction des pressions
• Vérification ionogramme + Gaz du sang + Hte / Hb
• Reprise de la ventilation (respirateur), baisse du débit de la
CEC par paliers ( 1/2 débit, 1 L/min, puis arrêt de la CEC ) si
pas de problèmes hémodynamiques.
Surveillance de la CEC
• Niveau du réservoir de cardiotomie, ou du
remplissage de la poche veineuse selon le circuit
( risque embolie gazeuse ++ )
• Pressions du patient : Artérielle, PVC
• Température du patient, de la CEC ( artère et
veine )
• Pression dans les différentes lignes ( artérielle,
cardioplégie,perfusion cérébrale… )
• Aspirations
• Débits ( CEC, cardioplégie, aspirations )
• Paramètres de ventilation
Surveillance biologique lors de la CEC

• Gaz du sang
• Kaliémie, glycémie, hémoglobine ou
hématocrite
• TCA ou ACT
• SvO2 continue
Paramètres à surveillance pour la
sécurité durant la CEC
• L’alarme de niveau ou de bulles
• La capnographie
• L’analyseur de FiO2
• Le moniteur de l’héparinisation
Messages à retenir
• Période peropératoire conditionne les suites
opératoires (durée de la CEC, transfusion)
• Complications fréquentes : hyperalgie,
hémorragie, FA, BAV, troubles cognitifs,
pneumopathies
• Complications plus tardives : médiastinites
• Importance de la prise en charge
préopératoire
CAS CLINIQUE
Cas clinique
Patient de 64 ans
Antécédents :
- angor d ’effort
- diabète insulino-dépendant
- HTA
- mode de vie: ne sort pas de chez lui
Histoire de la maladie :
- ischémie aiguë du membre inférieur gauche
Comment évaluer le risque
coronarien du patient ?
Evaluation du risque coronarien
• Patient : score de Lee clinique à 2
• Chirurgical : chirurgie vasculaire / majeure en urgence
• Capacité à l’effort non évaluable
Elevé Chirurgie majeure en urgence
> 5% Chirurgie aortique
Chirurgie vasculaire périphérique
Chirurgie prolongée avec pertes sanguines
importantes
Intermédiaire Endartériectomie carotidienne
1 à 5% Chirurgie de la tête et du cou
Chirurgie intrapéritonéale ou thoracique
Orthopédie (à l'exclusion de la main et du pied)
Chirurgie de la prostate
Faible Procédures endoscopiques
< 1% Chirurgie superficielle
Chirurgie ophtalmologique
Chirurgie du sein
Quels examens complémentaires
réalisez-vous ?
Examens pré opératoires
• bilan préopératoire d’urgence
• en particulier créatininémie (diabète)
• ECG +++
Quels examens d’évaluation
cardiaque ?
Evaluation cardiaque

Chirurgie urgente

• Pas d’évaluation possible

• Optimisation péri opératoire


Evaluation cardiaque
v

v
Cas clinique : suite

Un pontage fémoro-poplité est réalisé en urgence

Quels sont les éléments peropératoires

importants à surveiller ?
Eléments peropératoires à surveiller

• Hémodynamique :
• contrôle tensionnel
• fréquence cardiaque
• Température
• Pertes sanguines, hémoglobinémie
• Oxygénation
• Analgésie
Cas clinique : suite

La chirurgie dure 6 heures et les pertes sanguines

sont évaluées à 2000 ml.

Le patient n’a pas été transfusé.

Quelle est votre surveillance postopératoire ?


Surveillance postopératoire
• Surveillance prolongée sous monitorage continu
• Contrôle des facteurs d’ischémie myocardique :
• douleur
• hypothermie
• hypoxémie
• tachycardie
• hypotension
• anémie
• Reprise des traitements ( bb, statines, antiagrégants, etc.)
Surveillance postopératoire

ECG répété

Dosage répété de troponine +++

(Le Manach; anesthesiology 2005)


Entièrement cardiospécifique
Cas clinique : suite

L’état clinique se dégrade avec une tachycardie,

sans douleur thoracique.

L’ECG retrouve une tachycardie et un sous

décalage du ST.

Le dosage de troponine Ic est à 6 ng/ml.


Quel est le diagnostic ?
Syndrome coronarien aigu
ST – troponine +
Pour quelle(s) raison(s) le patient ne
présente –t-il pas de douleur thoracique ?
Douleur thoracique

Absente car :
– analgésie multimodale
– diabète
Quelle est votre prise en charge ?
Prise en charge du syndrome
coronarien aigu postopératoire
• Analgésie +++
• Réchauffement
• Correction d’une éventuelle anémie
• Oxygénation
• Aspirine
• Héparine selon rapport bénéfice / risque
• Statine
• Bêta bloquant
Cas clinique : suite
L’état s’aggrave avec :

- une hypotension artérielle (PAS 80 mm Hg),

- une fréquence cardiaque à 70/min

- une oligurie

- des troubles de la conscience

- une élévation de la créatininémie et de la lactatémie


Quel est le diagnostic le plus
probable ?
Choc cardiogénique

- contexte d’infarctus du myocarde


- état de choc (hypotension et dysfonction d’organes)
- attention à une complication chirurgicale
Quel examen complémentaire
indispensable au diagnostic réalisez-
vous ?
Echographie cardiaque
Quelle est votre prise en charge ?
Prise en charge du choc cardiogénique

• Réanimation
• Monitorage continu (scope, cathéter artériel,
échocardiographie)
• Traitement anti ischémique
• Inotropes + : noradrénaline ou dobutamine selon FEVG
• Eviter vasodilatateurs et inotropes – (IEC, dérivés nitrés,
bêta bloquants)
• Contrôle glycémique (insulinothérapie)
Prise en charge du choc cardiogénique

Revascularisation
• fondamentale et urgente

• idéalement < 6h

• angioplastie > thrombolyse

• stent ?

• chirurgie ?

(Hochman JAMA 2006)


Prise en charge du choc cardiogénique

Ballon de contre pulsion intra aortique


Prise en charge du choc cardiogénique

Dobutamine : inotrope positif +++


Prise en charge du choc cardiogénique

Ventilation en pression positive

• Diminution précharge et chasse capillaire : diminution œdème

• Diminution postcharge VG : facilitation éjection

• Augmentation oxygénation (coronaires)

• Baisse travail respiratoire

• Si sédation = baisse des besoins en O2


Merci de votre attention