Mémento D'anesthésie Plus de 90 Fiches Pratiques Pour Les IADE

Coordination : Stéphanie Bodenreider
Stéphanie Bodenreider • Sandra Bonnand • Mélanie Le Guillou • Corinne Le Parlouër • Faniela Petit
Responsables médicaux : Pr Hawa Keita-Meyer, directrice scientifique de l’école IADE de l’AP-HP
Dr Amélie Toussaint, cheffe des services d'anesthésie de Pontoise et Beaumont-sur-Oise
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• L’essentiel du peropératoire •
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tions essentielles : spécialités pharmaceutiques, principes actifs et
classes médicamenteuses.
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Couverture : Primo & Primo

Photo de la couverture : Laurence Penne
Création de la maquette intérieure : Patrick Leleux PAO
Mise en pages : CB Defretin
Illustrations : Magnard
Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans

le consentement de l’auteur, ou de ses ayants droit aux ayants cause, est
illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa 1er de l’article 40). Cette représentation
ou reproduction par quelque procédé que ce soit, constituerait une
contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal.
© Septembre 2021, Éditions Vuibert – 5, allée de la 2e DB, 75015 Paris
www.vuibert.fr
Les auteurs
Coordinatrice
Stéphanie Bodenreider est cadre supérieure d’anesthésie à
l’hôpital Necker-Enfants malades – AP-HP, Centre Université de
Paris. Elle est aussi formatrice en anesthésie et hypnothérapeute.
Elle coordonne cet ouvrage et a participé à sa rédaction.
Auteurs
Sandra Bonnand est infirmière anesthésiste au Centre Hospita-
lier René Dubos à Pontoise.
Mélanie Le Guillou-Lamour est infirmière anesthésiste faisant
fonction de cadre d’anesthésie en SSPI à l’hôpital Necker-Enfants
malades – AP-HP, Centre Université de Paris.
Corinne Le Parlouër est infirmière anesthésiste à l’hôpital
Necker-Enfants malades – AP-HP, Centre Université de Paris.
Faniela Petit est infirmière anesthésiste à l’hôpital Necker-
Enfants malades – AP-HP, Centre Université de Paris. Elle est éga-
lement formatrice au CESU.
Relecture médicale
Pr Hawa Keita-Meyer est PU-PH en Anesthésie-Réanimation et
cheffe de service adjointe et responsable de la maternité et de
la chirurgie ambulatoire pédiatrique à l’hôpital Necker Enfants
malades – AP-HP, Centre Université de Paris. Elle est également
directrice scientifique de l’école d’IADE de l’AP-HP.
Dr Amélie Toussaint est cheffe du service d’anesthésie du Centre
Hospitalier René Dubos, GHT NOVO, à Pontoise et du service
d’anesthésie Carnelle Portes de l’Oise, GHT NOVO, Beaumont-sur-
Oise.
III
Remerciements
Pour leur participation à cet ouvrage et leurs conseils avisés, les

auteurs remercient chaleureusement :
• Pr Gilles Orliaguet, PU-PH et chef du service d’Anesthésie-
Réanimation à l’hôpital Necker-Enfants malades – AP-HP,
Centre Université de Paris ;
• Dr Nada Aboumerouane, PH Anesthésie-Réanimation à
l’hôpital Necker-Enfants malades – AP-HP, Centre Université de
Paris ;
• Dr Abderrahmen Bargaoui, praticien attaché en Anesthésie-
Réanimation au centre hospitalier René Dubos, Pontoise ;
• Dr Alexandre Lenoire, PH Anesthésie-Réanimation à l’hôpital
Necker-Enfants malades – AP-HP, Centre Université de Paris ;
• Dr Cécile Lhuissier, PH Anesthésie-Réanimation au centre hos-
pitalier René Dubos ;
• Dr Lila Ouhamou, assistante en Anesthésie-Réanimation au
centre hospitalier René Dubos ;
• Dr Lauranne Ossé, PH Anesthésie-Réanimation à l’hôpital
Necker-Enfants malades – AP-HP, Centre Université de Paris.
Les auteurs remercient également Laurence Penne pour la réali-

sation de la photographie de la couverture de ce livre.
IV
Préfaces
Cet ouvrage collaboratif né à l’initiative d’infirmières anesthé-

sistes chevronnées et passionnées a pour but de mettre à dis-
position des IADE expérimentés, débutants ou en formation,
un mémento clair et synthétique sur la gestion périopératoire
de situations fréquentes ou moins communes en anesthésie.
Mission accomplie !
Son format a été conçu pour être le plus pratique et le plus didac-
tique possible. Il tient dans une poche, est structuré de manière à
accéder facilement aux informations recherchées et est enrichi de
nombreux schémas, figures, tableaux et algorithmes.
Pour sûr, le Mémento d’anesthésie deviendra très vite un ouvrage
indispensable et incontournable pour les IADE.
Pr Hawa Keita-Meyer
Ce mémento est le fruit d’un long travail collaboratif entre IADEs

et médecins à l’image de notre activité au quotidien, travaillant
main dans la main.
Se voulant pratique et concis pour trouver rapidement l’infor-
mation dans les moments les plus complexes, il est également
complet et détaillé pour les situations les moins habituelles.
Nous l’avons agrémenté de conseils et astuces afin de partager le
résultat de notre expérience collective.
Pensé pour aider les jeunes IADEs à se lancer et les plus expéri-
mentés à diversifier leur activité, c’est un mémo compact pour les
têtes déjà bien pleines.
Nous espérons qu’il deviendra rapidement votre partenaire au
bloc opératoire, vous aidant dans le quotidien comme dans les
situations difficiles ou exceptionnelles.
En vous souhaitant à tous une magnifique carrière dans notre
spécialité !
Dr Amélie Toussaint
V
Sommaire
Partie 1
Généralités et techniques en anesthésie
Fiche 1. Analgésie multimodale, prévention de l’hyperalgésie
et OFA........................................................................................... 2
Fiche 2. Récupération améliorée après chirurgie (RAAC) ............ 5
Fiche 3. Communication positive ........................................................ 7
Fiche 4. Oxygénation haut débit (OHD) ............................................ 9
Fiche 5. Anesthésie locorégionale (ALR) ........................................... 11
Fiche 6. Intubation difficile ................................................................... 18
Fiche 7. Ventilation protectrice ............................................................ 21
Fiche 8. Visite préanesthésique : checklist ...................................... 23
Fiche 9. Monitorage hémodynamique .............................................. 26
Fiche 10. Index bispectral (BIS) ............................................................... 30
Fiche 11. Monitorage de la curarisation............................................... 32
PARTIE 2
Anesthésie et chirurgie
Sous-partie 1 • Chirurgie gynécologique
Fiche 12. Myomectomie............................................................................ 38
Fiche 13. Grossesse extra-utérine (GEU) .............................................. 39
Fiche 14. Hystérectomie totale ou subtotale ..................................... 40
Sous-partie 2 • Chirurgie obstétrique

Fiche 15. Césarienne .................................................................................. 42
Fiche 16. Interruption volontaire de grossesse (IVG)....................... 45
Sous-partie 3 • Chirurgie orthopédie

Fiche 17. Prothèse totale de hanche (PTH) ......................................... 48
Fiche 18. Prothèse totale de genou (PTG)........................................... 50
Fiche 19. Prothèse totale de l’épaule ................................................... 52
Fiche 20. Garrot............................................................................................ 54
VII
Mémento d’anesthésie
Fiche 21. Ciment ......................................................................................... 56

Fiche 22. Chirurgie du rachis ................................................................... 57
Sous-partie 4 • Chirurgie ORL

Fiche 23. Thyroïdectomie ......................................................................... 60
Fiche 24. Amygdalectomie....................................................................... 61
Sous-partie 5 • Chirurgie thoracique

Fiche 25. Lobectomie pulmonaire/pneumonectomie .................... 64
Fiche 26. Médiastinoscopie...................................................................... 67
Fiche 27. Tamponnade ............................................................................. 69
Sous-partie 6 • Chirurgie urologique

Fiche 28. Chirurgie médullo-surrénalienne : phéochromocytome . 72
Fiche 29. Néphrectomie ............................................................................ 74
Fiche 30. Prostatectomie radicale (laparotomie) .............................. 76
Fiche 31. RTUP et RTUV ............................................................................. 78
Sous-partie 7 • Chirurgie vasculaire

Fiche 32. Anévrisme de l’aorte sous-rénale ........................................ 80
Fiche 33. Chirurgie de la carotide .......................................................... 82
Sous-partie 8 • Chirurgie viscérale et digestive

Fiche 34. Chirurgie bariatrique : sleeve, bypass ................................ 86
Fiche 35. Réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC)
en chirurgie colorectale.......................................................... 88
Fiche 36. Chirurgie œsophagienne ....................................................... 90
Fiche 37. Hépatectomie ............................................................................ 93
Fiche 38. Chirurgie pancréatique........................................................... 96
Fiche 39. Infections intra-abdominales et péritonites ................... 99
Fiche 40. Syndrome occlusif ................................................................... 102
Sous-partie 9 • Neurochirurgie
Fiche 41. Craniotomie................................................................................ 106
VIII
Sommaire
PARTIE 3
Anesthésie et terrain
Fiche 42. Obésité ......................................................................................... 110
Fiche 43. Estomac plein............................................................................. 112
Fiche 44. Patient âgé .................................................................................. 114
Fiche 45. Insuffisance rénale chronique .............................................. 115
Fiche 46. Cirrhose........................................................................................ 118
Fiche 47. Diabète......................................................................................... 121
Fiche 48. Insuffisance cardiaque gauche............................................. 124
Fiche 49. Insuffisance coronarienne...................................................... 126
Fiche 50. Hypertension.............................................................................. 128
Fiche 51. Hypertension artérielle pulmonaire .................................. 129
Fiche 52. Rétrécissement aortique calcifié ......................................... 132
Fiche 53. Pace maker ................................................................................. 134
Fiche 54. Défibrillateur automatique implantable .......................... 136
Fiche 55. Insuffisance respiratoire chronique ................................... 138
Fiche 56. Drépanocytose ......................................................................... 140
Fiche 57. Épilepsie....................................................................................... 142
Fiche 58. Maladie de Parkinson ............................................................. 144
Fiche 59. Myasthénie ................................................................................ 146
Fiche 60. Myopathie .................................................................................. 148
Fiche 61. Porphyrie ..................................................................................... 150
Fiche 62. Femme enceinte (hors obstétrique) ................................... 152
Fiche 63. Pédiatrie....................................................................................... 154
PARTIE 4
Complications
Fiche 64. Choc hémorragique ................................................................. 158
Fiche 65. Choc septique ............................................................................ 160
Fiche 66. Choc anaphylactique............................................................... 162
Fiche 67. Choc cardiogénique ................................................................ 164
Fiche 68. Bronchospasme......................................................................... 166
Fiche 69. Laryngospasme ......................................................................... 168
Fiche 70. Embolie pulmonaire ................................................................ 169
Fiche 71. Hyperthermie maligne ........................................................... 171
Fiche 72. Intoxications aux anesthésiques locaux............................ 173
IX
Fiche 73. TURP Syndrome......................................................................... 175

Fiche 74. Embolie gazeuse ....................................................................... 177
Fiche 75. Pré-éclampsie ............................................................................ 179
Fiche 76. Éclampsie ................................................................................... 182
Fiche 77. HELLP syndrome ....................................................................... 183
Fiche 78. Arrêt cardiaque au bloc ......................................................... 184
PARTIE 5
Pharmacopée
Fiche 79. Traitements à visée analgésique.......................................... 188
Fiche 80. Anesthésiques locaux.............................................................. 196
Fiche 81. Antagonistes .............................................................................. 205
Fiche 82. Principales familles d’antibiotiques ................................... 208
Fiche 83. Antihypertenseurs ................................................................... 209
Fiche 84. Catécholamines......................................................................... 211
Fiche 85. Curares ........................................................................................ 216
Fiche 86. Halogénés ................................................................................... 219
Fiche 87. Hypnotiques .............................................................................. 222
Fiche 88. Morphinomimétiques ............................................................ 228
Fiche 89. NVPO............................................................................................. 231
Fiche 90. Médicaments en obstétrique................................................ 233
Fiche 91. Gestion préopératoire de certains traitements
pour chirurgie programmée ................................................. 235
Fiche 92. Principaux solutés .................................................................... 238
Fiche 93. Sédation et anesthésie à objectif de concentration ..... 240
Fiche 94. Médicaments divers................................................................. 243
À télécharger : le mémo des médicaments en anesthésie
www.vuibert.fr/site/661118
X
Liste des abréviations
∆PP : variation de la pression pulsée CPI : compression pneumatique

AAP : antiagrégants plaquettaires intermittente
ACFA : arythmie cardiaque par CPK : créatine phosphokinase
fibrillation auriculaire DBS : double burst stimulation
ACR : arrêt cardio-respiratoire DCI : dénomination commune
ACSOS : agressions cérébrales internationale
secondaires d’origine systémique DD : décubitus dorsal
AG : anesthésie générale DL : décubitus latéral
AINS : anti-inflammatoires non DLG : décubitus latéral gauche
stéroïdiens DSC : débit sanguin cérébral
AIT : accident ischémique transitoire DV : décubitus ventral
AIVOC : anesthésie intraveineuse à ECG : électrocardiogramme
objectif de concentration EEG : électro-encéphalogramme
AL : anesthésiques locaux ou EER : épuration extra-rénale
anesthésie locale EFR : explorations fonctionnelles
ALR : anesthésie locorégionale respiratoires
ALRIV : anesthésie locorégionale EFS : Établissement français du sang
intraveineuse EP : embolie pulmonaire
AINOC : anesthésie inhalatoire à EPO : érythropoïétine
objectif de concentration EPPI : eau pour préparation injectable
AOD : anticoagulants oraux directs ETO : échographie
AP : artère pulmonaire transœsophagienne
APD : anesthésie péridurale FAV : fistule artérioveineuse
APL : adjust pressure limiter FC : fréquence cardiaque
ARA II : antagoniste des récepteurs de FeVG : fraction d’éjection ventriculaire
l’angiotensine II FR : fréquence respiratoire
ASA : American society of FV : fibrillation ventriculaire
anesthesiologists GDS : gaz du sang
ATB : antibiotique GEU : grossesse extra-utérine
ATC : anticoagulant HBPM : héparine de bas poids
AVC : accident vasculaire cérébral moléculaire
AVK : antivitamines K HDGF : haut débit de gaz frais
BAT : bas antithromboses HEA : hydroxyéthylamidon
BAV : bloc auriculo-ventriculaire HNF : héparine non fractionnée
BIF : bloc ilio-fémoral HPP : hémorragie du post-partum
BIS : index bispectral HTA : hypertension artérielle
BMI : body mass index ou indice de HTAP : hypertension artérielle
masse corporelle (IMC) pulmonaire
BPCO : bronchopneumopathie HTIC : hypertension intracrânienne
chronique obstructive HVG : hypertrophie ventriculaire
BPM : bas poids moléculaire gauche
CAM : concentration alvéolaire IDM : infarctus du myocarde
minimale IEC : inhibiteur de l’enzyme de
CEC : circulation extra-corporelle conversion
CEE : choc électrique externe IMAO : inhibiteur de la monoamine
CGR : culot globulaire oxydase
CI : contre-indication INR : international normalized ratio
CPAP : continuous positive airway INT : intubation nasotrachéale
pressure IOT : intubation orotrachéale
XI
IPP : inhibiteur de la pompe à protons RAI : recherche d’agglutinines

ID : intubation difficile irrégulières
IV : intraveineux RCP : réanimation cardio-pulmonaire
IVD : intraveineux direct RGO : reflux gastro-œsophagien
IVG : interruption volontaire de RL : ringer lactate
grossesse ROT : réflexes ostéo-tendineux
IVL : intraveineux lent RS : rapport de suppression
IVSE : intraveineux à la seringue RTUP : résection transurétrale de
électrique prostate
KT : cathéter RTUV : résection transurétrale de
KTA : cathéter artériel vessie
KTC : cathéter veineux central RV : retour veineux
MAR : médecin anesthésiste SAOS : syndrome d’apnée obstructive
réanimateur du sommeil
MCE : massage cardiaque externe SARM : Staphylococcus aureus
ML : masque laryngé résistant à la méticilline
NFS : numération formule sanguine SAS : syndrome d’apnée du sommeil
NIM : neural integrity monitor SC : sous-cutané
NIRS : near-infrared spectroscopy SDN : salle de naissance
NVPO : nausées et vomissements SIRS : syndrome de réponse
postopératoires inflammatoire systémique
OFA : opioid free anesthesia SIVOC : sédation intraveineuse à
OHD : oxygénothérapie haut débit objectif de concentration
PA : pression artérielle SNG : sonde naso-gastrique
PAI : pression artérielle invasive SSPI : salle de surveillance post-
PAM : pression artérielle moyenne interventionnelle
PAPm : pression artérielle pulmonaire STA : syndrome thoracique aigu
moyenne (utilisée dans la pose du TA : tension artérielle
diagnostic de HTAP) TAP block : transverse abdominis plane
PAPs : pression artérielle pulmonaire TAPSE : tricuspid annular plane systolic
systolique excursion
PAS : pression artérielle systolique TC : traumatisme crânien
PCA : patient controled analgesia TCA : temps de céphaline activée
PES : potentiels évoqués TDM : tomodensitométrie
somesthésiques TOF : train of four
PEC : prise en charge TP : taux de prothrombine
PEP : pression expiratoire positive TV : tachycardie ventriculaire
PFC : plasma frais congelé USC : unité de surveillance continue
PIC : pression intracrânienne VAS : voies aériennes supérieures
PIEB : Programmed Intermittent VCI : veine cave inférieure
Epidural Bolus VCS : veine cave supérieure
PIO : pression intra-oculaire VD : ventricule droit
PSL : produit sanguin labile VG : ventricule gauche
PTC : post tetanic count VES : volume d’éjection systolique
PTG : prothèse totale de genou VNI : ventilation non invasive
PTH : prothèse totale de hanche VS : ventilation spontanée
PVC : pression veineuse centrale VSAI : ventilation spontanée et aide
Qc : débit cardiaque inspiratoire
QSP : quantité suffisante pour Vt : volume courant
RAAC : réhabilitation améliorée après VVC : ventilation volume contrôlé
chirurgie VVP : voie veineuse périphérique
RAC : rétrécissement aortique calcifié
XII
PARTIE 1
Généralités et
techniques
en anesthésie
Fiche
Analgésie multimodale,
1 prévention de l’hyperalgésie
et OFA1
1. Définitions1
• Association de plusieurs analgésiques agissant
sur des cibles pharmacologiques différentes
et complémentaires. Les doses des différentes
substances sont ainsi réduites ce qui, en théo-
rie, limite les effets indésirables tout en permet-
Analgésie
tant une meilleure efficacité analgésique
multimodale
• Association d’analgésiques opioïdes et non
opioïdes, de l’ALR, d’anti-hyperalgésiques, et
d’approches non pharmacologiques (hypnose,
acupuncture)
• Socle de la RAAC et de l’ambulatoire
• Réduction de la douleur en phase aiguë et
action sur le développement de la douleur
Prévention
chronique postopératoire
de l’hyperalgésie
• Molécules les plus utilisées dans ce concept :
kétamine, gabapentine et prégabaline
Opioïde Free
Anesthésie sans morphinique
Anesthesia (OFA)
Partie 1 – Généralités et techniques en anesthésie
2. Objectifs
• Effets analgésiques synergiques.
• Limitations des douleurs aiguës et chroniques postopératoires.
• Épargne morphinique pour la RAAC et l’ambulatoire.
3. Associations recommandées en peroperatoire

Pour les CI et les précautions, voir les fiches de la pharmacopée à partir de la
page 188.
• Antalgiques non morphiniques + AINS :
– anesthésiques non opioïdes : paracétamol 1 g en IVL, néfo-
pam (Acupan®) 20 mg sur 15 min en 1re intention ;
1. OFA = Opioid free anesthesia
2
Fiche 1 – Analgésie multimodale
– ± clonidine (Catapressan®) 1 mcg/kg en IVL : antihyperten-

seur d’action centrale ayant des effets analgésiques, anti-
émétiques et anxiolytiques ;
ou
– dexmédétomidine (Dexdor®) 0,1 mcg/kg sur 10 min à
l’induction : efficacité analgésique, sédative ;
– AINS : kétoprofène 1 mg/kg (antihypertenseur d’action cen-
trale ayant des effets analgésiques, antiémétiques et anxio-
lytiques) : épargne morphinique de 50 %.
• ± ALR : péridurale thoracique, blocs paravertébraux avec adju-
vants possibles (Exemples : morphine, sufentanil, clonidine).
• ± anti-hyperalgésiques :
– kétamine bolus (0,15 mg/kg) et IVSE (0,15 mg/kg/h) : pré-
vention de l’hyperalgésie postopératoire, diminution de
l’intensité des douleurs postopératoires et de la consomma-
tion morphinique per- et postopératoire ;
– lidocaïne intraveineuse en chirurgie viscérale bolus (1,5 mg/kg)
et IVSE (1,5 mg/kg/h) qui peut être gardée en SSPI : proprié-
tés anti-inflammatoires, épargne d’hypnotiques, épargne
morphinique, bénéfice analgésique, diminution des NVPO,
reprise du transit plus précoce.
• ± gabapentinoïde (Neurontin®, Lyrica®) : antiépileptique avec
une efficacité sur la douleur neuropathique débuté PO la veille
au soir ou le matin de l’intervention.
4. Exemple de prise en charge OFA

Pour l’OFA, l’ALR a une place primordiale :
• hypnotiques (propofol ou halogénés) ;
• + anesthésique local intraveineux ou périmedullaire ;
• + analgésie multimodale : anti inflammatoires (dexaméthasone
+ AINS), analgésiques (paracétamol ; néfopam ; alpha-2 ago-
niste [exemple : clonidine ou dexmedetomidine] ; gabapen-
tinoïde [exemple : Neurontin®, Lyrica®] ; antihyperalgésique
[kétamine]).
3
Tableau 1. Exemple de protocole OFA-2
• Dexdor® (dexmedetomidine) : 1 mcg/kg IV

• Lidocaïne : 1,5 mg/kg IV
Induction • Kétamine : 0,25 mg/kg IV
• Magnésium : 3 g IV
• Déxaméthasone IV 8 mg
• Dexdor® (dexmedetomidine) : 0,5 mcg/kg/h IVSE
• Lidocaine : 2 mg/kg/h IVSE
Entretien • Propofol AIVOC : cible 1,5 ng/mL ou halogénés CAM
0,7
• Analgésie multimodale
Fin de Stop Dexdor® (dexmedetomidine) 15 min avant, stop
chirurgie kétamine et lidocaïne
2. Beloeil H. Opioid-free anesthesia. Best practice and Research Clinical

Anaesthesiology. 2019. DOI : 10.1016/j.bpa.2019.09.002
4
Fiche
Récupération améliorée après
chirurgie (RAAC) 2
1. Objectifs
• Autonomie précoce du patient.
• Diminuer les risques de complications postopératoires.
• Diminuer la durée de séjour.
2. Comment ?
• Prise en charge globale du patient (pré-, per-, postopératoire)
avec une équipe pluridisciplinaire.
• Mise en place de mesures pour éviter les facteurs retardant la
récupération : douleurs, nausées, vomissements, stress, retard
de reprise du transit, immobilisation, hypoxie, hypothermie,
anémie, sondes nasogastriques et urinaires, drains, dénutrition,
jeûne prolongé.
• Pas de contre-indications à la RAAC.
3. Quelques exemples de spécialités concernées

par la RAAC3
• Chirurgie digestive (colorectale, hépatique, pancréatique,
bariatrique, gastrectomie) [voir Fiche 35]
.
• Urologie (cystectomie, néphrectomie, prostatectomie).
• Chirurgie thoracique (lobectomie).
• Orthopédie (PTH, PTG, rachis).
• Gynécologie (césarienne, hystérectomie, ovariectomie).
4. Différentes phases de prise en charge dans le cadre

d’un protocole d’établissement
Phase préopératoire
• Informations et consultations dédiées à la RAAC, évaluation des
facteurs de comorbidité et préparation à la sortie.
• Le jour d’intervention : pas de jeûne préopératoire prolongé,
prévention des infections (exemple : ATB 2 h avant l’incision
3. Selon l’HAS.
5
faite en service) et des complications thromboemboliques

(exemples : bas antithromboses, CPI).
Phase peropératoire
• Apports hydriques ajustés ➞ remplissage raisonné.
• Prévention de l’hypothermie ➞ couverture chauffante à air
pulsé et monitorage de la température.
• Analgésie multimodale et épargne morphinique (ALR, OFA).
• Prévention des NVPO ➞ déxamethasone 8 mg et dropéridol
0,625 mg.
Phase postopératoire
• Lever, mobilisation et réalimentation précoces ; prévention des
complications thromboemboliques et analgésie multimodale.
• Suivi du patient assuré à la sortie de l’hôpital (infirmière à domi-
cile pour la surveillance des sondes/drainage/cathéter d’infil-
tration, kinésithérapie le jour même ou dès le lendemain).
6
Fiche
Communication positive
3
1. Définition
• Forme de communication centrée sur le patient et qui évite la
formulation négative (ne … pas) car l’inconscient ne retient
pas la négation.
• Parler de façon :
– positive et suggestive, avec des termes et attitudes adéquats
(regarder le patient, lui sourire, lui dire bonjour, se présenter,
etc.) ;
– posée (avec calme, tranquillité et assurance) ;
– créative (en s’adaptant au patient et à son univers).
2. Expressions courantes et leur reformulation

Expressions à remplacer Formulation alternative
Bon courage Bonne journée, à tout à l’heure
Douleur Confort/Inconfort
Ne vous inquiétez pas. Rassurez-vous/soyez rassuré.
Ne bougez pas (sinon je J’ai besoin que vous restiez immobile Partie 1 – Généralités et techniques en anesthésie
risque de vous faire mal) pendant…
Si vous êtes prêt, prenez une grande ins-

Attention, je pique !
piration, très bien, puis expirez…
Peut-être que vous sentez une certaine
C’est froid. fraîcheur agréable.
Avez-vous froid ? Avez-vous suffisamment chaud ?

Je m’occupe de vous. Soyez rassuré :
N’ayez pas peur. tout va bien, je vous accompagne.
Ce n’est pas grave. Ayez confiance/Rassurez-vous.

Ne vous énervez pas ! Tranquillisez-vous et respirez calmement.
Je vous invite à prendre une inspira-
Essayez de vous détendre. tion…, à relâcher les épaules et laisser le
confort s’installer.
➞
7
Expressions à remplacer Formulation alternative

Je vais prendre ce bras et l’installer
Donnez-moi votre bras.
confortablement…
Je vous mets le garrot : ça Je vais vous mettre un élastique pour
va serrer mieux visualiser vos veines.
Voilà le masque : c’est de Voilà le masque : vous pourrez respirer

l’oxygène. profondément.
Êtes-vous bien installé ? Comment pour-
Ça va ? rions-nous faire pour que vous soyez
encore plus confortable ?
8
Fiche
Oxygénation haut débit (OHD)
4
1. Principes de fonctionnement
Appareil permettant de maîtriser et ajuster la FiO2 et de générer
des débits élevés grâce à un mélangeur d’air – oxygène réchauffé
et humidifié dont l’administration se fait à l’aide de canules
nasales de large diamètre (il existe aussi des canules pour tra-
chéotomie).
2. Indications
• Pré-oxygénation avant intubation.
• Support en oxygène lors de certains examens (laryngoscopie,
fibroscopies bronchiques ou digestives, échographie cardiaque
transoesophagienne, en post-extubation).
• Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique (ne doit pas retarder
l’intubation).
3. Mise en place
• Monitorage permanent de la SpO2.
• Choisir la bonne taille de canule pour laisser ⅓ des narines libres
et permettre l’expiration.
• Vérifier le niveau d’eau stérile dans la chambre d’humidifi-
cation : préparer 10-15 min avant utilisation afin que l’hu-
midificateur chauffant atteigne la température optimale de
fonctionnement (37 °C).
• Le réglage des paramètres d’un dispositif OHD est à adapter
selon la tolérance et la situation clinique du patient. Il comprend :
– une FiO2 de 21 à 100 % ;
– du débit de gaz frais de 10 à 70 L/min.
4. Avantages
• Effet pression expiratoire positive (PEP) pour des débits de
l’ordre de 60 mL/min.
• Humidification et réchauffement des gaz inspirés.
9
• Diminution du travail respiratoire.

• Lavage de l’espace mort nasopharyngé.
5. Limites
Si les paramètres cliniques et gazométriques ne s’améliorent
pas au bout de 45 min, il faut envisager une autre thérapeutique
(intubation, VNI, CPAP).
6. Contre-indications
• Traumatisme crânien ou nasal récent.
• Pneumothorax ou pneumomédiastin.
• Utilisation de laser (stop débit ou FiO2 21 %).
10
Fiche
Anesthésie locorégionale (ALR)
5
1. Définition
• Injection d’anesthésiques locaux (AL) en continu ou en bolus,
au voisinage d’un nerf, de la moelle épinière ou dans un com-
partiment anatomique.
• Suppression de la sensibilité ± la motricité d’une partie du
corps pendant un examen médical, une opération chirurgicale,
un accouchement, etc.
• Réalisée sous AG en pédiatrie, mais possible aussi en sédation
vigile sous hypnose.
• Code international des dispositifs utilisés = jaune.
2. Intérêts de l’ALR
• Analgésie de qualité.
• Fonction respiratoire postopératoire préservée.
• Facilitation de la mobilisation précoce.
• Reprise rapide de l’alimentation et diminution des NVPO.
• Retour plus rapide vers une activité normale.
• Diminution de la consommation d’antalgiques systémiques, Partie 1 – Généralités et techniques en anesthésie
épargne morphinique.
C1 Respiration,
C2 mouvement
Segment C3 tête et cou
C4 Cœur, épaules
cervical C5
C2
C6 Mains, coudes
C7
C3 C8 Bras,
C2 C4 T1 poitrine
C3 C5 T2
C6
C4
C5 (C4) T3
T1(T2) C7 T1
C8 T2
T4
T2
T3
T3
T4 T5 T5
T4 C6
T5 T6 T7 T6 Tonus
T6
T7
T8 T9
T7 sympathique,
T8 C3 T10T11 Segment T8
T9
L1
T12
thoracique abdomen
T10 L2 T9
T11
T12
L3
L4 S1 T10
L1 L5 S2
S2 C8 C7 T11
S3 L2
T12
L3 S3
S4 Intestins,
S5 L1 jambes
L4
L1 L2
L2 Segment
lombaire L3 Genoux
L5 L3
L4
S4
L5 Genoux, pieds
L4
S1
L4
L5 Segment S2
sacré S3 Vessie, rectum
S4
S5
© Magnard
Figure 1. Dermatomes (à gauche) et métamères (à droite)
11
3. Rachianesthésie
Matériel
Aiguille pointe crayon 25 G ou 27 G.
Agents utilisables [voir Fiche 80]
Niveau
Dose
Agents Durée action maximal à ne
maximale
pas dépasser
Bupivacaine hyperbare 5 à 20 mg 2 h 30 à 3 h
(Marcaine®)
Levobupivacaine 12,5 mg 2 h 30-3 h
isobare (Chirocaine®)
Chloroprocaine isobare 50 mg Selon volume T4-T5
(Clorotékal®) injecté < 40 min
50 à 80 mg 30 min pour
Procaine 50 mg
(Baritekal®) 90 min pour
80 mg
Adjuvants possibles
• Clonidine (Catapressan®) 30 à 75 mcg.
• Morphine sans conservateur (exemple : 300 mcg dans le cadre
de la scoliose).
• Sufentanil 5 mcg.
Contre-indications
• Infection cutanée au point de ponction.
• Refus du patient.
• Trouble de l’hémostase (plaquettes < 50 000/mm3).
• Rétrécissement mitral et aortique serré.
• Insuffisance respiratoire.
• État de choc et hypovolémie.
• Prise d’ATC et d’antiagrégant (sauf aspirine) : vérifier la dernière
prise [voir Fiches 8 et 91]
.
• Lidocaïne contre-indiquée.
Surveillance et conduite à tenir
• Bloc sympathique : risque d’hypoTA ➞ remplissage modéré,
Ephédrine®, Phényléphrine®, babynoradrénaline si besoin.
12
Fiche 5 – Anesthésie locorégionale (ALR)
TENTION
Attention : le bâillement et les nausées-vomissements
AT
sont des signes d’hypotension artérielle !
• Bloc sensitif : sensation de lourdeur et de fourmillements à
l’installation, test au froid pour vérifier l’efficacité et les niveaux.
• Bloc moteur : absence de motricité des membres inférieurs.
• Complication quasi immédiate : rachianesthésie totale
(détresse respiratoire ➞ AG).
• Complications plus tardives : brèche de la dure-mère (cépha-
lées ➞ blood patch), hématome, paresthésies persistantes.
• Effets secondaires :
– prurit ➞ naloxone (Narcan®) 0,4 mg IVD à renouveler une
fois si nécessaire, nalbuphine (Nubain®) ;
– nausées, vomissements ➞ dexaméthasone 8 mg, dropéridol
0,625 mg, ondansétron 4 mg ;
– frissons ➞ néfopam (Acupan®) 20 mg en IVL sur 20 min ;
– globe vésical ➞ surveillance de la reprise de la diurèse.
4. Péridurale
Matériel
Aiguille de Tuohy + cathéter.
Agents utilisables [voir Fiche 81]

• Bupivacaine (Marcaine®).
• Levobupivacaine (Chirocaine®).
• Lidocaine.
• Ropivacaine (Naropeine®).
Niveaux sensitifs préconisés [voir Figure 1 page 11]

Chirurgie Niveau sensitif
Thoracique T3-T12
Sus-ombilicale T4-T12
Sous-ombilicale T6-L2
Xyphopubienne T4-L2
Membre inférieur T10
Hanche T10
13
Exemple de protocole de péridurale avec la ropivacaine (Naropeïne®)

Péridurale lombaire Concentration 2 mg/mL + sufentanil 0,25 à
ou thoracique 0,5 µg/mL
Bolus initial : 10 à 20 mL (sauf si péri-rachi
Bolus initial
combinée)
• Bolus 5 à 8 mL
Réglage PCEA ou
• Période réfractaire 10 à 20 min
PIEB
• PCEA : débit continu 0 à 10 mL/h
Adjuvants possibles
• Sufentanil 0,25 à 0,5 mcg (ex 5 mcg).
• Clonidine 1 mcg/kg sans dépasser 70 mcg.
Contre-indications
• Troubles de la coagulation : plaquettes < 75000/mm3.
• Infection cutanée au point de ponction.
• Refus du patient.
• État de choc et hypovolémie.
• Prise d’ATC et d’AAP (sauf aspirine) : vérifier la dernière prise
.
[voir Fiches 8 et 91]

• Bloc sympathique : risque d’HypoTA ➞ remplissage modéré,
Ephédrine®, Phényléphrine® si besoin.
• Bloc sensitif : sensation de lourdeur, de fourmillements à l’ins-
tallation, test au froid pour vérifier l’efficacité, la symétrie et les
niveaux du bloc analgésique.
• Bloc moteur : non souhaité.
• Complications :
– asymétrie d’analgésie : vérification de la position du cathé-
ter et retrait de 1 cm. En cas d’asymétrie, après persistante la
péridurale doit être reposée ;
– rachianesthésie totale (détresse respiratoire ➞ AG) ;
– brèche de la dure-mère (céphalées ➞ blood patch) ;
– hématome ;
– paresthésies persistantes ;
– risque infectieux ➞ vérifier l’aspect du point d’entrée du
cathéter et l’absence de fièvre ;
– globe vésical ➞ surveillance reprise de la diurèse ;
14
– intoxication aux anesthésiques locaux : injection intra vascu-

laire ou résorption massive [voir Fiche 72]
.
• Retrait du cathéter minimum 12 h après injection HBPM préventif.
5. Blocs nerveux
Définition
Durée Adjuvants
Produits Dose max.
d’action possibles
• 7 mg/kg
• 10 mg/kg si
adrénaliné
• Bloc membres
inférieurs : dose ≈ 1-2 h
max. = 500 mg
(lidocaïne
adrénalinée : dose
max. = 700 mg)
Lidocaïne avec • Bloc membres
ou sans supérieurs,
adrénaline intercostal, cervical
et lombaire : dose
max. = 400 mg • Clonidine
(lidocaïne • Dexmédétomi-
adrénalinée : dose dine
max. = 500 mg) • Dexaméthasone
• Blocs paravertébral • (ni AMM, ni
et paracervical : recommanda-
dose max. = tions…)
200 mg
Mepivacaïne 5 mg/kg ≈ 400 mg
(Carbocaïne®)
• Membre
supérieur :
dose max. =
Ropivacaïne 225 mg – 2 mg/kg
(Naropéine®) • Membre inférieur :
dose max. =
300 mg – 3 mg/kg
≈ 2-8 h
Levobupivacane 3 mg/kg
(Chirocaïne®)
15
• Consiste à injecter un AL au contact d’un nerf ou d’un plexus

nerveux.
• Repérage par échographie (méthode recommandée) et/ou
neurostimulation.
• Possibilité de laisser un cathéter pour prolonger la durée
jusqu’à 5 jours après la pose du cathéter ALR.
• Exemples :
– bloc des nerfs issus du plexus brachial ➞ chirurgie du membre
supérieur (épaule, coude, main). Exemple : le bloc axillaire ;
– bloc des nerfs issus du plexus lombaire :
· exemple 1 : bloc fémoral ➞ chirurgie du membre infé-
rieur (hanche, fémur, genou),
· exemple 2 : bloc sciatique ➞ chirurgie du membre infé-
rieur (genou, pied).

• Évaluation du bloc sensitif.
• Hypoesthésie au froid.
• Signes normaux dans le territoire du bloc : peau engourdie, car-
tonnée, fourmillements, sensation de lourdeur, vasodilatation
périphérique du membre.
• Signes anormaux : dysesthésies, douleurs, paralysie.
• Syndrome de loges : contexte, douleurs importantes malgré
une ALR efficace antérieurement.
6. Blocs compartimentaux
Définition
Il ne s’agit plus ici d’infiltrer directement au contact des nerfs mais
de remplir d’anesthésiques locaux un compartiment anatomique
dans lequel ils cheminent.
16
Exemples
• Infiltration uni- ou bilatérale d’AL dans la paroi
abdominale (T7 – L1). Aiguille 80 à 150 mm
• Analgésie de la paroi pour une cure de hernie, une
TAP Bloc
appendicectomie, une incision sous-costale, une
césarienne, etc.
• Médicaments et doses identiques aux blocs nerveux
• Analgésie du fémur (face interne et externe), du
BIF (bloc
genou et de la face interne du tibia
ilio-fascial)
• Réalisable par tous les médecins et sans échographie
• Thoracotomie latérale pour chirurgie pulmonaire,
vidéo-thoracoscopie
Bloc
• Chirurgie du rein et de l’uretère par lombotomie
paravertébral
• Bloc interscalénique : anesthésie, analgésie de
l’épaule, C4-C7
Bloc Infiltration entre C4-C7 pour anesthésie, analgésie
interscalénique de l’épaule
7. Infiltration
Définition
Diffusion par un cathéter ou une injection unique d’un anesthé-
sique local (Naropéïne®, Chirocaïne®) à proximité immédiate du
site opératoire.
Exemples
• Cicatrice de médiane abdominale ou de lombotomie.
• Cicatrice de prise de greffon costal (Nagata).
• Cicatrice de prise de greffons osseux iliaques.
• Description de la technique :
– le plus souvent réalisée par le chirurgien, dans le respect des
règles d’asepsie et selon la durée de l’effet analgésique sou-
haité : injection directe de la cicatrice ou la pose d’un cathé-
ter multiperforé, adapté à la taille de la cicatrice ;
– débit en fonction de la longueur de la cicatrice : par exemple
ropivacaïne 2 mg/mL (0,2 %) pour une laparatomie ;
– en pédiatrie : ropivacaïne ou lévobupivaicaïne : 1-2 mg/kg
puis 0,2 (< 1 an) – 0,4 (> 2 ans) mg/kg/h ;
– pour les adultes : ropivacaine (Naropéine®) ➞ dose max. =
300 mg.
17
Fiche
Intubation difficile
6
1. Définition4
Une intubation est définie comme difficile si elle nécessite :
• plus de 2 laryngoscopies ;
et/ou
• la mise en œuvre d’une technique alternative après optimisa-
tion de la position de la tête avec ou sans manipulation laryn-
gée externe.
2. Techniques alternatives
• Position amendée de Jackson qui permet d’aligner les trois axes
buccal, pharyngé et laryngé pour mieux visualiser la glotte.
• BURP (Backwwards, Upwards and Rightwards Pressure) : elle
améliore l’exposition de la glotte par le déplacement du carti-
lage thyroïdien.
• Utilisation d’une lame métallique.
• Utilisation d’un mandrin d’Eschmann.
3.1 – Critères
Partie prédictifs
Généralités et techniques en anesthésie
• Antécédents d’intubation difficile.

• Ouverture de bouche < 35 mm.
• Distance thyromentonnière < 65 mm.
• Stade de Mallampati > 2.
• Diminution de la mobilité du rachis cervical (angle > 90°).
4. Préoxygénation primordiale
• En VS et aide inspiratoire si le patient est obèse.
• Masque occlusif.
• Ballon > 2 L.
• Gaz frais > 5 L/min ou oxygénothérapie haut débit pendant la
préoxygénation et poursuivie pendant la laryngoscopie.
• Objectif cible FeO2 ˘ 90 %.
4. RFE SFAR 2017. Intubation difficile et extubation en anesthésie chez l’adulte.
18
Fiche 6 – Intubation difficile
• Durée de 2 à 5 min.
• Ou solution de rechange : mobiliser 4 à 8 capacités vitales en
oxygène pur pendant 30 à 60 s.
5. Intubation difficile (ID) : 2 situations
Intubation difficile
Intubation difficile prévue Intubation difficile non prévue
Ne pas être seul Ne pas rester seul
UN SEUL IMPÉRATIF dans tous les cas

➞ ASSURER UNE OXYGÉNATION CORRECTE
Intubation difficile (ID) prévue

• Être aidé.
• Chariot IOT difficile présent.
• Sonde nasales d’O2.
• Si ventilation au masque efficace avec apnée possible ➞ laryn-
goscopie (1 critère ID) ou vidéolaryngoscopie (2 critères ID).
• En cas d’échec, réveil ou ML pour intubation. Si échec, réveil.
• Les curares améliorent les conditions de ventilation et d’intuba-
tion. Il n’y a aucune donnée dans les études sur la nécessité de
tester la ventilation au masque avant de curariser.
• 2 curares : succinylcholine 1 mg/kg (poids réel) ou rocuronium
1,2 mg/kg antagonisable par suggamadex 8 à 16 mg/kg. La
seringue de suggamadex doit être prête avec la dose adaptée
au poids du patient en cas d’échec.
Intubation difficile imprévue

• Appeler à l’aide.
• Faire venir le chariot IOT difficile.
19
• Laryngo- ou vidéolaryngoscopie en fonction des critères ID :

– si échec de l’intubation ➞ ML,
– si échec ML ➞ réveil.
La fibroscopie est la méthode de référence de l’intubation

impossible mais pas en urgence.
Le patient doit garder une VS :

• anesthésie topique du nez ;
• anesthésie étagée par lidocaïne ;
• ± SIVOC avec rémifentanil et propofol.
20
Fiche
Ventilation protectrice
7
1. Définition
Stratégie de ventilation utilisant des niveaux de Vt réduits de
l’ordre de 6 à 8 mL/kg de poids idéal théorique.
2. Volume courant
Le volume courant doit être calculé selon le poids idéal du patient
calculé selon sa taille
Vt = 6-8 mL/kg de poids idéal, < 6 mL/kg en unipulmonaire
Formule de Lorentz simplifiée :

• poids idéal hommes (kg) = Taille (cm) - 100
• poids idéal femmes (kg) = Taille (cm) - 110
Tableau 2. Volume courant en fonction de la taille et du sexe
Femme Homme
1m50 240-320 mL 300-400 mL
1m60 300-400 mL 360-480 mL
1m70 360-480 mL 420-560 mL Partie 1 – Généralités et techniques en anesthésie
1m80 420-560 mL 480-640 mL
1m90 480-640 mL 540-720 mL
3. Fréquence respiratoire
• À adapter selon la capnographie.
• Éviter de dépasser 30/min.
• Contrôler l’absence d’auto-PEP (débit nul en fin d’expiration).
4. FiO2
Elle doit être suffisante pour une SpO2 = 95-98 % chez le sujet sain
(la SpO2 à 100 % n’est pas recherchée).
21
5. PEP
• Patient intubé : PEP = 6.
• Patient obèse : PEP = 8.
• Masque laryngé : PEP > 3 si cela n’engendre pas de fuites
majeures.
6. Manœuvres de recrutement
• Toutes les 30 min en l’absence d’hypovolémie (retentissement
tensionnel) en ayant informé le chirurgien.
• Mode MAN/SPONT, augmenter le débit de gaz frais, valve APL
à 30 cmH2O, appuyer sur le ballon pour maintenir une pression
continue de 30 cmH2O pendant 30 s.
22
Fiche
Visite préanesthésique : checklist
8
1. Vérifications générales
• Vérification de l’identité du patient par 2 intervenants
(exemple : IADE, IBODE, anesthésiste, etc.) : nom, prénom,
date de naissance, bracelet d’identification.
• Si le patient est mineur, autorisation d’opérer signée par les
2 parents ou un représentant (tuteur). Spécificité de l’IVG : un
accompagnant majeur suffit.
• Vérification de la nature de l’intervention et de son côté.
• Vérification des conditions d’ambulatoire si nécessaire :
– un accompagnant (2 si patient < 10 ans dont 1 parent) ;
– une personne au domicile (règle pouvant varier selon les éta-
blissements et le type d’anesthésie) ;
– pas de conduite dans les 12 h postanesthésie ;
– possibilité d’accès aux soins à proximité du domicile.
• Vérifier le respect des règles de préparation de l’opéré en
vigueur dans l’établissement.
• Vérifier l’absence de corps étranger (dentier, lunettes, len-
tilles, piercing, etc.) ➞ sinon retrait.
• Vérifier les conditions de jeûne : règle générale de 6 h pour les Partie 1 – Généralités et techniques en anesthésie
solides, 2 heures pour l’eau, les jus de fruits sans pulpe, le thé ou
le café sans lait et le sucre autorisé. L’arrêt du tabac ne fait plus
partie des critères de jeûne.
2. Antécédents
• Vérifier l’absence d’allergie médicamenteuse :
– demande précise concernant les antibiotiques ;
– détailler le type de réaction (confusion fréquente entre aller-
gie et effets secondaires) ➞ avis MAR si besoin.
• Pathologie complexe, rare ou antécédent cardiovasculaire
notable : avis anesthésique pour choix du protocole.
• Diabète : noter la dernière glycémie et la prise éventuelle d’in-
suline.
• Pacemaker, défibrillateur : prévoir un aimant, privilégier le bis-
touri électrique bipolaire.
23
• Noter la présence de prothèses métalliques dans le corps.

• Fistule ou curage axillaire : pas de pose de PNI ou VVP homo-
latérale.
• Syndrome d’apnées du sommeil : vérifier la disponibilité de
l’appareillage.
3. Intubation/ventilation
• Vérifier les conditions d’intubation ou de ventilation : prévoir
le matériel d’intubation si besoin.
• Vérifier l’état dentaire et noter la présence de dents mobiles
ou cassées : prévoir une protection dentaire si besoin.
4. Bilan biologique
• Au moindre doute ➞ avis de l’anesthésiste.
• Carte de groupe selon le type de chirurgie : 2 déterminations
avec la même identité que sur le bracelet d’identitovigilance,
pas de mention manuscrite autre que la signature. En cas de
doute ➞ appel EFS.
• RAI de moins de 3 jours. Dérogation des 21 jours en l’absence
de transfusion ou d’événement immunisant (grossesse, greffe,
etc.) dans les 6 mois précédents. Si positives, discuter la mise en
réserve de culots globulaires.
• Bilan d’hémostase : de moins en moins demandé devant
l’absence d’anomalie clinique de l’hémostase. TCA < 1,2 ;
TP > 50 % ; fibrinogène > 2 g/L ; INR < 1,5.
• Diabète : HbA1c < 9 %.
• Kaliémie < 5,5 mmol/L notamment si utilisation de la succinyl-
choline.
• ECBU négatif ou traité depuis plus de 48 h avant toute chirur-
gie des voies urinaires.
5. Adaptation des traitements

Vérification de l’adéquation de l’arrêt des traitements avec les
prescriptions de l’anesthésiste.
24
Fiche 8 – Visite préanesthésique : checklist
Règles générales :
• antiagrégants plaquettaires : dernière prise de clopidogrel
(Plavix®) J-5, ticagrélor (Brilique®) J-5, prasugrel (Effient®) J-7 ;
• anticoagulants :
– dernière prise des AVK J-5 ;
– dernière prise de rivaroxaban (Xarelto®), apixaban (Eliquis®)
et edoxaban (Lixiana®) J-3 ; dabigatran (Pradaxa®) J-4 si clai-
rance ≥ 50 mL/min, J-5 si < 50 mL/min. Si rachianesthésie
ou neurochirurgie, dernière prise J-5 quel que soit l’anti-
coagulant oral,
– HNF stop 4-6 h avant en IV, 12 h en sous-cutané,
– HBPM dernière prise 24 h avant en curatif, 12 h avant en pré-
ventif ;
• anti-HTA : dernière prise J-1 des diurétiques, des IEC et des ARA
Il à visée anti-HTA (maintien pour insuffisance cardiaque) ;
• antidiabétiques oraux :
– pas de prise de metformine la veille et J0 sauf en ambulatoire
(pas d’arrêt),
– pour les autres antidiabétiques oraux, pas de prise J0 sauf en
ambulatoire (pas d’arrêt) ;
• insuline : pas d’injection d’insuline le matin sauf en cas d’hyper-
glycémie.
6. Depuis la consultation d’anesthésie

• Vérifier l’absence d’épisodes infectieux.
• Vérifier l’absence d’exacerbation d’une pathologie chronique.
25
Fiche
Monitorage hémodynamique
9
1. Objectifs
• Optimiser le remplissage vasculaire (RV) peropératoire, en
particulier chez les patients ASA > 3 en cas de chirurgie
hémorragique ou à risque de variations hémodynamiques.
L’hypovolémie, au même titre que l’excès d’apports hydrosodés
sont des facteurs de morbi-mortalité per- et postopératoires.
• Les indicateurs statiques comme la FC, la PAM et la PVC sont
peu fiables pour prédire et suivre la réponse au remplissage
vasculaire.
• La mesure de la variation du volume d’éjection systolique (VES)
permet de titrer le RV.
• Plusieurs méthodes permettent maintenant de monitorer le
débit cardiaque et donc le VES.
• Certaines sont non invasives (doppler œsophagien) et d’autres
invasifs (exemple : PiCCO).
2. Doppler œsophagien (exemple : Cardio Q®)

© Magnard
Figure 2. Moniteur du doppler œsophagien
Principe
• Introduction d’une sonde de doppler œsophagien dans l’œso-
phage biseau vers le bas.
• Ajustement de la position de la sonde pour obtenir le meilleur
signal doppler.
26
Fiche 9 – Monitorage hémodynamique
• Estimation du VES d’après la mesure de la vélocité des globules

rouges dans l’aorte thoracique descendante.
© Magnard
Figure 3. Positionnement de la sonde de doppler œsophagien
Avantages
• Monitorage simple et peu invasif.
• Cela permet de prédire si un apport liquidien permettra une aug-
mentation du VES et donc une amélioration hémodynamique.
Inconvénients
• Repositionnement de la sonde très souvent nécessaire/besoin
d’un accès à la tête.
• AG avec ventilation mécanique.
• Pas de contre-indication absolue aux varices œsophagiennes
➞ nécessite une insertion douce.
• Non interprétable en cas de dissection aortique et durant le
clampage aortique.
• ACFA : valeur du VES non fiable. Moyenner les valeurs en cas
d’utilisation dans ce contexte.
3. PiCCO
PiCCO
76
28
2 54
8
© Magnard
Figure 4. Moniteur du PiCCO
27
Principe
• Mise en place du KTC (monter le capteur de température fourni
dans le kit sur l’une des voies) et du KTA PiCCO® qui intègre un
capteur de température à son extrémité.
• Cela permet le calcul du Qc et du VES en continu par thermo-
dilution transpulmonaire et l’analyse du contour de l’onde de
pouls.
• Calibrations en amont du capteur de température sur KTC,
bolus 15 mL de NaCl 0,9 % froid.
Avantages
• Utilisable chez un patient éveillé.
• Mesure du VES.
• Indicateur prédictif de la réponse au remplissage.
Inconvénients
• Non utilisable en cas de troubles du rythme car il utilise l’onde
de pouls.
• Calibrations régulières nécessaires.
4. Utilisation du monitorage du VES

• La relation entre le VES et la précharge n’est pas linéaire. Le
remplissage ne permet pas toujours d’optimiser le VES ➞ titra-
tion.
Précharge
dépendance Précharge
indépendance
Précharge
indépendance
Volume d’éjection systolique
Volume télédiastolique ventriculaire (précharge)

Figure 5. Courbe de Frank-Starling
28
Fiche 9 – Monitorage hémodynamique
• Principales valeurs retrouvées :

Variable Signification Valeur
Volume d’éjection Seule la variation
VES (mL)
systolique compte
Variabilité du volume < 10 %
VVE (%) d’éjection (si > 10 % ➞ patient
précharge dépendant)
Variabilité de la pression < 10 %
VVP (%) pulsée (si > 10 % ➞ patient
précharge dépendant)
IC (L/min/m2) Index cardiaque 2,5 à 3,5
Eau pulmonaire extra- < 10
EPEV (mL/kg) pulmonaire : estimation
œdème pulmonaire
RVSI Résistances vasculaires 1700-2400
(dyn.s.cm-5.m2) systémiques indexées
Le VVE et la VVP sont fiables si le volume courant est > 8 mL/kg, la
ventilation contrôlée et le rythme sinusal.
• Conduite à tenir : titration du remplissage vasculaire guidé par
le monitorage de la variation du VES5.
< 10 %
Arrêt remplissage
augmentation VES
1er bolus
200 ± 50 mL en
10 min > 10 %
augmentation VES
Baisse du VES
> 10 %
Nouveau bolus
200 ± 50 mL
en 10 min
Après un RV de 250 mL, si le VES augmente de plus de 10 %, il

est possible de le poursuivre par un autre bolus de 250 mL. Dans
le cas contraire, il est inutile voire dangereux de poursuivre un
remplissage vasculaire. En cas d’instabilité hémodynamique per-
sistante, envisager les vasoconstricteurs ou les inotropes positifs.
5. RFE « stratégie du remplissage vasculaire péri-opératoire » – SFAR 2013.
29
Fiche
Index bispectral (BIS)
10
1. Définition
L’index bispectral (BIS) est une échelle de mesure basée sur l’acti-
vité électrique dans le cerveau (EEG). Ce moniteur permet d’éva-
luer la profondeur de l’anesthésie et ainsi d’ajuster la quantité
d’anesthésie à administrer au patient.
2. Mise en place
© Magnard
Figure 6. Positionnement des électrodes
• Dégraisser la peau avec de l’alcool ou un gel abrasif avant

d’appliquer les électrodes :
– électrode 1 : au centre, 5 cm au-dessus du nez ;
– électrodes 2 et 3 : au-dessus de l’œil et parallèles au sourcil ;
– électrode 4 : sur la tempe, entre le coin de l’œil et la racine
des cheveux.
• Bien appuyer sur chaque électrode pendant au moins 5 s.
NB : le délai de traitement du signal est de 20 à 30 s.
30
Fiche 10 – Index bispectral (BIS)
3. Paramètres à prendre en compte dans l’interprétation

du BIS
Rapport de
Le RS doit être = 0
suppression (RS)
Activité électro- Les frissons ou un mouvement réflexe d’origine
myographique chirurgicale peuvent faussement augmenter la
(EMG) valeur de l’EMG et donc la valeur du BIS
• L’IQS doit être > 80 % pour une valeur de BIS
Index de qualité fiable
du signal (IQS) • Non représentatif de l’instant T. Délai de
30 à 60 s
4. Valeurs
> 90 Patient réveillé
• Sédation insuffisante
> 60
• Risque de mémorisation ou de réveil
40 – 60
Narcose adaptée
avec un RS = 0
• Anesthésie trop profonde
• Hypotension artérielle, hypovolémie
< 40
• Retard de réveil et apparition de Burst-
suppression (période de silence électrique)
5. Facteurs influençant le BIS

• Artéfacts (bistouri électrique, pacemaker).
• Kétamine ➞ fausse la valeur du BIS (active l’EEG).
• Tonus musculaire (patient décurarisé), frissons ➞ augmentent
le BIS.
• Hypothermie ➞ diminue le BIS.
31
Fiche
Monitorage de la curarisation
11
Systématique en cas d’utilisation d’un curare non dépolarisant.
© Magnard
Figure 7. Mise en place du TOF à l’adducteur du pouce (en haut)

et à l’orbiculaire de l’œil (en bas)
1. TOF (Train Of Four)

• 4 stimulations de 40-50 mA espacées de 0,5 s. Attendre 10 s
minimum entre chaque train de stimulations.
• À l’induction, mettre au sourcilier et régler à 30 mA. Pour bloc
profond, TOF < 2.
32
Fiche 11 – Monitorage de la curarisation
• Pour la chirurgie et la décurarisation, mettre à l’adducteur du

pouce (AP) réglé à 40 mA.
• Objectifs peropératoires pour une chirurgie nécessitant un
relâchement musculaire léger : 0 à 2 réponses à l’AP.
• Antagonisation envisageable à 4 réponses à l’AP [voir Fiches 81
et 85].
• Décurarisation complète : T4/T1 > 90 % correspond à une récu-
pération neuromusculaire suffisante pour exclure une curarisa-
tion résiduelle.
NB : La succinylcholine n’entraîne pas de fatigabilité. Les

4 réponses sont toujours équivalentes.
2. PTC (Post Tetanic Count)

• 1 stimulation de 50 Hz pendant 5 s, un intervalle de 3 s puis
10 stimulations à 1 Hz. 5 minutes de délai entre 2 PTC.
• À utiliser pour l’exploration des blocs profonds ayant déjà un TOF
à 0 lorsque le chirurgien n’est pas satisfait de la curarisation.
• Interprétation des réponses :
– 0 réponse : excès de curarisation ➞ PAS de réinjection ;
– entre 1 à 4 réponses : curarisation adéquate ;
– > 5 réponses : réinjection envisageable.
3. DBS (Double Burst Stimulation)

• Deux groupes de 3 impulsions à 50 Hz séparées de 750 ms.
• À utiliser pour une détection fine d’une curarisation résiduelle.
• La récupération complète de la 2e réponse correspond à un
rapport T4/T1 > 90 %.
33
PARTIE 2
Anesthésie
et chirurgie
Sous-par tie 1
Chirurgie gynécologique
Fiche
Myomectomie
12
1. Définition
Ablation chirurgicale d’un ou plusieurs fibromes utérins en
conservant l’utérus.
2. Mise en condition
• En fonction de la voie d’abord chirurgicale :
Position gynécologique, AG ou rachianesthésie
Hystéroscopie
possible
Laparotomie DD, AG ou rachianesthésie possible
DD avec gélose antidérapante car Trendelenburg.
chirurgie
Cœlioscopie Pas d’accès aux bras car ils sont le long du corps ➞
2e VVP avec prolongateur
• Monitorage curarisation (TOF).
3. Risques et conduite à tenir

• Risque hémorragique :
Partie –
2 –présence
Anesthésiecarte
et de groupe et RAI ;
– prendre connaissance de l’Hb préopératoire ;
– si fibrome embolisé en préopératoire, diminution du risque
de saignement, surveillance des saignements, Hémocue®.
Injection possible d’acide tranéxamique 1 g [voir Fiche 94]
.
• Risque NVPO. Prévention par déxaméthasone 8 mg et dropé-
ridol 0,625 mg selon le score d’APFEL.
• Risque de douleurs postopératoires plus important en cas de
laparotomie :
– TAP bloc bilatéral si possible avant incision si AG ;
– kétamine peropératoire 0,2 mg/kg ;
– correction : inflitration de la cicatrice par le chirurgien.
(exemple : ropivacaïne 2 % 0,2 à 0,4 mg/kg) ;
– paracétamol 1 g/6 h ;
– kétoprofène 100 mg/12 h en l’absence de CI ;
– néfopam (20 mg/6 h) ou tramadol (100 mg/8 h) ;
– Actiskénan® en rescue (10 mg/6 h).
38
Fiche
Grossesse extra-utérine (GEU)
13
1. Définition
Nidation ectopique de l’œuf en dehors de la cavité utérine en
particulier au niveau de la trompe ➞ URGENCE CHIRURGICALE.
• VVP de bon calibre (16 ou 18 G).
• Prélever groupe et RAI, NFS et hémostase si non fait aux
urgences.
• 2 VVP (16 G et 18 G) si état de choc.
• Voies d’abord possibles et installation :
– si cœlioscopie ➞ DD + Trendelenburg jambes écartées, chirurgie
gélose anti-dérapante, VVP avec prolongateur, sonde vési-
cale ;
– si état de choc ➞ laparotomie d’emblée (DD).
• Monitorage de la curarisation (TOF).

Partie 2 – Anesthésie et
• Risque d’inhalation ➞ induction séquence rapide. Si état de
choc, privilégier étomidate ou kétamine puis succinylcholine
ou rocuronium.
• Risque d’hémorragie intrapéritonéale avec état de choc
notamment si rupture de la trompe : acide tranexamique 1 g
.
[voir Fiches 64 et 94]
• Risque de NVPO ➞ prévention. Suggestion dexaméthasone
8 mg et dropéridol 0,625 mg selon le score d’APFEL.
4. Postopératoire
• Risque d’allo-immunisation fœto-maternelle chez les femmes
rhésus négatif ➞ prendre connaissance du rhésus sur la carte
de groupe et injection de Rophylac® 200 mcg à faire dans les
72 h.
• Risque de douleur post-opératoire plus importante si laparoto-
mie [voir Fiche 12]
.
39
Fiche
Hystérectomie totale ou subtotale
14
1. Définition
Ablation de l’utérus ± les annexes (ovaires/trompes), et le col
utérin.
• 3 voies d’abord chirurgicales possibles sous AG :
Voie basse Position gynécologique
Laparotomie DD jambes écartées
DD + Trendelenburg jambes écartées, gélose
Cœlioscopie
anti-dérapante, 2e VVP avec prolongateur
chirurgie
• Monitorage de la curarisation (TOF).

• Risque hémorragique ➞ carte de groupe et RAI, penser à
l’acide tranexamique 1 g en cas de saignements ou en préven-
tion des saignements [voir Fiche 94].
• Risque fonctionnel (dissection de l’uretère) ➞ test au Carmin
d’Indigo (entraîne une fausse désaturation) : 1 ampoule de
10 mg diluée dans une poche de 100 mL de sérum physio-
logique en IVL. CI : déficit en G6PD.
• Risque lié à la cœlioscopie : embolie gazeuse [voir Fiche 74]
.
• Risque infectieux ➞ antibioprophylaxie selon les recomman-
dations locales.
• Risque de NVPO ➞ dexaméthasone 8 mg et dropéridol
0,625 mg
• Risque de douleurs postopératoires ➞ suggestions en cas de
laparotomie : rachianesthésie morphine avant l’induction ou
TAP bloc, idéalement en début d’intervention. Prévention de
l’hyperalgésie (kétamine à 0,15 à 0,2 mg/kg).
• Risque thromboembolique ➞ HBPM à dose prophylactique
(exemple : Lovénox® : 40 mg SC/j).
40
Sous-par tie 2
Chirurgie obstétrique
Fiche
Césarienne
15
1. Définition
Incision en urgence ou programmée de la paroi abdominale et de
l’utérus pour extraction fœtale.
• Décubitus dorsal avec roulis de 10 à 15° vers la gauche (syn-
drome aortocave), tête surélevée.
• VVP 18 G-16 G, 2e voie d’abord si risque d’hémorragie accru
(exemple : utérus bicicatriciel, HRP, anomalie d’insertion
placentaire, prééclampsie).
• Bas de contention, antiacide (exemple : ranitidine effervescent).
chirurgie
• Antibioprophylaxie avant incision (céfazoline 2 g et, si allergie,
clindamycine 900 mg).
• Anesthésie de choix : ALR (rachianesthésie : bupivacaïne 10 mg ;
sufentanil 2,5-5 mcg ; morphine 100 mcg) ou réinjection dans
le cathéter de péridurale = extension péridurale xylocaïne 2 %
adrénalinée 15-20 mL puis morphine 2 mg en fin d’intervention.
• PA toutes les 1 à 2 minutes après l’ALR.
• Tester le niveau sensitif avant incision (T4-T6 minimum).

• Si AG :
– inhalation, estomac plein ➞ préoxygénation ➞ induction
en séquence rapide : propofol 2-3 mg/kg ou thiopental
4-6 mg/kg et succinylcholine 1 mg/kg ;
– MAIS morphinique (exemple : sufentanil 10-15 mcg) après
le clampage du cordon (passage transplacentaire et risque
d’imprégnation néonatale) ;
– SAUF si risque de pic hypertensif à la laryngoscopie (exemple :
prééclampsie sévère), privilégier rémifentanil 0,5-1 mcg/kg
ou alfentanil 5-10 mcg/kg avant clampage du cordon. Dans
ce cas, prévenir le pédiatre ;
– matériel d’intubation difficile à proximité ;
– utilisation de la vidéolaryngoscopie.
42
Fiche 15 – Césarienne
• Si rachianesthésie :
– prévention de l’hypotension induite grâce aux vasopresseurs
(babynoradrénaline/ phényléphrine/Éphédrine®). Suggestion :
phényléphrine en association avec un co-remplissage ;
– limiter le remplissage peropératoire à 700-800 mL maximum
dans le cadre de la RAAC.
Délai pour
Code Type d’anesthésie
extraction
Rouge < 15 min AG ou extension péridurale
Menace immédiate du si organisation optimisée
pronostic maternel et ou et injection dès appel
fœtal
Orange < 30 min • Extension péridurale :
Menace à court terme du réinjection de xylocaïne
pronostic vital maternel 2 % adrénalinée ➞ 10 à
et/ou fœtal 20 mL dans la péridurale
• Ou rachianesthésie
Vert < 60 min Rachi de préférence ou
Pas de menace du pro- extension péridurale si KT
nostic vital maternel et/ en place
ou fœtal (exemple : césa-
rienne programmée qui
s’est mise en travail)
• Risque de saignement ➞ carte de groupe et RAI à jour (< 72 h),
vérifier si CGR en réserve à l’EFS en cas de risque majoré de sai-
gnements (exemple : placenta praevia, accreta) ➞ différencier
la quantité du volume amniotique des saignements. Hémorra-
gie du post-partum (HPP) en cas de saignement ≥ 500 mL.
• Risque de NVPO ➞ prévention après le clampage du cordon.
Suggestion dexaméthasone 8 mg et dropéridol 0,625 mg.
• Prévention de l’hémorragie par atonie utérine : après clam-
page du cordon et avec accord du chirurgien ➞ carbocetine
(Pabal®) 100 mcg en 10 min ou oxytocine (Syntocinon®) 5 UI
en IVD puis 10 UI dans 500 mL de G5 % sur 12 h. Si échec de
ces agents et survenue d’une HPP : sulprostone (Nalador®)
1re ampoule de 500 mcg sur 1 heure puis 2e ampoule de
500 mcg sur 4-5 h.
43
Partie 2 – Anesthésie et chirurgie
4. Postopératoire
• Thromboprophylaxie en fonction du niveau de risque.
• Prévention de l’allo-immunisation fœto-maternelle chez les
femmes de rhésus négatif, prendre connaissance du rhésus sur
la carte de groupe et injection de Rophylac® 200 mcg à faire
dans les 72 h.
• Analgésie postopératoire par voie orale dès que possible, en
plus de la morphine en rachianesthésie ou péridurale : para-
cétamol 1 g/6 h, kétoprofène 100 mg/12 h en l’absence de CI,
néfopam 20 mg/6 h ou tramadol 100 mg/8 h ou actiskénan
en rescue 10 mg/6 h.
• TAP bloc bilatéral possible en fin d’intervention si AG.
44
Fiche
Interruption volontaire
de grossesse (IVG) 16
1. Définition
Interruption volontaire de grossesse avec un délai légal de 14 SA.
• Si la patiente est mineure, pas besoin d’autorisation d’opérer
obligatoire du/des responsables de l’autorité mais nécessité
d’un accompagnant majeur. L’opération se fait en ambulatoire.
• Installation : DD, position gynécologique.
• Anesthésie : AG. Suggestion : Rapifen® 10-15 mcg/kg et propofol :
– si < 14 SA et pas de vomissement ➞ masque laryngé ;
– si > 14 SA et/ou vomissements ➞ AG séquence rapide et chirurgie
intubation.

• Risque d’atonie utérine ➞ oxytocine (Syntocinon®) 5 ou 10 UI
en IVL sur demande du chirurgien.
• Risque de NVPO ➞ prévention en peropératoire. Suggestion :
dexaméthasone 8 mg, dropéridol 0,625 mg.
• Risque de douleur postopératoire ➞ paracétamol 1 g/6 h,
kétoprofène 100 mg/12 h en l’absence de CI ou néfopam
(20 mg/6 h) ou tramadol (100 mg/8 h).
• Risque de saignements surtout si terme avancé .
4. Postopératoire
Prévention de l’allo-immunisation fœto-maternelle chez les
femmes de rhésus négatif ➞ prendre connaissance du rhésus sur
la carte de groupe et injection de Rophylac® 200 mcg à faire dans
les 72 h.
45
Sous-par tie 3
Chirurgie orthopédique
Fiche
Prothèse totale de hanche (PTH)
17
1. Définition
• Chirurgie fonctionnelle programmée.
• Mise en place d’un dispositif articulaire interne qui vise à rem-
placer l’articulation de la hanche.
• Peut être cimentée ou non.
• Ambulatoire possible.
• Sous AG ou rachianesthésie.
• Voie antérieure (DD) ; voire postéro-latérale (DL).
• Perfuser le côté opposé à la hanche opérée pour assurer un
chirurgie
meilleur débit de la perfusion (car le bras côté opéré est suré-
levé).

• IOT difficile sur pathologie arthrosante. Polyarthrite rhuma-
toïde : risque de luxation atloïdo-axoïdienne à la laryngoscopie.
• Risque hémorragique au moment de l’alésage :
– vérifier l’arrêt des anticoagulants, la présence de la carte de
groupe et RAI ;
– 1 g d’acide tranexamique (Exacyl®) à l’induction (CI : épilep-
sie, thrombose aiguë, CIVD, adaptation ou CI chez l’insuffi-
sant rénal [voir Fiche 94]
);
– si reprise de PTH, prévoir le cell saver.
• Hypoventilation du poumon inférieur liée à la position de DL.
Si AG : manœuvres de recrutement.
• Risque infectieux :
– plusieurs protocoles possibles :
· céfazoline 2 g (+ 1 g si > 4 h) ou céfuroxime 1,5 g (0,75 g
si > 2 h),
· si allergie ➞ vancomycine 30 mg/kg en 120 min ou
clindamycine 900 mg IVL. À faire 30 min avant l’incision,
48
Fiche 17 – Prothèse totale de hanche (PTH)
· si reprise ou reprise septique ➞ avis MAR (injecter après

prélèvements, prise en compte du portage de SARM et de
l’écologie locale, etc.).
• Risque hypothermie ➞ réchauffement du patient (système air
pulsé) et monitorage de la température.
• Risque embolique : embolie pulmonaire liée aux particules
composées d’os, de graisse, de ciment ➞ collapsus, chute de
l’EtCO2, désaturation, troubles de la conduction ➞ FiO2 100 %,
Trendelenburg, catécholamines si besoin [voir Fiche 94]
.
• Risques liés au ciment [voir Fiche 21]
.
4. Postopératoire immédiat
• Analgésie multimodale associant antalgiques usuels (paracé-
tamol, kétoprofène, néfopam ou tramadol) à une infiltration
chirurgicale ou ALR.
• Actiskénan® en rescue (10 mg/6 h).
49
Fiche
Prothèse totale de genou (PTG)
18
1. Définition
placer l’articulation du genou.
• Avec ou sans garrot, cimentée ou non.
• AG ou rachianesthésie.
• Décubitus dorsal, jambe opérée pliée.
• Garrot en fonction du chirurgien.
• Anticipation de l’analgésie postopératoire par mise en place
d’un cathéter périnerveux fémoral ou au canal des adducteurs
chirurgie
et infiltration chirurgicale (attention aux doses toxiques).

• Risque hémorragique au moment de l’alésage en l’absence de
garrot, ou en postopératoire si garrot :
– vérifier l’arrêt des anticoagulants, la présence de la carte de
groupe et RAI ;
– 1 g d’acide tranexamique (Exacyl®) à l’induction [voir Fiche 94]
(CI : épilepsie, thrombose aiguë, CIVD, adaptation ou CI chez
l’insuffisant rénal) ;
– si reprise de PTG, prévoir le cell saver.
• Risque infectieux :
si > 2 h),
· si allergie, vancomycine 30 mg/kg en 120 min ou clindamy-
cine 900 mg IVL. Fin de la perfusion d’antibiotique 30 min
avant l’incision,
· si reprise ou reprise septique, avis MAR (injecter après pré-
lèvements, prise en compte du portage de SARM et de
50
Fiche 18 – Prothèse totale de genou (PTG)
• Risque embolique : embolie pulmonaire liée aux particules

composées d’os, de graisse, de ciment ➞ collapsus, chute de
l’EtCO2, désaturation, troubles de la conduction ➞ FiO2 100 %,
Trendelenburg, catécholamines si besoin [voir Fiche 70]
.
• Risques liés au ciment [voir Fiche 21]
.
• Risques liés au garrot [voir Fiche 20].
• Analgésie multimodale associant antalgiques usuels (paracéta-
mol, kétoprofène, néfopam ou tramadol) à une infiltration ou
ALR.
• Actiskénan® en rescue (10 mg/6 h).
51
Fiche
Prothèse totale de l’épaule
19
1. Définition
• Chirurgie fonctionnelle programmée.
placer l’articulation de l’épaule.
• Installation :
– DL bras en traction ;
– ou position demi-assise ➞ fixation soigneuse de la tête idéa-
lement dans une têtière ;
– mettre le brassard au bras opposé et pas au mollet pour évi-
chirurgie
ter de surestimer la PA.
© Magnard
Figure 8. Installation en position assise (en haut)
et en décubitus latéral (en bas)
52
Fiche 19 – Prothèse totale de l’épaule
• Anesthésie : AG + bloc interscalénique en prévention de la

douleur postopératoire (fait en préopératoire).

• Risques liés à la position demi-assise :
– retentissement hémodynamique ➞ utilisation de vasopres-
seurs conservant le débit cardiaque type babynoradréna-
line (exemple : 10 mcg/mL). Attention, la pression artérielle
mesurée au bras surestime la pression de perfusion céré-
brale. Monitorage du BIS et en particulier des RS qui doivent
rester nuls chez le patient fragile ;
– embolie gazeuse ➞ assurer la normovolémie [voir Fiche 74] .
• Risques infectieux :
si > 2 h),
· si allergie : vancomycine 30 mg/kg en 120 min ou
clindamycine 900 mg IVL. Fin de la perfusion d’antibio-
tique 30 min avant l’incision,
· si reprise ou reprise septique, avis MAR (injecter après pré-
lèvements, prise en compte du portage de SARM et de
• Risque lié au bloc interscalénique : paralysie diaphragmatique
souvent infraclinique. Méfiance chez l’insuffisant respiratoire.
• Analgésie multimodale associant antalgiques usuels (paracéta-
mol, kétoprofène, néfopam ou tramadol) à une infiltration ou
ALR.
• Actiskénan® si insuffisant (10 mg/6 h).
53
Fiche
Garrot
20
1. Définition
Application d’une pression supérieure à la pression artérielle sys-
tolique par le gonflement du garrot pour diminuer le saignement
peropératoire, faciliter le geste chirurgical et réduire le temps
opératoire.
2. Principales contre-indications
Artériopathie, pontage vasculaire, sepsis localisé, neuropathie
périphérique, myopathie, fragilité cutanée, thrombose veineuse,
drépanocytose, fistule artérioveineuse, cachexie, HTIC.
chirurgie
3. Mise en condition et installation
TTENTION
Attention : antibioprophylaxie avant le gonflage du garrot.
A
• Exsanguination du membre avec une bande type Esmarch.

• Garrot à la racine du membre.
• Garrot de taille adaptée : rapport largeur sur circonférence du
membre = 0,4.
• Pression d’insufflation de gonflage :
– membre inférieur : PA systolique + 150 mmHg ;
– membre supérieur : PA systolique + 100 mmHg.
• Durée maximale de l’ischémie :
– membre inférieur < 120 min ;
– membre supérieur < 90 min.
• Bien noter l’heure et la pression de gonflage sur la feuille
d’anesthésie.
• Éviter de regonfler le garrot après dégonflage.
• Éviter les dégonflages périodiques.
54
Fiche 20 – Garrot
4. Risques
• Douleur liée au garrot ➞ adapter la technique d’ALR et discu-
ter l’administration de kétamine.
• Hypertension artérielle et augmentation de la volémie sous
garrot (surtout pour le membre inférieur).
• Hypotension artérielle à la levée du garrot ➞ ischémie de
reperfusion :
– optimisation de la volémie et recours aux vasoconstricteurs ;
– alléger l’anesthésie ;
– se méfier d’une éventuelle embolie.
• Embolie [voir Fiche 21sur le ciment ou Fiche 70 sur l’embolie].
• Troubles métaboliques : hyperkaliémie, acidose lactique, aug-
mentation des CPK, augmentation de l’EtCO2 ➞ augmenter la
FR.
5. Postopératoire
• Recherche d’un défaut de coloration et de chaleur du membre
secondaire à une thrombose vasculaire.
• Recherche de troubles sensitifs secondaires à une compression
nerveuse.
55
Fiche
Ciment
21
1. Définition
• Sert à sceller les prothèses.
• Méthacrylate de méthyle + eau ➞ pâte durcissante en 7 à
10 min en dégageant de la chaleur (> 70 °C).
2. Risques
Embolisation de graisse, particules de ciment, d’os ou d’air
[Voir Fiche 70sur l’embolie]
• Se produisant dans les instants qui suivent la cimentation,
l’insertion de la prothèse ou le dégonflage du garrot.
chirurgie
• Facteurs de risque : HTAP, NYHA III, ostéoporose.
• Prévention : pas de protoxyde d’azote, patient normovolé-
mique, discuter la cimentation chez les patients à risque.
• Conséquences hémodynamiques :
• Baisse de l’ETCO2 et de la SpO2
• Hypotension artérielle (par défaillance cardiaque et
chute des résistances vasculaires systémiques liée à
Signes
l’inflammation)
d’alerte
• Perte de connaissance, agitation si patient éveillé
• Augmentation des résistances vasculaires pulmo-
naires ➞ HTAP
• Risque de défaillance cardiaque droite
• Risque de défaillance cardiaque gauche secondaire
Accidents avec hypotension artérielle, troubles du rythme voire
graves arrêt cardiaque
• Risque d’embolie paradoxale chez les patients ayant
un foramen ovale perméable
• Prise en charge : FiO2 100 %, optimisation de la volémie,
vasoconstricteurs.
• Appeler l’anesthésiste (surtout si terrain fragile).
Douleur
Assurer une bonne analgésie peropératoire.
56
Fiche
Chirurgie du rachis
22
1. Définition
• Chirurgie qui comprend de nombreuses interventions comme
l’ostéosynthèse vertébrale ou la déformation rachidienne.
• Chirurgie programmée ou dans l’urgence (traumatologie du
rachis).
• Sous anesthésie générale.

• Voie d’abord chirurgicale :
– antérieure : DL ;
– postérieure : DV, mise en place d’un billot thoracique et d’un chirurgie
billot pour les crêtes iliaques. Rond de tête ➞ éviter toute
pression sur les globes oculaires, le nez et les oreilles.
• Mise en place de la couverture chauffante sous le patient.
• Mise en place d’un cathéter artériel pour le monitorage de la
PA en continu.
• Monitorage du débit cardiaque [voir Fiche 9] .
• Si potentiels évoqués somesthésiques : AIVOC (halogénés et Partie 2 – Anesthésie et
N2O contre-indiqués). Éviter les curares à l’induction.
• Vidéo-laryngoscopie en cas d’instabilité ou de fragilité du
rachis.
• Sonde thermique œsophagienne.

• Risque hémorragique (surtout dans les ostéosynthèses éten-
dues du rachis) : vérifier l’arrêt des anticoagulants, la présence
de la carte de groupe et RAI. 1 g d’acide tranexamique (Exacyl®)
à l’induction [voir Fiche 94]
. Cell saver si besoin.
• Risque infectieux : céfazoline 2 g ou céfuroxime 1,5 g à l’induc-
tion. Si allergie, vancomycine 15 mg/kg. À faire 30 min avant
l’incision.
57
• Risques liés à l’installation en DV :

– diminution du retour veineux par compression de la VCI ➞
hypotension artérielle ± diminution du débit cardiaque ➞
importance du monitorage de la PAI, du Qc et du VES pour
l’optimisation du remplissage et l’utilisation de vasopres-
seurs ;
– lésion oculaire ➞ installation dans un rond de tête adapté
pour dégager les globes oculaires. L’idéal est la mousse en T
pour garder la tête dans l’axe ;
– prévenir la douleur postopératoire ➞ rachianesthésie mor-
phine faite par le chirurgien avant la fermeture. Donner au
chirurgien une ampoule de 1 mg (1 mL) pour administrer
entre 100 et 500 mcg.
• Risque d’hypothermie ➞ réchauffer le patient (système à air
pulsé) et monitorer la température
4. Postopératoire
• Analgésie multimodale associant antalgiques usuels (paracé-
tamol, ketoprofène, nefopam ou tramadol) à une PCA ou une
ALR.
• Réhabilitation précoce : possibilité d’organiser une RAAC [voir
Fiche 2]suivant le type d’intervention. Dans ce cas, appliquer
une stratégie d’épargne morphinique.
58
Sous-par tie 4
Chirurgie ORL
Fiche
Thyroïdectomie
23
1. Définition
Ablation complète ou partielle (lobo-isthmectomie) de la glande
thyroïde.
• Si sonde de NIM (pour surveillance des nerfs récurrents),
IOT sans curare (possibilité de faire un bolus de rémifentanil
[exemple : 2 mcg/kg après propofol]) ou de rocuronium suivi
d’une décurarisation complète par sugammadex.
• Cou en hyperextension, billot sous les épaules.
chirurgie
• Risque IOT difficile si goître volumineux (recherche d’une
compression trachéale sur TDM) et si position allongée impos-
sible ➞ intubation sous fibroscopie, si nécessaire, sonde de
petit calibre.
• Pas d’accès à la tête : occlusion palpébrale, fixation renforcée
Partie de
2 – la sonde d’intubation.
Anesthésie et
• Risque hémorragique par lésion des vaisseaux cervicaux
notamment en cas de curage jugulo-carotidien.
• Lésions des nerfs récurrents : si unilatérales ➞ voix rauque ; si
bilatérales ➞ signes de dyspnée inspiratoire.
• Lésion du nerf phrénique (rare) ➞ recherche d’une paralysie dia-
phragmatique au réveil : surveillance de la ventilation spontanée.
• Thyrotoxicose si patient non préparé : tachycardie, ACFA,
insuffisance cardiaque, fièvre , etc.
• Hématome compressif de la loge thyroïdienne ➞ surveillance
de minimum 2 h en SSPI : recherche d’une augmentation du
périmètre cervical, dyspnée, sensation d’oppression, désatura-
tion ➞ urgence médico-chirurgicale. Si asphyxie, faire sauter
les fils de la fermeture, IOT peut être difficile.
• Hypocalcémie par hypoparathyroïdie.
60
Fiche
Amygdalectomie
24
1. Définition
• Ablation totale ou partielle des amygdales. Peut être réalisée
par radiofréquence.
• Intervention courte < 30 min si geste uniquement sur les
amygdales.
• En cas de syndrome obstructif sévère : induction intraveineuse,
subluxation du maxillaire inférieur et pressions positives.
• Intubation orotrachéale par sonde préformée à ballonnet.
• Fixation précautionneuse car pas d’accès à la tête. chirurgie
• Décubitus dorsal, rond de tête, billot sous les épaules, écarteur
de bouche de Boyle-Davis.
• Pas d’antibioprophylaxie.

• Obstruction laryngée à l’induction. En cas de syndrome obs-
tructif sévère : induction intraveineuse, subluxation du maxil-
laire inférieur et préoxygénation en VSAI.
• Extubation accidentelle. À la mise en place de l’écarteur de
bouche et à sa mobilisation, risque de plicature de la sonde
d’intubation et d’extubation ➞ surveillance des pressions
d’insufflation (Pmax), du volume courant et de la FeCO2.
• Risque de laryngospasme, détresse respiratoire à l’extuba-
tion :
– aspiration buccale précautionneuse en évitant les loges
amygdaliennes ;
– extubation du patient bien réveillé. Vérifier la reprise du
réflexe de déglutition avant l’extubation ;
– décubitus latéral dès l’extubation.
• Risque de NVPO en postopératoire ➞ prévention. Exemple :
dexaméthasone (0,15 mg/kg), ondansétron (enfant > 1 mois :
0,1 mg/kg IVL 30 s, CI : allergie, QT long).
61
• Risque de saignement à la chute d’escarres :

– reprise pour hémorragie à la chute d’escarres possible jusqu’à
15 jours après l’intervention ;
– induction séquence rapide car estomac plein [voir Fiche 43] .
Suggestion : hypnomidate ou kétamine/succinylcholine
pour les adultes et propofol ou kétamine/succinylcholine
pour les enfants ;
– objectif Hb > 8 g/dL sauf comorbidités ;
– attention au propofol si hypovolémie ➞ faire un remplissage
vasculaire avant induction ;
– prévoir de l’éphédrine, voire de la noradrénaline ;
– 2e VVP 18 ou 16 G (en fonction de l’âge du patient) et pré-
lèvement groupe/RAI/NFS selon l’urgence (penser au prélè-
vement avant la pose de la transfusion). Sinon transfuser en
groupe O- ;
– Exacyl® 1g IVL sur 15 min à renouveler si persistance des
saignements [voir Fiche 94]
.
62
Sous-par tie 5
Chirurgie thoracique
Fiche
Lobectomie pulmonaire/
25 pneumonectomie
1. Définition
Ablation d’un lobe pulmonaire ou d’un poumon, souvent sur ter-
rain tabagique.
• 2 VVP (18 ou 16 G), BIS, TOF.
• Pas de KTA systématique.
• Pas de supériorité du propofol par rapport aux halogénés.
Éviter N2O.
• Intubation sélective avec sonde de Carlens (35- 37-39 si femme,
37-39-41 si homme). Les sondes gauches sont plus faciles à
chirurgie
mettre en place. Réserver les sondes droites pour les pneu-
monectomies gauches.
© Magnard
Figure 9. Mise en place de la sonde de Carlens
• Ergot selon habitudes.

• Contrôle de la position de la sonde au fibroscope (anneaux
trachéaux en avant, ballonnet bleu dans la bronche souche
affleurant la carène), à l’auscultation (exclusion ➞ silence
64
Fiche 25 – Lobectomie pulmonaire/pneumonectomie
auscultatoire), ou test aux bulles (sonde d’aspiration avec une

extrémité dans la sonde et l’autre dans un flacon d’eau ➞ pas
de bullage du côté exclu) avant et après la mise en DL.
• Mobilisation fréquente à la mise en DL ➞ plus facile à gérer
quand la sonde était un peu trop enfoncée en DD. Éviter de
manipuler les ballonnets en peropératoire.
• DL avec billot. Abord par thoracotomie postéro-latérale.
3. Risques et conduite à tenir en fonction

des temps opératoires
• Barotraumastisme ➞ ventilation protectrice. En unipulmo-
naire, Vt < 6 mL/kg poids idéal, FR selon capnie, PEP 5, FiO2
pour SpO2 92 %-98 %.
• Hypoxémie :
– aspiration + manœuvres de recrutement (Pmax = 30 cmH2O)
+ augmentation FiO2 ;
– CPAP sur le poumon exclu (exemple : PEP = 5 cmH2O) ;
– reventilation intermittente.
• Hypercapnie ➞ augmentation de la fréquence respiratoire.
Hypercapnie permissive si auto-PEP (lorsque la courbe de débit
n’atteint pas le 0 en fin d’expiration, cela signe la présence
d’une auto-PEP).
• En cas de pneumothorax, éviter de ventiler le poumon décollé
si plèvre non drainée, mais en basse pression si ventilation
nécessaire.
• Toujours aspirer avant de reventiler. Si reventilation manuelle
demandée, débuter à 15 cmH2O avec des insufflations longues.
Augmenter progressivement la pression (max. = 30 cmH2O).
• Risque infectieux ➞ plusieurs protocoles possibles. Exemple :
céfazoline 2 g (1 g si > 4 h) ou amoxicilline + acide clavula-
nique 2 g (+ 1 g si > 2 h). Si allergie, clindamycine 900 mg IVL
(+ 600 mg si > 4 h) + gentamicine 5 mg/kg.
• Risque hémorragique ➞ carte de groupe et RAI à jour.
• Apports restreints au mieux guidés par monitorage du VES.
• Risque de trouble du rythme : ACFA ➞ rechercher une hypo-
volémie, une hypoxie, une stimulation mécanique ou un trouble
ionique (Ca, Mg, K, bicarbonates). Si mauvaise tolérance, bêta-
bloquants, inhibiteurs calciques ou cordarone selon avis MAR.
65
• Risque de douleur : mise en place d’un cathéter para-vertébral

par le chirurgien ou le MAR ou d’une péridurale thoracique par
le MAR, pour l’analgésie postopératoire. Analgésie multimodale
avec AINS en cures courtes sauf CI.
• Ne jamais mettre un drain pleural en aspiration après une
pneumonectomie.
• Si drain aspiratif post-lobectomie ou pneumothorax ➞ en
général -20 cmH2O.
• Hypoxémie ➞ VNI ou oxygénothérapie à haut débit sans retar-
der l’intubation.
• Chez l’insuffisant respiratoire chronique hypercapnique, objec-
tifs de saturation plus bas (voir SpO2 à l’admission).
66
Fiche
Médiastinoscopie
26
1. Définition
Intervention chirurgicale qui permet de biopsier des ganglions
situés dans le médiastin à l’aide d’un médiastinoscope introduit à
la base du cou ou abord thoracique gauche. Dans ce cas intubation
sélective [voir Fiche 25]
.
• Décubitus dorsal, billot sous les épaules, tête en hyperexten-
sion, bras le long du corps.
• Sonde armée de préférence, avec fixation soigneuse et protec-
tion de la face. chirurgie
• 2 VVP de bon calibre (16 G et 18 G) dont une dans le système
cave inférieur (membre inférieur) et l’autre au membre supé-
rieur droit.
• PNI membre supérieur gauche car risque de compression du
tronc artériel brachio-céphalique (TABC).
• Saturomètre à droite pour détecter la compression du TABC.
• Tumeur compressive sur TDM ➞ TOUJOURS SE RENSEIGNER
AVANT INDUCTION :
– compression trachéale ➞ désaturation ; prévoir un curare
d’action rapide pour une IOT précoce ;
– compression de la VCI ou des cavités cardiaques ➞ hypo-
tension.
• Suspicion de thymome ➞ peut être associé à une myasthénie.
• Hémorragie rare et liée à l’abondance de gros vaisseaux
(VCS, carotide primitive gauche, TABC, artères pulmo-
naires et bronchiques) : carte de groupe/RAI préopératoire à
jour ➞ conversion en sternotomie si hémorragie majeure.
• Désaturation : compression du TABC et donc hypoperfusion caro-
tide droite ➞ demander au chirurgien de lever la compression.
• Pneumothorax : augmentation des pressions, asymétrie auscul-
tatoire, demander au chirurgien si brèche pleurale ➞ drainage.
67
• Embolie gazeuse : baisse de l’EtCO2, désaturation dans un

contexte de plaie vasculaire ➞ FiO2 100 %, Trendelenburg, pré-
venir le chirurgien [voir Fiche 74]
.
• Lésions nerveuses :
– nerf phrénique : recherche de paralysie diaphragmatique au
réveil : surveillance de la reprise de la ventilation spontanée ;
– nerf récurrent : reprise de la déglutition et solliciter le patient
une fois extubé pour vérifier sa voix et vérifier l’absence de
dysphonie.
• Lésion trachéale : fuite sur la ventilation qui doit alerter sur une
plaie trachéale ➞ traitement chirurgical.
• Lésion œsophagienne : diagnostiquée le plus souvent en pos-
topératoire.
68
Fiche
Tamponnade
27
1. Définition
• Épanchement péricardique compressif entraînant une insuffi-
sance cardiaque aiguë
• Urgence médico-chirurgicale absolue.
2. Physiopathologie
• Augmentation de la pression intrapéricardique ➞ compression
des cavités cardiaques et diminution du retour veineux ➞ chute
du volume d’éjection systolique ➞ hypotension artérielle avec
tachycardie et vasoconstriction réflexe.
• Turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, hépatomégalie, chirurgie
oligurie (signes d’insuffisance cardiaque droite). Ces signes ne
sont pas présents si patient hypovolémique.
• Pouls paradoxal (réduction du pouls à l’inspiration).
• Maintien en position demi-assise voire assise pour l’induction.
• Oxygénothérapie et éviter les pressions positives avant le
drainage.
• 2 VVP (18 G - 16 G).
• Préparer de la noradrénaline (pour la perfusion continue et un
bolus de baby noradrénaline) et de l’adrénaline (1 mg/mL).
• Remplissage par cristalloïdes pour éviter le collapsus des cavités
cardiaques droites.
• Si hémodynamique précaire ➞ drainage échoguidé sous anes-
thésie locale avant induction et acte chirurgical.
• Induction après installation des champs opératoires, chirurgien
prêt à inciser. Éviter les substances vasodilatatrices et brady-
cardisantes. Suggestion : kétamine (2-3 mg/kg) ou étomidate
(0,35 mg/kg) et succinylcholine (1 mg/kg) .
• Ventilation à basse pression car elle augmente la pression
intrathoracique et donc la postcharge du VD. Pas de PEP avant
drainage. Éviter l’hypercapnie et l’hypoxémie qui majorent les
pressions pulmonaires.
69

• Arrêt cardio-respiratoire par adiastolie (défaut de remplis-
sage du cœur). Risque majoré en cas d’injection de substance
vasodilatatrice ou bradycardisante, mise sous ventilation méca-
nique et/ou mise en décubitus dorsal [voir Fiche 78]
.
• Troubles du rythme.
• Risque hémorragique : une des causes de la tamponnade est
la rupture du coeur ➞ Cell Saver. Ne pas attendre les résultats
du groupe et RAI si le patient est instable. Transfusion en O- si
besoin.
70
Sous-par tie 6
Chirurgie urologique
Fiche
Chirurgie médullo-surrénalienne :
28 phéochromocytome
1. Définition
• Ablation d’une tumeur surrénalienne sécrétant des catéchola-
mines en excès (principalement noradrénaline) par cœliosco-
pie ou lombotomie.
• L’objectif de la prise en charge peropératoire est la stabilité
hémodynamique.
• Pour éviter l’hypertension et la labilité tensionnelle : prépa-
ration préopératoire par un endocrinologue ➞ prescription
d’inhibiteurs calciques (type Loxen®) ou d’antagonistes des
chirurgie
récepteurs α1-adrénergiques (type Alpress®, Eupressyl®) ou
bêtabloquant (type Ténormine®). Ne pas les arrêter. Critères de
la bonne préparation : PA ¯ 140/80, FC < 85-100/min, absence
de trouble du rythme.
• Vérifier le ionogramme sanguin, NFS + groupe et RAI.
• ECG 5 branches et surveillance du segment ST.
• TOF, BIS.
• Sonde thermique, réchauffement peropératoire et réchauffeur
de solutés.
• KTA (± avant induction sous AL), KTC, monitorage du débit
cardiaque (doppler œsophagien).
• 2 VVP (18 ou 16 G). Prolongateurs si cœlioscopie et pas d’accès
aux bras.
• Sonde vésicale.
• Installation en position de lombotomie (DL droit + table cassée
+ billot [voir Figure 10 page 74]
).

• Anesthésie profonde : étomidate ou propofol en AIVOC.
Sufentanil ou rémifentanil en AIVOC. Préférer le rocuronium
(Esmeron®) ou le cisatracurium (Nimbex®). Éviter kétamine, des-
flurane et succinylcholine.
72
Fiche 27 – Chirurgie médullo-surrénalienne : phéochromocytome
• Accès hypertensif à la mobilisation de la tumeur ou lors de la

laryngoscopie ➞ approfondir l’anesthésie, arrêt de la stimu-
lation, injection de nicardipine (Loxen®) 1 à 2 mg IVD puis 1 à
5 mg/h IVSE ou uradipil (Eupressyl®) 25 à 50 mg IVD puis 0,1 à
1 mg/kg/h IVSE.
• Tachycardie : bêtabloquant IV de courte durée action ➞ esmo-
lol (Brevibloc®) 0,5 mg/kg IVD puis 50 à 200 mcg/kg/h.
• Trouble du rythme : discuter la lidocaïne 1 à 1,5 mg/kg IVD ou
amiodarone 2,5 à 5 mg/kg en bolus puis 10 à 20 mg/24 h IVSE.
• Hypotension après exérèse : remplissage car risque de
collapsus après clampage du dernier pédicule veineux ➞ arrêt
des vasodilatateurs, alléger l’anesthésie, amines vasopres-
sives (noradrénaline).
• Hypotension par diminution du retour veineux : vérifier la
position du billot, vérifier l’absence de compression cave par
les écarteurs (fréquent).
• Risques liés à l’installation : géloses, vérification des points
d’appuis.
• Retentissement ventilatoire : atélectasies ➞ ventilation
protectrice : 6-8 mL/kg de poids idéal, PEP > 5 mmHg,
manœuvres de recrutement toutes les 30 min. Risque d’effrac-
tion pleurale ➞ pneumothorax.
• Risque hémorragique ➞ groupe + RAI à jour.
• Risque de perturbation de la glycémie ➞ HGT fréquents.
4. Postopératoire
• Risque d’insuffisance surrénalienne si surrénalectomie bilaté-
rale ➞ substitution.
• Analgésie multimodale.
• Surveillance de la glycémie.
• Surveillance prolongée en SSPI voire USC.
73
Fiche
Néphrectomie
29
1. Définition
Exérèse d’un rein ou d’une tumeur du rein.
• ECBU négatif ou antibiothérapie efficace > 48 h.
• Pas d’antibioprophylaxie.
• Prévoir un matelas antidérapant. Ne pas mettre de drap entre
ce matelas et le patient.
• Installation en position de lombotomie le plus souvent, décu-
bitus dorsal si voie antérieure (très utilisée car suppression du
problème de billot, donc de retour veineux ni de complications
chirurgie
ventilatoires).
© Magnard
Figure 10. Position de lombotomie
• 2 VVP (18 G – 16 G).

• Sonde vésicale.
• Couverture chauffante à air pulsé ± réchauffeur de perfusion +
monitorage de la température.
• Monitorage de la curarisation.
• Monitorage du VES type doppler œsophagien.
• Bas de contention.
74
Fiche 29 – Néphrectomie

• Risque de compression cave lié à la position ou à la compres-
sion mécanique par les écarteurs ➞ dialoguer avec les chirur-
giens.
• Titration du remplissage sur monitorage hémodynamique de
type doppler œsophagien.
• Risque hémorragique : lésion de gros vaisseaux lors de la dis-
section, VCI à droite, rate à gauche ➞ carte de groupe et RAI à
jour.
• Risque d’atélectasies et complications respiratoires : ventila-
tion protectrice :
– Vt 6 à 8 mL de poids idéal ;
– PEP > 5 cmH2O ;
– manœuvres de recrutement alvéolaire toutes les 30 minutes
(exemple : régler la valve APL à 30 cmH2O pendant 30 s. Pos-
sible hypotension artérielle lors de la manœuvre ➞ à éviter
chez le patient hypovolémique : prévenir le chirurgien qui
peut être momentanément gêné).
• Risque de pneumothorax : surveillance des pressions ➞ drai-
nage chirurgical.
• Privilégier les agents anesthésiques de cinétique rapide type
AIVOC propofol/rémifentanil sur octopus avec monitorage de
la profondeur d’anesthésie.
• Curarisation avec objectif de PTC entre 1 et 3. Monitorage de
la curarisation. Antagonisation en fin d’intervention selon TOF.
• Privilégier les antalgiques non morphiniques ➞ lidocaïne IV
(exemple : 1,5 mg/kg en bolus puis 1,5 mg/kg/h, peut être
maintenu en SSPI) :
– contre-indications : troubles de conduction non appareillés,
troubles du rythme sévères, épilepsie non contrôlée par le
traitement, porphyrie ;
– attention si traitement concomitant avec d’autres antiaryth-
miques ;
– en cas d’insuffisance hépatique ou rénale, diminuer les doses
de moitié et éviter la perfusion prolongée en SSPI ;
– si TAP block : arrêter 1 h avant.
• Prévention des NVPO : dexaméthasone 8 mg ± dropéridol
(Droleptan® ) 0, 625 mg selon score d’Apfel.
75
Fiche
Prostatectomie radicale
30 (laparotomie)
1. Définition
• Exérèse complète de la prostate et des vésicules séminales pour
cause de cancer avec reconstruction de la continuité urinaire.
• Curage ganglionnaire selon les cas.
• Laparotomie ou cœlioscopie.
• Prévoir un matelas antidérapant (Trendelenburg). Ne pas
mettre de drap entre ce matelas et le patient.
• Position gynécologique.
• 2 VVP.
chirurgie
• Couverture chauffante à air pulsé ± réchauffeur de perfusion +
• Monitorage de la curarisation, BIS.
3.2 – Risques
Partie Anesthésieet
etconduite à tenir
• Risque infectieux : ECBU stérile ou traité depuis plus de 48 h.
Pas d’antibioprophylaxie.
• Privilégier les agents anesthésiques de cinétique rapide avec
monitorage de la profondeur d’anesthésie.
• Ne pas associer de protoxyde d’azote.
• Curarisation avec un objectif de PTC entre 1 et 3. Antagonisa-
tion en fin d’intervention selon TOF.
• Dexaméthasone 8 mg ± dropéridol 0,625 mg selon score
d’Apfel.
• Ventilation protective :
– PEP > 5 cmH2O ;
(exemple : régler la valve APL à 30 cmH2O pendant 30 s.
76
Fiche 30 – Prostatectomie radicale (laparotomie)
Possible hypotension artérielle lors de la manœuvre, à éviter

chez le patient hypovolémique ➞ prévenir le chirurgien qui
• Privilégier les antalgiques non morphiniques ➞ lidocaïne IV
(exemple : 1,5 mg/kg en bolus puis 1,5 mg/kg/h peut être main-
tenu en SSPI). Penser à arrêter la perfusion 1h avant la réalisa-
tion d’un TAP block. Contre indications à la lidocaine en IV :
– troubles de conduction non appareillés, troubles du rythme
sévères, épilepsie non contrôlée par le traitement, porphyrie ;
– attention si traitement concomitant avec d’autres antiaryth-
miques.
• Adapter en cas d’insuffisance hépatique ou rénale ➞ diminuer
les doses de moitié et éviter la perfusion prolongée en SSPI.
77
Fiche
RTUP et RTUV
31
1. Définitions
• RTUP : résection transurétérale de la prostate pour adénome
< 50-60 g.
• RTUV : résection transurétérale de vessie.
• Électro-résection endoscopique sous irrigation continue avec :
– de l’eau glycollée à 1,5 % qui est hypotonique, non électro-
lytique, peu hémolysante si résecteur unipolaire ;
– du sérum physiologique si résecteur bipolaire.

• Anesthésie
chirurgie générale ou rachianesthésie :
– RTUP : durée variant selon le volume de la prostate ➞ se
renseigner avant mise en place d’un masque laryngé ou
rachianesthésie ;
– RTUV : < 1 h en général.
• Position gynécologique.
3.2 – Risques
Partie Anesthésieet
etconduite à tenir
• Risque infectieux : ECBU stérile ou traité depuis plus de
48 h ➞ antibioprophylaxie par céfazoline 2 g (+ 1 g si > 4 h)
ou céfamandole ou céfuroxime 1,5 g (+ 0,75 g si > 2 h). En cas
d’allergie : gentamicine 5 mg/kg.
• Risque hémorragique : groupe et RAI à jour, pertes sanguines
difficilement évaluables ➞ surveillance régulière de l’Hémo-
cue® (saignement moyen de 700 mL pour la RTUP).
• Risque de perforation vésicale : s’interroger si le bilan entrées/
sorties est très positif ➞ risque de Turp syndrome avec le
glycocolle.
• Turp syndrome [voir Fiche 73].
78
Sous-par tie 7
Chirurgie vasculaire
Fiche
Anévrisme de l’aorte sous-rénale
32
1. Définition
Dilatation localisée de l’aorte justifiant un remplacement d’une
partie par une prothèse.
Voie transpéritonéale
Position : DD, bras en croix, ± billot sous scapulaire. Incision
xyphopubienne.
Voie rétropéritonéale
Position
chirurgie : DL droit, billot sous scapulaire. Incision lombotomie
gauche.
Monitorage
• 2 VVP (16 et 18G) : une avec octopus (sédation) et l’autre avec
réchauffeur/accélérateur (remplissage) + 1 KTC.
• Cell Saver (ne plus utiliser en cas de plaie digestive en cours
Partie d’intervention,
2 – Anesthésie et ne pas transfuser systématiquement).
• ECG 5 brins et segment ST, BIS, sonde thermique ± NIRS.
• KT artériel radial, monitorage hémodynamique type doppler
œsophagien.
• Sonde vésicale pour surveillance de la diurèse horaire, sonde
naso-gastrique à garder en postopératoire.
• Réchauffement peropératoire ➞ ne pas réchauffer les membres
inférieurs après clampage.
• AG avec AIVOC de préférence (sinon en fonction du terrain),
curarisation profonde (à retarder en cas d’anévrisme rompu).
• Antibioprophylaxie. Exemple : céfazoline 2 g, 1 g à H4 ; si aller-
gie vancomycine 30 mg/kg en 2 h et dose unique.
• Ventilation protectrice [voir Fiche 7].
80
Fiche 32 – Anévrisme de l’aorte sous-rénale

Pendant toute la durée de l’intervention
Risque hémorragique ➞ carte de groupe et RAI à jour, surveil-
lance Hémocue® et évaluation des pertes sanguines. Acide
trenaxemique si pas de contre-indications [voir Fiche 94]
.
Clampage
• Héparine : 50 UI/kg avant clampage, autorisation de clampage
3 min après, chronométrer la durée du clampage. Réinjection
d’une demi-dose à H2 du clampage après discussion avec le
chirurgien.
• Augmentation des résistances vasculaires systémiques ➞ HTA
fréquente ➞ Loxen®, Eupressyl® de préférence.
• Augmentation de la postcharge ➞ baisse du débit car-
diaque ➞ dobutamine, noradrénaline.
Au déclampage
• Prévenir l’hypoTA post déclampage ➞ optimiser la volémie ±
mise en route de vasopresseurs ➞ noradrénaline en PSE [voir
Fiche 84].
• Déclampage progressif
• Bilan bio : NFS, ionogramme, gaz du sang (GDS), lactate
4. Postopératoire
• Surveillance prolongée > 12-24 h en SSPI ou USC.
• Risque d’ischémie myocardique, d’insuffisance rénale ou
d’ischémie mésentérique (garder la SNG).
• Analgésie multimodale [voir Fiche 1]
.
81
Fiche
Chirurgie de la carotide
33
1. Indications de la chirurgie
• Sténose symptomatique (AVC-AIT) > 50 %.
• Sténose asymptomatique > 60 % : indication à discuter selon
l’espérance de vie.
• Toujours rechercher et noter un déficit neurologique.
• Position : décubitus dorsal (DD), tête en hyperextension, rota-
tion controlatérale, billot sous les épaules, bras homolatéral le
long du corps et bras controlatéral à 90° sur l’appui bras.
• ECG 5 brins ➞ surveillance du segment ST.
chirurgie
• Anesthésie :
– AG + potentiels évoqués somesthésiques (PES) ou EEG
➞ AIVOC : propofol + rémifentanil (halogénés contre-
indiqués si PES ; éviter la kétamine) :
· monitorage : BIS homolatéral, cathéter artériel, sonde
thermique,
· discuter : NIRS, doppler transcrânien, KTC selon le terrain ;
– ALR ➞ bloc du plexus cervical superficiel et profond ou AL.
Peut être complétée par l’hypnose.

Pendant toute la durée de l’intervention
• Ischémie myocardique secondaire : optimisation hémodyna-
mique.
• Prévention des ACSOS ➞ normothermie, normocapnie, nor-
moxie, normoglycémie, patient normotendu et Hb > 9 g/dL.
Avant clampage
• Antibiotiques, seulement si patch ou prothèse, à injecter avant
le clampage.
82
Fiche 33 – Chirurgie de la carotide
• Héparine : 50 UI/kg, à injecter à la demande du chirurgien.

Clampage 3 min après l’héparine (réinjection d’une demi-dose
à H2 du clampage après discussion avec le chirurgien).
• Si demande d’antagonisation à la protamine après déclam-
page, 100 UI de protamine antagonisent 100 UI d’héparine. En
général : antagonisation à demi-dose pour tenir compte de l’éli-
mination de l’héparine (demi-vie de 60 à 120 min). Contre-indi-
cation : allergie à la protamine.
• Risque de bradycardie à la dissection du glomus caroti-
dien ➞ atropine si besoin, demander au chirurgien de réaliser
une infiltration à la lidocaïne 1 %.
Au clampage
• Hypotension artérielle au clampage carotidien ➞ approfondir
l’anesthésie et anti-HTA en titration (Loxen®, Eupressyl® [voir
Fiche 83]).
• Hypotension artérielle et/ou bradycardie ➞ maintien d’une PA
proche de la TA préopératoire pendant le clampage (babynora-
drénaline ou noradrénaline).
• Anomalie neurologique (déficit moteur ou anomalie EEG ou
PES) ➞ optimiser la pression artérielle et discuter la mise en
place d’un shunt chirurgical.
Au déclampage
• Noter la durée du clampage.
• Hypotension très fréquente : baby noradrénaline en bolus
(exemple : 10 mcg) ou en perfusion continue en PSE [voir
Fiche84]).
• Emboles athéromateux ou gazeux ➞ déficit ➞ TDM cérébrale.
4. Postopératoire
Recherche d’un déficit neurologique controlatéral.
83
Sous-par tie 8
Chirurgie viscérale et digestive

Fiche
Chirurgie bariatrique : sleeve,
34 bypass
1. Définition
• Sleeve gastrectomy = gastrectomie longitudinale consistant à
retirer les 2/3 de l’estomac.
• Bypass = court-circuit gastrique qui combine l’effet d’une
technique restrictive par diminution de la taille de l’estomac
et d’une technique malabsorptive par un court-circuit à l’aide
d’une anse jéjunale montée.
chirurgie
• Compressions pneumatiques intermittents (CPI) et bas de
contention (BAT).
• Position gynécologique, bras droit le long du corps.
• Vérification soigneuse des appuis.
• Sonde de Faucher à la demande du chirurgien (plus rigide si
froide).
• Inhibiteurs de la pompe à protons (Mopral) après induction.

• Risque de ventilation au masque difficile.
• Risque d’intubation difficile :
– préoxygénation en proclive et VSAI (exemple : Ai 5, PEP 5,
Trigger 0.3, FiO2 100 %) ;
– utilisation large du vidéo-laryngoscope ;
– utilisation d’un curare d’action courte : succinylcholine
(1 mg/kg poids réel) ou rocuronium (1,2 mg/kg poids réel).
• Ventilation protectrice : 6 à 8 mL/kg de poids idéal, PEP 8,
manœuvres de recrutement alvéolaire toutes les 30 min
(exemple : régler la valve APL à 30 cmH2O pendant 30 s, pos-
chez le patient hypovolémique et prévenir le chirurgien qui
86
Fiche 34 – Chirurgie bariatrique : sleeve, bypass
• Ne pas mettre de sonde thermique œsophagienne ➞ risque

d’agrafage.
• Risque de sous- ou surdosage :
– propofol, sufentanil, rémifentanil, curares non dépolarisants,
sugammadex selon le poids idéal ;
– succinylcholine et prostigmine selon le poids réel ;
– préférer le desflurane au sévoflurane ;
– éviter le midazolam ;
– posologie des antibiotiques :
· cefoxitine 2 g majorée à 4 g si > 100 kg et BMI > 35 kg/m2.
Réinjecter demi-dose à H2,
· si allergie : clindamycine 900 mg, majorée à 1200 mg si
> 100 kg et BMI > 35 kg/m2. Réinjecter demi-dose à H2,
gentamicine 5 mg/kg du poids réel.
• Risque de NVPO : déxaméthasone 8 mg, dropéridol 0,625 mg.
4. Postopératoire
• Risque d’hypoxémie postopératoire : position proclive, admi-
nistration d’O2 avec un masque, CPAP si SAOS appareillé.
• Risque thromboembolique HPBM postopératoire dès H6
(exemple : Lovenox® 40 mg SC x2/24 h) : CPI puis BAT.
• Analgésie multimodale postopératoire + infiltration des trous
de trocard en peropératoire par le chirurgien.
87
Fiche
Réhabilitation améliorée après
35 chirurgie (RAAC) en chirurgie
colorectale
• 2 voies d’abord chirurgicales possibles : cœlioscopie ou laparo-
tomie. Dans le cadre de la RAAC, seule la cœlioscopie est utilisée.
• 1 à 2 VVP (18 ou 16 G) selon les cas.
• Couverture chauffante air pulsé ± réchauffeur de solutés +
• Monitorage de la curarisation et BIS.
• Position gynécologique pour la chirurgie rectale.
chirurgie
2. Peropératoire
• Antibioprophylaxie : céfoxitine 2 g IVL (1 réinjection de 1 g si
> 2 h) + métronidazole 1 g IVL.
• Si allergie : métronidazole 1 g IVL + gentamicine 5 mg/kg.
• Privilégier les agents anesthésiques de cinétique rapide type
AIVOC : propofol/rémifentanil sur octopus avec monitorage de
la profondeur d’anesthésie (BIS).
• Ne pas associer de protoxyde d’azote.
• Curarisation pour objectif un PTC entre 1 et 3. Antagonisation
en fin d’intervention selon TOF.
• Dexaméthasone 8 mg ± dropéridol 0,625 mg selon score
d’Apfel.
• Ventilation protectrice [voir Fiche 7]:
– PEP > 5 cmH2O ;
(exemple : régler la valve APL à 30 cmH2O pendant 30 s. Pos-
chez le patient hypovolémique et prévenir le chirurgien qui
88
Fiche 35 – Réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) en chirurgie colorectale
• Privilégier les antalgiques non morphiniques :

– la lidocaïne IV (exemple : 1,5 mg/kg en bolus puis 1,5 mg/kg/h
peut-être maintenu en SSPI) :
· contre-indications : troubles de conduction non appareil-
lés, troubles du rythme sévères, épilepsie non contrôlée
par le traitement, porphyrie,
· attention si traitement concomitant avec d’autres antia-
rythmiques,
· en cas d’insuffisance hépatique ou rénale, diminuer les
doses de moitié et éviter la perfusion prolongée en SSPI,
· si TAP block : arrêter 1 h avant ;
– les AINS sont recommandés mais à discuter selon le risque de
fistule avec le chirurgien.
3. Postopératoire
• Lever précoce avant H24.
• Alimentation précoce avant H24.
• Sonde vésicale < 24 h si chirurgie colique, à discuter en chirur-
gie rectale.
• Analgésie post opératoire ➞ analgésie multimodale privilé-
giant les agents non morphiniques.
• Thromboprophylaxie ➞ exemple : Lovenox® 40 mg 2 fois/24 h
en sous-cutané.
89
Fiche
Chirurgie œsophagienne
36
1. Définitions
• Tumeur du ¼ inférieur de l’œsophage : œsophagectomie et
gastrectomie partielle, tubulisation gastrique pour création
d’un néo-œsophage, anastomose œsogastrique :
– intervention de Lewis-Santy : laparotomie médiane et tho-
racotomie droite ;
– œsophagectomie transhiatale : laparotomie médiane et
cervicotomie gauche.
• Tumeur du ⅓ moyen ou supérieur de l’œsophage : 3 voies
d’abord (laparotomie, thoracotomie et cervicotomie). Chirurgie
réalisée dans des centres experts.
chirurgie
• 2 VVP (16 G-18 G), KTA, KTC.
• Décubitus dorsal pour laparotomie puis décubitus latéral
gauche pour Lewis-Santy.
• Intubation sélective si abord thoracique par sonde de Carlens
gauche (35- 37-39 si femme, 37-39-41 si homme).
• Ergot selon les habitudes.
• Contrôle de la position au fibroscope (anneaux trachéaux en avant,
ballonnet bleu dans la bronche souche affleurant la carène) à l’aus-
cultation (exclusion ➞ silence auscultatoire) ou test aux bulles
(sonde d’aspiration avec une extrémité dans la sonde et l’autre
dans un flacon d’eau ➞ pas de bullage du côté exclu) avant et
après la mise en DL. Mobilisation fréquente à la mise en DL ➞ plus
facile à gérer quand la sonde était un peu trop enfoncée en DD.
Éviter de manipuler les ballonnets en peropératoire.
• Matelas chauffant ou couverture chauffante + réchauffeur de
perfusion + monitorage de la température (Attention ! Pas de
sonde thermique œsophagienne).
• Monitorage hémodynamique autre que le doppler œsopha-
gien (exemple : PiCCO [voir Fiche 9]).
• Analgésie péridurale thoracique combinée avec une AG.
90
Fiche 36 – Chirurgie œsophagienne

Peropératoire
• Risque infectieux : céfazoline 2 g IVL (+ 1 g si > 4 h) ou céfu-
roxime ou céfamandole 1,5 g (+ 0,75 g si > 2 h). Si allergie,
clindamycine 900 mg IVL (+ 600 mg si > 4 h) + gentamicine
5 mg/kg.
• Risque hémorragique : modéré ➞ groupe et RAI ➞ surveil-
lance Hémocue® ➞ lutte contre l’hypothermie.
• Risque hypothermie ➞ réchauffement (système air pulsé) et
• Troubles métaboliques : surveillance régulière des gaz du
sang artériel, lactate et hémoglobine.
• Risque d’atélectasies postopératoires ➞ ventilation protec-
trice [voir Fiche 7]:
– Vt 6 à 8 mL de poids idéal, < 6 mL/kg en ventilation unipul-
monaire ;
– PEP > 5 cmH2O et manœuvres de recrutement toutes les
30 min.
• Hypoxémie :
– 1) aspiration + manœuvres de recrutement (Pmax =
30 cmH2O) + augmentation FiO2 ;
– 2) CPAP sur le poumon exclu (exemple : PEP 5 cmH2O) ;
– 3) reventilation intermittente.
• Hypercapnie : augmenter la FR. Hypercapnie permissive si
auto-PEP (mesure quand la courbe de débit n’atteint pas le 0
en fin d’expiration).
• Risque de NVPO : dexaméthasone 8 mg ± dropéridol 0, 625 mg
selon score d’Apfel.
• Prise en charge nutritionnelle : patients fréquemment dénu-
tris (perte récente > 10 % poids du corps, BMI < 18,5 ou albu-
minémie < 30 g/L) ; anticiper sur la nutrition postopératoire par
mise en place d’une sonde d’alimentation ou d’un KTC selon
les habitudes du service (toujours privilégier la reprise de l’ali-
mentation orale ou entérale ➞ nutrition parentérale en dernier
recours).
91
Postopératoire
• Complications respiratoires : atélectasies, pneumopathies ➞
surveillance en soins continus.
• Drainage thoracique (le plus souvent aspiratif à -20 cmH2O).
• Fistule œsophagienne et infection du site opératoire.
• Analgésie multimodale (antalgiques usuels) + APD ou cathéter
paravertébral.
• Thromboprophylaxie ➞ exemple : Lovenox® 40 mg/24 h en
sous-cutané.
92
Fiche
Hépatectomie
37
1. Définition
• Résection hépatique suivant la segmentation anatomique (par
ordre de taille : lobectomie gauche < hépatectomie gauche <
hépatectomie droite < lobectomie droite) ou non anatomique
(métastasectomie).
• Les embolisations portales préopératoires servent à favoriser
l’hypertrophie du foie restant pour éviter l’insuffisance hépa-
tique post-hépatectomie majeure.
• Décubitus dorsal, bras droit le long du corps. chirurgie
• 2 VVP (18 G-16 G) et accélérateur de perfusion, KTC (territoire
cave supérieur), KTA (radiale gauche).
• Couverture chauffante à air pulsé + réchauffeur de soluté +
• Bas de contention (BAT). Partie 2 – Anesthésie et

roxime ou céfamandole 1,5 g (+ 0,75 g si > 2 h) Si allergie,
5 mg/kg.
• Spécificités anesthésiques :
– halogénés de type sévoflurane ou propofol en AIVOC ;
– curarisation pour objectif un PTC entre 1 et 3, antagonisation
en fin d’intervention.
• Risque hémorragique :
– titration du remplissage sur monitorage hémodynamique de
type doppler œsophagien. Un excès de remplissage majore
le saignement. Carte de groupe et RAI à jour ;
– clampage chirurgical pédiculaire (artère hépatique et veine
porte) : en continu (max. 60 min) ou intermittent (15 min de
93
clampage 5 min de reperfusion en alternance – 120 min max

de clampage total). En général bien toléré avec augmentation
de la PA au clampage et chute au déclampage ➞ chrono-
métrer, informer/15 min et noter sur la feuille d’anesthésie ;
– exclusion vasculaire du foie (clampage pédiculaire + veine
cave inférieure) moins bien tolérée avec chute de la PAM
et du DC. En cas de mauvaise tolérance (chute PAM et DC
> 50 %), discuter le clampage latéral de la veine cave ou
pompe veino-veineuse. Une réfrigération du foie peut être
discutée si durée prévisible de clampage > 1 h ;
– lutte contre l’hypothermie ;
– éviter les manœuvres de recrutement pendant la tranche ;
– Exacyl® 1 g en bolus puis 1 g/8 h [voir Fiche 94].
• Instabilité hémodynamique : liée au terrain (vasoplégie du
cirrhotique), au clampage, au saignement, au syndrome de
reperfusion ou aux mobilisations du foie comprimant la veine
cave ➞ communiquer avec l’équipe chirurgicale.
• Risque de syndrome de reperfusion : chute de 30 % de la PAM
dans les 5 min suivant le déclampage (d’autant plus important
que le clampage est prolongé ) ➞ avoir la baby noradrénaline
ou la noradrénaline prêtes [voir Fiche 84]
.
• Risque d’embolie gazeuse si plaie vasculaire ou au déclam-
page. Il est favorisé par l’hypovolémie. L’embolie gazeuse se
manifeste par la chute de l’EtCO2 puis de la pression artérielle
voire par l’arrêt cardiaque ➞ clamper le vaisseau qui saigne ou
inonder le champ opératoire, Trendelenburg 15°, remplissage
et aspiration des bulles par le KTC [voir Fiche 74]
.
• Risque d’atélectasies postopératoires ➞ ventilation protectrice :
– PEP 5 cmH2O ;
– éviter les manœuvres de recrutement pendant la tranche
d’hépatectomie (risque de reflux veineux sus-hépatique).
• Risque de NVPO : dexaméthasone 8 mg ± dropéridol 0,625 ou
1,25 mg selon le score d’Apfel.
• Troubles métaboliques : surveillance régulière des gaz du
sang artériel, lactate, kaliémie et hémoglobine (risque d’acidose
métabolique et d’hyperkaliémie notamment au déclampage).
Si saignement : hémoglobine, plaquettes, fibrinogène, TP et
94
Fiche 37 – Hépatectomie
calcium ionisé. Surveillance de la glycémie et insulinothérapie

si besoin.
• Douleur : analgésie multimodale avec ALR, exemple : TAP
block ou KT infiltration. Pas de contre-indication absolue au
paracétamol mais utilisation prudente en réduisant les doses.
4. Postopératoire
• Surveillance de la reprise de la fonction hépatique ➞ soins
continus pour les hépatectomies majeures.
• Analgésie multimodale : PCA morphine (association possible
avec la kétamine).
95
Fiche
Chirurgie pancréatique
38
1. Définitions
Duodéno- Pour les tumeurs de la tête du pancréas, résec-

tion de la tête du pancréas et du cadre duo-
pancréatectomie
dénal avec anastomoses pancréatico-jéjunale
céphalique (DPC) (ou gastro-jéjunale), cholédoco-jéjunale
• Résection de la queue du pancréas ± de
Pancréatectomie la rate (spléno-pancréatectomie gauche
gauche = SPG)
• Pas d’anastomose
• Résection plus ou moins étendue du
Pancréatectomie
corps du pancréas
médiane
chirurgie • Anastomose pancréatico-gastrique
Duodéno-
Résection de la totalité du pancréas et du
pancréatectomie
cadre duodénal
totale (DPT)
• 22 VVP
Partie (18 G-16
– Anesthésie et G), KTA, KTC (peut être discuté selon les centres,
les prévisions de résection vasculaire ou de chirurgie difficile ou
la nécessité nutritionnelle).
• Couverture chauffante à air pulsé + réchauffeur de solutés +
• Bas de contention (BAT).

Peropératoire
roxime ou céfamandole 1,5 g (+ 0,75 g si > 2 h). Si allergie,
5 mg/kg.
96
Fiche 38 – Chirurgie pancréatique
• Adaptation à la colonisation biliaire à discuter en cas d’antécé-

dent de sphinctérotomie, de prothèse biliaire, d’angiocholite
ou d’ampullome.
• Risque hémorragique : par plaie des gros vaisseaux lors de la
dissection jusqu’à la fin de la tranche (veine splénique derrière
la queue du pancréas) ➞ groupe RAI ➞ surveillance Hémo-
cue® ➞ Exacyl® 1 g en bolus puis 1 g toutes les 8 h ➞ lutte
contre l’hypothermie.
• Instabilité hémodynamique liée au saignement ou à la com-
pression de la veine cave ➞ monitorage hémodynamique avec
remplissage titré sur le VES ➞ communication avec le chirurgien.
• Risque d’embolie gazeuse en cas de plaie vasculaire ou au
déclampage, favorisé par l’hypovolémie. Risque manifesté par
la chute de l’EtCO2 puis de la pression artérielle voire par l’ar-
rêt cardiaque ➞ clamper le vaisseau qui saigne ou inonder le
champ opératoire, Trendelenburg 15°, remplissage, aspiration
des bulles par le KTC [voir Fiche 74]
.
• Troubles métaboliques : surveillance régulière des gaz du sang
artériels, lactate, kaliémie et hémoglobine (risque d’acidose
métabolique). En cas de saignement: hémoglobine, plaquettes,
fibrinogène, TP et calcium ionisé. Surveillance glycémique et
insulinothérapie si besoin.
• Risque d’atélectasies postopératoires ➞ ventilation protec-
trice [voir Fiche 7]:
– PEP > 5 cmH2O ;
– manœuvres de recrutement toutes les 30 min.
• Risque de NVPO : dexaméthasone 8 mg ± dropéridol 0,625 mg
selon score d’Apfel.
• Prise en charge nutritionnelle : patients fréquemment dénutris
(perte récente > 10 % poids du corps, BMI < 18,5 ou albuminé-
mie < 30 g/L) ; anticiper sur la nutrition postopératoire par mise
en place d’une sonde d’alimentation ou d’un KTC selon les habi-
tudes du service (toujours privilégier la reprise de l’alimentation
orale ou entérale ➞ nutrition parentérale en dernier recours).
97
• Privilégier les antalgiques non morphiniques :

– lidocaïne IV (exemple : 1,5 mg/kg en bolus puis 1,5 mg/kg/h
peut-être maintenue en SSPI) :
· CI : troubles de conduction non appareillés, troubles du
rythme sévères, épilepsie non contrôlée par le traitement,
porphyrie,
· attention si traitement concomitant avec d’autres anti
arythmiques,
· en cas d’insuffisance hépatique ou rénale, diminuer les
doses de moitié et éviter la perfusion prolongée en SSPI,
· si TAP block : arrêter 1 h avant ;
– kétamine 0,15 mg/kg en bolus puis bolus horaires ou
0,15 mg/kg/h ;
– discuter la péridurale thoracique en fonction de la chirurgie
et du type de surveillance postopératoire.
Postopératoire
• Risque hémorragique (en général < J3 ➞ reprise chirurgicale,
> J3 ➞ embolisation).
• Diabète (dépend de l’importance de la résection).
• Fistule pancréatique favorisée par la stéatose pancréatique ➞
injections de sandostatine discutées (diminuent la sécrétion
pancréatique).
• Prévention thromboembolique ➞ exemple Lovenox® 40 mg/24 h
en sous-cutané.
• Analgésie multimodale : antalgiques usuels ± APD.
• Gastroparésie souvent liée à la présence d’une fistule.
98
Fiche
Infections intra-abdominales et
péritonites 39
1. Définition
• Urgence médico-chirurgicale.
• Péritonite communautaire = survenue en dehors de l’hôpital.
• Péritonite associée aux soins = survenue plus de 48 h après
l’admission à l’hôpital ou péritonite postopératoire
• 2 VVP de bon calibre (18 G - 16 G). Prévoir des prolongateurs si
pas d’accès aux bras du patient.
• Décubitus dorsal.
• Intubation en séquence rapide : chirurgie
– kétamine 3 mg/kg en l’absence de contre-indications (à pré-
férer à l’étomidate dans le contexte de sepsis sévère) ;
– succinylcholine 1 mg/kg en l’absence de contre-indications.
• Monitorage hémodynamique de type doppler œsophagien.
• Monitorage de la curarisation et de la profondeur d’anesthésie.
3. Prise en charge Partie 2 – Anesthésie et
Cœlioscopie
• À éviter pour le traitement de l’ulcère peptique perforé en péri-
tonite chez un patient avec plus d’un des facteurs de risque sui-
vants : état de choc à l’admission, score ASA III–IV, durée des
symptômes > 24 h.
• À éviter en cas de péritonite stercorale d’origine diverticulaire
ou de péritonite généralisée.
Risque infectieux
• Antibiothérapie curative : le plus précocement possible. Elle
ne doit pas être différée pour la réalisation des prélèvements
microbiologiques ➞ avis anesthésiste.
• Rappel des recommandations de la SFAR chez l’adulte : se référer
aux RFE 2015 « Prise en charge des infections intra-abdominales ».
99
Péritonite communautaire6
• Si pas de signes de gravité : amoxicilline-acide clavulanique
(2 g-200 mg) + gentamicine (7 mg/kg) ou céfotaxime/cef-
triaxone (1 g) + métronidazole (1 g). Antifongique non systé-
matique.
• Si signes de gravité : piperacilline-tazobactam (4 g) + gentami-
cine (7 mg/kg).
• Attention ! Si allergie aux bêtalactamines : levofloxacine
(500 mg) + métronidazole (1 g) + gentamicine (8 à 10 mg/kg
en 30 min) ou tigécycline (100 mg) en monothérapie.
Péritonite associée aux soins
• Si pas de facteurs de risque BMR : pipéracilline-tazobactam
(4 g) + amikacine (30 mg/kg en 30 min) ± vancomycine
(30 mg/kg sur 2 h).
• Si facteurs de risque de BMR : imipénène (1 g) ou méropénème
(1 g) ± amikacine (30 mg/kg en 30 min) ± vancomycine (30 mg/
kg sur 2 h).
• Attention ! Si allergie aux bêtalactamines : ciprofloxacine
(400 mg) ou aztréonam (1 g) + métronidazole (1 g) + amikacine
(30 mg/kg sur 30 min) ou tigécycline (100 mg) + ciprofloxacine
(400 mg).
Indication du traitement antifongique
Traitement antifongique par échinocandines (exemple : caspo-
fungine 70 mg en l’absence de CI). Dans les péritonites graves
(communautaires ou associées aux soins), si au moins 3 des cri-
tères parmi : défaillance hémodynamique, sexe féminin, chirurgie
sus-mésocolique, antibiothérapie > 48 h.
Prélèvements bactériologiques systématiques

Liquide péritonéal ensemencé dans des flacons d’hémocultures
+ tube sec pour examen direct.
6. RFE 2015 Prise en charge des infections intra-abdominales : https://sfar.

org/wp-content/uploads/2015/09/2_AFAR_Prise-en-charge-des-infections-
intra-abdominales.pdf [Consulté en Juin 2021]
100
Fiche 39 – Infections intra-abdominales et péritonites
Prise en charge hémodynamique

• Remplissage titré sur le VES (doppler œsophagien) [voir Fiche 9]
.
• Noradrénaline IVSE = drogue de choix en cas de choc sep-
tique ➞ avis anesthésiste.
• Surveillance du lactate artériel en cas de choc septique.
Troubles hydro-électrolytiques
Recherche d’une insuffisance rénale aiguë, d’une acidose, d’une
dyskaliémie et d’une autre perturbation du ionogramme sanguin
en préopératoire notamment si prise en charge tardive.
101
Fiche
Syndrome occlusif
40
1. Définition
• Arrêt complet du transit intestinal en lien avec différentes étio-
logies (bride, invagination, contexte péritonite, etc.) C’est une
urgence médico-chrirugicale.
• Les quatre signes du syndrome occlusif sont :
– l’arrêt des gaz et des matières ;
– les vomissements ;
– la douleur ;
– le météorisme abdominal.
chirurgie
• 2 VVP (16 G).
• Aspiration fonctionnelle.
• Induction séquence rapide. En l’absence de contre-indication,
propofol (2,5 mg/kg) ou étomidate (0,3 mg/kg) ou kétamine
(2 à 3 mg/kg) en contexte de sepsis. Curares : succinylcholine
(1 mg/kg) ou rocuronium (1,2 mg/kg) et sugammadex dispo-
Partie nible
(16 mg/kg)
2 – Anesthésie et si utilisation de rocuronium.
• Si SNG en place, aspirer avant induction. Pas de consensus
concernant sa mise en place avant induction. Nécessaire après
induction et à garder pour le postopératoire, en fonction de
l’avis du chirurgien.
• Monitorage hémodynamique de type doppler œsophagien,
BIS d’indication large, monitorage de la curarisation.

• Troubles hydroélectrolytiques fréquents, à contrôler et corri-
ger : ionogramme sanguin, calcium, phosphore, magnésium en
préopératoire.
• Hémodynamique :
– hypovolémie fréquente par troisième secteur. Une hyperpro-
tidémie, une augmentation de l’hématocrite, une hypernatré-
mie ou une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle peuvent en
102
Fiche 40 – Syndrome occlusif
être les marqueurs ➞ remplissage avant induction, remplis-

sage selon le monitorage du VES en peropératoire ;
– syndrome inflammatoire à l’origine d’une chute des résis-
tances vasculaires systémiques ➞ baby noradrénaline en
bolus ou perfusion IVSE après optimisation du VES.
• Risque infectieux : prélèvements de liquide péritonéal si pos-
sible. Discuter une antibiothérapie curative en cas de souf-
france digestive, notamment chez le cirrhotique.
4. Postopératoire
Une dyspnée ou un syndrome inflammatoire postopératoire pré-
coce doivent faire suspecter une pneumopathie d’inhalation.
103
Sous-par tie 9
Neurochirurgie
Fiche
Craniotomie
41
1. Définition
• Nécessite une certaine expérience.
• Ouverture de la boîte crânienne.
• Installation en fonction de la localisation de la chirurgie : décu-
bitus ventral, décubitus dorsal tête tournée sur le côté, position
en transat, position demi-assise voire assise (tumeur de la fosse
postérieure).
• Fixation de la tête en têtière à pointe.
• KTA, KTC, sonde thermique, BIS (si possible), sonde vésicale,
chirurgie
SNG (à garder en postopératoire).
• À discuter : NIRS.
• Pantalon anti-G si position assise.

Risques liés à l’installation
• Protection oculaire avec occlusion complète.
• Fixation de la sonde d’intubation très soigneuse car plus d’ac-
cès pendant la chirurgie et vérification du circuit ventilatoire
avant champage.
• Respect de l’axe tête-cou-tronc, pas de compression jugulaire
(majore la pression intracrânienne).
• Assurer un accès pour la compression jugulaire et l’aspiration
des bulles sur la VVC pour la position assise pour le traitement
ou la prévention de l’embolie gazeuse [voir Fiche 74]
.
Risque d’hypertension intracrânienne

• Si HTIC importante, induction séquence rapide [voir Fiche 43].
• AG profonde, préférer propofol/rémifentanil et éviter les halo-
génés sinon sévoflurane.
• Pas de N2O.
106
Fiche 41 – Craniotomie
• Soluté de remplissage : soluté salé isotonique type NaCl 0,9 %

(pas de soluté hypotonique type G5 %).
• Rappels : pression de perfusion cérébrale (PPC) = PAM - PIC (pres-
sion intracrânienne) ➞ PPC : 65-70 mmHg ; PIC < 20 mmHg ;
PAM selon objectif PPC à défaut > 90 mmHg.
• Contrôle des ACSOS : normothermie, normoglycémie, nor-
moxie, normocapnie, normotendu, Hb >9 g/dL, normonatrémie.
• Si œdème cérébral, approfondir l’anesthésie, mannitol 20 %
(0,5 à 1 g/kg en 30 min) ou sérum salé hypertonique 7,5 %
(1-2 mL/kg), penthotal, solumédrol.
Risque hémorragique
• Groupe et RAI à jour.
• Objectif : Hb > 8-10 g/dL.
• Hémocue® et GDS.
Risque d’embolie gazeuse

• Surtout si position assise, HTIC et hypovolémie du patient.
• Recherche de foramen ovale perméable à l’échographie avant
position assise.
• Surveillance étroite de l’EtCO2 (alarmes serrées).
• Compression jugulaire, aspiration des bulles sur la voie cen-
trale, inondation du champ opératoire avec sérum physio-
logique [voir Fiche 74]
.
Risque infectieux
• Antibioprophylaxie par céfazoline 2 g et réinjection de 1 g si
intervention > 4 h.
• Si allergie, vancomycine 30 mg/kg en 120 min.
4. Postopératoire
• Si possible, réveil rapide pour évaluation neurologique.
• Surveiller toute apparition de signes d’HTIC : céphalées, nau-
sées/vomissements, troubles visuels, déficit moteur, réflexe de
Cushing (bradypnée, bradycardie et HTA), modification de la
taille des pupilles (mydriase).
107
PARTIE 3
Anesthésie et
terrains
Fiche
Obésité
42
1. Définitions
• Obésité : BMI > 30 kg/m2.
• Obésité morbide : BMI > 40 kg/m2.
• Formule du poids idéal simplifiée :
Chez l’homme taille – 100
Chez la femme taille – 110
• Vérification soigneuse des appuis.
• Anticipation du risque de chute : matelas antidérapants.
• Compressions pneumatiques intermittentes (CPI) sinon bas de
contention (BAT).
3. Anesthésie
• Risque de ventilation au masque difficile et d’intubation difficile :
– préoxygénation en proclive et VSAI (exemple : Ai 5, PEP 5,
Partie 3 – Anesthésie et terrains
Trigger 0,3, FiO2 100 %) ;
– utilisation large du vidéolaryngoscope ;
– utilisation d’un curare d’action courte si BMI > 40 kg/m2
(exemples : succinylcholine 1 mg/kg, Esmeron® 1,2 mg/kg
+ sugammadex 16 mg/kg selon le poids idéal si antagonisa-
tion nécessaire).
• Ventilation protectrice : 6 à 8 mL/kg de poids idéal, PEP 8,
manœuvres de recrutement alvéolaire toutes les 30 min
(exemple : régler la valve APL à 30 cmH2O pendant 30 s, pos-
chez le patient hypovolémique, prévenir le chirurgien qui peut
être momentanément gêné).
• Risque de sous- ou surdosage :
– propofol, sufentanil, rémifentanil, curares non dépolarisants,
sugammadex selon le poids idéal ;
– succinylcholine et prostigmine selon le poids réel ;
110
Fiche 42 – Obésité
– préférer le desflurane au sévoflurane ;

– éviter le midazolam.
• Adaptation de l’antibioprophylaxie si IMC > 35 kg/m2 et
poids > 100 kg :
– doubler la dose de céfazoline (➞ 4 g), de céfuroxime (➞ 3 g),
de céfamandole (➞ 3 g) ;
– clindamycine 1 200 mg ; vancomycine 30 mg/kg de poids
réel (dose max. 2 g) ; gentamicine 5 mg/kg de poids réel.
4. Postopératoire
• Risque d’atélectasies postopératoires : extubation après décura-
risation complète, proclive, CPAP si SAS appareillé ou hypoxémie.
• Analgésie multimodale avec stratégie d’épargne morphinique.
• Risque thromboembolique : HBPM postopératoire dès H6 en
l’absence de contre-indication (exemple : Lovenox® 40 mg
SC × 2/24 h pour BMI > 40 kg/m2).
111
Fiche
Estomac plein
43
1. Définition
Situations à risque d’inhalation de liquide gastrique :
• pathologie digestive sévère : RGO sévère, hernie hiatale
symptomatique, antécédent de chirurgie bariatrique, anneau
gastrique, ascite abondante, sténose digestive :
• pathologie digestive aiguë : occlusion, péritonite, appen-
dicite aiguë et signes d’iléus comme nausées, vomissements,
pancréatite aiguë, hémorragie digestive, etc.
• patients obèses avec BMI > 40 ou avec RGO (au cas par cas),
• grossesse à partir de 15 SA et jusqu’à 6 semaines en post-par-
tum, etc.
• Antiacide avant la descente au bloc (2 comprimés de ciméti-
dine effervescents 200 mg).
• Si SNG en place, aspirer avant induction. Pas de consensus
concernant sa mise en place avant induction. Nécessaire après
induction.
• Aspiration efficace vérifiée + sonde d’aspiration de gros calibre.
• En cas d’intubation prévue difficile ➞ intubation vigile sous
nasofibroscope.
• En cas de doute, l’échographie gastrique peut être utile pour
apprécier le contenu gastrique.
3. Anesthésie
• Préoxygénation avec un objectif de FeO2 > 90 % (3 min ou 4 CV
avec bypass O2 en cas d’urgence extrême).
• Manœuvre de Sellick toujours recommandée mais discutée.
• Pas de ventilation au masque sauf si SpO2 < 95 % ➞ pression
inspiratoire basse < 15 cmH2O + manœuvre de Sellick (l’oxy-
génation prime sur le risque d’inhalation).
• Hypnotique à délai d’action court (thiopenthal 5 mg/kg,
propofol 2-3 mg/kg, ketamine 2-3 mg/kg ou étomidate
0,3 mg/kg si instabilité hémodynamique).
112
Fiche 43 – Estomac plein
• Curare à délai d’action court : Célocurine® 1 mg/kg ou Esmé-

ron® 1,2 mg/kg en l’absence de CI.
• Morphinique après intubation. Avant intubation en cas de pré-
éclampsie (remifentanil 1 mcg/kg), HTIC ou patient coronarien
instable.
4. Postopératoire
• Risque d’inhalation persistant au réveil.
• S’assurer de la décurarisation complète (TOF T4/T1 > 90 %) et
de la reprise du réflexe de déglutition.
113
Fiche
Patient âgé
44
1. Définition
Les patients > 75 ans nécessitent une prise en charge adaptée.
• Installation précautionneuse du patient : gélose, appuis, cous-
sin sous la nuque ➞ position physiologique.
• Utilisation de sparadrap hypoallergénique (fragilité de la peau).
• Réchauffement systématique avec une couverture chauffante
même pour une intervention courte et monitorage de la tempé-
rature.
• Intérêt du BIS et monitorage de la curarisation (TOF).
• Monitorage du segment ST.
• En fonction des interventions, mise en place du doppler œso-
phagien pour adapter le remplissage.
• Matériel d’intubation difficile à portée (vidéolaryngoscope,
airtraq, etc.).
3. Anesthésie
• Induction
Partie avec
3 – Anesthésie préoxygénation
et terrains systématique avec un objectif
de FeO2 > 90 %.
• Utilisation d’agents anesthésiques à demi-vie courte : étomidate
et propofol en titration. Patience car délai d’action plus long.
• Morphiniques : sufentanil possible en titration, alfentanil, rémi-
fentanil en AIVOC. Éviter le midazolam.
• Utilisation prudente de la kétamine (confusion postopératoire).
• Espacement des réinjections : intérêt du BIS et du TOF.
• Objectif de PAM : garder les valeurs préopératoires de pression
artérielle ➞ correction immédiate des hypotensions.
• Utilisation des vasopresseurs : privilégier la babynoradrénaline
[voir Fiche 84]pour la conservation du débit cardiaque.
• Éviter la tachycardie et l’hypotension avec une titration des pro-
duits d’anesthésie et un remplissage vasculaire sous contrôle
d’un monitorage du VES [voir Fiche 9] .
• Extubation du patient complètement réveillé (diminution des
réflexes laryngés) TOF T4/T1 > 90 %.
• Oxygénothérapie en postopératoire d’indication large en SSPI.
114
Fiche
Insuffisance rénale chronique
45
1. Définitions
• Rôle du rein : régulation de l’eau totale, élimination des déchets
et des médicaments et régulation ionique (natrémie, kaliémie,
équilibre acido-basique).
• Insuffisance rénale chronique : clairance de créatininémie
< 60 mL/min.
• Insuffisance rénale terminale : patient nécessitant une épura-
tion extrarénale (EER).
• Insuffisance rénale aiguë : créatininémie > 1,5 × créatinémie de
base.
• Objectifs :
– préserver la fonction rénale restante ;
– éviter les complications.
• Si EER, prévoir la séance la veille ou le matin de l’intervention.
• Vérifier le ionogramme post-dialyse (recherche une hyperkalié-
mie, une hyponatrémie, une hypocalcémie, une acidose méta- Partie 3 – Anesthésie et terrains
bolique).
• Vérifier la numération : anémie fréquente (carence en EPO).
• Préciser la voie d’abord. Si fistule artério veineuse (FAV), noter
le thrill en début et fin d’intervention ➞ pas de prise de tension
ni de perfusion homolatérale et pas de compression.
• Préserver le capital veineux. Souvent un bras préservé ➞ deman-
der au patient. Éviter la voie sous-clavière.
• Monitorage hémodynamique. Titrer le remplissage.
3. Risques
• Altération de la fonction rénale :
– éviter l’hypotension ➞ maintenir une PAM ˘ 70 mmHg
(ordre de grandeur) ;
– éviter les médicaments néphrotoxiques (produits de
contraste, AINS, aminosides, vancomycine, etc.) ;
– éviter les HEA.
115
• Troubles ioniques :
– risque d’hyperkaliémie ➞ kaliémie > 5,5 mmol/L :
· 10 UI d’insuline dans 100 mL de G30 sur 15 min, contrôler
les glycémies,
· salbutamol en aérosol ou 0,5 mg IVL sur 15 min,
· si troubles du rythme : gluconate de calcium 10 %
10 mL IVL 10 min,
· autres traitements : kayexalate délai d’action plus long,
furosémide à discuter, EER ;
– hyponatrémie = Na < 135 mmol/L. Correction lente car
risque de lésions neurologiques ;
– acidose métabolique : pH < 7,35 ; HCO3- < 20 mmol/L et
PaCO2 < 40 mmHg :
· traiter la cause,
· discuter les bicarbonates.
• Surcharge : prévention en titrant les apports (monitorage
large) ➞ discuter les diurétiques, EER.
• Hémorragie : anémie fréquente ➞ transfusion CGR phénoty-
pés. Thrombopathie ➞ peut conduire à la transfusion précoce
de plaquettes en cas d’hémorragie.
• Adaptations médicamenteuses :
– sufentanil et rémifentanil sans adapation. Morphine, trama-
dol : diminuer les doses en postopératoire ;
– éviter les benzodiazépines (midazolam) ;
– succinylcholine augmentation transitoire de la kaliémie de
0,5 à 1 mmol/l, à prendre en compte. Atracurium et cisatra-
curium ➞ pas d’adaptation. Sugammadex contre-indiqué si
clairance de la créatinine < 30 mL/min, prostigmine RAS ;
– anesthésiques locaux : sans particularité en ALR. En IV, risque
d’accumulation de xylocaïne en cas d’insuffisance rénale
sévère, probablement possible en dose unique, peu de don-
nées en continu ;
– Exacyl® : diminution des doses. Contre-indiqué en cas
d’insuffisance rénale sévère.
• Les diurétiques ne sont pas le traitement de l’insuffisance
rénale. Ils peuvent même l’aggraver si l’hypovolémie est en
partie responsable de cette insuffisance rénale (insuffisance
rénale fonctionnelle).
116
Fiche 45 – Insuffisance rénale chronique
4. Postopératoire
• Si chirurgie longue ➞ ionogramme sanguin, GDS artériel, lac-
tate.
• Surveillance de la diurèse. Le ionogramme urinaire peut orien-
ter vers une origine fonctionnelle. Titrer le remplissage sur un
monitorage plutôt que sur la diurèse.
• Diminution de la posologie des morphiniques et du tramadol.
Pas d’AINS.
117
Fiche
Cirrhose
46
1. Définition
Affection chronique du foie avec altération de ses fonctions de
synthèse et d’épuration, pouvant retentir sur d’autres organes :
• rein (syndrome hépato-rénal) ;
• poumon (syndrome hépato-pulmonaire ou HTAP) ;
• coeur (cardiomyopathie du cirrhotique) ;
• cerveau (encéphalopathie hépatique) ;
• système hématologique (thromboses ou hémorragies).
• Vérification du bilan biologique : NFS, ionogramme sanguin,
bilan hépatique, albuminémie, TP, fibrinogène, groupe et RAI.
• 2 VVP (16G-18G) : remplissage, amines, transfusion.
• Induction séquence rapide si ascite abondante.
• Monitorage hémodynamique : les varices œsophagiennes ne
sont pas une contre-indication absolue au doppler œsopha-
gien ou à l’ETO ➞ insertion douce.
• Monitorage complémentaire : BIS, TOF, diurèse, bilan entrées/
sorties.
3. Anesthésie
• Évaluation du risque de mortalité postopératoire : calcul du
score de Child-Pugh.
Points 1 2 3
Bilirubine (µmol/L) < 35 35-50 > 50
Ascite Absente Discrète Abondante
Encéphalopathie
Absente Confusion Coma hépatique
Hépatique
TP (%) > 50 40-50 < 40
Albumine (g/L) > 35 25-35 < 25
Child A = 5-6 points ; Child B = 7-9 points ; Child C = 10-15 points.
118
Fiche 46 – Cirrhose
Mortalité pour une chirurgie abdominale majeure : Child A =

10 %, Child B = 30 %, Child C > 75 % ➞ soins continus postopé-
ratoires notamment en cas de Child B ou C.
• Troubles de l’hémostase : si le niveau global est plus bas,
la balance entre facteurs pro- et anti-coagulants reste équi-
librée ➞ pas de transfusion prophylactique de PFC même
pour des TP très bas. PFC si saignement avéré. Correction de la
thrombopénie si < 50000/mm3.
• Défaillance hémodynamique : vasodilatation majeure notam-
ment en cas d’hypertension portale ➞ monitorage hémodyna-
mique, titration des hypnotiques, noradrénaline.
• Si cardiomyopathie du cirrhotique : absence d’accélération de
la fréquence cardiaque dans un contexte de stress ➞ recours
large au cathétérisme artériel pour surveillance continue.
• Défaut de métabolisme :
• Allongement de la durée d’action
• Éviter les benzodiazépines
• Pas de contre-indication au desflurane et au
Hypnotiques
sévoflurane
• De manière générale : titration et monitorage par
BIS
Rémifentanil = drogue de choix car élimination
Morphino-
extrahépatique, allongement de la durée d’action
mimétiques
du sufentanil et de l’alfentanil
• Pas de contre-indication
Curares • Possibilité d’allongement de la durée d’ac-
tion ➞ monitorage
• Paracétamol contre-indiqué en cas d’insuffisance
hépatique
• AINS contre-indiqués
Analgésiques
• Éviter la codéine et les morphiniques car ils ont des
effets sédatifs pouvant mimer une encéphalopa-
thie hépatique
• Troubles respiratoires : syndrome restrictif en lien avec
l’hépatomégalie et l’ascite ➞ ventilation protectrice [voirFiche7].
• Risque infectieux ➞ antibioprophylaxie selon les recomman-
dations.
119
4. Postopératoire
• Risque de décompensation de la cirrhose :
– surveillance de la fonction hépatique (TP, bilirubinémie) et
des signes d’encéphalopathie hépatique (asterixis : chute
brutale et brève de la tonicité des extenseurs de la main,
confusion, coma) ;
– surveillance de la fonction rénale (créatininémie, urée, diu-
rèse).
• Risque infectieux : toute fuite d’ascite par la cicatrice repré-
sente un risque infectieux majeur ➞ avis chirurgical.
120
Fiche
Diabète
47
1. Définitions
Diabète de • Insulinopénie (manque) majeure

type 1 • Risque d’hypoglycémie, d’acidocétose
• Insulinorésistance, insulinopénie relative
Diabète de • Risque : hyperglycémie et déshydratation par diurèse
type 2 osmotique (la perte de sucre dans les urines s’accom-
pagne d’une perte en eau)
2. Valeurs normales
Glycémie en g/L = glycémie en mmol/L × 0,18
• Glycémies moyennes normales : 6,6 à 10 mmol/L soit 1,2 à

1,8 g/L.
• Hémoglobine glyquée = HbA1c :
– elle permet de connaître le contrôle glycémique des 3 mois
précédents ;
– valeurs normales = 6 à 8 % ;
– différer l’intervention si > 9 ou < 5 % et chirurgie non
urgente ➞ consultation diabétologique.
121
3. Modalités d’arrêt des traitements antidiabétiques7
Chirurgie Chirurgie mineure Chirurgie

ambulatoire ou majeure urgente
Pas d’arrêt Pas de prise la veille au Arrêt

Metformine
soir et le matin
Sulfamides Pas d’arrêt Pas de prise le matin Arrêt
Glinides
Inhibiteurs-
glucosidases
Inhibiteurs
DDP-4
Analogues Pas d’arrêt Pas d’injection Arrêt
GLP-1 le matin
Pas d’arrêt Pas d’injection Arrêt et relai
Insuline SC
le matin (sauf DT 1)
Pompe à Pas d’arrêt Arrêt de la pompe à Arrêt et relai
insuline l’arrivée au bloc
• Jeûne : 6 h pour les solides et 2 h pour liquides clairs sauf si gas-
troparésie.
• ALR : noter les troubles neurologiques préexistants.
• Intubation difficile : signe du prieur (impossibilité d’accoler les
deux mains sur toute leur longueur) ➞ risque d’IOT difficile.
• Gastroparésie : à suspecter devant des troubles diges-
tifs ➞ antiacides et séquence rapide.
• Compressions nerveuses ➞ installation soigneuse avec pro-
tection des points d’appuis.
• Monitorage :
– pression artérielle invasive et débit cardiaque si chirurgie
longue et/ou à risque de variations hémodynamiques. Moni-
torage ECG avec segment ST ;
7. Gestion du patient diabétique en péri-opératoire. Fiches pratiques SFAR

2018.
122
Fiche 47 – Diabète
– monitorage de la température : hypothermie = résistance à

l’insuline ;
– monitorage large du BIS : maintenir un objectif de 0 de RS.
• Surveillance des glycémies pré- et peropératoires toutes les 15
à 30 min après hypoglycémie, toutes les heures si insulinothé-
rapie et toutes les 2 h si stable.
5. Risques
• Décompensation : objectif glycémique de 5 à 10 mmol/L (0,9
à 1,8 g/L)8.
Glycémie 0,4 0,6 0,9 1,1 1,8 2,5 3 g/L
2,2 3,3 5 6 10 14 16,5 mmol/L

Bolus
0 0 0 0 3 UI 4 UI 6 UI
Initiation IVD
insuline 4 UI
IVSE Débit 1 UI/h pour les DT1
0 0 0 2 UI/h 3 UI/h Prévenir
IVSE 0 UI/h pour les DT2
le médecin
Fréquence des
15 min 30 min 1h 1h 2h 1h 1h 1h
glycémies
Arrêt Arrêt
Adaptation Reprise à ½ débit
quand : Bolus 6 UI
du débit
d’insuline • glyc. > 5 mmol/L chez - 1 UI/h - 1 UI/h idem + 1 UI/h + 2 UI/h Prévenir
DT1 le médecin
IVSE
• glyc. > 10 mmol/L
chez DT2
2 amp. (6 g)
1 amp.
G 30 % Prévenir
(3 g)
le médecin
• Ischémie coronaire parfois silencieuse ➞ indication ECG ± tropo-
ninémie large.
6. Postopératoire
• Contrôle de la glycémie et reprise du traitement habituel.
• Ne jamais arrêter l’insuline d’un diabétique de type 1 ➞ risque
d’acidocétose.
• Reprise de l’alimentation dès que possible.
8. Protocole SFAR 2016.
123
Fiche
Insuffisance cardiaque gauche
48
1. Définition
État pathologique indiquant que la fonction pompe du cœur
n’est plus assez efficace pour assurer un débit sanguin suffisant
(FEVG < 45 %).
• Prendre connaissance de la FEVG dans le compte rendu de
l’échographie cardiaque (dysfonction systolique et diastolique
et étiologie).
• Poursuite des traitements de l’insuffisance cardiaque.
• ECG 5 brins pour détecter des modifications, surveillance du
segment ST.
• Prendre connaissance de la PA lors de la consultation d’anes-
thésie. Prise de la PA au brassard toutes les 2 min 30 lors de l’in-
duction ➞ prévoir un KTA ± le monitorage du débit cardiaque
selon la chirurgie.
• Intérêt du BIS/entropie afin d’ajuster l’anesthésie.
3. Anesthésie
Privilégier l’ALR.
Induction
• Morphiniques : ne pas sous-doser car l’objectif est d’éviter une
hypertension lors de la laryngoscopie (suggestion : sufentanil
0,5 mcg/kg).
• Hypnotiques en titration selon TA et BIS : étomidate à privilé-
gier ; propofol en AIVOC ; sévoflurane (diminution de la post-
charge).
Hémodynamique
Conserver une PA proche des valeurs préopératoires :
• remplissage modéré par cristalloïdes en fonction du monito-
rage du débit cardiaque ;
124
Fiche 48 – Insuffisance cardiaque gauche
• vasopresseurs recommandés devant toute hypotension ou

instabilité hémodynamique (exemple : babynoradrénaline en
bolus et en IVSE [voir Fiche 84]qui permet une conservation du
Qc).
Ventilation
• Objectif de normocapnie et SpO2 > 95 %.
• Ventilation protectrice + PEP.
Réveil
Limiter toute stimulation pouvant entraîner :
• tachycardie, hypertension (douleur ➞ intérêt de l’ALR) ;
• frissons (hypothermie ➞ réchauffement) ;
• nausées, vomissements (prévention per- et post-opératoire
➞ déxaméthasone 8 mg, dropéridol 0,625 mg) [voir Fiche 89]
.
125
Fiche
Insuffisance coronarienne
49
1. Définition
Pathologie coronarienne pouvant entraîner des épisodes
d’ischémie myocardique.
• Récupérer les examens complémentaires du patient : dernière
échographie cardiaque, évaluation de la réserve coronaire de
moins de 1 an si possible. Vérifier l’absence de symptômes,
notamment de douleurs thoraciques à l’effort.
• Vérifier la poursuite des bêtabloquants, du Kardégic® et des sta-
tines. Pas d’arrêt des IEC ou ARA II si insuffisance cardiaque. Si
Brilique® ou Plavix®, relai Kardégic® après avis du cardiologue si
infarctus de moins de 1 an [voir Fiche 91]
.
• Prémédication par benzodiazépine si nécessaire
thésie. Prise de la PA au brassard toutes les 2 min 30 lors de
l’induction ou prévoir un KTA ± monitorage du débit cardiaque
si chirurgie longue ou hémorragique.
• ECG 5 brins, surveillance du segment ST ;
• Couverture chauffante à air pulsé ± réchauffeur de solutés +
• Préoxygénation longue.
• Induction lente avec morphiniques à forte dose (exemple :
sufentanil 0,5 mcg/kg).
• Hypnotiques : privilégier l’étomidate (pour limiter les hypoten-
sion à l’induction notamment si FEVG < 50 % sur l’échographie
cardiaque) à 0,2-0,4 mg/kg.
• Privilégier l’ALR.
126
Fiche 49 – Insuffisance coronarienne
3. Risques
• Facteurs favorisant l’ischémie myocardique que sont l’hypoten-
sion, la tachycardie, l’hypothermie et l’anémie :
– hypotension : utilisation de vasopresseurs dès l’induction si
besoin. Privilégier la babynoradrénaline ➞ objectif de PAM =
celles du préopératoire. Remplissage sous contrôle du moni-
torage du VES. Les coronaires étant perfusées en diastole, il
est important de maintenir une PAD proche de la valeur pré-
induction ;
– tachycardie : après contrôle de l’analgésie et de la volémie.
Esmolol pour FC < 70/min : 50 mcg/kg en 1 min puis 50 à
200 mcg/kg/min en IVSE ;
– anémie : objectif Hb > 10 g/dL.
• Les effets d’une curarisation résiduelle sont pires que l’antago-
nisation : CI relative à l’atropine et la prostigmine.
4. Postopératoire
• Limiter toute stimulation pouvant entraîner :
– tachycardie, hypertension (douleur : intérêt de l’ALR) ;
– frissons (hypothermie : réchauffement) ;
– nausées, vomissements (prévention per- et postopératoire
)
[voir Fiche 89]
– hypoxémie (oxygène).
• Si chirurgie à risque intermédiaire ou majeur ou instabilité
hémodynamique ou modification ECG, etc. ➞ ECG, dosage de
la troponine (indications larges).
• Attention au pic de survenue de l’IDM en postopératoire : H48.
127
Fiche
Hypertension
50
1. Définition
PAS > 140 mmHg et/ou PAD > 90 mmHg.
• S’assurer de l’arrêt à J0 des IEC, ARA 2 et diurétiques (sauf en cas
d’insuffisance cardiaque).
thésie. Prise de la PA au brassard toutes les 2 min 30 lors de
l’induction ou prévoir un KTA et ± le monitorage du débit car-
diaque selon la chirurgie.
• Monitorage du segment ST.
3. Anesthésie
Induction
• Morphiniques : forte dose à l’induction pour éviter un pic
Partie hypertensif
3 – Anesthésielors de la laryngoscopie (ex. : rémifentanil en AIVOC
et terrains
avec cible de 3 à 6 ng/mL ; sufentanil 0,3 à 0,5 mcg/kg).
• Hypnotiques en titration. Risque d’hypotension (propofol).
Hémodynamique
• Hypotension = - 30 % de la PA initiale :
– vasopresseurs (exemple : Ephédrine® ou phényléphrine [sauf
si suspicion hypovolémie] et/ou babynoradrénaline en bolus
ou IVSE) ;
– objectif de PAM = PAM préopératoire ± 30 % ;
– remplissage avec cristalloïdes possible.
• Hypertension :
– si anesthésie suffisante et HTA ➞ administrer anti-HTA :
nicardipine (0,25 à 0,5 mg/5 min puis relai IVSE), urapidil
(12,5 mg/5 min puis 5 à 30 mg/h IVSE) ;
– certaines chirurgies entraînent une augmentation de la PA ;
– intérêt de l’ALR pour limiter l’augmentation de la PA liée à la
douleur.
128
Fiche
Hypertension artérielle pulmonaire
51
1. Définition
• Augmentation des résistances artérielles pulmonaires pouvant
aboutir à une insuffisance cardiaque droite.
• HTAP = PAPm > 25 mmHg.
• Signes de gravité cliniques : asthénie, douleur thoracique,
dyspnée, syncope.
• Signes de gravité échographiques : défaillance VD, défail-
lance VG, dilatation de l’oreillette droite et de la veine cave
inférieure, excursion systolique du plan de l’anneau tricus-
pide (TAPSE) < 12 mm, PAPs > 70 mmHg, épanchement péri-
cardique, PAPs/PAS ≥ 0,66.
• Prendre connaissance des résultats de l’échocardiographie est
indispensable avant une anesthésie ➞ évaluation de la fonc-
tion ventriculaire droite.
• Biologie préopératoire : NFS, ionogramme sanguin, bilan hépa-
tique, BNP, lactate. Partie 3 – Anesthésie et terrains
• Traitements de l’HTAP et de l’insuffisance cardiaque droite
poursuivis, notamment par vasodilatateurs.
• BIS, TOF, sonde thermique, réchauffement.
• En fonction du degré de sévérité de l’HTAP : KTA ± avant induc-
tion, KTC, doppler œsophagien, ETO.
• Privilégier les ALR.
• SI AG ➞ MAR en salle. Ventilation spontanée, faible PEP. À l’induc-
tion : éviter l’hypoxie, l’hypercapnie, la tachycardie, la douleur.
• NO disponible.

• Risque de poussée aiguë hypertensive ➞ décompensation
cardiaque droite ➞ défaillance cardiaque globale ➞ décès :
– facteurs aggravants : hypoxémie, hypercapnie, PEP et
pression de plateau élevées, hypovolémie, hypervolémie,
hypotension, anémie, hypothermie ;
129
– chirurgies à risque : urgence, chirurgies > 3 h, chirurgie hémor-

ragique, risque de SIRS, résection pulmonaire, cœlioscopie,
risque d’embolie graisseuse ou de ciment.
• ALR à privilégier mais attention à l’hypotension liée au bloc
sympathique ➞ blocs nerveux, péridurale, rachianesthésie
continue, péridurale-rachianesthésie combinées.
• Induction lente aussi bien pour l’hypnotique que le mor-
phinique (exemple : sufentanil 0,5 à 1 mcg/kg). Préférer l’éto-
midate 0,2-0,4 mg/kg pour l’induction. Kétamine possible.
• Préférer rocuronium et cisatracurium car moins histamino-
libérateurs.
• Préférer AIVOC en entretien ou halogénés. Éviter le N2O.
• En cas d’hypotension, traiter la cause. Si diminution de la PAM :
– baisse de la PVC : remplissage par cristalloïdes en titration et
sous surveillance du ∆PP et du VES ;
– augmentation de la PVC : défaillance droite. Pour favoriser la
vasodilatation : alléger la sédation, NO, noradrénaline (pen-
ser à la babynoradrénaline) ± dobutamine.
• Si hypertension : approfondir la sédation, arrêt du remplissage,
traitement de l’hypercapnie.
• Se référer à la SpO2 de base ➞ apport d’O2 suffisant pour cet
objectif.
• Préoxygénation à 100 % pour un objectif de FeO2 > 90 %.
• Optimisation de l’oxygénation par augmentation de la FiO2 et
non par la PEP.
• Ventilation assistée contrôlée pour éviter l’hypoxémie et
l’hypercapnie ➞ attention à la PEP et aux pressions de plateau
qui ne doivent pas être trop élevées.
• Stratégie protectrice avec Vt = 6 mL/kg et pressions de plateau
entre 20 et 25 cmH2O.
• En cas de BPCO, quand la pression de plateau augmente
progressivement, le temps expiratoire peut être dimi-
nué ➞ Vt = 6-8 mL/kg ; I/E ≤ ½.
• Traitement de l’HTAP :
– milrinone en PSE : 0,5-0,75 mcg/kg/min ➞ arrêt progressif
quand l’hémodynamique est correcte. Attention à son effet
hypotenseur ;
– NO = 5-20 ppm.
• Risque de passage en ACFA.
130
Fiche 51 – Hypertension artérielle pulmonaire
4. Postopératoire
• Période à risque de décompensation cardiaque.
• 2 facteurs responsables :
– la douleur : prévention de la douleur primordiale, analgésie
multimodale, AINS possibles ;
– le remplissage excessif : monitorage de la volémie (VES, ∆PP).
131
Fiche
Rétrécissement aortique calcifié
52
1. Définition
• Rétrécissement de l’orifice aortique sur calcifications dégénéra-
tives entraînant un obstacle à l’éjection du VG. Réponse adapta-
tive du VG ➞ HVG responsable d’une baisse de la compliance.
• À un stade avancé ➞ baisse de la FEVG. Le RAC est dit serré si
surface aortique < 1 cm2 ou gradient moyen > 40 mmHg ou
Vmax > 4 m/s.
• VES dépendant de la précharge du VG et du temps d’éjec-
tion ➞ sensibilité à l’hypovolémie et à la baisse du retour
veineux qui peut entraîner au maximum un désamorçage.
Mauvaise tolérance de la tachycardie.
• Risque d’OAP si HTA et hypervolémie.
• En général, maintien du traitement habituel.
• Consultation cardiologique + ETT si dernière évaluation > 1 an
ou changement dans la symptomatologie.
• En cas de RAC serré ou de RAC symptomatique non traité, dis-
cuter le traitement du RAC avant la chirurgie avec le chirurgien
et le cardiologue.
• ECG 5 brins et monitorage du segment ST car ischémie associée
fréquente.
• Si RAC serré et AG ➞ KTA à poser de préférence avant induc-
tion sous AL.
• Indication large au monitorage du débit cardiaque.
• Prévoir des voies veineuses pour l’administration de vasopres-
seurs (2 VVP 16 G -18 G ± KTVC).
• Anesthésie titrée ➞ intêret du BIS .
• Couverture chauffante à air pulsé ± réchauffeur de solutés et
132
Fiche 52 – Rétrécissement aortique calcifié

Risque de désamorçage, d’ischémie myocardique voire d’arrêt
cardiaque
• ALR périphérique préférée si possible.
• ALR centrale à manier avec précaution : risque de désamorçage .
• Classiquement, rachianesthésie contre-indiquée en cas de RAC
serré.
• Péridurale ou rachianesthésie titrée possibles avec précautions.
En cas d’anesthésie générale

Induction (période à risque)
• Privilégier l’étomidate pour limiter les hypotensions à l’induc-
tion.
• Morphiniques à doses suffisantes pour éviter la réaction hémo-
dynamique à la laryngoscopie (HTA et tachycardie délétères).
• Vasopresseurs prêts, préférer la babynoradréanaline.
• Antibioprophylaxie sans particularité.
Volémie et hémodynamique
• Hypovolémie et hypervolémie délétères ➞ remplissage guidé
par un monitorage du débit cardiaque si intervention à risque de
variations de la volémie (doppler œsophagien ou autre dispositif).
• Maintenir la PAM à des valeurs proches de la valeur de base
(± 10 %), PAD > 50 mmHg pour assurer une bonne perfusion
coronaire.
• Éviter la tachycardie et maintenir un rythme sinusal.
• Attention aux antihypertenseurs vasodilatateurs (nicardipine,
urapidil).
Réveil
• En normothermie.
• Décurarisation à la néostigmine à éviter vu l’effet sur la fréquence
cardiaque. Privilégier l’association Esmeron® + sugammadex.
• Risque d’OAP sur HTA + tachycardie + extubation ➞ essayer
d’obtenir un réveil calme (analgésie suffisante, pas de globe
vésical, etc.).
133
Fiche
Pace maker
53
1. Définition
• Le stimulateur cardiaque (ou pace maker [PM]) est un généra-
teur d’impulsions électriques relié à des sondes intracardiaques
qui permettent de pallier aux troubles de la conduction car-
diaque.
• 3 modes de fonctionnement :
Envoi d’impulsions sans tenir compte du rythme car-
Asynchrone
diaque spontané
Stimulation synchronisée avec l’activité cardiaque
Synchrone
spontanée
Stimulation intervenant en dessous d’une fréquence
Sentinelle
seuil programmée dans l’appareil
• L’apposition d’un aimant au contact du boitier fait passer le PM
en mode asynchrone et le force donc à stimuler sans être inhibé
par le bistouri électrique.
• Le patient est dit dépendant quand il n’a pas d’activité élec-
trique cardiaque spontanée ou que celle-ci est très lente. Le
Partie fait qu’il y aitetdes
3 – Anesthésie spikes (artefact de stimulation) sur l’ECG ou
terrains
sur le scope n’implique pas que le patient soit dépendant du
stimulateur : tout dépend du type de trouble pour lequel il est
appareillé et du réglage du stimulateur. Les spikes indiquent
seulement que le stimulateur est en train de stimuler. De plus,
les spikes ne sont pas forcément visibles sur le scope ou un
électrocardiogramme si le PM est réglé en mode bipolaire.
• Un pacemaker doit être vérifié tous les 6 mois ou tous les ans,
selon le centre et l’ancienneté de l’appareil.
134
Fiche 53 – Pace maker
2. Prise en charge d’un patient porteur d’un PM au bloc

opératoire
Risque d’interférences électromagnétiques :
Bistouri électrique unipolaire (placer la plaque à distance du PM)
Chirurgie sus-ombilicale
Patient dépendant du PM ?
OUI NON
PM accessible PM accessible
en peropératoire ? en peropératoire ?
OUI NON OUI NON
Aimant fixé Reprogrammation Aimant à Reprogrammation

sur PM du PM disposition du PM
135
Fiche
Défibrillateur automatique
54 implantable
1. Définition
• Le défibrillateur automatique implantable (DAI) combine les
fonctions de stimulation cardiaque et de traitement des troubles
du rythme ventriculaire, soit par une stimulation antitachycar-
dique, soit par la délivrance d’un choc électrique interne. Il
est implanté en prévention secondaire chez un patient ayant
déjà eu un trouble du rythme ventriculaire ou en prévention
primaire chez des patients considérés comme à haut risque de
troubles du rythme ventriculaire et de mort subite rythmique.
• L’apposition d’un aimant sur un défibrillateur a pour effet, tant
qu’il est en place, d’inhiber la fonction défibrillation, mais n’a
pas d’effet sur la fonction de stimulation (contrairement au PM).
• Un défibrillateur doit être vérifié tous les 3 à 6 mois.
2. Prise en charge d’un patient porteur d’un défibrillateur

Risque d’interférences électromagnétiques :
Bistouri électrique unipolaire (placer la plaque à distance du défibrillateur)
Chirurgie sus ombilicale
Patient dépendant de la fonction PM ?
OUI NON
Défibrillateur accessible
en peropératoire ?
OUI NON
Reprogrammation en mode
asynchrone et inhibition
fonction défibrillateur par Aimant Reprogrammation
aimant peropératoire peropératoire du PM en mode
ou reprogrammation pour désactiver le asynchrone +
défibrillateur inhibition
de la fonction
défibrillateur
136
Fiche 54 – Défibrillateur automatique implantable
TENTION
Si la fonction défibrillation est inhibée (soit par l’ai-
AT mant, soit par la reprogrammation) ➞ mettre en place
les patchs pour défibrillation externe, surveillance scopée
jusqu’au retrait de l’aimant ou reprogrammation. Les patchs
doivent être positionnés en antéro-postérieur et jamais au
contact direct du DAI.
La reprogrammation du PM ou du DAI nécessite de connaître la
marque du boitier, l’idéal étant d’avoir la copie de la carte de por-
teur de PM ou de DAI dans le dossier patient. Un rythmologue doit
être sollicité pour la reprogrammation pré- ou postopératoire.
137
Fiche
Insuffisance respiratoire
55 chronique
1. Définition
• Plusieurs types d’insuffisances respiratoires :
– obstructives (BPCO, asthme, etc.) ;
– restrictives (fibrose pulmonaire, déformations thoraciques,
etc.) ;
– par hypoventilation d’origine neuro-musculaire (sclérose
latérale amyotrophique ou maladie de Charcot, myopathie,
myasthénie, etc.).
• Évaluation de l’état de base sur :
– SpO2 au repos et à l’effort ;
– nécessité d’O2 au long cours ;
– tolérance à l’effort et test de marche ;
– EFR et gazométrie de base.
• Problèmes quand l’intervention est prolongée sous AG ou
quand elle impacte la mécanique ventilatoire (chirurgie thora-
cique surtout par thoracotomie, chirurgie abdominale surtout
par laparotomie).
Partie
2.3 – Mise
Anesthésie et terrains
en condition
• Kinésithérapie respiratoire préopératoire en cas d’intervention
à risque (objectif principal : apprendre les manœuvres de kiné-
sithérapie à faire en postopératoire).
• Chez les patients hypercapniques de base (surtout BPCO), limi-
ter les apports d’O2 pour avoir une SpO2 autour de 92 %. Des
valeurs supérieures inhibent la stimulation hypoxémique des
centres respiratoires ➞ risque d’aggravation de l’hypoventila-
tion + hypercapnie majeure.
• Traitement de fond à prendre le matin de l’intervention.
• Installation en proclive afin d’améliorer la mécanique respira-
toire.
• Si AG et en fonction de l’importance et la durée de la chirur-
gie ➞ KTA pour GDS itératifs (EtCO2 pas fiable).
• Couverture chauffante à air pulsé + monitorage de la tempé-
rature.
138
Fiche 55 – Insuffisance respiratoire chronique
3. Anesthésie
• Éviter les benzodiazépines pour l’anxiolyse.
• Préférer l’ALR à l’AG quand l’alternative est possible.
• Dans les pathologies obstructives (asthme, BPCO), anesthésie
profonde pour l’intubation afin d’éviter le bronchospasme.
Morphinique à dose suffisante à l’induction, propofol/kéta-
mine (effet bronchodilatateur). Entretien avec un halogéné
(idéalement sévoflurane car bronchodilatateur quel que soit la
CAM). Si curarisation, curares histaminolibérateurs (atracurium,
mivacurium) et prostigmine à éviter. En ventilation, diminuer
les volumes (Vt : 6 mL/kg) et augmenter le temps expiratoire
(rapport I/E = 1/3) afin de permettre l’expiration et éviter le
trapping.
• Pas d’aspiration trachéo-bronchique systématique afin d’éviter
les dérecrutements.
• En cas d’emphysème, N2O contre-indiqué et manœuvres de
recrutement à éviter (risque de barotraumatisme).
• Importance d’une analgésie optimale afin de permettre une
épargne morphinique, une bonne mécanique respiratoire et
une kinésithérapie efficace : cruciale en chirurgie thoracique et
abdominale. Intérêt d’une ALR avec pose de KT.
4. Réveil
• Réveil en normothermie (les frissons augmentent la consom-
mation d’O2 et la production de CO2).
• Extubation précoce sur table ou rapidement en SSPI en position
demi-assise si possible, en pression positive.
• Oxygénothérapie suffisante pour atteindre SpO2 de base.
5. Postopératoire
• Position demi-assise, poursuite du réchauffement.
• Analgésie multimodale : association de médicaments par voie
systémique dont AINS si possible, titration morphine possible,
intérêt des techniques d’ALR continues.
• Aérosols si besoin.
• Intérêt de la VNI postopératoire en cas de chirurgie à risque.
• Commencer précocement la kinésithérapie respiratoire.
139
Fiche
Drépanocytose
56
1. Définition
• Maladie génétique autosomique récessive de l’hémoglobine.
Les formes homozygote SS et hétérozygote SC (associées à une
thalassémie) présentent des complications sévères multiviscé-
rales : anémie par hémolyse, crises vaso-occlusives osseuses
(douleur majeure), syndrome thoracique aigu (STA) avec désa-
turation, embolies pulmonaires ou cérébrales, complications
infectieuses (asplénie fonctionnelle), etc.
• Le patient est exposé à une morbi-mortalité importante en
périopératoire. Toute chirurgie non urgente doit être anticipée
(échange transfusionnel préopératoire éventuel, spirométrie
incitative si chirurgie abdominale).
• Évaluer la gravité : anémie (ces patients ont une Hb de base aux
alentours de 8-9 g/dL), taux d’hémoglobine S, antécédents de
STA (critère de gravité).
• Discuter d’une exsanguinotransfusion préopératoire ou d’une
transfusion simple selon le type de chirurgie.
• Prélever la carte de groupe + RAI < 24 h.
• Faire préparer des CG compatibilisés si chirurgie prévue
hémorragique.
• Hydratation préopératoire (limiter le jeune hydrique à 2 h ou
hydratation IV dès l’arrivée).
• Réchauffement dès l’arrivée au bloc (réchauffeur à air pulsé).
• Anticiper la pose de voie veineuse qui peut être difficile (écho-
graphie, Accuvein®) : ne pas perfuser aux membres inférieurs.
3. Anesthésie
• ALR à privilégier.
• Préoxygénation rigoureuse et maintien de la FiO2 peropéra-
toire > 50 %, ventilation protectrice [voir Fiche 7]
.
140
Fiche 56 – Drépanocytose
• Oxymétrie de pouls (mais une baisse de la saturation en O2 doit

conduire à faire une gazométrie artérielle car l’interprétation de
la saturation peut être difficile).
• Monitorage de la température et réchauffement peropéra-
toire (air pulsé, réchauffeur à solutés, lampe chauffante).
• Prévention du risque infectieux : antibioprophylaxie.
• Aucun agent anesthésique n’est contre-indiqué.
• Prévention de l’acidose : monitorage de l’EtCO2 avec objectif
de 35 mmHg (la chute de l’ETCO2 peut être un signe d’épisode
vaso-occlusif pulmonaire).
• Installation soigneuse (risque de nécrose cutanée), éviter le
garrot.
• Compensation rigoureuse des pertes sanguines pour éviter
la vasoconstriction réflexe (privilégier la stratégie libérale plu-
tôt que restrictive), monitorage hémodynamique d’indication
large.
• Éviter les vasoconstricteurs.
• En cas de transfusion ➞ CG compatibilisés et réchauffés, ne pas
dépasser 11 g d’hémoglobine (risque d’hyperviscosité).
• Pas de dexaméthasone en prévention des NVPO (les corti-
coïdes peuvent provoquer une crise vaso-occlusive).
• Anticiper l’analgésie ( patients exposés à des douleurs impor-
tantes depuis l’enfance et souvent tolérants aux morphiniques :
place privilégiée de la kétamine).
• Extubation chez un patient bien réveillé, normotherme et
normovolémique.
4. Postopératoire
• Oxygénothérapie systématique + kinésithérapie respiratoire si
chirurgie digestive.
• Continuer le réchauffement.
• Prévention de la douleur : morphine et PCA d’indication large.
• Surveillance prolongée en SSPI avec oxymétrie et ausculta-
tion biquotidienne à la recherche de STA (complication la plus
redoutée).
141
Fiche
Épilepsie
57
1. Définition
Manifestation clinique, assez fréquente, d’une activité excessive
et hypersynchrone de neurones situés dans une zone localisée
du cerveau.
• Connaître le traitement et son efficacité (date de la dernière
crise). En cas d’épilepsie mal contrôlée, discuter le report de
l’intervention.
• Poursuivre le traitement antiépileptique.
3. Anesthésie
Il existe de nombreux inducteurs enzymatiques parmi les

antiépileptiques (carbamazépine, phénytoïne, phénobarbi-
tal, primidone, acide valproïque, etc.).
• Morphiniques
Partie pro-épileptogènes
3 – Anesthésie et :terrains à forte dose. Titrer. Éviter
en intrathécal.
• Hypnotiques : le thiopental et les benzodiazépines sont
antiépileptiques. Propofol, antiépileptique à forte dose
(> 2 mg/kg). Kétamine déconseillée. Étomidate utilisable (myo-
clonies ≠ crise convulsive).
• Halogénés : utilisation prudente du sévoflurane pour l’entre-
tien. Ne pas dépasser 2 CAM. Desflurane : pas d’effet épilepto-
gène.
• Curares possibles ➞ délai d’action inchangé. Durée d’action
plus courte.
• Anesthésiques locaux : anticonvulsivants à faible dose.
Pro-convulsivants à dose toxique.
• Nefopam (Acupan®) contre-indiqué (action pro-convulsivante).
• Tramadol : contre-indiqué (sauf si épilepsie contrôlée).
• Contrôler les facteurs pro-convulsivants : hypocapnie, troubles
électrolytiques, hypoglycémie, hypo- et hyperthermie.
142
Fiche 57 – Épilepsie
• En présence d’inducteurs enzymatiques, l’effet de certains trai-

tements notamment cardio-vasculaires peut être modifié.
4. Postopératoire
• Si crise convulsive ➞ appel MAR. Protection des voies aériennes
supérieures, traitement en première intention par clonazépam
(Rivotril®) intraveineux (0,25 à 1 mg en IVD), contrôle glycé-
mique, suppression des facteurs déclencheurs.
• Reprise précoce des antiépileptiques.
143
Fiche
Maladie de Parkinson
58
1. Définition
Affection neurodégénérative fréquente d’évolution progressive,
responsable d’une akinésie (rigidité) et d’un tremblement de
repos. Au stade avancé, s’y ajoutent des troubles de la dégluti-
tion, une dysautonomie végétative, des troubles cognitifs et des
dyskinésies provoquées par le traitement dopaminergique. En
plus du traitement médicamenteux, la pose d’électrodes de sti-
mulation cérébrale profonde est proposée aux patients jeunes.
• Poursuivre le traitement médicamenteux jusqu’à l’intervention.
• ALR à privilégier si possible.
3. Anesthésie
• Induction en séquence rapide si maladie évoluée (dysphagie,
gastroparésie, hypersialorrhée).
• Pas de médicament d’anesthésie contre-indiqué, mais atten-
tion à la kétamine (risque psychique, hallucinations, caucher-
mars, désorientation).
• Contre-indication aux neuroleptiques (dropéridol) sauf dom-
péridone (Motilium®) car ne passe pas la barrière hématoen-
céphalique ➞ préférer l’ondansétron ou la dexaméthasone
dans la prévention des NVPO.
• Extubation d’un patient parfaitement décurarisé, TOF T4/T1
> 90 % (troubles de la déglutition, hypersialorrhée).
• En cas d’impossibilité de prise orale du traitement, envisager
Modopar® dispersible dans la sonde gastrique avant extuba-
tion (vérifier la disponibilité au bloc).
• Si absence de transit ➞ Apokinon® en sous-cutané possible.
144
Fiche 58 – Maladie de Parkinson
4. Risques
• Risque d’instabilité hémodynamique si maladie évoluée : titra-
tion des agents anesthésiques et traitement de l’hypotension
par remplissage en 1re intention puis utilisation de phénylé-
phrine voire babynoradrénaline.
• Risque de décompensation respiratoire postopératoire avec
syndrome obstructif (atteinte des muscles laryngés) et restrictif
(rigidité thoracique) avec toux peu efficace : attention à l’extu-
bation.
• Pneumopathie d’inhalation (gastroparésie).
• Risque de confusion, d’agitation, d’hallucinations.
• Si patient porteur de sonde d’électrostimulation cérébrale
profonde ➞ risque d’interférence avec l’ECG, de lésions avec
l’utilisation du bistouri électrique ➞ faire vérifier le boitier en
postopératoire.
145
Fiche
Myasthénie
59
1. Définition
• Maladie auto-immune rare caractérisée par la présence d’anti-
corps antirécepteurs nicotiniques à l’acétylcholine. Il en résulte
une fatigabilité musculaire à l’effort localisée (oculaire, laryn-
gée) ou généralisée évoluant par crises et pouvant provoquer
des troubles de la déglutition et une détresse respiratoire.
• Traitements possibles : médicaments anticholinestérasiques,
corticoïdes, immunosupresseurs, plasmaphérèse voire thymec-
tomie (thymome souvent associé).
• Le traitement anticholinestérasique peut être arrêté quelques
jours avant l’intervention car il peut prolonger les effets de la
succinylcholine et inhiber les curares non dépolarisants. Dans
les formes sévères, il est préférable de le continuer.
• Médicaments à éviter (aggravant l’atteinte musculaire) : amino-
sides, cyclines, bêtabloquants, benzodiazépines.
• Magnésium IV contre-indiqué.
3. Anesthésie
• ALR à privilégier ➞ attention anesthésiques locaux de type
ester contre-indiqués : pas de chloroprocaïne (Chlorotékal®), ni
tétracaïne.
• Si AG ➞ préférer l’anesthésie intraveineuse avec propofol et
rémifentanil en AIVOC ➞ BIS.
• Si patient avec l’estomac plein, succinylcholine possible mais
son effet est diminué (augmenter la dose à 1,5 mg/kg) et un
bloc de phase 2 (non dépolarisant) peut apparaître même après
une injection unique.
• Halogénés possibles mais leur association peut prolonger la
durée d’action des curares (monitorage de la curarisation).
• Curares non dépolarisants non contre-indiqués, mais leur
usage nécessite une titration (1/10e de dose) et surtout un
monitorage ➞ TOF car leur effet est imprévisible. Préférer
146
Fiche 59 – Myasthénie
atracurium ou rocuronium. Décurarisation systématique selon

le TOF. Bridion® possible.
• Éviter les facteurs potentialisant les curares : hypothermie
(réchauffeur air pulsé), acidose, halogénés, midazolam.
4. Postopératoire
Période à risque = le réveil ➞ trouble de la déglutition avec
pneumopathie d’inhalation, et surtout détresse respiratoire :
• prévoir une place en unité de soins intensifs en fonction de la
gravité de la maladie ;
• prévenir le patient d’une éventuelle ventilation postopératoire ;
• extubation du patient uniquement lorsqu’il est parfaitement
réveillé, réchauffé et décurarisé.
TENTION
Il existe 2 causes de détresse respiratoire en post-
AT
opératoire et qui sont de traitement radicalement oppo-
sés : la crise myasthénique et la crise cholinergique
(surdosage en anticholinesthérasiques).
147
Fiche
Myopathie
60
1. Définition
• Affections caractérisées par une atteinte musculaire primitive
d’origine génétique. Les deux plus fréquentes sont la maladie
de Duchenne de Boulogne (myopathie de l’enfance) et la myo-
pathie myotonique de Steinert (myopathie de l’adulte).
• Atteinte respiratoire : fatigue musculaire, déformations tho-
raciques, diminution de la capacité respiratoire, trouble de la
déglutition.
• Atteinte cardiaque : insuffisance cardiaque, troubles du rythme
ou de la conduction.
• Se renseigner sur le type de myopathie car elles sont nom-
breuses avec un risque peropératoire très différent. Se rappro-
cher du service référent du patient pour avis et discussion du
protocole anesthésique9.
• Concertation avec le MAR indispensable.
• Récupérer les explorations cardiaques et respiratoires.
• Si patient sous VNI, vérifier la disponibilité du matériel.
• Privilégier l’ALR.
• Si AG ➞ RISQUE D’HYPERTHERMIE MALIGNE :
– conduite à tenir :
· patient en première position,
· faire tourner le respirateur à haut débit (15 L/min) selon les
préconisations du constructeur pour le purger,
· circuit, capnographe et chaux sodée changés,
· enlever les cuves d’halogénés,
· vérifier l’accessibilité au dantrolène (jusqu’à 10 mg/kg),
· vérifier l’accessibilité au protocole d’hyperthermie
maligne ;
– contre-indication aux curares dépolarisants (succinylcho-
line) et aux halogénés ;
9. Le site : https://www.orpha.net/ donne de précieux renseignements.
148
Fiche 60 – Myopathie
– si nécessaire uniquement : curares non dépolarisants d’ac-

tion brève (exemple : atracurium) sous contrôle d’un monito-
rage de la curarisation. Prudence avec la néostigmine : risque
de crise myotonique ;
– attention au propofol dans les myopathies mitochondriales.
• Contrôle glycémique.
• Monitorage de la température et contrôle thermique.
• Contrôle électrolytique dans les myotonies. Surveiller la kalié-
mie, les GDS artériels et lactate, la calcémie et la CPK.
• Disponibilité du matériel d’intubation difficile.
3. Risques
• Risques cardiaques avec troubles du rythme selon le type de
myopathie.
• Risques respiratoires : risque d’inhalation et de détresse respi-
ratoire postopératoire.
• Risque d’hyperthermie maligne.
• Risque de rhabdomyolyse.
149
Fiche
Porphyrie
61
1. Définition
• Maladies métaboliques héréditaires responsables d’un déficit
enzymatique de la biosynthèse de l’hème (exemple : porphyries
hépatiques, porphyries érythropoïétiques, porphyries cutanées).
• Symptomatologie en fonction du tissu dans lequel prédomine
l’anomalie métabolique :
– manifestations neuroviscérales ➞ douleurs abdominales
intenses, nausées, vomissements, troubles neurologiques,
troubles psychiques ;
– manifestations cutanées ➞ photosensibilité, lésions cuta-
nées bulleuses, lésions photo-algiques.
• Objectif : éviter la crise aiguë de porphyrie.
• Éviter les facteurs déclenchants de la crise : tabac, alcool, jeûne
prolongé, anxiété.
• Vérifier les bilans cardiovasculaire et neurologique.
• Vérifier le ionogramme sanguin (recherche notamment d’une
insuffisance rénale et d’une hyponatrémie).
• Monitorage du BIS.
• Éviter l’hypothermie : réchauffement + monitorage.
• Pression artérielle invasive d’indication large.
• Sonde urinaire d’indication large : coloration des urines rouge
porto = crise aiguë.
• Disposer sur l’hôpital de l’hème arginate d’origine humaine :
Normosang®.
3. Risques
• Principal risque = crise aiguë de porphyrie.
• De nombreux traitements sont contre-indiqués et différents en
fonction du type de porphyrie ➞ il faut s’enquérir de la liste des
médicaments autorisés avant d’entrer au bloc10.
10. Références officielles : https://www.porphyrie.net/medicaments/ [Consulté le

01/07/2021]
150
Fiche 61 – Porphyrie
Porphyries hépatiques : principaux médicaments autorisés au bloc

ALR Anesthésie Curares
• Bupivacaïne • Propofol • Succinylcholine
• Lévobupivacaïne en induction mais • Atracurium
• Procaïne pas en continu • Cisatracurium
• Tétracaïne® • Midazolam • Rocuronium
• Desflurane • Prostigmine
• Protoxyde d’azote
Antibiotiques Analgésie Divers
• Amoxicilline • Morphine • Amlodipine
Augmentin® • Sufentanil • Esmolol
• Céfazoline • Rémifentanil • Adrénaline
• Vancomycine • Néfopam • Noradrénaline
• Gentamicine • Codéine • Atropine
• Kétoprofène • Insuline
• Salbutamol
• Alprazolam
• Médicaments contre-indiqués : thiopental, kétamine, étomi-
date, clonidine, paracétamol, oxycodone, tramadol, diazépam,
urapidil, amiodarone, clindamycine, métronidazole, etc.
• Pour toute question, possibilité de s’adresser au centre de réfé-
rence sur www.porphyrie.net.
Si crise aiguë porphyrique ➞ urgence vitale ➞ appel au

centre français des porphyries (médecin joignable 24 h/24 au
+33 (0)1.47.60.63.31 pour les URGENCES).
151
Fiche
Femme enceinte (hors obstétrique)
62
1. Définition
• L’objectif est double car il faut assurer la sécurité maternelle et
la sécurité fœtale :
– éviter les médicaments tératogènes (surtout lors du 1er tri-
mestre) ;
– éviter l’hypoxie ;
– éviter l’instabilité hémodynamique (surtout hypotension
maternelle).
• Souvent réalisée dans le contexte de l’urgence.
• Antiacide juste avant entrée au bloc (exemple : Tagamet® effer-
vescent 400 mg) à partir de 20 semaines d’aménorrhée (SA).
• Monitorage du rythme cardiaque fœtal après 24 SA en pré- et
postopératoire. Avant 24 SA, vérification de la vitalité fœtale
par échographie en pré- et postopératoire.
• VVP : 18 G ; groupe et RAI < 72 h.
• DD avec roulis de 10 à 15° à gauche dès 14 SA + léger proclive.
3. Anesthésie
• ALR de préférence.
• Préoxygénation > 3 min. En cas d’urgence : 8 capacités vitales
à FiO2 100 %. Objectif FeO2 > 90 %.
• Induction en séquence rapide dès 15 SA. Propofol (2,5-3 mg/
kg) et succinylcholine (1 – 1,5 mg/kg) selon poids de grossesse.
Rocuronium selon le poids de grossesse si succinylcholine CI.
• Morphiniques selon le poids de grossesse.
• Risque d’œdème de la filière à partir de 15 SA ➞ sonde d’intu-
bation de plus petit calibre (6,5) et matériel adapté.
• Halogénés : diminuer la CAM de 40 % dès le 2e trimestre.
• Monitorage BIS.
152
Fiche 62 – Femme enceinte (hors obstétrique)
• Éviter l’hypotension ➞ éphédrine ou phényléphrine ou nora-

drénaline faiblement concentrée (babynoradrénaline). Objectif
PAM > 60-70 mmHg.
• Éviter l’hypovolémie ➞ remplissage avec des cristalloïdes.
• Cœlioscopie possible (jusqu’à 32 SA dans les centres entraînés)
avec pression insufflation < 12 mmHg et roulis à gauche. Vigi-
lance sur l’ETCO2 (éviter hypo-/hypercapnie).
• Antibioprophylaxie selon la chirurgie (vérifier l’absence de téra-
togénicité).
4. Postopératoire
• Analgésie : paracétamol, morphine.
• Surveillance du rythme cardiaque fœtal/de la vitalité fœtale si
< 24 SA.
• HBPM selon les facteurs de risque.
5. Médicaments contre-indiqués chez la femme enceinte11

AINS au 1er et au 3e trimestre, à utiliser avec prudence au
2nd trimestre.
11. Se renseigner auprès du CRAT (Centre référent sur les agents tératogènes) :
https://www.lecrat.fr/.
153
Fiche
Pédiatrie
63
1. Paramètres vitaux et choix du matériel en fonction de

l’âge
6 mois 1 an 2 ans 3 ans 5 ans 8 ans 10 ans

Nouveau-né
Poids (kg) 3,5 6 10 12 15 20 27 35
FR (cycle/
30-53 30-53 30-53 22-37 20-28 20-28 18-25 18-25
min)
FC (bpm) 140 120 110 100 90-100 90-100 85 75
PAS (mmHg) 60-76 72-104 86-106 86-106 89-112 89-112 100-115 102-120
PAD (mmHg) 31-45 37-56 42-63 42-63 46-72 46-72 58-78 61-80
HypoTA :
< 60 < 70 5th percentile : 70 mmHg + 2 fois l’âge en années
TASyst
Tuyaux Néo-
Circuit pédiatrique
respirateur nat.
Sonde
intubation
3-3,5 3,5 - 4 4 4 - 4,5 4,5 5 5 - 5,5 6
avec
ballonnet
Lame
Mac 0 Mac 1 Mac 2 Mac 3
Laryngoscope
SG, sonde
d’aspiration, 6-8 6-8 8 8-10 8-10 10 10-12 12
SV
2. Règles à connaître
Quelques repères
• Poids = (âge + 4) × 2 ou (âge x 2) + 8
154
Fiche 63 – Pédiatrie
• Sonde intubation : méthode la plus simple : (poids/10) + 3 =

taille de la sonde d’intubation
– repère IOT = Taille S.IOT × 3 ;
– repère INT = (Taille S.IOT × 3) + 3 (si INT, prendre la taille -0,5
de la taille orale).
• SNG / sonde aspiration / sonde urinaire = taille S.IOT × 2
(exemple : IOT 4 ➞ SNG = 8, sonde d’aspiration = 8).
• Canule de Guedel, fonction de la morphologie du patient :
longueur entre la commissure des lèvres et le lobe de l’oreille.
Ne pas utiliser trop tôt (c’est-à-dire si la profondeur d’anesthé-
sie est insuffisante [stade 2 de Guedel]) car il y a un risque de
spasme laryngé.
Apports hydroélectrolytiques
• Règle des « 4-2-1 » pour calculer les apports liquidiens de base
et compenser le jeûne :
< 10 kg 10-20 kg > 20 Kg
4 mL/h 40 mL 60 mL
Par heure
+ 2 mL/kg > 10 kg + 1 mL/kg par kg > 20 kg
Exemple : si enfant de 15 kg, apport de base
= 10 + 5 kg = 40 mL + (2 x 5 kg) = 50 mL
• Soluté isotonique : RL ou NaCl 0,9%, sauf pour les enfants < 1
an pour lesquels un apport glucosé est conseillé (sous contrôle
de la glycémie) de type bionolyte G5%
Stades de Guedel
Stade 1 Perte de conscience
Phase d’agitation avec forte réactivité aux stimuli
nociceptifs ; pupilles dilatées ; yeux divergents ; respi-
Stade 2
ration irrégulière plus ou moins apnée (ne pas utiliser
la canule de Guedel, stade à risque de laryngospasme)
Stade chirurgical ; pupilles en myosis et centrées, res-
Stade 3
piration régulière
Coma profond ; surdosage ; mydriase aréactive ; respi-
Stade 4
ration superficielle ou apnée ; hypotension
155
Transfusion sanguine
Chez l’enfant, l’hypovolémie est plus délétère que l’ané-
mie ➞ remplissage par cristalloïdes, albumine (mais pas en pre-
mière intention).
Seuils d’Hb :
• 8 g/dL en l’absence d’antécédents = 0 en peropératoire ;
• 8-9 g/dL en postopératoire (possible en l’absence de comorbi-
dité) ;
• 10 g/dL en néonatalogie ;
3-4 mL/kg pour augmenter l’Hb de 1 g/dL.
Phase de réveil
• Extuber quand l’enfant est profondément endormi (chirur-
gie ophtalmologique ou asthme) ou parfaitement réveillé
(≤ 3 mois ; estomac plein ; intubation difficile).
• Ne jamais extuber :
– en phase intermédiaire = stade 2 de Guedel (risque de laryn-
gospasme/bronchospasme) ;
– lors d’une toux.
• Technique : extubation en pression positive ➞ prévention
du laryngospasme, du dé-recrutement alvéolaire. Patient en
VS, avec reprise des réflexes de déglutition, stade 1 de Guedel
(yeux centrés) :
– dégonfler doucement le ballonnet ;
– extubation en pression positive, en fin d’inspiration (insuffler
tout en retirant la sonde ; régler la valve APL entre 10 et 15) ;
– ne pas aspirer dans la sonde d’intubation en extubant.
156
PARTIE 4
Complications
Fiche
Choc hémorragique
64
1. Définition
• Le choc hémorragique est caractérisé par une diminution du
volume sanguin circulant induisant une diminution du retour
veineux puis du débit cardiaque.
• État de choc : défaut de transport de l’oxygène = hypoxie tissu-
laire = hyperlactatémie.
2. Signes cliniques
• Hypotension artérielle à différentiel pincé, tachycardie.
• Attention chez le sujet jeune : hypotension retardée.
3. Conduite à tenir
• Appeler à l’aide.
• Majorer les apports en oxygène.
• Poser une 2e voie veineuse de bon calibre 18-16 G (penser à
l’intra-osseuse en cas de difficulté). Si non fait, prélever groupe et
RAI avant transfusion.
Partie 4 – Complications
• Débuter le remplissage : cristalloïdes avec objectifs de :
– PAS = 80-90 mmHg ou PAM = 60-65 mmHg en absence de
traumatisme crânien ;
– si traumatisme crânien grave, PAM ˘ 80 mmHg ;
– majorer les objectifs chez l’hypertendu et le sujet âgé.
• Débuter la noradrénaline en cas de persistance d’une hypoten-
sion artérielle (PAS ¯ 80 mmHg) si l’expansion volémique de
1 000 à 1 500 mL est inefficace (possible sur VVP dédiée dont la
perméabilité est vérifiée). La pose d’un KTC ne doit pas retarder
la prise en charge.
• Acide tranexamique : 1 g en 10 min puis 1 g sur 8 h. Contre-
indication : épilepsie, attention chez l’insuffisant rénal.
• Transfusion dès que possible. Ratio PFC/Culot de ⅟₂ voire ⅟₁.
Objectif d’hémoglobine entre 7 et 9 g/dL.
• Plaquettes à prévoir dès la 2e demande de PSL. Objectif > 50 g/L
voire 100 g/L en cas de TC.
158
Fiche 64 – Choc hémorragique
• Fibrinogène si fibrinogémie ¯ 1,5 g/L. Exemple : perfusion de

3 g.
• Traiter l’hypocalcémie avec objectif de calcémie ionisée
˘ 0,9 mmol/L. Apport de CaCl2.
• Maintenir une normothermie : monitorer la température et
utiliser un réchauffeur de solutés.
• Surveillance biologique : NFS, hémostase, GDS, lactate, calcium
ionisé.
159
Fiche
Choc septique
65
1. Définition
Sepsis avec persistance d’une hypotension artérielle nécessitant
des vasopresseurs pour maintenir la PAM > 65 mmHg et une lac-
tatémie artérielle > 2 mmol/L malgré un remplissage vasculaire12.
2. Signes cliniques
Hypothermie (T° < 36 °C) ou
Signes généraux
hyperthermie (T° > 38 °C)
Défaillance Hypotension artérielle (PAS < 90 mmHg ou PAM
cardiocirculatoire < 65 mmHg) ; tachycardie (FC > 90 BPM)
Signes cutanés Froideur des extrémités ; cyanose ; marbrures
Signes
Oligurie (< 0,5 mL/kg/h) ou anurie
néphrologiques
Signes Confusion ; somnolence ; troubles du compor-
neurologiques tement ; coma
Signes Polypnée superficielle (FR > 24/min) ; tirage ;
respiratoires hypoxémie (SpO2 < 92 %) ; arrêt respiratoire
Acidose métabolique (pH ¯ 7,35) ; hyperlactémie
(> 2 mmol/L) ; hypocapnie (PaCO2 < 32 mmHg) ;
hyperkaliémie ; hyperglycémie (> 7,7 mmol/L) ;
hyperleucocytose (> 12 G/L) ou hypoleucocytose
(< 4 G/L), augmentation de l’urée et de la créati-
Signes
nine (élévation ˘ 1,5 x valeur de base) ; élévation
biologiques
des transaminases (˘ 1,5 x normale) et de la tro-
ponine ; diminution des facteurs de coagulation
(dont fibrinogène) de plus de 30 % ; TP < 50 %,
TCA > 60 ; plaquettes < 100000/mm3, augmenta-
tion des D-dimères (> 500 mcg/L) ; CIVD, etc.
12. Singer M et al. JAMA 2016 The Third International Consensus Definitions for
Sepsi and Septic Shock. DOI : 10.1001/JAMA.2016.0287
160
Fiche 65 – Choc septique
• Dans ce contexte, l’anesthésie est souvent nécessaire pour per-
mettre la réalisation d’un geste chirurgical à visée étiologique ou
de traitement de la cause (exemple : traitement chirurgical pour
éradiquer le foyer infectieux). Les objectifs sont les suivants :
– assurer un débit cardiaque pour permettre le transport de
l’oxygène ;
– restaurer une pression de perfusion suffisante avec
PAM ˘ 65 mmHg.
• Monitorage du patient : KTC, KTA, sonde urinaire, segment ST,
ΔPP, doppler œsophagien.
• Induction : kétamine de préférence ➞ réduire les doses, étomi-
date (attention : effet inhibiteur du cortisol), sufentanil, curares
(succinylcholine ou rocuronium).
• Remplissage précoce : cristalloïdes type Ringer lactate de pré-
férence (de 500 mL à 30 mL/kg).
• Si remplissage inefficace, traitement par vasopresseurs sur une
voie centrale dès que possible :
– noradrénaline en 1re intention : débuter à 0,5 – 1 mg/h
(concentration à 0,5 mg/mL) ;
– adrénaline si choc réfractaire à noradrénaline.
• Oxygénation et ventilation :
– cibler une SpO2 autour de 96 % ;
– corriger une anémie sévère par transfusion de CG pour
Hb > 7 g/dL.
• Mesure du lactate à effectuer toutes les 30 min à 1 h pour faire
le diagnostic mais également pour vérifier l’efficacité de la thé-
rapeutique.
• Traitement de la cause :
– recherche de la porte d’entrée ;
– traitement anti-infectieux (ATB, antifongiques) dès que pos-
sible ;
– ablation de matériel invasif en place et remplacement si
hémocultures positives ou en l’absence d’autre foyer évident.
• Traitement spécifique de l’inflammation par corticoïdes.
• Traitement des défaillances associées.
161
Fiche
Choc anaphylactique
66
1. Définition
Réaction allergique exacerbée entraînant dans la plupart des cas de
graves conséquences et pouvant engager le pronostic vital. C’est
une manifestation d’hypersensibilité immédiate due à la libération
de médiateurs vasoactifs chez un sujet au préalable sensibilisé.
2. Rappel des 4 grades de gravité croissante des réactions

d’hypersensibilité
Signes cutanéo-muqueux généralisés : érythème, urticaire
Grade I
avec ou sans angioœdème
Atteinte multiviscérale modérée avec signes cutanéo-
muqueux et au moins 2 fonctions vitales atteintes :
Grade II
hypotension et tachycardie inhabituelles, hyperréactivité
bronchique avec toux voire difficultés ventilatoires
Atteinte multiviscérale sévère avec pronostic vital en jeu et
Grade III imposant un traitement spécifique : collapsus, tachycardie ou
bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme
Grade IV Arrêt circulatoire et/ou respiratoire
3. Conduite à tenir13
• Appeler à l’aide et prévenir l’équipe chirurgicale.
• Arrêt immédiat de tout médicament suspect (y compris les col-
loïdes et dérivés sanguins).
• FiO2 100 %.
• Remplissage par cristalloïdes isotoniques (30 mL/kg).
• Vérifier la VVP voire poser une 2e VVP (16 ou 18 G).
• Contrôler les voies aériennes avec intubation si néces-
saire (urgent si œdèmes).
• Adrénaline en bolus, à dose adaptée au grade clinique :
Grade I Pas d’adrénaline
Grade II Bolus de 10 à 20 mcg d’adrénaline
➞
13. SFAR, Prise en charge d’un choc anaphylactique, 2010 : https://sfar.org/
wp-content/uploads/2015/07/Choc_Anaphylactique_SFAR_2010.pdf
162
Fiche 66 – Choc anaphylactique
Grade III Bolus de 100 à 200 mcg d’adrénaline

• 1-2 mg/2 min
• Prise en charge d’un arrêt circulatoire (MCE et adrénaline
Grade IV 1 mg IVD toutes les 3 à 5 minutes puis 5 mg à partir de
la 3e injection) avec relai IVSE de 0,05 à 0,1 mcg/kg/min
• En cas d’inefficacité de l’adrénaline :
– bleu de méthylène 1 à 3 mg/kg IVDL ;
– noradrénaline IVSE 0,5 à 1 mcg/mL ;
– discuter Sugammadex® 16 mg/kg si rocuronium.
• Si bronchospasme non amélioré par l’adrénaline :
– salbutamol dans la sonde d’intubation (5 à 15 bouffées) ;
– salbutamol en bolus IVD de 100 à 200 mcg puis relai IVSE de
5 à 25 µg/kg/min ;
– ventilation manuelle ;
– hémisuccinate d’hydrocortisone : 200 mg IVL dose unique.
• Bilan biologique à H0 :
– tryptase sérique (pic entre 30 min et 2 h) = tube sec rouge ;
– histamine plasmatique (prélèvement dans les 30 min) = tube
EDTA ;
– IgE spécifique (prélèvement dans les 30 min) = tube sec rouge.
• Cas particulier :
– femme enceinte ➞ mettre en décubitus latéral gauche,
adrénaline et remplissage de même posologie qu’en l’absence
de grossesse,
– patient traité par bêtabloquant : dose d’adrénaline plus éle-
vée et si adrénaline inefficace, administrer du glucagon 1 à
2 mg IVD toutes les 5 min ;
– en pédiatrie, adrénaline en fonction du grade :
· si objectif de PA non atteint, adrénaline Grade 2 1 μg/kg
IVSE 0,1 μg/kg/min, Grade 3 5 μg/kg
· remplissage vasculaire = 10 à 20 mL/kg. Grade 4 5 μg/kg
4. Postopératoire
• Bilan allergologique : à H1-H2 : tryptase sérique, IgE spécifique ;
à H24 : tryptase sérique.
• Surveillance 24 h en réanimation en fonction du grade.
163
Fiche
Choc cardiogénique
67
1. Définition
Baisse du débit cardiaque (index cardiaque < 2 L/min/m2).
2. Étiologies
• Infarctus du myocarde, décompensation cardiopathie, médica-
ments inotropes négatifs.
• Troubles du rythme extrêmes : fibrillation, flutter, bloc auricu-
loventriculaire, etc.
• Problèmes d’écoulement du sang intracardiaque : pathologies
valvulaires chroniques/aiguës, ruptures septales, myxome, etc.
• Dysfonction aiguë du ventricule droit (VD) : tamponnade,
embolie pulmonaire, infarctus ventriculaire droit.
3. Signes cliniques
• Bas débit cardiaque :
– hypotension artérielle : PAS < 90 mmHg pendant au moins
30 min ;
– hypoperfusion cérébrale : altération de la conscience,
convulsions ;
– hypoperfusion périphérique : extrémités froides, marbrures
cutanées, cyanose, oligurie ou anurie.
• Insuffisance ventriculaire droite (turgescence des jugulaires) ou
insuffisance ventriculaire (œdème aigu du poumon).
• Monitorage :
– KTA : surveillance hémodynamique continue, GDS et bilan
sang (troponine, ionogramme sanguin, lactate) ;
– sonde urinaire : surveillance horaire de la diurèse.
• Traitement spécifique en fonction de l’étiologie.
• Traitement symptomatique et principes généraux :
– traitement des facteurs aggravants : arrêt des agents
inotropes ou bradycardisant, etc.
164
Fiche 67 – Choc cardiogénique
– attention au remplissage vasculaire si défaillance du VD ;

– sympathomimétiques à effet β1 dominant, agents inotropes
positifs et vasoconstricteurs pour obtenir une PAM > 55 mmHg
(obtenir une pression de perfusion des coronaires adéquates) :
· dobutamine (pour traiter le bas débit cardiaque) :
débit à adapter selon les objectifs et la tolérance,
· adrénaline : débit à adapter selon les objectifs et la tolé-
rance ;
– en cas d’insuffisance ventriculaire gauche :
· VNI voire IOT. La ventilation assistée améliore la méca-
nique cardiaque,
· si signe de surcharge (OAP), discuter une injection de diu-
rétique de l’anse (furosémide : bolus initial de 20-40 mg.
Attention si hypotension artérielle !) ;
– en cas d’insuffisance ventriculaire droite :
· risque d’HTAP : éviter toute cause de décompensation
(hypoxie, hypercapnie, tachycardie, douleur),
· ventilation protectrice,
· remplissage progressif.
– Correction des troubles du rythme : amiodarone, choc élec-
trique (pour la FA choc entre 200 et 300 J. Le choc doit être
synchronisé sur le complexe QRS. Si le patient est porteur
d’un PM ou DAI il faut éviter de mettre le patch antérieur
proche du boitier au risque de l’endommager).
• Assistance circulatoire si choc rebelle (ECMO).
165
Fiche
Bronchospasme
68
1. Définition
• Diminution du diamètre bronchique (contraction des muscles
lisses bronchiques) entraînant une augmentation des résis-
tances pulmonaires.
• Peut survenir à n’importe quel moment de l’anesthésie et peut
être allergique ou non (mécanique, pharmacologique, crise
d’asthme).
• Le plus souvent réversible soit spontanément soit pharmaco-
logiquement.
2. Facteurs favorisants
• Anesthésie insuffisante.
• Laryngoscopie et intubation.
• Distension viscérale, péritoine, laparoscopie.
• Infection broncho-pulmonaire, asthme, BPCO.
3. Signes cliniques
En VS
• Tirage.
• Balancement thoraco-abdominal.
• Diminution de l’ampliation thoracique.
Patient ventilé
• Désadaptation au respirateur.
• Augmentation des pressions d’insufflation du respirateur.
• Baisse de la fraction expirée de CO2 (FeCO2).
• Disparition du plateau de CO2 expiré.
• Diminution de la compliance pulmonaire et diminution du Vt.
• Hypoxémie (SpO2 < 90 %).
• Hypercapnie.
166
Fiche 68 – Bronchospasme
• FiO2100 %.
• Cesser la stimulation/chirurgie.
• Appel à l’aide.
• Si intubation, vérifier l’absence de plicature de la sonde ou du
circuit.
• Approfondir l’anesthésie : propofol ou kétamine (action bron-
chodilatatrice).
• Ventilation manuelle : monitorer la pression des voies aériennes
afin de prévenir l’apparition de pneumothorax.
• Administration de bronchodilatateurs :
– β2 mimétiques inhalés (salbutamol) : 2 à 3 bouffées dans la
sonde d’intubation ;
– salbutamol en IV : 0,1 à 0,5 µg/kg/min ;
– adrénaline : 0,1 µg/kg/min après titration initiale de 0,1 mg
par bolus (d’emblée si associé à un choc).
• ll peut s’agir d’une anaphylaxie [voir fiche 66]
.
167
Fiche
Laryngospasme
69
1. Définition
• Fermeture glottique complète ou partielle due à une contrac-
tion réflexe des muscles laryngés.
• Période à risque : induction et réveil.
2. Facteurs favorisants
• Manœuvre intrabuccale lors d’une anesthésie trop légère, sti-
mulation nociceptive.
• Présence de sécrétions, de sang, de liquides ou de corps étran-
gers (canule de Guédel trop grande).
• Inexpérience de l’équipe d’anesthésie.
• L’induction inhalatoire entraine plus de laryngospasmes que
l’induction IV.
• Amygdalectomie, adénoïdectomie.
• Infection des VAS, RGO, asthme, tabagisme, obésité, âge < 5 ans.
3. Signes cliniques et conduite à tenir

Laryngospasme Laryngospasme complet
partiel = bruyant = silencieux
VS : stridor et • Pas de mouvements respiratoires
Signes signes de lutte ; • Ventilation impossible
cliniques capnie présente • Signes de gravité : désaturation pro-
fonde, bradypnée, bradycardie, etc.
• Arrêt de • Arrêt de la stimulation
la stimulation • FiO2 100 %
• O2 + PEP • Ventilation manuelle en pression
• Approfondir positive
l’anesthésie : • Approfondir l’anesthésie si VVP :
Conduite
propofol propofol 1 à 2 mg/kg ± succinylcho-
à tenir
2 mg/kg line 1-2 mg/kg ± atropine 20 mg/kg
• Si pas de VVP :
succinylcholine 4 mg/kg en IM
• Attention à la distension gastrique
(si besoin vider l’estomac) !
168
Fiche
Embolie pulmonaire
70
1. Définition
• Obstruction brutale de la circulation pulmonaire par la migra-
tion d’un thrombus formé le plus souvent dans les veines des
membres inférieurs (phlébite) vers la circulation artérielle
pulmonaire où il se retrouve piégé.
• Urgence diagnostique et thérapeutique (3e cause de décès
cardiovasculaire).
2. Signes cliniques et paracliniques

Signes cliniques
• EP suspectée en cas de dyspnée, de douleur thoracique, de syn-
cope et/ou d’hémoptysie.
• Signes cliniques non spécifiques :
– toux ;
– signes de thrombose veineuse profonde ;
– signes d’insuffisance cardiaque droite : tachycardie, signes
de cœur pulmonaire (œdèmes périphériques, distension vei-
neuse du cou, hépatomégalie) voire état de choc ; Partie 4 – Complications
– fébricule.
Signes paracliniques
• Score de probabilité clinique de Genève :
+ 1 point par item 2 points
• Âge > 65 ans FC ˘ 95 bpm
• Antécédents d’EP
• Chirurgie sous AG ou fracture du membre inférieur
• Cancer
• Douleur unilatérale d’un membre inférieur
• Hémoptysie
• FC à 74-94 bpm
• Œdème douloureux unilatéral
• Score ˘ 1 : probabilité faible.
• Score 2 à 5 : probabilité intermédiaire.
• Score > 5 : probabilité forte.
169
• D-Dimères ˘ 500 mcg/L.

• Gaz du sang : hypoxémie (PaO2 ¯ 70 mmHg), hypocapnie
(PaCo2 ¯ 32 mmHg), effet shunt.
• Examens : angioscanner spiralé thoracique, échocardiographie,
radio pulmonaire, ECG.
• Oxygénothérapie.
• Traitement anticoagulant à dose efficace : héparinothérapie
ou AOD (anticoagulant oral direct) voire thrombolyse (pour les
EP avec signes de gravité). Par exemple : urokinase 4400 UI/kg
en 20 min puis 4400 UI/kg en 12-24 h en l’absence de contre-
indication.
• Pour une EP avec signes de gravité (hypotension, insuffisance
ventriculaire droite, état de choc) :
– remplissage prudent ;
– catécholamines (noradrénaline, adrénaline) ;
– PEP < 5 cmH2O ;
– si ACR non récupéré, proposer une assistance extracorporelle
(ECMO) ;
– embolectomie.
170
Fiche
Hyperthermie maligne
71
1. Définition
Réponse anormale aux agents anesthésiques halogénés et/ou
aux curares dépolarisants chez les personnes présentant une
anomalie génétique affectant le muscle strié squelettique.
2. Suspicion d’hyperthermie maligne

• Utilisation d’halogénés ou de succinylcholine.
• Tachycardie/marbrures.
• Hypercapnie (signe le plus précoce).
• Hyperthermie/sueurs.
• Trismus/rigidité.
• Rhabdomyolyse : élévation de la myoglobinémie et myoglobi-
nurie ; élévation tardive des CPK et hyperkaliémie.
• Terrain favorisant (myopathie, etc.).
• Appel à l’aide.
• Arrêt immédiat de l’administration des agents halogénés et
déposer les cuves ➞ relai par propofol en IV.
• Hyperventiler à FiO2 100 % en circuit ouvert à HDGF.
• Monitorer l’ETCO2 et la température, prélever un gaz du sang
artériel + kaliémie.
• Administration de dantrolène de 2,5 mg/kg en IVD (flacon de
20 mg à diluer dans 60 mL d’EPPI) : régression des symptômes
rapidement (rigidité, hypercapnie, hyperthermie). Doses sup-
plémentaires si nécessaire de 1 mg/kg toutes les 10 min jusqu’à
la dose maximale de 10 mg/kg.
• Refroidir le malade (glace, lavage gastrique glacé, air pulsé,
etc.) si et seulement si hyperthermie importante. Arrêt dès que
température < 38 °C.
• Traiter l’hyperkaliémie ➞ insuline 30 UI-Glucose 30 % 300 mL.
• Traiter l’acidose métabolique ➞ bicarbonate de sodium 1 mEq/
kg (Bicarbonates 8,4 % : 1 mEq = 1 mL).
• Surveillance diurèse. En cas d’oligurie, remplissage avec NaCl
0,9 %.
171
4. Postopératoire
• Réanimation 48 h avec surveillance CPK, kaliémie et myoglobine.
• Dantrolène 1 mg/kg toutes les 4 h tant que des signes cliniques
sont présents.
• Ventilation contrôlée indispensable pendant la durée d’action
du dantrolène à fortes doses.
• Prélèvement génétique/biopsie musculaire.
• Abaques dantrolène (1 flacon = 20 mg à diluer dans 60 mL
d’EPPI).
Dose initiale 2,5 mg/kg
Poids 30 40 50 60 70 80 90 100
Dose 75 100 125 150 175 200 225 250
Nombre de
3,75 5 6,25 7,5 8,75 10 11,25 12,5
flacons
Dose complémentaire 1 mg/kg

Poids 30 40 50 60 70 80 90 100
Dose 30 40 50 60 70 80 90 100
Nombre de
1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5
flacons
172
Fiche
Intoxications aux anesthésiques
locaux 72
1. Contexte de la toxicité des anesthésiques locaux

• Par injection intravasculaire d’AL ➞ signes immédiats.
• Par surdosage en AL ➞ signes retardés.
2. Prévention
• Respect des doses maximales.
• Test d’aspiration avant l’injection.
• Injection fractionnée.
• Vitesse lente d’injection.
• Maintien du contact verbal pendant l’injection
3. Signes évocateurs
Goût métallique dans la bouche, acouphènes,
hypoacousie, dysesthésie bucco-linguale (hypo
Manifestations
ou hypersensibilité), logorrhée, dysarthrie (trouble
neurologiques de la parole), céphalées, vertiges, nystagmus,
paresthésies, convulsions généralisées, coma
Manifesta- Troubles de la conduction (élargissement du
tions cardio- QRS, sus-décalage du segment ST, bradycardie),
vasculaires (effet troubles du rythme (fibrillation ventriculaire),
hypotension, collapsus, arrêt cardio-respiratoire
dose-dépendant)
• Arrêt immédiat de l’injection des anesthésiques locaux et de la
chirurgie.
• Appel à l’aide et faire venir les émulsions intralipides 20 %.
• Traitement symptomatique :
– gestion des voies aériennes : oxygénothérapie en O2 pur voire
IOT si ACR ou convulsions généralisées ;
14. Voir recommandations 2021 de la SFAR « Toxicité aux anesthésiques

locaux » https://sfar.org/download/intoxication-aux-anesthesiques-locaux/.
173
– réanimation cardio-respiratoire. Ne pas utiliser de doses

importantes d’adrénaline (augmente la durée du bloc donc
titrée avec des bolus de 0,005 à 0,1) et ne pas utiliser d’amio-
darone (effet additif avec les AL). CEC conseillée ;
– benzodiazépines si convulsions prolongées : clonazepam
(Rivotril®) 1 mg IVD ou midazolam (Hypnovel®) 2 à 3 mg IVD ;
– surveillance monitorée pendant 6 h minimum si convulsion
et/ou arrêt cardio-respiratoire ;
– dosage du toxique (tube sec).
• Traitement spécifique ➞ intralipides 20 % :
– 3 mL/kg en bolus, à répéter si besoin ;
– perfusion (250 mL en 15-20 min) à poursuivre au moins
10 min après stabilité hémodynamique (dose cumulative
max. = 12 mL/kg, soit maximum 800 mL pour 70 kg).
174
Fiche
TURP Syndrome
73
1. Définition
• Syndrome de réabsorption du liquide de lavage entraînant
une hyponatrémie aiguë et une toxicité du glycocolle et de ses
métabolites.
• Complication grave de la résection endoscopique urologique
ou gynécologique.
2. Signes cliniques
Les signes cliniques peuvent apparaître en per- ou postopératoire.
• Somnolence, confusion, agitation, picotements,
Signes
convulsions, coma
neurologiques
• Troubles visuels (cécité, mydriase bilatérale)
• Hypertension puis hypotension artérielle
Signes • Bradycardie ou tachycardie
cardiovasculaires • Troubles du rythme
• Douleur thoracique
• Dyspnée
Signes
• Cyanose Partie 4 – Complications
respiratoires
• OAP
• Nausées, vomissements
Signes digestifs
• Diarrhées
et rénaux
• Oligo-anurie
Traitement préventif
• Hauteur des poches d’irrigation < 60 cm au-dessus de la vessie.
• Aspiration continue efficace.
• Éviter le glycocolle.
• Limiter la résection < 60 g de prostate.
• Temps de résection < 60 min.
• Résecteur double courant.
• Bilan entrées/sorties : attention à partir d’un litre de différence.
• ALR préférable.
175
Traitement curatif
• Arrêter la chirurgie et coaguler les points de saignement.
• Arrêter l’administration du liquide d’irrigation.
• Oxygénothérapie et IOT si besoin.
• Maintenir une hémodynamique stable.
• Arrêter les convulsions par benzodiazépine (exemple : clonaze-
pam (Rivotril®) IV 1mg).
• Corriger les troubles hydroélectrolytiques et l’équilibre aci-
do-basique.
• Traiter la surcharge volémique par un diurétique si état hémo-
dynamique stable (exemple : Furosémide (Lasilix®)).
• Traitement de l’hyponatrémie :
– si hyponatrémie ˘ 120 mmol/L : apport sodé isotonique,
diurétiques ;
– si hyponatrémie ¯ 120 mmol/L : administration de sérum
salé hypertonique 3 %, arrêt si Na+ > 130 mmol/L, diuré-
tiques.
4. Postopératoire
• Contrôler l’hématocrite.
• Ionogramme (natrémie).
176
Fiche
Embolie gazeuse
74
1. Définition
• Ensemble de manifestations pathologiques liées à la migration
de bulles d’air ou d’un autre gaz dans la circulation sanguine.
• Pathologie accidentelle, essentiellement d’origine iatrogène.
2. Signes cliniques
• Signes cardio-respiratoires :
– chute de l’EtCO2 ➞ signe premier ;
– tachycardie, hypotension artérielle, trouble du rythme, choc,
ACR ;
– dyspnée, toux, désaturation, bronchospasme, cyanose.
• Signes neurologiques : perte de conscience, déficit focal, comi-
tialité.
3. Facteurs de risques
Toute intervention où le site opératoire est plus haut que l’oreil-
lette droite et où les vaisseaux sanguins sont exposés présente un
risque d’embolie pulmonaire :
• accident sur KTC (cave supérieure) et perfusion intraveineuse ;
• cœlio-chirurgie (insufflation et exsufflation) ;
• chirurgie céphalique ou épaule en position assise ;
• chirurgie hépatique ;
• craniosténose ;
• toute situation avec brèche vasculaire, etc.
• Prévention :
– identification et analyse des interventions à risque ;
– collaboration étroite entre le chirurgien et l’anesthésiste.
15. Source SFAR : https://sfar.org/download/embolie-gazeuse/
177
• Assurer le maintien de la volémie pour conserver un retour vei-

neux suffisant au remplissage du cœur (déterminant majeur de
la précharge).
• Prise en charge :
– avertir le chirurgien et appel à l’aide ;
– patient intubé-ventilé avec FiO2 100 % et haut débit gaz frais.
Arrêt N2O ;
– trouver le point d’entrée du gaz et l’arrêter :
· vérifier les perfusions veineuses (présence d’air dans les
tubulures),
· inonder la plaie opératoire de NaCl 0,9 % (présence de
bulles),
· compressions et sutures vasculaires,
· fermer les sources de gaz pressurisé (laparoscope, endos-
cope, etc.),
· abaisser le site chirurgical plus bas que le niveau du cœur.
– traitement symptomatique :
· intubation avec ventilation mécanique si hypoxémie et/ou
troubles de conscience. PEP si œdème pulmonaire,
· traitement de l’ACR,
· expansion volémique/amines pressives,
· traitement de la comitialité,
· manœuvres sans preuve réelle d’efficacité : patient en
décubitus latéral gauche et Trendelenburg ; MCE premier
pour fragmenter les bulles ; aspiration des bulles dans le
cœur droit si KTC en place.
5. Postopératoire
• Transfert en réanimation.
• Oxygénothérapie hyperbare (précoce ¯ 6 h ; surtout en cas de
signes cliniques).
178
Fiche
Pré-éclampsie
75
1. Définition
• HTA gravidique PAS ˘ 140 mmHg et/ou PAD ˘ 90 mmHg.
ET
• Protéinurie (Pu) ˘ 0,3 g/24 h.
2. Signes cliniques et paracliniques

Signes de sévérité
• HTA sévère (PAS ˘ 160 mmHg et/ou PAD ˘ 110 mmHg) ou
non contrôlée.
• Pu > 3 g/24 h.
• Créatinémie ˘ 90 μmol/L.
• Oligurie ¯ 500 mL/24 h ou ¯ 25 mL/h.
• Thrombopénie < 100 000/mm3.
• Cytolyse hépatique avec ASAT/ALAT > 2N.
• Douleur abdominale epigastrique et/ou douleur de l’hypo-
chondre droit « en barre » persistante ou intense.
• Douleur thoracique, dyspnée, OAP.
• Signes neurologiques : céphalées sévères ne répondant pas au Partie 4 – Complications
traitement, troubles visuels ou auditifs persistants, ROT vifs, dif-
fusés et polycinétiques.
Signes cliniques ou biologiques de gravité

• PAS ˘ 180 mmHg et/ou une PAD ˘ 120 mmHg.
• Douleur abdominale épigastrique et/ou douleur de l’hypo-
chondre droit « en barre » persistante ou intense.
• Céphalées sévères ne répondant pas au traitement, troubles
visuels ou auditifs persistants, déficit neurologique, troubles de
la conscience, ROT vifs, diffusés, et polycinétiques.
• Détresse respiratoire, OAP.
• HELLP syndrome.
• Insuffisance rénale aiguë.
179
3. Conduite à tenir : initiation d’un traitement IV

• PE sévère avec au moins 1 signe de gravité clinique ou biolo-
gique.
• HTA sévère persistante malgré un traitement antihypertenseur
oral en mono- ou bithérapie.
• Accord fort de la SFAR pour l’administration en anténatal de
sulfate de magnésium si PE sévère avec au moins un signe de
gravité.
Agent anti- Modalités et Stratégie de Perfusion
hypertenseur précautions titration par continue
IV d’utilisation boli IV16 IVSE
• À privilégier 1er bolus : 0,5 à
en première 20 mg en IV sur 1 mg/kg/h
intention > 2 min Objectif :
• Hors contre- PAS
indications : 2e bolus : < 160 mmHg
asthme, BPCO, 40 mg en IV sur et PAD
bradycardie, > 2 min < 110 mmHg
si échec
présence ou
antécédents 3e bolus :
de troubles de 80 mg en IV sur
Labétalol conduction > 2 min
si échec
(Trandate®) intracardiaque,
antécédents 4e bolus :
de réaction 80 mg en IV sur
d’hypersensibilité > 2 min
si échec
Poursuite
labétalol
1 mg/kg/h IVSE
et ajout d’un
2e hypertenseur
IVSE
➞
16. Indication : PAS ˘ 180 mmHg et/ou PAD ˘ 120 mmHg.
180
Fiche 75 – Pré-éclampsie
Agent anti- Modalités et Stratégie de Perfusion

hypertenseur précautions titration par continue
IV d’utilisation boli IV16 IVSE
À privilégier en Bolus de 0,5 à
seconde intention 0,5 mg en IV 4 mg/kg/h
ou en association sur > 2 min à Objectif : PAS
répéter 3 fois < 160 mmHg
si échec et PAD <
110 mmHg
Nicardipine
Poursuite
(Loxen®)
nicardipine
4 mg/h IVSE et
ajout d’un
2e anti-
hypertenseur
IVSE
Bolus de 6,25 à 10 à
12,5 mg en IV 60 mg/kg/h
sur > 2 min à Objectif :
répéter 3 fois PAS
si échec < 160 mmHg
si échec
et PAD
Uradipil
Poursuite < 110 mmHg
(Eupressyl®)
uradipil
50 mg/h IVSE
et ajout d’un
autre anti-
hypertenseur
IVSE
4. Relai oral : traitement hypertenseur

• 1re intention = labétalol.
• Si PA non contrôlée par labétalol seul ➞ en 2e intention, ajouter
en association nicardipine ou l’alpha-méthyldopa.
En cas de contre-indication au labétalol en 1re intention, pres-
crire la nicardipine ou l’alpha-méthyldopa.
181
Fiche
Éclampsie
76
1. Définition
• Crise convulsive généralisée isolée et répétée, mal convulsif et/
ou troubles de la conscience dans un contexte de PE.
• Absence d’autres causes neurologiques.
• Mesures habituelles de réanimation (O2, DLG, PEC des VAS, etc.).
• MgSO4 : administration IV d’une dose de charge de 4 g en
20 min suivi d’une perfusion continue d’entretien d’1 g/h pour
une durée minimale de 24 h ➞ surveillance clinique systéma-
tique pour évaluer efficacité et détecter surdosage.
• En cas de surdosage ➞ arrêt de la perfusion et administration
d’1g de gluconate de calcium.
• En cas de récidive de la crise ➞ second bolus d’1 à 2g de sulfate
de magnésium ou, à défaut bolus de benzodiazépines (clona-
zépam 0,5 à 1 g en IV).
• En cas de persistance des crises ou de récidives ➞ AG avec thio-
pental.
182
Fiche
HELLP syndrome5
77
1. Critères diagnostiques17
Contexte de PE associé à :
• une hémolyse : présence de schizocytes, baisse de l’hapto-
globine, LDH > 600 UI/L, bilirubine totale > 12 mg/L ;
• une cytolyse hépatique : ASAT/ALAT > 70 UI/L ou > 2N ;
• une thrombopénie : plaquettes < 100 000 UI/L.
2. Signes cliniques
• Barre épigastrique (90 %).
• Nausées, vomissements.
• Céphalées.
• Troubles visuels.
• Hématome sous capsulaire du foie (écho).
• Traitement = accouchement et extraction du placenta.
• Décision et voie d’accouchement en fonction du terme/des Partie 4 – Complications
conditions obstétricales/du bilan biologique.
• Maturation pulmonaire fœtale par corticoïdes si terme < 34 SA.
• Troubles de la coagulation = point de vigilance pour l’anesthé-
sie. ALR si pas de trouble de la coagulation, sinon AG.
• Possibilité de complications type HRP.
• Pas de paracétamol, ni de kétoprofène pour l’analgésie post-
opératoire.
17. HELLP = Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count.
183
Fiche
Arrêt cardiaque au bloc
78
1. Suspicion d’arrêt cardiaque

• EtCO2 < 10 mmHg (éliminer l’intubation œsophagienne, la
déconnexion du circuit, un bronchospasme).
• Diminution brutale de la PA et de la FC.
• Absence de pouls carotidien ou fémoral.
• Sang noirâtre dans le champ opératoire.
• Confirmation de l’arrêt cardiaque sur le scope : asystolie, FV,
rythme sans pouls.
2. Facteurs de risque
• Terrain (ASA, âge du patient).
• Chirurgie (type et urgence).
• Type d’anesthésie (AG ˘ ALR ; certains médicaments favo-
risent plus de modifications physiologiques cardio-vasculaires).
• Heure tardive d’entrée au bloc opératoire.
3. Causes
Type Exemples
Ventilation et IOT impossibles, hypoventila-
Causes respiratoires
tion, embolie pulmonaire, etc.
Hypovolémie, ischémie coronarienne, OAP,
Causes circulatoires
état de choc, etc.
Erreurs humaines : surdosage, erreur
Causes d’administration médicamenteuse, erreur
environnementales transfusionnelle, mauvaise position chirur-
gicale, défaut de communication, etc.
Complications des Anaphylaxie, toxicité des anesthésiques
agents anesthésiques locaux, hyperthermie maligne, etc.
• Approche ABCDE.
• Viser la normoxie/la normocapnie.
• Examens complémentaires.
184
Fiche 78 – Arrêt cardiaque au bloc
• Traiter une cause sous-jacente/réversible.

• 32 < Température < 37,5 °C.
ACR lors d’une AG

• Appel à l’aide, prévenir l’équipe chirurgicale et désigner le leader.
• Début de la RCP (coup de poing sternal et MCE) et arrêt des
drogues d’anesthésie : noter l’heure du début de la RCP (100-
120 compressions par minute). Le massage cardiaque est pos-
sible chez un patient en DV, le temps de le retourner. Planche à
masser en cas de support souple.
• FIO2 100 % (intubation si non réalisée) et haut débit de gaz frais.
• Vérifier la voie veineuse et poser une deuxième VVP.
• Mise en place du défibrillateur :
– si rythme choquable, défibrillateur 200 j, reprendre RCP pen-
dant 2 min puis renouveler ;
– après le 3e choc : adrénaline 1 mg toutes les 3 à 5 min + Cor-
darone® 300 mg IVL ;
– après le 5e choc : renouveler Cordarone® 150 mg IVL pour TV
sans pouls ou FV résistante aux CEE.
• Adrénaline 1 mg toutes les 3 à 5 min le plus rapidement pos-
sible si rythme non choquable.
• MCE en continu, évaluation de l’efficacité avec EtCO2
˘ 20 mmHg, PAD = 30-40 mmHg pendant la compression
thoracique.
• Rechercher les causes potentielles réversibles : pneumothorax
sous tension, tamponnade, thrombose, intoxication, hypoxie,
hypotension, hypothermie, hypo-/hyperkaliémie.
ACR sous ALR

• Oxygénation et ventilation ➞ oxygène ou IOT en cas d’apnée.
• Si FV à la bupivacaïne : CEE et MCE > 60 min.
• Administrer des intralipides : 100 mL 20 % en 1 min ± 400 mL
en 20 min.
ACR chez la femme enceinte (spécificités)

• Déplacer l’utérus sur la gauche dès 22 SA.
• Césarienne peri mortem initiée dès 4 min de réanimation pour
extraire le bébé.
185
ACR chez l’enfant (spécificités)

• Adrénaline 10 mcg/kg.
• Choc à 4 J/kg.
5. Postopératoire
Si ACR réfractaire : réanimation prolongée, envisager une assis-
tance circulatoire.
186
PARTIE 5
Pharmacopée
Le mémento ne se substitue pas aux ouvrages de référence.

Fiche
Traitements à visée analgésique
79
1. Paracétamol
Spécialité Perfalgan®
Classe Antalgique de palier 1 avec effet antipyrétique
Délai d’action 5 à 10 min
Durée d’action 4 à 6 h
• Traitement de courte durée des douleurs d’inten-
sité modérée
Indications
• Traitement contre l’hyperthermie
• Douleurs postopératoires légères à modérées
Contre- • Allergie à la substance active et aux excipients
indications • Insuffisance hépatocellulaire sévère
• Administration : en IVL sur 15 min
• 1 g si poids > 50 kg
• Chez l’enfant : 15 mg/kg IVL toutes les 6 heures
Posologies • Si insuffisance rénale, toutes les 8 heures
• Doses toxiques :
– adulte : 7,5 g
– enfant : 140 mg/kg
Partie 5 – Pharmacopée
• Réaction allergique
• Augmentation des transaminases
Effets • Rares :
secondaires – anomalies NFS : thrombocytopénie, leucopénie,
neutropénie
– réaction d’inflammation au point de ponction
2. Néfopam
Spécialité Acupan®
Classe Antalgique puissant de palier 1
Délai d’action 15 min
➞
188
Fiche 79 – Traitements à visée analgésique
• Traitement symptomatique des douleurs postopé-

ratoires
Indications
• Traitement symptomatique des affections doulou-
reuses aiguës
• Allergie à la substance active et aux excipients
• Glaucome à angle fermé
Contre-
• Adénome de la prostate
indications
• Antécédent de convulsions
• Enfant de moins de 15 ans
• Administration en IVL sur plus de 15 min
• Voie IV : 20 mg toutes les 4 heures si nécessaire,
sans dépasser la dose de 120 mg par jour
Posologies
• Per os : 40 mg sur un sucre toutes les 4 heures ou
directement sur la langue (mauvaise biodisponibi-
lité par voie orale)
• Sueurs
• Somnolence
Effets • Nausées, vomissements
secondaires • Effets atropiniques : tachycardie, palpitation, bouche
sèche, rétention urinaire
• Hallucinations, irritabilité
• Convulsions
3. Tramadol
Spécialités Contramal®, Topalgic®
• Antalgique opiacé de classe 2
Classe
• Agoniste pur des récepteurs μ
Durée d’action Environ 6 h
Traitement des douleurs modérées à intenses de
Indications
l’adulte et de l’enfant
• Insuffisance respiratoire, hépatique et rénale
Contre-
• Épilepsie non contrôlée
indications
• Enfant de moins de 15 ans
• Association avec les IMAO
➞
189
• 50 à 100 mg IVL toutes les 4 à 6 h sans dépasser

600 mg/jour
• Pédiatrie :
– Contramal®/Topalgic® en sirop pour les enfants
> 3 ans
Posologies
– 1 à 2 mg/kg/6 h
– dose max : 8 mg/kg/j sans dépasser 400 mg/jour
• Attention : risque de métabolisation rapide ➞
détresse respiratoire chez les patients présentant
un SAOS
• Constipation
Effets
• Sueurs
secondaires
• Somnolence
• Vertiges
• Céphalées
4. Kétoprofène
Spécialité Profenid®
• Antalgique de palier 1
• Anti-inflammatoire non stéroïdien (propriétés
Classe
anti-inflammatoires, antalgiques, antipyrétiques et
anti-agrégants plaquettaires)
Durée d’action Environ 4 h
• Traitement de la douleur postopératoire
• Traitement de la douleur inflammatoire aiguë
Indications
• Traitement de la crise de colique néphrétique
• Douleurs osseuses
➞
190

• Si antécédents d’asthme, hémorragie digestive
provoquée par la prise d’AINS
• Ulcère gastrique, perforation digestive ou hémor-
ragies digestives
Contre- • Hémorragies
indications • Insuffisance hépatique grave
• Insuffisance rénale grave
• Insuffisance cardiaque grave
• En association à un anticoagulant
• Grossesse (à partir de 6 mois)
• À éviter si syndrome infectieux
• Adultes : de 50 à 100 mg en IVL 3 fois par jour
• Pédiatrie > 1 an : 1 mg/kg en IVL (hors AMM)
• Diminution des doses :
Posologies
– insuffisance rénale
– sujet âgé
– insuffisance hépatique
• Nausées, vomissements, douleurs abdominales,
diarrhée, gastrites, ulcère peptique
Effets
• Réaction allergique : crise d’asthme, éruption cuta-
secondaires
née, démangeaison, photosensibilisation
• Maux de tête, vertiges, somnolence
5. Clonidine
Spécialité Catapressan®
• Antihypertenseur
• Agoniste alpha-2
• Utilisé en anesthésie pour ses actions sédative et
Classe analgésique qui permettent une diminution des
besoins en anesthésiques et analgésiques
• Utilisé en ALR pour potentialiser l’effet des anes-
thésiques locaux
• Pédiatrie et adultes
• Traitement des douleurs neuropathiques
• Traitement des douleurs morphino-induites
Indications • Prolongation de la durée des blocs-moteurs et sen-
sitifs
• Amélioration de la qualité de l’anesthésie
• Épargne morphinique peropératoire
➞ 191

• Bradycardie, BAV (troubles du rythme cardiaque
Contre- grave)
indications • Insuffisance cardiaque
• Insuffisance rénale sévère
• Dépression
• IV à visée analgésique : 1 à 2 mcg/kg en IVL sur
30 minutes
Posologies • Bloc plexique : 0,5 mcg/kg
• Péridurale : bolus de 0,5 à 1 mcg/kg
• Rachianesthésie : 0,5 mcg/kg
• Hypotension, bradycardie sinusale, trouble de la
conduction cardiaque
Effets
• Somnolence, troubles du sommeil
secondaires
• Cauchemars, hallucination
6. Nalbuphine
Spécialité Nubain®
• Antalgique de palier 3
Classe • Morphinomimétique, agoniste antagoniste, anal-
gésique central
Durée d’action 4 h
• Traitement des douleurs intenses à modérées
• Traitement de la douleur en postopératoire surtout
chez l’enfant
Indications
• Antagonisation du prurit et de la rétention urinaire
induits par la morphine administrée par voie péri-
durale ou en rachianesthésie
• Administration en IVD chez l’enfant de moins de
Contre-
18 mois
indications
• Association avec un morphinomimétique agoniste
pur (exemple : morphine)
➞
192
• Adulte : 10 à 20 mg en IVD toutes les 3 à 6 h

• Enfants de 18 mois à 15 ans : 0,2 à 0,3 mg/kg (max.
Posologies
20 mg/injection) IVD toutes les 4 à 6 h
• Antidote : naloxone
• Somnolence
• Vertiges
secondaires • Sueurs
• Sécheresse de la bouche
• Céphalées
7. Chlorhydrate de morphine
Spécialité Morphine®
Classe Antalgique de palier III
• Voie IV : 5 min avec un pic d’action à 1 h
Délai d’action
• Voie intrathécale : 1 à 3 h
• Voie IV : 2 à 5 h
Durée d’action
• Voie intrathécale : 12 à 24 h
• Traitement des douleurs intenses ou rebelles aux
antalgiques de plus faible niveau
• Titration - PCA
Indications • Relai rémifentanil
• Rachianalgésie morphinique
• Voie péridurale
• Voie sous-cutanée
• Hypersensibilité aux morphiniques
• Insuffisance respiratoire décompensée
• Insuffisance hépatocellulaire sévère
Contre-
• Hypertension intracrânienne
indications
• Traumatisme crânien en l’absence de ventilation
artificielle
• Utilisation d’agonistes/antagonistes morphiniques :
nalbuphine
➞
193
• Titration IV :
– adulte : 1 à 5 mg toutes les 5 à 10 min jusqu’à
obtenir une EVA < 4/10
– pédiatrie : bolus initial de 0,05 à 0,1 mg/kg puis
0,01 mg/kg toutes les 5 à 10 min
• Relai rémifentanil : bolus de 0,05 à 0,1 mg/kg
30 min à 1 h avant l’arrêt du rémifentanil
• PCA adulte : bolus de 0,5 à 1 mg, période réfrac-
Posologies taire de 5 à 10 min
• Rachianalgésie morphinique : 100 à 500 mcg par
voie intrathécale en bolus (attention, utiliser des
ampoules de 1 mg)
• Voie péridurale : 2 à 6 mg en bolus toutes les
12 à 24 h chez l’adulte. Chez l’enfant : 0,03 mg à
0,05 mg/kg à renouveler si besoin en fonction de la
surveillance clinique après 12 à 24 h
• Voie sous-cutanée : 5 à 20 mg toutes les 4 à 6 h
• Dépression respiratoire, apnée
Effets
• Constipation
secondaires
• Prurit
• Somnolence, sédation, confusion, cauchemars
8. Dexmédétomidine
Spécialité Dexdor®
• Alpha-2 agoniste d’action centrale
Classe • Effet antalgique sans effet dépresseur respiratoire
• Effet sédatif
• Sédation en USI
Indications
• Épargne morphinique peropératoire (OFA)
• Allergie à la dexmédétomidine
• BAV 2 et 3 non appareillés
• Hypotension non corrigée
Contre- • Grossesse
indications • Allaitement
• Maladies cérébro-vasculaires
• Insuffisance hépatique
• Administration en IVD
➞
194
• Sédation :
– bolus sur 10 minutes à l’induction : 0,5 à 1 mcg/kg
Posologies – IVSE : 0,5 à 0,7 mcg/kg/h
• Dose max : 1,5 mcg/kg/h
• Épargne morphinique : 0,1 mcg/kg à l’induction
• Hyperthermie
Effets
• Bradycardie
secondaires
• Hypotension
195
Fiche
Anesthésiques locaux
80
1. Chlorhydrate de lidocaïne, chlorydrate de licocaïne/

adrénaline
Xylocaïne®, Xylocaïne 20 mg/mL,
Spécialité
Adrénaline® 0,005 mg/mL
COURT :
• infiltration : 1 à 2 min
Délai d’action • autre mode d’administration :
– forme adrénalinée : 5 min
– non adrénalinée : 15 à 20 min
Durée d’action 30 à 120 min
•Infiltration
•Péridurale
•Blocs locorégionaux
•Analgésie per- et postopératoire :
– lidocaïne en IVL au PSE
Indications – à débuter avant l’incision
– bolus initial : 1 à 2 mg/kg
– puis en perfusion continue : 1 à 2 mg/kg/h
– arrêt de la perfusion continue 1 h avant admi-
Partie 5 – Pharmacopée nistration de tout agent anesthésique local peu
importe sa voie d’administration
• Injection intrathécale
• Allergie aux anesthésiques locaux, injection en
zone inflammatoire ou infectée, épilepsie non
équilibrée, refus du patient
• Formes adrénalinées, contre-indications supplé-
Contre-
mentaires : ALR de l’œil, rachianesthésie, bloc
indications
pénien, bloc interdigital, ALRIV, insuffisance
coronarienne, hypertension artérielle, troubles du
rythme ventriculaire, cardiomyopathie obstruc-
tive, voie intravasculaire, anesthésie par infiltration
locale au niveau des extrémités
➞
196
Fiche 80 – Anesthésiques locaux
• Intoxication aux anesthésiques locaux, réactions

allergiques, convulsion, confusion, hypotension
artérielle, bradycardie, bloc atrio-ventriculaire, élé-
vation de la température, frissons, paresthésies,
Effets céphalées
secondaires • Si injection en intravasculaire accidentelle ou
surdosage : symptômes de toxicité du système
nerveux central, convulsions, hyperacousie, acou-
phènes, troubles de la vision, goût métallique dans
la bouche, hypotension, bradycardie, arythmie
• En pratique dose  3 mg/kg.
• Dose max 200 mg
• Concentration 10 mg/mL : volume
AL par
20 à 25 mL max.
infiltration
• Pour des doses supérieures, il est
recommandé de recourir aux formes
adrénalinées
• Adulte : max 400 mg
• Pour des doses supérieures, il est
recommandé de recourir aux formes
adrénalinées
• Analgésique péridural en obsté-
Péridurale trique : concentration ≤ 10 mg/mL.
Dose max. 200 mg
Posologies/
• Anesthésie péridurale pour césa-
Doses max.
rienne : concentration 20 mg/mL.
Dose max. 400 mg. Forme adrénali-
née recommandée
• Concentration 15 mg/mL à 20 mg/mL
± adrénaline
• Bloc membres inférieurs : dose max.
500mg (lidocaïne adrénalinée : dose
max. 700 mg)
Blocs • Blocs membres supérieurs, intercos-
tal, cervical et lombaire : dose max.
400 mg (lidocaïne adrénalinée : dose
max. 500 mg)
• Blocs paravertébral et paracervical :
dose max. 200 mg
197
2. Chlorhydrate de ropivacaïne
Spécialité Naropéine®
Délai d’action Intermédiaire : 10 à 25 min
• Infiltration : 2 à 6 h
Durée d’action • Blocs périphériques : 6 à 10 h
• Péridurale lombaire pour césarienne : 3 à 5 h
• Infiltration
• Péridurale
• Blocs locorégionaux
Indications
• Anesthésie caudale chez l’enfant
• Analgésie per- et postopératoire
• Chez l’enfant et l’adulte
• Injection intravasculaire
Contre- • Allergie aux anesthésiques locaux, injection en
indications zone inflammatoire ou infectée, épilepsie non
Effets céphalées
➞
198
• Pédiatrie : 1 à 2 mg/kg
• Adultes :
– infiltrations : dose max. 300 mg
AL par
– membre supérieur : dose max.
infiltration
225 mg
– membre inférieur : dose max.
300 mg
• Concentration 1 mg/mL pour effet
volume recommandée : péridurale
analgésie obstétricale ➞ concentra-
tion 1 mg/mL avec association sufen-
tanil 0,5 mcg/mL, bolus 5 à 8 mL
mode PCEA avec bolus initial 10 à
Posologies/ 15 mL, période refractaire 10 à 15
Doses max. min, dose max 30 mL/h, débit continu
0 à 10 mL/h
Péridurale
• Concentration 2 mg/mL :
– pédiatrie : 1 à 2 mg/kg
– péridurale thoracique pour l’anal-
gésie postopératoire : perfusion
continue : 6 à 14 mL/h
• Concentration 7,5 mg/mL → APD
pour césarienne : bolus de 15 à
20 mL utilisé seul. Diminuer les doses
si utilisé en association
Concentration 2 ; 3,75 ou 7,5 mg/mL
Blocs (fonction du but analgésique ou anes-
thésique)
3. Bupivacaïne, bupivacaïne hyperbare

Spécialité Marcaïne®
Intermédiaire :
Délai d’action • bloc plexique : 10 à 20 min
• rachianesthésie : 5 à 30 min (forme hyperbare)
• Bloc plexique : 3 à 8 h
Durée d’action
• Rachianesthésie : 2 h 30 à 3 h
➞
199
• Rachianesthésie
• Blocs locorégionaux
Indications
• Péridurale (analgésie obstétricale, analgésie per et
postopératoire)
• Voie intravasculaire
Contre- • Allergie aux anesthésiques locaux, injection en
indications zone inflammatoire ou infectée, épilepsie non
Effets céphalées
Péridurale • De moins en moins utilisé
Posologies/
Rachianesthésie • 7,5 à 15 mg ± adjuvants
Doses max.
Blocs • Peu utilisé
4. Mépivacaïne
Spécialité Carbocaïne®
• Infiltrations : court 1 à 2 min
Délai d’action
• Blocs périphériques : intermédiaires 10 à 20 min
• Infiltration : de 1 h 30 à 3 h
Durée d’action • APD (lombaire et thoracique) et blocs périphé-
riques 1 h 30 à 2 h
• Infiltration
Indications • Péridurale
• Blocs
➞
200
• Troubles de la conduction auriculoventriculaire
• Porphyrie
Contre-
indications
Effets céphalées
AL par Concentration ≤ 10 mg/mL : dose max.
infiltration 400 mg
Posologies/ Anesthésie chirurgicale :
Doses max. Péridurale • péridurale lombaire : 300 à 400 mg
• péridurale thoracique : 50 à 240 mg
Blocs • Concentration 10 ou 20 mg/mL
5. Levobupivacaïne
Spécialité Chirocaïne®
Délai d’action Court : 10 à 15 min
• Temps de régression : 6 à 9 h
Durée d’action
• Rachianesthésie : 2 h 30 à 3 h
• Péridurale (analgésie obstétricale, analgésie per- et
postopératoire)
Indications
• Anesthésie caudale chez l’enfant
• Rachianesthésie
• Hypotension sévère
Contre-
indications
➞
201

Effets céphalées
AL par Concentration 2,5 à 5 mg/mL : dose
infiltration max. 150 mg
• Dose maximale : 400 mg/24h
• Concentration 1,25 mg/mL : dou-
leurs postopératoires : débit de 10 à
Posologies/ 15 mL/h
Péridurale
Doses max. • Concentration à 0,625 mg/mL pour
PCEA :
– débit : 3 à 5 mL/h
– bolus de 5 mL/10 min
Rachi–
7,7 à 12,5 mg ± adjuvant
anesthésie
6. Chlorydrate de chloroprocaïne
Spécialité Clorotekal®
• De 30 à 100 min, la durée d’action est dose dépen-
dante
Durée d’action
• 40 mg ➞ 80 min
• 50 mg ➞ 100 min
• Rachianesthésie de l’adulte pour une chirurgie pro-
Indications
grammée ne devant pas excéder 40 min
➞
202
• Pathologie hépatique ou rénale sévère
• Porphyrie
Contre- • Déficit en pseudocholinestérase plasmatique
indications • Anomalie de la conduction auriculoventriculaire
• Anémie sévère
Effets céphalées
Posologie/
Rachianesthésie Dose max. : 50 mg
Doses max.
7. Chlorhydrate de prilocaïne
Spécialité Baritekal®
• De 30 à 90 min pour 40 à 60 mg
Durée d’action
• La durée d’action est dose dépendante
• Rachianesthésie de l’adulte pour une chirurgie pro-
Indications
grammée de courte durée
• Troubles de la conduction auriculoventriculaire
Contre- • Méthémoglobine
indications • Anémie sévère
➞
203

Effets céphalées
Posologie/
Rachianesthésie Dose max. : 80 mg
Doses max.
204
Fiche
Antagonistes
81
1. Méthylsufate de néostigmine
Spécialité Prostigmine®
Antagoniste des curares non dépolarisants, parasym-
Classe
pathomimétique anticholinesthérasique
Durée d’action 60 min
Décurarisation postopératoire après curarisation par
Indication
un curare non dépolarisant
• Allergie à la substance actives et aux excipients
Contre- • Asthme mal équilibré
indications • Parkinson
• Trouble de la conduction instable
Décurarisation : 40 mcg/kg (poids idéal) avec un
Posologies TOF ≥ 4 en association préalable avec l’atropine 10
à 20 mcg/kg
• Bradycardie, extrasystole ventriculaire
• Asystolie
Effets • Nausées vomissements Partie 5 – Pharmacopée
secondaires • Augmentation des sécrétions bronchiques, sali-
vaires, lacrymales, digestives
• Bronchoconstriction
2. Sugammadex
Spécialité Bridion®
Antagoniste des curares stéroïdiens : rocuronium et
Classe
vécuronium
Délai d’action 1 min 30
Il est possible en cas d’une récurrence d’un bloc
neuromusculaire, en postopératoire après une
Durée d’action dose initiale de 2 ou 4 mg/kg de sugammadex de
refaire une dose supplémentaire de 4 mg/kg de
sugammadex (cas exceptionnel)
➞
205
Décurarisation en urgence ou en fin d’intervention

Indication
après une injection d’un curare stéroïdien
• Insuffisance rénale quand la clairance < 30 mL/min
Contre- • Enfants < 2 ans (pas d’AMM)
indications • Dialysable ainsi que le complexe Bridion®/Esme-
ron®
• Sur la base du poids idéal
• Décurarisation immédiate → uniquement pour le
rocuronium
Posologies • Sugammadex 3 min après le rocuronium : 16 mg/
kg
• Bloc profond avec un PTC 1-2 : 4 mg/kg
• Bloc modéré avec un TOF ≥ 2 : 2 mg/kg
• Réaction d’hypersensibilité
• Toux
Effets
• Anaphylaxie
secondaires
• Réaction cutanée
• Dysgueusie en cas de surdosage
3. Naloxone
Spécialité Narcan®
Classe Antagoniste pur des morphiniques
Délai d’action 1 à 2 min en IVD
Durée d’action 20 à 45 min en IVD
• Intoxication aux morphinomimétiques
• Traiter les effets secondaires des morphiniques par
voie péridurale, intrathécale, IV, sous-cutanée ou
Indications per os :
– dépression respiratoire
– prurit
– rétention urinaire
Contre- • Allergie à la substance active et aux excipients
indications • HTA sévère, coronaropathie
➞
206
Fiche 81 – Antagonistes
• IVD : 0,04 mg toutes les deux minutes jusqu’à

FR ˘ 12 (soit 1 mL par 1 mL d’une solution diluée
Posologies
d’une ampoule de 0,4 mg dans 10 mL)
• IVSE : 0,2 mg/h
• Effet rebond
• Réapparition des douleurs
• Frissons
Effets
• Hyperventilation
secondaires
• Vomissements
• Agitation, anxiété
• HTA
4. Flumazénil
Spécialité Anexate®
Classe Antidote de l’intoxication aux benzodiazépines
Indication Intoxication aux benzodiazépines
Contre- • Hypersensibilité aux benzodiazépines
indications • Traitement chronique aux benzodiazépines
• Épilepsie traitée par les benzodiazépines
• Bolus de 0,2 mg en IVD
• Puis bolus de 0,1 mg toutes les minutes jusqu’à
Posologies l’obtention du niveau de conscience souhaité
• Ne pas dépasser 1 mg
• IVSE : 0,1 à 0,4 mg/h
• Crises convulsives
Effets
• Céphalées, vertiges
secondaires
• Anxiété, hypersudation, agitation
• Angor, HTA, troubles du rythme
207
Fiche
Principales familles
82 d’antibiotiques
Bêtalactamines Amoxicilline, Bristopen®, Cla-

Pénicillines moxyl®, Oracilline®, Orbenine®,
Augmentin®, Pipéracilline
Ceftriaxone, Céfuroxime, Céfa-
Céphalosporines mandole, Céfoxitine, Céfazo-
line, Céfépim
Imipenem, Meropenem, Tie-
Carbapénèmes
nam®
Glycopeptides Vancomycine
Aminosides Amikacine, gentamicine
Macrolides Érythromycine, clindamycine
Quinolones Ofloxacine, ciprofloxacine
Nitro-imidazoles Métronidazole
Antituberculeux Rifamycine
Autres Rifampicine
208
Fiche
Antihypertenseurs
83
1. Chlorhydrate de nicarpidine
Spécialité Loxen®
Classe Antihypertenseur – inhibiteur calcique
Délai d’action ≤ 30 s
• Traitement de l’hypertension artérielle sévère
• Prééclampsie sévère
Indications
• Dissection aortique, seul ou en association
• Hypertension artérielle postopératoire
• Angor instable, antécédents d’infarctus du myo-
Contre-
carde inférieur à 8 jours
indications
• Rétrécissement aortique
• Interactions avec dantrolène et les ciclosporines
• Bolus en IVL de 0,25 à 1 mg toutes les 5 min
Posologies
• Puis relai IVSE si besoin : 1 à 4 mg/h (max 15 mg/h)
Effets
• Hypotension artérielle, tachycardie, palpitations
secondaires Partie 5 – Pharmacopée
• Malaise, vomissements
2. Urapidil
Spécialité Eupressyl®
Antihypertenseur – alphabloquant périphérique et
Classe
effet central
Délai d’action 30 s
➞
209
• Hypotension contrôlée en anesthésie

• Hypertension au cours d’une intervention chirurgi-
cale
• Hypertension accompagnée d’une atteinte viscé-
rale
Indications
• HTA maligne
• Dissection aortique
• Décompensation ventriculaire gauche avec
œdème pulmonaire
• Hypertension artérielle en période périopératoire
• Rétrécissement aortique
Contre-
• Shunt artério-veineux (sauf pour les hémodialysés)
indications
• Bolus en IVL : 5 à 25 mg
Posologies
• Puis relai IVSE si besoin IVSE : 5 à 30 mg/h
Effets • Hypotension artérielle, tachycardie
secondaires • Sensation d’oppression thoracique, dyspnée
• Malaise, vomissements, sueur, asthénie
210
Fiche
Catécholamines
84
1. Épinephrine
Spécialité Adrénaline®
• Sympathomimétique d’action directe
Classe
• Agoniste des récepteurs α et β adrénergiques
Durée d’action 5 min
• Arrêt cardiaque
• État de choc de gravité majeure
• Asthme aigu grave
Indications
• Anaphylaxie
• Bloc atrio-ventriculaire de haut degré
• Œdème majeur des voies aériennes supérieures
Contre-
Aucune car détresse vitale
indications
• Arrêt cardiaque :
– adulte : bolus de 1 mg/mL toutes les 3 à 5 min
– pédiatrie : bolus de 10 mcg/kg toutes les 3 à
5 min
• État de choc de gravité majeure : Partie 5 – Pharmacopée
– 0,01 à 1 mcg/kg/min
– si vitesse (mL/h), dose (mcg/kg/min), poids (kg),
dilution (mcg/mL)
Posologies
Dose × poids × 60
Vitesse =
dilution
Vitesse × dilution
Dose =
poids × 60
– En pratique : dilution
· 0,1 mg/mL
· 0,5 mg/mL
➞
211
• Choc anaphylactique :
– adulte : en titration bolus de 0,1 mg/mL jusqu’à
rétablissement d’un état hémodynamique cor-
rect puis IVSE
Posologies
– enfant : en titration bolus de 1 mcg/kg
(suite)
• Œdème des voies aériennes supérieures : aérosol
de 1 mg dans 5 mL
• Peut également être utilisé en IM, sous-cutanée et
intratrachéale
• Hypertension artérielle
Effets • Tachycardie, palpitations
secondaires • OAP
• Hyperglycémie
2. Noradrénaline
Spécialité Levophed®
• Sympathomimétique d’action directe
Classe • À faible dose : effet β1 adrénergique
• À forte dose : effet α1 adrénergique
• Vasoplégie sévère
• Collapsus cardiovasculaire
Indications • Choc septique
• Baby-noradrénaline : hypotension artérielle induite
par une anesthésie générale ou locorégionale
• Choc cardiogénique à prédominance gauche
Contre-
• Prudence pour le collapsus hypovolémique dont la
indications
cause n’est pas corrigée
➞
212
Fiche 84 – Catécholamines
• De préférence sur voie centrale, à défaut, voie vei-

neuse exclusive ou pieuvre
• En pratique, utilisé le plus souvent en mg/h
• IVSE : 0,01 à 5 mcg/kg/min. Concentrations à :
– [0,1 mg/mL] soit 4 mg dans 40 mL
Posologies
• Baby-noradrénaline :
– si dilution à 10 mcg/mL soit 1 mg dans 100 mL
de G5 % ou de sérum salé isotonique
– bolus IVD : 5 à 30 mcg toutes les 5 min
– puis IVSE : vitesse suffisante pour atteindre
l’objectif de PAM souhaitée, vitesse de départ à
5 mL/h minimum
• Arythmie cardiaque
Effets • Bradycardie réflexe, tachycardie, arythmie
secondaires • Hyperglycémie
• Nécrose cutanée en cas d’extravasation
3. Sulfate d’atropine
Spécialité Atropine®
• Parasympatholytique
Classe • Antidote des anticholinesthérasiques, antidote des
organophosphorés
• Malaise vagal
• Bradycardies mal tolérées sur le plan hémodyna-
mique
Indications • Troubles de la conduction auriculo-ventriculaire
• Prévention des effets muscariniques de la néos-
tigmine
• Intoxication aux organophosphorés
➞
213
• Aucune contre-indication si détresse vitale

• Hypersensibilité à l’atropine
Contre- • Insuffisance coronarienne
indications • Glaucome à angle fermé
• Rétention urinaire, hypertrophie de la prostate
• Tachycardie
• Risque de bradycardie paradoxale si injec-
tion < 4 mcg/kg
• Malaise vagal, bradycardie : bolus de 0,5 à 1 mg IVD
Posologies
• Pédiatrie : 10 à 30 mcg/kg
• Prévention des effets muscariniques de la néostig-
mine : 10 à 20 mcg/kg
• Tachycardie, palpitations
• Hypertension
• Dyspnée
Effets
• Angoisse
secondaires
• Troubles visuels
• Diminution des sécrétions bronchiques et séche-
resse buccale
4. Chlorhydrate d’éphédrine
Spécialité Ephédrine®
• Sympathomimétique non catécholaminergique
Classe d’origine végétale d’action indirecte
• Agoniste des récepteurs α et β adrénergiques
Hypotension au cours d’une anesthésie générale et
Indications
locorégionale
Contre- • Hypertension artérielle
indications • Insuffisance coronarienne
• Glaucome à angle fermé
➞
214
Fiche 84 – Catécholamines
• Adulte : bolus de 3 à 9 mg en IVD jusqu’à une dose

cumulée de 30 mg
Posologies
• Phénomène de tachyphylaxie si injections répétées
• Enfants : 0,1 mg/kg
• Hypertension, tachycardie, palpitations
Effets
• Tremblement, anxiété, confusion, céphalées
secondaires
• Glaucome aigu
5. Phényléphrine
Spécialité Néosynéphrine®
Sympathomimétique non catécholaminergique alpha
Classe
direct
Durée d’action Brève
• Hypotension au cours d’une anesthésie générale et
locorégionale
Indications • Hypotension au cours d’une anesthésie générale
et locorégionale des patients pour lesquels on sou-
haite éviter une tachycardie
• HTA sévère
Contre-
• Hyperthyroïdie sévère
indications
• Risque d’hypertension artérielle paroxystique avec
la prise d’IMAO
• Adultes : bolus de 50 à 100 mcg IVD
Posologies
• Pédiatrie : 0,5 à 2 mcg/kg
• Bradycardie sinusale réflexe
Effets
• Arythmie
secondaires
• Peut induire une diminution du débit cardiaque
215
Fiche
Curares
85
1. Chlorure de suxaméthonium
Spécialité Célocurine®
Classe Curare dépolarisant
Délai d’action 30 à 60 s
• Induction séquence rapide de l’estomac plein
Indications • Intubation difficile en anesthésie
• Sismothérapie
• Hypersensibilité aux curares
• Antécédents personnels ou familiaux d’hyperther-
mie maligne
Contre- • Déficit en pseudocholinestérases plasmatiques
indications • Maladies neuromusculaires
• Immobilisation prolongée > 16 jours
• Hyperkaliémie, insuffisant rénal, grand brûlé
• Actes courts : non recommandé
• Adulte : 1 mg/kg en IVD
Posologies
• Enfant ≤ 15 kg : 1,5 à 2 mg/kg
• Hyperkaliémie
• Choc anaphylactique
• Bradycardie, tachycardie, passage en rythme jonc-
Effets
tionnel, hypotension
secondaires
• Augmentation des sécrétions
• Fasciculations
• Myalgies postopératoires
2. Atracurium
Spécialité Tracrium®
Classe Curare non dépolarisant
Antagoniste Méthylsulfate de néostigmine
➞
216
Fiche 85 – Curares
• Faciliter l’intubation
Indications
• Chirurgie nécessitant un relâchement musculaire
Contre- • Myasthénie
indications • Intubation difficile prévue
• Asthme
• Induction : 0,3 à 0,6 mg/kg
Posologies • Réinjections : 0,1 à 0,2 mg/kg toutes les 20 à 45 min
• Entretien au PSE : 0,2 à 0,6 mg/kg/h
• Bradycardie, hypotension
Effets • Bronchospasme
secondaires • Éruption cutanée
• Choc anaphylactique
3. Cisatracurium
Spécialité Nimbex®
Classe Curare non dépolarisant
Antagoniste Méthylsulfate de néostigmine
• Curarisation de durée intermédiaire à longue
Indications • Faciliter l’intubation
• Chirurgie nécessitant un relâchement musculaire
• Hypersensibilité connue au cisatracurium, atracu-
Contre-
rium ou acide benzensulfonique
indications
• Myasthésie
• Intubation : 0,15 mg/kg
Posologies • Entretien bolus : 0,02 mg/kg
• Entretien IVSE : de 0,05 mg/kg/h à 0,15 mg/kg/h
• Choc anaphylactique rare
217
4. Bromure de rocuronium
Spécialité Esméron®
Classe Curare non dépolarisant stéroïde
• Sugammadex (Bridion®)
Antagoniste
• Methylsulfate de néostigmine
• 1 min à 1 min 30 pour une induction séquence
Délai d’action rapide
• 75 s à 90 s pour une induction classique
• Enfants et adultes
• Induction en séquence rapide
Indications • Faciliter l’intubation
• Relâchement musculaire au cours d’une anesthésie
générale
Contre-
• Hypersensibilité au bromure
indications
• Affections neuromusculaires
• Induction séquence rapide : 1,2 mg/kg
• Induction classique pour intubation : 0,6 mg/kg
Posologies
• Entretien : 0,1 mg/kg
• IVSE : 0,3 à 0,6 mg/kg/h
• Choc anaphylactique rare
218
Fiche
Halogénés
86
1. Sévoflurane
Spécialités Sévorane®
• Anesthésiques généraux
Classe
• Liquide pour inhalation par vapeur
Délai d’action Rapide
Durée d’action Élimination rapide
• Anesthésie générale par inhalation utilisable en
Indications induction et entretien chez l’adulte et l’enfant
• Anesthésie de l’asthmatique
• Antécédent familial ou risque d’hyperthermie
maligne
• Hypersensibilité au sévoflurane ou à d’autres
Contre-
agents anesthésiques halogénés (par exemple :
indications
antécédents de troubles des fonctions hépatiques,
de fièvre ou d’hyperleucocytose inexpliquées après
une anesthésie par l’un de ces agents)
• Induction en pédiatrie : paliers de 2 puis 4 puis 6 %
jusqu’à atteindre le stade 3 de Guedel
• Entretien de l’anesthésie : la concentration alvéo- Partie 5 – Pharmacopée
laire minimale (CAM) du sévoflurane est fonction
Posologies
de l’âge et de la composition du gaz vecteur
• La CAM du sévoflurane est plus faible chez les sujets
âgés et lorsque le gaz vecteur est un mélange oxy-
gène-protoxyde d’azote.
➞
219
Valeurs du CAM en fonction de l’âge

des patients
Sévoflurane Sévoflurane
Âge du patient dans 100 % dans 65 % N2O
d’O2 / 35 % O2
0-1 mois17 3,3 % -
Posologies
(suite) 1 - < 6 mois 3,0 % -
< 3 ans 2,8 % 2,0 %18
3-12 ans 2,5 % -
25 ans 2,6 % 1,4 %
40 ans 2,1 % 1,1 %
60 ans 1,7 % 0,9 %
80 ans 1,4 % 0,7 %
• Hyperthermie maligne
• Induction au sévoflurane en pédiatrie : apnée obs-
tructive, laryngospasme, bronchospasme, brady-
cardie, agitation, régurgitation, inhalation
• Entretien de l’anesthésie :
Effets – dépression cardiorespiratoire dose dépendante
secondaires – hypotension artérielle, bradycardie
– nausées, vomissements
– convulsions
– somnolence, céphalées
– réaction anaphylactique
– toxicité hépatique
2. Desflurane
Spécialités Suprane®
• Anesthésiques généraux
Classe
• Liquide pour inhalation par vapeur
Délai d’action Rapide
Durée d’action Élimination rapide
➞
17. Enfants nés à terme. La CAM n’a pas été déterminée chez les enfants
prématurés.
18. Pour les enfants de 1 à < 3 ans, le mélange N20/40 % O2 a été utilisé.
220
Fiche 86 – Halogénés
• Anesthésie générale par inhalation utilisable en

entretien chez l’adulte et l’enfant
Indications • Patient obèse
• Réveil rapide souhaité pour des interventions de
courtes ou de longues durées
• Hypersensibilité aux anesthésiques halogénés
• Hypersensibilité au desflurane ou à d’autres agents
anesthésiques halogénés (par exemple : antécé-
dents de troubles des fonctions hépatiques, de
fièvre ou d’hyperleucocytose inexpliquées après
Contre- une anesthésie par l’un de ces agents)
indications • Induction de l’anesthésie chez l’enfant
• Antécédent d’atteinte hépatique, d’ictère avec un
anesthésique halogéné
• Hyperkaliémie
• Non indiqué en neurochirurgie
• Non indiqué en cas de pathologie cardiovasculaire
Valeurs du CAM en fonction de l’âge

des patients
Desflurane Desflurane
Âge du patient dans 100 % dans 60 % N2O
d’O2 / 40 % O2
2 semaines 9,2 ± 0,0 -
10 semaines 9,4 ± 0,4 -
Posologies
9 mois 10,0 ± 0,7 7,5 ± 0,8
2 ans 9,1 ± 0,6 -
3 ans - 6,4 ± 0,4
4 ans 8,6 ± 0,6 -
7 ans 8,1 ± 0,6 -
25 ans 7,3 ± 0,0 4,0 ± 0,3
45 ans 6,0 ± 0,3 2,8 ± 0,6
70 ans 5,2 ± 0,6 1,7
• Hyperthermie maligne
• Hypotension, bradycardie, tachycardie, arythmie
• Toux, laryngospasme
secondaires • Hyperkaliémie
• Altération de l’autorégulation du débit sanguin
cérébral pour une CAM > 1
• Facteur environnemental : gaz à effet de serre
221
Fiche
Hypnotiques
87
1. Propofol
Spécialité Diprivan®
Classe Hypnotique non barbiturique d’action rapide
• Induction et entretien de l’anesthésie
• À privilégier en chirurgie ambulatoire
• Épilepsie
• Asthme
• Antécédents d’hyperthermie maligne
Indications
• Porphyrie
• Entretien de l’anesthésie pour diminuer les risques
de nausées et de vomissements
• Sédation
• AIVOC, SIVOC
• Allergie aux arachides et soja, substance active et
excipients
• Anesthésie du nouveau-né (< 1 mois)
Partie 5 – • Sédation en réanimation de l’enfant < 16 ans
Pharmacopée
Contre-
• Contre-indications relatives si :
indications
– insuffisance cardiocirculatoire
– instabilité hémodynamique
– fonction ventriculaire altérée
– rétrécissement aortique
• Induction :
– adulte : 2 à 3 mg/kg en IVL
– enfant > 10 kg : 2 à 5 mg/kg
Posologies – enfant < 10 kg : 5 mg/kg
– personne âgée : 1 mg/kg
– AIVOC adulte : 2 à 5 mcg/mL ; enfant : 3 à
5 mcg/mL
➞
222
Fiche 87 – Hypnotiques
• Entretien de l’anesthésie en association avec mor-

phinique :
– chez l’adulte : 4 à 12 mg/kg/h
– chez l’enfant : 6 à 10 mg/kg/h
Posologies
– AIVOC : 2 à 6 mcg/mL
(suite)
• En ventilation spontanée :
– sédation en bolus de 0,3 à 1 mg/kg
– sédation en entretien de 0,3 à 4 mg/kg/h
– SIVOC : cible effet 0,5 à 1,5 mcg/mL
• Dépression cardiovasculaire modérée
Effets
• Dépression respiratoire modérée
secondaires
• Douleur à l’injection
2. Chlorhydrate d’étomidate
Spécialité Hypnomidate®
Classe Hypnotique non barbiturique d’action rapide
• Induction séquence rapide
• Induction avec instabilité hémodynamique, insuffi-
Indications
sance coronarienne, insuffisance cardiaque
• Personne âgée
• Hypertension
• CI absolues :
– allergie à la substance active et aux excipients
– sédation prolongée
– insuffisance surrénalienne
Contre- • CI relatives :
indications – enfant < 2 ans
– épilepsie non équilibrée
– porphyrie
– grossesse
– choc septique
• Allergie à l’œuf et au soja pour l’Étomidate Lipuro®
• Adulte 0,2 à 0,4 mg/kg
Posologies
• Enfant > 2 ans : 0,4 à 0,5 mg/kg
➞
223
• Myoclonies et rigidité à l’induction

• Insuffisance surrénalienne
• Douleur à l’injection
Effets • Convulsions
secondaires • Laryngospasme
• Arythmie
• Agitation au réveil
• NVPO
3. Thiopental sodique
Spécialité Penthotal®, Nesdonal®
Classe Hypnotique barbiturique anticonvulsivant
• Induction séquence rapide
• Femme enceinte
Indications • Césarienne
• Induction du traumatisé crânien
• État de mal convulsif
• Porphyrie
• Allergie aux barbituriques
Contre- • Insuffisance hépatique
indications • Insuffisance rénale
• Insuffisance cardiaque
• État de choc
• Myasthénie
• Adulte : 4 à 7 mg/kg
Posologies • Personne âgée : 3 à 4 mg/kg
• Enfants : 5 à 7 mg/kg
• Dépression respiratoire
• Dépression cardiovasculaire
Effets • Arythmie
secondaires • Anaphylaxie et histaminolibération
• Bronchospasme, laryngospasme
• Nécrose en cas d’extravasation
224
4. Chlorhydrate de kétamine
Spécialité Kétamine®, Kétalar®
Hypnotique non barbiturique, amnésiant, analgé-
Classe
sique, psychodysleptique
Délai d’action 30 s à 2 min
• Induction de l’état de choc
• Tamponnade
• Brûlé (voie intra-musculaire)
Indications • Personne âgée
• Potentialisation de l’analgésie
• Effet anti-hyperalgésique par effet anti-NMDA
quand utilisé à faible dose
• Sédation en ventilation spontanée
• Allergie à la substance active et aux et excipients
• Porphyrie
• Neurochirurgie, HTIC, AVC, troubles psychiatriques
• HTA sévère, coronarien non équilibré, IDM récent,
Contre-
insuffisance cardiaque sévère
indications
• Éclampsie
• Glaucome, chirurgie ophtalmologique
• Thyrotoxicose
• CI relative en cas de troubles psychiatriques
• Induction pour anesthésie : 2 à 3 mg/kg en IV,
5 à 10 mg/kg en IM
• Posologie pour potentialisation de l’analgésie :
0,15 à 0,5 mg/kg en bolus à l’induction puis 0,15 à
0,25 mg/kg/h
Posologies
• Enfant :
– 2 à 3 mg/kg en IV
– 6 à 15 mg/kg en IM
– 8 à 10 mg/kg par voie rectale
– 5 à 6 mg/kg par voie orale
➞
225
• Psychodyslexie
• Hallucinations
• Agitation au réveil
• Laryngospasme
Effets
• Augmentation de la PIC et du DSC
secondaires
• Augmentation de la PIO
• Élévation de la fréquence cardiaque et de la ten-
sion artérielle
• Hypersécrétion salivaire, bronchique et lacrymale
5. Midazolam
Spécialité Hypnovel®
• Benzodiazépine
Classe
• Hypnotique, anxiolytique, anticonvulsivant
Délai d’action 2 à 3 min en IV, 15 à 30 min en per os
• 10 à 30 min (narcose)
Durée d’action
• 1 à 2 h (sédation)
• Diminution des effets psychodysleptiques de la
kétamine
• Sédation vigile
Indications • Prémédication chez l’enfant
• Anesthésie chez l’adulte
• Sédation en soins intensifs
• Traitement des convulsions
• Allergie aux benzodiazépines
• Myasthénie
• Syndrome d’apnée du sommeil
Contre- • Insuffisance respiratoire grave
indications • Insuffisance rénale
• Grossesse, allaitement
• Précautions chez le sujet âgé (réduction des doses)
• Myopathie
➞
226
• Diminution des effets psychodysleptiques de la

kétamine : bolus de 0,5 à 2 mg en IVD
• Sédation vigile :
– administration en titration de 1 mg recommandée
– de 0,025 mg/kg chez le sujet âgé à 0,1 mg/kg
chez l’adulte < 60 ans en IVD → dose à adapter
en fonction de l’âge et du niveau de sédation
Posologies recherché et si autres agents associés
• Prémédication chez l’enfant > 6 mois :
– 0,3 à 0,5 mg/kg par voie intrarectale
– 0,5 à 0,75 mg/kg per os
• Induction : 0,05 à 0,2 mg/kg en IVL
• Sédation en USI :
– bolus de 1 à 2,5 mg en IVD
– puis 0,03 à 0,2 mg/kg/h en entretien
• Dépression respiratoire dose dépendante
• Somnolence
Effets
• Effets paradoxaux : agitation, confusion, hallucinations
secondaires
• Amnésie antérograde
• Dépression cardiovasculaire modérée
227
Fiche
Morphinomimétiques
88
1. Sufentanil
Spécialités Sufenta®
Analgésique morphinomimétique, opiacé de syn-
Classe
thèse
Délai d’action 1 min, pic d’action de 3 à 5 min
• Analgésie peropératoire
• Anesthésie locorégionale : voies péridurale et intra-
thécale
Indications
• Sédation de longue durée en réanimation
• Traitement de la douleur : utilisation en PCA sublin-
guale (PCA Zalviso®)
• Hypersensibilité aux morphiniques
• Myasthénie (CI relative)
• Éviter les associations :
Contre- – avec les agonistes-antagonistes (nalbuphine :
indications Nubain® ; tramadol : Contramal®,Topalgic® ;
buprénorphine : Temgesic®, Subutex®)
Partie 5 – Pharmacopée – avec les inhibiteurs de la monoamine oxydase :
IMAO (certains antidépresseurs)
• En anesthésie :
– bolus à l’induction : 0,1 à 0,5 mcg/kg
– entretien en bolus : 5 à 20 mcg
– entretien en IVSE : 0,25 à 1 mcg/kg/h
– AIVOC induction : 0,3 à 0,5 ng/mL
– AIVOC entretien : 0,1 à 0,5 ng/mL
• En anesthésie loco-régionale :
– rachianesthésie : 2,5 à 10 mcg
Posologies
– péridurale lombaire 10 à 20 mcg en association
avec un anesthésique local
– péridurale thoracique pour chirurgie thora-
cique, orthopédique : 0,1 mcg/kg en bolus ini-
tial puis dilué avec l’anesthésique local pour une
concentration de 0,25 à 0,5 mcg/mL en perfu-
sion dans le cathéter de péridurale
• Sédation : bolus de 0,05 mcg/kg
➞
228
Fiche 88 – Morphinomimétiques
• Dépression respiratoire, rigidité thoracique,

Effets • Prurit
secondaires • Somnolence, confusion
• Tachycardie, bradycardie, hypotension artérielle
• Rétention urinaire
2. Remifentanil
Spécialités Ultiva®
Classe Analgésique morphinomimétique, effet ON/OFF
Durée de l’activité morphinique résiduelle de
Durée d’action
0 à 10 min maximum dès l’arrêt du traitement
• Analgésie peropératoire en IVSE - débit massique
• Analgésie peropératoire en AIVOC, rapidement
réversible
• Analgésie peropératoire du patient obèse
Indications
• Intubation sans curare
• Sédation analgésique
• PCA de rémifentanil pour analgésie au cours du tra-
vail lorsque la péridurale est contre-indiquée
• Hypersensibilité au rémifentanil, aux dérivés du
Contre-
fentanyl et du Glycocolle® (contient de la glycine)
indications
• Administration par voies péridurale et intrathécale
• Prévoir un relai analgésique avant l’arrêt du rémi-
fentanil
• Dilution recommandée : 20 à 50 mcg/mL
• À l’induction :
– en IVSE – débit massique : 0,5 à 1 mcg/kg/min
– en AIVOC : cible de 3 à 6 ng/mL (diminuer les
cibles pour les personnes âgées et les patients
Posologies
avec des pathologies cardiovasculaires)
– titration de la cible en fonction de la chirurgie
• Entretien de l’anesthésie :
– IVSE – débit massique : 0,05 à 2 mcg/kg/min
– en AIVOC : cible de 2 à 8 ng/mL
• Sédation analgésie :
– IVSE : 0,1 à 0,5 mcg/kg/min
➞
229
• SIVOC : cible de 0,5 à 2 ng/mL

• Intubation sans curare : à l’induction, bolus de 0,5 à
2 mcg/kg en IVD (hors recommandation)
Posologies • PCA de rémifentanil :
(suite) – dilution : 25 mcg/mL (2 mg dilué dans 80 mL de
sérum physiologique)
– bolus de 0,25 mcg/kg
– période réfractaire de 2 à 5 minutes
• Dépression respiratoire, rigidité thoracique,
bronchospasme
Effets • Somnolence
secondaires • Bradycardie, hypotension
3. Alfentanil
Spécialités Rapifen®
Classe Analgésique morphinomimétique
Délai d’action < 1 min
• Sédation analgésique
• Anesthésie ambulatoire et de courte durée chez
l’adulte
Indications • Anesthésie générale du nouveau-né, du nourris-
son, de l’enfant et de l’adolescent
• Peut être une alternative au sufentanil à l’induction
chez la femme enceinte
Contre- Hypersensibilité à l’alfentanil ou aux dérivés mor-
indications phiniques
• Sédation : 5 à 10 mcg/kg
Posologies • Induction : 20 à 40 mcg/kg
• Entretien : 5 à 20 mcg/kg
• Dépression respiratoire, rigidité thoracique, broncho-
spasme
Effets
secondaires
• Prurit
• Rétention urinaire
230
Fiche
NVPO
89
1. Dexaméthasone
Spécialité Dexaméthasone®
Classe Corticoïde
• Prévention des NVPO postopératoires
• Dyspnée laryngée
Indications
• Prolongation de la durée des blocs-moteurs et sen-
sitifs par voie intraveineuse
• Hypersensibilité au déxaméthasone
• Hypersensibilité aux sulfites (excipients)
• État infectieux (pas de risque infectieux si dose
unique)
Contre-
• Certaines viroses : hépatite, herpès, varicelle, zona
indications
• Troubles de la coagulation
• Précautions chez les diabétiques mal équilibrés
• Prudence chez les drépanocytaires car les corti-
coïdes majorent le risque de crises vaso-oclusives
• Chez l’adulte : doses de 4 à 8 mg à l’induction en
début d’intervention
Posologies
• Chez le patient diabétique : 4 mg
• Chez l’enfant : 0,15 mg/kg Partie 5 – Pharmacopée
• Réactions anaphylactiques : urticaire, eczéma de
Effets
contact, bronchospasme
secondaires
• Prurit génital possible
2. Dropéridol
Spécialité Droleptan®
Classe Neuroleptique
Prévention des risques de nausées postopératoires
Indications
chez l’adulte et l’enfant
• Hypersensibilité au dropéridol
• Syndrome congénital et antécédent familial du QT
Contre- long, bradycardie
indications • Hypokaliémie, hypomagnésémie
• Phéochromocytome
• Parkinson
➞
231
• Adulte : 0,625 mg IVL plutôt en fin d’intervention,

1,25 mg si BMI > 35
Posologies • Enfant :
– monothérapie : 50 à 75 mcg/kg
– en association : 15 mcg/kg
• Somnolence
• Anxiété, agitation, confusion
Effets • Hypotension
secondaires • Arythmie cardiaque
• Réaction anaphylactique
• Syndrome malin des neuroleptiques
3. Ondansétron
Spécialité Zophren®
Classe Antiémétique
Prévention des vomissements postopératoires chez
Indications
l’adulte et l’enfant
• Allergie à l’ondansétron
Contre-
• Interaction médicamenteuse avec l’apomorphine
indications
(traitement de la maladie d’Alzheimer)
• Adulte : 4 mg en IVL (minimum 30 s, risque de
complications cardiaques si bolus)
Posologies • Enfant :
– monothérapie : 100 mcg/kg
– en association : 50 mcg/kg
• Bouffées de chaleur, hoquet
• Hypotension artérielle, troubles du rythme car-
Effets diaque, bradycardie, douleur thoracique, allonge-
secondaires ment du QT
• Vertiges, convulsions, céphalées
• Réactions allergiques
232
Fiche
Médicaments en obstétrique
90
1. Carbétocine
Spécialité Pabal®
Classe Ocytocine et analogues
Durée d’action 5h
Prévention de l’atonie utérine et de l’HPP post-
Indications
césarienne
• Allergie à l’ocytocine
• Insuffisance rénale
Contre-
• Insuffisance hépatique
indications
• Éclampsie
• Épilepsie
100 mcg en IVL sur 2 à 3 min juste après le clampage
Posologies
du cordon
• Hypotension artérielle
• Douleur thoracique
Effets
• Bouffées vasomotrices
secondaires
• Vertiges, tremblements, céphalées
2. Oxytocine
Spécialité Syntocinon®
Classe Ocytocine et analogues
• Insuffisance des contractions utérines pendant le
Indications travail
• Atonie utérine : post-accouchement, post-IVG, HPP
• Allergie à l’ocytocine
• Troubles cardiovasculaires et toxémie gravidique
Contre- sévères
indications • Relatives : dystocies, souffrance fœtale, placenta
praevia, mort fœtale in utero, HRP
• Délai de 6 h après prostaglandines vaginales
➞
233
• 5 à 10 UI en IVL sur 1 à 2 min

Posologies • Puis 5 à 10 UI en IVL sur plusieurs heures dans cris-
talloïdes ou glucosé 500 mL
• Hypotension artérielle, tachycardie reflexe
Effets • Dyspnée
secondaires • Céphalées
3. Sulprostone
Spécialité Nalador®
Classe Prostaglandines
HPP pour atonie utérine résistant à l’ocytocine faite
Indications
en 1re intention
• Allergie au sulprostone
• Cardiopathie ischémique, HTA sévère, troubles du
rythme, syndrome de Raynaud, insuffisance car-
diaque
• Antécédent thromboembolique (EP, phlébite)
Contre- • Asthme sévère
indications • Insuffisance rénale sévère
• Insuffisance hépatique grave
• Épilepsie
• Diabète décompensé
➞ Les CI deviennent relatives en cas de risque
hémorragique
• 1re ampoule de 500 mcg sur 1 h
Posologies
• Puis 2e ampoule de 500 mcg/5 h
• Spasme coronarien, douleur thoracique, ischémie
myocardique, hypoTA, bradycardie, OAP
Effets
• Hyperthermie
secondaires
• Céphalées
234
Fiche
Gestion préopératoire
de certains traitements pour 91
chirurgie programmée
1. Digitaliques, bêtabloquants, inhibiteurs calciques,
dérivés nitrés et agonistes alhpa-2 adrénergiques
Poursuite du traitement.
2. Antiarythmiques de classe I
• Arrêt 24 h.
• Pas de prise le jour ni la veille de l’intervention.
3. ARA II et IEC
Traitement pour HTA Pas de prise le matin de l’intervention
Traitement pour
Poursuite du traitement
insuffisance cardiaque
4. Diurétiques
Pas de prise le matin de l’intervention quel
Traitement pour HTA Partie 5 – Pharmacopée
que soit le cas
Traitement pour
Pas de prise le matin de l’intervention
insuffisance cardiaque
5. HNF
HNF sous-cutanée Dernière injection 8 à 12 h avant
HNF IVSE Arrêt 4 à 6 h avant
6. HBPM
Doses prophylactiques Arrêt 12 h avant
Doses curatives Arrêt 24 h avant
235
7. AOD
Pas de relai ni de dosage.
Pas de prise le matin ni la veille au soir
faible
Xarelto®, Pradaxa®
Eliquis® Dernière prise à J-4 si
Dernière prise à Cockcroft ≥ 50 mL/min
élevé
J-3 si Cockcroft Dernière prise à J-5 si
≥ 30 mL/min Cockcroft 30-49 mL/min
Neurochirurgie ou
Dernière prise J-5
anesthésie neuraxiale
8. AVK
Dosage INR (< 1,5 pour chirurgie)
Risque hémorragique faible Pas de prise le matin
• Dernière prise J-5 avant et relai par
Héparine® J-4 patient porteur d’une
valve mécanique ou antécédent
d’accident thromboembolique, de
Risque hémorragique élevé thrombophlébite, d’embolie pulmo-
naire < 3 mois.
• Si relai Héparine® : arrêt de l’Hépa-
rine® 25 h avant [Voir paragraphe HNF et
HBPM page précédente]
236
Fiche 91 – Gestion préopératoire de certains traitements pour chirurgie…
9. Gestion des agents anti-plaquettaires (AAP)

pour une procédure invasive programmée
Risque hémorragique de la procédure
Faible Intermédiaire Élevé
(réalisable (réalisable sous (non réalisable sous
sous bithérapie aspirine seule, AAP, exemple :
antiplaquettaire, exemple : PTH) ampullectomie
exemple : endoscopique)
cataracte)
Aspirine Arrêt ou
en prévention Arrêt Arrêt
poursuite
primaire
-
Aspirine
en mono- Poursuite Poursuite Arrêt
thérapie
Clopidogrel
Arrêt J-5 et relai
en mono- Poursuite Arrêt
tion
AAP ensecondaire
préven
thérapie
par aspirine
Stent • Différer la • Différer • Différer
< 1 mois procédure la procédure la procédure
Stent • Si • Si impossible : • Si impossible :
< 6 mois à impossible : poursuivre interrompre les
haut risque poursuivre l’aspirine et 2 AAP
thrombo- les 2 AAP interrompre • Si stent < 1 mois,
tique19 l’anti-P2Y12 discuter un relai
IDM
par AAP injectable
< 6 mois
Poursuivre Poursuivre Interrompre
pour
Aucunstent
des coronaire
les 2 AAP l’aspirine les 2 AAP
3 critèresantiplaquettaire
Bithérapie
ci-dessus
et interrompre
l’anti-P2Y12
Délai d’arrêt des AAP → dernière prise à :
• J-3 pour l’aspirine
• J-5 pour le clopidogrel et le ticagrelor
• J-7 pour le prasugrel
• ajouter 2 jours à chaque en cas de neurochirurgie
AAP : antiagrégants plaquettaires
19. = antécédents de thrombose de stent sous bithérapie AAP, maladie

coronaire diffuse en particulier chez le diabétique, insuffisance rénale
chronique Cockcroft < 60 mL/min, traitement d’une occlusion coronaire
chronique, stenting de la dernière artère coronaire perméable, au moins
3 stents implantés, au moins 3 lésions traitées, bifurcation avec 2 stents
implantés, longueur de stent totale > 60 mm.
237
Fiche
Principaux solutés
92
1. Cristalloïdes
Sérum physiologique
• Soluté à forte charge chlorée.
• Il n’est pas physiologique (autant d’apport de sodium que de
chlore).
• Principale complication : acidose métabolique hyperchloré-
mique en cas d’administration de volumes importants
(insuffisance rénale, dysfonction plaquettaire, inflammation,
diminution de la sensibilité aux catécholamines, hyperkalié-
mie de transfert).
• Indications : déshydratation, hypovolémie, rééquilibration
ionique.
Ringer lactate®
• Soluté « balancé » dont l’anion organique est le lactate.
Il contient chlorures, sodium, potassium, lactate, calcium.
• Contre-indications chez le patient cérébrolésé car légèrement
hypotonique.
• Indications :
– hypovolémie : choc hémorragique, brûlures, pertes hydro-
électrolytiques périopératoires ;
– déshydratation extracellulaire ;
– acidose hyperchlorémique.
Posologies
Adulte
• Apport de base de 15 à 30 mL/kg de RL pour une chirurgie
mineure d’environ 2 h qui aide à diminuer l’incidence des
nausées et des vomissements.
• Épreuve de remplissage adulte par tranche de 250 mL.
Pédiatrie
• < 1 an/10 kg : préférer un apport en Ringer Lactate® glucosé à
1,2 % (exemple : 250 mL de RL + 10 mL de G30 %).
238
Fiche 92 – Principaux solutés
• > 1 an/10 kg : apport de base d’environ 10 mL/kg la 1re heure

puis 5 mL/kg/h (proche de la règle des 4/2/1) de RL ou de
sérum physiologique.
• Épreuve de remplissage pédiatrique de 10 mL/kg.
2. Colloïdes
Ce sont des macromolécules synthétiques (gélatine, hydro-
xyléthylamidon) ou naturelles (albumine 4-5%). Leur pouvoir
d’expansion est supérieur à celui d’un cristalloïde isotonique.
Les effets indésirables sont les suivants : insuffisance rénale
aiguë, troubles de l’hémostase, anaphylaxie.
Plasmion
• Contient de la gélatine.
• Indications :
– hémorragie ;
– brûlures.
• Contre-indications :
– allergie à la gélatine et à la viande rouge ;
– grossesse, allaitement ;
– hyperkaliémie, alcalose métabolique.
Hydroxyéthylamidon : Restorvol®, Voluven®

• Indication : choc hémorragique.
• Contre-indications : choc septique, insuffisance rénale,
troubles de l’hémostase, allergie.
• Non recommandé chez l’enfant.
• Dose max. : 33 mL/kg/24 h.
239
Fiche
Sédation et anesthésie à objectif
93 de concentration
1. Sédation vigile
Définition
• Alternative à l’anesthésie générale (anciennement neurolep-
tanalgésie c’est-à-dire l’association d’un neuroleptique [dro-
péridol] et d’un analgésique central morphinique).
• Technique médicamenteuse permettant de procurer un
confort physique et psychique au patient afin de faciliter les
soins.
Association proposée
Midazolam + sufentanil ou alfentanil ± kétamine.
• Midazolam :
– administration en titration de 0,5 à 2 mg en bolus ;
– dose à adapter en fonction de l’âge et du niveau de séda-
tion recherché et si autres agents associés.
• Sufentanil : bolus de 0,05 mcg/kg.
• Alfentanil : sédation : 5 à 10 mcg/kg.
• Kétamine : bolus de 0,15 à 0,5 mg/kg.
2. AIVOC (Anesthésie intraveineuse à objectif de

concentration)
Définition
• Ajustement des concentrations cibles nécessaires pour
atteindre une sédation et une analgésie optimales pour toutes
les phases anesthésiques et opératoires.
• L’ajustement de la cible peut être guidé par le monitorage
de la profondeur de l’anesthésie assuré par l’index bispectral
(BIS), à mettre en place à l’induction.
• Possibilité d’utiliser cette technique pour de la sédation avec
conservation de la ventilation spontanée (SIVOC).
• Utilise des modèles mathématiques nécessitant des cova-
riables (poids et sexe, auxquels peuvent s’ajouter la taille et
l’âge).
240
Fiche 93 – Sédation et anesthésie à objectif de concentration
• Se fonde sur le modèle tricompartimental ainsi que la phar-

macocinétique (devenir du médicament dans l’organisme)
et la pharmacodynamique (action du médicament sur l’orga-
nisme) des hypnotiques et des morphinomimétiques.
Intérêts majeurs de l’AIVOC

• Atteindre une zone thérapeutique efficace en fonction des
objectifs.
• Limiter les surdosages (et donc les hypotensions artérielles,
les dépressions respiratoires voire les réveils retardés).
• Limiter les sous-dosages pouvant se manifester par des dou-
leurs, des tachycardies, des mémorisations peropératoires, etc.
• Calculer le temps de décroissance à l’arrêt de la perfusion.
Limites de l’AIVOC
• Non adapté aux âges et aux poids extrêmes.
• Ne tient pas compte des comorbidités (insuffisance rénale,
insuffisance cardiaque, dénutrition, etc.) et des autres théra-
peutiques administrées, etc. ➞ titration.
Tableau 3. Objectifs de concentration cible au site effet à adapter en fonction

du BIS et de l’intensité de la stimulation nociceptive
Propofol Rémifentanil Sufentanil

• Adulte : 3 à 6 ng/mL 0,3 à 0,5 ng/mL
2 à 6 mcg/mL (diminuer les
• Enfant : cibles pour les
3 à 5 mcg/mL personnes âgées
Induction et patients avec
pathologies car-
diovasculaires)
AIVOC
Entretien de • 2 à 8 ng/mL • 0,1 à 0,5 ng/mL
l’anesthésie en • Titration de la • Titration de la
association avec cible en fonction cible en fonction
morphinique :
Entretien de la chirurgie de la chirurgie
2 à 6 mcg/mL
SIVOC 0,5 à 1,5 mcg/mL 0,5 à 2 ng/mL
241
Rappel du BIS
• Objectif entre 40 et 60 avec un RS = 0 (ratio de suppression
car si RS augmenté, risque de troubles cognitifs postopéra-
toires)
• Entre 60 et 100 : sédation insuffisante : risque de mémorisa-
tion ou de réveil
• Entre 0 et 40 : sédation en excès : risque d’hypotension arté-
rielle, de retard de réveil, d’apparition de Burst-suppression
(période de silence électrique) …
3. AINOC (anesthésie inhalée à objectif de concentration)

Généralités
Possible avec certains respirateurs (Zeus®, Aysis®).
Intérêts
• Optimiser la consommation d’halogénés et de gaz frais (dimi-
nuer l’empreinte carbone, les coûts).
• Limiter les sous- et surdosages.
• Utiliser la concentration alvéolaire maximale (CAM). Le respi-
rateur adapte le débit de gaz frais en fonction de la cible de
fraction expirée de gaz souhaitée.
• Rincer rapidement le circuit dès l’arrêt de l’halogéné.
242
Fiche
Médicaments divers
94
Tableau 4. Acide tranéxamique
Spécialité Exacyl®
Classe Antifibrinolytiques
À administrer précocement : < 3 h (temps d’inhibi-
Délai d’action
tion de la fibrinolyse) en cas d’hémorragie aiguë
Durée d’action Demi-vie d’élimination = 3 h
• Traitement de l’hémorragie fibrinolytique et trau-
matologique
Indications
• Prévention du saignement en chirurgie hémorra-
gique
• Épilepsie
• Thrombose veineuse ou artérielle aiguë
Contre-indica- • Insuffisance rénale aiguë grave (risque d’accumu-
tions lation)
• Allergie
• Coagulation intravasculaire disseminée (CIVD)
Couramment : 1 g en IVL sur 15 à 20 min toutes les 8
Posologies
à 12 h en fonction des pathologies
• Nausées, vomissements, diarrhées Partie 5 – Pharmacopée
• HypoTA
Effets secon-
• Convulsions, troubles visuels
daires
• Éruption cutanée
243

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Coordination : Stéphanie Bodenreider

Pour accéder à cette ressource numérique :

Couverture : Primo & Primo

Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans

© Septembre 2021, Éditions Vuibert – 5, allée de la 2e DB, 75015 Paris

Pour leur participation à cet ouvrage et leurs conseils avisés, les

Les auteurs remercient également Laurence Penne pour la réali-

Cet ouvrage collaboratif né à l’initiative d’infirmières anesthé-

Ce mémento est le fruit d’un long travail collaboratif entre IADEs

Sous-partie 2 • Chirurgie obstétrique

Sous-partie 3 • Chirurgie orthopédie

Fiche 21. Ciment ......................................................................................... 56

Sous-partie 4 • Chirurgie ORL

Sous-partie 5 • Chirurgie thoracique

Sous-partie 6 • Chirurgie urologique

Sous-partie 7 • Chirurgie vasculaire

Sous-partie 8 • Chirurgie viscérale et digestive

Fiche 73. TURP Syndrome......................................................................... 175

À télécharger : le mémo des médicaments en anesthésie

∆PP : variation de la pression pulsée CPI : compression pneumatique

IPP : inhibiteur de la pompe à protons RAI : recherche d’agglutinines

3. Associations recommandées en peroperatoire

1. OFA = Opioid free anesthesia

– ± clonidine (Catapressan®) 1 mcg/kg en IVL : antihyperten-

4. Exemple de prise en charge OFA

Tableau 1. Exemple de protocole OFA-2

• Dexdor® (dexmedetomidine) : 1 mcg/kg IV

2. Beloeil H. Opioid-free anesthesia. Best practice and Research Clinical

3. Quelques exemples de spécialités concernées

4. Différentes phases de prise en charge dans le cadre

faite en service) et des complications thromboemboliques

2. Expressions courantes et leur reformulation

Si vous êtes prêt, prenez une grande ins-

Avez-vous froid ? Avez-vous suffisamment chaud ?

Ce n’est pas grave. Ayez confiance/Rassurez-vous.

Expressions à remplacer Formulation alternative

Voilà le masque : c’est de Voilà le masque : vous pourrez respirer

• Diminution du travail respiratoire.

Agents utilisables [voir Fiche 81]

Niveaux sensitifs préconisés [voir Figure 1 page 11]

Exemple de protocole de péridurale avec la ropivacaine (Naropeïne®)

Surveillance et conduite à tenir

– intoxication aux anesthésiques locaux : injection intra vascu-

• Consiste à injecter un AL au contact d’un nerf ou d’un plexus

Surveillance et conduite à tenir

• Antécédents d’intubation difficile.

4. RFE SFAR 2017. Intubation diﬃcile et extubation en anesthésie chez l’adulte.

5. Intubation difﬁcile (ID) : 2 situations

Intubation difficile prévue Intubation difficile non prévue

Ne pas être seul Ne pas rester seul

UN SEUL IMPÉRATIF dans tous les cas

Intubation difficile (ID) prévue

Intubation difficile imprévue

• Laryngo- ou vidéolaryngoscopie en fonction des critères ID :

La fibroscopie est la méthode de référence de l’intubation

Le patient doit garder une VS :

Formule de Lorentz simplifiée :

Tableau 2. Volume courant en fonction de la taille et du sexe

• Noter la présence de prothèses métalliques dans le corps.

5. Adaptation des traitements

6. Depuis la consultation d’anesthésie

2. Doppler œsophagien (exemple : Cardio Q®)

• Estimation du VES d’après la mesure de la vélocité des globules