Anesthesie Abdo - Laparotomie

36-560-B-10
Anesthésie pour chirurgie abdominale

de l’adulte par laparotomie
B. Goubaux, M. Raucoules-Aimé
L’abord de la cavité abdominale par laparotomie est responsable de la rupture de l’équilibre d’un milieu
très complexe, ce d’autant qu’un drainage est réalisé, et s’accompagne essentiellement de répercussions
respiratoires, qui sont la cause la plus fréquente des complications postopératoires. La dénutrition est
directement responsable d’un certain nombre de complications postopératoires. Cependant, il semble
que seuls les patients sévèrement dénutris puissent bénéficier d’une nutrition précoce en termes de réduc-
tion de morbimortalité. La préparation mécanique colique avant chirurgie n’est plus recommandée. Pour
la préparation cutanée, il est recommandé de pratiquer au moins une douche préopératoire quel que soit
le type de savon, antiseptique ou non. Un remplissage excessif en peropératoire semble être responsable
d’une augmentation de la morbimortalité postopératoire. L’optimisation des apports liquidiens peropé-
ratoires basée sur la mesure d’un paramètre hémodynamique reflétant la volémie et en fixant des cibles
est recommandée. L’optimisation de la ventilation mécanique au bloc opératoire permettrait de diminuer
les complications respiratoires postopératoires. La chirurgie carcinologique avec réduction tumorale et
chimiothérapie intrapéritonéale (CHIP) s’est développée ces deux dernières décennies. La morbimortalité
postopératoire semble directement proportionnelle à l’intensité du geste chirurgical et à la technique
chirurgicale, et non pas à la chimiothérapie et à l’hyperthermie peropératoire. La CHIP impose une éva-
luation préopératoire soigneuse, en particulier sur le plan cardiovasculaire et rénal. La CHIP entraîne
une réaction inflammatoire du péritoine à l’origine d’un important troisième secteur. Une analgésie de
mauvaise qualité en postopératoire de chirurgie par laparotomie contribue largement à augmenter la
morbidité des gestes chirurgicaux. Une réhabilitation précoce est nécessaire et passe obligatoirement par
une analgésie de qualité privilégiant l’anesthésie locorégionale.
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Mots-clés : Laparotomie ; Péritoine ; Incisions ; Dénutrition ; Complications respiratoires ;

Chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale ; Analgésie ; Réhabilitation rapide après chirurgie
Plan ■ Chimiothérapies intrapéritonéales (CHIP) 10

En préopératoire 11
■ Introduction 1 En peropératoire 11
En postopératoire 11
■ Notions générales 2
■ Réhabilitation rapide après chirurgie colorectale 11
Rappels physiologiques 2
Voies d’abord du péritoine par laparotomie 4 En préopératoire 11
Drainages abdominaux 4 En peropératoire 11
Aspiration digestive 5 En postopératoire 12
■ Conclusion 12
■ Spécificités de l’anesthésie-réanimation en chirurgie
abdominale ouverte 5
Retentissement respiratoire de la chirurgie digestive
par laparotomie 5
Complications respiratoires après laparotomie 6 Introduction
Prévention des complications respiratoires 6
Iléus postopératoire et reprise du transit 7 La chirurgie abdominale est un domaine vaste, qui s’étend de
Nausées et vomissements postopératoires 7 la chirurgie pariétale (cure de hernie, d’éventration), à la chi-
Préparation nutritionnelle avant la chirurgie 8 rurgie des organes creux (estomac, grêle, voies biliaires, côlon,
Monitorage et modalités du remplissage vasculaire rectum), pleins (foie, rate, pancréas), et à la chirurgie des can-
en peropératoire 9 cers intrapéritonéaux (résection de nodules de carcinose associée
Complications infectieuses postopératoires 9 à une chimiohyperthermie intrapéritonéale ou CHIP). Contrai-
Analgésie et laparotomie 10 rement aux idées reçues, l’anesthésie-réanimation en chirurgie
Prévention du risque thrombotique 10 abdominale est une spécialité riche et délicate, car elle s’adresse
EMC - Anesthésie-Réanimation 1
Volume 12 > n◦ 3 > juillet 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0289(15)60955-0
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36-560-B-10 Anesthésie pour chirurgie abdominale de l’adulte par laparotomie
Figure 1. Courants et circulation du liquide intrapéri-

tonéal. 1. Grand épiploon ; 2. courants intrapéritonéaux ;
3. orifice ; 4. canaux lymphatiques fenêtrés ; 5. cellules
mésothéliales.
1
2
3
bien souvent à des patients âgés, en mauvais état général et des antigènes aux cellules immunitaires, et de produire des cyto-
soumis à une chirurgie majeure. L’anesthésie-réanimation en chi- kines, des facteurs de croissance, des facteurs d’activation et de
rurgie abdominale de l’adulte a bénéficié ces dernières années désactivation du plasminogène tissulaire, etc. Ces propriétés leur
des progrès réalisés dans plusieurs domaines. De nombreux tra- octroient un rôle considérable dans la physiopathologie des péri-
vaux ont démontré la fréquence de la dénutrition et des troubles tonites.
de l’immunité chez le futur opéré du tube digestif. Les tech- Les cellules mésothéliales péritonéales sécrètent également un
niques d’assistance nutritionnelle, au fur et à mesure de leur liquide visqueux aux propriétés proches de celles du surfactant,
développement, ont été largement appliquées à la correction des qui contient une petite quantité de cellules [2] (essentielle-
perturbations observées à l’étape préopératoire d’une intervention ment des lymphocytes, des polynucléaires neutrophiles et des
digestive, mais aussi en postopératoire pour limiter les conséquen- macrophages, qui proviennent du grand épiploon, des cel-
ces de l’agression chirurgicale. La ventilation au bloc opératoire a lules mésothéliales desquamées, et des cellules dendritiques). Ce
bénéficié des techniques développées en réanimation. La préven- liquide, à l’état normal d’un volume d’environ 100 ml, présente
tion des complications infectieuses s’est, elle aussi, transformée essentiellement deux fonctions [3] :
en quelques années. Enfin, bien des dogmes entourant cette chi- • d’une part, il permet d’assurer le glissement des viscères intra-
rurgie ont été battus en brèche avec la notion de réhabilitation abdominaux au cours du péristaltisme ;
rapide après chirurgie (RRAC), même si les enquêtes réalisées en • d’autre part, il joue un rôle majeur de défense contre un éven-
France montrent que les habitudes sont difficiles à changer [1] . tuel inoculum. En effet, le liquide péritonéal est soumis à
un flux constant, de direction céphalique, qui l’amène vers
la région sous-diaphragmatique (Fig. 1) ; dans cette zone, la
couche de cellules mésothéliales est fenêtrée par des orifices
Notions générales directement reliés au réseau lymphatique, ce qui permet son
absorption. Ainsi, il suffit de quelques minutes pour commen-
Rappels physiologiques cer à nettoyer la cavité péritonéale en cas d’inoculum. Par
ailleurs, la taille des fenêtres diaphragmatiques est modulable,
Péritoine notamment au cours des processus inflammatoires, ce qui per-
Le péritoine est l’organe incontournable de la chirurgie abdo- met, en cas de besoin, d’augmenter la résorption lymphatique.
minale par laparotomie : de par son rôle d’enveloppe, de soutien, Chez l’adulte, le débit sanguin splanchnique total est estimé
de défense et de nutrition des différents viscères, il est intéressé entre 1 et 2,4 l min−1 . Le péritoine est très richement vascularisé.
par les incisions et les drainages éventuels, entraînant différentes La vascularisation est issue de deux sources : la première en pro-
répercussions physiopathologiques. venance des artères mésentériques supérieure et inférieure, avec
Vaste séreuse de 1,5 à 2 m2 , le péritoine est composé de deux retour veineux via la veine porte ; la seconde en provenance des
feuillets : un feuillet pariétal (10 % de la surface), qui couvre la artères iliaques, lombaires, circonflexes, épigastriques et intercos-
partie interne de la paroi abdominale et du pelvis, incluant le dia- tales, avec retour veineux indépendant du système porte. Il existe
phragme, et un feuillet viscéral (90 % de la surface), qui recouvre un réseau capillaire très riche et très complexe. Les différentes
la partie intra-abdominale du tractus digestif, le foie et la rate, ramifications assurent, au niveau des mésos, la vascularisation
et forme le grand épiploon et le mésentère. Chaque feuillet est intestinale, et traversent successivement la séreuse, la musculeuse
constitué d’une monocouche de cellules mésothéliales aplaties et la sous-muqueuse. En cas de dilatation de la cavité intestinale,
à contours polygonaux. Sur le plan embryonnaire, ces cellules ces ramifications artérielles peuvent être étirées et/ou comprimées,
mésothéliales dérivent du mésoderme, comme les cellules endo- ce qui compromet la vascularisation de la paroi intestinale.
théliales des vaisseaux sanguins, ce qui leur confère des propriétés Le réseau lymphatique du péritoine est très étendu et permet,
communes avec ces dernières. Elles sont capables d’exprimer à comme pour les autres organes, de drainer le liquide provenant de
leur surface membranaire des marqueurs spécifiques qui leur per- l’interstitium. Comme vu plus haut, le drainage se fait de manière
mettent de provoquer la migration des neutrophiles, de présenter autonome, par voie ascendante, par l’intermédiaire des fenêtres
2 EMC - Anesthésie-Réanimation
Anesthésie pour chirurgie abdominale de l’adulte par laparotomie 36-560-B-10
Tableau 1.
Innervation abdominale.
Niveaux/organes Niveaux rachidiens Fibres nerveuses efférentes et afférentes
Revêtement cutané Xiphoïde D6 Nerfs intercostaux
Ombilic D10
Pubis D12
Muscles Diaphragme C3-C5 Nerf phrénique
Muscles pariétaux D6-L1 Nerfs intercostaux et génitoabdominaux
Innervation sympathique viscérale Estomac D6-D10 Nerfs splanchniques
Foie/voies biliaires D5-D10
Pancréas D6-D10
Rate D6-D8
Grêle D6-D11
Côlon droit D12-L1
Côlon gauche et rectum L1-L2
Surrénales D6-L2
Innervation parasympathique viscérale Côlon gauche et rectum S2-S3-S4 Nerfs hypogastriques, nerf vague
Autres viscères digestifs Noyau dorsal du X
situées dans la surface sous-diaphragmatique, vers le médias- Le grand épiploon est mobile, et balaie la surface antérieure de la
tin et les veines sous-clavières. Plusieurs facteurs physiologiques masse intestinale. Il présente essentiellement trois fonctions. Il est
peuvent modifier le débit du drainage, tels que la posture, la varia- capable d’adhérer à des corps étrangers intrapéritonéaux, comme
tion de pression hydrostatique intrapéritonéale, l’inflammation, les drains ou les cathéters de dialyse intrapéritonéale. En cas
ou certains médicaments. d’agression bactérienne, il possède une grande capacité à absorber
L’innervation du péritoine est également très riche et permet et éliminer les bactéries : c’est le deuxième site, après les fenêtres
de véhiculer des informations sensitives, ainsi que des phéno- diaphragmatiques décrites précédemment, à présenter cette pro-
mènes réflexes lors des agressions (Tableau 1) : le péritoine pariétal priété. En cas de péritonite, le grand épiploon est le principal site à
antérieur est innervé par les six derniers nerfs intercostaux, le promouvoir la migration d’une grande quantité de macrophages
postérieur par le plexus lombaire, le diaphragmatique par le phré- vers la cavité péritonéale : d’une part les différents médiateurs de
nique et les nerfs intercostaux, le pelvien par les nerfs honteux l’inflammation, sécrétés par les cellules mésothéliales, activent
et hypogastriques, et le péritoine viscéral par les nerfs splanch- directement les macrophages présents dans les taches laiteuses,
niques. Au niveau du péritoine pariétal antérieur, toute irritation et favorisent la venue de neutrophiles provenant de la circula-
ou manipulation déclenche une douleur éventuellement accom- tion systémique ; d’autre part, le débit sanguin local est capable
pagnée d’une contracture musculaire si le stimulus est intense. Le d’augmenter, ce qui accélère les échanges. En adhérant aux foyers
péritoine viscéral est, quant à lui, sensible à d’autres stimuli (trac- infectieux, le grand épiploon produit un exsudat riche en fibrine,
tion sur les mésos, distension de la lumière digestive, des espaces à l’origine de fausses membranes constituées d’éléments phagocy-
tissulaires, des capsules des organes pleins). taires. Ces fausses membranes limitent l’extension de l’infection
Du fait de ses caractéristiques anatomiques, le péritoine se en la cloisonnant.
comporte comme une membrane semi-perméable, ce qui per-
met un échange bilatéral d’ions et de liquide : cette propriété,
qui concerne essentiellement le péritoine viscéral, est utilisée Péritoine et péritonite
lors de la dialyse péritonéale. La capacité d’absorption d’eau est Comme on vient de le voir, le péritoine est équipé pour
normalement de 52 ml h−1 , mais elle peut augmenter lors de fournir une grande résistance vis-à-vis des bactéries : sa surface
l’inflammation. Les substances absorbées sont essentiellement lisse se prête facilement au nettoyage, les bactéries sont rapi-
véhiculées via le système porte (50 %), cave (33 %), et le canal tho- dement éliminées par les phagocytes du grand épiploon et les
racique (17 %). L’importance de la réabsorption portale constitue courants du liquide intrapéritonéal. La présence de fausses mem-
l’un des fondements de la CHIP, traitement novateur des carci- branes fabriquées par le grand épiploon influence le pronostic,
noses péritonéales primitives ou secondaires aux cancers coliques et est étroitement régulée par les cellules mésothéliales : celles-ci
et ovariens. sécrètent un inhibiteur d’activation du plasminogène, qui limite
Enfin, le péritoine est un organe capable d’une grande régé- la lyse des fausses membranes de manière à empêcher la dissémi-
nération, même en cas de résection importante, cette dernière nation de l’infection à d’autres secteurs. Par ailleurs, les liquides
s’effectuant en quatre semaines environ. infectés s’accumulent dans les zones déclives, les culs-de-sac de
Douglas, et les hypocondres.
Cependant, cet équilibre est perturbé à la fois par l’anesthésie
Grand épiploon
(diminution pharmacologique de l’absorption lymphatique du
Tablier graisseux s’étendant sur toute la partie antérieure du liquide péritonéal) et la chirurgie (diminution des capacités
péritoine pariétal, le grand épiploon joue un rôle capital dans immunitaires des cellules) [5] ; les défenses peuvent également
la défense contre l’infection. Très richement vascularisé, il pré- être amoindries si une omentectomie a été effectuée [6] , comme
sente un réseau capillaire particulier, qui repose presque au cela peut être le cas en chirurgie carcinologique. Ainsi, si la
contact du mésothélium, et dont les circonvolutions sont nom- contamination est importante, ou lorsque le terrain est fragilisé
mées « glomérules », du fait de leur analogie structurale avec le (immunodépression, réintervention, etc.), l’infection se déve-
glomérule rénal [4] . À proximité des lits vasculaires, on retrouve loppe.
des « taches laiteuses » décrites par Ranvier en 1874, qui corres- L’attitude chirurgicale longtemps préconisée consistant à laver
pondent à des agrégats de leucocytes périvasculaires ; ces amas, à grande eau la cavité abdominale (solution to pollution is dilution)
dont le nombre diminue avec l’âge, contiennent essentiellement est actuellement remise en question ; si elle s’avère indispen-
des macrophages à différents stades de maturation (70 % des cel- sable en cas de péritonite franche, elle est toutefois insuffisante
lules), et des lymphocytes B et T (10 % chacun). et entraîne de nombreuses répercussions physiopathologiques au
Cette configuration anatomique particulière du réseau capil- sein de la cavité péritonéale. Le lavage entraîne un œdème des
laire à proximité directe du mésothélium est adaptée pour tissus sous-mésothéliaux et inactive les cellules mésothéliales et
permettre, en cas de besoin, la migration rapide d’une grande les neutrophiles. Par ailleurs, le mésothélium est fragilisé par
quantité de leucocytes [4] . l’infection, et ses lésions peuvent être aggravées par la chirurgie et
le lavage. Le tissu sous-mésothélial, encore plus fragile, est facile-

ment sujet à l’infection, celle-ci pouvant se disséminer rapidement
vers la plèvre, le médiastin, le pelvis ou les membres inférieurs ;
dans ce cas, l’ablation des zones atteintes est indispensable et la
chirurgie peut être très délabrante.
Le traitement chirurgical reste encore à l’heure actuelle le trai-
tement de référence, quitte à renouveler la laparotomie ou à
effectuer une laparostomie [7] , associé à une antibiothérapie par
voie générale, mais celle-ci ne suffit pas à réduire la mortalité 4
postopératoire des patients. Comme pour le sepsis, l’instauration 5
précoce du traitement demeure le principal facteur pronostique
1
des péritonites.
3
Voies d’abord du péritoine par laparotomie
La totalité des viscères de l’abdomen peut être abordée par des
incisions variées des parois de l’abdomen. Depuis le développe- 6
2
ment des indications de cœliochirurgie, certaines incisions sont
de moins en moins utilisées car délabrantes tant sur le plan esthé-
tique que fonctionnel ; de plus, les suites postopératoires de la
cœliochirurgie sont plus simples et plus courtes. Actuellement, des
minilaparotomies, éventuellement associées à la cœliochirurgie,
sont préférées, y compris pour des interventions majeures [8] .
Les incisions se doivent de respecter le plus possible
l’architecture de la paroi abdominale : on préfère sectionner les Figure 2. Incisions verticales. 1. Médiane sus-ombilicale ; 2. médiane
aponévroses plutôt que les muscles, et si cela n’est pas possible, sous-ombilicale ; 3. médiane « à cheval » sur l’ombilic ; 4. transrectale ou
on essaie de cheminer entre les fibres musculaires plutôt que de pararectale interne ; 5. pararectale externe ; 6. incision de Jalaguier.
les sectionner.
Cet article ne s’intéressera qu’aux incisions antérieures de
l’abdomen, qui se regroupent en trois types : verticales, obliques,
et transversales.
Incisions verticales (Fig. 2)

Les plus utilisées sont les laparotomies médianes : elles ont
l’avantage d’être simples à réaliser, peu hémorragiques, faciles à
agrandir et à refermer, et d’épargner les masses musculaires et les
fibres nerveuses puisqu’elles passent par la ligne blanche abdo-
minale. Elles comportent malgré tout un risque d’éventration
postopératoire supérieur aux autres incisions. En fonction du site
de l’incision, on parle de laparotomie médiane sus-ombilicale
(entre la xiphoïde et l’ombilic), « à cheval sur l’ombilic » (où 1 2
le contournement de celui-ci se fait par la gauche pour éviter
l’insertion du ligament rond), ou sous-ombilicale (entre l’ombilic
et le pubis) ; en cas d’extension de la laparotomie du pubis
au sternum, on parle de laparotomie médiane xiphopubienne.
La laparotomie sus-ombilicale entraîne des répercussions impor- 3
tantes sur le plan respiratoire, avec une amputation de la capacité
vitale (CV).
Cet exposé n’évoque pas les laparotomies paramédianes, très
peu utilisées en France et réservées à certaines indications parti-
culières.
Incisions obliques (Fig. 3)

Elles sont surtout utilisées pour la chirurgie des organes de
l’étage sus-mésocolique. L’incision en ogive bi-sous-costale de Figure 3. Incisions obliques. 1. Sous-costale ; 2. bi-sous-costale en ogive
Leclerc est utilisée pour la chirurgie gastrique, pancréatique, et (Leclerc) ; 3. inguinale.
hépatique.
Incisions transversales (Fig. 4) Drainages abdominaux

Elles peuvent être pratiquées à tous les étages de l’abdomen et On distingue différents types de drainage, mais tous ont les
sectionnent les fibres charnues du grand droit ou l’aponévrose mêmes objectifs.
des muscles larges en dehors. Elles entraînent classiquement
moins d’éventrations que les laparotomies médianes, mais les
séquelles motrices et sensitives sont plus fréquentes. Parmi elles, Drainage de la paroi abdominale
on peut citer l’incision transverse droite paraombilicale, réservée Il est utilisé pour prévenir l’apparition d’un hématome de paroi
à la réalisation des colectomies droites, l’incision transversale sus- du fait de l’existence d’un pannicule adipeux important, prévenir
pubienne de Pfannenstiel utilisée en chirurgie gynécologique et la formation d’un abcès de paroi en cas d’intervention septique,
dont il existe de nombreuses variantes, qui toutes cependant res- ou protéger la mise en place de matériel prothétique lors d’une
pectent les fascias musculaires, et l’incision de Mac Burney qui chirurgie de réfection pariétale : on utilise alors des drains mul-
est utilisée pour l’abord de la région cæcale (appendicectomie par tiperforés aspiratifs type Redon, éventuellement associés à des
minilaparotomie). pansements compressifs en cas de décollements importants de
sentinelle devant une anastomose digestive, il peut rester en place

plus longtemps (jusqu’à 8 jours), le temps que celle-ci cicatrise.
Bien que très utile à certains égards, la mise en place d’un
drainage de la cavité abdominale est de moins en moins systé-
matique, en raison des complications qu’elle peut entraîner. Par
exemple, le drainage prophylactique n’est plus recommandé pour
la chirurgie colique (cf. infra). En effet, du fait des propriétés du
mésothélium péritonéal et du grand épiploon, le drain peut être
rapidement exclu à cause de la présence de fausses membranes,
ou bien être responsable d’hémorragie ou de fistule du fait d’une
1 3 2 érosion progressive des vaisseaux ou des organes creux situés à
proximité. Il a même été décrit des cas d’ensemencement méta-
statique à distance, le long du trajet du drain, lors de la chirurgie
4 5 carcinologique [12] . Par ailleurs, la mise en place d’un drainage
peut être contre-indiquée chez certains patients du fait du terrain
sous-jacent (cirrhotique par exemple), celui-ci pouvant favoriser
6 la survenue de complications [13] .
7
Aspiration digestive
Actuellement, il n’est plus recommandé de laisser en place
une sonde gastrique après chirurgie colorectale : l’évolution des
techniques chirurgicales, moins invasives, et la diffusion des tech-
niques de RRAC y sont pour beaucoup.
Les avantages avancés d’une aspiration gastrique postopéra-
Figure 4. Incisions transversales. 1. Transverse droite sous-costale
toire étaient de prévenir la survenue de nausées et vomissements
(Louis Bazy) ; 2. transverse gauche sous-costale ; 3. incision transver-
postopératoires (NVPO), et d’éviter un éventuel lâchage des ana-
sale sus-ombilicale (Sprengel) ; 4. transverse droite paraombilicale ;
stomoses digestives en limitant leur distension ; en fait, il s’avère
5. transverse gauche paraombilicale ; 6. transverse droite en fosse iliaque ;
que l’incidence des complications postopératoires est bien plus
7. transversale sus-pubienne (Pfannenstiel, Bardenheuer, Cherney).
fréquente chez les patients porteurs d’une sonde d’aspiration
nasogastrique [14] , ce qui fait que la majeure partie des équipes
la paroi. Leur indication est bien précise, et leur mise en place réserve son utilisation aux interventions longues, qui peuvent
diminue l’incidence des complications et la durée des suites post- nécessiter une ventilation prolongée en postopératoire.
opératoires [9] . La sonde est en général introduite au cours de l’intervention
chirurgicale, après l’intubation orotrachéale des patients ; sa mise
en place est parfois malaisée, et un contrôle radiologique s’avère
Drainage de la cavité abdominale indispensable en cas d’utilisation de la sonde comme vecteur
permettant l’injection de médicaments ou de liquide lors de la
Son objectif est d’évacuer toute substance indésirable suscep-
nutrition entérale. Des accidents peuvent survenir lors de la pose :
tible d’entraîner des abcès qui peuvent rester localisés, ou évoluer
ils sont exceptionnellement graves (perforation œsophagienne,
vers une dissémination systémique.
pneumothorax, perforation cardiaque ou de la base du crâne,
Le drainage à visée thérapeutique s’effectue de plus en plus
etc.), mais les ulcérations muqueuses compliquées d’hémorragie
souvent par voie percutanée en radiologie interventionnelle,
sont fréquentes, provoquées par une irritation directe de la sonde
avec contrôle échographique, tomodensitométrique, ou radiosco-
au contact de la muqueuse (moins fréquente si on utilise une
pique : ses avantages sont nombreux, car il permet le plus souvent
sonde siliconée) et/ou par une œsophagite favorisée par le reflux
d’éviter des laparotomies ou des reprises chirurgicales [10] , avec un
de liquide gastrique.
bon taux de succès et de reproductibilité [11] .
Le drainage peut également être effectué de manière prophylac-
tique, auquel cas il est mis en place dès la fin de l’intervention : il
permet d’éliminer les débris liquidiens et solides qui s’accumulent Spécificités
au décours du geste chirurgical, de protéger la cavité abdomi-
nale des conséquences d’un éventuel lâchage de suture, ou bien de l’anesthésie-réanimation
d’évacuer le suintement produit en regard d’une anastomose en chirurgie abdominale ouverte
digestive. Dans ce cas, le ou les drains sont mis en place en regard
des zones déclives : les hypocondres et les culs-de-sac de Douglas. Retentissement respiratoire de la chirurgie
Du fait de la pression négative qui règne dans la cavité abdo-
minale, les liquides sont aspirés vers la région diaphragmatique, digestive par laparotomie
ce qui explique le risque de formation d’abcès sous-phréniques, Le retentissement respiratoire de la laparotomie domine les pro-
même chez un patient assis. blèmes postopératoires en chirurgie viscérale. Le site et la taille
Le drainage ne peut se faire que contre la pesanteur, soit par le des incisions chirurgicales, la sévérité de la douleur postopératoire
biais d’un drainage aspiratif, soit à l’aide d’un drainage par capil- (DOP) et les altérations de la fonction diaphragmatique sont les
larité (type Mikulicz) ; en cas d’aspiration, celle-ci doit être douce principaux facteurs responsables de la dégradation postopératoire
(−20 cmH2 O). de la fonction ventilatoire [15, 16] .
Ces drainages doivent être surveillés de manière attentive :
aspect et quantité du liquide, comptabilisation des pertes en vue
d’un bilan entrées-sorties. Des bilans biologiques peuvent être uti-
Chirurgie sus-mésocolique
lisés pour affiner le diagnostic d’une complication (hématocrite, Après une chirurgie sus-mésocolique, la CV et le volume
dosages enzymatiques, bactériologie, ionogramme, pH, etc.) ; les expiratoire maximal par seconde (VEMS) sont diminués, selon
renseignements procurés par les drains sont importants (hémor- les études, de 45 à 70 % le premier jour postopératoire, et ce
ragie, infection, lâchage anastomotique, etc.). même chez des sujets antérieurement indemnes de maladie
Le trajet du drain doit être le plus court possible, et lorsqu’il respiratoire. La ventilation par minute est parfois normale, le
n’est plus productif, il doit être mobilisé et retiré progressivement. plus souvent diminuée par rapport à l’état préopératoire [16] . La
L’ablation d’un drain se fait au bout de quelques jours, en fonction diminution de la participation de l’activité diaphragmatique à
de sa localisation et du débit des liquides drainés ; lorsqu’il est en la ventilation alvéolaire, longtemps controversée, entraîne un
surcroît de travail des muscles inspiratoires thoraciques. Cette dys- Prévention des complications respiratoires
fonction diaphragmatique persiste pendant sept jours environ.
Le mécanisme principal de cette dysfonction diaphragmatique La prévention reste un sujet très discuté, et de très nombreux
serait une inhibition réflexe dont le point de départ se situerait travaux ont été publiés sur la réduction de la morbidité respiratoire
au niveau des afférences viscérales mésentériques. Cependant, après chirurgie abdominale majeure.
l’origine exacte de ce réflexe et de ses voies de transmission
reste discutée. Le péritoine ne semble pas impliqué dans cette Ventilation peropératoire
dysfonction car la chirurgie sous-mésocolique n’entraîne pas
La chirurgie par laparotomie a bénéficié des modalités de ven-
les mêmes modifications. La taille des incisions chirurgicales
tilation utilisées en réanimation [24] . C’est le cas en particulier
ne joue aucun rôle dans la survenue de ces troubles de la
des techniques de ventilation dites protectrices : volume courant
mécanique diaphragmatique, puisque lors des cholécystectomies
compris entre 6 et 8 ml kg–1 de poids idéal théorique ; utilisation
sous cœlioscopie, Sharma et al. retrouvent les mêmes altéra-
systématique d’une pression expiratoire positive (PEP) supérieure
tions qu’en chirurgie ouverte [17] . Enfin, la DOP ne semble pas
à 5 cmH2 O ; réalisation de manœuvres de recrutement effectuées
non plus en cause, car l’analgésie postopératoire par injection
régulièrement en peropératoire [25, 26] . Plusieurs études récentes
de morphinique en péridurale ne modifie pas ces perturbations
semblent montrer que l’optimisation de la ventilation mécanique
respiratoires [16] .
au bloc opératoire permettrait de diminuer les complications res-
Ces modifications de la fonction ventilatoire ne seraient pas
piratoires postopératoires [27, 28] . Bien que ce sujet reste encore
constantes, et selon Nimmo et al., il semblerait exister, en chi-
débattu [29, 30] , une méta-analyse récente semble confirmer l’intérêt
rurgie digestive majeure chez un même patient, des variations
de la ventilation protectrice en peropératoire [31] .
dans le temps des modes respiratoires, alternant des périodes de
ventilation abdominale paradoxale et des périodes de ventilation
normale [18] . Prise en charge respiratoire en salle
de surveillance postinterventionnelle (SSPI)
Chirurgie sous-mésocolique Des épisodes d’hypoxémie en postopératoire immédiat de
chirurgie abdominale seraient présents chez 30 à 50 % des
En chirurgie sous-mésocolique, les répercussions ventilatoires
patients [32, 33] . En ventilation spontanée et en air ambiant, un
des incisions sont moindres et de plus courte durée. Le VEMS et
dérecrutement alvéolaire se produit, phénomène participant à
la CV s’abaissent d’environ 30 à 40 % avec un maximum à j + 1,
ces épisodes de désaturation en SSPI [34] . C’est pourquoi, de façon
et reviennent à la normale en trois à cinq jours.
systématique, il faut améliorer l’oxygénation des patients par
le biais de lunettes à oxygène ou de masques faciaux. Pour
augmenter la CRF et améliorer les échanges gazeux en post-
Complications respiratoires opératoire de chirurgie abdominale, il a été proposé de réaliser
après laparotomie une ventilation non invasive (VNI). La VNI permettrait de dimi-
nuer le nombre de réintubations en postopératoire et le nombre
Les complications respiratoires postopératoires après chirur- d’épisodes d’infections pulmonaires [35, 36] . Cependant, la mise en
gie abdominale sont aussi fréquentes et importantes que les œuvre de la VNI en SSPI n’est pas aisée, nécessite du personnel
complications cardiaques. Elles sont associées à un accroissement formé, et n’est pas toujours bien tolérée par les patients après lapa-
de la morbidité postopératoire et à une prolongation du séjour en rotomie. L’utilisation de l’Optiflow® permet par le biais de lunettes
milieu hospitalier [19] . nasales adaptées de délivrer un fort débit de gaz avec une FiO2
La baisse de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) ainsi que réglable, créant ainsi une légère PEP [37] tout en humidifiant les
la diminution du volume de fermeture alvéolaire contribuent à voies aériennes du patient. Son efficacité a été démontrée en réani-
maintenir collabées de nombreuses alvéoles pulmonaires, ce qui mation [38] , mais pour le moment aucune étude n’est disponible
favorise la survenue d’atélectasies postopératoires. Ces modifica- en SSPI.
tions respiratoires, associées aux effets résiduels de l’anesthésie et
des analgésiques postopératoires, inhibent la toux, détériorent la
Analgésie péridurale (APD)
clairance mucociliaire et contribuent au risque de survenue de
pneumopathie postopératoire. Elle reste un sujet très discuté, et depuis plus de 40 ans de
La fréquence de ces complications respiratoires postopéra- très nombreux travaux ont tenté de démontrer l’intérêt de l’APD
toires est inversement proportionnelle à la distance entre le postopératoire afin de diminuer la morbidité respiratoire après
diaphragme et l’incision chirurgicale. L’incidence globale des chirurgie abdominale majeure. L’APD permet une mobilisation,
complications se situe aux alentours de 20 %. Cependant, ces une kinésithérapie respiratoire et une toux sans douleur. De plus,
estimations varient beaucoup selon les études en fonction des la dysfonction diaphragmatique résultant de l’inhibition réflexe
critères diagnostiques retenus, allant de 20 % à près de 70 % [20] . de l’activité du nerf phrénique après laparotomie serait abolie
En chirurgie sous-mésocolique, leur fréquence se situe entre 0 par une APD thoracique [39] , améliorant la contraction diaphrag-
et 5 %. matique. Les partisans de cette technique évoquent également
Différents travaux ont cherché à retrouver des facteurs de les effets bénéfiques résultant de la diminution de la réponse
risque de survenue des complications respiratoires : dans un tra- de l’organisme au stress chirurgical, ces avantages étant bien
vail prospectif portant sur 630 malades, Brooks-Brunn [21] identifie supérieurs aux complications liées à l’insertion d’un cathéter péri-
14 facteurs de risque de survenue de complications respiratoires, dural. Dans un article publié en 2002, Rigg et al. [40] présentent
dont les plus significatifs en analyse univariée sont : l’âge supérieur une étude prospective portant sur 915 patients, en insistant sur
à 60 ans, l’obésité, les antécédents de cancer, une intoxication l’intérêt de l’APD postopératoire pour diminuer les complications
tabagique jusqu’à huit semaines avant la chirurgie et une anes- respiratoires graves. Cette étude fait suite à une méta-analyse
thésie de plus de quatre heures. En analyse multivariée, cinq comparant la morbidité respiratoire en fonction du type
facteurs de risque ont été isolés : l’âge supérieur à 60 ans, un d’analgésie utilisée et qui concluait que l’APD associée à des
indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 27 kg m–2 , des dérivés morphiniques diminue la fréquence des atélectasies post-
antécédents de cancer, l’intoxication tabagique, et les incisions opératoires et, à un moindre niveau, les infections pulmonaires,
chirurgicales sus-mésocoliques, auxquels les auteurs associent les tandis que l’analgésie avec des anesthésiques locaux (AL) améliore
troubles des fonctions cognitives. Ces résultats sont en concor- la saturation artérielle en oxygène et diminue le risque infectieux
dance avec les autres études sur le même thème. Il faut remarquer pulmonaire [41] .
que les anomalies de la spirométrie préopératoire ne figurent À l’inverse, d’autres études ne retrouvent aucun effet bénéfique
pas dans les facteurs prédictifs, ce qui est en accord avec les de cette technique en termes de morbidité respiratoire [42] . Parmi
données de la littérature [22, 23] qui montrent que cet examen les explications possibles pour comprendre ces discordances entre
n’est pas supérieur à la clinique dans le dépistage des malades les études, on peut penser que le niveau atteint par l’analgésie
à risque. varie d’une étude à l’autre, et que finalement les complications
respiratoires n’étant pas si nombreuses, les différentes études • neurotransmetteurs et médiateurs de l’inflammation. Les
n’incluent pas assez de malades pour pouvoir conclure défini- médiateurs de l’inflammation sécrétés par l’intestin lors du
tivement. Il semble également que pour avoir une analgésie stress chirurgical contribuent à la survenue de l’IPO [45] : les
efficace, il faut obtenir une analgésie dynamique, c’est-à-dire un modalités d’action sont encore mal connues, mais il est admis
niveau d’analgésie qui permette toux, mouvements et kinési- que plus le traumatisme chirurgical est important, plus l’iléus
thérapie sans douleur, et non se contenter d’une analgésie de est sévère [47] . Il semble également que la simple manipulation
repos [43] . d’une section du tube digestif suffise à entraîner un iléus géné-
ralisé. L’infiltration par des leucocytes de la paroi musculaire
digestive semble mise en cause dans ce phénomène. Par ailleurs,
Autres techniques proposées
le rôle du monoxyde d’azote et de certains peptides impliqués
D’autres techniques sont également proposées pour diminuer dans les neurotransmissions (vasoactive intestinal peptide, calcito-
l’incidence des complications pulmonaires postopératoires, et en nin gene related peptide, substance P, cyclo-oxygénase 2) semble
particulier les atélectasies, en permettant d’augmenter le volume également indéniable, mais reste encore à définir de manière
moyen pulmonaire : spirométrie incitative, exercices de respira- précise [45] .
tion forcée, physiothérapie pulmonaire. Ces différentes méthodes
seraient d’une efficacité similaire, réduisant d’un facteur 2 les Prévention de l’iléus postopératoire
complications respiratoires [44] .
Plusieurs moyens sont à disposition pour limiter la durée de
l’IPO. La mise en œuvre de ces techniques fait partie de la prise
Iléus postopératoire et reprise du transit en charge multimodale de l’anesthésie et de la DOP, et ceci dans
le cadre d’un programme de RRAC (cf. infra). La prévention reste
Définition et physiopathologie en grande partie fondée sur les moyens d’épargne morphinique.
Les opiacés altèrent la motilité du tractus digestif, et là encore plus
Le péristaltisme intestinal est un phénomène automatique,
particulièrement du côlon, la quantité totale de morphine étant
dont l’organisation est liée aux complexes moteurs migrants.
corrélée au délai de réapparition des gaz [48] . Le tractus digestif
L’origine du péristaltisme vient de la présence de cellules muscu-
possède en effet des récepteurs aux opioïdes, dont la stimulation
laires et nerveuses (plexus de Meissner et Auerbach), ces dernières
déclenche un réflexe inhibiteur de la motilité intestinale.
assurant le départ des complexes myoélectriques interdigestifs.
L’association de contractions rythmiques, toniques et phasiques
(ondes de péristaltisme) permet de cette manière d’assurer la pro-
Traitement de l’iléus postopératoire
gression du bol alimentaire. Les traitements médicamenteux sont le plus souvent ineffi-
La motricité de l’ensemble du tractus digestif est inhibée après caces, voire à risque pour certains d’entre eux, qu’il s’agisse de
l’acte chirurgical. S’il existe une grande variété de définitions pour la néostigmine, du cisapride, de l’érythromycine ou du métopro-
décrire les changements de son activité durant la période post- clamide. Des mesures simples comme la correction d’éventuels
opératoire, aucune nomenclature standard n’a encore été mise en désordres hydroélectrolytiques, et des apports énergétiques suffi-
place. L’inhibition du transit est temporaire, et chaque appareil se sants (cf. infra) sont une étape obligatoire avant d’envisager un
remet progressivement en route : le grêle est le premier à reprendre traitement médicamenteux. Des résultats encourageants ont été
une activité normale, au bout de 6 à 12 heures postopératoires, procurés par l’utilisation de laxatifs, ou de gommes à mâcher
puis l’estomac (12 à 24 heures), et enfin, le côlon et le rectum (3e (chewing-gum). Enfin, l’association de différentes mesures dans le
à 5e jour). C’est ce délai qui est considéré par la plupart des auteurs cadre d’une RRAC a des effets bénéfiques, et aboutit à une reprise
comme définissant l’iléus postopératoire (IPO) [45] . plus précoce du transit. Dans une étude prospective, Basse et al.
En pratique quotidienne, la reprise du transit est associée au ont observé une reprise du transit à la 48e heure postopératoire
passage des premiers gaz, et peut être étudiée simplement par une chez les patients qui bénéficiaient de l’association APD, laxa-
auscultation des quadrants de l’abdomen à la recherche de bruits tifs, nutrition et mobilisation postopératoires précoces [49] . Une
hydroaériques. information détaillée des patients lors de la consultation préanes-
Parfois, cependant, certains patients souffrent en postopé- thésique concernant la période postopératoire a également fait ses
ratoire d’une prolongation inhabituelle de la durée de l’iléus preuves [50] .
digestif, avec accumulation de gaz et de sécrétions, responsable
de nausées, vomissements, douleurs et distension abdominale.
Ce phénomène, nommé iléus postopératoire paralytique, peut Nausées et vomissements postopératoires
prendre de plusieurs jours à plusieurs semaines pour se lever, et Bien que la survenue de NVPO ne soit pas à proprement parler
est à distinguer de l’IPO habituel, les mécanismes mis en jeu étant une spécificité de la chirurgie par laparotomie, la chirurgie abdo-
probablement différents. L’iléus paralytique est responsable d’un minale en constitue un facteur de risque reconnu [51] . En France,
prolongement de la durée d’hospitalisation, entraînant un sur- près de 10 % de la population bénéficie chaque année d’une anes-
coût important. Mais la plupart du temps, du fait de l’absence thésie générale. Parmi elle, environ 30 % des patients souffrent
de nomenclature claire, la plupart des praticiens intègrent l’iléus de NVPO. Les NVPO sont si désagréables en période postopéra-
paralytique dans l’IPO classique. toire qu’elles représentent le sujet de plainte le plus courant après
Quoi qu’il en soit, la durée de l’iléus est corrélée à l’intensité de anesthésie. Leur survenue peut aggraver la morbidité postopéra-
l’agression chirurgicale, et semble être plus élevée après résection toire par le biais d’une déhiscence de la paroi, de saignement,
colique [45] . Plusieurs facteurs ont été proposés afin d’expliquer la voire d’inhalation du contenu gastrique, et ainsi être responsable
survenue de ce phénomène : d’une prolongation du séjour hospitalier et d’une diminution de
• inhibition des réflexes neurologiques. La motricité du tractus la satisfaction du patient vis-à-vis de sa prise en charge. Depuis
digestif est sous la dépendance de trois systèmes nerveux : le les années 1990, des progrès considérables ont été réalisés dans
système nerveux parasympathique qui en stimule la motricité, le domaine du traitement des nausées après chimiothérapie, et
le système nerveux sympathique qui l’inhibe, et le système ner- de grandes études multicentriques ont été initiées pour tester ces
veux intrinsèque, qui prend plutôt en charge les contractions molécules en anesthésie, et tout particulièrement les antagonistes
péristaltiques de l’estomac et du grêle. La motricité du côlon des récepteurs à la 5-hydroxytryptamine (sétrons). Depuis cette
est plus dépendante du système nerveux extrinsèque, ce qui le date, les anciennes études ont systématiquement été analysées,
rend plus vulnérable à l’iléus [45] . Lors de l’agression chirurgi- critiquées et synthétisées dans des revues de la littérature [52] .
cale, deux arcs réflexes sont mis en route : un arc afférent vers
la corde spinale, et un efférent dépendant du système nerveux Prévention des nausées et vomissements
sympathique, qui est responsable de l’iléus. C’est ce dernier
réflexe qui est bloqué lorsqu’on utilise une APD, dont plusieurs postopératoires
études ont montré le bénéfice sur la diminution de la durée de Tous les patients ne vomissent pas en postopératoire
l’IPO [46] ; d’anesthésie et de chirurgie, et ceux qui le font ne vomissent
qu’une fois ou deux, sans que cela n’aggrave le pronostic. Ceci a patients dénutris, mais le critère à partir duquel une dénutrition
longtemps été un des arguments du « wait and see ». Actuellement, est diagnostiquée est sévère (IMC < 17 kg m–2 ), la limite habituel-
les malades à risque doivent bénéficier d’une prévention systé- lement utilisée étant de 18,5 kg m–2 (Organisation mondiale de la
matique en période périopératoire, en particulier après chirurgie santé [OMS] 1995). Lorsqu’elle existe, la dénutrition est liée à la
viscérale [53] . Dans une étude portant sur plus de 5000 patients réduction des apports alimentaires, à la malabsorption, aux pertes
avec des facteurs de risque de NVPO et recrutés dans 28 centres, digestives, mais aussi à l’augmentation de la dépense énergétique
Apfel et al. [54] ne retrouvent aucune différence d’efficacité entre le induite par le syndrome inflammatoire [63] .
dropéridol, la dexaméthasone et l’ondansétron, utilisés en mono-
thérapie, chacun réduisant l’incidence des NVPO de 26 % environ. Conséquences de la dénutrition en chirurgie
Ceci est à l’origine d’un traitement multimodal des NVPO asso- digestive
ciant le dropéridol à faible dose et la dexaméthasone en première
intention et les sétrons en cas d’inefficacité. Les conséquences d’une dénutrition préopératoire sont
En pratique, que peut-on proposer en prévention ? Sûrement connues depuis de nombreuses années. En 1936, Studley
prévenir et traiter l’hypovolémie périopératoire génératrice de décrivait déjà les relations existant entre la perte de poids en pré-
NVPO, sans doute éviter le protoxyde d’azote [55] , utiliser peut-être opératoire et la mortalité postopératoire. Depuis, de nombreuses
le propofol en anesthésie intraveineuse à objectif de concentra- études ont permis de préciser l’impact de la dénutrition sur les
tion (AIVOC) (efficace si anesthésie courte, sans morphiniques différents organes. La dénutrition est associée à des modifications
et ne nécessitant pas de décurarisation), réserver la prévention de la composition corporelle, des altérations des processus de
des NVPO aux malades à haut risque en utilisant plusieurs molé- cicatrisation, une augmentation de la sensibilité aux infections
cules [56] . Enfin, il faut dépister (et traiter) les NVPO dès la SSPI. La par modification des mécanismes immunitaires, une diminution
récurrence des épisodes de NVPO est importante en postopératoire de la synthèse des médiateurs hormonaux et des cytokines, une
chez les patients qui ont présenté des NVPO en SSPI (× 2,8) et qui modification de la flore intestinale. Les patients dénutris sont
n’ont pas été immédiatement traités (65 à 80 % de récidive) [57] . exposés à des complications infectieuses postopératoires, locales
et générales, ainsi qu’à des dysfonctions cardiorespiratoires.
Préparation nutritionnelle avant la chirurgie Indications de la nutrition artificielle

La dénutrition protéinoénergétique est très fréquente chez les Les indications de la nutrition artificielle en chirurgie pro-
patients hospitalisés et tout particulièrement chez les patients grammée de l’adulte et chez le sujet agressé, et leurs modalités
de chirurgie digestive carcinologique [58] . Cette dénutrition est d’application ont été définies lors de deux conférences de
directement responsable d’un certain nombre de complications consensus organisées par la Société française d’anesthésie et de
postopératoires. Il paraît licite de nourrir les patients dénutris réanimation (Sfar) et la Société francophone de nutrition entérale
avant de les confier aux chirurgiens. Cependant, si de nom- et parentérale (SFNEP) et actualisées en 2010 [60] . Ces recom-
breux travaux ont essayé de mettre en évidence l’intérêt d’une mandations ont été actualisées en raison du développement de
nutrition précoce, il semble actuellement que seuls les patients nouveaux produits, de nouvelles technologies en matière de nutri-
sévèrement dénutris puissent en bénéficier en termes de réduc- tion, et d’un enrichissement des connaissances scientifiques. De
tion de morbimortalité [59, 60] . Un patient est considéré comme plus, la conférence de consensus de 1994 ne concernait que la
dénutri s’il présente un IMC inférieur ou égal à 18,5 kg m–2 ou chirurgie programmée de l’adulte et la nutrition artificielle. Il a
un IMC inférieur à 21 kg m–2 chez le sujet de plus de 70 ans, ou paru important aux deux sociétés d’étendre aussi leur champ de
une perte de poids récente d’au moins 10 %, ou une albuminémie compétences à la prise en charge nutritionnelle globale pério-
inférieure à 30 g l–1 indépendamment de la valeur de la protéine pératoire (alimentation orale et assistance nutritionnelle) et aux
C-réactive (CRP) (Évaluation diagnostique de la dénutrition protéi- groupes de patients (personne âgée, diabétique, obèse, etc.) néces-
noénergétique des adultes hospitalisés, ANAES-septembre 2003). En sitant une recommandation spécifique.
chirurgie digestive non oncologique, le seuil de l’albuminémie
retenu pourrait être inférieur ou égal à 35 g l–1 pour définir une Immunonutrition
dénutrition. La présence d’un seul de ces critères cliniques ou
Le but de cette nutrition est d’essayer de diminuer la réponse
biologiques suffit à définir une dénutrition cliniquement perti-
inflammatoire à l’agression, stimuler l’immunité, et maintenir
nente pouvant entraîner des complications postopératoires et des
la trophicité du tube digestif. Parmi les substrats proposés, on
conséquences médicoéconomiques.
retrouve la glutamine, l’arginine, les acides gras polyinsaturés de la
série n-3 et les nucléotides. Des études plus récentes ont également
Fréquence de la dénutrition mis en évidence le rôle de la taurine. Les antioxydants à doses
Si l’incidence d’une dénutrition préopératoire chez les patients pharmacologiques (vitamines A, ␤-carotène, C, E, les éléments-
de chirurgie digestive dépend des méthodes d’évaluation utilisées, traces comme le zinc et le sélénium) ont également des propriétés
on peut cependant individualiser deux grandes populations de intéressantes. Les études ont été, le plus souvent, réalisées avec des
patients exposés à ce risque : les patients porteurs d’un cancer et mélanges de pharmaconutriments ; il n’est, dans ces conditions,
ceux porteurs d’une maladie inflammatoire du tube digestif. pas possible d’établir la responsabilité de l’un ou l’autre dans les
En cancérologie digestive, 30 à 90 % des patients sont dénutris, effets observés.
l’importance de la perte de poids dépendant du type de tumeur, de Les résultats obtenus sont principalement une diminution
sa localisation et de son étendue. Dans une étude multicentrique des complications infectieuses postopératoires, de la durée de
regroupant plus de 3000 patients, Dewys et al. retrouvaient une séjour et, secondairement, de la mortalité qui ne concerne que
perte de poids supérieure à 10 % chez plus de 30 % des patients des sous-groupes de patients encore mal identifiés. Le coût de
porteurs d’un cancer digestif gastrique ou pancréatique [61] , alors l’immunonutrition est élevé, et son utilisation augmenterait ainsi
que chez des malades cancéreux ambulatoires « tout venant », le coût journalier de la nutrition parentérale d’environ 55 %, mais
Edington et al. ne retrouvaient une dénutrition que chez 10,3 % les études globales médicoéconomiques démontrent un bénéfice
des patients [62] . certain.
Les patients avec une maladie inflammatoire du tube digestif Chez les patients les plus graves ou ayant un impor-
(maladie de Crohn ou rectocolite ulcérohémorragique) ont sou- tant retard nutritionnel, les résultats ne sont pas homogènes.
vent une altération de l’état nutritionnel sous l’effet conjugué de L’immunonutrition est indiquée chez les patients devant subir
troubles de l’absorption intestinale et de pertes exsudatives. La une intervention chirurgicale majeure, notamment en cancéro-
dénutrition observée lors de la maladie de Crohn a une prévalence logie. La glutamine, dont le stock plasmatique diminue au cours
longtemps considérée comme élevée, puisque pour Fleming [63] d’une agression, est disponible en France sous la forme d’un dipep-
63 à 75 % de ces patients ont une perte de poids. Cependant, tide, l’alanylglutamine (Dipeptiven® ). Chez le malade agressé,
il est possible que les évaluations rapportées soient le plus sou- l’adjonction de glutamine à la nutrition parentérale réduirait la
vent faites en période aiguë. Cosnes et al. [64] font état de 6,6 % de fréquence des infections [65] .
En pratique et en chirurgie digestive oncologique program- de réduire la morbidité postopératoire, la durée de séjour hospi-
mée [60] : talier, et le délai de reprise d’une alimentation orale des patients
• il est recommandé de prescrire, que le patient soit dénutri ou de chirurgie digestive. C’est l’augmentation du VES en réponse
non, en préopératoire pendant cinq à sept jours, un mélange au remplissage qui confirme que celui-ci était pertinent et auto-
nutritif utilisable par voie digestive contenant une association rise sa poursuite. La valeur absolue du VES mesurée par les outils
de pharmaconutriments ayant cliniquement fait la preuve de de monitorage (quels qu’ils soient) n’est pas un critère absolu
son efficacité ; pour décider de l’opportunité d’un remplissage ou de sa pour-
• en postopératoire, chez le patient non dénutri, il n’est pas suite. En effet, une valeur « normale » ou « élevée » du VES ne
recommandé de prescrire, en postopératoire, un mélange nutri- préjuge pas de son caractère adapté aux besoins ni de l’absence
tif utilisable par voie digestive contenant une association de d’une élévation du VES en réponse au test de remplissage ;
pharmaconutriments ; • il est recommandé d’interrompre le remplissage en l’absence
• chez le patient dénutri, il est recommandé de poursuivre en d’augmentation du VES (grade 1+) ;
postopératoire la prescription d’un mélange nutritif utilisable • il est recommandé de réévaluer régulièrement le VES et son
par voie digestive contenant une association de pharmaconu- augmentation (ou non) en réponse à une épreuve de remplis-
triments ayant cliniquement fait la preuve de son efficacité. sage vasculaire, en particulier lors des séquences d’instabilité
L’apport protéinoénergétique de ces solutés est souvent insuf- hémodynamique, afin de s’assurer de la pertinence de cette
fisant lorsqu’ils sont utilisés seuls en postopératoire. Il faut thérapeutique (grade 1+).
compléter cette pharmaconutrition par un autre apport pro-
téinoénergétique pour couvrir les besoins nutritionnels du
patient. Complications infectieuses postopératoires
La diminution de l’incidence des complications infectieuses en
Monitorage et modalités du remplissage chirurgie digestive par laparotomie a fait l’objet d’une nombreuse
littérature. Ceci s’explique par le taux des complications infec-
vasculaire en peropératoire tieuses – et en particulier les abcès de paroi –, qui varie de 9 à 27 %
Monitorage de la volémie au bloc opératoire après chirurgie digestive.
L’apport excessif de liquide de remplissage en peropératoire

semble être responsable d’une augmentation de la morbidité et
Antibioprophylaxie
de la mortalité postopératoire [66] . Une politique restrictive sur les L’objectif de l’antibioprophylaxie en chirurgie est de s’opposer à
apports intraveineux en peropératoire pourrait améliorer le deve- la prolifération bactérienne afin de diminuer le risque d’infection
nir des patients après la chirurgie gastro-intestinale majeure [67] . postopératoire [77] . Elle est réservée à la chirurgie dite « propre » ou
Cependant, une limitation trop stricte des apports peut conduire à « propre-contaminée », la chirurgie « septique » ou « contaminée »
une insuffisance circulatoire et une hypoperfusion tissulaire. Tout relevant d’une antibiothérapie curative. Administrée générale-
l’enjeu est donc de détecter et de corriger cette hypoperfusion ment, en France, par voie intraveineuse, elle doit toujours
avant que des effets délétères n’apparaissent. précéder l’acte opératoire dans un délai maximal de 1 heure à
Le monitoring cardiovasculaire de routine tel que la pression 1 heure 30 ; en pratique, elle est administrée la plupart du temps
artérielle, le débit urinaire, la fréquence cardiaque, sont de mau- lors de l’induction de l’anesthésie. La durée de son administra-
vais reflets de la volémie et ne peuvent à eux seuls guider le tion est clairement définie : s’agissant d’une prophylaxie, il n’y
remplissage vasculaire en peropératoire [68] . Dès les années 1970, a pas lieu de la poursuivre au-delà de l’acte chirurgical, voire
il a été proposé de guider le remplissage vasculaire en fixant des 24 ou 48 heures en présence de facteurs de risque particuliers
cibles à obtenir (en combinant inotropes et remplissage) en se (diabète par exemple). Des réinjections toutes les demi-vies de
basant soit sur la pression veineuse centrale (PVC), soit sur les don- l’antibiotique utilisé sont réalisées, le plus souvent à la moitié
nées d’un cathéter pulmonaire. Cependant, les essais cliniques de la dose initiale. Les antibiotiques utilisés en prophylaxie ne
en chirurgie digestive élective ont été décevants, ce qui n’est pas doivent pas être les mêmes que ceux utilisés en traitement cura-
surprenant puisque la PVC et la pression capillaire pulmonaire tif, de manière à limiter la résistance des germes. Une molécule
(PCP) sont de mauvais marqueurs du volume intravasculaire, prin- alternative doit pouvoir être utilisée en cas d’allergie aux bêta-
cipalement du fait de l’absence de linéarité des variations des lactamines. Les protocoles peuvent varier selon les équipes ; dans
compliances vasculaires [69] . tous les cas, ils sont réalisés conjointement avec les chirurgiens
L’approche actuelle du guidage du remplissage vasculaire et les infectiologues, et validés par le Comité de lutte contre les
s’appuie sur les variations du volume d’éjection systolique (VES) infections nosocomiales (CLIN).
mesuré en peropératoire, soit à l’aide du Doppler œsophagien [70] ,
soit par l’étude des variations de la pression pulsée mesurée en Normothermie
continu [71] . Plus récemment, le monitorage non invasif de la
précharge-dépendance est disponible sur de nombreux moni- La fréquence de l’hypothermie peropératoire (< 36 ◦ C) est de
teurs hémodynamiques par l’analyse de l’onde de pouls pulsée l’ordre de 40 à 60 % en chirurgie par laparotomie [78] : elle est
mesurée par photopléthysmographie (PVI) dont la fiabilité a secondaire à l’anesthésie générale qui inhibe la thermorégula-
été démontrée [72, 73] . D’autres auteurs proposent de guider ce tion, à la température des salles opératoires (21 ◦ C), aux pertes
remplissage vasculaire sur des critères biologiques tels que la hydroélectrolytiques liées à l’évaporation par les anses grêles expo-
saturation en O2 du sang veineux mêlé (artère pulmonaire) ou sées, à la perfusion de solutés non réchauffés et à la durée de
SVO2 , la saturation en O2 du sang veineux central (ScVO2 ) ou la l’intervention. Cette hypothermie est associée à une augmen-
lactatémie [74, 75] . tation des concentrations sériques de noradrénaline et à une
vasoconstriction, responsable d’une diminution de la pression
partielle en oxygène dans les tissus sous-cutanés [79] . Ce phéno-
Remplissage vasculaire mène brise le processus oxydatif du principal moyen de défense
En 2012, la Sfar a publié des recommandations formalisées contre l’infection, la synthèse de radicaux libres par les polynu-
d’expert (RFE) sur la stratégie du remplissage vasculaire pério- cléaires neutrophiles en présence d’oxygène [80] , et entraîne une
pératoire et fondées sur les variations du VES, soit directement, perte de protéines et une diminution de la synthèse du collagène.
soit par le biais des indices dynamiques de précharge-dépendance Il paraît donc licite de chercher à limiter la déperdition de cha-
dérivés de la mesure de la pression pulsée. Quelques-unes de ces leur, l’hypothermie peropératoire étant également responsable de
recommandations sont rappelées ici [76] : la survenue de troubles de la coagulation, d’une altération de la
• chez les patients chirurgicaux considérés « à haut risque », fonction plaquettaire, d’une augmentation de la morbidité car-
il est recommandé (grade 1+) de titrer le remplissage vascu- diovasculaire lors du réveil.
laire peropératoire (fractionnement des apports par volumes de En 1996, Kurz et al. [81] ont montré que le maintien d’une
200 ± 50 ml) en se guidant sur une mesure du VES, dans le but température corporelle supérieure à 36 ◦ C diminue les abcès de
paroi après chirurgie colique réglée (divisés par 3). Cette étude l’intérêt de cette technique dans la prise en charge multimodale
a suscité beaucoup de commentaires et de nombreux travaux de la douleur tant en chirurgie digestive que gynécologique [91, 92] .
contradictoires. Quoi qu’il en soit, l’hypothermie doit être pré- Le TAP block permet une épargne morphinique de 10 à 60 mg de
venue, dépistée et traitée. morphine au cours du premier jour postopératoire (mais aucune
étude n’a relevé la durée de l’IPO). Cependant, pour une analgé-
Ventilation en hyperoxie ? sie véritablement efficace lors d’une laparotomie médiane, le TAP
block doit être bilatéral. Certaines équipes mettent en place des
Une fraction inspiratoire élevée d’oxygène (FiO2 à 80 %) a été
cathéters et font une infusion continue de ropivacaïne en per- et
recommandée ces dernières années pour diminuer en particulier
postopératoire, bien qu’aucune étude n’ait à ce jour montré un
la fréquence des infections du site opératoire [82] . Cependant, une
quelconque bénéfice [93] .
grande étude (PROXI randomized clinical trial) conduite en chirur-
On assiste depuis quelques années à un renouveau de la
gie abdominale arrive à la conclusion contraire et retrouve même
lidocaïne intraveineuse en postopératoire en débit continu et,
une mortalité plus importante dans le groupe qui reçoit une FiO2
en particulier, lorsque l’APD est contre-indiquée ou impos-
à 80 % [83] .
sible. L’effet analgésique de la lidocaïne s’exerce en bloquant
spécifiquement les décharges toniques au niveau des neu-
Analgésie et laparotomie rones périphériques excités par des stimuli nociceptifs [94] . Il
a été également décrit pour la lidocaïne des effets antihyper-
L’âge des patients proposés à la chirurgie est de plus en plus algésiques et anti-inflammatoires. Plusieurs méta-analyses ou
élevé, et la chirurgie par laparotomie n’y échappe pas. Un défaut analyses systématiques ont rapporté des résultats positifs de
d’analgésie en postopératoire contribue largement à augmenter la la perfusion intraveineuse continue de lidocaïne sur les délais
morbidité des gestes chirurgicaux : désorientation, complications d’apparition des premiers gaz et des premières selles et sur la
cardiopulmonaires et syndrome de glissement [84, 85] . De plus, une durée d’hospitalisation [95–97] . Les mécanismes de cet effet de
RRAC en postopératoire de laparotomie passe obligatoirement par la lidocaïne sur le transit intestinal sont multiples : effet anti-
une analgésie de qualité privilégiant l’anesthésie locorégionale inflammatoire, effet inhibiteur propre sur les plexus sympathiques
(ALR) (voir infra) associée dans le cadre d’une analgésie multi- intestinaux, réduction de l’activité sympathique et épargne mor-
modale à des antalgiques mineurs voire des anti-inflammatoires phinique quand celle-ci est présente. Un des schémas proposés
non stéroïdiens (AINS) en fonction de l’âge et de la fonction pour l’administration de la lidocaïne à 1 ou 2 % (non adrénalinée)
rénale [86] . Le mécanisme d’action des AINS est double – effet en postopératoire est l’injection d’une dose de charge en intra-
d’épargne morphinique de 30 % en moyenne associé à une veineux de 1,5 mg kg–1 en 20 minutes puis un relais en seringue
réduction des effets indésirables morphiniques –, l’action anti- autopousseuse à la posologie de 1,5 à 2 mg kg–1 h–1 . Les allergies
inflammatoire s’opposant à l’effet de ralentissement du transit aux AL, les antécédents de porphyrie, d’épilepsie, de troubles de
intestinal par des médiateurs de l’inflammation libérés lors de la conduction cardiaque, d’insuffisance cardiaque ou hépatique,
la manipulation des anses intestinales et par la réaction périto- ou l’existence d’une bradycardie inférieure à 50 bpm représentent
néale. Des études rétrospectives et une étude de cohortes ont des contre-indications à son utilisation.
trouvé que les AINS et les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 2
(COX-2) étaient des facteurs de risque de fistules digestives.
Cet effet indésirable n’a pas été confirmé par une méta-analyse
Prévention du risque thrombotique
récente [87] . La morbidité postopératoire après chirurgie colorectale est liée
La tendance actuelle est de diminuer le recours aux morphi- dans 1,2 % à une thrombose veineuse : embolie pulmonaire (EP)
niques, tant pour faciliter une reprise précoce du transit que pour ou thrombose veineuse profonde (TVP). Le risque de TVP distale,
lutter contre leurs effets paradoxaux, en particulier l’hyperalgésie estimé par des examens paracliniques, varie entre 20 à 40 %, et,
postopératoire induite par certains morphiniques. La kétamine à celui de TVP proximale de 3 à 8 %. L’incidence des EP est de 1,5
petites doses en bolus ou en débit continu potentialise les opia- à 4 % ; elle est de 0,4 à 1 % pour les EP mortelles. En chirurgie
cés et les antalgiques de paliers inférieurs. Ses effets anesthésiques carcinologique colorectale, le risque global d’événements throm-
dissociatifs, sédatifs et amnésiques sont intéressants en période boemboliques, objectivé par des examens paracliniques, est de
postopératoire. 35 % en l’absence de prophylaxie. Le risque thromboembolique de
L’APD permet aussi cette épargne morphinique. Elle réduit aussi la chirurgie colorectale est donc considéré comme élevé (le risque-
la réponse au stress chirurgical permettant de diminuer la mor- patient étant exclu et même en l’absence de cancer). Les héparines
bimortalité en postopératoire de laparotomie [40, 88] . Positionnée de bas poids moléculaire à doses élevées sont recommandées
au niveau thoracique (T7-T8), elle associe un anesthésique local en première intention, en l’absence d’insuffisance rénale. Le
(ropivacaïne) et un morphinique (sufentanil). La clonidine, ayant fondaparinux est une alternative. La contention élastique est
une action spécifique au niveau médullaire, peut être ajoutée au recommandée en association avec les traitements anticoagulants.
mélange ; associée aux AL, elle renforce leur action et prolonge leur La compression pneumatique intermittente seule ou en complé-
durée d’action. Débutée en peropératoire, l’APD est habituelle- ment d’une prophylaxie médicamenteuse n’a pas fait la preuve de
ment poursuivie 48 heures. Une hypotension artérielle liée au bloc son efficacité dans ce type de chirurgie. Le traitement est débuté en
sympathique, et éventuellement renforcée par un syndrome de préopératoire et poursuivi dix jours à un mois en cas de chirurgie
réponse inflammatoire systémique (SIRS), peut être observée. Elle carcinologique. Il faut également rapidement mobiliser le patient
bénéficiera d’un traitement classique par remplissage et/ou vaso- en postopératoire, et favoriser la déambulation la plus précoce
presseurs. L’APD n’est pas dénuée d’échec (difficultés de pose chez possible [98] .
les personnes âgées, analgésie parfois insuffisante selon l’étendue
et le siège de la résection, cathéter arraché, etc.) [89] , ce qui explique
peut-être, et en partie, le fait qu’elle est peu utilisée en France, en
particulier en chirurgie colique [1] .
Chimiothérapies
L’infiltration en continu de la cicatrice de laparotomie avec des intrapéritonéales (CHIP)
AL a également été proposée. Une méta-analyse publiée en 2013
ne retrouve pas de différence d’efficacité entre APD et infiltration, La chirurgie carcinologique avec réduction tumorale et CHIP
en particulier lors de la mobilisation du patient [90] . Les blocs de s’est progressivement développée ces deux dernières décennies.
la paroi abdominale et les infiltrations réalisées par le chirurgien Elle intéresse principalement les carcinoses péritonéales, les
ont leur place, même si leur intérêt est relativement limité dans pseudo-myxomes péritonéaux et les tumeurs primitives du péri-
le cadre d’une laparotomie pour chirurgie abdominale. toine [99] . Cette chirurgie, si elle peut aller jusqu’à son terme,
Le TAP block (transversus abdominis plane block) [91] permet en est souvent longue (10 à 12 heures). Les premières publications
une injection au mieux échoguidée d’obtenir une analgésie de relatant la perfusion intrapéritonéale avec des molécules de chi-
la paroi abdominale homolatérale. Des essais cliniques incluant miothérapie datent des années 1950, et c’est en 1980 que les
des patients subissant une chirurgie majeure semblent montrer premières descriptions des effets cytotoxiques de perfusions de
sérum salé isotonique chauffé à 41 ◦ C ont été publiées. Sugarba- la température corporelle. Il faut donc, avant sa mise en route,
ker en 1995 a montré l’intérêt de combiner chez certains patients commencer à refroidir le patient par le biais de perfusions dites
une réduction tumorale extensive et une chimiothérapie locoré- rafraîchies et d’une couverture à air pulsé.
gionale [100] . Le but des perfusions intrapéritonéales de molécules Enfin, il existe au cours des CHIP des perturbations métabo-
de chimiothérapie est de maximiser l’exposition des tissus cancé- liques qui varient en fonction du soluté vecteur et des agents
reux à de hautes concentrations (20 à 1000 fois plus élevées que cytolytiques utilisés. Les plus courantes sont une hyperlactatémie,
dans le plasma) tout en réduisant l’exposition des tissus sains. une hyperglycémie et une hyponatrémie [106] .
Les chimiothérapies utilisées sont à base de substances de haut
poids moléculaire, très peu réabsorbées par le péritoine. Cette En postopératoire
chimiothérapie peropératoire peut être réalisée à ventre fermé ou
ouvert après exploration chirurgicale de l’abdomen et résections En postopératoire, ces patients sont hospitalisés en réanimation
tumorales plus ou moins étendues (technique du Colisée) [101] . ou en surveillance continue chirurgicale. La prise en charge post-
Les médicaments de chimiothérapie circulent dans l’abdomen opératoire diffère peu de celle des patients de chirurgie digestive
via une pompe similaire à celle utilisée en circulation extracor- majeure, une attention toute particulière doit être portée au main-
porelle (CEC) avec un échangeur thermique, et ceci pendant 60 tien d’une fonction rénale correcte. Un SIRS est souvent constaté
à 120 minutes. La voie ouverte, actuellement la méthode la plus dès les 24 premières heures postopératoires. L’analgésie multimo-
répandue, exposerait davantage le personnel soignant aux molé- dale est assurée en outre par un cathéter péridural thoracique placé
cules de chimiothérapie [102] . en début d’intervention. La morbimortalité postopératoire semble
directement proportionnelle à l’intensité du geste chirurgical et
à la technique chirurgicale et non pas à la chimiothérapie et à
En préopératoire l’hyperthermie peropératoire [107] .
La prise en charge en préopératoire des patients devant béné-
ficier d’une CHIP ne diffère pas de celle recommandée pour
la préparation à une chirurgie viscérale lourde. Cependant,
Réhabilitation rapide après
les contraintes myocardiques de la CHIP étant importantes chirurgie colorectale
(surcharge vasculaire liée à la nécessité de maintenir une diu-
rèse forcée, résorption péritonéale des liquides vecteurs de la En 2014 ont été publiées par la Sfar et la Société française de
chimiothérapie, chimiothérapies antérieures éventuellement car- chirurgie digestive (SFCD) des RFE sur la réhabilitation rapide
diotoxiques, variations de la température centrale imposées au après une chirurgie colorectale programmée [98] . La chirurgie colo-
malade sur une durée relativement courte, etc.), il faut insister rectale est probablement la procédure qui a fait l’objet du plus
sur l’évaluation cardiaque préopératoire de ces patients. Le bilan grand nombre de publications dans ce domaine, et la plupart
biologique permettra d’évaluer le taux de polynucléaires neutro- de ces recommandations peuvent être étendues à l’ensemble de
philes et le nombre de plaquettes, car la plupart des patients la chirurgie digestive par laparotomie. Toutes les méta-analyses
ont subi de façon récente une ou plusieurs cures de chimiothé- montrent que l’application de ces programmes réduit la durée de
rapie systémique. Une attention toute particulière sera portée à séjour et le taux de complications.
l’étude de la fonction rénale, avec une évaluation de la filtra-
tion glomérulaire en raison de la néphrotoxicité éventuelle des
produits de chimiothérapie utilisés. L’existence d’une dénutri-
En préopératoire
tion sera recherchée et éventuellement corrigée, car elle influe Une préparation colique n’est pas recommandée de manière
sur le devenir de ces patients et risque de limiter les possibilités systématique. Les méta-analyses et les essais randomisés n’ont
thérapeutiques [103] . montré aucun bénéfice à faire une préparation colique avant chi-
rurgie colique (grade 1–). Pour une chirurgie rectale, les données
de la littérature ont été jugées insuffisantes pour émettre une
En peropératoire recommandation.
La prise en charge des patients doit intégrer les différentes La réduction de la durée du jeûne avec une boisson isoto-
phases de la chirurgie que sont l’étape de réduction tumorale puis nique riche en carbohydrates (répartie entre la veille au soir de
la période de chimiothérapie proprement dite. Après l’induction l’intervention [≈ 100 g de glucides] et deux à trois heures [≈ 50 g
de l’anesthésie, une voie veineuse centrale est mise en place, de de glucides] avant l’induction de l’anesthésie) améliore le confort
même qu’un cathéter de monitorage de la pression artérielle par du patient (grade 1+). Les patients présentant un diabète ou des
voie sanglante. Une surveillance continue du remplissage vascu- troubles de la vidange gastrique ne sont pas concernés par cette
laire par le biais de la variation de pression pulsée au cours d’un recommandation.
cycle respiratoire (ou delta PP) est recommandée par certains. Pen- Il est probablement recommandé de prescrire une immu-
dant la phase chirurgicale de réduction tumorale, il existe une nonutrition en préopératoire d’une chirurgie colorectale car-
perte liquidienne majeure en lien avec les pertes en ascite et les cinologique programmée. Cette immunonutrition n’est pas
pertes par le péritoine largement exposé à l’air libre [103] . Ces pertes recommandée en postopératoire d’une chirurgie colorectale car-
seraient largement supérieures aux 8 ml kg–1 h–1 classiquement cinologique et en préopératoire d’une chirurgie colorectale non
décrites en chirurgie abdominale par voie ouverte [102] . En fonc- carcinologique.
tion du geste chirurgical réalisé, les pertes sanguines peuvent être L’administration d’une dose unique de corticostéroïdes (30 mg
importantes et justifier l’apport important de produits sanguins de méthylprednisone ou 8 mg de dexaméthasone) en préopé-
labiles. La CHIP entraîne une réaction inflammatoire du péritoine ratoire immédiat est probablement recommandée. Dans une
qui débute en peropératoire pour se poursuivre en postopéra- méta-analyse, l’administration préopératoire de glucocorticoïdes
toire. Cette réaction entraîne la création d’un important troisième à dose unique diminue les complications et la durée de séjour en
secteur [104] . Cependant, même avec un monitorage précis de la cas de chirurgie abdominale majeure [95] .
volémie, 1 à 5 % de ces patients vont développer en postopéra-
toire une insuffisance rénale du fait des pertes liquidiennes et de En peropératoire
la toxicité des chimiothérapies [105] .
Le contrôle de la température est un autre défi rencontré au L’optimisation des apports liquidiens peropératoires, fondée sur
cours de ces procédures. Le liquide de la CEC est chauffé jusqu’à la mesure d’un paramètre hémodynamique reflétant la volémie,
40 à 43 ◦ C, entraînant chez le patient un risque d’hyperthermie est recommandée (grade 1+).
sévère avec son cortège de modifications physiologiques (coagu- La prévention de l’hypothermie est recommandée (grade 1+)
lopathie, arythmies, défaillance rénale ou hépatique). Pendant la afin de réduire le stress périopératoire et de limiter le risque de
CHIP, il a été observé une augmentation des taux plasmatiques complications infectieuses. En chirurgie digestive, le réchauffe-
circulants de noradrénaline proportionnelle à l’augmentation de ment peropératoire réduit par trois le taux d’infection du site
opératoire (6 versus 19 %), accélère la reprise du transit intestinal

(5,6 versus 6,5 jours), et réduit la durée d’hospitalisation de 20 %.
Une méta-analyse de 2006 a suggéré que des incisions trans-
versales réalisées dans les hémicolectomies droites ne modifiaient
“ Points essentiels
pas les durées de séjour (les deux études analysées avaient de petits • Le péritoine et le grand épiploon sont les organes clés
effectifs) [98] . Cette étude n’a montré qu’une différence sur la DOP
en faveur des incisions transversales. L’étude de Seiler et al. en chi- de la physiologie de la cavité abdominale.
rurgie abdominale majeure, et portant sur un grand effectif, n’a • La chirurgie, le drainage, et l’anesthésie sont respon-
pas montré de différence sur la durée de séjour suivant le type sables de perturbations importantes de l’équilibre du
d’incision (transversale et médiane). Elle n’a pas retrouvé non milieu intrapéritonéal.
plus de différence sur la DPO, les complications pulmonaires, la • Les principales complications médicales postopératoires
reprise de l’alimentation et les éventrations à un an. Seul le taux sont d’origine respiratoire, particulièrement en chirurgie
d’infections postopératoires était statistiquement plus important sus-mésocolique.
en cas d’incision transversale [98] . • Une dénutrition et des troubles de l’immunité sont fré-
quents chez le futur opéré du tube digestif. Seuls les
En postopératoire patients sévèrement dénutris pourraient bénéficier d’une
nutrition en termes de réduction de morbimortalité pério-
Il n’est pas recommandé de laisser une sonde nasogastrique. pératoire.
Au-delà de la durée de séjour, l’absence de sonde nasogastrique • La préparation mécanique colique n’est plus recom-
a d’autres effets bénéfiques significatifs dans les méta-analyses mandée.
(réduction de 60 à 80 % des complications bronchopulmonaires • Les patients bénéficiant d’une chirurgie abdominale
et laryngopharyngées et de moitié de l’iléus).
majeure ont fréquemment des complications infectieuses
Il est recommandé de prescrire une technique d’analgésie mul-
timodale privilégiant les agents antalgiques non morphiniques qui sont à l’origine d’environ 50 % des décès postopé-
et/ou une technique d’analgésie locorégionale. Lorsque la voie ratoires. L’application des règles d’antibioprophylaxie est
d’abord chirurgicale est exclusivement une laparotomie, la durée impérative.
d’hospitalisation est réduite avec une APD thoracique compa- • L’apport excessif de liquide en peropératoire serait
rativement à une analgésie morphinique autocontrôlée ou à responsable d’une augmentation de la morbimortalité
l’instillation d’AL par un cathéter prépéritonéal [98] . postopératoire. Une optimisation des apports liquidiens,
Le drainage prophylactique n’est pas utile pour les anasto- basée sur la mesure d’un paramètre hémodynamique
moses colorectales intrapéritonéales. Lors d’une chirurgie avec reflétant la volémie et en fixant des cibles, est recomman-
une anastomose sous-péritonéale, la présence d’un drainage aspi-
dée.
ratif est probablement recommandée. Une étude multicentrique • L’optimisation de la ventilation mécanique au bloc
rétrospective en chirurgie rectale a montré que le taux de fistule
anastomotique est associé de manière indépendante à l’absence opératoire permettrait de diminuer les complications res-
de drainage aspiratif et à l’absence d’iléostomie. De plus, la pré- piratoires postopératoires.
sence de ce drainage et de l’iléostomie diminuait le risque de • La chirurgie carcinologique avec réduction tumorale et
réintervention chirurgicale en cas de fistule anastomotique. chimiothérapie intrapéritonéale (CHIP) impose une éva-
Le lever précoce (avant la 24e heure) est recommandé afin de luation préopératoire soigneuse, en particulier sur le plan
réduire le risque thromboembolique, la fonte musculaire, et le cardiovasculaire et rénal. La CHIP entraîne une réaction
risque de survenue d’une complication postopératoire en facili- inflammatoire du péritoine à l’origine d’un important troi-
tant la réhabilitation des patients. sième secteur. Le liquide de la circulation extracorporelle
Il est recommandé de débuter une alimentation orale de liquide
est chauffé jusqu’à 40 à 43 ◦ C entraînant chez le patient
et/ou de solide précocement (c’est-à-dire avant la 24e heure sui-
un risque d’hyperthermie sévère.
vant la chirurgie). Les effets de la mastication du chewing-gum
• Une réhabilitation rapide après chirurgie (RRAC) passe
sur les durées de l’IPO et de séjour ont été évalués dans plusieurs
méta-analyses et qui sont en faveur d’une diminution de l’IPO par une analgésie de qualité privilégiant l’anesthésie
après utilisation du chewing-gum [98] . locorégionale associée dans le cadre d’une analgésie mul-
Après une chirurgie colique, la durée du sondage vésical ne timodale à des antalgiques par voie systémique, tout en
doit pas excéder 24 heures. Lors d’une chirurgie du bas rectum, réduisant l’apport de morphiniques.
requérant un drainage vésical supérieur à quatre jours, il est
recommandé de mettre en place un cathéter sus-pubien chez
l’homme.
Conclusion Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
L’anesthésie-réanimation en chirurgie abdominale par laparo-
tomie a connu d’importantes évolutions : en préopératoire, dans
le dépistage et la prise en charge de la dénutrition en chirurgie Références
digestive carcinologique ou dans la chirurgie des maladies inflam-
matoires du tube digestif, et les bilans d’opérabilité pour les gestes [1] Fletcher D, Fermanian C, Mardaye A, Aegerter P. Pain and
lourds, CHIP par exemple ; en peropératoire par le développement Regional Anesthesia Committee of the French Anesthesia and
du monitorage en particulier hémodynamique permettant une Intensive Care Society (Sfar). A patient-based national survey
optimisation des modalités de remplissage, et par une meilleure on postoperative pain management in France reveals signifi-
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B. Goubaux, Praticien hospitalier.

M. Raucoules-Aimé, Professeur des Universités, praticien hospitalier (raucoules.m@chu-nice.fr).
Pôle anesthésie-réanimations, Hôpital Archet 2, 151, route de Saint-Antoine-de-Ginestière, BP 3079, 06202 Nice cedex 3, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Goubaux B, Raucoules-Aimé M. Anesthésie pour chirurgie abdominale de l’adulte par laparotomie.
EMC - Anesthésie-Réanimation 2015;12(3):1-15 [Article 36-560-B-10].
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Anesthésie pour chirurgie abdominale

Mots-clés : Laparotomie ; Péritoine ; Incisions ; Dénutrition ; Complications respiratoires ;

Plan ■ Chimiothérapies intrapéritonéales (CHIP) 10

Figure 1. Courants et circulation du liquide intrapéri-

le lavage. Le tissu sous-mésothélial, encore plus fragile, est facile-

Incisions verticales (Fig. 2)

Incisions obliques (Fig. 3)

Incisions transversales (Fig. 4) Drainages abdominaux

sentinelle devant une anastomose digestive, il peut rester en place

Préparation nutritionnelle avant la chirurgie Indications de la nutrition artiﬁcielle

L’apport excessif de liquide de remplissage en peropératoire

opératoire (6 versus 19 %), accélère la reprise du transit intestinal

B. Goubaux, Praticien hospitalier.

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