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LE RÊFËRENTIEL
RÉFÉRENTIEL || MED—LINE
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LIVRE
LIVRE OFFICIEL
OFFICIEL DU
DU COLLEGE
(OLLÈGE
Sémiologie
Sémiol
clinique
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MED-LINE
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Editions
Éditions MED-LINE
74 boulevard de l’hôpital
75013 Paris
www.med-line.fr
SÉMIOLOGIE CLINIQUE
ISBN : 978-2-84678-328-6
© 2023 ÉDITIONS MED-LINE
Les dessins des pages 44, 57, 68,120 (figure 18), 174,175,183,184, 186, 190,191,193,194,212, 243,299, 300 (figure 2),
342, 343 (figure 3), 352, 353, 366, 367, 370, 388, 439, 479 (figure 6) ont été réalisés par Carole Fumât.
Les autres dessins de l’ouvrage ont été réalisés pour la plupart par Meriem Rezgui et pour certains par les auteurs.
Achevé d’imprimer par Pulsioprint en Juillet 2023. Dépôt légal Juillet 2023.
Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement des auteurs, ou de leurs ayants
droit ou ayants cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa 1er de l’article 40). Cette représentation ou reproduction,
par quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code Pénal.
Sommaire
Avant-propos............................................................................................................................... 5
Auteurs du CEMI......................................................................................................................... 7
Hommage et remerciements....................................................................................................10
Chapitre 3 : Cœur...................................................................................................................... 41
Chapitre 4 : Vaisseaux.............................................................................................................. 75
3 ◄
Chapitre 14 : Appareil génital féminin, obstétrique................................................................ 361
4
Avant-propos
Il s’adresse aux étudiants en médecine francophones, dans le cadre de la formation initiale des
premier et second cycles des études médicales. Ils trouveront ici les connaissances à acquérir et à
mettre en pratique durant les stages hospitaliers qui jalonnent les études médicales. Car l’acquisition
des compétences de Sémiologie clinique ne se consolide qu’au « lit du malade », auprès de tuteurs
partageant leurs connaissances et leur expérience avec les étudiants. Le livre s’adresse également
aux médecins en exercice dans le cadre de la formation continue, ainsi qu’aux enseignants de
sémiologie, très nombreux parmi les internistes.
Cet ouvrage paraît au moment où se met en place en France la réforme du second cycle des études
médicales. Cette réforme donne une place centrale à l’enseignement de la sémiologie. Ainsi, les bases
essentielles acquises dans le premier cycle constituent un fil conducteur de l’enseignement du second
cycle, matérialisées sous la forme de situations de départ (SDD). Ces SDD ont été insérées dans le
texte et listées au début de chaque chapitre, en association aux compétences génériques lorsque cela
nous semblait pertinent, dans l’optique de la préparation des épreuves dématérialisées nationales
(EDN) et surtout des épreuves d’examens cliniques objectifs et structurés (ECOS) nationaux.
La sémiologie reste fondée sur la transmission de savoirs dont la pertinence n’est habituellement
pas discutée. En réalité, il reste beaucoup à faire pour valider l’intérêt des différents signes et des
différentes manœuvres enseignées, leur sensibilité ou leur spécificité étant loin d’être toutes établies.
Dans cette première édition, nous avons tenté d’identifier et de supprimer certains signes cliniques
dont on sait aujourd’hui la mauvaise valeur prédictive. Nous avons aussi, dans toute la mesure du
possible, croisé les sources existantes afin de réduire les disparités de langage qui existent encore
dans l’enseignement de la sémiologie clinique, d’un pays à l’autre, voire d’une faculté à l’autre dans
un même pays !
Nous espérons que la lecture attentive de ce livre par la collectivité des étudiants, des praticiens et
des enseignants permettra non seulement de perfectionner et d’harmoniser les connaissances en
sémiologie clinique, mais aussi d’identifier les possibles inexactitudes ou omissions, afin d’améliorer
la qualité des prochaines éditions ! La sémiologie clinique reste une discipline vivante, qui continuera
certainement à passionner les médecins, au bénéfice de leurs patients.
Thomas Hanslik, Luc Mouthon, Pascal Sève, Olivier Steichen et Jean-François Viallard,
avec Odile Rauzy, présidente du CEMI
5 ◄
Groupe de pilotage du livre de Sémiologie clinique du CEMI
Avec:
Pr Luc Mouthon, Service de médecine interne, Hôpital Cochin, Paris, Université Paris Cité
Pr Pascal Sève, Service de médecine interne, Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon, Université Claude Bernard
Lyon 1
Pr Olivier Steichen, Service de médecine interne, Hôpital Tenon, Paris, Sorbonne Université
Pr Jean-François Viallard, Service de médecine interne et maladies infectieuses, Hôpital Haut-Lévêque,
Pessac, Université de Bordeaux
Auteurs du Collège National des Enseignants de Médecine Interne
Pr Sébastien Abad, Service de médecine interne, Pr Brigitte Granel, Service de médecine interne,
Hôpital Avicenne, Bobigny, Université Sorbonne Hôpital Nord, Marseille, Aix-Marseille Université
Paris Nord
Pr Gilles Grateau, Service de médecine interne,
Pr Christian Agard, Service de médecine interne, Hôpital Tenon, Paris, Sorbonne Université
Hôpital Hôtel-Dieu, Nantes, Nantes Université
Pr Thomas Hanslik, Service de médecine interne,
Dr Guillaume Armengol, Service de médecineinterne, Hôpital Ambroise Paré, Boulogne Billancourt,
Hôpital Charles-Nicolle, Rouen, Université de Rouen Université Versailles Saint Quentin
Normandie
Pr Pierre Hausfater, Service d’accueil des urgences,
Pr Sylvain Audia, Service de médecine interne et Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, Sorbonne Université
immunologie clinique, Hôpital François Mitterrand,
Dr Yvan Jamilloux, Service de médecine interne,
Dijon, Université Bourgogne
Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon, Université Claude
Dr Nicolas Belhomme, Service de médecine interne Bernard Lyon 1
et immunologie clinique, Hôpital Sud, Rennes,
Pr Patrick Jégo, Service de médecine interne et
Université de Rennes
immunologie clinique, Hôpital Sud, Rennes,
Pr Ygal Benhamou, Service de médecine interne, Université de Rennes
Hôpital Charles-Nicolle, Rouen, Université de Rouen
Pr Mehdi Khellaf, Service d’accueil des urgences,
Normandie
Hôpital Henri Mondor, Créteil, Université Paris-Est
Pr Christiane Broussolle, Service de médecine Créteil
interne, Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon, Université
Dr Christian Lavigne, Service de médecine interne,
Claude Bernard Lyon 1
CHU d’Angers, Angers
Pr Patrice Cacoub, Service de médecine interne et
Dr Thomas Le Gallou, Service de médecine interne
immunologie clinique, Hôpital Pitié-Salpêtrière,
et immunologie clinique, Hôpital Sud, Rennes,
Paris, Sorbonne Université
Université de Rennes
Pr Pascal Cathébras, Service de médecine interne,
Dr Bertrand Lioger, Service médecine interne et
Hôpital Nord, Saint-Etienne, Université Jean Monnet
polyvalente, Hôpital Simone Veil, Blois
Saint-Étienne
Pr Nadine Magy, Service de médecineinterne, Hôpital
Pr Fleur Cohen Aubart, Service de médecine interne 2,
Jean Minjoz, Besançon, Université de Franche-Comté
Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris, Sorbonne Université
Pr Isabelle Marie, Service de médecine interne,
Pr Patrick Disdier, Département de médecine interne,
Hôpital Charles-Nicolle, Rouen, Université de Rouen
Hôpital de la Timone, Marseille, Aix-Marseille
Normandie
Université
Dr Sébastien Miranda, Service de médecine interne,
Pr Isabelle Durieu, Service de médecine interne et
Hôpital Charles-Nicolle, Rouen, Université de Rouen
vasculaire, Hôpital Lyon Sud, Lyon, Université Claude
Normandie
Bernard Lyon 1
Pr Luc Mouthon, Service de médecine interne, Hôpital
Dr Ghassan Elourimi, Service de médecine interne,
Cochin, Paris, Université Paris Cité
Hôpital Avicenne, Bobigny, Université Sorbonne
Paris Nord Pr Pierre Pottier, Service de médecine interne, Hôpital
Hôtel-Dieu, Nantes, Nantes Université
Pr Anne-Laure Fauchais, Service de médecine interne,
Hôpital Dupuytren, Limoges, Université de Limoges Pr Brigitte Ranque, Service de médecine interne,
Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris,
Université Paris Cité
Dr Quentin Richier, Service de maladies infectieuses Dr Benoit Travert, Service de médecine interne,
et tropicales, Hôpital Saint-Antoine, Paris, Sorbonne Hôpital Ambroise Paré, Boulogne Billancourt,
Université Université Versailles Saint Quentin
8
Autres auteurs ayant participé à la rédaction de cet ouvrage
Nous dédions cet ouvrage à tous les médecins, tous les professeurs qui ont pris le temps, durant notre
formation, de partager leurs connaissances et leur expérience et de nous enseigner la sémiologie clinique,
dans un esprit de compagnonnage. Ce livre est également dédié aux étudiants et internes en médecine, à
qui nous passons le flambeau, afin de poursuivre la transmission et l’actualisation des connaissances de
sémiologie clinique.
Nous adressons tous nos remerciements pour leurs conseils, ainsi que pour les photogra ous
ont fournies pour cet ouvrage, aux :
► 10
Chapitre 1.
Mener l'entretien,
rédiger l'observation
Chapitre
Mener l'entretien,
rédiger l'observation
QL es situations de départ
329 Conduite à tenir devant une demande d’accès à l’information/au dossier médical
Compétences génériques
• Acteur de santé publique
• Clinicien
• Communicateur
• Coopérateur
• Réflexif
Figure i. Informations issues du patient, organisées selon leur chronologie (partie de gauche)
et selon leur nature (partie de droite).
Parcours et
mode de vie
Anamnèse
Antécédents
(histoire)
Histoire du ou des Entretien
problème(s) de santé
Signes fonctionnels
Examen (symptômes)
clinique
(présent)
Examen
Signes physiques
physique
Examens
complémentaires
• L’observation médicale :
- consigne l’ensemble de ces éléments ;
- en propose une interprétation diagnostique et pronostique ;
- en déduit un plan de prise en charge (examens complémentaires, traitements et surveillance).
MENER L'ENTRETIEN
En plus de fixer le contexte, une écoute attentive à la personne améliore la qualité de la relation
médecin-malade. Une bonne relation a des vertus thérapeutiques intrinsèques et contribue au
respect des préconisations du médecin.
• Le dialogue débute en laissant au patient l’occasion de dire ce qu’il souhaite sans l’interrompre.
• Les éléments sont ensuite précisés en suivant un plan, sans être rigide :
- motif de consultation ;
- mode de vie;
- antécédents familiaux et personnels ;
- histoire du ou des problèmes de santé.
• À chaque étape, il convient de laisser le patient s’exprimer avant de poser des questions fermées si nécessaire.
L’entretien dirigé va ainsi du général au spécifique, du banal à l’intime.
• Il faut également prêter attention au langage non verbal.
• Les questions sensibles - sexualité, addictions... - sont bien accueillies si elles s’insèrent dans une prise d’in
formation systématique et dépourvue de jugement. Elles doivent être formulées sans connotation négative :
0 Responsable sur le plan éthique et déontologique
- on ne demandera pas au patient : « Vous ne prenez pas de cocaïne n’est-ce pas ? », car il serait alors bien
difficile, pour le patient qui en prend, de répondre oui à cette question formulée de façon négative.
MENER L'ENTRETIEN
• Il est utile d’avoir un certain nombre de questions filets, qui aident le patient à explorer ses souvenirs et ramènent
souvent de nombreuses informations. Pour les antécédents, on peut par exemple demander au patient s’il a déjà
été hospitalisé ou s’il voit des médecins spécialistes.
• Pour clore chaque moment de l’entretien, des listes de questions génériques fermées sont possibles pour garantir
une certaine exhaustivité. Il est ainsi rentable de connaître les appareils du corps humain dans un ordre prédéfini
(par exemple de la tête aux pieds) et, pour chacun, les maladies les plus fréquentes (par exemple les glaucomes, la
cataracte, la conjonctivite pour l’ophtalmologie).
• Parfois, le patient ne donne pas les informations nécessaires de façon fiable. Il faut alors savoir se tourner vers
d’autres sources 0 Coopérateur :
- les proches : famille, amis, voisins, gardien...
- les soignants habituels : médecin traitant, infirmière, kinésithérapeute, pharmacien...
- des témoins accidentels : passants, pompiers...
- des documents : comptes-rendus, courriers...
Durant l’examen clinique, soyez à l’aise, économisez vos vertèbres ! (et faites attention au risque de chute
pour votre patient haut perché !)
2.1. Fonctions
• L’observation médicale est propre à un patient et à un lieu de soin. À l’hôpital, elle se compose d’une observation
initiale et de mots d’évolution. Elle comporte :
- les données du patient, recueillies de manière systématique ;
- les décisions prises et leur justification ;
- la prise en charge effectivement réalisée et son résultat ;
- les explications données au patient et à ses proches.
• L’observation est essentielle à la continuité des soins dans un environnement où de nombreux professionnels
collaborent à la prise en charge du malade.
• Elle sert de base au compte rendu d’hospitalisation et au codage de l’activité.
• En tant que trace des soins prodigués, elle permet l’évaluation des pratiques et elle a une grande valeur médico-
légale.
• Elle peut également servir de point de départ à des études cliniques ou épidémiologiques rétrospectives.
• Enfin, elle permet aux enseignants d’évaluer les étudiants qui l’ont rédigée et constitue une source de retours
pédagogiques personnalisés.
2.2. Contenu
• En raison de son importance, le contenu de l’observation médicale initiale hospitalière et des mots d’évolution est
défini par le Code de la Santé Publique (article RI 112-2). Tous ces documents doivent porter :
- l’observation doit comporter la trace d’une réflexion bénéfice-risque avant tout acte invasif diagnostique ou
thérapeutique 0 Réflexif ;
- le Code de la Santé Publique (article LU 11-4) stipule que « toute personne prend, avec le professionnel de
santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa
santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses
choix. » 0 Responsable sur le plan éthique et déontologique • Une trace de l’information donnée au
patient est nécessaire, pour montrer qu’il a pu au minimum consentir à sa prise en charge de façon éclairée
9 329 Conduite à tenir devant une demande d'accès à rinformation/au dossier médical.
MENER L'ENTRETIEN
2.3. Principes de rédaction
• L’observation doit être utilisable par d’autres professionnels que son rédacteur. Elle doit donc être écrite de
manière lisible, en proscrivant les abréviations personnelles et le langage télégraphique, bien structurée pour
faciliter le repérage des informations.
• Ces exigences sont encore plus fortes avec l’observation informatisée, à la base du compte rendu d’hospitalisation.
Toutes les erreurs de typographie, d’orthographe, de grammaire ou de style engendrent un surcroît de travail
important lors de l’édition du compte rendu.
Certaines remarques n’ont pas leur place dans l’observation, notamment les jugements de
valeur H Responsable sur le plan éthique et déontologique . Les patients ont désormais accès
à leur observation ; ils ne doivent pas y trouver d’éléments offensants, pas plus que des
informations fausses ou déformées.
il s’agit de déterminer ce qui gêne le patient, ce qu’il souhaite que le médecin solutionn
(que pourrait faire un garagiste de votre voiture, si vous ne lui expliquez pa ifde votr
venue ?!) :
- c’est donc une plainte, un symptôme ;
- ce n’est jamais un diagnostic (même pas une suspicion de
• Avec le progrès des moyens diagnostiques, le motif d’hospitalisation d’un patient est parfois différent du motif
de la consultation qui conduit à l’hospitalisation. Un patient peut consulter aux Urgences pour une dyspnée et
être ensuite hospitalisé en médecine pour l’anémie qui a alors été diagnostiquée. Mais attention à faire preuve de
jugement critique et à ne reprendre que les diagnostics établis avec certitude ! Il arrive souvent, par exemple,
que la pneumopathie supposée soit en fait une poussée d’insuffisance cardiaque, ou l’inverse.
MENER L'ENTRETIEN
2.4.3. Antécédents et correspondants 0 Communicateur
• Après une question ouverte sur les antécédents, il est utile d’aider le patient à se souvenir :
- a-t-il été opéré ?
- a-t-il été hospitalisé ?
- prend-il des traitements ?
- voit-il des professionnels de santé ?
• On peut aussi énumérer au patient les maladies fréquentes pour chaque appareil (listés ici de la tête aux pieds
en terminant par les appareils non localisés) : psychiatrique, neurologique, ophtalmologique, oto-rhino-
laryngologique, stomatologique, endocrinien, pneumologique, cardiovasculaire, digestif, uro-néphrologique,
gynéco-obstétrique, dermatologique, locomoteur, hématologique.
• On reconstitue ainsi les antécédents personnels :
- médicaux;
- chirurgicaux;
- gynéco-obstétriques;
- psychiatriques;
- traumatiques ;
- et allergiques.
• Et on n’oubliera pas non plus les antécédents familiaux.
• Les traitements en cours (y compris vitaminothérapie, herboristerie...) sont listés avec les posologies et les
horaires de prises. Il est prudent de regarder les ordonnances apportées par le patient.
• L’utilisation d’examens complémentaires ne doit avoir pour unique but que d’améliorer les
données cliniques et en aucun cas de les remplacer.
• Les examens complémentaires ne doivent donc être prescrits qu’en fonction des données
recueillies après un interrogatoire fouillé et un examen clinique solide.
MENER L'ENTRETIEN
2.5. Mots de Suivi OU d’évolution El Clinicien, Communicateur, Réflexif
• Idéalement, les mots d’évolution reprennent tous les problèmes listés dans la conclusion de l’observation médi
cale initiale et indiquent pour chacun :
- les soins effectivement reçus ;
- l’évolution clinique ;
- les résultats d’examens complémentaires ;
- les progrès dans la réflexion diagnostique ;
- les éventuelles propositions de modification de prise en charge.
• Quand un problème est résolu, il n’y a pas lieu de continuer à le mentionner dans les mots d’évolution. En contre
partie, de nouveaux problèmes peuvent survenir durant la prise en charge et sont alors analysés comme dans la
conclusion de l’observation médicale initiale : urgence, gravité, hypothèses diagnostiques, examens complémen
taires à réaliser, traitement, surveillance.
Motif d’hospitalisation
Examen clinique :
Par appareil (signes fonctionnels/signes physiques) :
1. signes vitaux et état général ;
2. examen neurologique ;
3. examen ophtalmologique ;
4. examen oto-rhino-laryngologique ;
5. examen stomatologique ;
6. examen endocrinologique ;
7. examen pneumologique ;
Examens complémentaires :
- biologie;
- microbiologie;
- électrophysiologie;
- imagerie;
- épreuves fonctionnelles ;
- anatomopathologie.
Conclusion :
- problèmes identifiés par l’anamnèse, l’examen clinique et les examens complémentaires.
- pour chacun :
> évaluation pronostique : degré d’urgence, gravité ;
MENER L'ENTRETIEN
> hypothèses diagnostiques ;
> proposition de prise en charge diagnostique (examens complémentaires) ;
> proposition de prise en charge thérapeutique ;
> proposition de surveillance ;
> informations données au malade et aux proches.
Approche clinique
et sémiologie
quantitative
Chapitre
Approche clinique
et sémiologie quantitative
2
Compétences génériques
• Clinicien
APPROCHE CLINIQUE
• Communicateur
• Coopérateur
• Réflexif
• Scientifique
• L’approche clinique consiste à résoudre les problèmes de santé des patients en suivant une démarche rationnelle
qui part des données de l’histoire du patient et de son examen clinique.
• Bien entendu, l’approche clinique intègre également les résultats des examens complémentaires nécessaires et
tient compte des données pertinentes de la recherche clinique et des sciences fondamentales. Sa spécificité est de
prendre la clinique comme point de départ de toute décision. La sémiologie quantitative rend opérationnelle
cette approche en étudiant la valeur diagnostique et pronostique des signes cliniques.
Une jeune femme consulte son médecin gén de la fièvre, le nez qui coule
et une toux sèche depuis 24-48 heures. Çbmme cin réfléchit-il et quelles décisions
doit-il prendre ?
1. Exclure une urge
ici par exemple, eumonie
2. Envisager les hypothèses les plus probables :
une Covid-19, une grippe ou une bronchite aiguë virale plutôt qu’une pneumonie
Figure i. Démarche clinique : l’examen clinique oriente la prise en charge du problème de santé
du patient de façon judicieuse et économique en examens complémentaires.
APPROCHE CLINIQUE
Encadré3. Règle de décision clinique pour exclure l’hypothèse coronaire devant une douleur
thoracique épisodique en médecine générale (Bôsner et al. CMAJ 2010;182:1298-1299).
Devant des épisodes de douleurs thoraciques, une maladie coronaire peut être exclue par le
généraliste en consultation si toutes les conditions suivantes sont satisfaites :
• le patient est un homme de moins de 55 ans ou une femme de moins de 65 ans, sans
antécédent cardiovasculaire (maladie coronaire, accident vasculaire cérébral, artériopathie
oblitérante) ;
• la douleur n’est pas augmentée par l’effort ;
• le patient n’a pas le sentiment qu’elle est d’origine cardiaque ;
• elle est reproduite par la palpation.
• Lorsque la réflexion diagnostique progresse, il arrive qu’une hypothèse devienne suffisamment probable pour que
le traitement correspondant soit débuté.
• Parfois au contraire, l’hypothèse peut devenir si peu probable qu’on l’abandonne. Formellement, on peut imagi
ner un seuil de probabilité au-dessus duquel le traitement est mis en route (seuil de traitement) et un autre en
dessous duquel l’hypothèse est rejetée (seuil d’investigation) (Figure 2A).
• En revanche, quand la probabilité d’une hypothèse se situe entre les deux seuils il faut continuer à recueillir des
données pour augmenter ou diminuer sa probabilité et la faire passer au-dessus du seuil de traitement ou en des
sous du seuil d’investigation (Figure 2B).
9 178 Demande/prescription raisonnée et choix d’un examen diagnostique
APPROCHE CLINIQUE
Figure 2. L’examen clinique et les examens complémentaires font évoluer
la probabilité diagnostique de chaque hypothèse.
Probabilité Traiter
forte
Seuil de traitement
Probabilité Examen clinique
intermédiaire Examens complémentaires
Seuil d’investigation
Probabilité
—► Autres hypothèses
négligeable
A : lorsque la probabilité est forte, au-dessus du seuil de traitement, le diagnostic est admis et le traitement
débuté ; lorsque la probabilité est faible, en dessous du seuil d’investigation, le diagnostic est rejeté et
d’autres hypothèses sont envisagées.
B : lorsque la probabilité est intermédiaire, il faut compléter l’examen clinique ou réaliser des examens
complémentaires de façon stratégique pour faire passer la probabilité au-dessus du seuil de traitement ou en
dessous du seuil d’investigation.
Figure 3. Signe de Kôplik : petites taches blanches surélevées à la face interne des joues,
observées dans la rougeole (dont certaines sont mises en évidence dans des cercles sur cette photo).
• Tout aussi exceptionnellement, l’absence d’un signe suffit à exclure un diagnostic, c’est-à-dire faire tomber sa
probabilité à 0. La couleur verte ou jaune des expectorations est constante lors des exacerbations bactériennes de
bronchopneumopathie chronique obstructive. Des expectorations blanches permettent donc d’exclure une infec
tion bactérienne dans ce contexte (et donc d’éviter les antibiotiques).
• Il est rentable de chercher en priorité les signes cliniques permettant d’affirmer ou d’exclure une maladie.
Toutefois, ces signes sont rares, et il en est de même au niveau des examens complémentaires. Le médecin rai
sonne généralement en condition d’incertitude, ce qui lui impose de faire des paris. L’approche clinique permet
au médecin de faire des paris diagnostiques raisonnables, à condition de respecter une logique que la sémiologie
quantitative s’attache à formaliser.
2. Sémiologie quantitative
• Le rapport entre un signe clinique et la maladie qu’il doit indiquer est quantifié dans un tableau de contingence
(Tableau I) :
- les personnes qui ont le signe clinique sont dites « positives » et celles qui ne l’ont pas sont dites « négatives » ;
- les malades sont des vrais positifs (VP) s’ils ont le signe ou des faux négatifs (FN) s’ils ne l’ont pas ;
- les non-malades sont des vrais négatifs (VN) s’ils n’ont pas le signe ou des faux positifs (FP) s’ils l’ont.
Malades Non-malades
VP + FN VN+ FP
Sn = VP/(VP + FN)
Sp = VN/(VN + FP)
• Les signes pathognomoniques sont présents uniquement chez les malades. Dans ce cas, il n’y a pas de faux posi
tifs et ces signes sont parfaitement spécifiques :
Sp = VN/(VN+0) = 100%
• L’absence d’un signe permet d’exclure la maladie lorsque ce signe est présent chez tous les malades. Dans ce cas,
il n’y a pas de faux négatifs et ces signes sont parfaitement sensibles :
Sn = VP/(VP + 0) = 100%
• La plupart des signes ne sont ni parfaitement spécifiques, ni parfaitement sensibles. Leur présence ou leur
absence ne font qu’augmenter ou diminuer la probabilité de la maladie. Les acronymes anglais SpPIn et SnNOut
APPROCHE CLINIQUE
permettent de mémoriser la contribution principale des signes très spécifiques ou très sensibles dans la révision
des probabilités diagnostiques :
- SpPIn : un signe spécifique (Sp), s’il est présent/positif (P), augmente la probabilité de la maladie (In) ;
- SnNOut : un signe sensible (Sn), s’il est absent/négatif (N), diminue la probabilité de la maladie (Out).
• Les rapports de vraisemblance quantifient de façon rigoureuse l’impact d’un signe clinique sur la probabilité
d’une maladie.
• Le rapport de vraisemblance positif (RVP) est la fréquence du signe chez les malades, divisée par la fréquence du
signe chez les non-malades :
• Plus le rapport de vraisemblance positif est grand, plus la présence du signe augmente la probabilité de la mala
die. Un signe parfaitement spécifique (Sp = 1) a un rapport de vraisemblance positif infini, sa présence établit la
maladie (SpPIn).
• Le rapport de vraisemblance négatif (RVN) est la fréquence de l’absence du signe chez les malades, divisée par la
fréquence de l’absence du signe chez les non-malades :
• La Tableau II donne les rapports de vraisemblance positifs et négatifs de certains signes cliniques pour diagnos
tiquer une maladie coronaire chez les sujets souffrant de douleurs thoraciques épisodiques :
- la présence du signe augmente la probabilité de la maladie si le rapport de vraisemblance positif est > 1 et la
diminue s’il est < 1 ;
- l’absence du signe augmente la probabilité de la maladie si le rapport de vraisemblance négatif est > 1 et la
diminue s’il est < 1.
Tableau II. RAPPORTS DE VRAISEMBLANCE POSITIFS ET NÉGATIFS DE QUELQUES SIGNES POUR LE DIAGNOSTIC
DE MALADIE CORONAIRE CHEZ LES SUJETS SOUFFRANT DE DOULEURS THORACIQUES ÉPISODIQUES
Antécédents
Facteurs de risque
Caractéristiques de la douleur
• Le calcul formel des probabilités diagnostiques en fonction des signes observés est fastidieux car il demande de
passer par les rapports de cotes (odds), mais le résultat est facilement approché de façon graphique à l’aide du
nomogramme de Fagan (Figure 4). Par exemple, à partir de données épidémiologiques on peut estimer qu’un
homme de 45 ans qui consulte son médecin généraliste pour des douleurs thoraciques épisodiques a une probabi
lité moyenne de maladie coronaire autour de 25 %. Avec cette probabilité initiale et les rapports de vraisemblance
donnés dans le Tableau II, on lit sur le nomogramme que :
- si la douleur est majorée par l’inspiration, la probabilité passe à 6 %, et si elle ne l’est pas, la probabilité passe à
27 % (Figure 4A) ; la majoration inspiratoire diminue considérablement la probabilité de maladie coronaire
mais son absence ne la modifie pas sensiblement ;
- si le patient est diabétique, la probabilité passe de 25 % à 43 %, s’il ne l’est pas, elle passe à 23 % (Figure 4B) ;
le diabète augmente significativement la probabilité de maladie coronaire mais son absence ne la diminue pas
franchement.
APPROCHE CLINIQUE
2.2. Gradation des signes cliniques 0Clinicien, Communicateur, Réflexif
• La plupart des signes cliniques que nous avons envisagés jusqu’à maintenant étaient utilisés de manière binaire :
présents ou absents.
• Pourtant la signification de certains signes fonctionnels comme la dyspnée, ou de certains signes physiques
comme les souffles cardiaques, est différente en fonction de leur intensité :
- une dyspnée intense chez un insuffisant cardiaque est de très mauvais pronostic alors qu’une dyspnée modérée
est banale ; la prise en charge thérapeutique est différente dans les deux cas ;
- un souffle cardiaque très intense témoigne toujours d’une anomalie valvulaire alors qu’un souffle peu intense
peut être banal (fonctionnel).
• Des échelles ont donc été proposées pour affiner le recueil de ces signes et de leur intensité, afin d’optimiser leur
utilisation dans la démarche clinique (Tableaux III et IV). Ces échelles participent aussi à la standardisation, et
donc la reproductibilité, de l’examen clinique.
Tableau III. CLASSIFICATION DE LA DYSPNÉE SELON LA NYHA (New York Heart Association), version 1994
Grade 1 Faible intensité, entendu après plusieurs cycles cardiaques à l’auscultation attentive
Grade 2 Intensité moyenne, entendu après quelques cycles cardiaques à l’auscultation attentive
Grade 5 Intensité forte, entendu avec la tranche du pavillon du stéthoscope sur la poitrine
Grade 6 Intensité très forte, entendu avec le pavillon décollé de la poitrine ou sans stéthoscope
Figure 5. Hippocratisme digital : élargissement des doigts en baguettes de tambour, relativement discret ici,
risquant d’être apprécié de façon différente par des observateurs différents.
APPROCHE CLINIQUE
- il met ensuite ces hypothèses à l’épreuve par un examen clinique ciblé ou des examens complémentaires
9 178 Demande/prescription raisonnée et choix d’un examen diagnostique
- puis une des hypothèses finit par émerger avec une probabilité suffisante pour décider de la prise en charge
(débuter le traitement correspondant par exemple).
• Une démarche analytique de ce type est suivie par les praticiens confrontés à une situation avec laquelle ils ne
sont pas familiers, soit parce qu’ils manquent d’expérience, soit parce que le problème posé est inhabituel. Dans
ces situations, la sémiologie quantitative est une aide précieuse.
La négativité de l’ensemble de critères permet d’exclure une fracture de cheville ou du moyen pied avec une
sensibilité à 98 %, une spécificité à 32 % et donc un rapport de vraisemblance négatif à 0,08. Il n’est donc
pas nécessaire de réaliser de radiographies.
Âge < 18 ans ou > 55 ans
Douleur à la palpation osseuse du bord postérieur (sur une hauteur de 6 cm) ou de la pointe de l’une des deux
malléoles, de l’os naviculaire ou de la base du 5° métatarsien
le terraitu
lés facteurs d’exposition ;
les antécédents ;
l’histoire du problème de santé ;
les signes fonctionnels ressentis par le patient ;
les signes physiques observés (par le médecin).
Cœur
HAPITRE
Cœur
4 Douleur abdominale
6 Hépatomégalie
CŒUR
166 Tachycardie
185 Réalisation et interprétation d’un électrocardiogramme (ECG)
Chapitre 3 I Cœur 43 ◄
Figure i. A : Anatomie cardiaque. B : Vascularisation cardiaque. C : Tissu de conduction cardiaque.
Ao : aorte ; AP : artère pulmonaire ; OD : oreillette droite ;
OG : oreillette gauche ; VCI : veine cave inférieure ; VCS : veine cave supérieure ;
VD : ventricule droit ; VG : ventricule gauche.
Valve
pulmonaire Veines pulmonaires
gauches
Veines Valve aortique
pulmonaires
droites Valve mitrale
Aorte
Tronc coronaire
gauche
Nœud sinusal
Faisceaux de His
Nœud AV.
Branches de Tawara
Tissu de Purkinje
► 44 Cœur I Chapitre 3
2. Entretien
• C’est un temps essentiel. En dehors des aspects généraux, abordés dans la première partie de cet ouvrage, l'entre
tien cardiologique sera ciblé afin de préciser les éléments suivants.
2.1. Antécédents
2.1.1. Antécédents personnels
• Certaines affections peuvent avoir un impact sur l’état cardiovasculaire du patient et méritent d’être cherchées
systématiquement :
- Antécédents cardiologiques et vasculaires :
> cardiopathie ischémique, valvulaire, rythmique...
> artérite des membres inférieurs, accident vasculaire cérébral ;
> antécédents de chirurgie (ou d’angioplastie) cardiaque, valvulaire, coronaire ou vasculaire ;
> port d’un pacemaker ou d’un défibrillateur implantable ;
> tout antécédent d’hospitalisation en milieu cardiologique.
- Antécédents pulmonaires :
> peuvent entraîner une insuffisance ventriculaire droite et une hypertension pulmonaire ; :
> peuvent contre-indiquer l’usage de certains médicaments, comme les bêtabloquants en cas d’asthme.
- Antécédents infectieux : ■
> mauvais état bucco-dentaire (facteur de risque d’endocardite infectieuse) ; I
> angines ou infections ORL dans l’enfance (facteur de risque de rhumatisme articulaire aigu).
- Antécédents thrombo-emboliques :
> thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, car ces éléments sont associés à une augmentation du
risque de thrombose veineuse.
CŒUR
- Affections digestives, rénales :
> un ulcère gastrique ou duodénal peut contre-indiquer un traitement anticoagulant ;
> une affection rénale peut causer une hypertension artérielle secondaire.
Chapitre 3 I Cœur 45 ◄
• Il faut également prêter attention à :
- toute modification récente de l’ordonnance (arrêt d’un traitement anticoagulant, diminution des doses de
diurétiques) ;
- l’automédication :
> la tisane de queues de cerise contient des diurétiques ;
> la levure de riz rouge contient de la monacoline K qui est une statine (lovastatine) ;
> la consommation de réglisse peut être à l’origine d’une hypertension artérielle.
► 46 Cœur I Chapitre 3
> peut survenir au repos ou la nuit ;
> douleur très intense ;
> irradie plus largement aux deux bras, au maxillaire inférieur ;
> persiste malgré la prise de Trinitrine® ;
> dure au moins 15 minutes et peut durer plusieurs heures ;
> peut s’accompagner de sueurs, nausées, vomissements.
- Tamponnade
Il s’agit d’une complication de la péricardite, engageant le pronostic vital à court terme, et correspondant à
une compression des cavités droites par l’épanchement péricardique, réalisant un tableau d’adiastolie :
> tachypnée ;
> hypotension artérielle, tachycardie ;
> assourdissement des bruits du cœur ;
> signes d’insuffisance cardiaque droite (voir infra), avec apparition d’un pouls paradoxal.
Elles sont par exemple d’origine pariétale, oesophagienne ou fonctionnelle. Comparativement aux
douleurs d’origine cardiaque, elles s’observent plus volontiers chez le sujet jeune et plus souvent
chez la femme. Leurs caractéristiques sont les suivantes :
• précordiales, sous le sein gauche ;
• à type de piqûre d’aiguille, ou simple gêne ;
• de durée variable chez un même sujet ;
• survenant le plus souvent au repos (souvent la nuit), parfois à l’effort mais ne gênant pas la
poursuite de l’effort ;
• accentuées par les contrariétés ;
CŒUR
• réveillées par la pression du sternum et des cartilages costaux (atteinte du cartilage chondro-
costal).
Chapitre 3 I Cœur 47 4
Tableau I. CARACTÉRISTIQUES SÉMIOLOGIQUES DES 4 PRINCIPALES CAUSES DE DOULEUR THORACIQUE
48
de survenue, tonnerre »)
I
• rarement :
- région sous-mamelonnaire gauche
- creux épigastrique
Type • constrictive en étau • oppression • transfixiante • très intense
• pesanteur • parfois syncopale
• constrictive • pulsatile
• intensité variable
Signes • isolée • dyspnée • dyspnée • poul(s) périphérique(s) aboli(s)
associés • signes en rapport avec l’étiologie : • tachypnée • asymétrie tensionnelle
- fébricule • pâleur, fièvre • complication ischémique :
- virose • palpitations AVC, paraplégie
- maladie auto-immune • toux • souffle d’insuffisance aortique
- signes en rapport avec une • hémoptysie noire (24 h à 36 h plus tard)
tamponnade (voir infra)
Évolution • cesse (< 3 min) au repos ou à la prise de • prolongée, permanente • î par la toux et les manœuvres • 50 % de décès dans les 48 h
Trinitrine® • résistante à la Trinitrine® respiratoires en l’absence de diagnostic
• î en inspiration forcée et à la toux
• | en position assise et penchée en
avant
AVC : accident vasculaire cérébral ; HTA : hypertension artérielle.
Il
— Pseudo-asthme cardiaque :
> bradypnée expiratoire avec sensation de blocage expiratoire ;
> soif d’air;
> sifflements thoraciques ;
> expectorations rares.
- Dyspnée permanente : insuffisance ventriculaire gauche grave
> Oblige le patient à dormir demi-assis (faire préciser le nombre d’oreillers) voir assis.
* La grande brutalité de la syncope, sans aucun prodrome, rend l'origine vaso-vagale du malaise
très improbable.
CŒUR
** La notion de reprise de conscience rapide, sons « confusion post-critique », est le signe le plus
discriminant pour distinguer une syncope d'origine circulatoire d'une crise comitiale.
• La distinction entre syncope et lipothymie n’est que théorique puisque leur valeur sémiologique est la même.
Elles font rechercher :
- En priorité une cause cardiovasculaire :
> bradycardie extrême consécutive à un trouble de conduction (bloc auriculo-ventriculaire) ;
> tachycardie ventriculaire ;
> rétrécissement aortique serré ;
> hypersensibilité du sinus carotidien.
- En fonction du contexte, notamment chez la personne âgée, une hypotension orthostatique (chute de la
pression artérielle systolique (PAS) > 20 mmHg et/ou diastolique > 10 mmHg dans les 3 premières minutes du
passage à l’orthostatisme), en rapport avec :
> un syndrome dysautonomique (absence d’accélération concomitante du pouls), compliquant par exemple
un diabète, un syndrome parkinsonien ou une amylose ;
> une hypovolémie (accélération concomitante du pouls), lors d’une déshydratation, d’une hémorragie aiguë
ou d’une prise de diurétiques.
- Une cause neurovégétative (hypertonie parasympathique ou syncope vaso-vagale), qui est fréquente. Il
s’agit d’un diagnostic d’élimination caractérisé par :
> un contexte de survenue :
Chapitre 3 I Cœur 49 ◄
• atmosphère confinée, chaleur, émotions vives, douleur aiguë...
• antécédents d’épisodes identiques ;
• sujet jeune.
> la présence de prodromes quelques secondes à minutes avant le malaise :
• tête vide, sueurs, nausées, palpitations, vue brouillée, éloignement des sons et acouphènes, jambes
flageolantes.
> une asthénie intense (inconstante mais très évocatrice) durant une à plusieurs heures après le malaise.
Pour les manœuvres vagales, préférer b re de Valsalva plutôt que la compression oculaire
(douloureuse) ou le massage carotidien'1 (risque de décrocher une plaque d’athérome et de
provoquer un accident vasculaire cérébral, notamment chez la personne âgée).
> irrégulier, entre 150 et 200/mn, évoquant plutôt un passage en arythmie complète par fibrillation auriculaire.
- accès de palpitation de début et fin progressifs entre 110 et 130 battements/min, évoquant une tachycardie
sinusale bénigne dite « inappropriée », survenant sur un cœur sain :
> en général déclenchés par une émotion, un effort peu important, ou survenant la nuit ;
> manifestations sans caractère de gravité, touchant généralement des sujets jeunes et émotifs, souvent
appelées « éréthisme cardiaque ».
► 50 Cœur Chapitre 3
2.4-5- Classification de la NYHA
• À l’issue de l'entretien cardiologique, il est possible d’apprécier la tolérance d’une cardiopathie en utilisant la
classification des signes fonctionnels proposés par la NYHA (Tableau II).
Tableau II. CLASSIFICATION DES SIGNES FONCTIONNELS SELON LA NEW YORK HEARTASSOCIATION (NYHA)
Classe 1 Pas de limitation de l’activité physique. Activité habituelle sans symptômes.
Gêne modérée, apparaissant pour des efforts importants : marche rapide, course, port
Classe II
d’une charge lourde. Absence de symptômes au repos.
Limitation importante de l’activité quotidienne. Dyspnée et fatigue apparaissent lors des
Classe III
gestes de la vie quotidienne. Absence de symptômes au repos.
Incapacité d’effectuer toute activité physique même limitée. Le malade est invalidé et
Classe IV
contraint au repos. Dyspnée et fatigue peuvent persister au repos.
3. Examen physique
• Il faudra également s’attacher à noter toute variation rapide du poids. Dans le contexte d’une insuffisance car
diaque, une prise de poids Q57 Prise de poids survenant en quelques jours est un des signes de rétention
hydrosodée témoignant de la décompensation de cette insuffisance cardiaque.
CŒUR
3.1.2. Mesure du périmètre abdominal
• La surcharge graisseuse essentiellement abdominale, de type androïde, constitue un facteur de risque vis-à-vis des
complications de l’athérome.
• On mesure le tour de taille avec un mètre ruban de couturière, chez un patient en position debout, pieds légère
ment écartés, le poids réparti sur les deux jambes. Le mètre est placé à mi-distance entre la dernière côte et le haut
de la hanche (Figure 2).
Chapitres I Cœur 51 ◄
3.2. Inspection
• Le patient est dévêtu, en sous-vêtements, dans une atmosphère chaude. L’inspection se fait idéalement patient
assis puis allongé.
► 52 Cœur I Chapitre 3
Figure 4. Cyanose distale des mains.
• La cyanose est tardive dans l’insuffisance cardiaque. Au contraire, elle est au premier plan dans certains types de
cardiopathies, en particulier les cardiopathies congénitales et les insuffisances cardiaques droites résultant d’une
broncho-pneumopathie chronique sévère.
CŒUR
Chapitre 3 I Cœur 53 ◄
3-2-4- Turgescence jugulaire (Figure 6)
• Il s’agit d’une dilatation des veines jugulaires au niveau du cou. C’est un signe d’insuffisance ventriculaire droite
ou globale qui se cherche :
- à jour frisant ;
- en position demi-assise (il est normal de voir apparaître la veine jugulaire d’un patient en décubitus, mais pas
en position demi-assise) ;
- chez un sujet ne bloquant pas sa respiration.
Figure 7. Œdèmes des membres inférieurs évocateurs d’insuffisance cardiaque droite (ou globale) :
déclives et bilatéraux (A), mous et prenant le godet puisque la pression digitale (B) entraine l’apparition
d’une dépression (C : godet) qui persiste plusieurs secondes avant de revenir à son état antérieur.
► 54 Cœur I Chapitre 3
$
3.3» Palpation
CŒUR
• Recherche du choc de pointe (Figure 8) :
Il s’agit de la vibration ressentie à la palpation du thorax lors de la projection de la contraction de la pointe du
cœur sur la paroi thoracique :
- synchrone du pouls ;
- localisé normalement au 5e espace intercostal gauche, le long de la ligne médio-claviculaire ;
- difficile à percevoir chez un sujet et chez les patients ayant une paroi thoracique épaisse ou une distension
thoracique.
Le choc de pointe permet d’évaluer la taille du cœur. Sa déviation et son étalement sur une surface de plus de deux
espaces intercostaux traduit une cardiomégalie :
- si le ventricule gauche est hypertrophié, le choc de pointe est étalé et dévié en bas et en dehors (6e et 7e espaces
intercostaux, en dehors de la ligne mamelonnaire) ;
- si le ventricule droit est hypertrophié, le choc de pointe est dévié en haut (il remonte au-dessus du 5e espace
intercostal).
• Recherche d’un frémissement palpable :
Il s'agit d'une sensation tactile vibratoire, perçue avec le plat de la main en regard des foyers auscultatoires, ayant
même signification qu'un souffle (voir Auscultation). Un souffle frémissant est toujours organique.
Chapitre 3 I Cœur 55 ◄
Figure 8. Choc de pointe perçu ici avec le majeur, au 5e espace intercostal gauche,
le long de la ligne médio-claviculaire.
3.4. Percussion
• La percussion est peu utile pour l’examen du cœur lui-même. En revanche, elle sera utilisée pour la recherche de
certaines manifestations d’une insuffisance cardiaque :
- au cours de l’examen pleuro-pulmonaire : recherche d’un épanchement pleural liquidien, mat à la percussion
et contrastant donc avec la sonorité aérique du thorax ;
- au cours de l’examen abdominal : recherche d’une hépatomégalie ou d’une ascite, que l’on peut observer au
cours de l’insuffisance cardiaque droite ou globale.
3.5. Auscultation
• Il s’agit d’un temps essentiel de l’examen cardiologique. L’auscultation cardiaque est toujours complétée par l’aus
cultation pulmonaire.
► 56 Cœur I Chapitre 3
Figure 9. Foyers auscultatoires.
CŒUR
• premier bruit, B1 : fermeture des valvules mitrale et tricuspide ;
• second bruit, B2 : fermeture des valvules aortique et pulmonaire.
La systole correspond au temps entre la fermeture des valvules mitrale et tricuspide et la fermeture
des valvules aortique et pulmonaire.
La diastole est le temps complémentaire (fermeture de la valvule aortique à la fermeture de la
valvule mitrale).
Le cœur droit et le cœur gauche sont synchrones et il n’existe qu’un seul Bi et qu’un seul B2, sauf
chez le sujet jeune où les variations respiratoires peuvent légèrement décaler les B2 pulmonaires
et aortiques.
L’altération du flux sanguin à travers les valvules cardiaques, en raison de leur sténose
(rétrécissement valvulaire) ou de leur incontinence (insuffisance valvulaire) est à l’origine des
souffles cardiaques.
Chapitre 3 I Cœur 57 «
> fermeture des valvules auriculo-ventriculaires (mitrale et tricuspide) ;
> contraction brutale du myocarde.
- survient en moyenne 40 ms après le début du complexe QRS sur l’ECG.
• Bruit B2 :
- marque la fin de la systole et le début de la diastole ;
- foyer maximum : base du cœur, 3e espace intercostal, bord gauche du sternum ;
- irradiations : tous les foyers ;
- bruit sec, claqué, aigu, plus court que B1 ;
- origine :
> correspond à la fermeture des valves sigmoïdes (aortiques et pulmonaires) ;
> la valvule aortique se ferme un peu avant la valvule pulmonaire, mais cet intervalle est extrêmement bref et
donc inaudible, le B2 étant perçu comme une composante unique ;
> chez le sujet jeune et en inspiration forcée, on peut entendre un dédoublement physiologique de B2 :
pendant l'inspiration, le volume de sang veineux parvenant dans l'oreillette droite puis dans le ventricule
droit augmente. Cette augmentation de volume sanguin dans le ventricule droit provoque un retard dans la
fermeture de la valvule pulmonaire, comparativement à la fermeture de la valvule aortique.
- synchrone de la fin de l’onde T sur l’ECG.
• Bruits diastoliques, rarement audibles :
- Bruit B3 (protodiastolique) :
> plus fréquent que B4 ;
> maximum à la pointe du cœur ;
> bruit sourd, rarement audible ;
> bien détaché de B2, et donc à ne pas confondre avec un dédoublement de B2 (le B3 donne l’impression d’un
rythme à 3 temps, comme un galop, alors que les deux bruits du dédoublement de B2 sont trop proches
pour avoir l’impression d’un rythme à 3 temps) ;
> plus fréquent chez le sujet jeune :
• se rencontre dans 30 % des cas chez l’enfant (physiologique) ;
• plus rare et pathologique après 30 ans (conséquence par exemple d’une surcharge de volume de
remplissage des ventricules en cas d’insuffisance cardiaque).
> positionnel;
• disparaît en position debout.
> origine:
• bruit lié à la mise en tension de la valvule mitrale lors du remplissage ventriculaire rapide, ainsi qu’à
l’expansion du ventricule ;
• lorsque B3 est physiologique, il naît toujours du ventricule gauche (haute pression) ;
- Bruit B4 (télédiastolique) :
> exceptionnel chez le sujet normal ;
> se perçoit à la pointe du cœur ;
> bruit à basse fréquence ;
> mécanisme : survient lors du remplissage actif du ventricule, lors de la contraction des oreillettes. Surtout
audible quand le ventricule manque de compliance, par exemple en cas d’hypertrophie ventriculaire ou
d’ischémie myocardique.
► 58 Cœur ‘ Chapitre 3
3.5-3> Auscultation cardiaque pathologique
Ç 18 Découverte d’anomalies à l’auscultation cardiaque
CŒUR
- un dédoublement large et fixe (non modifié par la respiration) de B2 est en faveur de la persistance d’une
communication inter-auriculaire (CIA).
• Assourdissement global des bruits du cœur
- par interposition d’un épanchement péricardique ou d’une distension thoracique (emphysème pulmonaire) ;
- par diminution de la vigueur de la contraction cardiaque (insuffisance cardiaque).
Chapitre 3 I Cœur 59 4
• Claquement d’ouverture de la valvule mitrale
- Bruit sec, proche du 2e bruit, entendu à l’endapex.
- Traduit une sclérose des valves et un rétrécissement de l’orifice mitral.
- Ce claquement est attribué à un brusque mouvement en dôme de la valvule mitrale vers la cavité ventriculaire
gauche en diastole (appel de sang du VG).
SYSTOLE DIASTOLE
AUSCULTATION
Clej Pish Cl Mi
Bi
► 60 Cœur I Chapitre 3
4
> 5/6 = très forte, entendu avec un contact minime entre le stéthoscope et le thorax (avec la tranche du
stéthoscope posée sur le thorax), et avec un frémissement à la palpation ;
> 6/6 = maximale, entendu avec le pavillon du stéthoscope légèrement décollé de la paroi du thorax.
- son timbre (doux, jet de vapeur, râpeux) ;
- sa chronologie (systole/diastole; proto-méso-télé-holo) ;
- son foyer maximum ;
- ses irradiations.
3.5.3.3.2. Souffle de débit, fonctionnel ou souffle organique ?
• Souffles de débit (ou inorganiques)
- Entendus dans les situations d’augmentation du débit cardiaque :
> effort;
> anémie;
> grossesse;
> thyrotoxicose;
> fistule artério-veineuse (chez les dialysés).
- Ce sont les turbulences créées par l’augmentation du débit sanguin qui sont à l’origine du souffle, alors que
l’appareil valvulaire est indemne.
- Le souffle systolique « innocent » est un souffle de débit, perceptible chez les sujets jeunes et minces :
> au bord gauche du sternum ;
> en situation d’augmentation du débit cardiaque (surélévation des jambes, hyperventilation ou exercice
physique par exemple) ;
> sans aucune valeur pathologique : 96 % des enfants sains de moins de 14 ans et 15 % des adultes de moins
de 40 ans ont un souffle innocent en situation d’augmentation du débit cardiaque).
• Souffles fonctionnels
CŒUR
- Dans certaines maladies cardiaques, les orifices valvulaires peuvent se distendre et les valvules devenir
incontinentes.
- Ces souffles ne s’accompagnent jamais de frémissement.
- Exemples:
> souffle systolique d’insuffisance mitrale fonctionnelle au cours des dilatations du ventricule gauche ;
> signe de Carvalho : souffle systolique xiphoïdien d’insuffisance tricuspidienne s’exagérant ou apparaissant
en inspiration forcée bloquée. Ce souffle accompagne l’insuffisance ventriculaire droite.
• Souffles organiques et roulements (Tableau III)
- Ils résultent d’une lésion des appareils valvulaires, et présentent les caractéristiques suivantes :
> constants, situés à un foyer déterminé ;
> se propagent dans une direction précise ;
> leur timbre est franc ;
> ils peuvent s’accompagner d’un frémissement.
- Les principaux souffles organiques sont les souffles :
> d’insuffisance mitrale ;
> de rétrécissement aortique ;
> d’insuffisance aortique ;
- Les roulements sont des bruits diastoliques graves et roulants (à rechercher avec la cloche du stéthoscope),
généralement méso ou méso-télé-systolique :
> rétrécissement mitral.
Chapitre 3 I Cœur 61 ◄
Tableau III. PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES SÉMIOLOGIQUES DES SOUFFLES ET ROULEMENTS
Temps Pathologie Mécanisme Siège Irradiation Chronologie Timbre
Aisselle
Holo Doux, en
IM Foyer mitral ou bord gauche
(couvre B2) «jet de vapeur»
du cœur
Ou
0) Régurgitation Foyer
IT Xiphoïde méso-télé (Barlow)
tricuspide
“o
Méso Holo
4-1 CIV En rayons de roue
cardiaque (couvre B2)
Foyer
RA Carotide
Obstacle à aortique
Méso Râpeux, rude
l’éjection Foyer Sous-claviculaire
RP
pulmonaire gauche
Foyer
Doux, lointain,
IA aortique Endapex
Proto-méso, aspiratif
Régurgitation accessoire
accroché à B2
CT
Foyer Bord gauche
IP
4-»
pulmonaire du sternum
m
Du claquement
E RM Foyer mitral Aisselle Grave (roulement)
Obstruction d’ouverture à Bi
(roulement) Foyer
RT Localisé
tricuspide
CIV : communication inter-ventriculaire ; IA : insuffisance aortique ; IM : insuffisance mitrale ; IP : insuffisance pulmonaire ;
IT : insuffisance tricuspide ; RA : rétrécissement aortique ; RM : rétrécissement mitral ; RP : rétrécissement pulmonaire ;
RT : rétrécissement tricuspide.
/j\ Attention
► 62 Cœur I Chapitre 3
3.5.3.5. Bruits de valves prothétiques
• Les prothèses valvulaires cardiaques (mécaniques ou biologiques) produisent des éléments sonores variables
selon leurs types, leur site d’implantation et l’apparition d’un dysfonctionnement.
• Un dysfonctionnement de prothèse doit être évoqué selon la position de la valve :
- en position aortique : devant un souffle d’insuffisance aortique, évocateur de lâchage de suture ou de
dégénérescence de prothèse ;
- en position mitrale : en cas d’assourdissement du click d’ouverture ou d’apparition d’un roulement diastolique
ou d’un souffle systolique à son niveau.
CŒUR
• La pression artérielle peut aussi être exprimée sous la forme d’un seul chiffre : la Pression artérielle moyenne
(PAM), peu utilisée en pratique clinique courante, davantage en milieu de réanimation lorsque la PA est mesurée
de façon continue et invasive, au moyen d’un cathéter artériel.
Chapitre 3 Cœur 63 ◄
Figure 11. Positionnement du brassard du tensiomètre au niveau du bras droit (A),
stéthoscope au pli du coude en regard de l’artère humérale (B).
Le milieu de la poche gonflable du brassard du tensiomètre est appliqué en regard du trajet de l'artère
humérale, à la partie médiale et antérieure du bras.
3.6.2.2. Auto-mesure
- Elle est effectuée au bras, avec un appareil homologué.
- L’auto-mesure permet de s’affranchir de l’effet blouse blanche.
- La surveillance de la PA par auto-mesure doit se faire dans le cadre d’un « contrat » entre le patient et son
médecin, en respectant un certain nombre de principes :
> le patient ne doit pas prendre sa PA quand il se sent mal mais à des moments prédéfinis (idéalement le matin
au lever et le soir au coucher) ;
► 64 Cœur I Chapitre 3
> on conseille « la règle des 3 » : 3 mesures le matin et 3 le soir, 3 jours de suite ;
> le patient ne doit pas modifier de lui-même son traitement antihypertenseur en fonction des mesures qu’il
observe.
CŒUR
HTA systolique isolée
Grade 1 140-159 mmHg < 90 mmHg
Grade 2 > 160 mmHg < 90 mmHg
HTA : hypertension artérielle ; PA : pression artérielle ; PAD : pression artérielle diastolique ; PAS : pression artérielle
systolique.
/j\ Attention
Chapitre 3 I Cœur 65 ◄
4» Electrocardiogramme (ECG)
4.1. Généralités
• L’ECG est la sommation à chaque instant des potentiels électriques de toutes les cellules contractiles cardiaques
et reflète donc la dépolarisation et la repolarisation des oreillettes et des ventricules. Comme la dépolarisation
entraîne la contraction des fibres musculaires cardiaques, les évènements électriques vont de pair avec la contrac
tion et le relâchement, c’est-à-dire avec les évènements mécaniques au cours du cycle cardiaque. Cet enregis
trement est réalisé grâce à des électrodes cutanées placées en des points déterminés permettant de définir des
dérivations.
• L’activité électrique cardiaque normale prend naissance dans le nœud sinusal puis se propage au myocarde auri
culaire, puis au nœud auriculo-ventriculaire, puis dans le faisceau de His et ses branches gauche et droite, puis au
réseau de Purkinje et enfin au myocarde ventriculaire.
Source L’ECG en poche, 3e éd., Pr Lellouche, Dr Abehsira, Éditions Med-Line, 2020. Publié avec l'aimable autorisation des
auteurs.
► 66 Cœur I Chapitre 3
I*
Figure 13. Positionnement des électrodes précordiales lors de la réalisation d'un électrocardiogramme.
Source L'ECG en poche, 3e éd., Pr Lellouche, Dr Abehsira, Éditions Med-Line, 2020. Publié avec l'aimable autorisation des
auteurs.
4.3. Vocabulaire
CŒUR
• Le tracé compte des ondes et des segments (Figure 14B) :
- ondes : déflexions au-dessus ou en dessous de la ligne de base ;
- segments : sections de ligne de base entre les ondes ;
- les intervalles comptent des ondes et des segments.
• Onde P : dépolarisation des oreillettes.
• QRS : dépolarisation des ventricules :
- toute onde négative initiale est désignée par la lettre Q ;
- toute onde positive est désignée par la lettre R ;
- toute onde négative suivant une onde positive est désignée par la lettre S.
• Segment ST : va du point J (fin du complexe QRS) au début de Fonde T. C’est la phase durant laquelle les cellules
ventriculaires sont toutes dépolarisées.
• Onde T : repolarisation des ventricules.
• Intervalle QT : il se mesure du début du complexe QRS à la fin de Fonde T. Il représente le temps de systole ventri
culaire (de l’excitation des ventricules jusqu’à la fin de leur relaxation). La durée normale de cet intervalle varie
avec la fréquence cardiaque.
Chapitre 3 I Cœur 67 ◄
Figure 14. Localisation des électrodes précordiales (A) pour la réalisation de l’ECG
et activité électrique cardiaque (B).
Les lignes pointillées sur la figure 14A correspondent aux lignes médio-claviculaire, axillaire antérieure et
axillaire moyenne, sur lesquelles sont positionnées les électrodes précordiales V4, V5 et V6, respectivement.
• Un signal positif dans une dérivation correspond à un vecteur de dépolarisation se dirigeant vers cette dérivation.
Inversement, un vecteur fuyant une électrode aboutira à un tracé entièrement négatif.
• L’ECG représente une série d’activations électriques séquentielles au sein du myocarde. L’interprétation de cet
examen doit donc respecter la séquence d’activation physiologique afin de rester systématique.
• Une fois les conditions de réalisation correctes de l’ECG vérifiées, on analysera successivement :
- Fonde P (activité atriale). Une onde P normale, dite sinusale, est positive partout sauf en aVR et parfois en VI.
On mesurera son amplitude et sa durée.
- l’intervalle PR (passage de l’influx électrique dans le système conductif atrio-ventriculaire). On le mesure du
début de l’onde P au début du QRS.
- le complexe QRS (dépolarisation ventriculaire) :
> Morphologie dans les différentes dérivations :
• largeur ;
• amplitude ;
• et axe, normalement compris entre -30° et 90° (Figure 15).
> Calcul de la cadence ventriculaire (repérer une onde R tombant sur un trait « gras » (grand carreau), et, à
chacun des traits gras qui suivent, compter 300/150/100/75/60/50 jusqu’à l’onde R suivante).
- le segment ST et Fonde T (repolarisation ventriculaire) :
> il est normalement isoélectrique ;
> la mesure de l’intervalle QT est corrigée à la fréquence cardiaque.
► 68 Cœur I Chapitre 3
Figure 15. Détermination de l’axe électrique des QRS.
On calcule la somme des positivités (ondes R)
moins celle des négativités (ondes Q + S) en DI et aVF qu’on reporte sur ce graphique.
À noter également que l’axe est perpendiculaire à la dérivation dans laquelle
cette valeur résultante est nulle (autant de positivité que de négativité).
-90°
180° < -► D1
0°
AVF
90° Axe normal
CŒUR
4.5. L’ECG normal (Tableau VI et Figure 16)
Chapitre 3 I Cœur 69 ◄
Figure 16. ECG normal. Cet ECG remplit les bonnes conditions d’enregistrement
(25 mm/s, 10 mm/mV), comme écrit en bas.
• Une onde P et une sei :haque QRS et un QRS est présent après chaque onde P : le rythme est sinusal.
• Les ondes ont négatives positives partout ailleurs, ce qui confirme l'origine sinusale de la dépolarisa-
qbmdU oreillettes. x^m
• L'espace PR mesure moins 1 200 ms (5 mm ; début de l'onde P au début du QRS) : le temps de passage de l'influx
5 trique des oreillettes aux ventricules est normal.
Une fois l’influx électrique passé dans le nœud atrioventriculaire, il va rapidement déclencher la dépolarisation des
cules : le QRS. Celui-ci est :
- fin (<100ms);
- d'axe normal (DI et AVF positifs) ;
- à une cadence un peu inférieure à 65 battements par minute (bpm) ;
- sans anomalie significative (pas d'onde Q ou d'HVG électrique).
Enfin on analyse la repolarisation ventriculaire (segment ST). Il est non
- plat (légèrement ascendant dans les dérivations précordiales V1 à V3 chez cet homme jeune) ;
- les ondes T sont positives sauf en AVR (NB: l'onde” sutparfc’ ' ~ ’ afiye en V1, de manière physiologique);
- l'intervalle QR corrigé à la fréquence c e est norm. s/V (60/63 bpm) = 380 ms, normal).
► 70 Cœur I Chapitre 3
5.1. Syndrome d'insuffisance cardiaque gauche
«
• Signes fonctionnels :
- dyspnée d’effort (classée selon la NYHA) ;
- asthénie.
• Signes physiques :
- déviation du choc de pointe en bas et à gauche en cas d’hypertrophie ventriculaire gauche ;
- matité des bases à la percussion en cas d’épanchement pleural associé ;
- auscultation :
> galop protodiastolique ou de sommation ;
> éclat de B2 au foyer pulmonaire (en cas d’hypertension pulmonaire associée).
- souffle d’insuffisance mitrale fonctionnelle (en cas de dilatation du ventricule gauche).
• Au maximum, il peut s’agir d’un syndrome d’insuffisance cardiaque gauche aiguë (oedème aigu du poumon) :
- dyspnée de décubitus : orthopnée ;
- dyspnée intense, tachypnée superficielle, grésillement laryngé, expectorations mousseuses...
- tachycardie Q166 Tachycardie
- râles crépitants à l’auscultation pulmonaire, prédominants aux bases ;
- parfois tableau d’asthme, avec freinage expiratoire et présence de râles sibilants à l’auscultation pulmonaire
(pseudo-asthme cardiaque). 3
5.2. Syndrome d'insuffisance cardiaque droite
• Signes fonctionnels :
- hépatalgie d’effort, puis de repos.
• Signes physiques :
CŒUR
- turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire ;
- signe de Harzer ;
- hépatomégalie Q 6 Hépatomégalie
- auscultation :
> galop droit présystolique ;
> souffle d’insuffisance tricuspide fonctionnelle, notamment en inspiration profonde ;
> éclat du B2 au foyer pulmonaire (en cas d’hypertension pulmonaire associée).
Chapitre 3 I Cœur 71 ◄
5*4* Péricardite
• Signes fonctionnels :
- douleur thoracique souvent violente, à début brusque, sans rapport avec l’effort, soulagée en position penchée
en avant, majorée à l’inspiration profonde ;
- dyspnée modérée, calmée en position penchée en avant ;
- fièvre fréquente ;
- toux, hoquet.
• Auscultation :
- normale souvent ;
- parfois:
> frottement péricardique ;
> bruits du cœur assourdis (épanchement abondant).
• En cas de tamponnade :
- signes d’insuffisance cardiaque droite ;
- hypotension artérielle Q 43 Découverte d’une hypotension artérielle
- pouls paradoxal ;
> Normalement, il existe une légère diminution de la PA lors de l’inspiration, difficilement mesurable
cliniquement. Ce phénomène physiologique s’amplifie en cas de tamponnade et devient alors mesurable.
Il suffit pour cela de prendre la pression artérielle avec son stéthoscope et de dégonfler le brassard très
lentement en s’approchant de la PAS. On constate alors que les premiers battements sont audibles en
expiration mais s’effacent en inspiration. En relâchant lentement la pression du brassard, on finit par
entendre les battements de la PAS tout au long de l’inspiration également. Il reste à calculer la différence
entre la PAS expiratoire et la PAS inspiratoire : une chute de plus de 15 % (> 12 mmHg) de la PAS lors de
l’inspiration non forcée définit le pouls paradoxal.
► 72 Cœur I Chapitre 3
• Signes physiques :
- hyperpulsatilité artérielle ;
- élargissement de la différentielle de PA avec baisse de la PAD ;
- auscultation :
> souffle d’insuffisance aortique ;
> souffle mésosystolique fonctionnel (= dilatation aortique), perçu au foyer aortique ;
> pistol shot.
CŒUR
Chapitre 3 I Cœur 73 ◄
Chapitre 4.
Vaisseaux
Vaisseaux
Chapitre
►
^^ Les situations de départ
2 Diarrhée
4 Douleur abdominale
VAISSEAUX
87 Grosse jambe rouge aiguë
89 Purpura/ecchymose/hématome
92 Ulcère cutané
161 Douleur thoracique
1. Principes généraux
• Le système vasculaire est classiquement séparé en trois réseaux anatomiques : le réseau veineux, artériel et lym
phatique. Il est habituel de distinguer trois types de circulation :
- la grande circulation ou circulation systémique : pour irriguer les tissus ;
- la petite circulation appelée circulation pulmonaire : pour assurer l’hématose dans les capillaires pulmonaires ;
- la circulation lymphatique qui amène la lymphe du secteur interstitiel vers la veine cave supérieure.
• Le raisonnement sémiologique en pathologie vasculaire doit reposer sur une analyse standardisée comprenant la
démarche suivante :
- rechercher une anomalie du contenant :
> « pathologie vasculaire pariétale » : plaque d’athérosclérose, vascularite, angiodysplasie, etc.
Chapitre 4 I Vaisseaux 77 ◄
- rechercher une anomalie du contenu :
> syndrome d’hyperviscosité, syndrome myéloprolifératif, cryoprotéines, anomalies de la coagulation
(thrombophilie, constitutionnelle ou acquise tel le syndrome des antiphospholipides).
- rechercher une anomalie compressive :
> adénopathies compressives, tumeurs, pièges anatomiques (artère poplitée piégée, kyste adventitiel,
syndrome de Cockett par compression de la veine iliaque gauche par l’artère iliaque droite).
- rechercher une anomalie emboligène :
> vasculaire : dissection, anévrysme d’un segment d’amont, thrombus sur plaque athéroscléreuse ulcérée ;
> cardiaque : flutter, arythmie par fibrillation atriale, myxome de l’oreillette, thrombus intra cardiaque, etc.
2. Sémiologie artérielle
► 78 Vaisseaux I Chapitre 4
- une sténose artérielle d’origine inflammatoire ou athéroscléreuse.
- une dilatation artérielle en lien avec :
> soit une ectasie : augmentation localisée d’une artère avec perte du parallélisme artériel, <1,5 fois le
diamètre de l’artère native ;
> soit un anévrysme : augmentation localisée d’une artère avec perte du parallélisme artériel, > 1,5 fois le
diamètre de l’artère native. Les anévrysmes sont de deux types :
• les faux anévrysmes : poche formée par extravasation de sang péri ou juxta-artérielle dont la paroi est
virtuelle et formée des structures anatomiques adjacentes ;
• les anévrysmes vrais : le sac anévrysmal est constitué par la paroi de l’artère qui est distendue ; selon la
forme il existe les anévrysmes dits sacciformes ou fusiformes.
VAISSEAUX
• après une distance reproductible (distance de marche sans douleur) ;
• disparaissant rapidement au repos ;
• et réapparaissant à la reprise de l’effort.
> douleur de décubitus, témoignant de la sévérité de l’obstruction artérielle (ischémie tissulaire permanente) :
• douleurs intenses à type de brûlure ou d’étau ;
• calmées par la position jambes pendantes : le patient ne peut rester allongé, il est contraint de faire pendre
ses jambes hors du lit, voire de dormir au fauteuil. À ce stade il existe souvent un œdème de déclivité
f 54 Œdème localisé ou diffus
> troubles de l’érection ? 63 Troubles sexuels et troubles de l’érection : une dysfonction érectile peut
être associée en cas de lésions oblitérantes aorto-iliaques (syndrome de Leriche).
Chapitre 4 I Vaisseaux 79 ◄
Tableau I. DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS D’UNE CLAUDICATION INTERMITTENTE
(c’est-à-dire survenant à la marche et cédant à l’arrêt de l’effort)
Examen physique
2.3.1. Inspection
Elle peut révéler :
- des modifications de la coloration cutanée :
> aspect pâle, cadavérique ou cyanosé.
- une modification des téguments :
> dépilation, sécheresse, fissuration, déshabi es des orteils, perte de substance à
2.3.2. Palpation
• Les artères périphériques sont palpées de façon bilatérale et comparative :
- la palpation des trajets vasculaires recherche l’abolition d’un pouls périphérique (traduisant un obstacle
hémodynamique en amont) ;
- les artères habituellement palpées sont les suivantes : radiale, fémorale, poplitée, dorsale du pied (pédieuse) et
tibiale postérieure (voir Annexe enfin de chapitre) ;
- on peut aussi palper les artères temporale, carotide, axillaire et cubitale.
► 80 Vaisseaux Chapitre 4
/î\ Attention
• L’absence isolée d’un pouls pédieux est possible chez 5 à 10 % des sujets sains en dehors
de toute maladie artérielle.
• La palpation des pouls périphériques comporte une forte variabilité intra et inter
observateurs, ainsi qu’une faible reproductibilité, de l’ordre de 70 %. Sa sensibilité et sa
spécificité, respectivement estimées à 65 % et 80 %, dépendent de :
- l’expérience du clinicien ;
- la valeur de la pression systolique à la cheville (le seuil de 80 mmHg étant discriminant) ;
- l’état local cutané.
VAISSEAUX
craindre une fissuration ou une rupture ;
> le signe de De Bakey est la possibilité de glisser le tranchant de la main entre le pôle supérieur de la masse et
les côtes, évoquant le caractère sous-rénal de l’anévrysme.
2.3.3. Auscultation
• Elle recherche avant tout un souffle artériel systolique ? 19 Découverte d’un souffle vasculaire
- les artères auscultées sont les carotides, les sous-clavières et les fémorales (l’auscultation des artères rénales est
difficile) (voir Annexe enfin de chapitre) ;
- son intensité ne peut pas être directement rattachée au degré de sténose vasculaire ;
- la présence d’un souffle vasculaire à l’auscultation a une grande valeur sémiologique et renseigne sur la
topographie lésionnelle. Au niveau iliaque ou fémoral, sa valeur prédictive positive est de 80 % et sa valeur
prédictive négative est de 64 %.
• La pression artérielle est mesurée aux deux bras, à la recherche d’une asymétrie tensionnelle (différence de plus
de 15 ou 20 mmHg pour la systolique), témoignant d’un obstacle de l’artère sous-clavière ou axillaire en amont
du côté où la pression est la plus basse.
La mesure de l’index de pression systolique (IPS) quantifie la perte de charge hémodynamique le long de l’arbre
vasculaire :
- la mesure de l’indice de pression systolique n’est pas de pratique quotidienne pour le non spécialiste, l’examen
devant être effectué à l'aide d'un Doppler ultrasonore pour écouter les flux des artères tibiale postérieure,
dorsale du pied et humérale.
- l’IPS est défini par le rapport de la pression artérielle systolique de la cheville sur la pression artérielle systolique
brachiale.
Chapitre 4 I Vaisseaux 81 ◄
Interprétation de l'indice de pression systolique (IPS)
► 82 Vaisseaux I Chapitre 4
• La complication la plus menaçante est l’infarctus mésentérique.
- Ischémie digestive chronique (angor mésentérique) :
> terrain âgé, polyathéromateux ;
> triade clinique :
VAISSEAUX
- pouls périphériques présents ;
- livedo et purpura ▼ 89 Purpura/ecchymose/hématome peuvent accompagner la lésion cutanée ;
- présence de cristaux de cholestérol visibles à l’examen du fond d’œil (si les emboles proviennent d’une plaque
de l’aorte ascendante).
Chapitre 4 I Vaisseaux 83 ◄
3. Sémiologie veineuse
► 84 Vaisseaux I Chapitre 4
> douleur le long d’un trajet veineux, qu’il soit superficiel ou profond ;
> lourdeurs, paresthésies ou un prurit, qui ne sont pas présent au décubitus, mais uniquement à l’orthostatisme.
Ces signes sont généralement absents le matin au réveil, et majorés le soir.
3.3.1. Inspection
• L’inspection s’effectue en décubitus puis en orthostatisme, idéalement sur un tabouret de phlébologie.
• Elle peut révéler :
- une modification de la coloration cutanée, diffuse ou localisée (cyanose, érythème) ;
- un œdème £f 54 Œdème localisé ou diffus localisé ou diffus, uni ou bilatéral ;
- des veines pathologiques (télangiectasies, veines réticulaires, varices) ;
- un cordon parfois inflammatoire, sur un trajet veineux, variqueux ou non ;
- des signes de lymphœdème parfois associés à l’insuffisance veineuse : œdème du dos du pied
f 54 Œdème localisé ou diffus accentuation des plis (à la racine des orteils), aspect carré des orteils ;
- la CQnséquence d’une dysfonction veineuse : sclérose cutanée, dermite ocre, atrophie blanche, ulcère
? 92 Ulcère cutané
3.3.2. Palpation
• La palpation cherche :
- un cordon induré, qu’il soit superficiel (évocateur d’une thrombose veineuse superficielle) ou plus profond
(thrombose veineuse profonde) ;
- le trajet des veines variqueuses pathologiques et leur caractère compressible (évalué en orthostatisme) ;
- les caractéristiques de l’œdème (godet, douloureux) f 54 Œdème localisé ou diffus qu’il faut quantifier
VAISSEAUX
en faisant une mesure étagée des circonférences avec un mètre ruban ;
- la présence d’un lymphœdème associé : épaississement cutané dont témoigne le signe de Stemmer
(impossibilité de plisser la peau de la face dorsale du 2e orteil) ;
- la présence d’adénopathies inguinales ou d’un syndrome de masse pelvienne (palpation externe et
toucher pelvien), qui peuvent réaliser une compression extrinsèque des veines, à l’origine d’un œdème
? 54 Œdème localisé ou diffus
3.3.3. Auscultation
• L’auscultation des veines est sans intérêt sémiologique.
Chapitre 4 I Vaisseaux 85 ◄
• Elle se traduit généralement par une douleur brutale et unilatérale
71 Douleur d’un membre (supérieur ou inférieur)
• La douleur siège le long d’un trajet veineux et doit être distinguée d’une radiculalgie ou d’une douleur articulaire.
Elle est souvent responsable d’un œdème unilatéral prenant le godet 9 54 Œdème localisé ou diffus» secon
daire à la mise en tension du système veineux.
• Elle s’accompagne parfois d’une cyanose de membre (ischémie veineuse) mais pas d’érythème.
• Une dilatation du réseau veineux superficiel peut être visible en cas d’obstruction importante.
• La palpation trouve généralement une perte du ballant du mollet, qui témoigne de la présence de l’œdème
? 54 Œdème localisé ou diffus
• Le signe de Homans (douleur à la dorsiflexion du pied) n’est pas spécifique (et donc sans intérêt).
► 86 Vaisseaux I Chapitre 4
3.4.3. Ulcère de jambe H3EHH
• En cas d’ulcère, l’entretien doit préciser la date d’apparition et l’existence d’ulcères antérieurs. Il existe souvent
un traumatisme à l’origine de l’ulcère.
• L’ulcère veineux (Figure 2) est plus fréquent chez les femmes et survient sur un terrain d’insuffisance veineuse
chronique. Une fois cicatrisé, l’ulcère veineux peut laisser place à une cicatrice atrophique dépigmentée.
• Il faut distinguer l’ulcère veineux (le plus fréquent) de l’ulcère artériel (Tableau II).
Figure 2. Ulcère veineux, à l’arrivée (A) et plusieurs mois après, en voie de cicatrisation (B).
VAISSEAUX
Chapitre 4 I Vaisseaux 87 ◄
• L’anamnèse trouve :
- un prurit;
- un œdème vespéral ? 54 Œdème localisé ou diffus 5
- une lourdeur, pesanteur ou sensation de gonflement ;
- une aggravation au cours de la journée ou à la chaleur (orthostatisme, vasodilatation).
• L’examen clinique doit être réalisé en orthostatisme. La classification CEAP est utilisée par les médecins vascu
laires pour prendre en charge l’insuffisance veineuse périphérique. L’item C correspond à la clinique observée
(Tableau III).
Classification
Classification clinique
CEAP
CO Aucun signe visible ou palpable de maladie veineuse
C2 Veines variqueuses
C3 Œdème
C4a Troubles trophiques : pigmentation ou eczéma
C4b Troubles trophiques : lipodermatosclérose ou atrophie blanche
C5 Ulcère veineux cicatrisé
C6 Ulcère veineux non cicatrisé
4. Sémiologie de la microcirculation
► 88 Vaisseaux I Chapitre 4
- les veinules post-capillaires
> le flux y est lent ;
> leur paroi est fenestrée ce qui autorise le chimiotactisme des leucocytes lorsqu’ils quittent le système
vasculaire pour gagner les organes cibles.
• Plusieurs mécanismes physiopathologiques expliquent les signes cliniques d’origine microcirculatoire :
- une oblitération des microvaisseaux ;
- un spasme artériolaire ;
- une vasodilatation artériolaire.
- phénomène de Raynaud :
VAISSEAUX
> acrosyndrome le plus fréquent (5-10 % de la population) ;
> atteint plus volontiers les deux dernières phalanges d’un ou plusieurs doigts (l’atteinte des orteils est
possible), principalement les quatre derniers ;
> classiquement trois phases successives :
• syncopale : indispensable au diagnostic de phénomène de Raynaud. Les doigts sont blancs, exsangues,
avec souvent une diminution ou une abolition de la sensibilité (anesthésie au froid) ;
• cyanique : avec un aspect cyanosé, bleuté ou violacé ;
• érythémateuse : phase de récoloration, dite « pseudo-érythermalgique » car souvent douloureuse.
- acrocyanose :
> acrosyndrome permanent ;
> survient volontiers à l’adolescence ou chez une femme jeune fréquemment longiligne ou ayant récemment
perdu du poids, mais également chez les personnes âgées ;
> atteinte bilatérale et symétrique, touchant les mains et souvent les pieds, parfois le nez, les oreilles ;
> varie du bleu foncé au rouge, de façon uniforme, permanente, pouvant changer en intensité, majorée par le
froid et les émotions ;
> aux mains, cette coloration est souvent bien délimitée, elle peut remonter jusqu’aux poignets ;
> un aspect discrètement œdématié des doigts est possible ;
> les extrémités sont froides avec fréquemment une hyperhydrose palmaire ;
> la cyanose diminue sans totalement disparaître à l’élévation du membre et s’efface à la pression ;
> totalement indolore en dépit de son caractère parfois impressionnant.
Chapitre 4 I Vaisseaux 89 ◄
- erythromélalgie (erythermalgie) :
> acrosyndrome paroxystique rare ;
> associe douleur, augmentation de la chaleur locale et rougeur des extrémités ;
» primitives (familiales, d’origine génétique) ou secondaires : syndromes myéloprolifératifs, médicaments
(inhibiteurs calciques, bromocriptine), autres (infection virale, maladies systémiques (lupus systémique)).
► 90 Vaisseaux I Chapitre 4
Annexes
VAISSEAUX
Figure 5. Palpation de l’artère poplitée, avec les doigts
qui s’affrontent dans le haut du creux poplité (côté jambe).
Chapitre 4 Vaisseaux 91 ◄
Figure 6. Palpation de l’artère dorsale du pieds (pédieuse).
► 92 Vaisseaux Chapitre 4
Chapitre 5.
MMWliliMB^^
Appareil respiratoire
A
Chapitre
Appareil respiratoire
appareil respiratoire
315 Prévention des risques professionnels
1. Entretien
L’entretien cherchera en particulier :
- un tabagisme ;
- une exposition professionnelle (ou extra-professionelle) ;
- les signes fonctionnels importants pour la caractérisation des maladies respiratoires (toux 9167 Toux
expectoration Ç 163 Expectoration hémoptysie 914 Émission de sang par la bouche douleur
thoracique 9161 Douleur thoracique et dyspnée 9162 Dyspnée
Interprétation :
• 0-1 : pas de dépendance
• 2-3 : dépendance modérée
• 4-6 : dépendance forte
• Les facteurs d’exposition (par inhalation) 9315 Prévention des risques professionnels
- professionnels, par exemple :
> amiante;
> silice;
> poussières de farine.
- extra-professionnels, par exemple :
> animaux domestiques ;
> salubrité du domicile.
• Les antécédents, par exemple :
- infection (dont tuberculose et VIH) ;
- cancer;
- allergie ;
- chirurgie thoracique.
• La toux est un phénomène expulsif réflexe (d’origine bulbaire), utile au drainage bronchique.
• Les caractéristiques de la toux peuvent orienter vers son origine :
- une toux grasse évoque des sécrétions bronchiques abondantes ;
- une toux sèche majorée au changement de position évoque un épanchement pleural ;
- une toux rauque évoque une origine laryngée ;
- une toux bitonale évoque la paralysie d’une corde vocale ;
- une toux à la déglutition évoque des fausses routes (paralysie du carrefour pharyngo-laryngé) ou une fistule
trachéo-œsophagienne ;
- une quinte de toux émétisante évoque une coqueluche.
• L’expectoration (ou crachat) correspond à un rejet de sécrétions bronchiques, dont il faut définir l’abondance
et la nature :
- aspect muqueux (blanc, visqueux) : hypersécrétion bronchique ;
- aspect purulent (jaune vert, compact) : infection ;
- aspect séreux (blanc, fluide, mousseux) : œdème pulmonaire ;
- aspect hémoptoïque (contenant du sang).
/j\ Attention : l’aspect « purulent » n’est pas pathognomonique d’une infection bactérienne !
Il indique seulement la présence de débris de polynucléaires, qui peuvent aussi se voir dans les
infections virales. En revanche, l'absence de coloration jaune vert va contre l'hypothèse d'une
infection bactérienne.
APPAREIL RESPIRATOIRE
1.4. Hémoptysie 9 14 Émission de sang par la bouche
• Une hémoptysie est un rejet de sang rouge sous glottique au cours d’un effort de toux.
• Toujours pathologique, révélant par exemple un cancer bronchique, une dilatation des bronches, une tuberculose
ou une autre pneumopathie infectieuse, un infarctus pulmonaire (embolie pulmonaire) ou encore une hémorra
gie intra-alvéolaire.
• Quand on n’assiste pas à l’émission du crachat sanglant, il faut s’assurer par l’entretien
qu’il s’agit bien d’une hémoptysie, afin de faire la différence par exemple avec :
- une épistaxis (saignement de nez) déglutie ;
- une gingivorragie ;
- une hématémèse (vomissement de sang provenant du tube digestif).
• Pour cela, faites bien préciser au malade que le crachat « s’est décroché du fond de la gorge
lors d’un effort de toux ».
• Une atteinte du parenchyme pulmonaire est indolore. Ainsi, dans le contexte d’une maladie de l’appareil respira
toire, la douleur est un symptôme qui témoigne d’un processus pathologique atteignant la plèvre.
/i\ Attention : devant une douleur thoracique, il faut toujours évoquer en premier lieu les
grandes causes cardio-vasculaires, potentiellement les plus urgentes (voir Tableau I page
48):
- infarctus du myocarde ;
- dissection aortique ;
- embolie pulmonaire ;
- péricardite.
• On parle de dyspnée quand le patient rapporte une sensation de gêne ou d’inconfort respiratoire, variable en
intensité, exprimée par divers qualificatifs souvent subjectifs : « essoufflement », « souffle court », « hors d’ha
leine », « ne pas pouvoir reprendre sa respiration », « souffle coupé », « oppression »...
• Il ne faut pas oublier de mesurer la fréquence respiratoire :
- on compte le nombre de cycles respiratoires (un cycle = inspiration + expiration) par minute, sans que le
malade ne s’en rende compte (afin de ne pas fausser l’estimation !), pendant 30 ou 60 secondes.
- la fréquence respiratoire normale varie :
> 40 à 60 cycles/min chez le nourrisson ;
> 12 à 20 cycles/min chez l’adulte.
- les anomalies de la fréquence respiratoire doivent être décrites avec les termes suivants :
> tachypnée:
• augmentation de la fréquence respiratoire > 20/min
> bradypnée :
• Diminution de la fréquence respiratoire < 10/min.
• L’intensité de la dyspnée est estimée par son retentissement sur la capacité à soutenir un effort. L’échelle MMRC
(échelle modifiée du Medical Research Council) est d’utilisation aisée et permet de décrire la dyspnée dans la vie
quotidienne.
On notera que cette échelle est proche de la classification fonctionnelle de la New YorkHeart
Association (NYHA), développée pour estimer la gravité de la dyspnée de l’insuffisance
cardiaque.
appareil respiratoire
obstacle laryngé glottique ou sus-glottique ;
• un cornage : bruit rauque, essentiellement inspiratoire mais pouvant être présent à l’expiration, suggérant
un obstacle sous-glottique ;
• un wheezing : sifflement aigu, présent aux deux temps, orientant vers une atteinte trachéale ou des
bronches souches.
> tirage sus-sternal (creusement des tissus entourant la cage thoracique lors de l'inspiration, avec dépression
des espaces inter-costaux et des creux sus-claviculaires).
Dyspnée expiratoire :
- conséquence d’une obstruction des voies respiratoires distales (asthme par exemple) ;
- le patient a du mal à faire sortir l'air ;
- caractéristiques sémiologiques :
> on entend (parfois à l'oreille) un sifflement expiratoire ;
> freinage expiratoire (on parle aussi de « bradypnée expiratoire »).
Orthopnée :
- dyspnée survenant (ou aggravée) au décubitus, améliorée par la position assise ;
- évocatrice notamment d’une insuffisance cardiaque gauche.
Dyspnée de Kussmaul :
- dyspnée à quatre temps : inspiration, pause, expiration, pause ;
- observée classiquement au cours de l'acidose métabolique.
/. Amplitude
respiratoire
hyperpnée apnée
Temps
Rien qu’en observant le patient à son entrée dans la salle d’examen ou à l’examen plus attend
orientent vers une maladie pulmonaire spécifique.
2.1. La cyanose
• Il s’agit d’une coloration violacée des téguments (Figure 2), tra oxygène de 1 hemo-
globine dans le lit capillaire (> 5
• La désaturation en oxygène peut
- une diminution de la PO2 consécutiv
> on parle de cyanose centrale ou « chaude » concerne l’ensemble des téguments ;
> par exemple en cas de cardiopat] unt droit gauche ou d’insuffisance respiratoire grave
9160 Détresse respiratoire aiguë
- un ralentissement de la circulation sanguine dans les capillaires, qui donne le temps à l'hémoglobine de se
désaturer anormalement :
> on parle alors de cyanose périphérique ou « froide » (la PO2 est normale 1), la cyanose est limitée aux zones
de bas débit, il n’y a pas de problème respiratoire et l’hématose est normale,
> par exemple en cas de bas débit ou de problème local (phase cyanique d’un phénomène de Raynaud)
Ç 15 Anomalies de couleur des extrémités
Figure 2. Cyanose (visible par contraste avec une main non cyanosée).
appareil respiratoire
• Il s’agit d’une hypertrophie des tissus du lit de l’ongle (Figure 3), qui oriente vers une pathologie hypoxémiante
chronique.
• Mais elle peut aussi se voir en dehors dune hypoxie, par exemple chez un patient souffrant d’un cancer bron
chique, d’une infection pulmonaire chronique ou d’une cirrhose.
< 180°
Normal
> 180°
Hippocratisme
digital
L'angle entre le plan de l'ongle et le plan de la dernière phalange est normalement ouvert vers le haut.
En cas d'hippocratisme digital, cet angle s'inverse.
3. Palpation
• Lorsque l'on émet un son, il chemine le long de l'arbre trachéo-bronchique. On peut le percevoir sous la forme de
« vibrations vocales » à la surface du thorax.
• La recherche des vibrations vocales s’effectue mains à plat. Traditionnellement, on fait prononcer « 33 » au patient,
car c'est un mot qui résonne bien.
• Une diminution ou une augmentation des vibrations vocales est pathologique :
- vibrations diminuées par l'interposition entre la main et l'arbre trachéo-bronchique :
> d’air (pneumothorax) ;
> de liquide (pleurésie).
- vibrations augmentées par l'immersion de l'arbre trachéobronchique dans un milieu condensé :
> condensation alvéolaire (pneumonie par exemple).
4. Percussion
• Avec les doigts d’une main, on percute les doigts de l’autre main qui est fermement appliquée sur le thorax.
• La percussion produit un son qui varie en fonction du contenu du thorax sous la main. Elle révèle des zones
anormales :
- une matité, quand, dans la zone percutée, le tissu pulmonaire normal est remplacé par du liquide (épanchement
pleural) ou par un syndrome de condensation ;
- un tympanisme, quand, dans la zone percutée, le tissu pulmonaire normal est remplacé par de l’air
(pneumothorax).
• Quelques règles doivent être respectées pour que l’auscultation pulmonaire soit optimale :
- s’assurer d’un environnement silencieux !
- faire préalablement tousser le patient, afin de dégager d'éventuelles sécrétions laryngo-trachéales et de déplisser
les alvéoles au niveau des bases pulmonaires ;
- demander au patient de respirer par la bouche, profondément, calmement et régulièrement (sans hésiter à lui
Figure 4A. Foyers d'auscultation pulmonaire Figure 4B. Foyers d'auscultation pulmonaire
antérieurs. postérieurs.
appareil respiratoire
Foyers auscultatoires pulmonaires :• : systématiques • : facultatifs, selon orientation.
Les lobes supérieurs (LS) sont auscultés à la face antérieure du thorax. La lingula et le lobe moyen (LM)
sont auscultés dans la région axillaire par abord latéral. Les lobes inférieurs (LI) sont auscultés à la face
postérieure du thorax.
appareil respiratoire
6. Oxymétrie transcutanée 9192 Analyse d'un résultat de gaz du sang
• L’oxymétrie estime la saturation de l’hémoglobine en oxygène. Elle est aujourd’hui rentrée dans la pratique quo
tidienne, avec la disponibilité d’oxymètres de pouls (on utilise aussi communément le terme de « saturomètre »)
d’utilisation aisée.
• Le capteur de l’oxymètre se place habituellement au bout des doigts, mais peut aussi être utilisé sur un orteil ou
un lobe d’oreille (avec des capteurs adaptés).
• Son utilisation doit respecter certaines conditions : patient immobile et calme, absence de vernis à ongle ou de
faux ongle, lumière du jour atténuée.
• La saturation de pouls en oxygène (SpO2) est normalement supérieure à 95 %. Il faut toutefois interpréter la SpO2
en fonction du contexte. Ainsi, une SpO2 de 90 %, qui correspond approximativement à une PaO2 de 60 mmHg,
peut correspondre à la valeur cible chez un patient insuffisant respiratoire chronique.
Appareil digestif
Chapitre
Appareil digestif
e * Les situations
1 Constipation
de départ
2 Diarrhée
3 Distension abdominale
4 Douleurabdominale
5 Douleur anale
6 Hépatomégalie
8 Masse abdominale
9 Masse/tuméfaction pariétale
10 Méléna/rectorragie
13 Nausées/vomissements
14 Émission de sang par la bouche
16 | Adénopathies unique ou multiples
APPAREIL DIGESTIF
17 Amaigrissement
19 Découverte d’un souffle vasculaire
47 Ictère
51 Obésité et surpoids
52 Odynophagie/dysphagie
58 Splénomégalie
62 Troubles de déglutition ou fausse-route
81 Anomalie des ongles
85 Érythème
88 Prurit
119 Confusion mentale/désorientation
132 Troubles des conduites alimentaires (anorexie ou boulimie)
161 Douleur thoracique
Quadrant
Hypocondre Quadrant
Hypocondre supérieur
Épigastre gauche supérieur
droit droit
gauche
Flanc droit Flanc gaucl
Région Quadrant Quadrant
ombilicale inférieur inférieur gauch
Fosse
iliaque ! droit
droite pog
Nos collègues anglopho lutôt l’habitude de diviser l’abdomen par deux lignes se croisant à l’ombilic, en
[uatre quadrants Figure IB et Tableau I).
2. Examen clinique
• Un bon examen clinique de l’abdomen nécessite une mise à nu de l’abdomen, depuis l’appendice xyphoïde en
haut jusqu’à la symphyse pubienne en bas, les régions inguinales devant être visibles. Il comporte quatre étapes
successives : l’inspection, la palpation, la percussion et l’auscultation.
APPAREIL DIGESTIF
• hernie : ombilicale, de la ligne blanche, inguinale ou crurale (Figure 4). Il s’agit d’une protrusion
du péritoine, parfois accompagnée de tube digestif, au travers d’un orifice naturel dans les couches
musculaires de la paroi abdominale ;
• éventration : à la différence de la hernie, cette protrusion du péritoine, parfois accompagné de tube
digestif, apparaît au travers d’une cicatrice d’intervention chirurgicale ou dans les suites d’un violent
traumatisme V 9 Masse/tuméfaction pariétale
Figure 2. Circulation veineuse collatérale abdominale suite à une thrombose des veines sus-hépatiques.
Avant de terminer l’inspection, on n’oubliera pas de chercher des signes témoignant d’une hépatopathie, comme
par exemple un ictère K?47 Ictère (Figure 5) ou des angiomes stellaires (voir section 5.5.).
appareil digestif
La palpation peut s'effectuer avec une seule main à plat (A), ou avec les deux mains l'une sur l'autre à plat (B),
mais pas avec la pointe des doigts (C).
D'après Chirurgie générale, viscérale et digestive, Collège Français de Chirurgie générale viscérale
et digestive, Éd. Med-Line, 2022. Publié avec l'aimable autorisation des auteurs.
L'examinateur appuie doucement et profondément sur l'abdomen (A), puis retire brutalement la main (B).
• Il est demandé au patient de prendre une inspiration profonde pendant que la main du clinicien est placée sur le
côté droit de l’abdomen. La palpation peut s'effectuer avec la main posée à plat sous le foie (Figure 10A), ou avec
les doigts en crochet au-dessus du rebord costal (Figure 10B). 6
• Lors de l’inspiration, le bord inférieur du foie descend sur les doigts et peut alors être palpé. Il est ferme, régulier
et sa surface est lisse.
digestif
APPAREIL
Mains posées sous le foie. Mains en crochet au-dessus du rebord costal.
La recherche d'une spénomégalie s'effectue chez un patient en décubitus dorsal (A) ou latéral droit (B).
• Elle s’effectue en position couchée, puis debout, afin de sensibiliser la recherche d’une hernie.
• Il ne faut pas oublier de faire tousser le malade pour faire saillir une éventuelle hernie !
• Il s’agit d’une adénopathie sus-claviculaire gauche, que l’on recherche dans l’angle formé entre la clavicule et le
muscle sterno-cléido-mastoïdien (Figure 12).
• Il est lié à un envahissement ganglionnaire par un cancer digestif (mais aussi rénal, testiculaire ou pelvien).
2.3. Percussion
• Avec les doigts d’une main, on percute les doigts de l’autre main qui est fermement appliquée sur l’abdomen.
• La percussion est réalisée chez le sujet en décubitus dorsal. Elle est utile pour reconnaître par exemple une ascite
ou un météorisme abdominal au niveau des quatre quadrants abdominaux.
• La distance entre le bord supérieur du foie (repéré par la percussion) et le bord inférieur du foie (repéré par la APPAREIL DIGESTIF
palpation) détermine la flèche hépatique.
• Sur la ligne médio-claviculaire, la flèche hépatique mesure habituellement entre 6 à 12 cm.
tympanisme
• Deux autres signes, cherchés à la palpation, permettent également d’identifier une ascite :
- le test du flot (Figure 15) :
> l’investigateur percute un flanc par une chiquenaude et cherche à déceler sur le flanc opposé une impulsion
transmise par le liquide d’ascite (impulsion absente en l'absence d'ascite).
> le patient est en décubitus dorsal et appuie fermement le bord cubital d'une main sur la ligne abdominale
médiane, afin de bloquer l'impulsion transmise par le tissu adipeux sous-cutané (si le patient n'est pas en
mesure d'effectuer cette manoeuvre, une autre personne peut s'en charger).
APPAREIL DIGESTIF
2.5. Auscultation
• Chez le patient en décubitus dorsal, l’auscultation abdominale est réalisée en plaçant le stéthoscope sur l’abdo
men. Elle permet de chercher :
- les bruits hydro-aériques correspondant au transit des gaz : il s’agit de gargouillements dont l’intensité peut
varier :
> augmentée, dans les diarrhées ou aux stades précoces des occlusions intestinales (quand l’intestin lutte
encore pour essayer de vaincre l’obstacle) ;
> diminuée ou absente, en cas d’iléus réflexe, d’occlusion et de péritonite.
- la présence de souffles abdominaux Ç 19 Découverte d’un souffle vasculaire : recherchés au niveau de
l’ensemble des quadrants abdominaux :
> ils peuvent témoigner de sténoses artérielles (Figure 17).
Aorte
Artère rénale
- le bord inférieur du foie : le stéthoscope est posé sur le 1 inférieur du gril costal, sur la ligne
médioclaviculaire ; l’examinateur gratte doucement la domen en remontant du bas vers le haut,
le long de cette ligne ; quand le grattage devient subite nent audible au stéthoscope, cela signifie qu’on arrive
en regard du bord inférieur du foie, organe plein à mêi ,e de transmettre le bruit (au contraire de l’air contenu
dans les intestins sous le foie). S
e anale et du rectum
ar l’examen de la marge anale et du rectum.
La position genu-pectorale n'est pas utilisée dans la pratique quotidienne. Elle est confortable pour le médecin,
mais pas pour le patient. Elle ne doit pas être demandée à une personne ayant un risque de chute.
- attention, il faut bien déplisser les plis radiés de la marge anale pour ne méconnaître aucune lésion (Figure
19A);
APPAREIL DIGESTIF
/i\ Attention : avant de réaliser un toucher rectal, on explique bien au patient le geste qui va
être pratiqué (désagréable mais non douloureux) ainsi que son importance pour le diagnostic.
- le patient est allongé sur le dos, jambes fléchies. L’examen peut aussi être réalisé en position genu-pectorale,
en décubitus latéral (droit ou gauche) ou en position gynécologique (sur une table d’examen gynécologique) ;
- il étudie :
> le tonus du sphincter anal : tonus de repos et contraction volontaire (demander au patient de serrer l’anus
autour du doigt) ;
> la paroi rectale, qu’il faut examiner sur toutes ses faces : sont-elles bien lisses et souples ? (en demandant au
patient un effort de poussée, le rectum descend et peut être mieux examiné) ;
» le cul de sac de Douglas : est-il le siège d’un comblement ou d’une douleur J4 Douleur abdominale
> la prostate chez l’homme : elle est normalement constituée de deux lobes (droit et gauche) réguliers et
souples, séparés par un sillon médian ;
> les organes pelviens chez la femme : le toucher rectal permet aussi de palper une masse utérine ou ovarienne
(qui bien entendu sera mieux perçue par le toucher vaginal). Associé au toucher vaginal, le toucher rectal
permet aussi d’examiner la cloison recto-vaginale.
> le contenu intra-rectal : matières fécales (fécalome), tumeur, sténose, etc.
- et ne jetez pas le doigtier d’examen sans l’avoir examiné !
> y a-t-il du sang rouge (rectorragies) ou noir (melena) | VIO Méléna/rectorragie
> quelle est la couleur des selles ?
> y a-t-il des glaires ou du pus ?
- Duodénum
Le passage du bol alimentaire, de l’estomac dans le duodénum, stimule la sécrétion du suc pancréatique riche
en enzymes (amylase, lipase, trypsine) ainsi que la contraction de la vésicule biliaire avec libération de la bile,
qui permettent la digestion des graisses, des hydrates de carbone et des protéines.
• Une atteinte de l’appareil digestif haut peut se manifester par une dysphagie, un reflux gastro-œsophagien,
des vomissements 13 Nausées/vomissements I, une hématémèse, des douleurs gastriques ou duodénales
M Douleur abdominale |, ou encore une dyspepsie.
• La dysphagie est définie par une sensation de gène ou d’obstacle à la progression des aliments solides ou liquides
sur le trajet de l’œsophage. Ses caractéristiques sont les suivantes :
- siège : thoracique et rétrosternal, pouvant être situé entre la partie basse du cou et l’épigastre ;
- intensité : variable, d’une sensation de simple accrochage des aliments au blocage complet (on parle d’aphagie) ;
- facteurs déclenchants : déglutition d’aliments 9 62 Troubles de déglutition ou fausse-route , solides le
plus souvent.
APPAREIL DIGESTIF
Les autres manifestations du reflux gastro-œsophagien sont les suivantes :
> régurgitations : remontées passives, sans nausée/vomissement, du contenu gastrique et/ou œsophagien, au
niveau du pharynx. Elles peuvent être déclenchées par l’antéflexion du tronc ;
> éructations, définies par l’expulsion par la bouche de gaz issus du tube digestif ;
> douleurs thoraciques médianes, constrictives « pseudo-angineuses » Ç161 Douleur thoracique
> toux, surtout nocturne (quand le sujet est allongé, ce qui favorise le reflux).
• Les vomissements sont déterminés par le rejet actif et brutal par la bouche d’une partie du contenu gastrique,
engendré par des contractions cycliques douloureuses de la musculature abdominale, du diaphragme et des
muscles respiratoires.
- des régurgitations : rejet sans effort, par la bouche, du contenu gastrique ou œsophagien ;
- des nausées : sensation non douloureuse du besoin de vomir.
- une hémoptysie : rejet, lors d’un effort de toux, de sang rouge par la bouche, provenant
des voies aériennes sous-glottiques 14 Émission de sang par la bouche
- le rejet par la bouche d’une épistaxis déglutie.
• Les principales caractéristiques des douleurs d’origine gastro-duodénales sont les suivantes :
- siège épigastrique ;
- à type de crampe, torsion, brûlures ;
- sans irradiation le plus souvent ;
- d’intensité variable, parfois très intense ;
- d’horaire typiquement post-prandial tardif (1 à 4 heures après les repas, avec réveils nocturnes) ;
- aggravées par la prise de traitements comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens ;
- soulagées par les aliments et les traitements réduisant l’acidité gastrique (alcalins).
3.5. La dyspepsie
• Elle est le plus souvent d’origine fonctionnelle, mais peut plus rarement traduire une atteinte gastrique ou œso
phagienne, voire biliaire ou pancréatique.
• Elle est caractérisée par une symptomatologie clinique associant :
- des douleurs ? 4 Douleur abdominale •, un inconfort épigastrique, une sensation de plénitude et/ou de
ballonnements abdominaux intéressant l’épigastre, et d’horaire post-prandial ;
- une sensation de satiété précoce, empêchant de terminer un repas normal ;
- des nausées et/ou des éructations post-prandiales ;
- parfois des brûlures et un inconfort fluctuants, localisés à l’épigastre.
4.1.1. Définition
• La diarrhée est définie par l’émission quotidienne d’au moins trois selles semi-liquides ou liquides.
• Elle est associée à une élévation constante du débit hydrique fécal et parfois d’autres constituants normaux des
selles, aboutissant à l’évacuation d’un poids fécal quotidien supérieur à 300 grammes (mais bien entendu, il n’est
APPAREIL DIGESTIF
pas aisé de peser les selles !)
• On parle parfois de « diarrhée » quand un sujet rapporte une augmentation et/ou un ramollissement des selles
comparativement au transit intestinal habituel, mais cela manque de précision !
• La constipation est une plainte très fréquente, caractérisée cliniquement par une insatisfaction lors de la déféca
tion liée à :
- une diminution du nombre hebdomadaire des selles (moins de trois par semaine), traduisant un ralentissement
colique des matières fécales (des troubles de la progression colique des selles liés à une hypomotricité globale
ou à une hyperspasmodicité colique avec augmentation des contractions segmentaires) ;
- et/ou une perception de défécation pénible ou difficile, déterminant la dyschésie (difficulté d’exonération des
selles). Ce trouble de la vidange rectale peut se traduire par :
> des efforts anormaux de poussées lors de la défécation ;
> une sensation de gène au passage des selles ;
> un temps d’exonération prolongé ;
> une sensation d’évacuation incomplète du rectum après défécation ;
> une émission de scybales (selles dures et petites) ;
> une nécessité de réaliser des manoeuvres digitales pour obtenir une vacuité rectale.
APPAREIL DIGESTIF
- soulagées par l’émission de selles et de gaz ;
- souvent accompagnées par d’autres signes digestifs :
> ballonnements abdominaux ;
> borborygmes ;
> troubles du transit, à type d’alternance diarrhée/constipation.
• Une colique est une douleur consécutive à des contractions répétées d’un organe creux
(tube digestif le plus souvent, mais aussi voies urinaires, voies biliaires, voies génitales ou
voies salivaires).
• Le terme de « colique » décrit donc les caractéristiques d’une douleur caractérisée par des
accès répétés, séparés par des périodes sans douleur (lors des phases de relâchement de
la contraction). Il ne doit pas être confondu avec celui de « colite » qui désigne simplement
une inflammation du côlon.
En cas d’occlusion grêle incomplète, les repas peuvent déclencher des douleurs abdominales
spasmodiques qui sont décrites comme migratrices, se dirigeant toujours vers le même point,
cédant brutalement en même temps que le patient ressent un gargouillement correspondant au
franchissement de l’obstacle par le contenu de l’intestin (gaz et liquide). Il s’agit du syndrome
de Kœnig.
Des lésions muqueuses du tube digestif peuvent être responsables de saignements occultes ou extériorisés :
- l’émission par la bouche de sang rouge non aéré définit l’hématémèse | u 14 Émission de sang par la bouche
Elle est secondaire à des lésions œsophagiennes et/ou gastro-duodénales ;
- l’émission par l’anus de selles noires et nauséabondes (correspondant à du sang digéré) détermine le méléna
u 10 Méléna/rectorragie Il témoigne que l’hémorragie se situe en amont de l’angle colique droit, le plus
souvent avant le jéjunum.
- l’émission par l’anus de sang rouge vif et non digéré caractérise la rectorragie M 10 Méléna/rectorragie (ou
hématochézie). Elle est le plus souvent liée à des lésions situées en aval de l’angle colique droit, et notamment
recto-sigmoïdiennes, sauf quand elle est de grande abondance où elle n’a pas de valeur de localisation.
appareil digestif
(l’albumine notamment), hormis les immunoglobulines ;
- la synthèse des facteurs de coagulation (hormis le facteur VIII) ;
- la synthèse de facteurs anticoagulants : antithrombine III, protéines C et S ;
- le stockage d’oligoéléments (cuivre, fer) et des vitamines B9, B12 et E ;
- l’épuration et la dégradation de l’alcool, des médicaments, des xénobiotiques et des toxiques.
• Il s’agit de l’expression la plus caractéristique de la douleur biliaire, conséquence de l’enclavement d’un calcul au
niveau de l’infundibulum vésiculaire ou dans le canal cystique. Ses caractéristiques sont les suivantes :
- début : brutal, rapidement progressif ;
- siège : classiquement au niveau de l’hypochondre droit, mais également dans l’épigastre ;
- irradiation : postérieure « en bretelle » vers l’épaule et l’omoplate droites, en hémi-ceinture droite, ou
transfixiante ;
- type : étau, broiement, crampe ;
- intensité : très élevée, provoquant une inhibition de l’inspiration ;
- horaire : douleur continue avec des accès paroxystiques (il s’agit bien d’une colique !), habituellement d’une
durée de 1 à 6 heures ;
L'ictère est une coloration jaune de la peau et des muqueuses (voir entation de la
bilirubinémie totale (> 50 pmol/L). On distingue :
• l’ictère à bilirubine libre (en cas d’hémolyse par exempl
- urines et selles sont de couleur normale,
• l’ictère à bilirubine conjuguée :
- urines foncées, d’aspect « bière brune »
- selles décolorées, de couleur blanchâtre
- prurit pouvant être intense 88 Prurit il faut penser à rechercher des lésions de grattage), en rapport avec
la présence de sels biliaires au niveau de la peau.
APPAREIL DIGESTIF
- splénomégalie V58Splénomégalie , présente dans 30-50 % des cas au cours des cirrhoses. Elle peut être
responsable d’hypersplénisme avec thrombopénie et/ou leucopénie et/ou anémie induites par la séquestration
intra-splénique des plaquettes, leucocytes et/ou hématies ;
- ascite.
5.4. L’ascite
• Une ascite est un épanchement liquidien intra-péritonéal. Il est le plus souvent la conséquence d’une rétention
hydro-sodée compliquant l’hypertension portale et l’insuffisance hépatique. L’ascite peut aussi se rencontrer en
dehors des maladies du foie : elle résulte alors d’une inflammation du péritoine, d’origine infectieuse (péritonite
tuberculeuse) ou néoplasique (cancer de l’ovaire en particulier).
• L’ascite peut être responsable d’une augmentation du volume de l’abdomen, parfois très importante, ainsi que
d’un déplissement de l’ombilic (Figure 21) (pouvant aboutir à une hernie ombilicale).
• La méthode de recherche d’une ascite est décrite à la section 2.4.
On demande au patient de tendre les membres supérieurs et de relever les mains doigts tendus. L'astérixis
(ou flapping tremor) est consécutif à des fluctuations rapides du tonus postural, provoquant la chute répétée
de la main, que le patient tente de contrôler (mouvements successifs de flexion-extension des poignets et des
doigts), provoquant un mouvement désordonné de « battement d'ailes de papillon ». On observe un astérixis
lors de l'encéphalopathie hépatique, mais aussi en cas d'encéphalopathie hypercapnique.
APPAREIL DIGESTIF
Figure 23. Angiomes stellaires.
La compression de l'artériole centrale par la pointe d'un stylo (à titre de démonstration ici,
car en pratique l'examinateur effectue une simple pression avec le doigt) efface les petits
vaisseauxautourde cette artériole. Ces derniers réapparaissentquand on relâche la compression.
APPAREIL DIGESTIF
- horaire :
> douleur aiguë, intense et insomniante, durant plusieurs heures à plusieurs jours : si pancréatite aiguë ;
> douleurs discontinues pendant plusieurs jours à quelques semaines : si pancréatite chronique ;
> douleurs permanentes et sourdes : si cancer du pancréas.
- attitude antalgique : position en « chien de fusil » (antéflexion du tronc avec compression de l’épigastre) ;
- facteurs déclenchants : alimentation, ingestion d’alcool ou de certains médicaments ou toxiques ;
- signes associés : nausées, vomissements 9 13 Nausées/vomissements voire intolérance alimentaire totale.
Appareil locomoteur
Chapitre
Appareil locomoteur
APPAREIL LOCOMOTEUR
71 Douleur d’un membre (supérieur ou inférieur)
72 Douleur du rachis (cervical, dorsal ou lombaire)
75 Instabilité du genou
77 Myalgies
89 Purpura/ecchymose/hématome
141 Sensation de brûlure oculaire
173 Traumatisme des membres
175 Traumatisme rachidien
186 Syndrome inflammatoire aigu ou chronique
1.1. Entretien
1.1.1. Douleur
La douleur est le principal symptôme des maladies ostéo-articulaires 9 67 Douleurs articulaires Il faut en
préciser :
- la localisation : précise ou non, unique ou pluri-focale ;
- les irradiations douloureuses :
> Exemple : une douleur de hanche se situe le plus souvent au pli inguinal, moins souvent ; >e ou au
grand trochanter (douleur plutôt évocatrice de tendinite du moyen fessier), mais peu localisée
à la face antérieure de cuisse jusqu’au genou ;
- le mode de début, brutal ou progressif ;
- la durée d’évolution, aiguë ou chronique ;
- les circonstances d’apparition (traumatisme, effort s Ç 173 T;aumatisme des membres
9 175 Traumatisme rachidien ou spontané ;
- l’intensité, à préciser sur une échelle visuelle ana loyenne et douleur la plus intense
les jours précédents ;
- le type mécanique ou inflammatoi ul);
- les traitements entrepri
- le retentissement fonct:
> 9 66 Apparition d’une difficulté à la marche
e courante ?
1.1.3. Raideur
• La raideur est définie par une limitation de la mobilité d’une articulation Ç56 Raideur articulaire
- la raideur peut être permanente ou transitoire ;
- l’horaire et la durée de la raideur doivent être évalués :
1.1.4. Instabilité
• Une articulation est instable lorsque le patient décrit une sensation de déplacement inhabituel et
involontaire d’un membre.
1.2. Inspection
• L’inspection doit intéresser en priorité les articulations ou os qui sont le siège d’un symptôme (douleur par
exemple) 967 Douleurs articulaires mais également analyser systématiquement les autres articulations, à la
recherche d’une atteinte pluri-articulaire.
• On cherche :
- une déformation 9 70 Déformation articulaire
> au niveau du rachis : scoliose, lordose, cyphose (voir section sur le rachis) ;
en cas de traumatisme 9 173 Traumatisme des membres |9 175 Traumatisme rachidien
déformation pouvant témoigner d’une fracture ou d’une luxation ;
» en cas de rhumatisme chronique : déformations des articulations périphériques (mains, poignets et pieds
notamment) Ç70 Déformation articulaire
- un gonflement :
APPAREIL LOCOMOTEUR
> signe d’une inflammation avec ou sans épanchement articulaire ;
> peut aussi être un signe de tumeur.
- des signes inflammatoires locaux (rougeur, gonflement).
- une amyotrophie :
> en général conséquence de l’absence d’utilisation de l’articulation malade du fait de la douleur et/ou de la
raideur ;
> peut aussi résulter d’une maladie musculaire ou neurologique.
• L’examen de la marche, quand elle est possible, permet une bonne évaluation globale de l’appareil locomoteur
9 66 Apparition d’une difficulté à la marche
- rechercher une boiterie d’esquive liée à une douleur Ç35 Douleur chronique | esquive du pas du côté
atteint) ou une boiterie liée à une asymétrie de mouvement ;
- déterminer la distance ou le temps de marche sans douleur ;
- rechercher une atteinte neurologique associée.
1.3. Palpation
• La palpation des zones douloureuses ou impotentes cherche un point douloureux, une augmentation de chaleur
locale, et surtout une tuméfaction qui peut correspondre à :
- une construction osseuse (dure) ;
- une synovite (rénitente) ;
> un épanchement articulaire liquidien (rénitente, présence d’un signe du flot (voir section sur l’examen du
genou).
Figure i. Goniomètre.
A Attention
APPAREIL LOCOMOTEUR
gonflement articulaire, évocateurs d’arthrite.
3.1. Définitions
• Polyarthrite : atteinte articulaire inflammatoire touchant au moins 4 articulations.
• Polyarthrite aiguë ou chronique : atteinte articulaire évoluant depuis moins ou plus de trois mois.
NB : les arthralgies sont définies par des douleurs articulaires sans épanchement
liquidien, leurs causes sont en partie différentes.
4.1. Entretien
• Chercher la présence de douleur et caractériser 9 72 Douleur du rachis (cervical, dorsal ou lombaire)
- son siège;
- ses irradiations radiculaires éventuelles Ç 71 Douleur d*un membre (supérieur ou inférieur)
> trajets radiculaires C5 à C8 au niveau des membres supérieurs pour le rachis cervical ;
> trajets L3 à SI au niveau des membres inférieurs pour le rachis lombaire.
- son intensité (EVA) ;
- sa durée d’évolution ;
- son horaire (inflammatoire, en cas de spondylodiscite ou de spondylarthrite, mécanique en cas de lumbago
ou d’arthrose) ;
- les facteurs déclenchants (position, impulsivité à la toux orientant vers un conflit disco-radiculaire par hernie
discale), aggravants et antalgiques.
Exemple : le lumbago est la forme le plus fréquente de rachialgie ; il s’agit d’une douleur lombaire de survenue brutale,
généralement après un mouvement brusque du rachis Ç 72 Douleur du rachis (cervical, dorsal ou lombaire)
souvent très intense, interdisant tout mouvement du rachis et améliorée par le repos (horaire mécanique), et de
durée brève de quelques jours.
APPAREIL LOCOMOTEUR
• L’examen physique se réalise chez un patient debout, dévêtu, l’examinateur étant principalement derrière le
patient.
4 .2.1. Inspection
Dans le plan sagittal : chercher une accentuation de la courbure (hyperlordose lombaire ou cyphose dorsale)
ou une absence de courbure (Figure 2A) Ç70 Déformation articulaire | Ç 65 Déformation rachidienne
• Dans le plan frontal :
- vérifier l’alignement des épineuses ;
- chercher une attitude scoliotique (alignement se corrigeant en antéflexion) ou une scoliose (présence dune
gibbosité en antéflexion) (Figure 2B) moiMw 9 --------------- -------------
65 Déformation rachidienne
Recherche d’une attitude antalgique en latéro-flexion et/ou rotation.
Recherche d’une amyotrophie, symétrique ou asymétrique (au niveau des membres ou ceintures).
4 .2.2. Palpation
Palpation des épineuses :
- recherche d’un point douloureux exquis Ç 72 Douleur du rachis (cervical, dorsal ou lombaire) , noter le
niveau de celui-ci ;
- signe de la sonnette : reproduction de l’irradiation radiculaire
flgdm de la douleur par pression de la zone douloureuse
para-vertébrale.
Palpation des masses musculaires :
- recherche d’une contracture musculaire paravertébrale, ou des trapèzes pour le rachis cervical.
APPAREIL LOCOMOTEUR
> bras le long du corps en position neutre, puis en inclinaison latérale à gauche et à droite (patient dos à un
mur afin de s’assurer qu’il n’y a pas d’antéflexion du tronc).
- recherche d’une douleur rachidienne lombaire Ç36 Douleur de la région lombaire réveillée par la position
en hyper-extension, évoquant une souffrance des articulations postérieures.
ZÙ Attention
5.2. Inspection
• Aspect des téguments : érythème, tuméfaction, ecchymose ?
• Attitude vicieuse ? 9 70 Déformation articulaire
- flessum de hanche : impossibilité d’extension complète de la hanche ;
- impossibilité de flexion complète de la hanche (position assise impossible) ;
APPAREIL LOCOMOTEUR
- rotation externe irréductible (signe de fracture du col fémoral).
• Amyotrophie du quadriceps : évaluée par la mesure bilatérale et comparative du diamètre des quadriceps, 15 cm
au-dessus du bord supérieur de la patella.
• Étude de la marche : recherche d’une boiterie Qé8 Boiterie
5.3. Palpation
• Tuméfaction (pli inguinal, grand trochanter, fesse, rachis lombaire).
• Zones douloureuses à la palpation (pli inguinal, grand trochanter, fesse, rachis lombaire)
Ç 72 Douleur du rachis (cervical, dorsal ou lombaire)
5.4. Mobilisation
Abduction (Figure 7) :
amplitude normale 45°
Décubitus dorsal, bloquer le bassin avec une main
sur l’épine iliaque antéro-supérieure controlatérale.
Adduction (Figure 8) :
amplitude normale 30°
Décubitus dorsal, bloquer le bassin avec une main
sur l’épine antéro-supérieure
6, Examen du genou
6.1. Entretien
• Quel est le contexte professionnel et sportif ?
• Décrire une douleur du genou :
- localisation précise, horaire, facteurs aggravants (passage de la position assise à debout, montée ou descente
des escaliers, marche en terrain accidenté) Ç66 Apparition d’une difficulté à la marche
- retentissement : distance de marche, consommation d’antalgiques ;
- association d’épisode de blocages articulaires en extension et flexion (en faveur d’une origine méniscale, ou
d’un corps étranger intra-articulaire ostéo-cartilagineux) ;
- association d’épisodes de dérobement (sensation que le genou « ne tient pas »), en faveur d’une origine
ligamentaire Ç75 Instabilité du genou
APPAREIL LOCOMOTEUR
- en cas de douleur mécanique :
> signes orientant vers un syndrome fémoropatellaire : douleur antérieure, majorée à la
descente des escaliers, à l’accroupissement ou à la station assise prolongée (« signe du cinéma »)
Ç 71 Douleur d’un membre (supérieur ou inférieur)
> signes orientant vers un syndrome fémorotibial : douleur localisée face latérale interne
ou externe (compartiment fémorotibial interne ou externe), majorée à la marche sur terrain irrégulier
9 66 Apparition d’une difficulté à la marche
6.2. Inspection
• Signes inflammatoires locaux (tuméfaction, rougeur) ?
• Présence d’un épanchement (perte du relief rotulien et des fossettes latérales) ? (Figure 12).
6.3. Palpation
• Palpation des reliefs osseux, des interlignes articulaires et des ménisques : recherche de points douloureux.
• Recherche d’un épanchement articulaire :
- choc rotulien : une main empaume le cul-de-sac sous-quadricipital, l’autre main empaume la partie supérieure
de la jambe pour refouler le liquide articulaire derrière la rotule, l’index de la main imprime une pression sur
la face antérieure de la rotule ; en présence d’épanchement, la rotule percute la trochlée après avoir « flotté »
sur le liquide (Figure 14).
6.4. Mobilisation
• Mobilisation dugenou en flexion/extension (amplitude normale 160°) : recherche d’un flessum ou d'un recurva-
APPAREIL LOCOMOTEUR
tum Ç56 Raideur articulaire , mesure de la distance talon-fesse.
• Signes de laxité ? :
- antéro-postérieure :
> recherche d’un tiroir antérieur à 30° de flexion (signe de Lachman) ou à 90° ou d’un tiroir postérieur à 90°
de flexion -> en faveur d’une atteinte du ligament croisé antérieur ou postérieur.
- en valgus ou varus.
• Signes en faveur d’un syndrome fémoro-patellaire ? :
- signe du rabot : perception, d’un craquement lors du glissement de la rotule contre la trochlée ;
- d°uleur à la palpation des facettes rotuliennes (« toucher rotulien »)
Ç 71 Douteur d’un membre (supérieur ou inférieur)
- manoeuvre de Zohlen : douleur lorsque l’examinateur s’oppose à l’ascension de la rotule lors de la contraction
du quadriceps (extension du genou) (Figure 16).
• Recherche de signes méniscaux 967 Douteurs articulaires
- cri méniscal :
> patient en décubitus, genou demi-fléchi ;
> douleur réveillée par la palpation des ménisques, dans les interlignes externes ou internes.
- « Grinding test » (test de compression) :
> patient en décubitus ventral ;
> genou fléchi à 90° ;
> douleur à la compression du tibia contre le fémur en décubitus ventral, en association à des mouvements
de rotation interne et externe.
- test de Mac-Murray : ressaut douloureux lors des mouvements de flexion-extension associée à des mouvements
de rotation du genou.
7.1. Inspection
• L’inspection se fait en décubitus et en station debout.
• En station debout :
- le pied repose sur son bord externe ;
- le bord interne est concave avec un arc d’environ 1,5 cm de haut ;
- si l’arc est plus concave le pied est dit « creux », si l’arc est moins concave voire inexistant, le pied est dit « plat »
(Figure 17).
- Taxe de l’arrière-pied est normalement vertical, le pied est dit en « varus » s’il est dévié vers l’intérieur ou en
« valgus » s’il est dévié vers l’extérieur Ç7O Déformation articulaire
- l’examen de l’avant-pied peut mettre en évidence un « hallux valgus » Ç70 Déformation articulaire (Figure
1 8), c’est-à-dire une déviation de la base du gros orteil vers l’extérieur de la base du premier métatarsien. La
bourse en regard de cette lre métatarsophalangienne peut être douloureuse et inflammatoire (« oignon »).
APPAREIL LOCOMOTEUR
Figure 18. Hallux valgus.
7.2. Mobilisation
• Amplitudes articulaires de la cheville dans le plan sagittal :
- la cheville forme au repos un angle de 90°. Si le pied ne peut atteindre cette position, il est dit :
9 70 Déformation articulaire s’il est fixé en flexion plantaire ;
> ou en talus s’il est fixé en flexion dorsale ;
- l’amplitude normale de la flexion plantaire est de 45°, celle de la flexion dorsale de 25°.
8. Examen de l’épaule
• Nous nous limitons dans ce paragraphe à la sémiologie des atteintes de la coiffe des rotateurs, qui sont les princi
pales causes de douleurs de l’épaule Q 67 Douleurs articulaires
8.1. Entretien
• Il renseignera notamment les éléments suivants :
- activité professionnelle et activité sportive ;
- circonstances de survenue de la douleur et caractéristiques de la douleur ;
- degré de gêne fonctionnelle.
8.2. Mobilisation
APPAREIL LOCOMOTEUR
Figure 20. Test de Neer.
• Signe de Yocum :
- la main du patient est posée sur son épaule opposée, bras à 900 de flexion (antépulsion) ;
- on demande au patient de lever le coude au ciel contre résistance (Figure 21).
APPAREIL LOCOMOTEUR
^\ Attention
• Les causes les plus fréquentes de douleur de l’épaule sont tendineuses et se cherchent par
les manœuvres dynamiques :
- les mobilités passives sont conservées sauf en cas d’atteinte tendineuse évoluée et
ancienne ;
- les mobilités actives sont douloureuses (même si elles sont conservées).
• Chercher une limitation des amplitudes articulaires en actif puis en passif de manière
bilatérale et comparative :
- s’il existe une limitation en passif, il s’agit d’une souffrance de l’articulation gléno-
humérale ;
- si la limitation n’existe qu’en actif, il faut chercher une souffrance de la coiffe.
9.1. Inspection
• Lorsque l’avant-bras est tendu il existe physiologiquement un angle ouvert en dehors de 170° chez l’homme et
160° chez la femme.
• On cherche :
- un flessum du coude ;
- un gonflement avec perte des reliefs ;
- des signes inflammatoires locaux.
9.2. Palpation
• Elle repère l’olécrane, l’épicondyle et l’épitrochlée :
- alignés lorsque le coude est en extension ;
- formant un triangle lorsque le coude est fléchi.
• On cherche la présence d’un épanchement articulaire ] isitionnant le pouce et l’index de
part et d’autre de l’olécrane coude fléchi, on sent le n du liquidé aire (le « flot ») dans la gouttière épi-
trochléenne lorsque l’on presse la goui ien: inversement).
9.3. Mobilisation
• Le coude s’étend à 180° et se fléchit à 10 ou 15° (en fonction de l’encombrement musculaire).
• Fléchi à 90° (avant-bras horizontal), il peut réaliser une rotation de 180° entre la pronation (paume vers le haut)
et la supination (paume W le bas).
du coude
9.4.1. Épicondylite Q 71 Douleur d’un membre (supérieur ou inférieur)
• Souvent appelée « tennis elbow », il s’agit d’une souffrance tendineuse épi lui assurent la
supination et l’extension du poignet et des doigts.
• La douleur est située au niveau de l’épicondyle et peut ir hts, provoquée par les mou-
vements suscités.
io.i. Inspection
• Les reliefs du poignet sont facilement repérables en raison de l’absence de muscle en regard.
• On cherchera
- une tuméfaction des articulations (Figure 27) ou des tendons,
- une déformation 9?0 Déformation articulaire
- une désaxation des doigts et/ou une déformation Ç 70 Déformation articulaire
- une attitude vicieuse des articulations métacarpo-phalangiennes (MCP), inter-phalangiennes
proximales (IPP), inter-phalangiennes distales (IPD) en flexion ou hyperextension déformation
Ç?0 Déformation articulaire
APPAREIL LOCOMOTEUR
10.2. Palpation
• La palpation (Figure 28) cherche :
- des signes de synovite (gonflement mou qui efface l’interligne articulaire) ;
- un épanchement articulaire (tuméfaction rénitente) ;
- des signes de ténosynovite (inflammation de la gaine des tendons fléchisseurs des doigts) :
> tuméfaction tendineuse et crissement (ou crépitation) ressentie par la palpation des tendons lors de la
flexion/extension des doigts.
Les poignets : avec les deux mains, saisir le poignet du patient et palper sa face dorsale avec les deux pouces.
Les MCP : prendre avec les deux mains la main du patient. Palper l’interligne de chaque MCP
avec les deux pouces, de part et d’autre du tendon extenseur du doigt.
Les IPP : palper chaque IPP avec les deux pinces pouce-index :
une palpe les faces latérales de l’IPP, l’autre les faces dorsale et palmaire.
n.i. Entretien
• Circonstances de survenue : accident de la voie publique, accident du travail, pratique sportive, position/énergie
lors du trauma (direct ou indirect).
• Terrain médical général : affection favorisante comme l’ostéoporose, facteurs retardant la consolidation, comme
l’âge, la dénutrition, le tabagisme.
• Douleur :
- constante, en principe intense, voire syncopale ;
- réveillée par la mobilisation.
Impotence fonctionnelle :
- variable (pour le membre inférieur : de la boiterie à la marche impossible) Çé8 Boiterie selon la localisation
et le déplacement de la fracture ;
- pour le membre supérieur : s’agit-il du membre dominant ?
- quelle est la profession du patient ?
APPAREIL LOCOMOTEUR
ii.2. Inspection
• Œdème.
• Ecchymose.
• Déformation (selon la fracture) Q 70 Déformation articutaire
11.3. Palpation
• Douleur exquise au niveau foyer de fracture.
• Mobilité anormale et douloureuse (éviter de mobiliser de manière intempestive).
• Le diagnostic de fracture est souvent facile cliniquement du fait d’une douleur intense,
d’une déformation et d’une impotence fonctionnelle.
• Il se confirme radiologiquement.
• La recherche de complications cutanées, vasculaire ou neurologique est indispensable.
12.1. Définition
• La luxation est la perte de contact entre deux surfaces articulaires.
• Elle peut intéresser toutes les articulations.
12.2. Entretien
• Douleur aiguë de l’articulation concernée Ç 67 Douleurs articulaires |
• Traumatisme ou mouvement luxant 9173 Traumatisme des membres
• Délai écoulé depuis la luxation ?
• Antécédent de luxation (articulation instable) Ç 7 5 Instabilité du genou ?
12.3. Inspection
• Impotence fonctionnelle (immédiate et permanente) ?
• Déformation clinique (attitude vicieuse antalgique) Q 70 Déformation articulaire
• Raccourcissement ou allongement du membre :
- raccourcissement pour les luxations de la hanche ;
- allongement pour les luxations de l’épaule.
• Recherche de complications cutanées, vasculaires, neurologiques.
12.4. Palpation
• Palpation d’une perte des rapports articulaires normaux :
- épaule : tête humérale dans le sillon delto-pectoral, perte de la rotation externe ;
Figure 29. Épaule normale sur l’image de gauche (A) ; luxation antérieure de l’épaule sur l’image de droite (B).
APPAREIL LOCOMOTEUR
• « Coup de hache » externe.
• Vacuité de la région sous-acromiale.
• Comblement du sillon delto-pectoral.
• Abduction irréductible.
ZÙ Attention
13.1. Définition
• Une entorse est une lésion traumatique d’un ligament.
• Elle peut être bénigne (élongation), modérée (rupture partielle) ou grave (rupture complète). Une rupture com
plète entraîne une laxité articulaire.
13.2. Entretien
• Mode de vie, profession, activité sportive.
• Date de survenue.
• Épisodes similaires dans le passé.
• Éventuels traitements déjà effectués dans le passé,
• Sensation d’instabilité de la cheville, craquement audible ?
Q
Localisation de la douleur | 67 Douleurs articulaires 1 (externe, interne, antérieure), intensité de la douleur
(EVA) Q 71 Douleur d’un membre (supérieur ou inférieur) facteur aggravant la douleur, facteur soulageant
la douleur.
13.3. Inspection
9
54 Œdème localisé ou diffus (Figure 30),
État cutané : recherche de dermabrasion, œdème
ecchymose 9
89 Purpura/ecchymose/hématome (Figure 31), hématome, déformation
970 Déformation articulaire , chaleur.
13.4. Palpation
• Palpation des trajets ligamentaires à la recherche de douleur.
• À distance (trois semaines plus tard, après disparition de la douleur), chercher une hyperlaxité résiduelle.
APPAREIL LOCOMOTEUR
Système nerveux
Wd Dote» gQrftearài^dl
w/.8[2ffi«0^.e0Ga
\W™DSG3^0Q^QBS000o@®ffl
™™BA°Œ0B®Eae®ffi
Chapitre
Système nerveux*
21 Asthénie
28 Coma et troubles de conscience
29 Contracture musculaire localisée ou généralisée
31 Perte d'autonomie progressive
49 Ivresse aiguë
50 Malaise/perte de connaissance
62 Troubles de déglutition ou fausse-route
64 Vertige et sensation vertigineuse
66 Apparition d'une difficulté à la marche
73 Douleur, brûlure, crampes et paresthésies 8
74 Faiblesse musculaire
77 Myalgies
97 Rétention aiguë d'urines
SYSTÈME NERVEUX
114 | Agitation
118 Céphalée
119 Confusion mentale/désorientation
120 Convulsions
121 Déficit neurologique sensitif et/ou moteur
122 Hallucinations
123 Humeur triste/douleur morale
124 Idées délirantes
125 Exaltation de l’humeur
126 Mouvements anormaux
127 Paralysie faciale
128 Tremblements
129 Troubles de l'attention
130 Troubles de l'équilibre
131 Troubles de mémoire/déclin cognitif
* Les figures i, 2,4,5,6,8,9,10,11,12,14,15,16,17,18,19, 20 de ce chapitre ont été initialement publiées dans Neurologie,
Nicolas Danziger, Sonia Alamowitch, 13e éd, 2020, Éditions Med-line. Reproduites avec l'aimable autorisation des auteurs.
Anomalie de la vision
Anomalies palpébrales
Baisse de l'audition/surdité
Diplopie
Dysphonie
Strabisme de l'enfant
Traumatisme crânien
Traumatisme rachidien
Préambule
L’examen neurologique a pour objectif de localiser anatomiquement la lésion et d’organiser les examens
Il est parfois difficile de réaliser un examen neurologique exhaustif : celui-ci doit être orienté par les symptômes relevés
lors de l’entretien avec le patient. Si le patient ne les signale pas spontanément, quelques questions simples peuvent
permettre de les détecter :
- avez-vous des douleurs ? Ç 73 Douleur, brûlure, crampes et paresthésies
- manquez-vous d’équilibre ? B 130 Troubles de Téquilibre
- avez-vous des difficultés à la marche ? Ç 66 Apparition d*une difficulté à la marche | Ç 68 Boiterie
- manquez-vous de force ? Q 74 Faiblesse musculaire
- avez-vous des problèmes de mémoire ? 131 Troubles de mémoire/déclin cognitif
- sentez-vous bien le sol sous les pieds, le chaud, le froid ? B 121 Déficit neurologique sensitif et/ou moteur
Certaines manœuvres cliniques simples permettent de détecter des anomalies, comme par exemple demanderaupatient
de se lever du lit ou du fauteuil et le faire marcher quelques mètres Ç 66 Apparition d'une difficulté à la marche
• Le reste de l’examen neurologique peut être orienté en fonction de ces premiers éléments, s’attachant à décrire plus
précisément si nécessaire :
- la vigilance ;
- les fonctions cognitives ;
- la station debout ;
- la marche ;
- la force musculaire ;
On utilisera le terme de système nerveux central (SNC) pour des signes se rapportant
à des lésions du cerveau ou de la moelle épinière ; en dehors des exceptions
décrites ci-après comme appartenant au système nerveux périphérique (SNP)
Ç 226 Découverte d*une anomalie du cerveau à l’examen d’imagerie médicale j
^227 Découverte d’une anomalie médullaire ou vertébrale à l examen d’imagerie médicale
8
• On utilisera le terme de système nerveux périphérique (SNP) pour des lésions des noyaux du
second motoneurone ou des noyaux des nerfs crâniens, des racines, des nerfs, de la jonction
neuromusculaire et du muscle de même que les petites fibres sensitives amyéliniques
intradermiques.
• Il faut donc ainsi bien comprendre qu’une atteinte du noyau du second motoneurone (par
SYSTÈME NERVEUX
exemple dans l’amyotrophie spinale) va donner une atteinte clinique du SNP même si la
lésion se situe dans la moelle épinière. C’est la même chose pour une atteinte du noyau du
nerf facial (VII) qui donne une paralysie faciale dite « périphérique » même si la lésion se
situe dans le tronc cérébral £? 127 Paralysie faciale
1. Sémiologie analytique
• Si nécessaire, la force sera testée pour les différents groupes musculaires, et cotée selon
l’échelle MRC (Muscle Research Council) (voir Annexes en fin de chapitre) :
- 0 = aucune contraction ;
- 1 = contraction visible n’entraînant aucun mouvement ;
- 2 = contraction permettant le mouvement en l’absence de pesanteur ;
- 3 = contraction permettant le mouvement contre la pesanteur ;
- 4 = contraction permettant le mouvement contre la résistance ;
- 5 = force musculaire normale.
SYSTÈME NERVEUX
Figure 2. Épreuve des bras tendus et manœuvre de Mingazzini
chez un patient présentant une hémiparésie droite.
Épreuve des bras tendus : les yeux sont fermés, les bras tendus, les poignets en extension et les doigts
écartés.
Manoeuvre de Mingazzini : le patient est en décubitus dorsal (c’est-à-dire couché sur le dos), avec les
hanches et les genoux fléchis à 90°.
• Un déficit moteur spastique (avec hypertonie, voir plus loin) est toujours d’origine centrale,
alors qu’un déficit moteur flasque (avec hypotonie) est en général d’origine périphérique
(mais peut se voir à la phase aiguë d’une atteinte centrale).
• Un déficit à prédominance brachiofaciale oriente vers une lésion corticale du faisceau
pyramidal, alors qu’un déficit proportionnel (= correspondant à une atteinte de même
intensité aux trois étages du même côté que sont la face, le membre supérieur et le membre
inférieur) oriente vers une atteinte de la capsule interne.
• Paralysie, parésie : terme caractérisant un déficit moteur complet (paralysie) ou partiel (parésie)
1121 Déficit neurologique sensitif et/ou moteur
• Fatigabilité : si de façon générale ce terme peut décrire une propension plus ou moins grande à être fatigué, en
neurologie il s’agit d’un déficit moteur apparaissant à la répétition de l’effort et disparaissant habituellement au
repos Ç 74 Faiblesse musculaire Une fatigabilité suggère une atteinte ne relevant pas des nerfs périphé-
riques (muscle, jonction neuro-musculaire ou faisceau pyramidal).
Myalgies | Q77 Myalgies : douleur musculaire, spontanée, au repos ou à l’effort et/ou à la palpation des
muscles Ç 73 Douleur, brûlure, crampes et paresthésies
- il faut les différencier d’autres douleurs : douleurs articulaires, tendineuses, crampes et douleurs neuropathiques
(voir le chapitre Appareil locomoteur) Ç 73 Douleur, brûlure, crampes et paresthésies , douleurs
d’origine osseuse ;
- il n’y a pas de myalgie dans les atteintes pures des nerfs périphériques ou de la jonction neuro-musculaire.
• Crampes : contraction involontaire d’un muscle, brève et douloureuse
Q 73 Douleur, brûlure, crampes et paresthésies
- le caractère limité dans le temps permet de faire la différence avec une dystonie (voir plus loin) pour laquelle
on constate une posture anormale prolongée ;
- dans la très grande majorité des cas, aucune maladie n’est associée aux crampes. Une crampe peut toutefois
signer une atteinte du second motoneurone. Il n’y a pas de crampe dans les pathologies musculaires.
• Fasciculations : contraction involontaire d’un faisceau de fibres musculaires, visible sous la peau (sous la forme
de petites contractions irrégulières de différents secteurs du corps musculaire, insuffisantes toutefois pour entraî
ner un mouvement des membres). On peut sensibiliser leur recherche en percutant légèrement le muscle avec le
marteau à réflexes ou en refroidissant la surface de la peau avec des glaçons :
- souvent associées à des crampes, elles peuvent se voir de façon isolée et non pathologique chez des sujets jeunes
Ç 73 Douleur, brûlure, crampes et paresthésies
- dans les autres cas, elles sont souvent liées à une atteinte dégénérative du second motoneurone souvent
proximale (par exemple dans la sclérose latérale amyotrophique).
• Dystonie : contracture involontaire, localisée ou généralisée, prolongée, responsable d’une prise de posture anor-
male pouvant être douloureuse Ç 29 Contracture musculaire localisée ou généralisée
- tous les segments musculaires peuvent être touchés ;
- la dystonie d’écriture (« crampe de l’écrivain ») est un exemple de dystonie bénigne
Ç 73 Douleur, brûlure, crampes et paresthésies
8
△ Attention
• Il n’y a pas d’amyotrophie dans les atteintes centrales (sauf alitement et sous-utilisation).
• On peut observer des amyotrophies généralisées en cas d’amaigrissement massif.
SYSTÈME NERVEUX
• Réflexe idiomusculaire : la percussion directe du muscle (avec un marteau à réflexes) provoque normalement la
contraction de ce muscle, suivie d’une décontraction rapide. Ce réflexe peut être aboli en cas de maladie muscu
laire.
Mouvements anormaux Ç126 Mouvements anormaux
- les plus fréquents sont les tremblements K? 128 Tremblements I, que l’on décrit notamment en fonction de
leurs circonstances de survenue (au repos, au mouvement ou au maintien de posture) et de leur fréquence
(nombre de cycles par seconde) ;
- les myoclonies sont des contractions musculaires brèves, involontaires, occasionnant un mouvement subit
(avec déplacement d’un segment de muscle, d’un muscle entier ou d’un groupe de muscles) ;
- il existe d’autres mouvements anormaux, beaucoup plus rares et décrits plus loin : athétose, hémiballisme,
chorée...
^ Attention
Avant-bras demi-fléchi.
Pouce (ou index) de l’examinateur
Flexion par contraction
Bicipital sur le tendon du biceps. C5 (C6) Musculo-cutané
du biceps
Percussion du pouce de
l’examinateur.
• L’abolition d’un réflexe tendineux correspond à l’absence de réponse musculaire après percussion du tendon
correspondant.
SYSTÈME NERVEUX
• Un réflexe tendineux est dit exagéré lorsqu’il a :
- une vivacité anormale de la réponse réflexe ;
- une diffusion à d’autres groupes musculaires (exemple : la percussion du tendon rotulien à gauche entraîne
la contraction de l’adducteur à droite) ;
- une réponse polycinétique : contractions successives de la réponse ;
- une extension de la zone réflexogène : la percussion de zones qui normalement ne donnent pas lieu à une
réponse, en entraîne une.
• L’exagération des réflexes ostéo-tendineux signe une atteinte du faisceau pyramidal (c’est-à-dire du premier
motoneurone).
^S Attention
• Un réflexe est pendulaire lorsqu’à la percussion, la réponse obtenue est normale, mais le segment de membre
effectue, sur son élan, plus de cinq oscillations autour de sa position de repos :
- pour mieux le chercher, il faut faire asseoir le patient au bord du lit, jambes pendantes ;
- recherché essentiellement pour le réflexe rotulien ;
- observé au cours du syndrome cérébelleux, il est lié à l’hypotonie musculaire.
SYSTÈME NERVEUX
Figure 3. Voies afférentes (en violet) et efférentes (en rouge) du réflexe photomoteur de l'œil droit.
Sphincter
- Sensibilité profonde :
> sens de position et de mobilisation des segments de membres (sensibilité proprioceptive, arthrocinétique),
examiné chez un patient qui ferme les yeux, par exemple :
• sens de position du gros orteil : l'examinateur fléchit ou étend très doucement le gros orteil, qu'il tient par
ses bords latéraux, le patient signale s'il perçoit que son orteil bouge, vers le bas ou vers le haut ;
• préhension aveugle du pouce : l'examinateur saisit une main du malade et la maintient en l'air, puis
demande au patient d'aller trouver et saisir le pouce de cette main avec sa main libre.
> pallesthésie : étude de la sensibilité vibratoire explorée à l’aide d’un diapason appliqué sur le corps ;
> ataxie proprioceptive :
• le patient ne sait plus dire la position de son pied par rapport au sol qui est mal perçu ;
• quand on lui demande de se tenir debout pieds joints et yeux ouverts, l’axe du corps oscille dans
toutes les directions, mais le patient arrive à compenser par le contrôle de la vue. La fermeture
des yeux provoque la chute, de façon non latéralisée (signe de Romberg proprioceptif)
121 Déficit neurologique sensitif et/ou moteur
SYSTÈME NERVEUX
• Les fibres des sensibilités tactile épicritique et profonde constituent le système lemniscal ;
elles croisent la ligne médiane au niveau du tronc cérébral (pour constituer le faisceau
cordonal postérieur) (Figure 5).
• Les fibres des sensibilités thermo-algique et tactile protopathique constituent le système
extra-lemniscal ; elles croisent la ligne médiane à l’étage de leur entrée dans la moelle
(pour constituer le faisceau spino-thalamique) (Figure 6).
SYSTÈME NERVEUX
- l’examen de la marche 9 66 Apparition d‘une difficulté à la marche
- des manœuvres globales :
> passer de la position allongée à la position assise sans l’aide des bras ;
> accroupissement (les talons doivent normalement se décoller).
- la manœuvre doigt-nez : on demande au sujet de mettre son index sur le bout de son nez en partant du plus
loin possible ;
- la manœuvre talon-genou : on demande au sujet allongé de mettre son talon sur le genou controlatéral et de
descendre le long de la crête tibiale jusqu’au gros orteil.
L’appareil récepteur est constitué par la tache olfactive située dans la muqueuse nasale. Les
filets olfactifs (« nerf olfactif ») pénètrent dans le crâne par la lame criblée de l’ethmoïde et se
terminent dans le bulbe olfactif où ils font synapse avec le deuxième neurone dont les axones
constituent les bandelettes et les stries olfactives. La quasi-totalité des fibres se termine dans
l’aire olfactive primaire (uncus de l’hippocampe).
SYSTÈME NERVEUX
• hémianopsie bitemporale : pour chaque œil, le secteur temporal du champ visuel est amputé. Il s’agit
le plus souvent d’une atteinte chiasmatique (tumeur hypophysaire ou supra-sellaire) par atteinte des
faisceaux provenant des hémichamps nasaux de la rétine, qui déçussent au niveau du chiasma ;
• hémianopsie latérale homonyme (HLH), intéressant les hémichamps visuels correspondants :
► hémianopsies latérales homonymes droites : champ temporal de l’œil droit et nasal de l’œil gauche ;
► hémianopsies latérales homonymes gauches : champ temporal de l’œil gauche et nasal de l’œil droit.
• quadranopsie : il s’agit d’une hémianopsie limitée au quadrant supérieur ou inférieur, ayant les mêmes
significations que cette dernière.
Attention : les HLH traduisenttoujours une lésion rétro-chiasmatique des voies optiques
(souvent au niveau hémisphérique). La lésion est toujours du côté opposé à l’hémianopsie.
Lorsque l’hémianopsie est complète, on évoque une atteinte du tractus optique ou du lobe
occipital. Lorsqu’elle se limite à un quadrant, on évoque plutôt une lésion des radiations
optiques (faisceau inférieur si la quadranopsie est supérieure et inversement).
1. Oblique inférieur ; 2. Droit supérieur ; 3. Droit latéral ; 4. Droit inférieur ; 5. Oblique supérieur ; 6. Droit médial.
• Examen de l’oculomotricité
Les mouvements oculaires sont analysés dans le plan horizontal puis vertical, en demandant au patient de suivre
un objet déplacé lentement en haut, en bas, à droite et à gauche, sans bouger la tête.
• Les lésions des nerfs oculomoteurs ou de leurs noyaux peuvent s’exprimer par une diplopie binoculaire
s’exagérant quand l’œil est maintenu dans une direction où le muscle atteint est en action. Il faut préciser :
> qu’elle disparaît bien en vision monoculaire (quand le patient ferme un œil), ce qui confirme le caractère
binoculaire de la diplopie, par atteinte oculomotrice ;
> dans quelle direction du regard elle survient (horizontale, verticale ou oblique) :
• diplopie horizontale (les objets dédoublés apparaissent côte à côte) : atteinte du VI ;
• diplopie verticale (les objets dédoublés apparaissent les uns au-dessus des autres) ou oblique : atteinte du
III (ou du IV, quand la diplopie survient lorsque le patient regarde vers le bas).
> son mode d’installation et d’évolution, indispensable pour orienter le diagnostic étiologique.
Æ\ Attention
* Outre l’atteinte des nerfs oculomoteurs, une diplopie peut résulter de différents mécanismes
:
- atteinte du tronc cérébral ;
- associée à une polyradiculonévrite aiguë (syndrome de Miller-Fisher : polyradiculonévrite
aiguë inflammatoire avec ophtalmoplégie) ;
SYSTÈME NERVEUX
Claude Bernard Horner) :
• dans ce cas, le ptosis est discret, l’œil apparaît « plus petit » que l’œil controlatéral, du fait de la chute
partielle de la paupière ;
> un ptosis fluctuant peut révéler une myasthénie.
^ Attention : une paralysie complète du III est un signe observé, entre autres, en cas
/i\ Attention : les muscles masticateurs sont les seuls muscles faciaux qui ne sont pas
innervés par le VII (ou nerf facial).
SYSTÈME NERVEUX
Figure 10. Territoires d’innervation sensitive de la face.
La face est innervée par les trois branches du nerf trijumeau (Vi, V2, V3). Noter l’encoche massétérine qui n’est
pas innervée par le trijumeau mais par les 2e et 3e racines cervicales.
SYSTÈME NERVEUX
A : Paralysie faciale centrale gauche touchant uniquement le territoire facial inférieur (du fait de la préservation
de l’innervation du noyau facial supérieur gauche par le faisceau géniculé gauche intact).
B : Paralysie faciale périphérique gauche touchant à la fois le territoire facial supérieur et le territoire facial
inférieur.
Dessin adapté de Hal Blumenfeld, Neuroanatomy Through Clinical Cases, Sinauer Associates.
SYSTÈME NERVEUX
1.5.8. Le nerf pneumogastrique ou nerf vague (X)
• Le nerf pneumogastrique émerge du bulbe en dessous du IX, il sort du crâne par le trou déchiré postérieur et
chemine ensuite dans le cou entre la carotide interne et la veine jugulaire interne.
• Le X droit pénètre dans le thorax en passant devant l’artère sous-clavière, descend en arrière de l’œsophage, tra
verse le diaphragme et forme le plexus gastrique postérieur.
• Le X gauche passe devant la crosse de l’aorte, descend en avant de l’œsophage, il forme ensuite le plexus gastrique
ventral.
• Le X est un nerf mixte :
- moteur : voile du palais, une partie du larynx et du pharynx ;
- sensitif : pharynx, larynx, épiglotte ;
- végétatif : fonction très importante, innerve les muscles lisses des appareils cardiovasculaire,
trachéobronchopulmonaire et digestif.
Examen (voir examen du IX) :
- atteinte pharyngienne et palatine :
> paralysie du voile du palais avec déviation de la luette du côté sain ;
> diminution ou abolition du réflexe du voile ;
> trouble de la déglutition :
• lésion unilatérale : déglutition peu perturbée ;
• lésion bilatérale : voix nasonnée, régurgitation des liquides par le nez.
- atteinte laryngée : en cas de lésion totale unilatérale du X, on observe une voix faible et voilée qui se fatigue
facilement.
1.6.2.1. Expression
• Langage spontané : il est analysé en écoutant le patient expliquer son nom, sa profession, l’histoire de la maladie.
• On peut aussi demander au patient de répondre à des requêtes plus spécifiques :
- répétition de mots, de phrases de longueur croissante ;
- formulation de séries automatiques : mois de l’année ou jours de la semaine ;
SYSTÈME NERVEUX
- description d’une image complexe.
1.6.2.2. Compréhension
• Exécution d’ordres simples (« ouvrez les yeux », « fermez la bouche »).
• Exécution d’ordres complexes (« main droite sur oreille gauche »).
1.6.4. Agnosies
• Les agnosies sont des troubles de la reconnaissance, alors qu’il n’y a ni déficit sensitif ou sensoriel, ni dégradation
intellectuelle notable :
- agnosie tactile, ou astéréognosie : trouble de la reconnaissance des objets par la palpation (on dépose à l’abri de
la vue un objet - une clé ou un stylo par exemple - dans la main du patient et on lui demande d’en reconnaître
la matière et la forme, puis d’identifier cet objet) ;
- agnosie auditive : le malade ne peut reconnaître les bruit d’un trousseau de clé, de la musique...
- agnosie visuelle : impossibilité de reconnaître une couleur, une personne, un symbole graphique...
SYSTÈME NERVEUX
> Mode d’installation et évolution des troubles mnésiques :
• installation aiguë, subaiguë ou progressive ;
• troubles transitoires ou permanents.
> Niveau de plainte mnésique du patient, comparativement à ce que rapportent ses proches et au
retentissement des troubles sur la vie quotidienne :
plainte mnésique absente ou faible contrastant avec une perte d’autonomie : fait évoquer une pathologie
organique Ç 31 Perte d'autonomie progressive
• plainte mnésique notable contrastant avec une autonomie et un fonctionnement social préservés :
fait évoquer en premier lieu un trouble d’origine psycho-affective (anxiété, dépression)
123 Humeur triste/douleur morale
> Évaluation de la mémoire des faits récents :
• orientation dans le temps (« quelle est la date d’aujourd’hui ? ») et dans l’espace (« où nous trouvons nous
maintenant ? ») ;
• souvenir de faits publics ou personnels récents (« quel est le nom du président de la république ? »).
> Évaluation de la mémoire biographique :
• la qualité des réponses que donne le patient sur son histoire personnelle, sur sa maladie est un excellent
indice de fonctionnement de la mémoire rétrograde ;
• quand cela est possible, interroger de façon détaillée un proche sur quelques événements du passé
récent (une semaine), semi-récent (un mois) et plus reculé (plusieurs années) dont le patient devrait
normalement se souvenir.
2. Sémi
yogene
myogène est caractérisé par un déficit de la force musculaire lié à une affection
121 Déficit neurologique sensitif et/ou moteur Il s’
principales caractéristiques cliniques sont :
- prédominance proximale (ou « rhizomélique », en référence à la racin
> signe du tabouret : le malade ne peut se relever d’une chaise sans pre ’ains sur ses cuisses
ou sur les accoudoirs.
- symétrique le plus souvent ;
- pouvant retentir sur la statique :
> hyperlordose, bassin basculé en avant
► marche dandinante, avec à chaquè pas Jpài^on du corps vers le membre qui prend appui sur le sol.
- modification du volume du muscle :
► atrophie le plus souvent ;
> hypertrophie parfois (mollets).
- abolition de la réponse idiomusculaire à la percussion du muscle ;
- intégrité du système nerveux central et périphérique :
> réflexes tendineux conservés (en l’absence d’amyotrophie majeure) ;
> absence de signe sensitif ou pyramidal.
• Les maladies musculaires sont rarement associées à des douleurs intenses. Celles-ci
doivent faire évoquer des diagnostics différentiels.
• Devant une maladie musculaire, ne pas oublier de chercher des signes de gravité,
notamment :
- des troubles de la déglutition : demandez au patient d’avaler devant vous une petite
gorgée d’eau ;
- une atteinte diaphragmatique : demandez au patient de repousser votre main que vous
appuyez très fermement sur son ventre (le diaphragme est un muscle puissant, s’il est
intact il repoussera votre main sans difficulté même si vous appuyez très fort I). On peut
aussi demander au malade de compter le plus loin possible sur une seule expiration.
SYSTÈME NERVEUX
> l’atteinte de la musculature oculaire est la plus fréquente :
• ptosis ;
• diplopie avec respect de la musculature intrinsèque.
» mais tous les autres muscles peuvent être atteints (troubles de la phonation, de la déglutition, de la
mastication, de la respiration...) ;
> l’atteinte des membres prédomine aux racines.
△ Attention
SYSTÈME NERVEUX
> Attention
Il existe une variabilité notable de la topographie des dermatomes entre les individus,
notamment en distalité des membres supérieurs et inférieurs. Des recouvrements existent
probablement entre des dermatomes adjacents. En effet, les racines nerveuses des
membres se mélangent en passant par les plexus brachiaux et lombaires, et la répartition
des fibres des racines nerveuses dans les différents nerfs issus de ces plexus peut varier
d’un sujet à l’autre (alors que les dermatomes du tronc sont beaucoup mieux définis, une
racine innervant seule un territoire cutané).
Les limites des dermatomes, notamment en distalité des membres, ne peuvent donc pas
être clairement établies et leurs représentations peuvent varier selon les auteurs.
SYSTÈME NERVEUX
Par exemple une compression des racines de la queue de cheval :
- douleurs radiculaires 9 73 Douleur, brûlure, crampes et paresthésies
- paralysie flasque des membres inférieurs ;
- anesthésie en selle et des organes génitaux ;
- abolition des réflexes :
> réflexes ostéotendineux rotulien et achilléen ;
réflexe bulbo-anal et clitorido-anal (racine S3 : contraction du sphincter anal en réponse à une stimulation
nociceptive du gland ou du clitoris) ;
> réflexe anal (S4) : contraction du sphincter anal au retrait du doigt intra-rectal ou à la toux.
- troubles sphinctériens :
» perte du tonus musculaire : quand on demande au patient de « serrer les fesses », on ne perçoit aucune
contraction des muscles releveurs de l’anus avec le doigt intra-rectal ;
> rétention urinaire Ç 97 Rétention aiguë d*urines et recto-anale ;
incontinence urinaire par regorgement.
- de l’extension de l’avant-bras sur le bras, du poignet sur l’avant-bras et de la première phalange sur les
métacarpiens ;
- de l'extension et l’abduction du pouce ;
- de la supination et de la flexion de l’avant-bras sur le bras par paralysie des muscles supinateur et brachioradial.
• Abolition des réflexes ostéo-tendineux tricipital et styloradial.
• Hypoesthésie des faces dorsales du pouce, de la main et de la première phalange de l’index (Figure 16).
par l’absence de déficit du muscle brachioradial (racine C6). Le réflexe styloradial est donc
conservé, de même que la flexion de l’avant-bras et la visibilité de la corde du brachioradial
(lors de la flexion contrariée de l'avant-bras sur le bras) (voir Annexes en fin de chapitre).
SYSTÈME NERVEUX
Territoire sensitif
Æ\ Attention : une atteinte radiculaire L5 et une atteinte tro n eu lai re du fi b u lai re commun se
- en cas d’atteinte L5, il existe un déficit du moyen fessier mais il n’y a pas de déficit du
jambier antérieur (qui dépend de L4) (voir Annexes en fin de chapitre) ;
- à l’inverse, en cas d’atteinte du nerf tabulaire commun, il existe un déficit du jambier
antérieur mais le moyen fessier est indemne.
Figure 18A. Topographie des troubles sensitifs Figure 18B. Topographie des troubles sensitifs
dans les polyneuropathies sensitives longueur dans les neuronopathies sensitives non longueur
dépendantes. dépendantes.
• L’installation peut être rapide comme dans la polyradiculonévrite inflammatoire aiguë démyélinisante (ou syn SYSTÈME NERVEUX
drome de Guillain-Barré) :
- survenue en quelques jours d’un déficit sensitif et moteur des quatre membres, distal et proximal ;
- extension aux nerfs crâniens avec une paralysie faciale bilatérale 9127 Paralysie faciale j une atteinte des
nerfs oculomoteurs et des troubles de la déglutition ;
- les muscles respiratoires ou de la déglutition peuvent aussi être touchés, facteur majeur de gravité ++ ;
- tous les réflexes ostéotendineux sont abolis.
2.4.3. Réflexes
• Hyperréflexie ostéotendineuse. Les réflexes sont :
- vifs :
> la réponse motrice est excessivement ample.
SYSTÈME NERVEUX
face. L’hémiplégie correspond à une paralysie totale et l’hémiparésie à une paralysie incomplète :
> hémiplégie proportionnelle : égale sur tout l’hémicorps comprenant l’hémiface du même côté ;
> hémiplégie brachiofaciale : prédominance au membre supérieur et à la face du même côté
127 Paralysie faciale
- monoplégie (ou monoparésie) : atteinte d’un membre (ex : monoplégie crurale d’un accident ischémique dans
le territoire de l’artère cérébrale antérieure) ;
- paraplégie (ou paraparésie) : atteinte des deux membres inférieurs (résultant d’une compression médullaire
ou d’une myélite thoracique ou lombaire par exemple) ;
- quadriplégie = tétraplégie (ou quadriparésie = tétraparésie) : atteinte des quatre membres (compression
médullaire ou myélite cervicale).
SYSTÈME NERVEUX
> exploration visuelle souvent réduite à des mouvements oculaires sans déplacement céphalique.
y 128 Tremblements
> s’observe surtout aux extrémités des membres supérieurs (ou il évoque le geste d’émietter du pain ou de
rouler une cigarette). Peut également toucher les membres inférieurs (battre la mesure avec le pied) et la
région buccale (langue, lèvres). Respecte le chef ;
> peut être bilatéral d’emblée ou unilatéral (surtout dans les formes débutantes) ;
> lent (4 à 7 cycles/seconde), régulier, de faible amplitude ;
> disparaît totalement (ou s’atténue considérablement) lors du mouvement volontaire et du sommeil
*135 Troubles du sommeil, insomnie ou hypersomnie
> exagéré par les émotions, la fatigue (fin de journée) Q21 Asthénie |, les efforts intellectuels (calcul mental).
- hypertonie (ou rigidité) extrapyramidale, dite plastique :
> diffuse, mais prédomine sur les muscles antigravitaires ;
> la marche est en flexion des membres inférieurs, dos courbé, à petits pas avec un demi-tour décomposé avec
piétinements, combinant hypertonie et akinésie, avec une lenteur et une difficulté au démarrage ;
> la rigidité est plastique, c'est-à-dire que si le déplacement du membre est interrompu, ce dernier garde
passivement sa position ;
> la rigidité s’accompagne du phénomène de la « roue dentée » : elle cède par à-coups successifs lors de la
mobilisation du membre ;
> la manœuvre de Froment permet de dépister des formes plus frustes : alors que l’examinateur imprime des
mouvements passifs au poignet du patient, il demande à celui-ci de faire un geste continu avec l’autre main
(faire des cercles par exemple). Dès que ce geste volontaire est initié, la rigidité se majore et peut apparaître
plus nette.
SYSTÈME NERVEUX
2.7.2. Troubles de Texécution du mouvement
• Hypermétrie /Dysmétrie : mise(s) en évidence à l’épreuve doigt-nez ou talon-genou, exécutée le plus rapidement
possible. L’amplitude du mouvement n’est pas adaptée et la course du mouvement est « crochetée », l’atteinte de
la cible est de mauvaise qualité.
• Adiadococinésie : difficulté d’exécution des mouvements alternatifs rapides, par exemple « faire les marion
nettes », conséquence de l’incoordination de contraction et de relaxation des muscles agonistes et antagonistes.
• Dyschronométrie : retard à l’initiation et à la cessation du mouvement :
- la manœuvre de Stewart-Holmes sensibilise sa recherche : on demande au patient de pratiquer une flexion
de l’avant-bras contre résistance. Lorsqu’on relâche brusquement cette résistance, le patient ne peut arrêter
la course de sa main, qui vient frapper son épaule (penser à protéger le visage du patient, pour éviter qu’il ne
reçoive sa main dans la figure !).
• Asynergie : les séquences motrices acquises et automatisées sont altérées. Quand on demande à un malade couché
de s asseoir dans son lit, il fléchit les cuisses et soulève les talons. Quand on demande au malade de s’accroupir, il
ne décolle pas les talons.
• Dysarthrie cérébelleuse : conséquence de l’incoordination des différents muscles de la phonation. Elle est respon
sable d’une voix scandée et explosive.
• Les manifestations du syndrome cérébelleux sont du même côté que celui de la lésion du
cervelet (elles ont ipsilatérales à la lésion).
• Seule une atteinte du pédoncule cérébral (noyau rouge) donne un syndrome cérébelleux
controlatéral à la lésion.
• Selon la structure du cervelet atteinte, le syndrome cérébelleux sera « statique » ou
« cinétique » :
- syndrome cérébelleux « statique » : atteinte du vermis. Les troubles de la statique, c'est-
à-dire l’ataxie cérébelleuse prédominent ;
- syndrome cérébelleux « cinétique » : atteinte hémisphérique et/ou des pédoncules
cérébelleux. Les troubles de l’exécution du mouvement (l’hypermétrie/dysmétrie
notamment) et l’hypotonie prédominent.
• Les rapports étroits entre les structures vestibulaires et cochléaires au niveau du labyrinthe
et du conduit auditif interne expliquent la fréquence élevée des manifestations cochléaires
(auditives) lors d’une atteinte vestibulaire périphérique, ce qui n’est pas le cas lors d’une
atteinte centrale.
• Le diagnostic de syndrome vestibulaire repose sur la mise en évidence de trois signes cliniques :
- un vertige ;
- unnystagmus;
- une ataxie vestibulaire.
2.8.2. Nystagmus
• Le nystagmus est une oscillation rythmique et conjuguée des globes oculaires :
- se recherche lors de la poursuite oculaire : on demande au patient de suivre le mouvement d’un doigt, que l’on
mantient à la périphérie du champ visuel, en observant si le nystagmus apparaît ;
& Attention : quelques secousses de nystagmus peuvent apparaître dans le regard latéral
SYSTÈME NERVEUX
- comporte deux secousses : l’une rapide, l’autre lente ;
- le sens du nystagmus est défini par celui de la secousse rapide : on dit que le nystagmus « bat » de ce côté-là ;
- le plan dans lequel s’effectue le nystagmus peut être horizontal, vertical, rotatoire, multidirectionnel.
Tableau II. CARACTÉRISTIQUES DU SYNDROME VESTIBULAIRE, SELON SON ORIGINE PÉRIPHÉRIQUE (atteinte de
l’appareil vestibulaire ou du nerf vestibulaire) OU CENTRALE (atteinte du noyau vestibulaire)
Ataxie • Déviation des index vers le côté atteint • Ataxie et déviation des index
• Majorée à l’occlusion des yeux (signe de Romberg multidirectionnelles
vestibulaire)
SYSTÈME NERVEUX
thalamique au niveau cervical peut être responsable d’un niveau sensitif dorsal.
A: syndrome de Brown-Sequard.
B : syndrome syringomyélique (lésion thoracique basse).
C : syndrome cordonal postérieur.
Pointillés bleus : déficit de la sensibilité profonde (vibratoire et proprioceptive) et de la sensibilité tactile
discriminative.
Tirets verts : déficit de la sensibilité thermique et douloureuse.
• syndrome de Claude-Bernard-Horner.
> du côté opposé à la lésion :
• hémianesthésie thermo-algique respectant la face.
8
SYSTÈME NERVEUX
d’une décharge paroxystique anormale de neurones corticaux ou cortico-sous-corticaux, pouvant éventuelle
ment se propager (crises généralisées avec perte de connaissance, crises partielles complexes avec rupture de
conscience).
• Les crises d’épilepsie sont de survenue brutale et imprévisible, elles sont transitoires. Elles peuvent être générali
sées ou focales (partielles) :
- les signes cliniques des crises généralisées sont de deux ordres :
> des troubles moteurs bilatéraux et symétriques, le plus souvent de type tonique (contractions musculaires
segmentaires soutenues), puis clonique (secousses musculaires segmentaires répétitives, justifiant le terme
de crise convulsive dans ce cas) ;
» des troubles de la conscience Q28 Coma et troubles de conscience
• brefs et isolés (quelques secondes) au cours des « absences » ;
• plus prolongés (quelques minutes) lors des « crises généralisées tonicocloniques ».
- les signes cliniques des crises partielles dépendent de l’aire corticale concernée (trouble moteur, sensitif,
sensoriel, vestibulaire,...). Il peut s’agir :
> de « crises partielles simples » : aucun trouble de la conscience, le patient se souvient de tout ;
> de « crises partielles complexes » : avec perte de contact et/ou amnésie.
• Un trouble de la mémoire sera évoqué par le médecin lors de l’entretien, par le patient lui-même ou par son
entourage.
• On s’aidera de tests évaluant la capacité d’apprendre et de restituer l’information après une tâche interférente, par
exemple avec le test des 5 mots (voir 1.6.6.1).
• La confusion mentale est un syndrome clinique fréquent caractérisé par une désorganisation aiguë de l’ensemble
des fonctions cognitives et comportementales, mais n’étant pas dû à une lésion cérébrale.
Les troubles de l’attention sont à l’origine des manifestations, ils entraînent une
désorganisation globale de la pensée et des fonctions cognitives ? 129 Troubles de l’attention
La plupart des confusions mentales sont la conséquence d’un trouble métabolique, toxique
(médicament) ou infectieux (tout syndrome fébrile un peu sévère peut entraîner une confusion
mentale chez un sujet âgé). Ceci implique :
- l’installation sur un mode aigu (en quelques heures ou au plus quelques jours) ;
- la réversibilité.
• Le syndrome confusionnel est caractérisé par l’association des signes suivants, apparus rapidement (voire bruta
lement) :
- difficultés attentionnelles au premier plan Ç129 Troubles de l'attention
- désorientation temporo-spatiale ;
- troubles de la mémoire des faits récents y 131 Troubles de mèmoire/déclin cognitif
- ralentissement et perturbation diffuse des activités intellectuelles, avec souvent illusions ou hallucinations
) 122 Hallucinations
“ troubles de vigilance (obnubilation ou agitation), perturbations du cycle veille-sommeil
y135 Troubles du sommeil, insomnie ou hypersomnie (agitation la nuit, somnolence durant la journée)
Ç114 Agitation ^Mffi^
- troubles du comportement : propos incohérents et décousus, agressivité, humeur labile (passant de l’euphorie
à la tristesse) H23 Humeur triste/douleur morale
Une caractéristique importante de la confusion mentale est la fluctuation des manifestations d’un moment à
l’autre de la journée.
Le diagnostic de démence s’appuie non seulement sur l’examen du patient, mais aussi sur
l’entretien avec l’entourage qui confirmera le mode d’installation progressif (« depuis plusieurs
mois, il confondait parfois les dates et posait les mêmes questions de façon répétée ») ainsi
que les difficultés de la vie quotidienne (« on a trouvé chez lui beaucoup de nourriture périmée
dans son frigo, ainsi que de nombreuses factures impayées »).
• On distingue :
- les syndromes démentiels corticaux, d’origine dégénérative (perte neuronale), la maladie d’Alzheimer par
exemple (outre les troubles de la mémoire, le patient présente des signes de type aphaso-apraxo-agnosique,
conséquence de l’atteinte temporo-pariétale) ;
- les démences sous-corticales, d’origine dégénérative (syndromes parkinsoniens) ou vasculaire ;
- les démences à la fois corticales et sous-corticales.
SYSTÈME NERVEUX
2.15.1. Aphasie de Broca
• Elle est liée à une lésion de l’aire de Broca, à l’avant du sillon latéral de l’hémisphère dominant (région frontale).
• C’est de loin la plus fréquente des aphasies.
• Les troubles de l’expression prédominent :
- l’anarthrie est le symptôme dominant : le patient reste muet ou émet quelques sons inarticulés ou quelques
mots (toujours les mêmes, on parle de persévération) ;
- troubles de l’articulation perturbant l’exécution des phonèmes (dysarthrie) ;
- discours haché, ralenti, monotone ;
- compréhension préservée ;
- répétition perturbée.
• Le manque du mot peut parfois être corrigé par amorçage : le patient ne sait pas dénommer les objets, mais si
l’examinateur ébauche oralement le nom, le patient retrouve le mot (en montrant un stylo au patient aphasique,
le médecin prononce « sty. » et le malade répond alors « stylo »).
- dysarthrie cérébelleuse :
> scandée et explosive, en raison de l’incoordination des muscles phonatoires.
SYSTÈME NERVEUX
2.16.3. Syndrome temporal
• Comme pour le lobe pariétal, la sémiologie de l’atteinte temporale est complexe, sachant son hétérogénéité fonc
tionnelle. On peut observer :
- troubles du langage : c’est un signe majeur de l’atteinte temporale, essentiellement sous la forme d’une aphasie
de Wernicke ;
- troubles sensoriels, fréquents :
> troubles auditifs, fréquents B 140 Baisse de l'audition/surdité
• surdité corticale, en cas d’atteinte bilatérale : se présente comme une surdité de perception ;
• agnosie auditive, en cas d’atteinte de l’hémisphère dominant : incapacité à identifier les bruits, la musique,
les mots (mais dans ce dernier cas la parole, la lecture et l’écriture sont normales)...
> signes vestibulaires (troubles de l’équilibre et vertiges) B 130 Troubles de l'équilibre
> troubles olfactifs (hypo ou anosmie) ;
> hémianopsie latérale homonyme, habituellement en quadrant (controlatérale à la lésion).
- hallucinations, relativement fréquentes et variées B? 122 Hallucinations
> auditives : hallucinations élémentaires (bruits divers) ou complexes (voix, musique...) ;
> olfactives ou gustatives : le plus souvent sous la forme d’odeurs ou de goûts désagréables ;
> visuelles, plus ou moins élaborées Bh38 Anomalie de la vision
- épilepsie temporale : il s’agit de crises parfois très complexes :
> crise uncinée (lésion de l’uncus de l’hippocampe) : sentiment d’étrangeté, associée à des phénomènes
hallucinatoires, sentiment de déjà vu... Le patient vit toutes ces impressions comme dans un rêve dont il a
conscience du caractère pathologique ;
ZÙ Attention : ne pas confondre les manifestations d’un syndrome frontal avec celles d’une
SYSTÈME NERVEUX
Figure 21. Organisation somatotopique du cortex moteur primaire.
- déficit moteur : il s’agit d’une hémiplégie controlatérale, non proportionnelle (s’agissant d’une atteinte
corticale) :
» à prédominance brachiofaciale : lésion de la face externe de la circonvolution frontale ascendante ;
> à prédominance crurale plus rarement : lésion du lobule paracentral à la face interne du cerveau, le tableau
étant celui d’une paraplégie si les deux lobules paracentraux sont lésés (ce qui est très rare !).
- déficit sensitif R 121 Déficit neurologique sensitif et/ou moteur : il concerne l’hémicorps controlatéral et
porte sur tous les modes sensitifs :
> comme pour les troubles moteurs, la prédominance brachiofaciale R 127 Paralysie faciale est fréquente ;
> s’agissant d’une atteinte corticale pariétale, le déficit s’accompagne d’une extinction sensitive.
- crises d’épilepsie &^120 Convulsions : elles sont relativement fréquentes en cas d’excitation du cortex
cérébral de la région rolandique :
> crise motrice Bravais-Jacksonienne : la plus typique, caractérisée par des clonies qui débutent au membre
supérieur, ou au membre inférieur ou à la face, pouvant rester localisée ou s’étendre progressivement à tout
l’hémicorps, puis se généraliser ;
> crise sensitive : elle est faite de paresthésies qui suivent la même marche que la crise motrice.
SYSTÈME NERVEUX
commun (III) homolatéral avec ptosis [J 139 Anomalies palpébrales |, mydriase aréactive et d’une
hémiparésie controlatérale à la tumeur ;
> trou occipital : engagement des amygdales cérébelleuses, évoqué par la survenue d’un port guindé de la tête
ou un torticolis, et risquant de comprimer le bulbe et d’entraîner un arrêt respiratoire.
- l’atrophie optique avec cécité définitive liée à l’ischémie du nerf optique, elle-même conséquence de la stase
veineuse.
Les signes cliniques qui suggèrent une hypertension intracrânienne sont les suivants :
- céphalée
> signe le plus constant et le plus précoce ;
> inhabituelle;
> installation/recrudescence nocturne (responsable de réveil dans la deuxième moitié de la nuit) ou matinale ;
> accroissement progressif de la fréquence, de la durée et de l’intensité ;
> aggravée par la toux et l’effort, voire par les mouvements de la tête ;
> rebelle aux antalgiques usuels.
- vomissements:
> inconstants ;
> évocateurs quand ils sont faciles, « en fusée », souvent au paroxysme des céphalées ou lors d’un changement
de position de la tête ;
> peuvent aussi être banals, avec nausées et efforts de vomissement ;
> soulagent transitoirement la céphalée.
- signes visuels :
> inconstants;
Une atteinte motrice peut avoir 121 Déficit neurologique sensitif et/ou moteur
- syndrome myogène ;
- syndrome myasthénique (jonction neuromusculaire) ;
- atteinte neurogène périphérique (atteinte du second motoneurone) ;
- atteinte pyramidale (atteinte du premier motoneurone).
• Un syndrome myogène se caractérise par :
- un déficit moteur généralement bilatéral et symétrique, essentiellement proximal et axial, parfois facial ;
- une amyotrophie (rarement hypertrophie) ;
- une myotonie inconstante ;
- des ROT présents ;
- l’absence de déficit sensitif.
• Un syndrome myasthénique est caractérisé par :
- un déficit moteur fluctuant, aggravé par l’effort (fatigabilité) ;
- une atteinte fréquente de l’oculomotricité extrinsèque (ptosis, diplopie) 139 Anomalies palpébrales
143 Diplopie
SYSTÈME NERVEUX
- l’absence de signes sensitifs ;
- la normalité possible de l’examen physique au repos ;
- la gravité liée à l’atteinte respiratoire ;
- la correction des troubles en quelques minutes lors du test à la prostigmine.
• Les atteintes neurologiques périphériques sont responsables :
- d’un déficit moteur de topographie variable mais constant (pas de fatigabilité) ;
- d’une amyotrophie (retardée) ;
- de fasciculations et crampes (inconstantes) ;
- d’une abolition des ROT ;
- de troubles sensitifs variés ;
- de troubles végétatifs.
• Une atteinte du faisceau pyramidal donne :
- un déficit moteur, avec dissociation automatico-volontaire :
» prédominant sur les extenseurs aux membres supérieurs et les fléchisseurs aux membres inférieurs ;
> prédominant sur le territoire inférieur à la face.
- une spasticité ;
- des ROT vifs, diffusés, polycinétiques avec extension de la zone réflexogène ;
- un signe de Babinski.
• Un déficit sensitif par atteinte du cortex pariétal donne une hypoesthésie de l’hémicorps controlatéral, à prédo
minance brachiofaciale. L’atteinte du thalamus donne une hypoesthésie de l’hémicorps controlatéral, proportion
nelle (c'est-à-dire aussi marquée aux trois étages - face, membre supérieur, membre inférieur) et à tous les modes.
• Un déficit spastique est toujours d’origine centrale. Un déficit flasque est le plus souvent d’origine périphérique,
sauf à la phase initiale d’une lésion aiguë du faisceau pyramidal où l'on peut voir un déficit flasque.
• Les fasciculations et les crampes associées à un déficit moteur évoquent une atteinte du second motoneurone,
souvent proximale (atteintes dans la corne antérieure).
• Le syndrome de Wallenberg (lésion dans la fossette latérale du bulbe) est un syndrome sensitif alterne respon
sable :
- de troubles de la déglutition qui engagent le pronostic vital ;
- d’une hypoesthésie de la face par atteinte du V homolatérale à la lésion ;
- d’une hypoesthésie thermo-algique de l’hémicorps controlatéral avec respect de la face par atteinte de la voie
spinothalamique ;
- d’une ataxie mixte (cérébelleuse et vestibulaire) ;
- d’un syndrome de Claude Bernard Horner.
• Les atteintes médullaires sont caractérisées par :
- un syndrome lésionnel (rachidien ou radiculaire) ;
- un syndrome sous-lésionnel (pyramidal, cordonnai postérieur et/ou spino-thalamique) dont la limite
supérieure définit le niveau sensitif, parfois différent du niveau lésionnel ;
- l’absence de signes sus-lésionnels.
?128 Tremblements
SYSTÈME NERVEUX
SYSTÈME NERVEUX
Figure 28A et 28B. Grand glutéal (grand fessier)
(examiné en décubitus ventral ou en décubitus dorsal).
Aspect normal : notez le caractère bien arrondi dessiné par le pouce et l’index qui s’opposent.
Figure 32. Signe du journal de Froment par atteinte du nerf ulnaire droit.
SYSTÈME NERVEUX
Figure 35. Examen de l’extension des doigts (A), du poignet (testé le poing fermé) (B) et du pouce (C).
Peau
et phanères
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Peau et phanères
Chapitre
h
0 Les SITUATIONS DE DÉPART
peau et phanères
89 Purpura/ecchymose/hématome
91 Anomalies des muqueuses
92 Ulcère cutané
93 Vésicules, éruption vésiculeuse (cutanéomuqueuse)
168 Brûlure
1. Introduction
• Les affections cutanées sont extrêmement fréquentes. L’examen dermatologique qui conduit à leur diagnostic ne
déroge pas aux règles habituelles :
- entretien;
- examen clinique axé sur la description des lésions élémentaires ;
- puis examen général.
• Et n’oublions pas, l’examen de la peau est complété par :
- l’examen des phanères (ongles, cheveux et poils) ;
- l’examen des muqueuses (organes génitaux et cavité buccale).
2.1. La peau
• La peau est divisée en trois couches (Figure 1) :
- l’épiderme : couche superficielle ;
- le derme : couche moyenne ;
- l’hypoderme : couche profonde.
2.1.1. L9épiderme
• C’est la couche la plus fine. L’épiderme, du grec « epi » (au-dessus) et « derma » (la peau) est un épithélium stra
tifié kératinisé pavimenteux, orthokératosique, squameux, non vascularisé mais innervé.
• Il est constitué en majorité par les kératinocytes (80 %), mélanocytes, cellules de Langherans et cellules de Merkel.
• L’épiderme est constitué de cinq différentes couches, de la plus superficielle à la plus profonde :
- la couche cornée (formée de cornéocytes) ;
- la couche claire (seulement dans les épidermes épais : plantes, paumes) ;
- la couche granuleuse ;
- la couche filamenteuse (ou couche épineuse ou corps muqueux de Malpighi) ;
- la couche basale.
• La couche basale est le lieu de la prolifération des kératinocytes qui forment une seule assise de cellules cubiques.
1 - Pore de transpiration
2 - Jonction dermo-épidermique
(papille dermique)
3 - Terminaison nerveuse (toucher)
4 - Épiderme
5 - Derme
6 - Hypoderme
PEAU ET PHANÈRES
7 - Veine
8 - Artère
9 - Poil
10 - Couche cornée
11 - Couche pigmentée
12 - Kératinocytes
13 - Mélanocytes
14 - Muscle érectile du poil
15 - Glande sébacée
16 - Follicule pileux
17-Bulbe
18 - Rameau nerveux
19 - Vaisseaux sanguins et lymphatiques
20 - Corpuscule de Pacini
21 - Glande sudoripare eccrine
20 21
• Les mélanocytes synthétisent la mélanine, principal pigment cutané, qui donne à la peau sa couleur constitutive.
Ils sont directement activés par les rayons UV.
• Les cellules de Langerhans sont des cellules présentatrices d’antigènes aux lymphocytes T grâce aux molécules de
classes II du complexe majeur d’histocompatibilité.
• Les cellules de Merkel ont un rôle de mécanorécepteur.
2.1.4. L’hypoderme
• Couche la plus profonde et d’épaisseur variable, elle est formée essentiellement de tissu adipeux.
• Elle assure peu de fonctions spécifiques, essentiellement un rôle dans la mobilité de la peau sur les plans sous-
jacents. D’ailleurs, pour les anglo-saxons, l’hypoderme n’est classiquement pas assimilé à une couche de la peau,
étant considéré comme un « tissu sous-cutané ».
• Les corpuscules de Vater Pacini y assurent la sensibilité à la pression et aux vibrations.
Bord libre
Extrémité du doigt
zone rosée
Replis latéraux —
Lunule
Cuticule —
Repli sus-unguéal
PEAU ET PHANÈRES
3. Entretien
• En dermatologie, l’entretien suit la même méthode que dans les autres disciplines mais nécessitera d’aborder des
éléments spécifiques.
• Mode de vie : expositions solaires intenses dans l’enfance, expositions solaires chroniques, profession, voyage
récent, nouveau partenaire sexuel, vaccination récente, animaux de compagnie, utilisation de nouveaux produits
cosmétiques, de nouveaux vêtements...
• Pratiques, rites... : crèmes pour dépigmentation cutanée ? acupuncture et équivalent ? gestes répétés avec frot
tement de la peau ?
• Allergie : atopie connue ? asthme ? eczéma dans l’enfance ? rhinite allergique ? pneumallergène ? trophallergène ?
antécédent de toxidermie ?
• Contage, voyages.
• Antécédents médicaux : tumeur cutanée ? dermatose connue ?
• Antécédents chirurgicaux : chirurgie cutanée ? chirurgie esthétique ?
• Antécédents familiaux : cancer cutané ?
Peau blanche
Cheveux roux ou blonds Toujours des coups de soleil
Phototype 1
Yeux bleus ou verts Ne bronze jamais mais rougit toujours
Taches de rousseur fréquentes
Peau claire
Cheveux blonds-roux à châtains Fréquemment des coups de soleil
Phototype 2
Yeux clairs à bruns Bronze très lentement
Taches de rousseur possibles
Peau intermédiaire
Occasionnellement des coups de soleil
Phototype 3 Cheveux châtains à bruns
Bronze lentement
Yeux bruns
Peau mate
Coups de soleils si exposition intense
Phototype 4 Cheveux bruns ou noirs
Bronze bien
Yeux bruns ou noirs
Peau noire
Phototype 6 Cheveux noirs Exceptionnellement des coups de soleil
Yeux noirs
- examiner l’ensemble du tégument, c'est-à-dire le revêtement cutané et les phanères, sans oublier :
> cheveux, ongles, muqueuses, régions ano-génitales, ombilic, plis rétro-auriculaires, paumes et plantes.
peau et phanères
4.1. Identifier la lésion élémentaire primitive
Tableau III. DIFFÉRENTES LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES PRIMITIVES
PEAU ET PHANÈRES
- morbiliforme (Figure 7) :
> association de plusieurs lésions maculeuses ou maculo-papuleuses rouges pouvant confluer en plaques,
séparées par quelques espaces de peau saine ;
> exemples : mégalérythème épidémique (Parvovirus B19), rougeole (Paramyxovirus), fièvre boutonneuse
méditerranéenne (Rickettsia conorii), dengue, toxidermie.
- scarlatiniforme (Figure 8) :
> plaques : rouge vif intense, granitées, sans intervalle au saine, cl isantes, prédominantes au
niveau des plis, qui évoluent vers la desquamation en :s lambeaux
» exemples : scarlatine (streptocoque hémolytique du gi ■orne de Kawasaki, toxidermie.
itiniforme.
/j\ Attention
Il ne faut pas confondre érythème généralisé et érythrodermie, qui est un érythème diffus
touchant plus de 90 % de la surface corporelle, intense, desquamant, prurigineux, pouvant
être associé à une atteinte des muqueuses et des phanères, ainsi qu'à une altération de l'état
général, une polyadénopathie et une fièvre. C'est un syndrome grave, dont la prise en charge
constitue une urgence. Une érythrodermie peut par exemple compliquer un psoriasis, un
eczéma, un lymphome T cutané épidermotrope ou une toxidermie.
PEAU ET PHANÈRES
• On distingue à la palpation :
- le purpura vasculitique qui est papuleux (infiltré) et polymorphe (Figure 10) ;
- le purpura thrombopénique qui est maculeux, plutôt déclive et qui atteint souvent les muqueuses (épistaxis,
gingivorragies, bulles hémorragiques intrabuccales). Il doit faire rechercher un syndrome hémorragique. À
noter que le purpura par fragilité capillaire (purpura sénile, hypercortisolisme, scorbut...) n'est pas infiltré non
plus.
• faire réaliser une numération formule sanguine pour éliminer un purpura thrombopénique.
c) Macules vasculaires (voir Vocabulaire dermatologique pratique au point 5.3. de ce chapitre) : secondaires à une
vasodilatation artériolo-capillaire permanente anormale.
• Elles s'effacent à la pression.
• On distingue :
- les télangiectasies : lésion acquise, rouge, non pulsatile, formant un trait fin, tortueux, souvent en arborisation
ou en réseau ; elle est le plus souvent localisée, en particulier au visage (couperose) ;
- les angiomes : par exemple l'angiome-plan, qui est une lésion congénitale, de taille variable, réalisant des
plaques rouges-violacées à limites nettes, fixe tout au long de la vie.
Figure u. Naevus.
4.1.2.1. Papule
• Élevure ferme, perçue au doigt, d'un diamètre < 1 cm.
• C’est la plus fréquente des lésions palpables.
PEAU ET PHANÈRES
4.1.3. Lésions élémentaires primitives palpables à contenu liquidien
Vésicules I y 93 Vésicules, éruption vésiculeuse (cutanéomuqueuse)
- soulèvement de contenu translucide de petite taille (diamètre < 3 mm) ;
- secondaire à une atteinte épidermique : soit une nécrose des kératinocytes (atteintes virales par VZV et HSV
par exemple) (Figure 13), soit une spongiose (œdème intra-épidermique, dans la dermatite atopique par
exemple).
PEAU ET PHANÈRES
- lichénification : épaississement et induration de la peau secondaire au grattage chronique sans surinfection ;
- prurigo : papules recouvertes d'une croûtelle noirâtre, secondaire au grattage.
4.9. Palpation
• Pensez à vous protéger par une paire de gant en cas de lésion suintante, voire d’une paire de lunettes de protection
s’il y a risque de projection de liquide biologique.
• La palpation permet d’apprécier le relief d’une lésion ainsi que son infiltration profonde. Elle peut être divisée
théoriquement en trois temps : la vitropression, la friction et le curetage.
4.9.1. La pression
PEAU ET PHANÈRES
• Historiquement, on effectuait une « vitropression » en appuyant un verre de montre sur la lésion et en observant
au travers les modifications qui en résultaient :
- disparition de la congestion vasculaire des lésions secondaires à une vasodilatation des capillaires (un érythème
85 Érythème
- persistance d'une lésion consécutive à une extravasation de sang dans le derme (un purpura par exemple)
89 Purpura/ecchymose/hématome
• Ce geste est en pratique réalisé par la simple pression d'un doigt et permet donc de distinguer un purpura d'un
érythème lors de l’exploration d’une macule rouge, ou encore de rechercher une pigmentation de la lésion mas
quée par l'érythème (urticaire pigmentaire de la mastocytose par exemple) ▼ 85 Érythème
4.9.2. La friction
• Trois signes peuvent notamment être mis en évidence par la friction (ou frottement) :
- signe de Nikolsky : la friction douce de la peau saine à proximité d'une lésion entraîne un décollement cutané
(Figure 17). Ce signe est trouvé dans certaines maladies bulleuses (syndrome de Lyell et pemphigus). Il indique
une urgence dermatologique.
- dermographisme : on frotte la peau avec un abaisse langue, ou une pointe à bout rond ou mousse, pour
réaliser un motif sur la peau (une lettre par exemple). Une papule œdémateuse apparaît sur le trajet frotté. Un
dermographisme est observé en cas d'urticaire physique.
- signe de Darier : le frottement de la lésion élémentaire provoque l'apparition d'un œdème et l'extension
de l'érythème au niveau de la lésion. Le signe de Darier est spécifique de la mastocytose cutanée (urticaire
pigmentaire).
4.9.3. Le curetage
• Certaines lésions nécessitent d’être curetées afin de détacher les croûtes et d’analyser la lésion sous-jacente.
• Par ailleurs, au cours du psoriasis, le décapage de la dernière squame laisse apparaître des petits points hémor
ragiques : c’est le signe de la « rosée sanglante ».
Termes Définitions
Élévation des bords latéraux des ongles donnant un aspect concave de la partie
Koïlonychie
médiane.
Ongle incarné Enfoncement du bord latéral de l’ongle dans le repli unguéal inflammé.
Termes Définition
Aphtes (Figure 18) Érosions au niveau des muqueuses.
PEAU ET PHANÈRES
Angiome stellaire Angiome en forme d’étoile (les bras de l’étoile peuvent être télangiéctasiques).
Marbrures Livedo vasomoteur classiquement recherché au niveau des genoux mais pouvant
s’étendre sur l’ensemble des membres inférieurs. Elles doivent faire évoquer un
état de choc en fonction du contexte clinique.
Télangiectasies Dilatation anormale des vaisseaux que l’on distingue à l’œil nu.
Ecchymose V 89 Purpura/ecchymose/hématomeJI
Cor Hypertrophie de la couche cornée qui s’enfonce dans le derme pour former une
racine. Douloureux,..Situé sur les faces dorsales des orteils.
Durillon Hypertrophie de la couche cornée au niveau des paumes et des plantes (callosité).
Kératose actinique Papule recouverte de squame, rugueuse au contact, sur les zones photo-exposées.
Liées au vieillissement.
Kératose séborrhéique Excroissance bénigne brunâtre recouverte d’un enduit squameux et kératosique.
Termes Définition
Termes Définition
Xanthome Tuméfaction jaune formée par des histiocytes riches en dépôts lipidiques. On
retrouve les xanthomes au niveau cutané, tendineux ou de la cornée.
Termes Définition
PEAU ET PHANÈRES
5.9. Atteintes cutanées érosives ou ulcéreuses
Termes Définition
Fistules Canal qui fait communiquer une lésion profonde à la surface cutanée.
Tissu non viable, qui devient noir, insensible, et froid, séparé de la peau saine par
Gangrène (nécrose)
un sillon d’élimination.
Ulcération indolore située aux points d’appui lors de la marche, chez des patients
Mal perforant plantaire
souffrant d’une neuropathie.
Fissure au niveau des plis des lèvres, des narines, de l’anus, des doigts, ou des
Rhagades
orteils par exemple.
Termes Définition
Pigmentation localisée au niveau du cou, aux aisselles, aux aines, associée à des
Acanthosis nigricans végétations et une peau épaissie et rugueuse, donnant un aspect « sale » de la
peau.
Système endocrinien
Chapitre ^^ Système endocrinien
1 Constipation
2 Diarrhée
17 Amaigrissement
19 Découverte d’un souffle vasculaire
21 Asthénie
24 Bouffées de chaleur
25 Hypersudation
26 Anomalies de la croissance staturo-pondérale
40 Écoulement mamelonnaire 10
41 Gynécomastie
42 Hypertension artérielle
51 Obésité et surpoids
SYSTÈME ENDOCRINIEN
57 Prise de poids
61 Syndrome polyuro-polydipsique
Stéroïdes
IGF-1 sexuels Prolactine
1.2. La thyroïde
• La thyroïde sécrète trois hormones : la triiodothyronine (T3), la thyroxine (T4) et la thyrocalcitonine (ou calci
tonine).
- La T3 et T4 exercent diverses fonctions activatrices sur le métabolisme (Figure 2).
• La thyrocalcitonine intervient dans la régulation du métabolisme du calcium.
FONCTIONS
SEXUELLES
MUSCLE
MOELLE Action sur
SYSTÈME OSSEUSE la libido
NERVEUX
COEUR
Contraction REINS
musculaire MÉTABOLISME Stimulation de
l'hématopoïèse
Augmentation Augmentation du débit
SYSTÈME ENDOCRINIEN
du remodelage et de la fréquence
Augmentation du débit sanguin rénal
(résorption) Augmentation de la filtration glomérulaire
Développement
Myélinisation Augmentation du métabolisme de base :
Stimulation p-sympathique anabolisme protéique, calorigenèse,
hyperglycémie, adipolyse
Minéralocorticoïdes (aldostérone)
Régule la volémie et de la kaliémie :
- réabsorption du sodium urinaire
Zone - sécrétion de potassium urinaire
gloméruiée
Glucocorticoïdes (cortisol)
Stimule la néoglucogenèse (hyperglycémiant)
Zone Stimule le catabolisme protidique
fascicuiée Stimule la lipogenèse (viscérale et faciotronculaire
Inhibe de l'hormone antidiurétique (ADH)
Stimule le système nerveux central
Effet anti-inflammatoire et antipyrétique
Stimule la résorption osseuse
Stimule le tonus vasculaire et le débit cardiaque
Effet minéralocorticoïde à forte dose
Medulla
Zone Catécholamines (adrénaline, noradrénaline)
réticulée
Augmentent le débit cardiaque et la PA (vasoconstriction)
Effet bronchodilatateur, hyperglycémiant, mydriatique
Diminuent le transit intestinal, la contractilité vésicale
Androgènes
• Développement des caractères sexuels secondaires
• Libido
2. Entretien
Profitez de ce temps pour débuter votre inspection (visage, pilosité, regard, gestuelle...). Écoutez 10
la voix de vos patients.
C’est le début de l’examen clinique, qui peut apporter des éléments clés pour le diagnostic d’une
anomalie endocrinologique.
SYSTÈME ENDOCRINIEN
2.1. Antécédents personnels et familiaux
• Ils peuvent orienter le médecin vers l’existence d’une maladie endocrinienne sous-jacente. Par exemple :
- diabète gestationnel (= survenant au cours d’une grossesse), pancréatite ou antécédent familial de diabète de
type 2 qui constituent des contextes favorisant l’apparition d’un futur diabète ;
- coliques néphrétiques ou crises de chondrocalcinose, pouvant évoquer une hyperparathyroïdie ;
- radiothérapie au niveau du cou, favorisant la survenue d’une hypothyroïdie ;
- maladie auto-immune, qui peut constituer un terrain à risque de maladies endocriniennes d’origine auto
immune ;
- hémorragie du post-partum, pouvant se compliquer d’une insuffisance anté-hypophysaire ;
- prise de médicaments pouvant se compliquer d’anomalies endocriniennes (dysthyroïdie consécutive à la prise
d’amiodarone ou diabète induit par une corticothérapie, par exemple).
2.2 ices
Figure 4. Hirsutisme.
10
SYSTÈME ENDOCRINIEN
Figure 5. Dépilation axillaire (dans le cadre d’une résistance aux androgènes chez un patient 45XY).
• chez l’homme :
- dysfonction sexuelle (dysfonction érectile, impuissance, baisse de la libido)
? 63 Troubles sexuels et troubles de l’érection
Figure 7. Gynécomastie chez un homme de 85 ans traité par hormonothérapie pour un cancer de la prostate.
SYSTÈME ENDOCRINIEN
- constipation Ç 1 Constipation
Syndrome de thyrotoxicose évoquant une hyperthyroïdie :
- amaigrissement 17 Amaigrissement (catabolisme très supérieur à l'anabolisme) contrastant avec une
hyperphagie (augmentation de l’appétit et de la prise alimentaire) ;
- thermophobie (sensation de chaleur permanente, évitement des endroits « trop chauffés ») et hyperhidrose
(transpiration excessive) B 25 Hypersudation avec parfois une polydipsie secondaire (augmentation des
apports hydriques) ;
- palpitations B 165 Palpitations (battements du cœur ressentis dans la poitrine, témoins de la tachycardie),
dyspnée d’effort, parfois angor d’effort (douleurs thoraciques) ;
- troubles neuropsychiques : irritabilité, nervosité, agitation psychomotrice, labilité de l’humeur, tremblement
des extrémités ^128 Tremblements , insomnie ;
- fatigabilité musculaire (liée à la fonte musculaire par hypercatabolisme protéique) ;
- accélération du transit (voire diarrhée motrice ?2 Diarrhée : post-prandiale précoce avec des aliments
non-digérés dans les selles).
• Triade de Ménard (inconstamment observée dans le phéochromocytome) :
- triade de symptômes pouvant survenir de façon synchrone ou asynchrone, associant céphalées (pulsatiles,
intenses), sueurs et palpitations 5
- elle résulte de la libération paroxystique des catécholamines (adrénaline, noradrénaline) dans le sang par la
tumeur ;
- ces signes sont volontiers accompagnés d’une poussée hypertensive 42 Hypertension artérielle liée à la
vasoconstriction artérielle.
Quadranopsie bitemporale
Hémianopsie bitemporale
• Sur un patient debout, en utilisant un mètre ruban (suffisamment long), disposé de telle
sorte qu’il passe, dans un plan le plus horizontal possible, parles deux points médians entre
le rebord costal et la crête iliaque. Les normes dépendent de l’origine ethno-géographique.
• En Europe :
- tour de taille chez l’homme < 94 cm ;
- tour de taille chez la femme < 80 cm.
• L'indice de masse corporelle (IMC) est calculé avec le poids et la taille : [poids en kg / (taille en m)2].
SYSTÈME ENDOCRINIEN
Corpulence normale 18,5-24,9
Surpoids 25,0-29,9
3.1. Inspection
• L’examen clinique sera particulièrement attentif :
- à la morphologie générale du patient ;
- aux téguments (peau, phanères) ;
- à la bouche et aux organes génitaux ;
- à la pilosité.
OBÉSITÉS
GYNOÏDE ANDROÏDE
(en forme de poire) (en forme de pomme)
3.1.2. Amyotrophie
• Diminution de la masse musculaire, prédominant aux racines des membres, accompagnée d’une diminution de
la force musculaire :
- accompagne les états d’hypercatabolisme protéique (hyperthyroïdie ++, hypercorticisme, diabète insulino-
pénique, cancers) et les états de grande carence nutritionnelle (dénutrition) ;
- peut s’apprécier par la mesure du tour de cuisse.
Pâleur : aspect décoloré de la peau et des muqueuses, liée à une hypopigmentation mélanique ou une diminution
des globules rouges circulant dans les vaisseaux superficiels :
- s’observe notamment au niveau du visage et des replis conjonctivaux ;
SYSTÈME ENDOCRINIEN
- signe peu spécifique, pouvant témoigner d’un déficit hormonal, d’un syndrome anémique associé à une
endocrinopathie, ou encore d’une vasoconstriction transitoire ;
- peut également prendre une coloration jaunâtre, « caroténoïde » (dans l’hypothyroïdie) (Figure 11).
Figure 11. Aspect « caroténoïde » des hypothyroïdies et faciès lunaire du syndrome myxœdémateux.
• Acanthosis nigricans : coloration brunâtre localisée souvent au niveau des aisselles ou du cou, associée à un
épaississement de la couche supérieure de la peau (kératodermie) :
- témoigne d’une insulinorésistance ou de la présence d’une néoplasie sous-jacente (cancer de l’estomac ++)
(Figure 15).
SYSTÈME ENDOCRINIEN
• Chloasma ou mélasma : coloration brunâtre ou taches hyperpigmentées apparaissant sur les zones photo
exposées, notamment au niveau du visage, du décolleté et du cou (voir chapitre Bouche, Figure 7).
- S’observe fréquemment chez la femme enceinte où il prend le nom de « masque de grossesse » ou lors de la
prise d’une contraception oestroprogestative.
> arc cornéen (ou gérontoxon) : anneau de coloration blanchâtre, constitué de cholestérol, entourant l’iris
(Figure 19) ;
ho
SYSTÈME ENDOCRINIEN
> xanthomatose éruptive : éruption transitoire nodulaire ou micronodulaire brun-jaunâtre, entourée d’un
halo congestif, préférentiellement localisée sur les lombes ou les fesses, témoins d’une hypertriglycéridémie
majeure (Figure 20).
!\ Attention : l’hirsutisme ne doit pas être confondu avec une hypertrichose : développement
exagéré de la pilosité constitutionnelle.
L’origine ethno-géographique et le contexte familial doivent aussi être pris en compte.
10
SYSTÈME ENDOCRINIEN
Dépilation : diminution ou disparition des poils, dans des zones cutanées où la pilosité est normalement présente
ou était antérieurement présente (zones pubienne ou axillaire) :
- peu spécifique mais souvent associée aux déficits (périphérique ou central) en hormones gonadiques ;
- signe de la queue du sourcil : dépilation ou raréfaction des sourcils dans leur tiers externe (dans les
hypothyroïdies) (Figure 23).
• Régression des caractères sexuels secondaires (diminution de la pilosité, régression de la musculature) et réduc
tion du volume testiculaire : rares, observées par exemple dans le déficit prolongé en hormones gonadiques ou
gonadotropes.
SYSTÈME ENDOCRINIEN
Figure 26. Myxœdeme prétibial.
Placard rouge, surélevé, induré, de la face antérieure des jambes caractéristique de la maladie de Basedow.
SYSTÈME ENDOCRINIEN
• Aspect cushingoïde :
- répartition faciotronculaire des graisses contrastant avec une amyotrophie des membres (Figures 31, 32, 33,
34):
> obésité abdominale (mesurer le périmètre) avec « ventre de batracien », et présence de vergetures pourpres,
larges, horizontales ou radiaires, sur les flancs, la région périombilicale, les seins ou la racine des membres ;
> comblement graisseux des creux sus-claviculaires ;
> aspect en « bosse de bison » au niveau de la nuque ;
> hypertrophie des boules graisseuses de Bichat donnant au visage un aspect arrondi, bouffi (Figure 33).
- amyotrophie (membres supérieurs et inférieurs fins, grêles) avec « signe du tabouret » ;
- érythrose faciale, hyperhidrose, peau fine, notamment au niveau de la face dorsale des mains (« aspect en feuille
de papier de cigarette »), avec fragilité cutanéo-capillaire (retard de cicatrisation et ecchymoses multiples,
Figure 34) ;
- hirsutisme du visage parfois y 79 Hirsutisme avec hyperséborrhée, acné et virilisation chez
la femme.
• Déficit antéhypophysaire global (panhypopituitarisme) :
- faciès pâle, aspect vieilli ;
- peau mince, froide, et sèche ;
- dépigmentation des aréoles mammaires et des organes génitaux externes ;
- dépilation complète au niveau des aisselles et du pubis (interprétable avant 60 ans).
10
SYSTÈME ENDOCRINIEN
Figure 33. Faciès « cushingoïde » : hypertrophie des boules de Bichat, acné,
hirsutisme/hypertrichose, comblement des creux sus-claviculaires.
• Examen du) champ visuel à la recherche d’une quadranopsie ou d’une hémianopsie bitemporale (indiquant une
compression du cbiasma optique par un adénome hypophysaire).
• Recherche d’une paralysie oculomotrice (nerfs III, IV, VI), pouvant témoigner d’une extension d’un adénome
hypophysaire dans le sinus caverneux (syndrome du sinus caverneux), ou d’une atteinte des musc!
cours de l’orbitopathie thyroïdienne.
• Examen du fond d’œil à la recherche d’une rétinopathie chez un patient diabétique.
La thyroïde se situe sous le cartilage cricoïde, quiegl situé sous la « pomme d’Adam » (cartilage thyroïde). Les lobes,
réunis à leur tiers inférieur par l’isthme, s’enroulent :n arrière autour de la trachée (Figure 35). Ils sont recouverts à
l’extérieur par les muscles sternocléidomastoïdiens.
La thyroïde n’est normalement pas palpable, sauf parfois chez l’enfant pendant la croissance, à la puberté chez la
jeune fille et chez la femme durant la grossesse (dans ce cas les caractéristiques de la thyroïde sont normales, c’est-à-
dire quelle est homogène, élastique, indolore et avasculaire).
SYSTÈME ENDOCRINIEN
Figure 36. Palpation de la thyroïde.
• Recherche d’une galactorrhée par pression concentrique des seins et expression du mamelon, provoquant un
écoulement lactescent mamelonnaire B? 40 Écoulement mamelonnaire La galactorrhée peut être uni ou bila
térale.
La galactorrhée s’observe au cours des hyperprolactinémies, mais n’en est pas le synonyme
(.exemple : hypothyroïdie, idiopathique).
SYSTÈME ENDOCRINIEN
- consiste en une respiration lente et profonde, en quatre temps : inspiration, pause brève, expiration brève,
pause ;
- caractéristique des acidoses métaboliques (toutes causes confondues).
Sang, hémostase
Chapitre ^^ Sang, hémostase
17 Amaigrissement
21 Asthénie
25 Hypersudation
50 Malaise/perte de connaissance
55 Pâleur de l’enfant
58 Splénomégalie
59 Tendance au saignement
60 Hémorragie aiguë
64 Vertige et sensation vertigineuse
81 Anomalie des ongles
88 Prurit
SANG. HÉMOSTASE
89 Purpura/ecchymose/hématome
91 Anomalies des muqueuses
161 Douleur thoracique
162 Dyspnée
165 Palpitations
166 Tachycardie
213 Allongement du temps de céphaline activée (TCA)
214 Anomalie des indices érythrocytaires (taux hémoglobine, hématocrite...)
215 Anomalie des plaquettes
216 Anomalie leucocytes
217 Baisse de l’hémoglobine
218 Diminution du taux de prothrombine (TP)
219 Hyperéosinophilie
220 Hyperlymphocytose
222 Prescription et analyse du frottis sanguin
223 Interprétation de l’hémogramme
1.1. L’hématopoïèse
• L’hématopoïèse définit l’ensemble des mécanismes qui aboutissent à la production des éléments figurés du sang
à partir des cellules souches CD34+, sous l’influence de cytokines ou de facteurs de croissance. Ce processus est
continu et permet le renouvellement permanant des cellules.
• Chez l’adulte, l’hématopoïèse a lieu dans la moelle osseuse des os plats tandis que chez le foetus elle est assurée par
le foie et la rate lors des premiers mois.
• On distingue :
- la lignée lymphoïde, qui est issue d’un progéniteur lymphoïde commun et qui comprend les lymphocytes T
(dont la différenciation a lieu dans le Thymus), les lymphocytes B (dont la différenciation a lieu dans la moelle
osseuse - et dans la Bourse de Fabricius chez l’oiseau) et les cellules NK (Natural Killer) ;
- la lignée myéloïde, qui est issue d’un progéniteur myéloïde commun et qui comprend les globules rouges (ou
érythrocytes), les plaquettes (ou thrombocytes), les polynucléaires et les monocytes.
• La différentiation des précurseurs cellulaires immatures va aboutir aux cellules matures :
- pro-érythroblastes 4 érythroblastes 4 réticulocytes -» globules rouges ;
- myéloblastes -» promyélocytes 4 myélocytes 4 métamyélocytes -» polynucléaires ;
- monoblastes 4 promonocytes 4 monocytes ;
- lymphoblastes 4 lymphocytes ;
- mégacaryoblastes 4 mégacaryocytes qui produisent les plaquettes.
• Les ganglions jouent un rôle majeur dans la réponse immunitaire, constituant les relais dans lesquels migrent
les cellules présentatrices d’antigènes après avoir internalisé par endocytose (phagocytose) des agents infectieux
(bactéries, virus...), des cellules tumorales ou des allergènes sur les sites inflammatoires.
Le terme d’adénopathie 916 Adénopathies unique ou multiples (du grec adên = glande
et pathê = maladie) est réservé à une hypertrophie ganglionnaire pathologique, de plus de
1 cm de grand axe, situation observée dans quatre circonstances :
- une infection dans le territoire de drainage du ou des ganglion(s) ;
- une stimulation antigénique « générale » (le plus souvent infectieuse) ;
- une prolifération tumorale lymphoïde primitive ;
- un envahissement ganglionnaire par des cellules cancéreuses non lymphoïdes.
Amygdales
Ganglions cervicaux^
Canal lymphatique
droit Abouchement
du canal thoracique
Ganglions, Thymus
axillaires
Canal thoracique
Rate
SANG. HÉMOSTASE
Ganglions inguinaux
et cruraux
Moelle osseuse
Drainage______
par le canal
lymphatique droit
Ganglions poplités
Drainage_
par le canal
thoracique
Les cercles indiquent les aires ganglionnaires palpables : cervicales (détaillées dans la figure 2), axillaires,
épitrochléennes et inguinales.
* Voir figure 2.
1.3. La rate
• La rate est un organe lymphoïde seco stomac et en avant du rein gauche, sous le
diaphragme et au-dessus de l’an . Elle n’est pas perçue à la palpation en situation
physiologique, se proj
• Elle mesure envii poids est de 200 g (3 g/kg de poids corporel). Néanmoins, ces
valeurs ne s le morphotype du patient.
. La \ên en grec) ou une augmentation de sa taille sur un examen d’imagerie (é'
Q 58 Splénomégalie
Chez le fœtus, la rate a une activité hématopoïétique qui disparaît à l’âge adulte. Une
fonction est cependant possible au cours des syndromes myéloprolifératifs, responsable
~V 58 Splénomégalie”1: on parle d’hématopoïèse extra-médullaire.
Figure 3. Localisation
Les sueurs, Ç25 Hypersudation également non spécifiques, pouvant cependant être observées au cours des
hémopathies malignes. Elles sont alors volontiers profuses (imposant le change de vêtements) et ne font pas for
cément suite à une défervescence thermique.
La présence d’une fièvre, d’un amaigrissement en moins d’un mois et/ou de sueurs est coté
« B » dans les classifications des lymphomes (classification d’Ann Arbor) : on parle donc
fréquemment de « signes B » pour les désigner.
Le prurit (sensation subjective entraînant le grattage) 988 Prurit : notamment lors d’une douche ou d’un bain
chaud (prurit aquagénique), au cours de la polyglobulie primitive. Le prurit peut également être observé au cours
de la maladie de Hodgkin.
• À l’exception des lymphomes cutanés, le prurit observé au cours des hémopathies n’est pas
associé à des lésions cutanées : il s’agit d’un prurit sine materia.
SANG. HÉMOSTASE
& Attention : le prurit peut néanmoins entraîner des lésions de grattage secondaires,
appelées prurigo.
Le syndrome anémique 9217 Baisse de l’hémoglobine associe des signes, pour la plupart non spécifiques,
témoignant :
- de l’adaptation de l’organisme à l’anémie :
> palpitations 9 165 Palpitations (= ressenti anormal des battements cardiaques) ;
9 166 Tachycardie (= fréquence cardiaque supérieure à 100 battements/minute) ;
> tachypnée (= ventilation supérieure à 20 cycles/minute chez l’adulte) ;
> un souffle systolique fonctionnel est perçu à l’auscultation cardiaque.
- du retentissement de l’hypoxie tissulaire :
> dyspnée 19162 Dyspnée, (= sensation de respiration difficile et pénible) d’abord à l’effort puis au repos
avec l’aggravation de l’anémie ;
> lipothymies y 50 Malaise/perte de connaissance (= sensation d’étourdissement)
 Attention
• Le syndrome d’hémolyse, lié à la destruction des globules rouges, est de présentation différente selon qu’il s’agit
d’une :
- hémolyse intratissulaire : localisée au sein de la rate, elle associe une splénomégalie et un ictère (= coloration
jaune des téguments et des conjonctives) à bilirubine libre (non conjuguée, ou indirecte, liée à la dégradation
de Thème libérée des globules rouges) ;
- hémolyse intravasculaire : de survenue brutale, elle s’accompagne volontiers d’une fièvre, de douleurs
lombaires en barre et d’un ictère à bilirubine libre. Compte tenu du caractère brutal de survenue, l’anémie
est souvent mal tolérée Ç
217 Baisse de l’hémoglobine Il existe une hémoglobinurie (= présence
d’hémoglobine dans les urines), rapportée par le patient comme une coloration foncée des urines (rouges ou
brunes, urines « porto » ou « coca-cola »).
• Le syndrome d’hyperviscosité traduit une diminution de la fluidité du sang. Les deux causes principales sont
l’augmentation de la masse globulaire (polyglobulie) ou la diminution de fluidité plasmatique par augmentation
du taux d’immunoglobulines.
Le syndrome d’hyperviscosité peut être révélé par des troubles :
- visuels : phosphènes (= perceptions lumineuses anormales), amaurose (= baisse transitoire de l’acuité visuelle) ;
- auditifs : acouphènes, hypo-acousie (= baisse de l’audition), surdité ;
- vestibulaires : vertiges 9 64 Vertige et sensation vertigineuse
- neurologiques : céphalées, troubles de l’équilibre, troubles de la vigilance, coma (= perte de la conscience et de
la vigilance, avec maintien des fonctions végétatives).
3. Examen physique
3.1. Inspection
• La pâleur traduit un aspect blanc des téguments ou des muqueuses 991 Anomalies des muqueuses
- une pâleur, d’installation progressive et chronique, peut s’intégrer dans un syndrome anémique et traduire
une diminution du taux d’hémoglobine. Elle doit être distinguée de la pâleur brutale, accompagnant un choc
hypovolémique, une vasoconstriction périphérique ou un malaise vagal par exemple ;
- la pâleur conjonctivale sera appréciée en éversant la paupière inférieure.
SANG. HÉMOSTASE
• L’érythrose (Figure 4A) se manifeste par une coloration rouge prononcée des téguments. Lorsqu’elle est chro
nique, elle peut traduire une polyglobulie (augmentation du nombre de globules rouges).
La cyanose (Figure 4B et 4C) se manifeste par une coloration bleutée des téguments, notamment au niveau des
lèvres ou des ongles 981 Anomalie des ongles Elle traduit une augmentation de la concentration de l’hémo-
globine désoxygénée, dont les causes sont multiples.
A. purpura: lésions ne
s'effaçant pas à la
vitropression
B-E: purpura
thrombopénique
B. Pétéchies
C. Vibices
D. Ecchymoses
E. Bulle hémorragique
3.2. Palpation
SANG. HÉMOSTASE
• L’examinateur se place derrière le patient.
Sus-claviculaires • Un ganglion de Troisier est cherché à gauche, dans l’angle constitué par l’insertion du
muscle sterno-cléoïdien-mastoïdien sur la clavicule.
• Bras du patient dans l’axe du thorax.
Axillaires
• L’examinateur racle la paroi thoracique de haut en bas.
• Coude du patient fléchi.
Épitrochléennes • Palpation de la gouttière située à la face antéro-interne du bras, en dedans du tendon du
biceps environ 3 cm au-dessus de l’épitrochlée.
• Patient en décubitus dorsal.
Inguinales
• L’examinateur recherche leur présence mains à plat au niveau de l’arcade crurale.
• Patient en décubitus dorsal.
Crurales • Membre inférieur légèrement en rotation externe.
• L’examinateur cherche leur présence mains à plat, au niveau du triangle de Scarpa.
^ Attention : le caractère pathologique n’est pas uniquement déterminé par la taille : une
adénopathie infra-centimétrique mais très ferme sera suspecte de cancer par exemple. La
découverte d’un ganglion de Troisier, quel qu’en soit la taille est généralement pathologique.
• Lorsque l’adénopathie est inflammatoire (rouge, douloureuse, chaude), on parle d’adénite, généralement en lien
avec une infection.
SANG. HÉMOSTASE
Infectieuses :
• Bactériennes (endocardite, tuberculose, fièvre typhoïde, brucellose)
• Parasitaires (leishmaniose, paludisme)
. Virales (EBV, CMV...)
Hypertension portale :
Trois catégories de causes • Cirrhose hépatique, quelle qu’en soit la cause
fréquentes • Thrombose porte
Maladies hématologiques :
• Leucémies
• Lymphomes
• Syndromes myéloprolifératifs
• Anémies hémolytiques
Maladies systémiques :
• Sarcoïdose
• Lupus systémique
Maladies de surcharge :
Trois catégories de causes rares
• Maladie de Gaucher
Tumeurs spléniques:
• Tumeurs bénignes : angiomyolipomes, kystes...
• Tumeurs malignes : angiosarcome, métastases de tumeurs solides
• L’hémogramme correspond à l’analyse quantitative des éléments figurés du sang (cellules et plaquettes). C’est un
examen simple et automatisé (compteurs électroniques/automates) permettant de chiffrer le nombre de globules
9 ^^
216 Anomalie leucocytes K™Mjh^!^ Anomalie des plaquettes
L’hémogramme est obtenu par prélèvement sanguin veineux sur tube contenant un anticoagulant (acide éthy-
lène-diamine-tétra-acétique (EDTA)).
SANG. HÉMOSTASE
ZÙ Attention :
Hématocrite
- l’hématocrite et la concentration d’hémoglobine augmentent en cas de
déshydratation extracellulaire sans que cela traduise une polyglobulie : il s’agit
d’une hémoconcentration (la protidémie est également augmentée) ;
- l’hématocrite et la concentration d’hémoglobine diminuent en cas d’hypervolémie
sans que cela traduise une anémie : il s’agit d’une hémodilution (la protidémie est
également diminuée).
• Calculé en divisant l’hématocrite par le nombre de globules rouges, il est exprimé en fL.
• Il s’agit d’une valeur moyenne, la taille des globules rouges pouvant varier, les
réticulocytes (jeunes globules rouges) étant les plus gros.
• L’anisocytose se définit par un indice de distribution de la taille des érythrocytes au-
Volume globulaire dessus de 16 % (normes = 12-16 %).
moyen (VGM)
• Le VGM est normalement compris entre 80 et 98 fL, et on parle de :
- microcytose, si VGM < 80 fL
- macrocytose, si VGM > 98 fL
- mégaloblastose, si VGM > 120 fL
• Quantité d’hémoglobine contenue dans 100 ml de globules rouges.
Concentration • Calculée en divisant la concentration d’hémoglobine (g/dL) par l’hématocrite (%).
corpusculaire • Elle est exprimée en g/100 mL ou en % :
(ou globulaire) - un CCMH < 32 % définit l’hypochromie ;
moyenne en - un CCMH > 32 % traduit une normochromie ;
hémoglobine (CCMH)
- le taux maximal de la CCMH est de 38 % (arrêt de la synthèse de l’hémoglobine dans
l’érythroblaste à partir de ce taux). A Attention, on ne parle pas d’hyperchromie.
• Le frottis sanguin permet une étude morphologique des éléments figurés du sang (Figure 7)
9 222 Prescription et analyse du frottis sanguin Une goutte de sang est étalée sur lame et colorée (May-
Grunwald-Giemsa), permettant une analyse des hématies (morphologie, contenu [Tableau VIII]), des leucocytes
(formule manuelle, présence de cellules anormales, blastes notamment, d’inclusions cellulaires... [Tableau IX])
9^16 Anomalie leucocytes et des plaquettes 9^15 Anomalie des plaquettes (taille, contenu, présence
d’agrégats... [Figure?]).
SANG. HÉMOSTASE
Tableau VIII. ANOMALIES DES GLOBULES ROUGES OBSERVÉES AU FROTTIS SANGUIN (cf. Figure 8)
Terme ___ Définition
Anomalies de forme
Poïkilocytose Hématies de formes différentes et anormales
Drépanocytes Hématies en forme de faucille
Sphérocytose Hématies en forme de sphère
Elliptocytose ou ovalocytose Hématies allongées, en forme d’ellipse ou d’ovale
SANG. HÉMOSTASE
- le résultat du test direct à l'antiglobuline est rendu négatif ou positif (en précisant alors si la positivité porte sur
les IgG seules, le complément seul ou les deux) ;
- la spécificité de l’auto-anticorps est parfois déterminée après élution (décrochage des auto-anticorps de la
surface des globules rouges par un procédé physico-chimique ou thermique). L’éluat est mis en présence d’un
panel de globules rouges de phénotype connu, à la recherche de l’antigène cible.
• La recherche d’agglutinines irrégulières (RAI ou test indirect à l'antiglobine) permet d’identifier la présence
d’auto ou d’allo-anticorps dirigés contre les hématies :
- elle est effectuée à partir du sérum du patient ;
- elle est impérative avant transfusion, permettant de détecter une allo-immunisation post-transfusionnelle ou
fœto-maternelle.
4.3. Hémostase
• L’hémostase est le processus physiologique qui aboutit à la formation d’un caillot en réponse à une plaie vascu
laire. On distingue plusieurs phases (Figure 9) :
- Hémostase primaire :
> temps vasculaire : vasoconstriction passive et active ;
> temps plaquettaire : adhésion plaquettaire après activation du facteur von Willebrand (vWF), activation
plaquettaire et agrégation plaquettaire.
Voie Voie
intrinsèque extrinsèque
Inhibiteur du
Facteur
contact Facteur
Tissulaire (FT)
XII -» Xlla Voie Tissulaire
commune (TFPI)
XI ^ Xla FT: Vlla « VII 7 thrombomoduline
monomères de
Fibrinolyse fibrinogène (I)
Fibrine
tPA: activateur PAI-1 • tPA
tissulaire du
plasminogène
polymères de
PAI-1: inhibiteur de
l'activateur du plasminogène ■> plasmine Fibrine
plasminogène
; «--- Xllla < XIII
produits de dégradation de caillot de fibrine
la fibrine (dont D-Dimères) insoluble
A Attention : les facteurs dépendants de la vitamine K sont les facteurs II, VII, IX et X.
Le dosage simultané des facteurs II, V et VII permet de distinguer les hypovitaminoses K (II et VII
abaissés, V normal) de l’insuffisance hépatocellulaire (II, V, VII abaissés).
- le temps de céphaline activé (TCA, secondes ou ratio patient/témoin, norme < 1,2) : explore les voies
intrinsèque et commune, comprenant les facteurs XII, XI, IX, VIII, X, V, II et le fibrinogène ;
SANG. HÉMOSTASE
- le taux de fibrinogène (normes : 2-4 g/L).
• Les explorations sont ensuite menées en fonction des anomalies observées aux tests de dépistage et comprennent
d’autres tests plus spécifiques spécialisés.
Psychiatrie
k Psychiatrie
C ---------------- —--------------------------------------
hapitre
© SITUATIONS DE DÉPART
13 Nausées/vomissements
50 Malaise/perte de connaissance
PSYCHIATRIE
129 Troubles de l’attention
1.1. Particularités
• La sémiologie psychiatrique est abordée au cours de tout entretien. S’il se résume à un constat d’absence de per-
turbations importantes, il peut néanmoins être utile de relever quelques traits sémiologiques qui enrichissent la
connaissance du malade. L’attention à la présentation du malade, à son discours, ses émotions, son humeur, son
sommeil, au retentissement de sa maladie, est exigible quel que soit le problème de santé.
• L’examen psychiatrique doit être détaillé quand la plainte relève du domaine mental et/ou que le
du malade fait suspecter un trouble mental.
• La m a; >loie actuellement un modèle catégoriel. Chaque entité (trouble) est définie par
symptômes décrits par le patient, signes constatés par le médecin, souvent regro
ndromes (Exemple : syndrome anxieux ? 116 Anxiété syndrome dépressif
123 Humeur triste/douleurmorale
2. de retentissement psychosocial : les symptômes provoquent-ils une détresse subj
fonctionnement social ?
3. d’évolution.
• En psychiatrie, comme dans d’autres domaines, il faut garder à 1 est pathognomo-
nique. Il est donc important de chercher l’ensemble des àtient, et de les inscrire dans
le contexte global.
• La précision sémiologique est capitale, puisqui éntaires sont rarement informatifs en psy-
chiatrie.
• De plus, l’examen psychiatrique porte souvent thérapeutique : les modalités de la relation nouée à
l’occasion de l’entretien initial engagent largem it la qualité de la suite de la prise en charge.
1.2. Conditions
• Être attentif au contenu de l’entretien et au contexte.
• Recueillir : événements de vie, environnement social, antécédents psychiatriques personnels et familiaux, his
toire des symptômes et contexte de leur apparition (notamment les facteurs de stress récents identifiés par le
patient, tels que traumatisme [agression, accident], rupture amoureuse, surmenage, perte d’emploi, etc.), notion
de conduites auto-agressives ou hétéro-agressives.
2. Sémiologie analytique
• Les symptômes (expérience vécue et rapportée, attitudes, conduites) psychiatriques ne sont pas spécifiques d’un
diagnostic. En sémiologie, on parlera plutôt d’altération ou de perturbation que de « trouble », ce dernier terme
12
ayant un sens précis (voir section 4. de ce chapitre : Du syndrome au trouble mental).
PSYCHIATRIE
2. le syndrome : ensemble de symptômes formant une entité clinique reconnaissable ;
3. le trouble : syndrome associé à des critères d’évolution temporelle et de répercussions
psychosociales.
2.1.1. Apparence
• Tenue vestimentaire : excentricités, appropriée (à la saison) ou au contraire extravagante, bizarre, inadaptée
(Exemple : manteau d'hiver en été).
• Coiffure et maquillage.
• Hygiène corporelle : incurie (= négligence des soins corporels avec saleté du corps et des vêtements).
2.1.4. Attitude
• L’attitude traduit la position affective du patient en relation avec autrui. Elle peut être coopérative, séductrice,
hostile, puérile, arrogante (insolent, hautain), irritable (qui s’impatiente), théâtrale (spectaculaire, manquant de
naturel), méfiante... Les interactions interpersonnelles peuvent être diminuées ou désinhibées.
• Le cours du discours peut être accéléré (tachyphémie) ou ralenti (bradyphémie). Il en est de même du cours de la
pensée (tachypsychie, bradypsychie).
La continuité du langage et de la pensée peut également être affectée
134 Troubles du langage et/ou phonation : discours incohérent avec coq-à-l’âne, pensée diffluente, bar-
rages (arrêt brusque du discours)...
2.2.2.1. Idées anxieuses (voir section 2.5.3. de ce chapitre : Anxiété) H16 Anxiété
• Il ne s’agit pas d’une croyance habituellement partagée par les autres membres du groupe
ou du sous-groupe culturel du sujet.
* DSM-5 : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux.
On caractérise une idée délirante selon un certain nombre de paramètres, que l'on peut retenir
grâce à l’acronyme TOMATE :
Thème
Organisation
Mécanisme
Adhésion
Type (paranoïde ou paranoïaque)
Etendue (durée)
2.2.2.4.I. Thème
• Mégalomanie/grandeur : conviction délirante de son importance, de son pouvoir, de son savoir, de son identité.
PSYCHIATRIE
Exemple : Posséder des forces physiques prodigieuses, être millionnaire, avoir fait des découvertes formidables...
• Mystique : thème religieux. Exemple : « Je suis l’envoyé du Messie ».
• Filiation : conviction d’avoir des ascendants illustres. Exemple : « Je suis le fils caché du roi de France ».
• Somatique (hypocondrie délirante) : conviction d’être atteint d’un mal incurable, ou que le fonctionnement du
corps est altéré.
Délire mélancolique (mélancolie délirante) Ç124 Idées délirantes : auto-accusations délirantes, idées de
ruine, d’indignité, négation d’organes (syndrome de Cotard).
• Persécution/préjudice : conviction d’être attaqué, harcelé, trompé, espionné, persécuté ou victime d’une conspi
ration, d’une machination/idée délirante d’être raillé, négligé ou maltraité par d’autres.
• Idée d’influence : conviction d’être sous l’emprise d’une force extérieure qui peut diriger en partie les pensées et
les actes (souvent associée à l’automatisme mental, voir section 2.3.2. de ce chapitre). Exemple : « Je ne voulais pas
casser ce meuble, c'est les extraterrestres qui m'ont fait faire ça avec les ondes qu'ils m'envoient. »
Idée de référence : conviction que certains éléments de l’environnement externe du sujet ont une signification
personnelle et inhabituelle. Exemple : « Ce soir le présentateur du journal télévisé a eu un petit sourire quand il a
parlé des élections, pour me faire signe que je devais me présenter. »
Les délires passionnels |Ç124 Idées délirantes |, parmi lesquels on comprend :
- érotomanie ou illusion délirante d’être aimé : le point de départ est l’intuition délirante que l’objet de
l’érotomanie (souvent une personne socialement en vue) a déclaré son amour ;
2.2.2A.3. Mécanisme
• Interprétatif : l’objet de la perception existe réellement, a été perçu et identifié sans erreur mais est considéré de
façon erronée. Tous les faits (réels) possèdent une signification particulière : il n’y a plus de hasard dans la vie du sujet.
Souvent associé à des thèmes de persécution ou de préjudice. Dans le délire somatique ? 124 Idées délirantes
les signes les plus discrets sont interprétés comme les témoins certains d’une maladie grave.
- Exemple : « Le voisin a jeté une bouteille vide dans ma poubelle. C’était le signal, il va bientôt m’empoisonner. »
Hallucinatoire : l’idée délirante s’appuie sur une hallucination 9122 Hallucinations
Intuitif : idée (fausse) admise sans vérification ni raisonnement logique, en dehors de faits réels (différence avec
l’interprétation) ou de données sensorielles (différence avec l’hallucination).
• Imaginatif : confabulation plus ou moins fantastique.
2.3. Perceptions
PSYCHIATRIE
- de la perception du monde = déréalisation : impression d’être comme un observateur détaché de la réalité,
sensation que l’environnement est devenu bizarre ou irréel, qu’il a perdu sa familiarité. Par exemple : la
personne a l’impression que le monde est en carton, que les gens n’ont aucune vie réelle ; ils sont comme des
marionnettes dont on tire les ficelles ;
- et/ou de soi-même = dépersonnalisation : perte du sentiment d’identité, ou de familiarité avec soi-même ;
impression d’être observateur de son propre fonctionnement mental, sensation d’être à l’extérieur de son
corps, sensation subjective d’être détaché de soi-même.
/j\ Attention
• Il ne faut pas confondre la dissociation, telle que décrite ici, avec le « syndrome dissociatif»
qui est l’ancienne appellation de ce que l’on nomme désormais le « syndrome de
désorganisation » dans la schizophrénie.
• Le syndrome dissociatif se rencontre plus volontiers suite à une situation de stress aigu,
par exemple suite à un traumatisme psychique, au cours d’une attaque de panique, ou dans
le deuil (au cours de la phase « du choc de la perte » avec souvent un état de sidération
affective).
2.4.1. Attention
• Diminuée : difficulté de concentration ou attention facilement distraite (distractibilité) par des pensées ou des
stimulus externes.
• Accrue : focalisation excessive avec hypervigilance (le patient est sans cesse sur ses gardes), polarisation idéique
sur des thèmes anxiogènes, pessimistes ou délirants.
2.4.2. Mémoire
• Les altérations de la mémoire concernent la mémoire à court terme (oubli, erreur, perte) ou épisodique à long
terme (amnésie, paramnésie ou illusion de mémoire). Les amnésies peuvent être sélectives ou globales.
• Paramnésie de localisation : souvenir exact, mais mal localisé dans le temps ou dans l’espace.
• Paramnésie de reconnaissances : illusion du déjà vu : sensation (étrange) d’avoir déjà été témoin ou d’avoir déjà
vécu une situation présente.
motivation
2.5.1. Émotions
• Les émotions sont des réponses affectives immédiates à un stimulus. Elles sont décrites selon :
- leur valence : positive (la joie, l’euphorie) ou négative (la peur, la tristesse, le dégoût, la colère, la honte) ;
- leur intensité : les réactions émotionnelles négatives ou positives peuvent être :
> augmentée : hyperesthésie affective, tension interne ;
> diminuée : selon le degré on parlera d’émoussement affectif ou d’abrasion des affects (= restriction
de l’affectivité), d’anesthésie affective (= incapacité, souvent douloureuse, à éprouver des émotions).
L’anhédonie est la perte de capacité à éprouver du plaisir ou des émotions positives lors de situations de vie
considérées antérieurement comme plaisantes.
• Les émotions peuvent être :
- adaptées (concordantes avec les idées, les pensées, le discours) ou discordantes avec le contenu psychoaffectif
(émotions inappropriées, paradoxales, imprévisibles, ambivalentes) ;
- labiles = fluctuation rapide des réactions, adaptées ou pas (Exemple : passage du rire aux larmes en quelques
secondes).
2.5.2. Humeur
• L’humeur est la tonalité émotionnelle globale et durable qui colore la perception du monde :
- normale : euthymie (sans euphorie ni dépression) ;
- diminuée : hypothymie douloureuse, humeur dépressive (sentiment pathologique de tristesse), douleur
morale 123 Humeur triste/douleur morale
> L’athymie est une humeur indifférente, neutre, atone (absence de tout affect).
- augmentée : hyperthymie avec élation de l’humeur, euphorie (allégresse intense avec optimisme excessif) qui
peut être expansive (manque de retenue dans l’expression des sentiments), exaltation (air joyeux et confiant,
humeur gaie) :
> L’hypersyntonie £?125 Exaltation de l’humeur est une hypersensibilité au contexte (sujet « accroché à
l’ambiance ») qui accompagne volontiers l’hyperthymie.
2.5.4. Motivation
• L’aboulie (du grec PovXf) : « volonté ») ou avolition = incapacité de débuter une action, bien que le sujet en ait
l’idée. L’exécution d’un acte, même insignifiant, coûte un effort démesuré.
L’apragmatisme = incapacité à planifier et exécuter complètement une action nécessitant une certaine coordina
tion, bien que le patient puisse la débuter (en l’absence d’une apraxie neurologique).
PSYCHIATRIE
L’apathie désigne l’association d’un émoussement affectif avec une perte de motivation.
• Le craving = envie extrême d’un comportement {Exemple : consommer une substance).
Processus par lequel un comportement, qui peut fonctionner à la fois pour produire du plaisir
et pour soulager un malaise intérieur, est utilisé sous un mode caractérisé par :
PSYCHIATRIE
♦ schizoïde : absence d’intérêt pour autrui, froideur, repli social, pauvreté des affects ;
• schizotypique : compétences sociales altérées, distorsions cognitives (croyances bizarres),
affects pauvres ou inadéquats, tendance à la solitude ;
• antisociale (psychopathique) : impulsivité (tendance au passage à l’acte), absence de
culpabilité, incapacité à se conformer aux normes sociales (transgressions répétées,
manipulations) ;
• borderline (état limite) : instabilité de l’humeur (sentiment chronique de vide, oscillations
rapides entre dépression et euthymie), des relations interpersonnelles (relations intenses
et instables, peur d’être abandonné) et de l’identité associée à une impulsivité marquée
(automutilations, accès de colère) ;
• histrionique : labilité émotionnelle, quête affective excessive, théâtralisme, attitudes de
séduction, suggestibilité ;
• narcissique : sens grandiose de son importance, surestimation de ses capacités, volonté de
puissance et de succès illimité, mépris d’autrui ;
• évitante : inhibition relationnelle et sociale, mauvaise estime de soi, sensibilité exacerbée
au jugement d’autrui ;
• dépendante : besoin excessif d’être pris en charge, tendance à la dévalorisation, difficulté
à exprimer un désaccord ;
• obsessionnelle : méticulosité, souci de l’ordre, rigidité, perfectionnisme, scrupules,
prudence excessive.
Le modèle le plus fréquemment utilisé est celui des Big Five (Costa et McCrae) qui définit la
personnalité sur cinq domaines (mémorisables avec l’acronyme OCEAN) :
• Dans ce modèle, chaque individu doit êt ur les 5 domaines : on parlera par exemple
d’un individu avec une forte ouverl ieux modéré, une extraversion élevée, une faible
agréabilité et un faible né
3. Des
x passe par un regroupement des symptômes et des signes qui auront été repérés dans
l’entretien en syndromes (= ensembles de signes et symptômes formant un ensemble reconnaissable).
• On propose actuellement six grands syndromes. Les trois premiers (syndrome positif, syndrome négatif et syn
drome de désorganisation) définissent la schizophrénie.
Selon le DSM-5, le diagnostic de catatonie est posé lorsqu’au moins trois des signes suivants
sont retrouvés lors de l’interrogatoire des proches et de l’examen clinique (Francis étal. 2010) :
PSYCHIATRIE
• agitation : non influencée par des stimuli externes ;
• mutisme : absence ou quasi-absence de réponse verbale (exclure si secondaire à une
aphasie connue) ;
• négativisme : opposition ou absence de réponse à des instructions ou à des stimuli
extérieurs ;
• maintien de posture : maintien actif, contre la gravité, d’une posture adoptée spontanément ;
• maniérismes : caricatures d’actions ordinaires empreintes de bizarrerie, de solennité ;
• stéréotypies : mouvements non dirigés vers un but, répétitifs et anormalement fréquents ;
• expressions faciales grimaçantes ;
• écholalie : répétition des paroles de l’examinateur ;
• échopraxie : reproduction des mouvements de l’examinateur.
PNDS Catatonie - CR Maladies Rares à expression psychiatrique - Filière DéfiScience - Septembre 2021
Messieurs, vous avez aujourd’hui devant vous un commerçant de 25 ans qui se signale aussitôt
à votre attention en attachant à sa boutonnière quelques feuilles d’arbres et de fougère (tenue
vestimentaire extravagante). Il met une certaine solennité à s’asseoir (maniérisme) et répond à
nos questions en peu de mots (pauvreté du discours), avec pondération et le plus souvent avec
exactitude. Mais il n’a pas la moindre notion des troubles qu’il présente (anosognosie). Tout
au plus avoue-t-il, lorsqu’on le lui rappelle, qu’il est resté longtemps sans émettre une parole
(mutisme). Pourquoi ? Il ne le sait pas. En revanche, il se souvient de la plupart des détails de son
existence. Quoique conscient de l’endroit où il se trouve, il ignore complètement les personnes qui
vivent avec lui et les prend pour des commerçants qu’il désigne sous des noms imaginaires (idée
délirante). Assez insouciant tout d’abord et peu disposé à s’occuper de nous, il regarde bientôt
autour de lui d’un air avisé et finit par arriver petit à petit à l’agitation la plus typique : grossièretés,
menaces (agitation psychomotrice, coprolalie) et mots sans suite (agrammatisme) entrecoupés
d’une foule de calembours stupides (désinhibition). Il règle l’astronomie, raconte-il après cela ;
il est l’empereur d’Allemagne, il a le grand-duc pour beau-père, ce dernier lui ayant promis sa fille
par écrit depuis 1871 (idées délirantes mégalomanes et de filiation, type paranoïde). Il ne parait
pas avoir d’hallucinations sensorielles. Mais voyez avec quelle obstination il se refuse à exécuter
l’acte le plus simple qu’on lui demande (négativisme), et, remarquez comme est raide et contracté
le semblant de poignée de main qu’il me donne (catatonie). On le distrait sans peine et maintes
fois il s’interrompt au milieu de ses discours (barrage) ; sa voix prend alors un timbre bien spécial
(dysprosodie), sorte de cri guttural désagréable à entendre. Il est d’humeur très changeante, mais
a plutôt tendance à l’excitation. Après ses jeux de mots qui prétendent à l’esprit, il éclate par
exemple volontiers en un rire enfantin (désorganisation affective) ; de même, quoique dans ses
allures extérieures ne se manifeste aucune agitation évidente, il y a dans ses mouvements, dans
ses gestes, une recherche et une ampleur, excessives (parakinésie).
★ Emil Kraepelin, Introduction à la psychiatrie clinique. Trad. de la 2e édition allemande par Albert Devaux et
Prosper Merklen, Paris, Vigot, 1907. Source gallica.bnf.fr/ Bibliothèque nationale de France. Publié avec l'aimable
autorisation de la BNF. (Les notes en italique ont été ajoutées par les auteurs du chapitre.)
Messieurs, le maladeque vous voyez aujourd’hui devant vous est un commerçant âgé de 43 ans, qui
depuis cinq ans environ revient presque sans interruption à la clinique. Tout en étant de vigoureuse
constitution, il présente un état général qui laisse beaucoup à désirer : son teint est pâle, et les
traits du visage sont tirés et expriment la souffrance (hypomimie, oméga mélancolique). Il entre à
petits pas, avec peine, et s’assied lentement ; il reste sur sa chaise, tout voûté, le regard fixe, sans
presque faire de mouvements (bradykinésie, ralentissement psychomoteur). Il tourne un peu la
tête quand on lui parle, et après un certain temps (latence de réponse) répond à voix basse (voix
chuchotée) et par monosyllabes (discours pauvre) cependant en rapport avec la question qu’on
lui adresse (pas d’altération de la continuité de la pensée). Il donne l’impression d’avoir de la
peine à prononcer une parole ; les lèvres remuent avant que le son de la voix se fasse entendre.
Il n’ignore pas la date du jour, sait où il se trouve et connaît les médecins qui le soignent (pas de
désorientation). Il avoue être malade depuis cinq ans, mais ne peut expliquer, si peu que ce soit,
que son affection est de nature émotive. Il n’a pas d’angoisse et fait de ses occupations et de sa vie
antérieure un récit court, quoiqu’exact. Il résout les calculs même un peu difficiles, en prenant son
temps il est vrai, et ne commet pas d’erreur (pas de trouble cognitif). Lui demande-t-on d’écrire son
PSYCHIATRIE
nom au tableau, il se lève lentement et péniblement ; il trace des lettres un peu tremblées, mais
très nettes. Nous n’avons pas pu trouver la moindre idée délirante, soit de culpabilité, soit d’un
autre ordre (...). Toutes les manifestations volontaires sont fort pénibles (aboulie). Depuis trois ans
cet homme est complètement hors d’état de se lever, de s’habiller, de s’occuper (apragmatisme,
incurie) ; depuis cette époque il reste presque tout le temps au lit, sans faire de mouvement
(clinophilie). (...) Par contre l’humeur taciturne, la tristesse, paraissent relativement peu accusées.
*Emil Kraepelin, Introduction à la psychiatrie clinique. Trad. de la 2e édition allemande par Albert Devaux et
Prosper Merklen, Paris, Vigot, 1907. Source gallica.bnf.fr/ Bibliothèque nationale de France. Publié avec l'aimable
autorisation delà BNF. (Les notes en italique ont été ajoutées par les auteurs du chapitre.)
[Voici donc] un commerçant de 50 ans, bien constitué et de bon état général, entré dans la salle à
pas rapides (accélération psychomotrice) ; il parle à haute voix et met quelque exagération à nous
saluer (maniérisme, hypermimie). Lui adresse-t-on la parole, il répond aussitôt sans la moindre
hésitation (tachypsychié). Il donne des renseignements exacts sur ses relations personnelles et
sur sa situation. Son élocution est facile, mais il ne se contente bientôt plus de nous répondre ; il
questionne à son tour (désinhibition sociale, hypersyntonie). En plaisantant, il nous avertit qu’il
ne va plus s’ouvrir aussi librement à nous ; il veut rendre l’examen plus malaisé pour voir si nous
connaissons notre affaire (idée de grandeur, ludisme). Et le voilà qui raconte avoir une paralysie,
qui commet des erreurs de calcul volontaires (ludisme), qui tient des propos incohérents (discours
incohérent), tout heureux quand on se laisse prendre à ses supercheries. Laissons-le aller : il parle
avec vivacité (tachyphémie) ; il s’anime sans accepter d’interruptions ; mais il perd facilement le
fil de son sujet (fuite des idées) et ne cesse d’entremêler son récit d’une foule de détails inutiles
et superflus (discours circonstancié). C’est à peine si l’on peut obtenir une réponse concise et
brève. Il a toujours quelque chose à ajouter et même pendant mes explications voudrait dire son
mot (logorrhée) ; mais à ma prière, il se désiste poliment. Il vous adresse volontiers la parole
(familiarité), fait allusion à la vie d’étudiant, rappelle quelques chansons de jeunesse, va jusqu’à
composer des vers de circonstance. Toujours gai, toujours excité (hyperthymie, euphorie), il se
plaît à toutes sortes de plaisanteries, parfois très osées (désinhibition). Il se moque de lui-même
et des autres, contrefait les personnalités connues (ludisme) ; il rit de ses traits d’esprit et il sait
fort bien les glisser dans la conversation, sans avoir l’air d’y toucher. La nuit qui précéda son entrée
parmi nous, il se livra à une foule d’excentricités en allant boire de cabaret en cabaret en attirant
partout l’attention sur lui. Sur la place du marché il s’aspergea d’eau du haut en bas, et prit ensuite
un fiacre pour recommencer sa tournée dans les cabarets des villages voisins (comportement
désinhibé avec prise de risque). Finalement il rentra chez lui et cassa tout ce qui lui tombait sous
la main, glaces, meubles, ustensiles, si bien qu’on dut l’amener ici sous bonne escorte de police
(humeur versatile et irritable). Sa femme est cause de tout cela, dit-il plein de malice ; elle le traite
mal et lui sert de la mauvaise cuisine. Aussi a-t-il été obligé d’aller à l’hôtel (dépenses excessives).
Et puis ne faut-il pas aider les autres à gagner de l’argent ? Quoiqu’il ne se considère pas comme
malade (anosognosie), il consent à rester quelque temps avec nous, pour nous faire plaisir, ajoute-
t-il avec un sourire plein de malice.
*Emil Kraepelin, Introduction à la psychiatrie clinique. Trad. de la 2e édition allemande par Albert Devaux et
ProsperMerklen, Paris, Vigot, 1907. Source gallica.bnf.fr/Bibliothèque nationale de France. Publié avec l'aimable
autorisation de la BNF. (Les notes en italique ont été ajoutées par les auteurs du chapitre.)
Voici tout d’abord un homme de 31 ans, exerçant le métier de professeur, qui est venu spontanément
réclamer nos soins il y a quatre semaines. Maigre et élancé, le front bas, il présente un peu d’inégalité
pupillaire et une légère exagération des réflexes rotuliens. Rien de plus dans l’examen somatique.
Je dois cependant ajouter que les battements du coeur sont très rapides, si bien qu’au cours de
l’interrogatoire ils ont atteint jusqu’à 120 à la minute (tachycardie). C’est là le fait d’un état émotif
très prononcé. Du reste l’idée de venir devant vous avait vivement surexcité le malade ; il s’enfoncait
dans son lit, s’imaginait que cette présentation à la clinique lui coûterait la vie (anxiétéanticipatoire) ;
il demandait la permission de s’asseoir dans la salle avant le début de la leçon, afin de voir arriver
progressivement les auditeurs ; il avait peur de se trouver subitement en face d’un si grand nombre de
personnes (hypervigilance). Cet homme, pleinement maître de lui, donne des renseignements clairs
et précis. Il est malade depuis onze ans. Obéissant à ses aptitudes, il se lança dans le professorat ;
la préparation des examens l’obligea à un grand travail cérébral. Peu à peu, il se sentit dominé par
l’appréhension d’une affection grave et par celle de succomber à un coup de sang (nosophobie).
Tous les conseils, tous les examens médicaux ne parvenaient pas à le rassurer. Un beau jour,
12
possédé par la crainte d’une mort subite, il quitta brusquement sa place pour rentrer dans sa famille.
Il consulta médecins sur médecins et demanda des congés répétés et prolongés ; s’il se remettait
légèrement, c’était pour ne pas tarder à retomber. Il redouta bientôt de se trouver au milieu de grandes
agglomérations d’individus (agoraphobie) ; puis se manifesta l’impossibilité de traverser seul une
place de certaine étendue ou une rue un peu large. Il évitait de monter en chemin de fer, angoissé à
PSYCHIATRIE
l’idée d’un tamponnement ou d’un déraillement ; de même ne faisait-il pas usage des bateaux, qui
auraient pu chavirer (conduites d’évitement). Passait-il sur un pont, il avait une sensation d’anxiété.
Finalement il eut l’angoisse de l’angoisse, si bien que pour le motif le plus futile il éprouvait des
battements de cœur et de l’oppression. Il est marié depuis trois ans, et pendant tout ce temps son
état est resté stationnaire. Il vivait chez lui, doux et facile à conduire, mais « dénué de toute énergie »
(apathie). Il se considère lui-même comme un « froussard ». En -même temps que pourvu de certaines
facultés intellectuelles ; il a toujours eu la phobie de toutes les maladies : tuberculose, apoplexie,
etc. Il comprend très bien que ce sont là des appréhensions anormales, mais il n’a jamais pu réussir à
s’en débarrasser (critique des idées phobiques). À la clinique, après chaque tentative thérapeutique,
bains, enveloppements, médicaments, surgissait toujours l’idée que tout cela était trop fort pour lui
et allait l’affaiblir. Il aurait voulu un infirmier sans cesse à ses côtés, en prévision du moment où il
serait exposé à s’agiter (personne contraphobique). La vue des autres malades l’inquiétait beaucoup.
Si la porte du jardin où il se promenait était fermée, il était empoigné par la pensée qu’il lui serait
impossible de s’en aller en cas d’imprévu (claustrophobie). Il en était arrivé ces derniers temps à
ne plus sortir que rarement de la maison ; encore la porte devait-elle rester ouverte derrière lui afin
de lui permettre, s’il survenait un danger, de revenir et de trouver rapidement un refuge. Pour se
calmer, il réclamait constamment une petite bouteille « d’électricité bleue » qu’il avait apportée avec
lui (objet contraphobique). Parfois, quand il était assis, il ressentait de violents battements de cœur
(palpitations) ; un jour quelques petits boutons d’acné furent pour lui un tel sujet d’angoisse qu’il fut
incapable de marcher et de dormir (insomnies). Il se rendait compte aussi que son regard se troublait ;
c’était sûrement le début d’une affection psychique dont il avait contracté le germe parmi nous.
★Emil Kraepelin, Introduction à la psychiatrie clinique. Trad. de la 2e édition allemande par Albert Devaux et Prosper
Merklen, Paris, Vigot, 1907. Source gallica.bnf.fr/Bibliothèque nationale de France. Publié avec l'aimable autorisation
de la BNF. (Les notes en italique ont été ajoutées par les auteurs du chapitre.)
4.1. Un trouble
• Un trouble suppose :
1. un syndrome (le plus souvent, au minimum un ensemble de signes/symptômes spécifiques) ;
2. des critères évolutifs : rupture avec l’état antérieur et durée des symptômes ;
3. des critères fonctionnels de répercussion :
- psychologique : souffrance psychique, altération de la qualité de vie ;
- et/ou sociale : notion de handicap psychique.
4. un diagnostic différentiel :
- avec un autre trouble mental qui expliquerait aussi une partie de la sémiologie ;
- avec l’usage (ou le sevrage) d’une substance psychoactive ;
- avec une affection somatique (des examens paracliniques sont parfois nécessaires).
Parmi les grandes catégories nosographiques actuelles on compte les troubles psychotiques, les troubles obses-
sionnels-compulsifs 136 Troubles obsessionnels, comportement compulsif les troubles de l’humeur, les
troubles anxieux B116 Anxiété |, les troubles liés à des traumatismes, les troubles de la personnalité...
• trouble dépressif caractérisé, s’il y a en plus une rupture avec l’état antérieur, une
durée du syndrome d’au moins 15 jours, une souffrance psychique ou une altération du
fonctionnement, l’absence de cause organique ou toxique, l’absence d’autres troubles
mentaux. Plusieurs formes cliniques sont décrites, selon l’intensité («trouble dépressif avec
caractéristiques mélancoliques »), la présence d’un syndrome positif (« avec caractéristiques
psychotiques »), l’association à un syndrome anxieux (« avec caractéristiques anxieuses »)
H16 Anxiété
• Le syndrome anxieux est fréquent au cours de toutes les maladies psychiatriques mais domine parfois le tableau,
et peut conduire alors à un diagnostic spécifié de trouble anxieux, comme le trouble anxieux généralisé, le trouble
panique, les différentes phobies (anxiété déplacée sur des objets ou des situations sans danger objectif).
PSYCHIATRIE
4.2.2. Le trouble anxieux généralisé^? 116 Anxiété
Le trouble anxieux généralisé associe :
- un syndrome anxieux durant au moins 6 mois, et concernant un certain nombre d’événements ou d’activités
(Exemple : le travail) ;
- des difficultés à contrôler cette préoccupation excessive ;
- des difficultés de concentration, de mémoire R 131 Troubles de mémoire/déclin cognitif
de la tension musculaire, une fatigabilité, des perturbations du sommeil
135 Troubles du sommeil, insomnie ou hypersomnie
5. Conclusion
• L’apprentissage de la sémiologie psychiatrique passe par la pratique assidue d’un examen complet : entraînez-
vous à passer en revue les différentes catégories de la sémiologie analytique chez tout patient qui présente un
symptôme psychique ou qui manifeste un comportement inhabituel.
• N’allez pas trop vite au diagnostic d’un trouble : il est important de se familiariser avec l’ensemble des
signes et des syndromes, comme dans les autres domaines de la sémiologie médicale. Dans une perspec
tive centrée sur le patient, l’enquête diagnostique envisage toujours des causes non-psychiatriques aux symp
tômes, et réciproquement : des plaintes somatiques peuvent être au premier plan d’un syndrome dépressif
123j-hjmeû7trist^
• Une attitude d’écoute attentive est indispensable pour conduire un entretien au cours duquel le patient se sent en
sécurité : se montrer impliqué, discret, respectueux, manifester une sollicitude sans jugement.
• Certains items de la sémiologie analytique nécessitent de poser des questions. Il faut apprendre à les formuler. Par
exemple : « Vous est-il déjà arrivé d'entendre des choses que d'autres personnes ne pouvaient pas entendre, comme
des voix ? ». « Avez-vous déjà eu l'impression que l'on pouvait lire ou entendre vos pensées ou que vous pouviez lire
ou entendre les pensées des autres ? » Si le patient répond oui, on pose la question de l’actualité du symptôme. Par
exemple : « Avez-vous actuellement cette impression ? »
• La plupart des troubles psychiatriques sont évolutifs et il faut distinguer par l’anamnèse ce qui relève de la per
sonnalité antérieure, ce qui caractérise un épisode aigu (précédé souvent de prodromes), ce qui persiste après une
rémission partielle, etc.
Reins
et voies urinaires
Chapitre
Reins et voies urinaires
1° 8
15
19
22
23
36
42
Masse abdominale
Diminution de la diurèse
Anomalie de la miction
Douleur de la région lombaire
Hypertension artérielle
54 Œdème localisé ou diffus
57 | Prise de poids
13
61 Syndrome polyuro-polydipsique
63 Troubles sexuels et troubles de l'érection
95 Découverte d'une anomalie au toucher rectal
• Nous avons réuni dans ce chapitre deux spécialités très différentes, même si Ton voit bien qu’elles ne sont pas
totalement indépendantes.
• Le néphrologue soigne les maladies du tissu rénal alors que l’urologue s’occupe des maladies de l’arbre urinaire (la
néphrologie est une spécialité médicale alors que l’urologie est une spécialité médico-chirurgicale).
Aorte abdominale
Veine cave inférieure
Uretère
Vessie
Urètre
Trompe utérine
O va i re___________
Utérus___________
Vessie___________
Col utérin
Symphyse pubienne
Rectum
U rètre___________ Vagin
Anus
Vessie_________
Symphyse______ Rectum
pubienne
Vésicule séminale
Canal éjaculateur.
Prostate
Glande de Cowper
Pénis____ Anus
Corps____
caverneux Canal déférent
Épididyme
Gland_____
Testicule
Prépuce___
Méat urétral Scrotum
Le néphron est l’unité fonctionnelle du rein (Figure 4). Le rein d’un adulte en comporte environ un million. Il est
composé du glomérule (Figure 5) et du tubule (qui se jette dans le tube collecteur).
13
Le filtre glomérulaire, en retenant les protéines de haut poids moléculaire comme l’albumine, ainsi que les cellules
(hématies, leucocytes), élabore l’urine primitive.
Néphron
Tube proximal
Pôle urinaire
Capsule de Bowman Podocyte
Cellule endothéliale
Membrane basale
glomérulaire
Capillaire fenestré
Cellule mésangiale
Pôle vasculaire
Appareil juxtaglomérulaire
Artériole
Artériole
afférente
a densa efférente
2. Anamnèse
• En néphrologie, la sémiologie clinique n’est pas spécifique (œdèmes B? 54 Œdème localisé ou diffus
hypertension artérielle 42 Hypertension artérielle par exemple). La plupart des maladies rénales ont une
définition purement biologique. Il n’est d’ailleurs pas aisé d’expliquer à un patient que ses reins ne fonctionnent
pas bien alors qu’il ne se plaint de rien et qu’il urine des quantités apparemment normales !
• En revanche, les atteintes de l’arbre urinaire (c’est-à-dire les anomalies urologiques) ont une sémiologie clinique
plus riche et pourront donc être cherchées par l'entretien, comme nous le verrons dans cette section.
2.1. Diurèse
• On parle de diurèse pour désigner le volume des urines (on peut parler aussi de « débit urinaire »).
La diurèse normale est comprise entre 800 et 1500 ml par 24 heures (selon la quantité d’eau
absorbée).
• Un malade qui n’a pas uriné depuis 24 heures n’est pas forcément anurique.
ne sort de la vessie.
• Donc avant de dire « anurie », demandez au malade s’il ressent l’envie d’uriner et inspectez
et palpez bien la région hypogastrique à la recherche d’un globe vésical !
13
• Il ne s’agit pas d’une petite nuance sémantique : le malade anurique sera pris en charge
dans un milieu néphrologique, le malade en rétention d’urine sera pris en charge en milieu
urologique.
• La miction normale est volontaire, ne nécessite pas de poussée abdominale et permet à la vessie de se vider
complètement.
• La fréquence des mictions est d’environ 4 à 6 par jour.
• On peut remplir la vessie jusqu’à 400 à 500 ml, mais l’envie d’uriner est ressentie à partir de 300 ml.
• Les anomalies de la miction <23 Anomalie de la miction recherchées par l’entretien sont les suivantes :
- Dysurie B 23 Anomalie de la miction
» stricto sensu, il s’agit d’un « trouble de la miction » ;
les mictions sont lentes, pénibles, en plusieurs temps ;
on note une diminution de la force et du calibre du jet ;
le patient explique qu’il doit pousser pour uriner et peut rapporter une sensation de vidange incomplète de
la vessie ;
» la dysurie est l’expression clinique de la lutte du détrusor contre un obstacle anatomique.
» chez l’homme d’âge mûr, elle fait rechercher un obstacle prostatique en premier lieu.
- Pollakiurie <23 Anomalie de la miction
> besoin anormalement fréquent d’uriner (> 6 mictions par jour) pour de petites quantités à chaque fois
(le patient urine souvent, et peu à chaque fois) ;
» le patient peut décrire une envie d’uriner permanente, non satisfaite par les mictions répétées ;
correspond aux signes cliniques trouvés en cas d’irritation vésicale.
> brûlures accompagnant la miction, dont la présence oriente vers une origine urétrale ou vésicale ;
> chez la femme, il faut vérifier que ces brûlures ne sont pas en fait des brûlures qui résultent du contact des
urines avec une inflammation vulvaire (il ne faut alors pas utiliser le terme de « brûlures mictionnelles »).
/j\ Attention : il ne faut pas confondre « rétention d’urine » et « anurie » (voir section 2.1.
Diurèse).
• Le plus souvent, il s’agira de sang, mais il faut aussi évoquer une hémoglobinurie
(accompagnant une hémolyse intravasculaire) ou une myoglobinurie (accompagnant une
rhabdomyolyse).
• Les urines peuvent être « colorées » par du sang ne venant ni des reins ni de l’arbre urinaire,
mais par un saignement provenant des voies génitales, notamment chez la femme durant
les règles.
• Un saignement de l’urètre se produit en général en dehors de la miction.
2.3.4. Pyurie
• Urines d’aspect trouble.
• Correspond à la présence de leucocytes altérés dans les urines (pus).
• La colique néphrétique est un motif fréquent de consultation aux urgences. Elle traduit la douleur occasionnée
par la mise en tension aiguë de l’uretère et des cavités pyélocalicielles, le plus souvent par un calcul (lithiase uri
naire). Elle est :
- de topographie lombaire (et parfois iliaque ou pelvienne) ;
- unilatérale le plus souvent ;
- oscillante dans le temps : c’est la définition d’une colique, traduisant les spasmes d’un organe creux qui lutte
sur un obstacle, avec des alternances de douleurs paroxystiques et d’accalmies (spasme et relâchement de
l’uretère) ;
- irradiant vers le bas, souvent vers les organes génitaux externes (bourse ou grande lèvre), d’autant plus
nettement que l’obstacle est bas situé, proche de la vessie ;
- sans position antalgique : le malade est même très souvent agité, ne cessant de bouger pour trouver une
position qui le soulage (en vain) ; on parle de colique « phrénétique » en miroir de la colique hépatique qui est
« apathique » ;
- souvent associée à des signes digestifs : nausées, vomissements.
• Toutes les coliques néphrétiques ne sont pas dues à des lithiases urinaires. Un saignement des voies excrétrices
lié à une tumeur peut par exemple se compliquer de caillots sanguins obstructifs.
/i\ Attention : lorsqu’un patient « a mal aux reins » il est crucial de bien lui faire préciser la
zone douloureuse E 36 Douleur de la région lombaire
• Les douleurs lombaires peuvent être d’origine urinaire si elles sont hautes, unilatérales,
siégeant dans l’angle costolombaire, à irradiation descendante.
• En revanche, des douleurs lombaires basses ou lombo-sacrées, médianes, en barre seront
plus probablement d’origine rachidienne.
• Impuissance :
13
Elle est définie par une rigidité insuffisante ou trop brève de la verge pour permettre la pénétration. La persistance
d’érections spontanées matinales permet de distinguer les causes organiques (absence d’érection spontanée), des
causes psychogènes (présence d’érections spontanées).
3. Examen physique
• Les maladies rénales ne donnent que très tardivement des signes cliniques, souvent peu spécifiques. L’examen
clinique sera particulièrement attentif aux points suivants :
- examen général, dont l’état d’hydratation et la mesure de la pression artérielle ;
- examen urologique (reins, vessie, prostate et organes génitaux externes) ;
- et pour terminer, n’oubliez pas de regarder les urines et d’y tremper une bandelette urinaire, qui est le
prolongement des yeux de l’examinateur, à la recherche d’une hématurie H 02 Hématurie d’une
leucocyturie ou d’une protéinurie 212 Protéinurie
/j\ Attention
Figure 7. Recherche d’un globe vésical par la palpation (A) et la percussion (B).
Prostate Vessie
Vessie
Canal déférent
Vésicule séminale
Prostate
Glande bulbourétrale
(Cowper)
Scrotum
Bulbe du pénis
Épididyme (corps spongieux)
Testicule Urètre
Corps caverneux du pénis
• Toute grosse bourse sera transilluminée, à la recherche d’un épanchement de la vaginale (hydrocèle)
<108 Anomalie des bourses
/j\ Attention
• La définition de l’insuffisance rénale ne fait appel à aucun critère de diurèse! Une insuffisance
rénale peut être :
- à diurèse conservée ;
- oligoanurique (entre 100 et 500 ml/j) ;
- anurique (< 100 ml/j) ;
• Créatininémie
- Les valeurs normales de la créatininémie sont les suivantes :
> homme : 80 à 110 pmol/L ;
> femme : 60 à 90 pmol/L.
- La créatininémie augmente en cas d’insuffisance rénale. Mais attention :
> la créatinine est un métabolite de la créatine musculaire ;
> l’interprétation de la créatininémie doit donc toujours tenir compte de la masse musculaire du patient (donc
du poids, de l’âge et du sexe) ;
> à fonction rénale égale, la créatininémie est plus élevée chez les sujets ayant une forte masse musculaire ;
réciproquement, un créatininémie identique peut témoigner d’une fonction rénale variable :
• pour une créatinémie de 70 pmol/L une jeune femme musclée de 22 ans pesant 65 kg aura une fonction
rénale normale, alors qu’un homme de 92 ans pesant 45 kg aura une fonction rénale altérée ;
• quand vous interprétez le résultat d’une créatininémie, n’oubliez pas de vous demander : pour quel âge,
quel sexe et quel poids ?
• Clairance de la créatinine
- Afin d’avoir une mesure plus fiable de la fonction rénale, on utilise la clairance de la créatinine, reflet plus juste
du débit de filtration glomérulaire (DFG) que la créatininémie.
- La mesure de la clairance de la créatinine est limitée par le recueil des urines de 24 heures. Le plus souvent,
la clairance de la créatinine est calculée en utilisant des formules plus ou moins complexes basées sur la
créatininémie, l’âge et le poids du patient.
• En pratique clinique courante la créatininémie permet d’estimer directement le DFG à l’aide de formules :
- MDRD1 et CKD-EPI2, qui nécessitent l’âge, le sexe et l’ethnie (afro-américaine ou autre), donnent un résultat
directement indexé pour la surface corporelle, en ml/min/1,73 m2 ;
- la formule de Cockcroft, qui nécessite le sexe, le poids et l’âge, donne un résultat en ml/min.
• Ces formules ne s’appliquent qu’en situation clinique stable, elles ne sont donc pas utilisables en cas d’insuffisance
rénale aiguë.
/î\ Attention
• Avec l’âge, on observe une diminution progressive du débit de filtration glomérulaire chez
la majorité des individus (1 ml/min perdu chaque année à partir de 30 ans).
• En pratique : considérez que tout sujet âgé est insuffisant rénal et tenez-en compte quand
• Il est souvent difficile de distinguer une insuffisance rénale aiguë d’une insuffisance rénale
chronique, et en outre les deux sont souvent associées.
• Il est crucial de connaître les résultats antérieurs de la créatininémie ou de la clairance de la
créatinine au cours des jours, des mois, des années passées, pour mesurer précisément la
part aiguë de l’insuffisance rénale.
• La mesure de la taille des reins par l’échographie est aussi un élément important.
Normalement, elle est de 10-13 cm, avec une différence de taille entre les deux reins ne
dépassant pas 1-2 cm. Si les reins sont de petite taille, cela signe une insuffisance rénale
chronique.
• L’existence d’une anémie et d’une hypocalcémie liées à une atteinte de la fonction endocrine
du rein oriente vers une insuffisance rénale chronique.
5. Sédiment urinaire
• Les urines normales sont stériles. Elles ne contiennent pour ainsi dire pas de cellules (hématies et leucocytes ne
franchissent pas la membrane glomérulaire normale).
• Les urines normales ne contiennent presque pas de protéines (les petites protéines comme par exemple les immu
noglobulines peuvent franchir le filtre glomérulaire, mais sont réabsorbées par les tubules).
• Une anomalie du sédiment urinaire doit donc conduire à une démarche diagnostique.
• Albuminurie :
- on parle d’albuminurie quand le contenu en albumine des urines est > 0,3 g (= 300 mg)/24 h ;
- elle est d’origine glomérulaire (une protéinurie évoque une glomérulopathie, surtout si elle est supérieure à
lg/24h);
6.2. Cystite
• C’est l’inflammation de la vessie. Elle associe :
- brûlures mictionnelles ^ 96 Brûlure mictionnelle
- pollakiurie ;
- urines troubles ;
Cette manœuvre se réalise dans le dos d’un sujet assis. On place la paume d'une main au niveau de l'angle
costo-vertébral et on frappe cette main avec le bord cubital du poing de l'autre main. On répète la manœuvre
de l'autre côté. Normalement, le sujet ressent un impact mais pas de douleur. En cas de pyélonéphrite, la
percussion lombaire déclenche une douleur du côté atteint.
Appareil génital
féminin, obstétrique
Chapitre
Appareil génital féminin,
obstétrique
0L es SITUATIONS DE DÉPART
4 Douleur abdominale
16 Adénopathies unique ou multiples
24 Bouffées de chaleur
33 Difficulté à procréer
40 Écoulement mamelonnaire
41 Gynécomastie
63 Troubles sexuels et troubles de l’érection
78 Acné
79 Hirsutisme
94 Troubles du cycle menstruel
99 Douleur pelvienne
• La consultation de gynécologie ou d’obstétrique touche à l’intimité psychique et physique des femmes. L’examen
ne doit pas être mal vécu, et encore moins traumatisant : il est donc essentiel d’instaurer un climat de confiance
avec la patiente, de respecter sa pudeur, d’expliquer les objectifs et les modalités de l’examen, d’obtenir le consen
tement de la patiente. À cet effet, le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) pro
pose une « Charte de la consultation en gynécologie ou en obstétrique » (accessible sur le site Internet du Collège :
http://www.cngof.fr/) à laquelle il est proposé aux praticiens d’adhérer et à chaque femme d’en prendre connais
sance :
- la consultation en gynécologie ou en obstétrique n’est pas une consultation comme les autres puisqu’elle touche
à l’intimité des patientes ;
- le praticien, médecin ou sage-femme, conduit la consultation avec bienveillance et respect, en gardant à l’esprit
la particularité de cette consultation et les besoins d’écoute et de dialogue ;
- l’examen clinique n’est pas systématique. Par exemple, il n’est pas conseillé lors de la première consultation
d’une jeune femme pour contraception, en l’absence de symptômes ;
- l’examen clinique est précédé d’une explication sur ses objectifs et ses modalités. Si la femme désire ne pas être
examinée, elle est invitée à en faire part en début de consultation ;
1. Rappels physiologiques
1.2.1. La puberté
• Elle correspond au début de l’activité génitale de la femme. Elle est marquée par l’apparition des premières règles,
appelées « ménarches », qui surviennent en moyenne en France à l’âge de 12 ans, et s’associe au développement
des caractères sexuels secondaires. La puberté, chez une fille, peut être précoce, avant l’âge de 8 ans, ou retardée,
113 Puberté précoce ou retardée
2. Entretien
• Comme pour toute consultation médicale, l’entretien a pour objectif de déterminer le motif de consultation, de
répertorier les antécédents personnels et familiaux de la patiente et de faire décrire la plainte, c’est-à-dire les signes
fonctionnels. Il doit plus spécifiquement comporter (en l’adaptant à la situation clinique) les points suivants.
3. Examen physique
• Le terme « annexes » désigne les ovaires, les trompes, et les ligaments utérins.
14
3.2. Examen général
• C’est le premier temps de tout examen clinique. Il comporte :
• La taille du spéculum est adaptée à la morphologie de la patiente. Chez la femme vierge on évite l’examen cli
nique en préférant l’échographie. Si un examen est indispensable, on utilisera un spéculum de vierge (et chez la
petite fille, examen avec un hystéroscope = vaginoscopie).
Utilisation du spéculum :
Prolongement axillaire
Mamelon
Quadrant inféro-externe
Quadrant inféro-interne
3.7.1. ^inspection
• On recherche :
- une inflammation localisée ou diffuse ;
- une asymétrie mammaire ;
- une voussure ;
- une ride;
- une rétractation mamelonnaire en jugeant son caractère réductible ou non ;
- un aspect anormal de la peau.
3.7.2. La palpation
• Patiente en décubitus dorsal.
La palpation est pratiquée en faisant rouler la glande sur le grill costal.
On recherche une masse mammaire, quadrant par quadrant Ç 164 Anomalie de l’examen clinique mammaire
La pression sur le mamelon cherche un écoulement Q 40 Écoulement mamelonnaire qui peut être :
- hémorragique, purulent, ou de lait (galactorrhée) ;
- uni ou multiporique.
Recherche d’adénopathie axillaire et sus-claviculaire Q 16 Adénopathies unique ou multiples
• Ce terme désigne toutes les douleurs pelviennes, pouvant être gynécologiques, mais aussi digestives, urologiques,
rhumatologiques... on parle d’algies pelviennes chroniques à partir de 6 mois d’évolution.
• Elles peuvent-être :
- prémenstruelles, survenant dans les heures qui précèdent les règles et disparaissant dès que le flux sanguin
s’établit franchement ;
- protoméniales, la douleur apparaît dès le début des règles ;
- ou téléméniales, la douleur apparaît pendant la seconde partie des règles.
• On distingue :
- les dysménorrhées primaires (ou essentielles), quand il n’y a pas de support organique. Elles concernent
surtout l’adolescente et s’atténuent habituellement après la première grossesse. Elles résultent d’une ischémie
utérine secondaire aux contractions myométriales (favorisées par les prostaglandines) ;
- les dysménorrhées secondaires, en lien avec une affection organique sous-jacente (une endométriose
notamment).
Définitions
4.2.1. Aménorrhée
• Avant la puberté, l’aménorrhée est physiologique. La fin de la vie génitale correspond à la ménopause, qui est une
aménorrhée secondaire physiologique.
• L’aménorrhée, définie par l’absence de règle, peut être :
- primaire (absence de ménarches chez une femme âgée de 16 ans) ;
- ou secondaire (absence de règles depuis plus de trois mois chez une femme antérieurement réglée). Elle
est beaucoup plus fréquente que l’aménorrhée primaire. Les deux premières causes sont la grossesse et la
ménopause, mais de nombreuses autres causes sont à envisager selon les circonstances.
Zb Attention : chez la femme en période d’activité génitale, il faut avant toute chose se poser 14
la question d’une éventuelle grossesse. En effet, la démarche diagnostique sera différente,
et on évoquera alors, en plus des causes gynécologiques, des causes spécifiques de
saignement en fonction du terme.
£ Attention
4.6.1. Définitions
Définitions
• Fertilité : Aptitude pour une femme (ou un homme, ou le couple) à concevoir un enfant.
La femme est fertile en période péri-ovulatoire, soit environ 7 jours par cycle. La fertilité
diminue avec l’âge.
• Fécondité : Terme démographique désignant le nombre d’enfant mis au monde. On utilise
notamment fréquemment comme indice démographique le taux de fécondité, qui désigne
le nombre d’enfants vivants mis au monde au cours de l’année chez les femmes d’un âge
donné.
• Fécondabilité : Probabilité d’obtenir une grossesse au cours d’un cycle menstruel. Elle
diminue avec l’âge maternel, de 25 % à l’âge de 25 ans, elle passe à 15 % à 35 ans, et 6 %
à 42 ans.
• Infécondité : Fait pour un couple de ne pas avoir procréé, que ce soit volontaire ou non.
• Infertilité : Incapacité à procréer qui peut être :
- primaire : absence de grossesse après un minimum d’un an de rapports sexuels non
protégés chez une femme qui n’a jamais eu de grossesse ;
- secondaire : absence de grossesse après un minimum d’un an de rapports sexuels non
protégés chez une femme qui a déjà eu une ou plusieurs grossesses.
• Stérilité : C’est une infertilité définitive, c’est-à-dire l’impossibilité définitive pour un
couple d’avoir un enfant.
4.7.1. Dyspareunie
Les dyspareunies sont définies par des douleurs Ç 99 Douleur pelvienne lors des rapports sexuels. On diffé
rencie les dyspareunies :
- organiques : liées à une anomalie ou pathologie sous -jacente ;
- fonctionnelles : l’entretien peut parfois identifier diverses causes telles qu’un syndrome dépressif, un
traumatisme (agression sexuelle, choc psychologique), des difficultés de couple, une éducation sexuelle
insuffisante ou culpabilisante, diverses peurs (grossesse non désirée, IST)...
• On les caractérise également selon leur siège :
- superficielle : surviennent en début de pénétration, d’origine le plus souvent fonctionnelle ;
- de présence : atrophie vaginale post-ménopausique par exemple ;
- profonde (synonyme de dyspareunie de choc ou balistique) : surviennent en fin de pénétration, sont de cause
en générale organique (lors d’un cancer du col ou d’une endométriose par exemple).
4.7.2. Apareunie
• C’est l’impossibilité d’avoir des rapports sexuels, en général du fait d’anomalies congénitales (syndrome de
Rokitansky) parfois génétiques (testicule féminisant...) entraînant l’absence de vagin.
5. Sémiologie mammaire
• La pathologie mammaire s’exprime principalement par la mastose fibrokystique, les lésions tumorales (bénignes
ou malignes), les infections (abcès) et les complications de l’allaitement.
• Devant des mastodynies, on recherchera les caractères suivants :
- leur ancienneté ;
- leur caractère uni ou bilatéral ;
- le caractère diffus à l’ensemble de la glande ou localisé ;
- le caractère rythmé ou non par le cycle menstruel.
Exemple d’étiologies de mastodynies : syndrome prémenstruel, iatrogènes (liées à une contraception...).
14
• Devant un écoulement mamelonnaire Ç40 Écoulement mamelonnaire |, on précisera :
- son caractère uni ou bilatéral ;
- son caractère uni ou multiporique ;
génital féminin
- son aspect : hémorragique, lactescent...
- examen clinique minutieux : recherche d’une tumeur, palpation des aires ganglionnaires axillaires ; recherche
d’une inflammation ou d’un abcès notamment pendant l’allaitement, recherche de signes généraux : fièvre,
AEG...
• Les principales étiologies d’écoulement mamelonnaire sont les tumeurs du sein (bénignes ou malignes) et les
infections (l’écoulement est alors purulent).
APPAREIL
6. Sémiologie de la grossesse
ZÙ Attention
• Les tests de grossesses utilisaient jusqu’à récemment le dosage de la sous unité B de l’HCG,
néanmoins cet examen est plus coûteux et pas plus performant que le dosage de l’HCG, qui
l’a donc remplacé pour le diagnostic de grossesse.
• L’HCG est détectable dès le 9e jour de grossesse, et augmente très rapidement durant le 1er
trimestre.
• Il existe deux types de tests de grossesse :
- urinaires : tests colorimétriques utilisant des anticorps monoclonaux dirigés contre l’HCG ;
- plasmatiques : détectant la présence d’HCG dans le sang (test qualitatif) et permettant
de la doser (test quantitatif, seuil de positivité habituellement à 5 UI/L).
6.3.2. Définitions
- nausées, vomissements ;
- tension mammaire ;
- baisse d’appétit ;
- irritabilité, somnolence...
ZÙ Attention : chez une femme suivie pour une pathologie médicale, les vomissements
importants peuvent entraîner une inefficacité des traitements prescrits. Les vomissements
n’étant pas obligatoirement rapportés par les patientes (qui les considèrent parfois comme
« normaux »), ils doivent systématiquement être cherchés.
• La température :
Elle est plus élevée en début de grossesse (un peu au-dessus de 37°C), puis va diminuer durant le 2e et 3e trimestre
• Le poids :
La prise de poids physiologique est liée au poids du fœtus, du liquide amniotique, du placenta, à l’hypervolémie
et à une accumulation de graisse.
La prise de poids à la fin de la grossesse est en moyenne comprise entre 9 et 12 kg, avec une augmentation de 1 kg
par mois les six premiers mois puis de 2 kg par mois jusqu’à l’accouchement. Ces chiffres sont indicatifs, la prise
de poids pouvant être très variable d’une femme à l’autre.
• État général et signes fonctionnels :
De manière variable selon les femmes, on peut observer des troubles du sommeil, de l’humeur, de l’appétit, ainsi
que des nausées et vomissements au cours du 1er trimestre. Le reflux gastro-œsophagien est aussi plus fréquent.
• Modifications cardiaques et hémodynamiques :
L’augmentation de sécrétion des œstrogènes et des minéralocorticoïdes est globalement responsable d’une hyper
volémie et d’une augmentation du débit cardiaque.
La progestérone sécrétée durant la grossesse est responsable d’une vasodilatation artérielle.
À l’examen clinique :
- la fréquence cardiaque est globalement augmentée de 10 à 15 pulsations/min par rapport au rythme cardiaque
de la patiente avant la grossesse ;
- la pression artérielle diminue de l’ordre de 25 % durant les six premiers mois et regagne ses valeurs habituelles
aux alentours du septième mois.
Remarque :
En deuxième partie de grossesse, l’utérus gravide entraîne une compression de la veine cave
inférieure en particulier lorsque la femme est en décubitus dorsal : ceci provoque une diminution
du retour veineux, et donc du débit cardiaque, à l’origine d’une hypotension maternelle et d’une
baisse de perfusion utéro-placentaire.
S’il est nécessaire de placer une femme enceinte en position latérale de sécurité, il faut la placer
en décubitus latéral gauche pour décomprimer la veine cave inférieure.
h4
Repères et définitions
• Perception des mouvements actifs fœtaux : vers 20 SA, s’il s’agit d’une 1er grossesse. Elle
peut être plus précoce de 2 à 3 semaines chez la multipare.
Figure 8. Hauteur utérine (HU) = distance mesurée entre la symphyse pubienne et le sommet de l'utérus.
La mesure est effectuée avec le bord de la main, en tenant le mètre-ruban entre les doigts (et non pas en
l'écrasant sous la main, ce qui fausse la mesure).
• Palpation abdominale :
- à partir de la 28e SA, elle permet de préciser la présentation (céphalique, par le siège ou transverse) ;
- à la palpation, le dos du fœtus est arrondi, lisse et dure. Les membres sont irréguliers ;
- en fin de grossesse, en cas de présentation céphalique, on palpe les fesses du fœtus, dures et irrégulières, dans
le fond utérin. En cas de présentation par le siège, la tête, dure et lisse, est palpée dans le fond utérin. En cas de
doute, une échographie de présentation est facilement réalisée.
• Examen au spéculum et toucher vaginal :
- le col est violacé, légèrement ramolli. La glaire est épaisse. Le col est habituellement long (2 à 3 cm), postérieur
et fermé chez la nullipare. Chez la multipare, il admet l’extrémité d’un doigt dans l’orifice externe. Lors du
14
travail, le col se raccourcit, se centre, se ramollit et s’ouvre ;
- les annexes : possibles kystes ovariens fonctionnels en début de grossesse.
Œil et vision
Chapitre
Œil et vision
0L es SITUATIONS DE DÉPART
118 Céphalée
ŒIL ET VISION
1. Rappels d’anatomie et de physiologie
Œ IL ET VISION
1.4. Appareil protecteur
• Les paupières (Figure 2) : formées par une charpente fibreuse rigide (le tarse) et un muscle (l'orbiculaire), qui
permet l'occlusion palpébrale sous la dépendance du nerf facial. Le clignement physiologique permet un étale
ment du film lacrymal à la surface de la cornée.
• La conjonctive : recouvre la face interne des paupières (conjonctive palpébrale ou tarsale) et la portion antérieure
de la sclère jusqu'au limbe sclérocornéen (conjonctive bulbaire).
• Le film lacrymal assure l'humidification permanente de la cornée. Il est sécrété par la glande lacrymale principale
située de chaque côté à la partie supéro-externe de l'orbite (Figure 3).
Sac lacrymal
Glande lacrymale
Méats lacrymaux
Canal lacrymo-nasal
2.1. Antécédents
• On recherchera notamment :
- les problèmes ophtalmologiques passés ;
- les maladies générales pouvant se compliquer de maladies ophtalmologiques (un diabète par exemple)
Ç2O8 Hyperglycémie
- les médicaments pouvant altérer la vision Q138 Anomalie de la vision
- l’histoire familiale, sachant que de nombreuses maladies ophtalmologiques ont une composante héréditaire.
Œ IL ET VISION
> une vision déformée des objets = métamorphopsies ?
> un trouble de la perception des couleurs ?
- La rapidité d’installation :
> baisse d’acuité visuelle réellement brutale, apparue d’une seconde à l’autre ?
> baisse d’acuité visuelle d’installation rapidement progressive, en quelques heures ou jours ?
- Le caractère uni ou bilatéral ;
- la présence ou non de douleurs associées et leur type Q 144 Douleur cervico-faciale
> douleurs superficielles, évoquant une affection du segment antérieur ?
> douleurs profondes, irradiant dans le territoire du trijumeau, évoquant un glaucome aigu ?
> céphalées 9118 Céphalée , évoquant une cause neuro-ophtalmologique ?
• La diplopie est la vision double d’un objet unique Ç138 Anomalie de la vision
Nous nous intéresserons aux diplopies binoculaires, c’est-à-dire qui ne sont présentes que les deux yeux ouverts
et disparaissent à l’occlusion de l’un ou de l’autre œil (une diplopie monoculaire persiste en revanche à l’occlusion
de l’œil sain et disparaît à l’occlusion de l’œil atteint).
Les diplopies binoculaires sont principalement dues à des atteintes des muscles ou des nerfs oculomoteurs.
• L’entretien précise :
- la survenue lors d’un effort physique, à la lecture ou à la fatigue ;
- le mode de survenue : brutal ou progressif ;
les signes associés : douleurs Ç144 Douleur cervico-faciale ,vertiges
9 64 Vertige et sensation vertigineuse céphalées Q118 Céphalée nausées ;
- les caractéristiques de la diplopie : horizontale, verticale, oblique, ainsi que la position du regard dans laquelle
la diplopie est maximale et ses variations dans la journée.
2.2.4. Œil rouge et/ou douloureux 9152 Œil rouge et/ou douloureux
• L’œil rouge et/ou douloureux est un motif fréquent de consultation en ophtalmologie. Il est important de savoir
différencier une pathologie bénigne d’une pathologie grave menaçant la fonction visuelle (glaucome aigu par
fermeture de l’angle, kératite aiguë, uvéite, corps étranger intraoculaire).
• L’entretien précisera :
- le mode d’apparition de la rougeur oculaire :
> récente ou ancienne, aiguë ou chronique, d’apparition brutale ou d’installation progressive d’emblée ou
avec un intervalle libre ;
> uni ou bilatérale, soit d’emblée, soit avec un intervalle libre.
- l’intensité de la gêne :
> modérée, évoquant une uvéite antérieure ou une sclérite ;
> intense, irradiant dans le territoire du trijumeau, évoquant un glaucome aigu.
- l’acuité visuelle : l’absence de baisse d’acuité visuelle oriente vers une conjonctivite ou une (épi)sclérite ;
- les signes associés :
> locaux : prurit, sécrétions, larmoiement, photophobie, blépharospasme, etc.;
> généraux : céphalées 9118 Céphalée fièvre, signes ORL, etc.
- les signes de gravité (Tableau I).
3. Examen physique
ŒIL ET VISION
- en vision de loin la notation décimale est la plus simple en pratique courante, recueillie sur une échelle de
Monoyer, utilisant des lettres de taille décroissante permettant de chiffrer l’AV de 1 à 10/10 ;
- en vision de près, l’échelle de lecture de Parinaud est la plus commune. Elle est constituée d’un texte dont les
paragraphes sont écrits avec des caractères de taille décroissante ; l’AV de près est ainsi chiffrée de Parinaud 14
(P14) à Parinaud 1,5 (PI,5), la vision de près normale correspondant à P2/P1,5.
• Chez le petit enfant, la mesure de l’acuité visuelle n’est pas réalisable. Il est en revanche possible de dépister une
amblyopie (voirplus bas, section 3.3.2., Strabisme de l’enfant) Ç157 Strabisme de l'enfant par le masquage
des deux yeux en alternance. Si la vision est normale aux deux yeux, cette manœuvre n’entraîne pas de réaction de
l’enfant. L’amblyopie d’un œil entraîne une réaction de défense de l’enfant lorsque l’œil sain est masqué.
Figure 5. Anomalies du champ visuel, selon la localisation de l’anomalie le long des voies optiques.
t Cécité monoculaire
gauche
2 Hémianopsie
bitemporale
3 Hémianopsie latérale
homonyme droite
Quadranopsie
latérale homonyme
supérieure droite
5 Quadranopsie
latérale homonyme
inférieure droite
6 Hémianopsie
latérale homonyme
droite
• Les paralysies oculomotrices sont plus ou moins marquées ; lorsqu’elles sont de faible degré, on parle de parésies.
• Elles résultent le plus souvent d’une atteinte du tronc des nerfs oculomoteurs (paralysies tronculaires), entre la
sortie du tronc cérébral et le globe oculaire. L’atteinte des muscles oculomoteurs ou des centres supranucléaires
(supra ou intra) est plus rare.
Œ IL ET VISION
des deux diamètres pupillaires (anisocorie, précoce dans les atteintes compressives), et d’une paralysie de
l’accommodation.
3.3.1.2. Paralysie du IV
Le patient présente une diplopie 9143 Diplopie verticale et oblique, accentuée dans le mouvement du muscle
oblique supérieur concerné, c’est-à-dire en bas et en dedans (muscle abaisseur et adducteur).
• Il s’agit d’une diplopie très gênante, car invalidante dans les activités comme la lecture ou la descente des escaliers.
• La position compensatrice de la tête est inclinée du côté sain, menton abaissé.
3.3.1.3. Paralysie du VI
• Cette paralysie provoque une convergence de l’œil atteint (Figures 6A, 6B, 6C) et un déficit de l’adduction avec
une diplopie horizontale V143 Diplopie
• La position compensatrice de la tête est tournée du côté de la paralysie oculomotrice.
- Paralysies internucléaires :
> dues à une atteinte du faisceau longitudinal médian reliant le noyau du VI et du III controlatéral (innervant
le droit médial) ;
> le parallélisme des deux yeux est conservé en position primaire. Il existe, dans le regard latéral, un déficit de
l’adduction d’un œil, alors que la convergence est normale ;
> l’œil abducteur présente un nystagmus ;
> cette paralysie de fonction est associée à une diplopie ;
> la principale cause est la sclérose en plaques.
ŒIL ET VISION
• À un stade évolué, scotomes, brouillard
• Baisse d’acuité visuelle qui dépend visuel
de l’œdème cornéen
• Nausées et vomissements possibles
ŒIL ET VISION
Figure 10. Chémosis.
Figure 12. Crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle accompagné d’un œdème cornéen
diffus et d’une semi-mydriase (flèche rouge).
Figure 13. Kératite ponctuée superficielle (sur syndrome sec) après instillation de fluorescéine.
Œ IL ET VISION
Le « test d’alternance lumineuse » permet de détecter un déficit pupillaire afférent relatif, c’est-à-
dire une affection unilatérale de la rétine ou du nerf optique (entre la rétine et le chiasma optique).
Quand on éclaire de façon séquentielle les deux yeux, et que l’on observe l’œil malade (Figure
14B) :
• lorsque le faisceau lumineux est en regard de l’œil sain, la pupille de l’œil malade se contracte ;
• lorsque la lampe torche est déplacée rapidement pour diriger le faisceau lumineux en
regard de l’œil malade, on observe le relâchement de la pupille, qui semble donc se dilater
paradoxalement lors de l’exposition à la lumière. C’est le signe de Marcus Gunn. Lorsque le
faisceau lumineux est ramené vers l’œil normal, les deux pupilles se contractent à nouveau.
Le signe de Marcus Gunn signifie qu’il existe une différence entre les deux yeux au niveau de la
voie afférente du réflexe photomoteur, en raison d’une atteinte de la rétine ou du nerf optique.
Ce test peut permettre d’évaluer l’état de la rétine et du nerf optique même en cas d’opacité de la
cornée ou du cristallin : en utilisant une source lumineuse suffisamment vive, même une cataracte
opaque ou une taie cornéenne ne pourront pas produire de déficit pupillaire afférent relatif si la
rétine et le nerf optique sont intacts dans les deux yeux.
A : Résultat normal : l'éclairement d'un oeil B * : Déficit pupillaire afférent relatif de l'œil
comme de l'autre entraîne une réaction gauche (= signe de Marcus Gunn).
pupillaire normale de même intensité dans
les deux yeux (réaction consensuelle).
h5
3.5.5. Examen de la chambre antérieure
L’examen à la lampe à fente recherche :
- des signes inflammatoires :
> effet ou phénomène de Tyndall : résultant de la rupture de la barrière hémato-aqueuse, le tyndall est défini
par la présence de cellules inflammatoires (Tyndall cellulaire) (Figure 16) et de protéines (tyndall protéique
ŒIL ET VISION
ou flare), circulants dans la chambre antérieure.
> précipités rétrodescemétiques ou rétrocornéens : dépôts de cellules à la face postérieure de la cornée.
Ils peuvent être fins (poussiéreux) dans les uvéites non granulomateuses, moyens, gros (dits en graisse de
mouton) dans les uvéites granulomateuses (Figure 17).
> synéchies antérieures iridocornéennes : elles sont à rechercher lors d’un examen gonioscopique de l’angle
iridocornéen. Leur extension est un signe d’évolutivité de l’inflammation et est prédictive de la survenue
d’un glaucome liée à l’uvéite.
» synéchies postérieures iridocristalliniennes : adhérences anormales entre le bord pupillaire ou la face
postérieure de l’iris et la capsule antérieure du cristallin (Figure 18). Stigmates d’une inflammation, elles
peuvent concerner tout le pourtour pupillaire conduisant à une séclusion pupillaire responsable d’une
hypertonie par blocage pupillaire.
- un hypopion : sédiment de pus dans la partie inférieure de la chambre antérieure. Le pus peut être septique
(endophtalmie) ou stérile (uvéite associée au groupage HLA B27 ou à la maladie de Behçet) (Figure 19).
- un hyphéma : présence de sang dans la chambre antérieure (Figure 20).
Figure 17. Uvéite antérieure aiguë granulomateuse avec discret Tyndall de chambre antérieure et précipités
rétrodescemetiques granulomateux (flèche rouge).
ŒIL ET VISION
3.5.6. Examen du cristallin
L’examen du cristallin se fait à la lampe à fente après dilatation irienne. Il permet d’évaluer l’étendue et la locali
sation des éventuelles opacités ainsi que leur rapport à l’axe visuel. À l’examen on peut objectiver :
- une cataracte : opacification du cristallin, conduisant le patient à signaler une gêne visuelle d’importance
variable, allant jusqu’à réduire la vision à une simple perception lumineuse 9138 Anomalie de la vision
Selon le siège des opacifications la cataracte est : nucléaire, corticale antérieure ou postérieure, sous capsulaire
ou totale (Figure 21) ;
- une pseudophakie : présence d’un implant intraoculaire après opération de la cataracte.
3.5.7. Gonioscopie
En cas de glaucome, on pratique un examen de l’angle irido-cornéen ou gonioscopie. L’examen est réalisé à la
lampe à fente à l’aide d’un verre de contact comportant un miroir.
Figure 22. Hyalite : visualisation d’opacités dans le vitré antérieur par le biais de la rétro-illumination.
ŒIL ET VISION
1. Papille
2. Macula
3. Vaisseaux rétiniens (flèches)
4. Pôle postérieur (rond) délimité par les vaisseaux rétiniens
5. Rétine périphérique
Œ IL ET VISION
• Malposition des paupières Ç139 Anomalies palpébrales
- ectropion (Figure 28) : bascule de la paupière vers l’extérieur. Le bord libre de la paupière n'est plus
au contact du globe, aboutissant à une exposition cornéenne et à un larmoiement par bascule du point
lacrymal inférieur qui ne recueille plus les larmes, responsables d’un œil rouge et douloureux chronique
Ç152 Œil rouge et/ou douloureux
- entropion (Figure 29) : bascule de la paupière vers la conjonctive, avec une inflexion des cils vers le globe
oculaire (trichisasis), provoquant une irritation de la cornée (kératite). L’entropion peut entraîner un œil
rouge et douloureux chronique Ç152 Œil rouge et/ou douloureux
- ptosis : chute de la paupière supérieure. La position normale du bord libre de la paupière supérieure est à
2 millimètres sous le limbe sclérocornéen supérieur (la paupière supérieure recouvre la partie supérieure de la
cornée). Le ptosis peut-être :
> neurogène : paralysie du III, syndrome de Claude Bernard-Horner (Figure 30) (association myosis-ptosis-
pseudo enophtalmie, voir chapitre Système nerveux, section 2.19.);
> myogène : myasthénie-ptosis maximal en fin de journée, ptosis congénital ;
> sénile : par relâchement de l’aponévrose du releveur ;
> traumatique : par rupture de l’aponévrose du releveur.
- lagophtalmie (voir chapitre Bouche, Figure 27) : inocclusion palpébrale. Observée en cas de coma prolongé ou
de paralysie faciale périphérique, elle entraîne une kératite d’exposition. En cas de paralysie faciale périphérique,
on observe un signe de Charles Bell (lors de la tentative infructueuse de fermeture de la paupière supérieure, le
globe se révulse normalement en haut et en dehors, laisse voir la sclère).
- rétraction de la paupière supérieure : découvre l'iris et s'accompagne d'une asynergie oculopalpébrale
dans le regard vers le bas (la paupière ne suit pas le globe oculaire quand il s’abaisse) (Figure 31). Elle
est expliquée par une hyperaction du muscle lisse de Muller. C'est un signe de thyrotoxicose (voir chapitre
Système endocrinien, section 3.1.6.).
Chapitre 15 I Œil et vision 409 4
Figure 26. Orgelet. Folliculite profonde d’un cil.
Figure 28. Ectropion des paupières inférieures dans le cadre d’une sclérodermie systémique.
Figure 29. Entropion : éversion interne de la paupière inferieure avec frottement des cils contre la cornée.
Figure 31. Rétraction de la paupière supérieure gauche dans le cadre d’une orbitopathie dysthyroïdienne.
15
Œ IL ET VISION
Bouche
Chapitre
Bouche
17 Amaigrissement
35 Douleur chronique
44 Hyperthermie/fièvre
52 Odynophagie/dysphagie
84 Lésion cutanée/"grain de beauté"
93 Vésicules, éruption vésiculeuse (cutanéomuqueuse^
144 Douleur cervico-faciale
150 Limitation de l'ouverture buccale
151 Œdème de la face et du cou
199 Créatinine augmentée
215 Anomalie des plaquettes
217 Baisse de l'hémoglobine
BOUCHE
• La cavité buccale peut être le lieu d’expression de maladies inflammatoires, infectieuses, génétiques ou tumorales.
Essayons donc d’aller plus loin que le simple : « Tirez la langue et faites : ahhh ».
1. Anatomie
Examinez-vous
Passez votre langue contre votre lèvre rouge humide inférieure pour sentir des « petites boules » =
les glandes salivaires accessoires.
• La cavité buccale s’ouvre en avant sur l’orifice buccal et se termine en arrière par l’oropharynx.
Palais dur
16
Figure 3B. Numérotation des dents, vue de face.
BOUCHE
Figure 3C. Panoramique dentaire ; astuce pour énumérer les dents : retenir la dent 11 (quadrant supérieur droit)
puis compter dans le sens des aiguilles d’une montre.
Exemple de questions :
• Quand avez-vous vu un dentiste pour la dernière fois ? Quels gestes ont été effectués ?
• Est-ce que vos gencives saignent lors ou en dehors du brossage des dents ?
• Ressentez-vous une plaie, une douleur ou une masse dans votre bouche, qui ne guérit pas ?
• Avez- vous eu des problèmes lors d’une extraction dentaire ?
• Avez-vous l’impression d’avoir la bouche sèche, le besoin de boire régulièrement ou des
difficultés à déglutir?
• On précisera sa topographie, son intensité, les irradiations, les facteurs déclenchants et la prise d’antalgiques en
automédication (antalgique de palier I ou anti-inflammatoires non-stéroïdiens).
• En dehors du traumatisme facial et d’une cause locale évidente à l’examen clinique, on distingue :
- les douleurs à la mastication (exemple : claudication des mâchoires au cours d’une artérite à cellules géantes
(maladie de Horton)) ;
les douleurs dentaires (exemple : abcès dentaire, à chercher devant toute fièvre inexpliquée)
Ç44 Hyperthermie/fièvre
- les gingivodynies (douleurs des gencives) ;
- les glossodynies (douleurs linguales) ou les stomatodynies (douleurs de la cavité buccale), définies par des
sensations douloureuses de paresthésie, de brûlure ou de gêne en l’absence de lésion organique identifiée. Le
terme anglais de « burning mouth syndrome » est probablement le plus explicite.
Ces douleurs sont à distinguer des douleurs de la gorge, ou odynophagie Ç 52 Odynophagie/dysphagie
2.2. Xérostomie
• La sensation de sécheresse buccale est relativement fréquente, notamment chez les personnes âgées. Il est alors
essentiel de caractériser subjectivement un authentique syndrome sec buccal :
- par l’entretien (besoins fréquents d’hydrater la bouche, sensation de bouche pâteuse et de manque de salive,
consommation de pastilles à sucer...) ;
- plus objectivement par l’estimation du flux salivaire : on mesure dans un verre gradué la quantité de salive que
peut émettre le patient en 15 minutes (pathologique en deçà de 1,5 ml à 15 minutes).
• De nombreux médicaments peuvent être responsables d’une hyposialie (psychotropes, opiacés, bêta
bloquants...).
3. Inspection et palpation
BOUCHE
Modalité générale de l'examen
3.1. Inspection
A) On débute par l’examen cervico-facial dans son ensemble, qui apprécie :
- l’aspect et la symétrie du visage ;
- l’aspect du revêtement cutané ;
- la coloration des lèvres (cyanose) ;
- la présence d’une chéilite (inflammation des lèvres), d’une perlèche (inflammation des commissures labiales)
ou d’une ulcération labiale ;
- les phanères (barbe, cils).
B) Pour l’examen endobuccal, le matériel nécessaire pour une inspection complète comporte des gants ou un
doigtier non stérile à usage unique, un ou deux abaisse-langues en bois ou en plastique et une lampe d’examen.
On demande au patient :
1- de montrer ses dents et gencives ;
2- puis d’ouvrir sa bouche au maximum (« ouvrez grand votre bouche »).
C) Après cette première inspection, on demande de vocaliser la lettre A (ou de bailler), ce qui améliore la visualisation
des deux-tiers antérieurs de la face dorsale de la langue et de la paroi pharyngée postérieure.
Examinez-vous
D) Les commissures labiales sont écartées à l’aide de deux abaisse-langues (ou d’un abaisse-langue en éclairant la
cavité buccale avec une lampe). L’examen vérifiera les points suivants :
- état dentaire, de la langue et de la face interne des joues ;
- recherche d’un foyer infectieux dentaire, d’une lésion muqueuse (ulcérée ou non), d’un saignement {exemple :
gingivorragie), d’un processus tumoral, d’une asymétrie, d’une absence de salive ;
- repérage de l’orifice du canal de Sténon, en regard des pré-molaires supérieures (drainant les parotides)
(Figure 4).
E) Enfin, on demande au patient de « toucher son palais avec la pointe de sa langue » pour mieux visualiser la face
ventrale de la langue et on refoule la langue avec un abaisse-langue pour examiner le plancher de la bouche, sans
oublier l’orifice du canal de Wharton à la base du frein de la langue (drainant les glandes sous-maxillaires).
3.2. Palpation
• Le doigtier permet de palper des structures accessibles à la vue (Figure 5). En cas de lésions visibles, incluant les
plaques, les vésicules Ç 93 Vésicules, éruption vésiculeuse (cutanéomuqueuse) les nodules et les ulcéra-
tions, la palpation précise le caractère infiltré, douloureux, hémorragique et le volume d’une masse. L’examen
d’une muqueuse n’est pas différent de l’examen dermatologique.
• La palpation des aires ganglionnaires cervicales Ç 16 Adénopathies unique ou multiples doit être systé-
matique en cas de suspicion d’abcès dentaire ou de tumeur. La cavité buccale se draine au niveau de la chaîne
jugulaire interne, située le long de la veine jugulaire interne.
BOUCHE
Pour aller plus loin dans l’examen stomatologique :
• Pour obtenir un bon éclairage et optimiser l’examen clinique, on utilise une lampe
scialytique, un fauteuil dentaire ou, à défaut, un miroir frontal.
• Un miroir plan à manche ou « miroir à bouche » peut être humidifié avec la salive du patient,
pour diminuer la formation de buée. Ce miroir permet d’écarter les lèvres, les commissures
labiales et la langue de façon non traumatique. Il visualise des endroits difficilement
accessibles.
• L’utilisation de pinces coudées ou « précelles » permet la préhension de coton ou de
compresse pour essuyer les surfaces dentaires ou muqueuses pour leur examen à sec. Enfin,
une sonde métallique permet l’exploration de l’émail dentaire à la recherche de caries.
Le mélasma (également dénommé chloasme ou chloasma) Ç 84 Lésion cutanée " grain de beauté11 est une
affection bénigne de la peau se présentant sous la forme de taches hyperpigmentées apparaissant sur les zones
exposées au soleil, surtout au niveau du visage, du décolleté et du cou (Figure 7).
Figure 7. Mélasma.
Figure 9. Chéilite fissuraire avec un érythème squameux péri-buccal chez une patiente atteinte de psoriasis.
BOUCHE
5.2. La gencive
• L’hyperplasie gingivale (Figure 10)
Les causes d’hyperplasie gingivale sont nombreuses et incluent des causes hématologiques {exemple : certaines
leucémies aiguës), carentielles {exemple 1 vitamine C (scorbut)), médicamenteuses {exemple : inhibiteur calcique,
ciclosporine, phénytoïne) et auto-immunes {exemple : granulomatose avec polyangéite).
5.3. La langue
• La langue géographique (Figure 11 )
- La langue géographique correspond à une variation physiologique de l’exfoliation linguale.
16
Figure 13. Langue noire villeuse.
BOUCHE
La macroglossie
La macroglossie est une augmentation de volume de la langue entraînant une protrusion sur les dents responsable
d’une empreinte des dents sur les bords de la langue (langue festonnée). Elle entraîne parfois des problèmes
d’élocution et d’obstruction des voies aériennes. Ses causes sont multiples : endocrinopathie (acromégalie,
hypothyroïdie), amylose (Figure 14A) ou angiœdème (Figure 14B) (la macroglossie est alors de survenue
Ç151 Œdème de la face et du cou j, par exemple.
• Les candidoses
Le diagnostic de candidose (ou muguet) est souvent porté par excès, sachant que les Candida spp sont des germes
de la flore commensale buccale (portage chez adultes sains).
La candidose peut être :
- aiguë (Figure 15) : pseudomembrane, accompagnée d’un érythème cuisant ;
- chronique (Figure 16) : érythème atrophique, lésions végétantes, perlèche.
BOUCHE
(Collection Dr Mathab Samimi, Service de Dermatologie, Tours).
• Le lichen est une maladie inflammatoire chronique, à prédominance féminine, responsable de lésions blanchâtres
kératosiques, non décollables (Figures 19,20,21 A, 21 B) :
BOUCHE
(Collection Dr Mathab Samimi, Service de Dermatologie, Tours).
Figure 24. Érosions herpétiques dans le cadre d’une récurrence. Les bouquets de vésicules se rompent.
BOUCHE
inférieure à 50 000/mm3 9215 Anomalie des plaquettes , compte tenu du risque d’hémorragie
intracérébrale.
Figure 25. Patiente de 92 ans avec une thrombopénie à 7 000/mm3 présentant une volumineuse bulle
hémorragique accompagnant un purpura pétéchial de la muqueuse buccale et des lèvres.
Figure 26. Paralysie faciale gauche avec chute de la commissure labiale gauche accentuée lors d'un sourire.
Figure 27. Paralysie faciale périphérique droite avec signe de Charles Bell.
BOUCHE
52 Odynophagie/dysphagie
59 Tendance au saignement
60 Hémorragie aiguë
64 Vertige et sensation vertigineuse
91 Anomalies des muqueuses
93 Vésicules, éruption vésiculeuse (cutanéomuqueuse)
130 Troubles de l’équilibre
134 Troubles du langage et/ou phonation
140 Baisse de l’audition/surdité
1. Anatomie
17
• Le conduit auditif externe et le tympan sont richement innervés. Toute inflammation, tout traumatisme peut
déclencher une douleur de l’oreille, appelée otalgie, parfois très intense.
• Il existe également des otalgies dites « réflexes », qui surviennent par projection d’une atteinte proche (par exemple
à la suite d’une inflammation de l’articulation temporo-mandibulaire) ou profonde au niveau pharyngé cervical
via les fibres du nerf X (par exemple dans le cas d’une atteinte de l’amygdale ou de la thyroïde).
• L’entretien précise d’éventuels antécédents d’éruptions cutanées du pavillon ou du conduit auditif externe, que
l’on tentera de faire préciser :
- « Votre oreille a-t-elle déjà été rouge et douloureuse ? »
- « Le lobe de l’oreille était-il atteint ou épargné par l’éruption ? »
- « Avez-vous des photos prises pendant les épisodes ? »
2.4. Acouphène
• Les acouphènes sont des sensations auditives ne résultant pas d’une excitation extérieure de l’oreille (c’est-à-dire
d’un son ou d’une vibration).
• Ils forment un groupe très hétérogène de bruits :
- à type de bourdonnements, de sifflements...
- continus ou battant, aigus ou graves ;
- intermittents ou permanents ;
- uni ou bilatéraux ;
- ressentis comme intracrâniens ou intra-auriculaires.
17
2.5. Hypoacousie |Ç140 Baisse de Paudition/surdité |
Entendons-nous bien !
3. Examen physique
• Il est constitué de l’examen des structures externes de l’oreille, de l’otoscopie et de l’examen de l’audition par
acoumétrie.
3.2. Otoscopie
L’otoscope permet de visualiser le conduit auditif externe et le tympan.
Le patient, qui a les yeux fermés, a pour consigne de lever la main du côté où il entend le frottement des doigts, du
côté droit ici. Le médecin répète cette manœuvre de façon aléatoire des deux côtés, pour s’assurer du résultat du test.
- la voix chuchotée est normalement entendue à 60 cm. L’examinateur se place derrière le patient, à la distance
d’un bras tendu, et chuchote deux ou trois mots ou chiffres que le patient doit répéter. Chaque oreille est
examinée séparément, pendant que l’autre est bouchée par une pression du tragus.
• Pour l’examen de l’audition, on utilise de préférence un diapason de 512 Hz (qui fait un son
proche du Do 523, soit le cinquième Do d’un piano classique en partant des touches les
plus graves), ce qui correspond aux basses fréquences conversationnelles usuelles.
• Les fréquences conversationnelles sont en moyenne de 500 Hz à 2000 Hz, mais les
fréquences aiguës à 3000 Hz jouent aussi un rôle important.
• L’examinateur tient le diapason par son pied (il ne faut pas toucher ses branches, car alors il ne peut vibrer !). Le
diapason est mis en vibration en percutant une de ses branches.
• Les vibrations du diapason, dont la pointe est apposée sur un relief osseux, sont transmises à travers l’os jusqu’à
la cochlée, qui convertit ces vibrations en perception sonore.
• À l’état normal, le son est conduit par voie aérienne, qui est plus efficace que la conduction
osseuse à cause de la capacité du pavillon à amplifier les sons (amplification de l’intensité
de l’ordre de 30 dB).
• La conduction osseuse s’affranchit de l’oreille externe et de l’oreille moyenne et permet de
ne solliciter que l’oreille interne dans la perception de cette vibration, qui est interprétée
comme un son par le cerveau.
• La conduction aérienne teste l’ensemble de l’appareil auditif, oreille externe et oreille
moyenne, puis oreille interne et nerf cochléaire. Ainsi, sur une oreille saine, avec une
audition normale, à intensité égale, la conduction aérienne sera mieux perçue que la
conduction osseuse car amplifiée au niveau du pavillon.
On examine une oreille à la fois, en commençant par la conduction osseuse et, quand le patient signale que le son a
disparu, en poursuivant par la conduction aérienne. (A) : Conduction osseuse ; (B) : Conduction aérienne.
Il faut toujours réaliser un examen otoscopique avant toute acoumétrie ou audiométrie, afin
d’éliminer une cause simple, comme un bouchon de cérumen.
• La description du syndrome vestibulaire apparaît dans le chapitre Système nerveux (à la section 2.8.).
L’atteinte vestibulaire se manifeste par une sensation de vertige Q 64 Vertige et sensation vertigineuse
Ç130 Troubles de réquilibre
/i\ Attention : il s’agit d’un motif fréquent de consultation et les patients utilisent le plus
souvent ce terme sans qu’il corresponde à une atteinte vestibulaire. Ce sera au médecin,
lors de l’entretien, de s’assurer que la description des troubles correspond effectivement à
un vertige Ç 64 Vertige et sensation vertigineuse puis d’en distinguer l’origine centrale ou
périphérique.
1. Entretien
17
i.i. Olfaction
• On cherche une diminution de la perception des odeurs, une confusion entre les odeurs, une modification du
• La rhinorrhée est un écoulement des fosses nasales, qui peut s’évacuer par :
- les narines : rhinorrhée antérieure ;
- le rhinopharynx : rhinorrhée postérieure (on parle aussi de jetage postérieur).
• La nature de l’écoulement sera précisée :
- clair ou purulent ?
- accompagné de croûtes ?
- unilatéral ou bilatéral ?
• C’est un saignement provenant des fosses nasales, qui peut être extériorisé par les narines (épistaxis antérieur) ou
par la gorge (épistaxis postérieur).
• Il doit être décrit :
- unilatéral ou bilatéral ?
- spontané ou déclenché (traumatisme, mouchage, curage du nez...) ?
- fréquence et durée des épisodes Ç 59 Tendance au saignement ?
• Ce signe est fréquent. Il s’agit en général d’une plainte de l’entourage, pas du patient !
• L’entretien s’attachera à la recherche de signes évocateurs d’une apnée du sommeil, par exemple son caractère
quotidien, très sonore et accompagné des pauses respiratoires durant le sommeil et une somnolence diurne.
2. Examen physique
• L’examen clinique peut mettre en évidence une tuméfaction cervicale, dont on décrira les caractéristiques :
- aspect inflammatoire ou non ;
- caractère douloureux ou non ;
- taille;
- consistance;
- mobilité par rapport aux plans profonds et à la peau ;
- caractère pulsatile ou soufflant.
Le plus souvent, il s’agira d’une adénopathie 9 16 Adénopathies unique ou multiples (voir chapitre Sang,
hémostase, section 3.2.1.).
Outre les adénopathies, l’examen clinique pourra identifier d’autres tuméfactions :
- tuméfaction thyroïdienne 9
148 Goitre ou nodule thyroïdien (voir chapitre Système endocrinien, Figure
28 et section 3.2.3.), se déplaçant à la déglutition (donner un verre d’eau au patient si nécessaire) ;
- tuméfaction des glandes salivaires :
> glande parotide :
• tuméfaction localisée prétragienne et juste en dessous de l’oreille (la loge parotidienne est limitée par
la branche montante de la mandibule en avant, le conduit auditif externe au-dessus et la mastoïde en
arrière) (Figure 10) ;
L’hypertrophie parotidienne est suspectée ici devant la tuméfaction en regard de la branche montante du
maxillaire gauche.
• on complétera l’examen par l’inspection de l’orifice du canal de Stenon en regard des deuxièmes molaires
supérieures (Figure 11).
> glande sub-mandibullaire (ou sous-maxillaire) :
• tuméfaction localisée sous l’angle de la mandibule, qui pourra être appréciée par une palpation bimanuelle
(voir chapitre Bouche, Figure 5) ;
• on complétera l’examen par l’inspection de l’orifice du canal de Wharton, à la base du frein de la langue
(Figure 12).
• autres lésions plus rares, par exemple des kystes ou des tumeurs vasculaires.
On repère l'orifice du canal de Stenon en cherchant une petite papille muqueuse en regard des molaires
supérieures.
Figure 12. Orifice du canal de Wharton.
17
,
V- DYSPHONIE |Ç 146 Dysphonie |
Les caractéristiques de la dysphonie 9 134 Troubles du langage et/ou phonation sont précisées lors de l’en-
tretien :
- ancienneté;
- caractère permanent ou intermittent ;
- type de modification de la voix : grave, rauque, soufflée, fatigué, serrée, peu intense
- P££S£nce de signes associés qui peuvent guider le diagnostic : dyspnée inspiratoire, dysphagie
Ç52 Odynophagie/dysphagie et perte de poids par exemple ;
- terrain à risque accru de cancer (alcool et tabac notamment)
9 303 Prévention/dépistage des cancers de l’adulte Ç 313 Prévention des risques liés à l’alcool
Q 314 Prévention des risques liés au tabac
• Si la dysphonie persiste (un « enrouement » banal, le plus souvent d’origine infectieuse, ne persiste habituellement
pas plus de trois semaines), le patient sera examiné par le médecin spécialiste ORL qui visualisera le larynx et le
cavum avec un miroir (laryngoscopie indirecte) ou avec un fibroscope naso-pharyngo-laryngé. Schématique
ment, on distinguera :
- une dysphonie par lésion laryngée (un polype ou un cancer par exemple) ;
- une dysphonie avec cordes vocales normales (paralysie des cordes vocales par exemple).
Examen
aux urgences
Examen aux urgences
Chapitre >
0L es SITUATIONS DE DÉPART
• Nous abordons dans ce chapitre quelques points spécifiques au contexte de la pratique clinique dans quatre situa
tions d’urgence : traumatisme, confusion, intoxication et choc.
La prise en charge aux urgences d’un traumatisé implique trois démarches concomitantes :
1. Appréciation immédiate des fonctions vitales dont le maintien est une priorité absolue
Ç176 Traumatisme sévère J
|Ç259 Évaluation et prise en charge de la douleur aiguë |
3. Démarche diagnostique proprement dite.
E4 : spontanée
E3 : à la parole
E2 : à la douleur Éveil
El : rien comportemental
V5 : claire
V4 : confuse
V3 : incohérente
V2 : incompréhensible
VI : rien
M6 : à la commande
M5 : orientée
Réponse
M4 : évitement
motrice évaluée
M3 : flexion stréréotypée du meilleur côté
M2 : extension
Ml : rien
1.1. L’entretien
Si le patient est dans le coma Ç28 Coma et troubles de conscience il est important de recueillir le maximum
d’informations auprès des témoins et de l’entourage.
• L’entretien précise :
- le terrain, en insistant sur les fragilités potentielles, par exemple :
> ostéoporose (personnes âgées, prise de corticoïdes au long cours...) ;
troubles de l’hémostase Ç 59 Tendance au saignement (prise d’anticoagulants ou d’antiagrégants
plaquettaires ou équivalents, insuffisance hépatique...) ;
> traitements en cours.
• le site du traumatisme initial, afin de mieux identifier les autres sites potentiellement atteints (prise en compte
de l’anatomie fonctionnelle). Il faudra notamment examiner les régions sus et sous-jacentes au traumatisme
(en particulier les articulations). Par exemple, une chute sur le moignon de l’épaule amènera à chercher un
traumatisme de l’épaule, du coude, du thorax, du rachis cervical et du crâne.
1.2. L’inspection
18
• En même temps que l’entretien, l’inspection de l’ensemble du patient déshabillé recherchera :
- une hémorragie active Ç60 Hémorragie aiguë
- une plaie délabrante 9170 Plaie
Ç 15
Attention : la rectitude du rachis doit toujours être maintenue chez le traumatisé grave,
considéré comme porteur d’une fracture du rachis jusqu’à preuve du contraire apportée par
l’imagerie Q
175 Traumatisme rachidien . En attendant, les mouvements de rotation ou de
flexion/extension du rachis sont proscrits.
• L’examen commence par les zones présumées indemnes, ce qui évite de déclencher une douleur. Les
zones douloureuses seront abordées à la fin de l’examen, afin de ne pas bloquer le testing des mobilités
passives puis actives (une douleur présente dès la mobilisation passive évoque une atteinte articulaire, alors
qu’une douleur retrouvée uniquement à la mobilisation active évoque une atteinte musculotendineuse)
Ç 71 Douleur d’un membre (supérieur ou inférieur)
Recherche
d’une hypotonie
d’un hémicorps
* La manœuvre de Pierre Marie et Foix consiste à appuyer derrière les branches montantes du maxillaire,
ce qui normalement provoque une grimace.
** Voir encadré ci-dessous.
2.1. Définition
• Par son caractère aigu et réversible, le syndrome confusionnel se différencie des démences, qu’il peut tran-
sitoirement compliquer.
• Le syndrome confusionnel le plus typique, le plus fréquent et le plus connu de tous est l’ivresse aiguë alcoolique
9 49 ivresse aiguë
3. Intoxications aiguës
• Les intoxications sont une cause fréquente d’admission dans les services d’urgence et de réanimation. La plupart
sont de bon pronostic. L’entretien et l’examen clinique des patients est une étape indispensable de leur prise en
charge, car elle permet, bien mieux que tous les examens complémentaires possibles :
- de faire le diagnostic de l’intoxication et du toxique en cause ;
- d’éliminer les diagnostics différentiels ;
- de diagnostiquer les complications, potentiellement léthales, de l’intoxication.
• L’entretien déterminera :
- le lieu de découverte du patient (à l’intérieur / à l’extérieur) ;
- les antécédents (tentatives de suicide antérieures, traitements en cours, profession,) ;
- circonstances de découverte (seringues, boîtes de médicaments).
• Si le patient est ininterrogeable, contacter les proches pour déterminer l’heure du dernier contact avec le patient.
2. la fréquence respiratoire ;
3. la température Ç 44 Hyperthermie/fièvre 945 Hypothermie!
4. la contraction des pupilles ;
5. les bruits hydro-aériques (constipation ou diarrhée) ;
6. l’état d’hydratation de la peau et des muqueuses (sueurs ? sécheresse ?).
• À partir de ces éléments, le clinicien établit un toxidrome (contraction des mots toxique et syndrome), c’est-à-
dire un regroupement de signes et de symptômes qui caractérisent une intoxication par une classe spécifique de
substances toxiques (Figure 3).
Figure 3. Toxidrome.
Anticholinergique
Pas de
Atropine,
scopolamine, 4* changement Mydriase
4* 4*
antihistaminiques
Cholinergique
Pas de Pas de
Pilocarpine,
organophosphorés,
champignons
f changement changement Myosis
1 4*
Opioïdes
Morphine, codéine,
tramadol, héroïne
4 1 4* Myosis
4* 4*
Sympathomimétiques
Caféine, cocaïne,
amphétamines, LSD
*1' f 1* Mydriase
f *b
Hypnotiques
Benzodiazépines,
barbituriques, anti 1 4* 4* Pas de
changement 4 4<
épileptiques
4. État de choc
4.1. Définition
• Un état de choc est défini par une hypotension artérielle avec une pression artérielle systolique inférieure à
90 mmHg Ç 43 Découverte d’une hypotension artérielle
Personne âgée
Chapitre
Personne âgée
1 Constipation
12 Station au sol prolongée
17 Amaigrissement
21 Asthénie
27 Chute de la personne âgée
30 Dénutrition/malnutrition
31 Perte d’autonomie progressive
42 Hypertension artérielle
43 Découverte d’une hypotension artérielle
19
50 Malaise/perte de connaissance
65 Déformation rachidienne
66 Apparition d’une difficulté à la marche
PERSONNE ÂGÉE
74 Faiblesse musculaire
86 Escarre
89 Purpura/ecchymose/hématome
92 Ulcère cutané
95 Découverte d’une anomalie au toucher rectal
97 Rétention aiguë d’urines
119 Confusion mentale/désorientation
123 Humeurtriste/douleur morale
129 Troubles de l’attention
130 Troubles de l’équilibre
131 Troubles de mémoire/déclin cognitif
138 Anomalie de la vision
140 Baisse de l’audition/surdité
Plaie
1. Entretien
Il nécessite beaucoup de disponibilité. Les difficultés rencontrées sont la conséquence de plusieurs facteurs :
- troubles auditifs et visuels Q140 Baisse de l’audition/surdité |Ç 138 Anomalie de la vision : questions
mal entendues, langage non verbal mal perçu ;
- troubles cognitifs 9 119 Confusion mentale/désorientation : questions mal comprises, rappel difficile et
ralenti ;
- tendance à minimiser certains symptômes rapportés au vieillissement.
• En pratique :
- parler fort;
- utiliser des formulations simples ;
- attendre la réponse à une question avant de reformuler ;
- rester systématique ;
- solliciter l’aidant ou les proches quand le patient n’est pas en mesure de fournir une information fiable.
• On gardera toujours un œil critique sur les antécédents déclarés : le patient ne ment pas, mais peut faire des
erreurs d’interprétation ou de mémorisation.
Le recueil des prises médicamenteuses est un temps particulièrement important chez les personnes âgées, souvent
polymédiquées (plus de 5 médicaments différents par jour).
L’évaluation de l’autonomie 9
31 Perte d’autonomie progressive est un des objectifs principaux de l’examen
clinique de la personne âgée. Son environnement doit donc être connu du médecin :
- humain : aidants familiaux ou proches, intervenants extérieurs (infirmière, auxiliaire de vie) ;
- matériel : type d’habitation, escaliers, aménagements (rampe, main courante...) ;
- financier.
PERSONNE ÂGÉE
• Des escarres doivent être cherchées chez tout patient âgé hospitalisé ou en institution Q 86 Escarre Il s’agit
d’ulcères de pression Ç92 Ulcère cutanéJÇ 170 Plaie qui se situent en priorité au niveau :
- du sacrum et des ischions ;
- des talons, des malléoles externes :
- plus rarement des coudes, et en para-rachidien en cas de cyphoscoliose Ç 65 Déformation rachidienne
- ou le long des apophyses postérieures chez le sujet maigre y 17 Amaigrissement
• La définition de l’HTA (> 140 de systolique et/ou 90 mmHg de diastolique) est la même que chez le sujet jeune.
Cependant, les modifications physiologiques (rigidité artérielle en particulier) entraînent une augmentation de sa
prévalence (70 % après 80 ans) avec un caractère systolique isolé.
• Les différents tests et questionnaires utilisés pour l’examen gériatrique standardisé sont cités ci-après. Ils sont tous
aisément accessibles en version numérique sur différents sites Internet.
• L’interprétation de toute évaluation cognitive doit tenir compte du niveau socio-culturel (NSC) du patient. La
classification la plus utilisée en France est celle de Poitrenaud.
* Le MMS est un test de dépistage, insuffisant pour poser un diagnostic de trouble cognitif majeur (démence)
PERSONNE ÂGÉE
9 131 Troubles de mémoire/déclin cognitif Cependant une fois le diagnostic posé, le score du MMS sert à
déterminer la sévérité de la démence et son évolution (Tableau I).
• Du fait de la diminution moyenne des apports après 65 ans, de l’augmentation des besoins liés aux maladies chro
niques et de la diminution de la masse maigre, les sujets âgés sont particulièrement exposés au risque de dénutri-
tion protéino-énergétique Ç 17 Amaigrissement | Ç 30 Dénutrition/malnutrition
• L’évaluation nutritionnelle débute par la mesure du poids et de la taille, ainsi que par l’entretien à la recherche
d’une anorexie éventuelle. On complète l’évaluation par l’utilisation du Mini Nutritional Assessment (MNA).
• La dépendance traduit l’obligation de recourir à l’aide d’un tiers (aidant familial, auxiliaire de vie...) ou d’un
appareillage (monte escalier, fauteuil roulant...) pour effectuer certains actes de la vie courante :
- les activités élaborées, de loisirs (écrire, vie associative, peindre, jardiner...), les plus rapidement impactées ;
- les activités instrumentales (faire les courses, gérer ses médicaments et ses finances...) ;
PERSONNE ÂGÉE
- les activités de base (marcher, s’habiller, se nourrir, se laver), les plus tardivement atteintes.
• L’évaluation de la dépendance est importante pour optimiser les moyens d’aide, préserver l’autonomie actuelle
voire anticiper la nécessité d’une institutionnalisation.
Nouveau-né,
nourrisson,
petit enfant, enfant
.m.
Chapitre
Nouveau-ne, nourrisson
petit enfant, enfant
0L es SITUATIONS DE DÉPART
2 Diarrhée
4 Douleur abdominale
6 Hépatomégalie
9 Masse/tuméfaction pariétale
12 Nausées/vomissements
16 Adénopathies unique ou multiples
22 Diminution de la diurèse
26 Anomalies de la croissance staturo-pondérale
32 Déshydratation de l’enfant 20
39 Examen du nouveau-né à terme
43 Découverte d’une hypotension artérielle
NOUVEAU-NÉ... ENFANT
46 Hypotonie/malaise du nourrisson
53 Hypertension durant la grossesse
55 Pâleur de l’enfant
65 Déformation rachidienne
70 Déformation articulaire
108 Anomalie des bourses
111 Saignement génital durant la grossesse
113 Puberté précoce ou retardée
115 Anomalie du développement psychomoteur
133 Troubles du comportement chez enfant et adolescent
138 Anomalie de la vision
140 Baisse de l’audition/surdité
157 Strabisme de l’enfant
160 Détresse respiratoire aiguë
162 Dyspnée
166 Tachycardie
208 Hyperglycémie
NOUVEAU-NÉ... ENFANT
Corps rose,
Légertonus en
< 100/min Irréguliers extrémités Léger mouvement 1
flexion
cyanosées
Bon tonus en Complètement
> 100/min Réguliers Cri 2
flexion rose
Hanches normales
Limitation d'abduction
du côté droit
20
NOUVEAU-NÉ... ENFANT
Figure 6. Manœuvres de Barlow (A) et Ortolani (B).
Ces manœuvres, non douloureuses, sont effectuées un côté après l’autre, sur une hanche et une jambe
fléchies à 90 degrés (la main controlatérale de l’examinateur bloque le bassin).
A : On commence par la manœuvre de Barlow, qui cherche à luxer la hanche : la hanche est ramenée
en adduction tout en pressant sur le genou, provoquant la perception nette d’un ressaut sur le
sourcil cotyloïdien, en cas de luxation congénitale.
B : La manœuvre d’Ortolani consiste à réduire la luxation provoquée par la précédente manœuvre :
l’examinateur presse avec l’index sur le grand trochanter tout en effectuant une abduction de la
hanche, provoquant la perception d'un ressaut quand la tête fémorale se repositionne à l'intérieur
du cotyle.
• Chez le nourrisson, l’examen clinique doit être réalisé ni trop près ni trop loin des repas, chez un enfant bien
éveillé.
• Chez l’enfant plus âgé, il est conseillé de commencer l’examen par celui des fonctions supérieures, alors que
l’enfant est attentif.
2.1.1. Inspection
• Spontanément, l’enfant présente une flexion des 4 membres (hypertonie périphérique physiologique) qui
contraste avec une relative hypotonie axiale physiologique (Figure 7).
• La gesticulation spontanée des quatre membres est symétrique.
• Le cri est clair et vigoureux.
• Le nouveau-né réagit au bruit.
NOUVEAU-NÉ... ENFANT
Redressement sur les membres inférieurs :
- évalué en soutenant l’enfant sous les aisselles et le maintenant en position verticale avec ses pieds sur un plan
ferme (Figure 9) ;
- à terme, il existe alors un mouvement d’extension des membres inférieurs, puis du tronc, puis de la tête.
- l’angle poplité (angle d’extension passive de la jambe sur la cuisse) est inférieur à 90° ;
- l’angle pied-jambe ou angle de dorsiflexion du pied est inférieur à 20° (Figure 11) ;
- l’angle des adducteurs (angle mesuré lors de l’abduction des hanches entre les deux membres inférieurs) est
entre 40 et 70° ;
- retour en flexion du membre supérieur (après extension des membres supérieurs par l’examinateur).
L’agrippement (ou grasping) : la stimulation de la paume de la main (ou de la plante des pieds) entraîne une
flexion spontanée des doigts (ou des orteils) et l’agrippement du doigt de l’examinateur qui peut ainsi soulever le
nouveau-né du plan du lit (Figure 13).
Le réflexe de Moro : le nouveau-né, tenu par les deux mains, est soulevé légèrement du plan du lit, entraînant une
extension de la nuque, puis relâché sur le plan du lit. On observe alors un mouvement d’extension et d’abduction
des deux membres supérieurs, une ouverture des mains, dans un mouvement d’embrassement avec un cri (Figure
14). Ce réflexe archaïque, bien classique, n’a pas d’intérêt particulier, sauf en cas de doute sur un plexus brachial.
Figure 13. Agrippement (ou grasping) au niveau des mains et des pieds chez un nouveau-né à terme.
NOUVEAU-NÉ... ENFANT
Figure 14. Réflexe de Moro chez un nouveau-né à terme.
• L’allongement croisé : la stimulation de la face plantaire d’un pied, le membre inférieur étant en extension,
entraîne une flexion (retrait) puis une extension et une adduction du membre inférieur controlatéral, ainsi qu'un
écartement des orteils.
Figure 16. Suivi oculaire avec une cible en noir et blanc chez un nouveau-né à terme.
Sutures
chevauchantes
NOUVEAU-NÉ... ENFANT
2.2. Le nourrisson de 4 mois
NOUVEAU-NÉ... ENFANT
• La taille augmente de 5 à 6 cm/an entre Fâge de 4 ans et la puberté, puis elle augmente de 8-10 cm par an au
moment de la puberté (voir courbes de vitesse de croissance (Figure 18)).
Figure 18» Courbes de croissance du garçon (en bleu) et de la fille (en rose).
3.2. Puberté
• La surveillance de la puberté normale est essentiellement clinique, tenant compte de lage (Figure 19).
• Elle repose sur l’observation des caractères sexuels secondaires : on utilise la classification de Tanner cotant de 1 à
5 le développement de la pilosité pubienne (P), le développement des organes génitaux chez les garçons (G) et le
développement mammaire chez les filles (S). On note aussi le volume testiculaire en s'aidant d'un orchidomètre.
Le stade 1 correspond à l’absence de développement du caractère considéré, le stade 2 au démarrage de la puberté
et le stade 5 à son achèvement adulte (Figures 20 et 21).
• La pubarche est le moment du démarrage du développement de la pilosité pubienne, la thélarche celui des seins
et la ménarche celui des règles.
Testicules
Pénis
Poils pubiens
Premières règles
20
NOUVEAU-NÉ... ENFANT
Pi : Absence de pilosité.
P2 : Quelques poils longs sur le pubis.
P3 : Pilosité pubienne au-dessus de la symphyse.
P4 : Pilosité pubienne fournie.
P5 : La pilosité s’étend à la racine de la cuisse et s’allonge vers l’ombilic chez le garçon.
La puberté précoce |9113 Puberté précoce ou retardée | se définit par l’apparition de caractères sexuels secon
daires (développement mammaire chez la fille, développement testiculaire chez le garçon) avec accélération de la
vitesse de croissance et avance de l’âge osseux, avant l’âge de 8 ans chez la fille et 9 ans chez le garçon.
Le retard pubertaire 9113 Puberté précoce ou retardée se définit par une absence de signe pubertaire après
13 ans chez la fille et 14 ans chez le garçon.
formes les plus graves. Le poids est un paramètre incontournable, permettant d’évaluer la gravité de la déshydra
tation quand il est comparé au dernier poids connu (en tenant compte de la prise pondérale attendue dans les
premiers mois de vie s’il n’y a pas eu de pesée récente) :
- perte de poids < 5 % = déshydratation légère ;
- perte de poids 5-10 % = déshydratation modérée ;
- perte de poids > 10 % = déshydratation sévère.
• Une insuffisance cardiaque peut se présenter de manière différente selon l’âge. Chez le nouveau-né, le tableau est
celui d’un choc cardiogénique. Chez le nourrisson, les symptômes sont une dyspnée aux biberons (diagnostic diffé-
rentiel d’une bronchiolite), une tachycardie 166 Tachycardie et une hépatomégalie 6 Hépatomégalie
Les oedèmes et le souffle ne sont pas constants. Chez l’enfant, les symptômes cardiaques dominent à l’effort ou la
nuit.
Figure 22. Déviations axiales des genoux : Genu valgum etgenu varum.
Normal Gibbosité
20
NOUVEAU-NÉ... ENFANT