BPCO Elsevier Masson (2008)

BPCO : un enjeu
pour la médecine générale

Chez le même éditeur
250 EXAMENS DE LABORATOIRE. PRESCRIPTION ET INTERPRÉTATION, par R. CAQUET, 10e édition.
Hors collection, 2008, 480 pages.
CONTRACEPTION, par D. SERFATY, 3e édition. Collection Abrégés de médecine. 2007,
480 pages.
TRISOMIE ET HANDICAPS GÉNÉTIQUES ASSOCIÉS, par M. CUILLERET, 5e édition. Collection
Abrégés de médecine. 2007, 464 pages.
PHLÉBOLOGIE, par A.-A. RAMELET, M. PERRIN, P. KERN, H. BOUNAMEAUX, 5e édition.
Collection Abrégés de médecine. 2007, 672 pages.
ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE, par D. SIMON, P.-Y. TRAYNARD, F. BOURDILLON, A. GRIMALDI.
RISQUE VASCULAIRE CARDIAQUE ET CÉRÉBRAL. 33 QUESTIONS ET 7 ORDONNANCES, par J.-C. GILBERT
et M. SAFAR. Collection Abrégés de médecine. 2006, 240 pages.
ASTHÉNIE-FATIGUE, par P.-Y. HATRON, J. CABANE, T . CARDON et coll. Collection Abrégés de
médecine. 2006, 176 pages.
PRATIQUE NOUVELLE DE LA TRANSFUSION SANGUINE, par J.-J. LEFRÈRE ET P. ROUGER, 2e édition,
TOXICOMANIES, par P. ANGEL, D. RICHARD, M. VALLEUR et E. CHAGNARD. Collection Abrégés
de médecine. 2005, 352 pages.
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2005, 280 pages.
MÉDECINE CLINIQUE, par T. GÉNÉREAU, B. DE WAZIERES, O. LORTHOLARY. Collection Abrégés
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2e édition. Collection Abrégés de médecine. 2006, 312 pages.
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101 URGENCES PÉDIATRIQUES, par J. LAVAUD, 2e édition. Hors collection, 2006,
464 pages.
LES ALLERGIES ALIMENTAIRES DE L’ENFANT ET DE L’ADULTE, par D. A. MONERET-VAUTRIN, G. KANNY
et M. MORISSET. Collection Abrégés de médecine, 2006, 228 pages.
JUSTIFIER LES DÉCISIONS MÉDICALES ET MAÎTRISER LES COÛTS, par B. GRENIER. Collection Abrégés
de médecine, 2006, 144 pages.
MÉDECINE DE LA VIOLENCE, par É. BACCINO. Collection Abrégés de médecine, 2006,
368 pages.
GUIDE PRATIQUE DE L’ASTHME, par B. DAUTZENBERG, 3e édition. Collection Médiguides,
2006, 184 pages.
SANTÉ DE LA REPRODUCTION ET DROITS HUMAINS, par R. J. COOK, B.-M. DICKENS, M. F. FATHALLA.
Collection Abrégés de médecine, 2005, 592 pages.
COMPRENDRE ET UTILISER LES STATISTIQUES DANS LES SCIENCES DE LA VIE, par B. FALISSARD,
3e édition. Collection Abrégés de médecine, 2005, 384 pages.
SOIGNER LA FEMME ENCEINTE, par J.-C. PONS. Collection Abrégés de médecine, 2005,
224 pages.
GUIDE PRATIQUE DU DIABÈTE, par A. GRIMALDI, 3e édition. Collection Médiguides, 2005,
296 pages.
BPCO : un enjeu
pour la médecine générale
Pr Thomas SIMILOWSKI
Service de pneumologie et réanimation
Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris
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ISBN : 2-294-70189-4
ELSEVIER MASSON SAS – 62, rue Camille-Desmoulins,

92442 Issy-les-Moulineaux Cedex
Abréviations
ALD Affections de longue durée

AMM Autorisation de mise sur le marché
BiPAP Bi-level positive airway pressure
CV Capacité vitale
GOLD Global initiative for Obstructive Lung Disease
IMC Index de masse corporelle
SGRQ Saint George’s hospital Respiratory Questionnaire
VEM6 Volume expiré maximum à la sixième seconde
VEMS Volume expiré maximal en une seconde
V
Préambule :
trois personnages en quête
d’un diagnostic... de BPCO
Une semaine comme une autre dans le cabinet d’un

médecin généraliste.
Le lundi, en fin de matinée, un patient de 68 ans vient

consulter en compagnie de son épouse parce que, depuis
quelques jours, il a remarqué de petites fuites urinaires.
À l’interrogatoire, il précise qu’il se lève plusieurs fois la
nuit pour uriner, depuis longtemps, avec de toutes petites
mictions à chaque fois. Le diagnostic d’adénome prostati-
que est assez évident. À la fin de la consultation, le patient
se lève difficilement de sa chaise, en appuyant les mains
sur ses cuisses. Lorsqu’il enfile sa veste en se rhabillant,
un paquet de cigarettes en tombe. Avant de partir, il tousse
et se racle la gorge pour dire au revoir.
Le jeudi, juste avant la fermeture, un patient de 43 ans,

mal rasé, fatigué, en sueur, est le dernier dans la salle
d’attente. Il explique qu’il tousse depuis quatre jours,
de plus en plus. Qu’il dort mal ! Que lorsqu’il tousse, il
ressent une brûlure derrière le sternum et entend des sif-
flements dans sa poitrine. Que depuis ce matin il a des
crachats verts qui l’inquiètent. Qu’il a un peu de fièvre
et se sent mal. Qu’il n’arrive pas à assurer son travail
de réceptionniste dans un hôtel. Qu’avant cet épisode,
il pouvait monter au deuxième étage de l’hôtel sans
s’arrêter à condition d’aller doucement, mais qu’actuel-
lement il n’arrive pas à la moitié du premier étage. Qu’il
n’a même plus le goût à ses cigarettes. À l’examen, le
thorax est distendu, peu mobile, « en tonneau ». Il y a
1
Préambule : trois personnages en quête d’un diagnostic… de BPCO ?
des râles bronchiques humides et des râles sibilants

à l’auscultation.
Le samedi vers 10 heures, une patiente de 58 ans, obèse,

vient en urgence parce qu’elle éprouve depuis le lever une
douleur sourde dans la poitrine. Elle est suivie au cabinet
depuis plusieurs années pour un diabète non insulino-
dépendant. C’est une ancienne fumeuse, qui a commencé
à fumer à 20 ans, qui a fumé jusqu’à deux paquets par
jour, et a complètement arrêté il y a trois ans à la naissance
de son petit-fils pour que sa fille lui confie sans réticence le
petit garçon. Elle ne s’est jamais plainte d’essoufflement,
ni de toux, ni d’expectorations. Un électrocardiogramme
montre un sus-décalage du segment ST dans les dériva-
tions précordiales. Le SAMU est appelé sans délai.
Le diagnostic de BPCO est évident dans le second cas, avec

une maladie probablement déjà assez avancée, comme le
confirmeront, quelques semaines plus tard, le courrier du
pneumologue et les explorations fonctionnelles respira-
toires. Mais en fait, il est extrêmement probable dans les
deux autres cas. Il faudra que le patient prostatique et la
jeune grand-mère diabétique aient une mesure du souf-
fle, à l’occasion, pour savoir s’il faut aller plus loin, pour
évaluer un éventuel impact sur la vie de tous les jours,
et savoir s’ils peuvent bénéficier d’une mesure thérapeu-
tique...
L’enjeu de la détection précoce de la BPCO est là, comme

celui de la mise en route de la prise en charge de cette
maladie en médecine générale.
2
1 Qu’est-ce la BPCO ?
Définition de la BPCO
La BPCO est une maladie respiratoire chronique liée au
tabac, qui a des répercussions sur tout l’organisme, est
émaillée de poussées et est responsable, pour les mala-
des qui en souffrent, d’une altération de la qualité de vie.
Cette définition, qui pourrait paraître provocatrice parce
qu’elle ne reprend pas la sémantique traditionnelle*, a
pour objectif d’être pragmatique et pratique.
En pratique, un patient atteint de BPCO est un fumeur ou
un ancien fumeur, qui présente des signes respiratoires
(toux, expectoration, dyspnée d’effort) et des anomalies
extra-respiratoires (atrophie musculaire, signes cardia-
ques droits), et qui est mal dans sa peau (figure 1.1).
symptômes respiratoires
(toux, expectoration, dyspnée)
inflammation anomalies fonctionnelles BPCO
• lésions bronchiques respiratoires
(obstruction, hypoxémie...)
tabac • lésions pulmonaires qualité
(emphysème...) de
exacerbations
vie
atteintes extra-respiratoires
(déconditionnement, inflammation systémique,
retentissement cardiaque...)
Fig. 1.1.
* Il est « habituel » de définir la BPCO comme « une maladie chronique,

lentement progressive, caractérisée par une diminution peu ou pas réversible
des débits aériens, témoignant de lésions inflammatoires liées à l’exposition
à des gaz ou particules nocifs » ; il y a d’autres formulations de ce genre ;
toutes sont à peu près incompréhensibles pour le non-initié, et la non-mention
explicite du tabac est hypocrite et pernicieuse, même s’il est incontestable
qu’il existe d’autres facteurs de risque.
3
Qu’est-ce la BPCO ?
Dans la plupart des cas, ce patient ne vient pas consulter

pour des motifs respiratoires précis, car les symptômes
sont anciens, banaux, négligés, intériorisés. Il faut donc
l’identifier « activement », si on veut lui donner accès à
une prise en charge. Ceci met le médecin généraliste en
première ligne de la lutte contre la BPCO.
Une fois cette définition pratique posée, on peut en repren-
dre une par une les composantes :
Maladie respiratoire chronique
L’inflammation liée à l’exposition au tabac provoque
des dégâts au niveau des bronches (qui perdent leur
fonction d’épuration, d’où la toux et l’expectoration, et
dont la structure est altérée, d’où les anomalies de l’ex-
ploration fonctionnelle respiratoire), et au niveau des
poumons (destruction des parois alvéolaires et perte de
l’élasticité du parenchyme pulmonaire : emphysème)
(figure 1.2).
bronche normale “bronchite”
inflammation
• lésions
bronchiques obstruction
BPCO
• lésions bronchique
pulmonaires
poumon normal emphysème
Fig. 1.2.
L’ensemble de ces lésions entraîne des anomalies fonc-

tionnelles respiratoires.
De façon schématique :
• les bronches vont se fermer anormalement tôt lors-
qu’elles subissent une pression : c’est l’obstruction
4
bronchique telle que l’on peut la mettre en évidence
par l’exploration fonctionnelle respiratoire (spiromé-
trie, manœuvre expiratoire forcée : voir chapitre 3). La
« vidange » pulmonaire à l’expiration est plus lente et
peut devenir incomplète : cela va entraîner dans cer-
taines circonstances une augmentation de volume du
thorax ou distension, qui est responsable de l’essouf-
flement (voir annexe 1) ;
• cette obstruction provient surtout de lésions respiratoi-
res : contrairement au cas de l’asthme, elle n’est pas
complètement réversible dès lors que l’on fait inhaler
un bronchodilatateur avant de répéter une spirométrie,
et parfois pas du tout ;
• les échanges gazeux vont se dégrader avec le temps
au sein du poumon : les gaz du sang vont s’altérer,
avec le développement d’une hypoxémie (baisse de
la pression d’oxygène dans le sang) et une hyper-
capnie (augmentation de la pression de dioxyde de
carbone).
Les atteintes respiratoires s’aggravent progressivement
au cours du temps, certains patients développant une
véritable insuffisance respiratoire avec l’évolution (voir
chapitres 2 et 7). Seul l’arrêt du tabac peut ralentir cette
évolution (voir chapitre 5).
Maladie liée au tabac

La BPCO est une maladie qu’il est possible de prévenir,
puisqu’elle est liée à l’exposition à des toxiques respira-
toires qui sont tous produits par les activités humaines.
Le tabac est le premier facteur de risque. C’est sur la lutte
contre le tabagisme que doit porter toute l’énergie des
actions préventives de la BPCO.
Mais il est indéniable qu’il y a d’autres facteurs de risque,
génétiques ou environnementaux (expositions profes-
sionnelles, voir chapitre 6).
5
Maladie « générale »
La BPCO retentit, au-delà de l’appareil respiratoire, sur
l’ensemble de l’organisme (figure 1.3).
• La limitation des capacités d’exercice liée à l’essouf-
flement favorise la sédentarité, qui à son tour promeut
l’atrophie et la perte de force des muscles locomo-
teurs (on parle souvent de « déconditionnement »)
(annexe 1).
• L’inflammation systémique est responsable de diverses
manifestations communes à toutes les inflammations
chroniques (dénutrition, anémie, ostéoporose, hypo-
gonadisme...). Elle est également un facteur de risque
cardiovasculaire indépendant.
• Les anomalies des échanges gazeux entraînent un reten-
tissement sur la fonction cardiaque droite.
obstruction bronchique dyspnée déconditionnement

sédentarité
distension thoracique d’effort locomoteur
fonte musculaire
• handicap
inflammation
BPCO • qualité de vie dégradée
systémique
• anxiété dépression
anémie
hypertension dysfonction
hypoxémie artérielle cardiaque
pulmonaire droite
Fig. 1.3.
Évolution émaillée de poussées

Tous les patients atteints de BPCO sont susceptibles, à un
moment ou à un autre, de connaître une dégradation bru-
tale de leur état.
On parle d’exacerbation pour désigner la majoration ou
l’apparition d’un ou plusieurs symptômes de la maladie
6
(toux, expectoration ou dyspnée), parfois accompagnée
d’une fièvre modérée.
On parle de décompensation lorsque cette situation
entraîne une menace vitale, soit parce que les mani-
festations de l’épisode aigu sont particulièrement
sévères, soit, le plus souvent, parce que l’aggravation
survient sur un terrain fragile (BPCO sévère, comorbi-
dité).
Les exacerbations sont très souvent d’origine infectieuse
et alors très souvent virales.
Les décompensations peuvent être le résultat d’exacerba-
tions simples sur un terrain fragile, mais aussi d’affections
plus graves (embolie pulmonaire, poussée d’insuffisance
cardiaque gauche, pneumothorax, prise indue de séda-
tifs...).
Les exacerbations entraînent pour le patient des désagré-
ments et souffrances, elles accélèrent l’évolution de la
maladie. Elles représentent par leur coût direct ou indirect
(arrêt de travail) un problème de santé publique à elles
seules. Il est crucial de les prévenir autant que possible
(chapitre 5).
Altération de la qualité de vie

Au cours de la BPCO, tout concourt à altérer la qualité de
vie, qu’il s’agisse de l’atteinte respiratoire (limitation phy-
sique liée à la dyspnée, dégradation de l’image de soi liée
à la toux et à l’expectoration), ou des atteintes extra-res-
piratoires.
Il est extrêmement fréquent que cela entraîne des mani-
festations anxio-dépressives, qui ont un impact indépen-
dant sur le pronostic.
C’est en cela que la BPCO est accessible à des traitements
divers, et ne doit donc pas être considérée, avec nihilisme,
comme une maladie irréversible pour laquelle on ne peut
rien faire.
7
Que représente la « bronchite chronique

simple » par rapport à la BPCO ?
Le « O » de BPCO signifie « obstruction bronchique ». Pour
autant, ne parler de BPCO que si l’on dispose d’une spiro-
métrie n’est pas productif.
En pratique, il faut considérer que la « bronchite chroni-
que simple » (toux et expectoration chroniques chez un
fumeur) est une forme de BPCO, et étiqueter ces patients
comme « à risque » (figure 1.4).
bronchite
toux et expectoration absente
chronique
chroniques (VEMS/CV > 70 %)
simple
obstruction
tabac “à risque”
bronchique
présente stades I-IV

BPCO
(VEMS/CV ≤ 70 %) (selon VEMS)
Fig. 1.4.
Seuls 20 à 30 % d’entre eux développeront une obstruc-

tion dont l’évolution progressive les exposera à un risque
d’insuffisance respiratoire. Pour autant, ces patients relè-
vent des principes généraux de prise en charge exposés
au chapitre 5 :
• il faut essayer d’obtenir chez eux le sevrage tabagique ;
• il faut savoir reconnaître et prendre en charge les exacer-
bations, qui peuvent survenir en l’absence d’obstruc-
tion ;
• il faut mettre en place des mesures préventives des exa-
cerbations ;
• il faut surveiller leur fonction respiratoire au cours du
temps, dans tous les cas mais surtout s’ils n’arrêtent
pas de fumer ;
• et il faut évaluer l’impact extra-respiratoire de leur taba-
gisme (cancers, maladies cardiovasculaires).
8
Que représentent les « stades » de la BPCO ?
Les textes de référence, et certaines AMM (autorisa-
tion de mise sur le marché) de médicaments, évoquent
des « stades » de BPCO. On parle souvent de classifica-
tion « GOLD », parce qu’elle a été établie par un groupe
de travail mondial qui porte ce nom (Global initiative for
Obstructive Lung Disease).
Cette classification (qui fluctue d’une année à l’autre)
repose sur la spirométrie, parce que certains index fonc-
tionnels respiratoires déclinent avec le temps. C’est en
particulier le cas du VEMS (volume expiratoire maximum
seconde : volume expiré en une seconde lorsque l’on
souffle le plus fort et le plus vite possible après avoir
gonflé ses poumons au maximum, voir chapitre 3).
En pratique, elle n’a pas d’intérêt individuel, car elle n’est
pas prédictive de l’intensité des symptômes (dyspnée en
particulier) et de l’impact sur la qualité de vie.
Il est habituel de hiérarchiser les traitements en fonction
du stade (tableau 1.I) (chapitre 3) mais chez certains indi-
vidus cette hiérarchie peut et doit être bousculée.
9
Tableau 1.I. Les différents stades de la BPCO.

« à risque » – toux et expectoration chez un fumeur
(hors classification) sans obstruction bronchique
I. BPCO « légère » – toux et expectoration chroniques*

– VEMS/CV < 70 %
– VEMS ≥ 80 % de la valeur de référence
II. BPCO « modérée » – toux et expectoration chroniques*

– VEMS/CV < 70 %
– 50 % ≤ VEMS < 80 % de la valeur de référence
III. BPCO « sévère » – toux et expectoration chroniques*

– VEMS/CV < 70 %
– 30 % ≤ VEMS < 50 % de la valeur de référence
IV. BPCO « très sévère » – toux et expectoration chroniques*

– VEMS/CV < 70 %
– VEMS < 30 % de la valeur de référence
– ou VEMS < 50 % de la valeur de référence
ET anomalies gazométriques témoignant d’une
insuffisance respiratoire chronique
* La présence des signes cliniques n’est pas obligatoire pour « classer » un patient dans la
catégorie correspondante.
D’après Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease. Update 2006. http://www.goldcopd.org/
10
2 Pourquoi s’intéresser
à la BPCO ?
Intérêt de la société
Quelques chiffres (approximatifs) illustrent le poids de
la BPCO pour la société et expliquent l’intérêt « institu-
tionnel » public (ministère, sociétés savantes, instances
médico-économiques nationales) et privé (firmes pharma-
ceutiques) pour cette affection :
• 15 millions de fumeurs en France :
– autant d’hommes que de femmes,
– dès 13–14 ans ;
• 3 millions de patients atteints de bronchite chronique
simple ;
• 600 000 patients atteints de BPCO ;
• prévalence :
– près de 10 % de la population adulte (bronchite
chronique simple et BPCO),
– 20 % chez les fumeurs de plus de 40 ans ayant fumé
plus de 10 paquets-années,
– 50 % chez les fumeurs de plus de 65 ans ;
• 20 à 30 000 « handicapés respiratoires » d’origine taba-
gique (oxygénothérapie) ;
• 5e cause de handicap à l’horizon 2020, dans le monde ;
• 15 à 20 000 décès par an ;
• 3e cause de décès à l’horizon 2020, dans le monde ;
• fréquence croissante depuis 40 ans (1965-1998 : + 163 %
aux USA) ;
• 3 à 9 milliards d’euros par an en France, soit 3 à 9 % des
dépenses de santé.
11
Pourquoi s’intéresser à la BPCO ?
Intérêt pour les médecins en général

Par rapport aux individus, et au regard des inconvénients
et souffrances qu’entraîne la BPCO, l’intérêt des médecins
est justifié parce qu’il est possible d’en :
• prévenir la survenue (lutte anti-tabac) ;
• ralentir l’évolution (sevrage tabagique) ;
• soulager les symptômes (bronchodilatateurs) ;
• atténuer le retentissement général sur la qualité de vie
(réhabilitation respiratoire) ;
• prévenir, en grande partie, les poussées ;
• réduire la mortalité (oxygénothérapie).
Tous ces éléments, qui font l’objet d’un niveau de preuve
scientifique élevé, rendent caduque la vision nihiliste qui
a longtemps prévalu quant à la BPCO.
Les patients qui souffrent de cette affection ont le droit de
bénéficier des progrès thérapeutiques qui ont été réalisés
dans ce domaine et, pour cela, ils doivent faire l’objet de l’at-
tention de leurs médecins et donc faire l’objet, pour commen-
cer, d’un diagnostic. Or, la BPCO est sous-diagnostiquée
(un malade sur trois seulement, voire un sur quatre, bénéfi-
cierait d’un diagnostic et d’une prise en charge).
Intérêt pour le médecin généraliste
Un patient par jour...
L’épidémiologie de la BPCO étant ce qu’elle est actuellement,
on peut estimer que chaque généraliste voit passer à son cabi-
net, en moyenne, un patient par jour chez lequel le diagnostic
de BPCO ou de situation à risque de BPCO pourrait être retenu.
Le généraliste est donc en première ligne pour la détec-
tion précoce* de la BPCO. Les bénéfices cliniques de
* Détection précoce et non-dépistage : la détection précoce (« case finding »

des Anglo-saxons) consiste à identifier la maladie chez un patient qui consulte
pour une raison autre que la maladie cible (voir préambule, p. 1) ; c’est le
cas, par exemple, pour la recherche d’hypertension artérielle au cours de
l’examen clinique systématique. Le dépistage, par contre, consiste à identifier
la maladie à l’occasion d’un programme ciblé de santé publique, chez des
individus qui ne sont demandeurs de rien.
12
cette détection précoce commencent à être assez bien
établis.
Par ailleurs, les patients qui souffrent de BPCO sont très
souvent atteints de comorbidités. Ils relèvent donc d’une
prise en charge globale que le médecin généraliste est
plus à même de mettre en place que le spécialiste pneu-
mologue.
13
3 Faire le diagnostic de BPCO
Quand ? (figure 3.1)

• Chez tout fumeur de plus de 40 ans ayant fumé plus de
10 paquets-années ;
• avec ou sans symptôme, quelle que soit la raison pour
laquelle il a consulté ;
• devant une toux chronique (plus de 2 mois), surtout si
elle s’accompagne d’expectorations ;
• devant un essoufflement chronique ;
• après une bronchite aiguë chez un fumeur ;
• chez certains professionnels exposés à des particules
organiques.
La justification d’une recherche de BPCO chez un fumeur
qui ne se plaint de rien vient de ce que les symptômes de
la BPCO sont extrêmement banalisés (« je tousse, Doc-
teur, mais c’est normal, je fume » ; « et puis au bistro, tout
le monde tousse un peu, hein, Docteur »), ou tellement
insidieux dans leur installation qu’ils ne sont pas perçus
en tant que tels (une diminution des capacités d’exercice
qui s’installe sur 20 ans est toujours attribuée à l’âge, au
surpoids... jamais au tabac).
âge ≥ 40 ans même

tabac > 10 paquets-année sans symptôme
anomalie
toux chronique
expectoration avis
essoufflement mesurer le souffle
pneumologue
après une bronchite chez un fumeur
exposition poussières organiques
Fig. 3.1.
14
Comment ?
Examen physique
L’examen physique estgénéralementpauvre, saufdiagnos-
tic initial très tardif, au stade d’insuffisance respiratoire.
Il arrive pourtant, heureusement assez rarement, que l’on
soit face à un patient présentant un tableau clinique « cari-
catural » de la BPCO très évoluée :
• signes de distension :
– en position assise, posture particulière « en tripode »
(figure 3.2),
Fig. 3.2. Distension thoracique carac-

téristique chez un patient atteint de
BPCO très avancée ; la position « en
tripode » est caractéristique.
– thorax « en tonneau » avec protrusion sternale,

– cyphose,
– horizontalisation des côtes,
15
Faire le diagnostic de BPCO
– mise en jeu cyclique des muscles inspiratoires du cou

(figure 3.3),
Fig. 3.3. Hypertrophie apparente des

muscles inspiratoires du cou chez une
patiente atteinte de BPCO.
– mouvement de pompe du sternum qui se soulève à

l’inspiration,
– expiration abdominale active,
– signe de Hoover (figure 3.4) ;
Fig. 3.4. Mécanisme du signe de Hoover, qui se définit comme

une diminution du diamètre transversal de la cage thoracique à
l’inspiration, et qui est lié à l’aplatissement du diaphragme par la
distension.
16
• signes d’obstruction :
– respiration à lèvres pincées,
– descente inspiratoire de la trachée,
– creusement sus-sternal à l’inspiration ;
• signes d’anomalies des échanges gazeux :
– cyanose,
– signes dits « cardiaques droits » (œdèmes des mem-
bres inférieurs, turgescence des jugulaires...).
Identification de l’obstruction bronchique

◗ Ceci repose sur la réalisation d’une manœuvre
expiratoire forcée
Le déroulement de cette manœuvre lors d’une spirométrie
est expliqué par la figure 3.5 ci-dessous.
au début, le patient respire

volume calmement dans le spiromètre
(volume courant)
respiration calme
temps
tracé spirométrique
Fig. 3.5.a
17
puis on lui demande de vider

volume à fond, doucement,
et de gonfler à fond
respiration calme
temps
Fig. 3.5.b
et enfin de souffler
volume le plus fort et le plus longtemps possible
temps
Fig. 3.5.c
18
avant de reprendre
volume une ventilation calme
temps
Fig. 3.5.d
la capacité vitale (CV)

volume est le volume
mobilisable entre
l’expiration maximale
capacité vitale et l’inspiration maximale
CV
temps
Fig. 3.5.e
19
le VEMS est le volume expulsé

volume 1s pendant la première seconde
de l’expiration forcée
capacité vitale
CV
temps
Fig. 3.5.f
normalement
volume 1s VEMS/CV est supérieur à
75-80 %
capacité vitale
CV
temps
Fig. 3.5.g
20
l‘obstruction se définit comme
volume une diminution de VEMS/CV
temps
Fig. 3.5.h
l‘expiration est ralentie :

volume • on peut remplacer CV par le
volume expiré en 6 secondes
(VEMS)
• le volume pulmonaire risque

d’augmenter (expiration
incomplète)
temps
Fig. 3.5.i
Fig. 3.5. Avec les spiromètres miniaturisés, seules les séquences b et c sont
effectuées. On « saute » la respiration calme des séquences a et d.
21
◗ Le débitmètre de pointe ou « peak-flow »

n’est pas le bon outil
Il ne permet que de dire si la valeur mesurée est inférieure
ou non à la normale, mais ne fait pas le diagnostic d’obs-
truction puisqu’il ne fournit pas le rapport VEMS/CV ni le
rapport VEMS/VEM6.
De plus, un débit de pointe normal n’élimine pas le dia-
gnostic de BPCO. Cependant, un débit de pointe inférieur
à 80 % de la valeur prédite, surtout sur un terrain à risque
de BPCO, est très suspect et doit faire adresser le patient
au pneumologue.
◗ Il faut donc utiliser un minispiromètre électronique
(figure 3.6)
Ces appareils fournissent le rapport VEMS/VEM6, d’in-
terprétation immédiate (sans confrontation à une valeur
théorique, ni influence du sexe, de l’âge ou de la taille) :
• si le rapport VEMS/VEM6 est inférieur à 70 %, la proba-
bilité d’une obstruction bronchique est élevée et une
confirmation spirométrique s’impose ;
VEMS/VEM6 bilan spécialisé
> 0,8 non

< 0,8 mais > 0,7 si tabac et/ou symptômes
< 0,7 oui
Fig. 3.6. Exemple de spiromètre électronique miniaturisé (PiKo-6®).
22
• si le rapport VEMS/VEM6 est compris entre 70 et 80 %,
la probabilité d’une obstruction bronchique est d’autant
plus grande qu’il existe des symptômes ou un facteur de
risque ;
• si le rapport VEMS/VEM6 est supérieur à 80 %, la proba-
bilité d’une obstruction bronchique est faible.
Conditions de réalisation correcte

de la mesure du rapport VEMS/VEM6
à l’aide du minispiromètre « PiKo-6® »
Le patient doit se tenir debout. Après avoir « armé » le spiromètre en
appuyant une fois sur le bouton (premier « bip », second, appareil prêt),
le patient doit gonfler la poitrine au maximum, mettre l’embout du spiro-
mètre en le tenant horizontalement entre deux doigts, écran vers le haut,
et en veillant à laisser la grille d’aération libre. Il faut ensuite souffler d’un
coup, le plus fort, le plus vite et le plus longtemps possible (nouveau
« bip »). Le médecin doit prodiguer des encouragements pendant l’expi-
ration forcée.
Attention
Une formation à l’utilisation des minispiromètres électroniques est
recommandée.
Une obstruction bronchique repérée à l’aide d’un minispiromètre doit
être confirmée par une spirométrie.
Une obstruction bronchique n’est pas synonyme de BPCO (asthme,
mucoviscidose, dilatation des bronches, certaines formes d’insuffisance
cardiaque chez des sujets âgés).
L’absence de syndrome obstructif n’est ni synonyme d’absence d’atteinte
bronchique liée au tabac*, ni un permis de fumer.
* Dans la bronchite chronique simple, des symptômes sont présents, il n’y a pas
encore de syndrome obstructif, mais il peut exister de réelles anomalies spirométriques
(« maladies des petites bronches ») sans diminution de VEMS/CV.
23
Questionnaires standardisés
auto-administrés
Si l’on n’a pas de minispiromètre, il existe des question-
naires standardisés auto-administrés (figure 3.7), que le
patient peut remplir dans la salle d’attente.
Ces questionnaires ne sont pas très performants, mais
peuvent « affiner » la sélection des patients chez qui l’on
prescrit une spirométrie.
Âge (année)
40-49 Exemple de questionnaire
50-59 4
60-69 8 de détection précoce de la BPCO
70 + 10
Un score supérieur à 17 suggère une probabi-
Index de masse lité élevée de BPCO.
corporelle (kg/m2)
< 24 5 La performance est néanmoins médiocre :
24-29,7 1 sensibilité 59 %, spécificité 77 % soit rap-
> 29,7 0 port entre vrais et faux positifs à 2,56.
Intensité de
Si l’on fait l’hypothèse que chez un homme
tabagisme en PA de 50 ans fumeur à 20 paquets-années,
0-14 0 la probabilité de BPCO est d’environ une
15-24 2 chance sur trois, un questionnaire positif fait
25-49 3
50 + 7
passer cette probabilité (valeur prédictive
positive) à une chance sur deux. À l’inverse,
Symptômes/Histoire la probabilité de BPCO si le questionnaire est
clinique
Toux affectée par la 3
négatif devient 20 %.
météo Sources : PRICE DB, TINKELMAN DG, NORDYKE RJ,
Expectoration sans 3 ISONAKA S, HALBERT RJ. Scoring system and cli-
« rhume » nical application of COPD diagnostic ques-
Absence 3
tionnaires. Chest 2006 ; 129 :1531-9.
d’expectoration
matinale HOUSSET B, SERRIER P, STACH B. Rôle du médecin
Sifflements intra- 4 généraliste dans la détection précoce de la
thoraciques BPCO. BEH 2007 ; 27-28 : 248-50.
Absence d’allergie 3
Fig. 3.7. Extrait d’un questionnaire standardisé auto-administré.
24
Confirmation spirométrique « spécialisée »
Un VEMS/VEM6 abaissé sur une spirométrie de débrouil-
lage implique de réaliser une spirométrie complète pour
(figure 3.8) :
âge ≥ 40 ans même

tabac > 10 paquets-année sans symptôme avis pneumologue
toux chronique
expectoration “PiKo-6” spirométrie
essoufflement VEMS/VEM6 • confirmation
< 80 % • sévérité
après une bronchite chez un fumeur • réversibilité
• distension
exposition poussières organiques
Fig. 3.8.
• 1°) confirmer l’obstruction bronchique et en préciser

l’importance ;
• 2°) quantifier sa réversibilité pharmacologique immé-
diate ;
• 3°) rechercher l’association à une distension thoracique.
En fonction des réponses, d’autres explorations peuvent
être nécessaires, ressortant non plus directement du dia-
gnostic, mais de l’évaluation de la sévérité de l’atteinte
respiratoire.
BPCO, asthme ou les deux ?

Pourquoi la question ?
• parce que les symptomatologies peuvent être proches
et trompeuses ;
• parce que la co-existence est fréquente (prévalence éle-
vée des deux maladies ; tabagisme aussi fréquent chez
les asthmatiques que les non-asthmatiques) ;
• parce qu’il y a un véritable enjeu thérapeutique :
– ne pas traiter comme un asthme une maladie asth-
matique prise pour une BPCO, ou la part asthmatique
25
d’un tableau composite entraîne une perte de chance

(corticothérapie inhalée indispensable),
– l’interaction du tabagisme et de l’asthme est parti-
culièrement délétère sur l’évolution de la fonction
respiratoire.
Comment y répondre ?
C’est souvent assez facile face aux formes « typiques ».
Cela l’est moins chez des patients d’âge moyen, qui
consultent pour une toux chronique, une dyspnée d’effort,
des bronchites à répétition ou qui « traînent ». Il existe des
scores et questionnaires, qui n’ont qu’une valeur d’orien-
tation (voir annexe 2).
En pratique, chez un patient tabagique atteint de BPCO,
une histoire respiratoire remontant à l’enfance, avant
le début du tabagisme, une atopie, des tests allergolo-
giques cutanés positifs sont autant d’arguments pour
renforcer la suspicion d’une composante asthmatique,
et ce d’autant que la spirométrie montre une réver-
sibilité de l’obstruction bronchique après broncho-
dilatateur.
Quels diagnostics devant une toux

et un essoufflement chroniques ?
Cinq principaux diagnostics doivent être évoqués outre la
BPCO, tout en sachant que des intrications sont non seu-
lement possibles mais encore fréquentes :
• asthme : voir ci-dessus et annexe 2 ;
• cancer bronchique :
– suspicion : modification récente des symptômes,
altération de l’état général, modification de la voix,
sang dans les crachats ; résolution anormalement
lente d’un épisode infectieux ou récidive d’une infec-
tion pulmonaire dans le même territoire,
– diagnostic : tomodensitométrie thoracique et endos-
copie bronchique ;
26
• insuffisance cardiaque gauche ou globale :
– suspicion : crépitants, passé ou signes coronariens,
hypertension artérielle, cardiomégalie sur le cliché de
thorax,
– diagnostic : échographie cardiaque ;
• autres affections respiratoires obstructives ou restric-
tives : le diagnostic repose sur la tomodensitométrie
thoracique et les explorations fonctionnelles ;
• tuberculose :
– suspicion : altération de l’état général, fièvre, contexte
épidémique ou social, et images radiologiques évoca-
trices (lésions excavées au sommet),
– diagnostic : recherche de bacilles tuberculeux.
27
4 Faire le bilan de la BPCO
pour une prise en charge
globale
Éléments de sévérité et retentissement

extra-respiratoire
Sévérité de la dyspnée
L’échelle catégorielle « de Sadoul » semble assez réaliste
au regard de la progression de la dyspnée d’effort chez les
patients atteints de BPCO :
• grade 0 : pas de dyspnée à l’effort ;
• grade 1 : dyspnée pour des efforts importants, par exem-
ple au-delà de deux étages ;
• grade 2 : dyspnée au premier étage, à la marche rapide,
ou en légère pente* ;
• grade 3 : dyspnée à la marche en terrain plat à l’allure
normale du patient ;
• grade 4 : dyspnée à la marche lente ;
• grade 5 : dyspnée pour des efforts minimes de la vie
courante (parole, habillage, rasage).
Sévérité spirométrique
Le degré d’amputation du VEMS définit le stade de la mala-
die (voir chapitre 1) et a une valeur pronostique, mais n’a
pas de rapport direct avec la sévérité des symptômes.
* L’impossibilité de mener une conversation en marchant à allure normale est

un élément simple à repérer en pratique clinique, correspondant à une dyspnée
de grade 1-2 ; il est souvent utile de poser cette question pour « révéler » une
dyspnée dont le patient n’a pas clairement conscience.
28
Échanges gazeux
Les anomalies des gaz du sang (hypoxémie, hypercapnie)
ont également une valeur pronostique (chapitre 7).
Retentissement cardiaque
C’est la plus « classique » des manifestations extra-
respiratoires de la BPCO. C’est aussi celle qui a le plus fort
impact pronostique, l’hypertension artérielle pulmonaire
et la dysfonction ventriculaire droite qui en découle étant
associées à une réduction importante de l’espérance de
vie (chapitre 7).
Fonction musculaire locomotrice

La diminution de la force et de l’endurance des muscles
locomoteurs est la manifestation extra-respiratoire de la
BPCO qui a la plus forte incidence clinique. Elle répond
bien à la réhabilitation respiratoire.
Le test du lever de chaise peut être réalisé lors de n’im-
porte quelle consultation. Il est prédictif de la limitation
des activités de la vie quotidienne. En l’absence d’anoma-
lies articulaires, il doit être possible de se lever cinq fois
de suite d’une chaise, le plus vite possible, bras croisés
sur la poitrine, en environ dix secondes.
Si une déficience locomotrice est suspectée, il peut être
utile de faire réaliser, en concertation avec pneumologue
et cardiologue, un test d’effort qui aidera à séparer les
composantes respiratoire, cardiaque et locomotrice de la
limitation des capacités d’exercice.
Retentissement nutritionnel
L’état nutritionnel est un indicateur du retentissement sys-
témique de la BPCO et son évaluation peut permettre la
mise en place d’une prise en charge spécifique. Le calcul
de l’index de masse corporelle (IMC) est suffisant en prati-
que quotidienne. Un IMC inférieur à 19 kg/m2 est de mau-
vais pronostic. Un support nutritionnel peut être justifié
29
Faire le bilan de la BPCO
chez les patients dont l’IMC s’est abaissé avec le temps en

deçà de 22 kg/m2.
Anémie
L’inflammation systémique de la BPCO est une cause
d’anémie, retrouvée chez 10 à 15 % des patients. L’ané-
mie peut aggraver la dyspnée d’effort.
Ostéoporose
La BPCO est un facteur indépendant de perte du capital
osseux.
Certaines complications de l’ostéoporose peuvent avoir un
impact sur la BPCO. Une fracture costale ou un tassement
vertébral peut entraîner une réduction aiguë des capacités
ventilatoires en liaison avec les douleurs provoquées par
la mobilisation de la cage thoracique.
En pratique, la recherche d’antécédents d’accidents
ostéoporotiques doit faire partie du bilan de la BPCO, par
l’interrogatoire.
Fonction sexuelle
Chez un patient atteint de BPCO, il n’est pas rare de consta-
ter une diminution de la libido et de l’activité sexuelle
(hypogonadisme, dégradation de l’image soi, essouffle-
ment, anxio-dépression). Cet aspect est rarement évoqué
en consultation, mais peut, en particulier chez les patients
les plus jeunes, revêtir une importance considérable et
contribuer à la dégradation de la qualité de vie.
Retentissement neuropsychologique
La BPCO semble pouvoir être responsable d’une diminu-
tion des aptitudes cognitives. Cependant, l’impact neu-
ropsychologique de la BPCO tient plus aux manifestations
anxio-dépressives qui caractérisent la maladie et qui
résultent de la dégradation de l’image de soi (figure 4.1).
Le score « BODE » combine une évaluation de l’obstruc-
tion de la dyspnée, de l’index de masse corporelle et de la
30
bilan global VEMS en % de la valeur prédite
- pneumologue dyspnée (échelle de Sadoul)
sévérité respiratoire
gaz du sang
- généraliste
diffusion du CO
cœur (hypertension artérielle pulmonaire)
BPCO muscles locomoteurs (chaise)
nutrition (IMC)
anémie (hématocrite)
retentissement ostéoporose
extra-respiratoire fonction sexuelle
neuropsychologique
Fig. 4.1.
capacité d’exercice. Il n’est pas d’usage courant en prati-

que médicale, mais a une forte valeur pronostique.
Qualité de vie
Évaluer la qualité de vie peut être fait de différentes maniè-
res, dont des exemples figurent ci-dessous. Il n’est pas
question en pratique quotidienne de soumettre un patient
à toute une série de questionnaires dans un seul temps. Ils
peuvent être administrés ponctuellement au cours du suivi,
au gré de l’évolution et de circonstances particulières.
Test de marche de 6 minutes
Il s’agit d’une façon efficace et reproductible d’évaluer
l’impact global d’une BPCO sur la performance à l’exercice.
Il doit être couplé à une évaluation de la dyspnée et à une
mesure transcutanée de la saturation du sang capillaire en
oxygène (SpO2). Il est utile de le prescrire en complément
d’une évaluation spirométrique dans le bilan initial pour
servir de référence.
Évaluation des activités de la vie quotidienne
De multiples scores et échelles existent dans ce domaine.
L’une des échelles les plus simples à utiliser est un score
auto-administré de 16 items, l’échelle d’activité quoti-
dienne de Londres (annexe 3). Elle peut utilement servir
de référence initiale au suivi d’un patient atteint de BPCO.
31
Scores d’anxiété et de dépression

Chez les patients atteints de BPCO, en particulier lors-
qu’ils sont âgés, la dépression peut-être particulièrement
difficile à repérer. En cas de doute, l’échelle de dépression
gériatrique, qui est simple et rapide à administrer, peut-
être utile avant un éventuel avis spécialisé (annexe 3).
Évaluation globale de la qualité de vie liée
à la santé (figure 4.2)
Le questionnaire de référence, spécifique de la mala-
die, et validé en français, est le questionnaire dit « du
Saint George Hospital » (SGRQ : Saint George’s hospital
Respiratory Questionnaire). Il s’agit d’un questionnaire
de 50 items, auto-administré, divisé en plusieurs rubri-
ques, qui ne semble pas raisonnablement utilisable en
pratique.
Par contre, un questionnaire récemment développé,
beaucoup plus simple, car reposant sur un nombre res-
treint d’items évalués par des échelles visuelles analogi-
ques, pourrait éventuellement s’avérer utile au quotidien
(annexe 3).
Comorbidités (figure 4.2)
La population des patients atteints de BPCO étant une
population âgée (et vieillissante), un patient atteint de
BPCO est a priori susceptible d’être « polypathologique »,
et il n’est pas possible de délimiter précisément le champ
d’un éventuel « bilan type ».
évaluation
qualité de vie
• test de marche de 6 minutes
• activités de la vie quotidienne (échelle de Londres)
BPCO • score d’anxiété/dépression
• score de qualité de vie lié à la respiration (St-George)
Fig. 4.2.
32
Trois affections ou groupes d’affection méritent une men-
tion particulière parce qu’elles peuvent influencer le pro-
nostic ou la prise en charge d’un patient qui en souffrirait
parallèlement à sa BPCO.
Cancer bronchique
L’association BPCO-cancer bronchique tient plus à une
communauté de facteur de risque qu’à une relation
directe.
En pratique, il faut accorder de l’importance à toute modi-
fication quantitative ou qualitative de la toux et de l’ex-
pectoration. Une telle modification peut être (rarement)
un motif de consultation, mais elle doit systématiquement
être recherchée chez tout fumeur. La présence de sang
dans les crachats, même en quantité minime, n’est jamais
normale et doit conduire à une enquête précise incluant
imagerie et endoscopie bronchique. Le cancer bronchique
fait partie des causes d’altération de l’état général qu’il
faut évoquer chez un patient atteint de BPCO.
C’est ce risque, et non pas la BPCO elle-même, qui justifie
la pratique régulière de radiographies thoraciques chez
les patients atteints de BPCO.
La conséquence d’une suspicion de cancer bronchique
chez un patient atteint de BPCO doit être prescription d’un
scanner thoracique, qui sera éventuellement suivi d’une
prise en charge spécialisée et multidisciplinaire pour déci-
der, en présence d’anomalie, de la meilleure stratégie
d’obtention du diagnostic anatomopathologique.
La BPCO a un impact indirect sur le pronostic du cancer
bronchique, car l’amputation de la fonction respiratoire
qu’elle implique peut interdire la réalisation d’un geste
chirurgical éventuellement curateur.
Il faut inscrire dans cette rubrique la survenue d’autres
cancers liés au tabac, de la sphère ORL et stomatologi-
que en particulier, qui justifient chez un patient atteint
de BPCO un examen clinique régulier de la cavité buccale,
33
et une consultation spécialisée au moindre doute. Toute

modification de la voix doit déclencher une telle enquête.
Maladies cardiovasculaires
Ici encore, c’est surtout la communauté de facteur de ris-
que qui rend la coexistence d’une BPCO et d’une affec-
tion cardiovasculaire fréquente. Cependant, des données
récentes suggèrent que la réduction du VEMS puisse être
un facteur de risque intrinsèque de pathologie cardiovas-
culaire.
Les manifestations caractéristiques à l’effort des maladies
athéroscléreuses peuvent être absentes chez un patient
atteint de BPCO, si sa déficience respiratoire limite ses
capacités à l’exercice.
En pratique, les recommandations actuelles sur la prise en
charge de la BPCO préconisent de réaliser un électrocar-
diogramme chez tout patient dont le VEMS est inférieur à
50 % de la valeur de référence.
L’avis d’un cardiologue doit être sollicité sans hésitation,
en particulier face à certaines manifestations atypiques
pour une BPCO, comme des sensations de « blocage »
respiratoire à l’effort. Le diagnostic de cardiopathie isché-
mique peut nécessiter le recours à des examens très parti-
culiers et spécialisés, comme une échographie cardiaque
« de stress » ou certaines techniques de scintigraphie
myocardique. Il n’y a pas de règle particulière quant à la
recherche d’une artériopathie des vaisseaux du cou chez
les patients atteints de BPCO.
Syndrome d’apnées obstructives du sommeil

Il n’y a pas réellement de facteur de risque commun à la
BPCO et au syndrome des apnées obstructives du som-
meil. La coexistence des deux affections n’est pas rare,
tout simplement parce que le syndrome des apnées obs-
tructives du sommeil peut avoir une prévalence supérieure
à 10 % dans la population masculine de plus de 65 ans.
34
Cette coexistence est particulièrement importante à recher-
cher parce qu’elle peut avoir un effet délétère majeur sur la
fonction cardiaque droite en favorisant le développement
d’une hypertension artérielle pulmonaire.
En pratique, il est utile de se poser de façon quasi systéma-
tique, à un moment ou un autre du suivi, la question d’un
syndrome d’apnées du sommeil chez un patient atteint de
BPCO. Doivent attirer l’attention une somnolence diurne
excessive, des céphalées matinales, ou l’association de
ronflements et d’une hypertension artérielle récente ou
récemment devenue difficile à équilibrer.
comorbidités
• cancers bronchiques et autres cancers liés au tabac
BPCO • pathologies cardio-vasculaires surtout ischémiques
• syndrome d’apnées du sommeil
Fig. 4.3.
Suivi
Comment et à quelle fréquence faut-il suivre un patient
atteint de BPCO ?
Il s’agit d’une question délicate, parce qu’il est évident
que le suivi ne peut être de même nature et de même fré-
quence à tous les stades de la maladie, et parce qu’il n’y
a aucune donnée dans la littérature qui puisse permettre
de recommander une modalité ou une fréquence parti-
culières de suivi.
Les recommandations en vigueur mettent en exergue la
nécessité de surveiller :
• la poursuite ou non du tabagisme ;
• l’intensité des symptômes et en particulier de la
dyspnée ;
• le traitement (observance, effets secondaires, techni-
que d’utilisation des aérosols doseurs) ;
35
• les exacerbations (fréquence, causes et sévérité) ;

• les comorbidités ;
• la fonction respiratoire et les gaz du sang.
Au-delà de ces généralités, il n’y a de consensus ni sur le
rythme du suivi clinique, qui peut aller d’une fois par an
à une fois par trimestre en fonction de la sévérité et des
exacerbations, ni sur le rythme du suivi spirométrique ou
gazométrique.
Il est recommandé de prescrire une spirométrie annuelle
à partir du moment où le VEMS est inférieur à 80 % de la
valeur prédite.
La réalisation d’une gazométrie annuelle semble raison-
nable lorsque le VEMS est inférieur à 50 % de la valeur
prédite et semestrielle s’il existe une hypoxémie franche,
inférieure à 60 mmHg.
Chez les patients les plus sévères, une oxymétrie de pouls
à chaque consultation est utile si elle est disponible.
Il n’y a pas non plus de recommandations quant à la fré-
quence de la radiographie thoracique, qui est par ailleurs
indispensable en cas de dégradation marquée de l’état
respiratoire (pour rechercher une pneumopathie, des élé-
ments évocateurs d’une pathologie tumorale ou d’une
insuffisance cardiaque, un pneumothorax...).
Le suivi d’un patient atteint de BPCO ne peut ni ne doit
n’être que le fait du pneumologue. Le médecin généraliste
doit voir le patient plus souvent, même très rapidement,
pour vérifier que l’état respiratoire est stable, et faire régu-
lièrement le point des comorbidités.
36
5 Prise en charge thérapeutique
de la BPCO
Cette prise en charge a deux objectifs :

• améliorer la qualité de vie des patients, ce qui passe
principalement par le soulagement de la dyspnée, l’amé-
lioration de la tolérance à l’exercice et la lutte contre les
exacerbations ;
• prévenir l’aggravation de la déficience respiratoire
au cours du temps, ainsi que ses conséquences car-
diaques, ce qui repose presque exclusivement sur le
sevrage tabagique.
Pour cela, il existe de nombreux moyens dont l’efficacité
est démontrée, ils incluent (figure 5.1) :
• le sevrage tabagique ;
• les bronchodilatateurs ;
• la réhabilitation respiratoire ;
• la prévention des exacerbations et leur traitement ;
• les associations fixes de bronchodilatateurs et de corti-
coïdes inhalés ;
• la prise en charge de l’insuffisance respiratoire (chapi-
tre 7).
sevrage tabagique
bronchodilatateurs
dégradation de la (dyspnée)
qualité de vie réhabilitation respiratoire
BPCO prévention exacerbations
détérioration associations
bronchodilatateurs-corticoïdes
de la fonction respiratoire inhalés
déclin VEMS, retentissement cardiaque, etc.
traitement exacerbations
oxygénothérapie
Fig. 5.1.
37
Prise en charge thérapeutique de la BPCO
Sevrage tabagique
Le sevrage tabagique est utile et nécessaire à tous les
stades de la BPCO.
L’arrêt du tabac, chez les patients atteints de BPCO,
entraîne (figure 5.2) :
• une réduction ou une disparition de la toux et de
l’expectoration, d’autant plus que la maladie est moins
évoluée quand il intervient ;
• une réduction de la fréquence des exacerbations ;
• un ralentissement de la dégradation de la fonction
respiratoire, qui retrouve progressivement le rythme
normal lié au vieillissement.
Par ailleurs, il n’est jamais inutile de rappeler à un patient
atteint de BPCO que s’arrêter de fumer réduira le risque de
cancer et de maladies cardiovasculaires et entraînera des
bénéfices généraux (haleine, teint, performances sexuel-
les, économies...).
Deux moments sont particulièrement propices pour
aborder le sevrage tabagique avec un patient atteint de
BPCO. Il s’agit :
100
Non fumeurs
VEMS (% des valeurs à l’âge de 25 ans)
90
80
70
Fumeurs
60 Arrêt du tabac à 45 ans
50
40
Invalidité respiratoire
30
Arrêt du tabac à 65 ans
20
10 Décès
0
25 35 45 55 65 75 85
Âge (en années)
Fig. 5.2. Impact de l’arrêt du tabac sur le rythme de décroissance du VEMS.
38
• du moment du diagnostic : l’annonce d’une atteinte res-
piratoire liée au tabac et sa « visualisation » (comparai-
son de la fonction respiratoire constatée avec ce qu’elle
devrait être) ;
• de la survenue d’une exacerbation : il est fréquent que le
« mal-être » lié à une exacerbation (fièvre, toux, douleur
« bronchitique », crachats) fasse prendre conscience au
patient de l’existence d’un problème, et entraîne une
réduction de la consommation tabagique sur laquelle il
faut « rebondir ».
Les principes du sevrage tabagiques ne sont pas spécifi-
ques de la BPCO. Il faut :
• évaluer la dépendance (questionnaire en annexe 4) ;
• évaluer la motivation (questionnaire en annexe 5) ;
• prescrire des substituts nicotiniques* ;
• conseiller la prise de contact avec un tabacologue.
En pratique, ni le médecin généraliste ni le pneumolo-
gue n’ont la disponibilité pour gérer le suivi d’un sevrage
tabagique, en particulier face à de fortes dépendances.
Il importe d’être pragmatique et persévérant. Il ne faut
jamais renoncer à évoquer le sujet du sevrage avec un
patient BPCO, savoir conseiller sur l’utilisation des nico-
tiniques, savoir expliquer que l’échec n’est jamais défini-
tif et valoriser la réduction de la consommation si l’arrêt
complet est trop difficile (figure 5.3).
sevrage tabagique :
• toujours, toujours utile
orientation tabac info-service
• à l’occasion du diagnostic • http://www.tabac-info-service.fr
• à l’occasion d’une exacerbation tabacologique • 0825 309 310
BPCO
• timbre “16 h”
conseils (imprégnation)
substituts • gommes à mâcher 2 mg
ou inhalateur à cartouche
nicotiniques (en cas de pulsions)
Fig. 5.3.
* Attention en cas de pathologie ulcéreuse évolutive, de coronaropathie sévère
ou de troubles du rythme.
39
Bronchodilatateurs
Les bronchodilatateurs sont généralement efficaces en
tant que traitement symptomatique chez les patients
atteints de BPCO. En effet :
• ils soulagent la dyspnée ;
• ils améliorent les capacités d’exercice (prolongation de
la durée de l’exercice possible à charge identique) ;
• ils améliorent la qualité de vie.
Par ailleurs, certains d’entre eux réduisent la fréquence
des exacerbations.
Leur efficacité clinique ne dépend pas de leur effet sur le
VEMS (qui est par définition faible, s’agissant d’une obs-
truction « peu ou pas réversible »), mais de leur action sur
la distension thoracique (annexe 1).
La voie inhalée doit être privilégiée (rapport efficacité/
tolérance optimal). Il ne faut pas hésiter à essayer diffé-
rents dispositifs, y compris pour des produits similaires
(sprays, inhalateurs de poudre, gélules pour inhala-
teurs...) (tableau 5.1). Le prescripteur doit toujours assurer
l’éducation du patient à l’utilisation du dispositif choisi.
Les recommandations de pratique clinique actuelle préconi-
sent la séquence suivante pour la prescription de broncho-
dilatateurs chez les patients atteints de BPCO (figure 5.4) :
• en cas de dyspnée intermittente : prescrire un broncho-
dilatateur de courte durée d’action « à la demande » :
– soit bêta mimétique, soit anticholinergique,
– selon la réponse individuelle (symptômes et effets
secondaires) ;
• en l’absence d’efficacité satisfaisante :
– changer de classe thérapeutique,
– puis éventuellement associer les deux classes théra-
peutiques ;
• en cas d’utilisation pluriquotidienne d’un bronchodila-
tateur de courte durée d’action :
40
Tableau 5.I. Principales catégories de bronchodilatateurs inhalés (voir
annexe 6).
Bronchodilatateurs inhalés Action sur le VEMS* Effets indésirables
bêta-2 adrénergiques quasi immédiate tremblements
d’action courte maximale à 30 minutes tachycardie
durée 5-6 h précautions à prendre
en cas de pathologie
bêta-2 adrénergiques formotérol : en quelques
coronarienne ou de troubles
d’action longue minutes
du rythme
salmétérol :
l’effet pharmacologique
en 30-45 minutes
peut être altéré par une
durée 12h
prescription concomitante
de bêtabloquants
anticholinergiques 10-20 minutes sécheresse de la bouche

d’action courte maximum 30–90 minutes
ipratropium : durée 4-6 h
oxitropium : durée 6-8 h
anticholinergique tiotropium plus spécifique
d’action longue que l’ipratropium
durée 24h
* La cinétique des effets sur la distension n’est pas connue.
dyspnée
• soulagent la dyspnée
BPCO bronchodilatateurs • augmentent la capacité d’exercice
• courte durée d’action • améliorent la qualité de vie
si symptômes intermittents
• courte durée d’action
si symptômes permanents
Fig. 5.4.
– prescrire un bronchodilatateur de longue durée

d’action :
- soit bêta mimétique,
- soit anticholinergique ;
– et maintenir la molécule « action courte » en
« secours ».
En pratique, il n’est pas rare d’être amené à prescrire d’em-
blée un bronchodilatateur de longue durée d’action lors-
que l’on prend en charge un patient atteint d’une BPCO déjà
41
• VEMS < 50 %
• exacerbations répétées
• symptômes persistants
sous bronchodilatateurs de longue durée d’action
associations fixes
corticoïde-bronchodilatateur
BPCO de longue durée d’action
sévère par voie inhalée
uniquement si conditions AMM remplies
Fig. 5.5.
avancée. Associer un second bronchodilatateur de longue

durée d’action au premier prescrit peut parfois être utile.
Un traitement par théophylline ancien et bien toléré n’a
pas de raison d’être interrompu.
Associations fixes bronchodilatateurs–
corticoïdes inhalés (figure 5.5)
Deux associations de ce type (salmétérol-fluticasone 100-
50 µg et formotérol-budésonide 200-12 µg et 400-50 µg)
disposent d’une autorisation de mise sur le marché pour
le « traitement symptomatique de la BPCO sévère (VEMS
< 50 % de la valeur théorique) chez les patients présentant
des antécédents d’exacerbations répétées et des symptô-
mes significatifs malgré un traitement continu par bron-
chodilatateur de longue durée d’action » (annexe 7).
La prescription de ces médicaments nécessite donc de
disposer d’explorations fonctionnelles respiratoires, et
d’un recul suffisant sous un traitement optimisé.
Autres médicaments
• Les corticoïdes oraux n’ont aucune indication au cours
de la BPCO stable. Ils entraînent sur ce terrain de nom-
breuses complications et à une mortalité accrue. Chez
un patient atteint de BPCO qui reçoit des corticoïdes
oraux non justifiés par une autre affection, il faut se
donner le sevrage pour objectif (figure 5.6).
42
corticothérapie
orale prolongée • perte musculaire
• ostéoporose
• décompensation de comorbidités
BPCO (diabète, hypertension artérielle...)
• infections
• rétention hydrosodée
• sur-mortalité
Fig. 5.6.
• Les corticoïdes inhalés seuls n’ont pas d’indication au

cours de la BPCO.
• Les fluidifiants bronchiques et autres mucomodifica-
teurs n’ont pas d’indication au cours de la BPCO à l’état
stable, ni au cours des exacerbations*.
• Les antioxydants, les antileucotriènes ou l’almitrine
n’ont pas d’indications au cours de la BPCO.
• Les antitussifs sont strictement contre-indiqués en cas
de BPCO.
• Les bêtabloquants cardiosélectifs ne sont pas contre-
indiqués chez les patients atteints de BPCO si leur pres-
cription est motivée par une indication formelle. Les
bénéfices de la cardioprotection sont supérieurs aux ris-
ques, non démontrés, de l’aggravation de l’obstruction
bronchique. L’efficacité des bronchodilatateurs bêta
adrénergiques peut être diminuée, et il faut privilégier
les bronchodilatateurs anticholinergiques (figure 5.7).
• Au stade d’insuffisance respiratoire (voir chapitre 7), les
médicaments sédatifs sont contre-indiqués. Avant ce
stade, il faut se méfier des « anxiolytiques légers », des
« petites doses » chez des patients souvent âgés qui
* Si malgré tout, on est amené à prescrire un mucomodificateur à un patient

atteint de BPCO, il faut ne le faire qu’avec l’introduction ou le renforcement
de bronchodilatateurs. Il faut interrompre le traitement s’il entraîne une
augmentation du volume des sécrétions.
43
comorbidité cardiaque
relevant d’un ß-bloquant
(cardiopathie ischémique ++)
• concertation
(généraliste, cardiologue, pneumologue)
BPCO • prescrire un ß-bloquant cardiosélectif*

• privilégier bronchodilatateurs
anticholinergiques**
*bénéfice démontré ; **non démontré mais logique
Fig. 5.7.
risquent d’accumuler les drogues. En cas de nécessité,

des antidépresseurs peu sédatifs (fluoxétine ou mian-
sérine) peuvent être utilisés.
• Au stade d’insuffisance respiratoire, les inhibiteurs
calciques, les digitaliques et les diurétiques peuvent
être de maniement délicat, et leur prescription doit faire
l’objet d’une concertation entre généraliste, pneumolo-
gue et cardiologue.
Réhabilitation respiratoire
La réhabilitation respiratoire est une prise en charge
globale, pas une simple rééducation (figure 5.8).
« La réhabilitation respiratoire est un ensemble de soins

personnalisés, dispensés au patient atteint d’une mala-
die respiratoire chronique, par une équipe transdisci-
plinaire. Elle a pour objectif de réduire les symptômes,
d’optimiser les conditions physiques et psychosociales,
de diminuer les coûts de santé ». SOCIÉTÉ DE PNEUMOLOGIE
DE LANGUE FRANÇAISE. Conférence d’experts. Réhabilitation
Respiratoires 2005.
Elle améliore la qualité de vie, principalement grâce à

l’amélioration de la tolérance à l’effort.
La réhabilitation respiratoire est recommandée à tout

patient atteint de BPCO qui présente une « incapacité »
44
réhabilitation respiratoire
• réentraînement à l’effort
(”reconditionnement” muscles locomoteurs)
• kinésithérapie
(respiratoire et extra-respiratoire)
• prise en charge nutritionnelle
• prise en charge psychosociale
• éducation thérapeutique
• aide au sevrage tabagique si nécessaire • amélioration de la qualité de vie
(tolérance à l’effort, dyspnée)
• réduction de la fréquence
BPCO exacerbations
• réduction du nombre annuel
de jours d’hospitalisation
Fig. 5.8.
ou un « handicap » (figure 5.9), selon les définitions ci-

dessous :
• déficience : dysfonctionnement physiologique résultant
d’une maladie ;
• incapacité : difficulté ou impossibilité de réalisation
d’actes élémentaires de la vie (activités sociales, travail,
sortie du domicile, tâches ménagères, hygiène person-
nelle, alimentation) ;
• handicap : difficulté ou impossibilité pour une personne
à assurer les fonctions sociales auxquelles elle aspire
ou qui sont attendues d’elle.
déficience
BPCO - respiratoire incapacité handicap
- extra-respiratoire
• sevrage tabagique
• bronchodilatateurs
• prévention exacerbations réhabilitation respiratoire
Fig. 5.9.
45
Au cours de la BPCO, dyspnée (déficience respiratoire) et

déconditionnement des muscles locomoteurs (déficience
extra-respiratoire) limitent la tolérance à l’effort, d’où une
réduction des activités de la vie quotidienne (incapacité),
empêchant le patient de travailler ou d’avoir les loisirs
qu’il souhaite (handicap) et dégradant son image pour les
autres et lui-même (source d’anxiété et de dépression). Le
tout concourt à l’altération de la qualité de vie. La prise
en charge ne doit pas viser que les déficiences, mais leur
retentissement. C’est la cible de la réhabilitation respira-
toire, quelle que soit la sévérité de l’obstruction bronchi-
que jugée sur le VEMS.
La réhabilitation respiratoire (figure 5.10) est indiquée*
au cours de la BPCO en cas de :
• dyspnée d’effort ou intolérance à l’exercice** ;
• réduction des activités sociales attribuée à l’état de
santé ;
• récupération imparfaite après une exacerbation sévère.
prise en charge
optimisée selon le stade
• persistance de :
• dyspnée d’effort
• intolérance à l’exercice
• réduction des activités
BPCO sociales attribuée à l’état réhabilitation
de santé respiratoire
• récupération imparfaite
après une exacerbation sévère
Fig. 5.10.
Elle implique impérativement motivation et adhésion de

la part du patient. Pour cela, il est essentiel de repérer et
prendre en charge un état anxio-dépressif important, ou
* Contre-indiquée en cas de pathologie cardiovasculaire pouvant rendre

l’exercice physique dangereux, d’instabilité respiratoire, d’affection
neuromusculaire ou rhumatologique sévère, de troubles psychologiques ou
psychiatriques.
** Chez des patients bénéficiant déjà d’un traitement « optimisé » selon le
stade de leur maladie.
46
des conditions sociofamiliales défavorables qui peuvent
faire privilégier une réhabilitation en hospitalisation.
Une réhabilitation respiratoire comporte :
• un « stage » initial, de 6 à 8 semaines, qui peut avoir lieu
à l’occasion d’un séjour dans un centre spécialisé, en
ambulatoire (réseaux spécialisés, pour les patients les
moins sévères) ou en hospitalisation (pour les patients
les plus sévères). Ce stage comporte :
– une exploration fonctionnelle de l’exercice et des
mesures de force musculaire,
– le réentraînement des muscles des membres infé-
rieurs, en endurance et en force (3 à 5 séances par
semaines entre 50 et 80 % de la puissance maxi-
male),
– parfois le réentraînement des muscles respiratoires et
des membres supérieurs,
– de la kinésithérapie respiratoire avec un apprentis-
sage des techniques d’auto-désencombrement,
– un bilan et une éducation nutritionnelle,
– une éducation thérapeutique,
– parfois une aide au sevrage tabagique, une prise en
charge psychologique, une prise en charge sociale.
• un « après-stage » : l’entretien des bénéfices initiaux
passe par le maintien d’une activité physique. Le rôle
du médecin généraliste est prédominant dans l’après-
stage, qu’il s’agisse de renouveler et surveiller le trai-
tement médicamenteux, d’entretenir l’éducation respi-
ratoire et nutritionnelle, de prodiguer des conseils sur
l’activité physique, de gérer une éventuelle rechute du
tabagisme (plus un nouveau sevrage est tenté tôt, plus
il a de chances de succès).
Il est toujours utile de conseiller le contact avec une asso-
ciation de patients (voir le site de la Fédération française
des associations de patients insuffisants iespiratoires :
http://www.ffair.org).
47
Prévention des exacerbations

Les exacerbations constituent une source de souffrance
pour les patients. Elles altèrent la qualité de vie. Elles accé-
lèrent le déclin de la fonction respiratoire. Lorsqu’elles
surviennent sur un terrain fragile, du fait d’une BPCO avan-
cée ou d’une comorbidité, elles peuvent mettre la vie des
patients en danger (décompensations). Elles ont un coût
économique et social majeur.
Leur prévention est par conséquent un enjeu primordial,
individuel et collectif (figure 5.11).
De nombreux « traitemements de fond » de la BPCO dimi-
nuent la fréquence des exacerbations (arrêt du tabac,
bronchodilatateurs, réhabilitation, associations fixes cor-
ticoïde-bronchodilatateur de longue durée d’action lors-
qu’elles sont indiquées).
Le traitement d’infections chroniques de la sphère ORL et
dentaires est utile ainsi que la vaccination antigrippale
annuelle.
La vaccination antipneumococcique est par ailleurs recom-
mandée aux patients atteints de BPCO.
mesures de fond
• sevrage tabagique
• réhabilitation
• associations fixes corticoïde-bronchodilatateur
(si conditions AMM respectées)
BPCO diminution de la fréquence

des exacerbations
mesures spécifiques
• traitement infections chroniques ORL
• traitement infections chroniques dentaires
• vaccination anti-grippale annuelle
Fig. 5.11.
48
Traitement des exacerbations
Chez un patient souffrant de BPCO dont les symptômes
s’aggravent, ou chez qui apparaissent de nouveaux symp-
tômes, se posent deux questions :
• quand faut-il décider d’une hospitalisation ?
• comment gérer la prise en charge ambulatoire ?
Indications à une hospitalisation
Par définition, il ne s’agit plus d’une « simple » exacerba-
tion, mais d’une « décompensation » (voir chapitre 1).
Il faut envisager une hospitalisation en présence de
(figure 5.12) :
• signes de gravité immédiats (cyanose intense, SpO2
< 90 %, signes de détresse respiratoire...) suggérant une
dégradation majeure par rapport à l’état de base ;
• critères de sévérité de la maladie de fond (VEMS < 50 %,
oxygénothérapie de longue durée, hypercapnie connue,
comorbidités significatives, exacerbations antérieures
nombreuses, épisode récent d’évolution défavorable,
existence d’une corticothérapie au long cours, notion
de colonisation par des germes résistants, confinement
à domicile) ;
majoration ou apparition toux, expectoration, dyspnée

expectoration purulente
fièvre modérée
exacerbation
BPCO hospitalisation
signes de gravité
BPCO sévère
suspicion d’une cause

autre que “surinfection”
Fig. 5.12.
49
• suspicion de pneumothorax, pneumonie, embolie pul-

monaire ou facteur cardiaque gauche à la source de
l’épisode aigu.
Il faut également envisager une hospitalisation si la prise
en charge ambulatoire n’est pas rapidement (48-72 h)
associée à une amélioration des symptômes.
Modalités de prise en charge ambulatoire
(figure 5.13)
◗ Traitements symptomatiques
La prise en charge en ambulatoire d’une exacerbation de
BPCO repose avant tout sur des traitements symptoma-
tiques.
Il faut prescrire :
• 1) un bronchodilatateur :
– courte durée d’action,
– bêta mimétique ou anticholinergique,
– à la posologie maximale autorisée,
– en spray ou poudre (pas d’indication à des nébulisa-
tions),
– jusqu’à résolution de l’exacerbation.
Cette prescription concerne les patients qui ne reçoivent
pas de bronchodilatateur « de fond ». S’il existe un tel trai-
tement de fond, il faut majorer la dose, et éventuellement
associer un second bronchodilatateur (autre classe phar-
macologique).
• purulence franche de l’expectoration

• ou BPCO sévère • actif hemophilus-pneumocoque
exacerbation • peu coûteux, ancien
antibiotique
• amoxycilline
• bronchodilatateur
• ± acide clavulanique selon terrain
BPCO • kinésithérapie respiratoire
• médicaments “de confort”
• 0,5 mg/kg
corticoïde
• 7 jours
systématique
• comorbidité asthmatique avérée
• efficacité insuffisante du traitement
symptomatique initial
Fig. 5.13.
50
Après la résolution de l’exacerbation, il faudra réévaluer le
besoin « de fond » en bronchodilatateur ;
• 2) des traitements « de confort » :
– antipyrétiques, en particulier quand il existe des
manifestations générales de virose,
– traitement locaux en cas de manifestations rhinopha-
ryngées associées ;
• 3) de la kinésithérapie respiratoire :
– souvent spectaculairement efficace sur les symptô-
mes (particulièrement s’il existe une hypersécrétion
bronchique,
– pas de règle précise quant à la fréquence ou à la
durée. Deux à trois séances pouvant parfaitement être
suffisantes chez les patients dont la BPCO n’est pas
très évoluée.
Les mucomodificateurs n’ont pas de bénéfice démontré
au cours des exacerbations de BPCO et comportent le ris-
que d’aggraver les symptômes en augmentant le volume
des sécrétions à expectorer. Les antitussifs sont évidem-
ment contre-indiqués.
◗ Autres traitements
Les autres traitements (antibiotiques, corticoïdes oraux)
ne doivent pas être utilisés systématiquement.
Antibiotiques
Ils sont strictement inutiles en cas de BPCO peu sévère.
Ils sont justifiés s’il existe une obstruction bronchi-
que documentée (ou une dyspnée chronique), quand
il existe une forte suspicion d’infection bactérienne
(purulence de l’expectoration, avec des crachats jaune
franc ou verts ; augmentation nette de la toux ou de la
dyspnée).
À cet égard, la fièvre elle-même n’est pas prédictive de
l’origine bactérienne d’une exacerbation (mais sa persis-
tance après quatre jours de traitement symptomatique doit
faire pratiquer une radiographie du thorax). Les examens
51
complémentaires (numération-formule sanguine, CRP,

bactériologie des crachats) ne sont pas nécessaires sauf
doute diagnostique ou évolution atypique.
Si l’on prescrit une antibiothérapie pour une exacerbation
de BPCO, il faut choisir une molécule :
• actives sur les germes les plus souvent rencontrés (Hae-
mophilus Influenzae, pneumocoques, plus rarement
des bacilles à Gram négatif) ;
• aussi peu coûteuses que possible ;
• à la tolérance éprouvée (et donc présentes sur le marché
depuis aussi longtemps que possible) ;
• n’exerçant pas une pression de sélection excessive sur la
flore bactérienne.
La fragilité du patient joue également un rôle majeur dans
le choix de l’antibiothérapie.
Chez les patients qui ne présentent pas de risque majeur
de décompensation grave, les recommandations actuel-
les autorisent la prescription d’amoxicilline, de pristina-
mycine ou d’un macrolide. La posologie usuelle doit être
utilisée. Une durée de traitement de 7 à 10 jours est proba-
blement suffisante.
Chez les patients qui au contraire présentent des facteurs
de risque (VEMS inférieur à 30 % de la valeur de référence,
PaO2 inférieure à 60 mmHg, exacerbations annuelles
fréquentes, comorbidité, corticothérapie systémique au
long cours), peuvent être prescrites une association
amoxicilline-acide clavulanique, une céphalosporine orale
(céfuroxime axetil, cefpodoxime proxétil, céfotiam hexidil)
ou une fluoroquinolone active sur le pneumocoque (lévo-
floxacine, moxifloxacine).
Sur ce terrain, il est très important de vérifier en revoyant le
patient à 48-72 h que l’évolution est satisfaisante, c’est-à-
dire que la fièvre a disparu et que la purulence des crachats
s’atténue. En cas d’échec, une radiographie thoracique
52
doit être prescrite et l’éventualité d’une consultation spé-
cialisée ou d’une hospitalisation discutée.
Corticoïdes oraux
Ils ne doivent pas être systématiques (bénéfices mal
démontrés, risques de complications non nuls), sauf
peut-être chez les patients qui souffrent clairement d’un
« mélange » de BPCO et d’asthme (voir chapitre 1).
Il semble raisonnable, si l’on en prescrit :
• de ne pas le faire d’emblée (mais seulement en cas
d’échec du traitement symptomatique simple) ;
• d’utiliser une dose faible (0,5 mg/kg/j) ;
• de limiter la durée du traitement (une semaine).
◗ Sevrage tabagique et bilan
La survenue d’une exacerbation devrait systématique-
ment être l’occasion d’une « conversation » sur le sevrage
tabagique.
Après une exacerbation, il est utile de faire le point sur
la BPCO, qu’elle soit déjà connue ou, surtout, si elle est
découverte ou suspectée à l’occasion de l’épisode aigu
(consultation spécialisée, bilan fonctionnel, discussion
d’une réhabilitation...).
53
Synthèse de la prise en charge selon les stades
Tableau 5.1.
Quoi ? Quand ?
arrêt tu tabac à tous les stades
vaccination antigrippale et à tous les stades
antipneumococcique
maintien d’une activité physique à tous les stades
régulière
bronchodilatateurs de courte durée en cas de dyspnée intermittente
d’action à la demande
bronchodilatateurs de longue en cas de dyspnée permanente, lorsque des
durée d’action en continu prises pluriquotidiennes de bronchodilatateurs
+ bronchodilatateurs de courte de courte durée d’action sont nécessaires
durée d’action à la demande
réhabilitation respiratoire en cas de limitation à l’exercice malgré une
prescription adaptée de bronchodilatateurs
association fixe bronchodilatateurs si le VEMS est < 50 %, avec au moins deux
de longue durée d’action exacerbations par an et des symptômes
– corticoïdes inhalés persistants malgré les bronchodilatateurs
oxygénothérapie de longue durée s’il existe une hypoxémie avec PaO2 < 55 mmHg
confirmée à l’état stable (voir chapitre 7, partie
oxygénothérapie, p. 63)
ventilation au masque à domicile certains cas très particuliers d’insuffisance
respiratoire chronique hypercapnique
chirurgie (bullectomie, réduction de certains cas très particuliers avec persistance
volume, transplantation) d’un handicap malgré une prise en charge
optimisée
L’intrication BPCO-asthme peut moduler les principes

d’utilisation des bronchodilatateurs et des anti-inflam-
matoires. Lorsque l’on a la certitude ou que l’on suspecte
fortement, chez un patient donné, qu’il existe une BPCO et
une composante asthmatique, il peut être justifié de cal-
quer le schéma thérapeutique sur celui d’un asthme.
54
6 BPCO : questions pratiques
BPCO et activités sportives (figure 6.1)

Dès lors qu’un patient atteint de BPCO ne présente pas
de comorbidité cardiovasculaire pouvant rendre l’exer-
cice dangereux (avis d’un cardiologue au moindre doute
à ce sujet), l’activité sportive est autorisée avec une seule
règle : l’exercice physique doit rester en deçà du seuil de
la dyspnée.
Il faut par ailleurs recommander une activité physique quo-
tidienne aux patients qui n’ont pas d’activité sportive.
Exemple de conseils à donner à un patient souffrant de
BPCO à propos de l’activité physique :
• promenade quotidienne, 20 minutes au début, l’objec-
tif est de 45 minutes ;
• choisissez des endroits que vous connaissez et appré-
ciez ;
• au début, demandez à un ami ou à un proche de vous
accompagner ;
• réalisez des exercices que vous aimez, en pensant à les
commencer lentement ;
• si vous êtes essoufflé, arrêtez-vous, reposez-vous ;
• reprenez quand l’essoufflement aura disparu.
activité
sportive vérifier
l’absence de activité autorisée
BPCO contre-indication en deçà du seuil
cardiovasculaire de la dyspnée
à l’exercice
Fig. 6.1.
55
BPCO : questions pratiques
BPCO, pollution et météo

Il est possible que la pollution atmosphérique joue un rôle
dans le développement de la BPCO, mais cela ne semble
à peu près prouvé que dans des pays en développement
(exposition à la fumée de combustion de la biomasse en
Afrique et en Asie, cuisines mal ventilées en Inde).
Dans les pays industrialisés, la pollution qui provoque la
BPCO est celle que les fumeurs s’infligent eux-mêmes.
Lorsqu’il existe une BPCO sévère, il est possible que les
pics de pollution puissent aggraver l’état respiratoire des
patients, mais cela reste à démontrer. Ne pas sortir lors
de pics de pollution n’est pas une recommandation dérai-
sonnable, mais il n’y a pas suffisamment d’arguments
scientifiques pour y insister trop (pas de psychose). Cer-
taines données suggèrent que les jours de grand vent (où
les concentrations de polluants sont au plus bas) sont
associés à une augmentation du nombre d’hospitalisa-
tion pour décompensation de BPCO. C’est aussi le cas
des jours froids et humides. Préconiser de ne pas sortir
par grand vent, grand froid et forte humidité n’est pas une
recommandation déraisonnable non plus.
BPCO et voyages
Souffrir d’une BPCO ne doit pas empêcher de voyager.
En l’absence d’oxygénothérapie au long cours, le voyage
ne pose pas de problème particulier, quel que soit le mode
de transport utilisé (figure 6.2).
Les conseils pertinents à donner sont :
• garder en permanence avec soi ses traitements de fond
et de secours (bronchodilatateurs), ainsi qu’une ordon-
nance de renouvellement ;
• si une kinésithérapie respiratoire est régulièrement
pratiquée, faire une séance le plus près possible du
départ ;
• éviter de consommer alcool et sédatifs avant un trans-
port de longue durée ;
56
non
projet de voyage bon voyage
aérien
• dyspnée < 50 m
• VEMS ≤ 1 L
BPCO • SpO2 < 95 %
• > 70 ans
• avis spécialisé
• ± test hypoxie
• oxygénothérapie
oui en vol
Fig. 6.2.
• disposer, en cas de voyage à l’étranger, d’une assurance

rapatriement.
Dans certains cas, la BPCO n’est pas évoluée au point de
justifier une oxygénothérapie au long cours, mais elle l’est
suffisamment pour que l’exposition à l’hypoxie d’altitude
lors d’un voyage comporte un risque. Une oxygénothéra-
pie « de voyage » devra être mise en place. Une consul-
tation spécialisée, parfois suivie d’un test d’hypoxie en
laboratoire, est nécessaire :
• s’il existe une hypoxémie au sol (SpO2 ≤ 94 %), et/ou
une hypercapnie ;
• si le VEMS est inférieur ou égal à 1 L, quelle que soit la
SpO2 ;
• s’il existe une intolérance sévère à l’exercice ;
• s’il y a un passé de symptômes cardio-respiratoires au
cours d’un voyage aérien précédent ;
• chez tout sujet de plus de 70 ans présentant un trouble
ventilatoire obstructif ou restrictif connu ou une maladie
cardiovasculaire.
En présence d’une oxygénothérapie au long cours, le
voyage est plus complexe à organiser.
Dans le cas d’un voyage terrestre ou maritime, le problème
n’est que de nature logistique. Le prestataire qui fournit
l’oxygène au malade doit organiser avec lui le relai du
traitement au lieu de destination.
Dans le cas d’un voyage aérien, il existe un risque d’aggra-
vation respiratoire et aucune improvisation n’est possible.
57
Le médecin traitant doit être en mesure d’expliquer au

patient qu’il devra anticiper le voyage, signaler son état à
la compagnie aérienne et à son service médical, consulter
son pneumologue pour une évaluation du risque, orga-
niser la continuité du traitement avec son prestataire,
vérifier qu’il dispose des assurances nécessaires.
Le médecin traitant doit aussi pouvoir expliquer à un
patient sous oxygène qu’il ne pourra pas embarquer en
avion avec sa propre bouteille. Celle-ci devra voyager vide
et en soute... Les compagnies aériennes fournissent des
bouteilles certifiées pour le vol, mais il y a des limitations
techniques et des coûts non négligeables. Des concen-
trateurs d’oxygène sont désormais agréés par les compa-
gnies aériennes.
Par ailleurs, les principes de prévention du risque thrombo-
embolique lors d’un voyage aérien (ou d’un voyage pro-
longé en train, en car ou en voiture) s’appliquent aux
patients souffrant de BPCO comme à tout voyageur : voir
le tableau 6.I.
Tableau 6.I. Voyage aérien et maladie thrombo-embolique veineuse.

Risque faible Risque modéré Risque élevé
moins de 6 h plus de 6 h plus de 6 h
> 60 ans antécédents personnels de maladie
< 60 ans avec thrombo-embolique veineuse
varices, traitement thrombophilie connue
œstrogénique, traumatisme ou chirurgie datant de
grossesse moins de 6 semaines ou plâtre
cancer évolutif ou sous traitement
hydradation hydradation hydradation
éviter les boissons éviter les boissons éviter les boissons alcoolisées
alcoolisées alcoolisées bouger les jambes régulièrement (choisir
bouger les jambes bouger les jambes un siège couloir pour pouvoir se lever
régulièrement régulièrement facilement)
chaussettes de chaussettes de contention
contention (20-30 mmHg)
(20-30 mmHg) parfois une injection d’héparine
de bas poids moléculaire avant
l’embarquement
58
Tableau 6.II. Utilisation des substituts nicotiniques lors d’un voyage aérien, en
fonction de la durée du trajet et du degré de dépendance évalué par le test de
Fagerstrom.
Fagerstrom 0-3 Fagerstrom 4-6 Fagerstrom 7-10
Dépendance légère Dépendance Dépendance forte
moyenne
voyage court rien formes orales formes orales
<2h
voyage rien formes orales formes orales ou
intermédiaire transdermiques
2-4 h
voyage long formes orales formes orales ou formes orales ET
>4h transdermiques transdermiques
Enfin, de plus en plus de voyages imposent un sevrage

tabagique brutal qui peut entraîner des désagréments
pour le patient et les autres voyageurs. L’utilisation
de substituts nicotiniques est recommandée : voir le
tableau 6.II.
BPCO et travail
Expositions professionnelles
L’auto-intoxication par la fumée du tabac est la première
cause de BPCO. Certaines expositions professionnelles
en favorisent cependant la survenue et sont reconnues
comme facteurs de risque indépendants. Trois tableaux
de maladies professionnelles indemnisent des BPCO.
Les principaux items de la liste des facteurs de risque
professionnels de BPCO sont :
• l’industrie du textile : poussières végétales, notam-
ment coton ; micro-organismes bactériens et fongiques
(tableau n° 90) ;
• les mines : charbon (tableau n° 91), fer (tableau n° 94),
or ;
• le milieu agricole (ouvriers des silos à grain, certains
élevages de porcs et dans la production laitière).
59
Handicap au travail
Comme toutes les affections qui altèrent les capacités
physiques, la BPCO peut entraîner une inaptitude totale
ou partielle à un emploi. Les procédures ne sont pas diffé-
rentes de celles en vigueur pour les autres causes de han-
dicap (médecin du travail, maison du handicap, cotorep).
Voir sur ce sujet la rubrique cotorep du site Handitec-Han-
droit : http://www.handroit.com/ et le site handicap du
gouvernement : http://www.handicap.gouv.fr/
BPCO et intervention chirurgicale (figure 6.3)
Le simple fait de fumer est un facteur de risque de compli-
cations postopératoires.
Une BPCO avérée est un facteur de risque supplémentaire
de complications de la chirurgie thoracique et de la chirur-
gie abdominale sus-ombilicale (figure 6.4).
Ceci justifie la réalisation systématique d’explorations
fonctionnelles respiratoires avant ce type de chirurgie.
intervention
chirurgicale complications post-opératoires
• infection site opératoire × 3
• retard consolidation os × 8
tabagisme actif • durée séjour × 1,2
• transfert réanimation × 2
• accidents coronariens × 2
• etc.
arrêt du tabac
• 6 semaines avant
• 3 semaines après disparition
de l’excès
de risque
Source : Tabagisme péri-opératoire. Conférence d’experts, SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’ANESTHÉSIE

RÉANIMATION, octobre 2005.
Fig. 6.3. Tabagisme et intervention chirurgicale.
60
chirurgie thoracique
ou abdominale haute
• hypoventilation
(sédation, douleur, etc.)
complications
BPCO • altération de la toux
post-opératoires
• dysfonction
diaphragmatique
• arrêt du tabac (ou réduction) [substituts nicotiniques]

• kinésithérapie respiratoire (2 à 3 x/sem)
• renforcement bronchodilatateurs disparition
de l’excès
de risque
Fig. 6.4.
Chez un patient atteint de BPCO, ce type d’interven-

tion doit être préparé (arrêt du tabac ou réduction de la
consommation si impossible, kinésithérapie respiratoire,
renforcement du traitement bronchodilatateur).
BPCO et prise en charge à 100 %
Dans la liste des affections de longue durée (ALD) ouvrant
droit à une prise en charge à 100 %, la BCPO apparaît sous
le libellé « insuffisance respiratoire chronique grave de
l’adulte secondaire à une bronchopneumopathie chroni-
que obstructive » (ALD 14).
Les critères d’ouverture des droits ne concernent que les
patients les plus sévères (figure 6.5).
• VEMS < 30 %
ou
• VEMS < 50 %
et
• PaO2 < 60 mmHg
• ou signes cliniques d’HTAP
prise en charge
BPCO à 100 % au titre
de l’ALD 14
Fig. 6.5.
61
7 BPCO au stade d’insuffisance
respiratoire chronique
Il n’est pas simple de savoir à partir de quel moment on

peut employer, à propos d’un patient de BPCO, le terme
d’insuffisance respiratoire chronique.
En effet, il y a débat sur la définition de cette situation
clinique. Dans certains cas, on l’assimile à l’existence
d’anomalies profondes des gaz du sang, et on va jusqu’à
donner des chiffres (PaO2 inférieure à 60 mmHg, PaCO2
supérieure à 45 mmHg). Dans d’autres cas, on utilise une
définition beaucoup plus pragmatique, qui consiste à par-
ler d’insuffisance respiratoire à chaque fois qu’une affec-
tion du système respiratoire entraîne une limitation des
capacités d’exercice, c’est-à-dire un handicap et ce, quels
que soient les gaz du sang.
Concernant la BPCO, il est important de retenir en prati-
que que le développement d’une hypertension artérielle
pulmonaire constitue une étape clef de l’évolution, en
raison des effets négatifs sur la fonction cardiaque droite
(figure 7.1). Dans l’immense majorité des cas, cet événe-
ment survient lors que la PaO2 est inférieure à 55 mmHg,
ce qui correspond généralement à des valeurs de VEMS
anomalies hypertension
des échanges artérielle
gazeux pulmonaire
retentissement
BPCO PaO2 < 55 mmHg cardiaque
oxygénothérapie amélioration
la survie
Fig. 7.1.
62
très nettement inférieures à 1 L. Faire le diagnostic est un
enjeu important, car cela débouche sur la prescription
d’une oxygénothérapie au long cours, qui allonge signifi-
cativement l’espérance de vie.
Sémiologie
Lors d’une consultation de médecine générale, le diagnos-
tic d’insuffisance respiratoire chez un patient connu ou
non comme porteur d’une BPCO doit être suspecté à partir
de deux signes principaux, qui « sautent aux yeux » :
• une cyanose des extrémités qui est spécifique de
l’hypoxémie ;
• des œdèmes des membres inférieurs.
L’examen recherche une turgescence des jugulaires, un
reflux hépatojugulaire, un souffle cardiaque d’insuffi-
sance tricuspidienne.
La constatation d’un tel tableau clinique impose un bilan
spécialisé qui va comporter au minimum un prélèvement
pour la mesure des gaz du sang et faire se poser le cas
échéant la question d’une oxygénothérapie (figure 7.2).
cyanose PaO2 < 55 mmHg

œdèmes des membres inférieurs • à distance d’un épisode aigu
signes cardiaques droits • à 2 reprises (3 semaines)
BPCO gaz du sang oxygénothérapie
Fig. 7.2.
Oxygénothérapie
• Sa prescription est un acte spécialisé.
• Elle n’est efficace que si elle est administrée au moins
15/24h.
• Elle doit corriger l’hypoxémie « de base », et prévenir
les fluctuations. Les désaturations survenant davantage
63
BPCO au stade d’insuffisance respiratoire chronique
la nuit et à l’effort, le patient doit être bien informé de

l’importance de l’administration la nuit et lors des
déplacements.
En pratique, la mise en place d’une oxygénothérapie et sa
surveillance « technique » sont très faciles en France grâce
à un maillage étroit du territoire par des associations de
prise en charge de l’insuffisance respiratoire à domicile
(fédération ANTADIR nationale et associations régionales)
et des organismes privés (figure 7.3a).
Pour les patients qui restent « mobiles », la combinaison
d’un concentrateur (« extracteur », figure 7.3b) pour le
domicile et d’une bouteille (figure 7.3c) pour les déplace-
ments est optimale.
La surveillance d’un patient BPCO sous oxygène doit faire
l’objet d’une collaboration entre pneumologue, médecin
généraliste et prestataire à domicile. Un bilan spécia-
lisé semestriel est recommandé si l’état est stable. Des
« points » plus fréquents par le médecin traitant sont
utiles (vérifier la bonne compréhension des modalités
du traitement ; surveiller l’observance – les œdèmes des
membres inférieurs ne doivent pas fluctuer).
a b c
Fig. 7.3. a. Page d’accueil du site de la fédération ANTADIR (http://www.

antadir.com). b. Concentrateur d’oxygène. c. Bouteille pour oxygénothérapie de
déambulation.
64
Que répondre aux questions
sur les appareillages et la chirurgie ?
Il peut arriver qu’un patient atteint d’insuffisance respira-
toire chronique, ou sa famille, s’interroge sur des techni-
ques de prise en charge très spécialisées. C’est le rôle du
pneumologue que de donner des informations détaillées
sur ces techniques, et d’orienter le patient vers les circuits
de prise en charge appropriés, qui sont généralement hos-
pitaliers.
Le médecin traitant doit cependant pouvoir donner des
éléments de réponses initiaux*.
Ventilation à domicile (figure 7.4)
Elle doit être clairement différenciée de l’oxygéno-
thérapie.
Elle implique la présence au domicile d’un appareil qui
délivre une assistance respiratoire cyclique, généralement
sous la forme d’une pression inspiratoire positive intermit-
tente, assortie le plus souvent d’une pression expiratoire
continue. On parle souvent de « BiPAP » (bi-level positive
airway pressure) pour désigner cette modalité ventila-
toire (en français « assistance ventilatoire à deux niveaux
de pression »). La ventilation à domicile est gérée par le
même circuit de prise en charge à domicile que l’oxygé-
nothérapie.
Il important d’informer les patients que l’assistance ven-
tilatoire est désormais quasiment toujours administrée
au moyen d’un masque nasal, plus rarement facial (ven-
tilation dite « non invasive ») et que la réalisation d’une
trachéotomie est devenue très rare.
La ventilation à domicile au cours de la BPCO concerne
les patients souffrant des formes les plus sévères de la
* La Société de pneumologie de langue française a élaboré un programme

de formation des médecins généralistes au suivi des patients recevant une
oxygénothérapie ou une ventilation à domicile (http://www.splf.org/s/article.
php3?id_article=292, module G).
65
BPCO au stade d’insuffisance respiratoire chronique
• oxygénothérapie insuffisante au contrôle des

signes cardiaques droits
• hypercapnie
• hospitalisations fréquentes pour
décompensations sévères
• apnées du sommeil associées
BPCO ventilation
sévère à domicile
Fig. 7.4.
maladie (oxygénothérapie insuffisante, hypercapnie, hos-

pitalisations fréquentes) et dont l’espérance de vie est
réduite (souvent moins de deux ans).
Des œdèmes des membres inférieurs fluctuants et des
céphalées matinales peuvent signaler une ventilation
insuffisante ou une mauvaise observance.
Chirurgie et transplantation (figure 7.5)
L’exérèsedebullesd’emphysème,lachirurgiederéduction
de volume pulmonaire et la transplantation pulmonaire
peuvent améliorer la qualité de vie de certains patients
discussion
chirurgie de réduction de volume
ou transplantation
BPCO • équipe spécialisée stratégie

sévère • critères de sélection chirurgicale
• arrêt du tabac
• réhabilitation respiratoire
• prise en charge nutritionnelle
• prise en charge psychologique optimisation
du résultat
Fig. 7.5.
66
atteints de BPCO sévère en améliorant leur tolérance à
l’exercice. L’impact sur la durée de vie est moins net.
Ces interventions s’adressent à une minorité de patients,
très sélectionnés, et sont gérées par un petit nombre
d’équipes médico-chirurgicales très spécialisées. Elles
présentent toutes des risques postopératoires relative-
ment importants.
Le rôle des médecins traitants, spécialistes comme géné-
ralistes, est d’informer les patients et de contribuer à leur
préparation.
67
Pour en savoir plus
Recommandations pour la prise en charge

de la BPCO
France
SOCIÉTÉ DE PNEUMOLOGIE DE LANGUE FRANÇAISE. Actualisation des
recommandations pour la prise en charge de la BPCO
– points essentiels. Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 294-9.
– points essentiels. Argumentaire. Rev Mal Respir 2003 ;
20 : 4S5-4S68.
– points essentiels. Version Médecine Générale. Presse
Médicale 2003 ; 32 : 1187-94.
SOCIÉTÉ DE PNEUMOLOGIE DE LANGUE FRANÇAISE. http://www.splf.org/
rmr/accesLibre/ActuBPCO.htm
Monde
Global strategy for the diagnosis, management and preven-
tion of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD
statement) Update 2006 : http://www.goldcopd.org/
Conférences d’experts
ASSOCIATION FRANÇAISE DE CHIRURGIE, SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’ANESTHÉSIE ET RÉA-
NIMATION, OFFICE FRANÇAIS DE PRÉVENTION DU TABAGISME. Tabagisme
péri-opératoire, octobre 2005. http://www.sfar.org/s/
article.php3?id_article=286
SOCIÉTÉ DE PNEUMOLOGIE DE LANGUE FRANÇAISE. Réhabilitation du
malade atteint de BPCO, janvier 2005. Revue des Mala-
dies Respiratoires 2005 ; 22, no 5, cahier 3.
68
SOCIÉTÉ DE PNEUMOLOGIE DE LANGUE FRANÇAISE, SOCIÉTÉ
BELGE DE PNEUMO-
LOGIE, SOCIÉTÉ DE MÉDECINE DES VOYAGES. Voyage
aérien et mala-
dies respiratoires, janvier 2007. http://www.splf.org/
rmr/pagesNR/Avion.htm
Sites Internet
FÉDÉRATION FRANÇAISE DE PNEUMOLOGIE : http://www.ffpneumologie.
org/
SOCIÉTÉ DE PNEUMOLOGIE DE LANGUE FRANÇAISE : http://www.splf.org/s/
FÉDÉRATION ANTADIR : http://www.antadir.com/
ASSOCIATIONS DE PATIENTS INSUFFISANTS RESPIRATOIRES CHRONIQUES : http://
www.ffaair.org/
TABAC INFO SERVICE : http://www.tabac-info-service.fr/
Autres
Bulletin épidémiologique hebdomadaire 2007, no 27-28 : la
BPCO (numéro thématique) : http://www.invs.sante.fr/
BEH/2007/27_28/index.htm
Plan BPCO du ministère de la Santé : http://www.sante.gouv.
fr/htm/dossiers/bpco/plan_bpco.pdf
ROCHE N., SIMILOWSKI T. Qualité de vie et BPCO. Collection Patho-
logie Science Formation. John Libbey Eurotext, Paris,
2007, 154 p.
SIMILOWSKI T., MUIR J.-F., DERENNE J-P. La bronchopneumopahie
chronique obstructive. Collection Pathologie Science
Formation. John Libbey Eurotext, Paris, 2004, 288 p.
69
Annexes
Annexe 1
Physiopathologie de la dyspnée au cours de la BPCO :

de l’obstruction bronchique au handicap
• OBSTRUCTION BRONCHIQUE
La définition de la BPCO passe par des explorations fonc-
tionnelles respiratoires pour démontrer l’obstruction bron-
chique (lors d’une expiration forcée, réduction du volume
expiré pendant la première seconde – VEMS – plus impor-
tante que la réduction du volume pulmonaire mobilisable
entre fin d’une expiration maximale et d’une inspiration
maximale - capacité vitale).
• DISTENSION THORACIQUE
Les patients atteints de BPCO souffrent d’une altération
de leur qualité de vie, liée à l’essoufflement. Ce symptôme
n’a pas forcément de rapport direct avec l’obstruction mais
résulte davantage du phénomène de distension.
On parle de distension lorsque le volume des poumons
n’a pas le temps de revenir à l’équilibre à la fin de l’expi-
ration (bronches malades freinant l’écoulement de l’air ;
poumon détruit, plus assez élastique pour chasser l’air
efficacement).
• DYSPNÉE
Si le volume pulmonaire n’est pas revenu à l’équilibre à
la fin de l’expiration (distension) un effort plus grand est
nécessaire pour inspirer de nouveau (car les poumons
« cherchent » encore à se vider au moment où les muscles
inspiratoires se contractent), alors que les muscles inspi-
ratoires ne peuvent pas développer leur force maximale
(car le diaphragme n’est en position idéale que si l’expi-
70
ration est complète).Fournir plus d’effort avec moins de
force est pénible : c’est le mécanisme de la dyspnée.
• EXERCICE
L’exercice augmente et accélère la ventilation. À chaque
cycle, il y a plus de volume à expirer dans un temps plus
court, ce qui promeut la distension, donc la dyspnée, qui
fait arrêter l’effort en court.
• HANDICAP
Distention et dyspnée lors de l’exercice limitent les capa-
cités physiques des patients atteints de BPCO, d’où
réduction des activités de la vie quotidienne et handi-
cap. La sédentarité correspondante est responsable d’un
déconditionnement et d’une atrophie des muscles loco-
moteurs qui majorent le handicap (cercle vicieux).
• CIBLES THÉRAPEUTIQUES (outre l’arrêt du tabac)
Réduire la distension ou ralentir sa survenue à l’effort :
bronchodilatateurs (parfois chirurgie).
Réentraîner les muscles locomoteurs : réhabilitation
respiratoire.
Constitution du handicap au cours de la BPCO
tabac
lésions bronchiques et pulmonaires
obstruction bronchique
réduction prédominante du débit expiratoire forcé
hyperventilation
à l’exercice
distension thoracique
dyspnée
déconditionnement diminution de la
locomoteur tolérance à l’effort
inactivité
altération de la qualité de vie
71
Annexes
Distension thoracique et limitation de l’exercice

au cours de la BPCO
1. Sujet normal
Exercice
Début Fin
• Chez un individu normal, l’exercice entraîne une aug-

mentation de la ventilation : la respiration devient plus
ample et plus rapide.
• Cette augmentation passe par un recrutement des mus-
cles inspiratoires et expiratoires.
• Bronches et poumons étant normaux, l’action des mus-
cles expiratoires (abdominaux) permet une vidange
rapide et de ne jamais augmenter le volume pulmonaire
de « fin de cycle ».
• La capacité respiratoire n’est pas un facteur limitant de
l’exercice (contrairement aux capacités cardiovasculaire
et musculaire).
72
2. Patient atteint de BPCO
Exercice
Début Interruption
• En cas de BPCO, l’exercice augmente d’abord la venti-

lation, mais les altérations des bronches et des pou-
mons rendent impossible une « vidange » expiratoire
complète.
• Cela a pour conséquence une augmentation progressive
du volume thoracique, qui rend la respiration de plus en
plus difficile et « haletante ».
• Quand le volume du thorax s’approche du maximum,
l’essoufflement devient insupportable et l’effort doit
être interrompu. Il ne pourra reprendre que lorsque le
patient aura « dégonflé ».
• Il existe donc une limitation respiratoire à l’effort.
73
Annexes
Annexe 2
Diagnostic différentiel asthme – BPCO
Principaux éléments du diagnostic différentiel entre asthme et BPCO.

BPCO Asthme
Âge de début après 40 ans enfance–adolescence,
> 40 ans
Mode de début insidieux brutal
Tabagisme > 20 PA < 10 PA
Atopie absente présente
(antécédents personnels et
familiaux)
Épisodes paroxystiques absents ou rares/peu présents, voire dominants
intenses
IgE totales normales élevées
Éosinophiles sanguins normaux élevés
Tests cutanés négatifs positifs
allergologiques
Obstruction à l’état de base présente, peu ou pas absente, fortement
et réversibilité réversible réversible si présente
Variabilité du DEP faible forte
Hyper-réactivité bronchique absente ou peu marquée intense
Scanner thoracique emphysème pas d’emphysème
Diffusion du monoxyde de diminuée normale
carbone
Ce tableau est en fait assez caricatural et implique le

recours à un certain nombre d’examens spécialisés dont
la valeur discriminante est le plus souvent mal établie. Qui
plus est, il permet d’avancer vers une réponse à la ques-
tion « asthme ou BPCO », mais n’est pas très contributif
pour répondre à la question « part asthmatique chez un
patient atteint de BPCO ».
D’une façon plus pratique, un groupe international consti-
tué pour établir des aides au diagnostic et à la prise en
74
charge des affections obstructives bronchiques pour les
omnipraticiens (International Primary Care Airway Group)
a retenu un questionnaire simple, applicable en pratique
clinique « primaire », pour aider au diagnostic différen-
tiel asthme–BPCO. Là encore, ce questionnaire est plus
adapté à la question « asthme ou BPCO ».
Questionnaire IPAG « asthme vs BPCO ».

Questions Réponses Points
Quel est votre âge ? 40-49 ans 0
50-59 ans 5
60-69 ans 9
70 ans ou plus 11
Combien de cigarettes fumez-vous chaque 0-14 PA 0
jour ?
(si vous avez arrêté de fumer, combien de 15-24 PA 3
cigarettes fumiez-vous chaque jour ?)
Pendant combien d’années avez-vous fumé ? 25-49 PA 7
(1 paquet-année = nombre de paquets de
20 cigarettes/jour x nombre d’années de plus de 50 PA 9
tabagisme)
Toussez-vous davantage depuis quelques oui 0
années ? non 1
Durant les trois dernières années, avez-vous oui 0
eu des problèmes respiratoires qui vous ont non 3
contraint à arrêter de travailler, à rester à
l’intérieur, à rester chez vous ou au lit ?
Avez-vous déjà été hospitalisé pour des oui 6
problèmes respiratoires ? non 0
Avez-vous été essoufflé plus souvent ces oui 1
dernières années ? non 0
En moyenne, quel volume crachez-vous par rien (ou < 15 mL) 0
jour ? 1 crachoir (> 15 mL) 4
Si vous attrapez un rhume, a-t-il facilement oui 4
tendance à « descendre sur la poitrine » ? non 0
Prenez-vous un traitement pour améliorer votre oui 5
respiration ? non 0
total
Un score inférieur ou égal à 18 évoque un asthme, un score supérieur ou égal à 19 évoquer une
BPCO, les patients qui ont à la fois BPCO et asthme ont généralement un score supérieur à 19.
75
Annexes
Annexe 3
Évaluation de la qualité de vie au cours de la BPCO
1. Échelle d’activité quotidienne dite « de Londres »

(auto-administrée)
Ce questionnaire a été conçu afin de savoir s’il y a des
activités que vous n’êtes plus en mesure d’accomplir à
cause de votre niveau d’essoufflement/de difficulté* et
de connaître votre niveau d’essoufflement/de difficulté*
pour celles que vous pouvez encore accomplir.
Pour chaque question, notez :

0, si vous ne faites jamais cette activité ou si elle ne s’applique
pas à vous ;
1, si cette activité ne vous essouffle pas/ne vous gêne pas* ;
2, si cette activité vous essouffle un peu/vous gêne un peu* ;
3, si cette activité vous essouffle beaucoup/vous gêne
beaucoup* ;
4, si cette activité vous est impossible et que personne ne peut
la faire pour vous ;
5, si vous avez besoin d’une aide extérieure pour faire cette
activité.
Soins personnels :
1. se sécher à la serviette
2. s’habiller le haut du corps
3. se mettre des souliers/des bas
4. se laver les cheveux
Tâches ménagères :
5. faire les lits
6. changer les draps
7. laver les fenêtres, les rideaux
* La version originale de cette échelle n’évoque que l’essoufflement ; on peut

« globaliser » l’évaluation en remplaçant la notion d’essoufflement par celle,
plus vague, de « gêne ».
76
8. nettoyer, épousseter
9. laver la vaisselle
10. passer l’aspirateur
Physique :
11. monter des escaliers
12. se pencher
Loisirs :
13. marcher dans la maison
14. socialiser à l’extérieur
15. parler
Évaluation globale
À quel point êtes-vous gêné dans vos activités quotidiennes
habituelles ?
Pas du tout/un peu/beaucoup
NB : ce questionnaire n’a de valeur que s’il est administré

plus de quatre semaines après une exacerbation.
77
Annexes
2. Score de dépression gériatrique

(administré par le médecin)
Il faut obtenir une réponse « oui » ou « non » claire à
chacune des 15 questions.
Chaque réponse de la série dépressive (en gras et italique
ci-dessous) vaut un point.
Un score de 0 à 4 est compatible avec l’absence de
dépression. De 5 à 10, une dépression modérée peut-être
évoquée. À 11 ou au-delà, une dépression sévère peut-
être évoquée.
1. Êtes-vous globalement satisfait de votre vie ? oui/non
2. Avez-vous abandonné beaucoup de vos activités et centres
d’intérêt ? oui/non
3. Vous sentez-vous heureux la plupart du temps ? oui/non
4. Préférez-vous rester à la maison plutôt que de sortir et
d’entreprendre de nouveaux projets ? oui/non
Si aucune des réponses ci-dessus n’appartient à la série

« dépressive », le questionnaire peut être arrêté. Dans le
cas contraire, il faut poser les questions 5 à 15.
5. Avez-vous l’impression que votre vie est vide ? oui/non
6. Ressentez-vous souvent de l’ennui ? oui/non
7. Êtes-vous de bonne humeur la plupart du temps ? oui/non
8. Craignez-vous que quelque chose de mal ne vous arrive ?
oui/non
9. Vous sentez-vous désarmé face à la vie ? oui/non
10. Avez-vous l’impression d’avoir plus de problèmes de mémoire
que la plupart des gens ? oui/non
11. Pensez-vous qu’il soit merveilleux d’être vivant ? oui/non
12. Dans l’état où vous êtes, vous sentez-vous inutile ? oui/non
13. Vous sentez-vous plein d’énergie ? oui/non
14. Avez-vous l’impression que votre situation est sans espoir ?
oui/non
15. Pensez-vous que la plupart des gens s’en sortent mieux que
vous ? oui/non
78
3. Questionnaire de qualité de vie simplifié « VSRQ »
(Visual Simplified Respiratory Questionnaire)
Pour chacun des 8 items, le patient cote entre « 0 » pour
une limitation extrême et « 10 » pour l’absence complète
de limitation. Une éventuelle augmentation de la somme
des 8 cotations est indicative d’une amélioration de la
qualité de vie.
Essoufflement 0 -------- 10
Activités de la vie quotidienne 0 -------- 10
Vie sociale 0 -------- 10
Qualité du sommeil 0 -------- 10
Plaisir 0 -------- 10
Énergie 0 -------- 10
Inquiétude 0 -------- 10
Activité sexuelle 0 -------- 10
Total 0 -------- 10
79
Annexes
Annexe 4
Questionnaire de dépendance tabagique de Fagerström

Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? > 25 2
16-25 1
< 15 0
Taux de nicotine de vos cigarettes (en mg) > 1,5 2
0,8-1,5 1
< 0,8 0
Inhalez-vous la fumée ? toujours 2
parfois 1
jamais 0
Quand fumez-vous le plus ? le matin 1
l’après-midi 0
le soir 0
pareil 0
À quel moment après le réveil fumez-vous votre < 30 min 1
première cigarette ? > 30 min 0
Quelle cigarette vous paraît-elle la plus la première 1
indispensable ? une autre 0
Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans les non 1
endroits interdits ? oui 0
Fumez-vous même si une maladie vous oblige à non 1
rester au lit ? oui 0
Total peu ou pas de 0-4 points
dépendance
dépendance 5-6 points
forte dépendance 7-8 points
très forte 9-11 points
dépendance
80
Annexe 5
Questionnaire de motivation au sevrage tabagique

Aimeriez-vous arrêter de fumer si vous pouviez le non 0
faire facilement ? oui 1
Avez-vous réellement envie de cesser de fumer ? pas du tout 0
un peu 1
moyennement 2
beaucoup 3
Pensez-vous réussir à cesser de fumer dans les non 0
deux semaines à venir ? peut-être 1
vraisemblablement 2
sûrement 3
Pensez-vous être un ex-fumeur dans six mois ? non 0
peut-être 1
vraisemblablement 2
sûrement 3
Résultats faible motivation 0-6 points
moyenne 7-9 points
forte 10 points
81
Annexes
Annexe 6
Bronchodilatateurs inhalés dont l’AMM comporte
la mention « BPCO » (Vidal, 2005)
Très peu de médicaments disposent d’une indication
« BPCO » à proprement parler, certains ayant une indica-
tion « en cas de composante réversible » avec toute l’am-
biguïté que cela comporte, d’autre une indication en cas
d’exacerbation seulement.
Association Indications
Seretide susp p inhal Seretide est indiqué en traitement continu de l’asthme dans les
01. 07. 2004 (rev) situations où l’administration par voie inhalée d’un médicament
associant un corticoïde et un bronchodilatateur bêta-2 agoniste
de longue durée d’action est justifiée :
a. chez des patients insuffisamment contrôlés par une
corticothérapie inhalée et la prise d’un bronchodilatateur
bêta-2 agoniste de courte durée d’action par voie inhalée
« à la demande »
ou
b. chez des patients contrôlés par l’administration d’une
corticothérapie inhalée associée à un traitement continu
par bêta-2 agoniste de longue durée d’action par voie inhalée.
Seretide Diskus pdre 1. Asthme :
02. 07. 2004 (rev) Seretide est indiqué en traitement continu de l’asthme, dans les
situations où l’administration par voie inhalée d’un médicament
associant un corticoïde et un bronchodilatateur bêta-2 agoniste
de longue durée d’action est justifiée :
a. chez des patients insuffisamment contrôlés par une
corticothérapie inhalée et la prise d’un bronchodilatateur
bêta-2 agoniste de courte durée d’action par voie inhalée
« à la demande »
ou
b. chez des patients contrôlés par l’administration d’une
corticothérapie inhalée associée à un traitement continu par
bêta-2 agoniste de longue durée d’action par voie inhalée.
Remarque : Le dosage Seretide Diskus 100/50 µg/dose n’est
pas adapté au traitement de l’asthme sévère de l’adulte et de
l’enfant.
2. Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) :
Seretide est indiqué en traitement symptomatique de la BPCO
sévère (VEMS < 50 % de la valeur théorique) chez les patients
présentant des antécédents d’exacerbations répétées et des
symptômes significatifs malgré un traitement bronchodilatateur
continu.
Source : Vidal-pro 2005 (internet)
82
Annexe 7
Associations fixes bronchodilatateur-corticoïde
inhalés dont l’AMM comporte la mention « BPCO »
(Vidal, 2005)
Bronchodilatateurs
(nom commercial Indications
et date de la fiche)
Airomir Autohaler 1. Traitement symptomatique de la crise d’asthme.
20. 11. 2001(rev) 2. Traitement symptomatique des exacerbations au cours de la
maladie asthmatique ou de la bronchite chronique obstructive
lorsqu’il existe une composante réversible.
3. Prévention de l’asthme d’effort.
4. Test de réversibilité de l’obstruction bronchique lors des
explorations fonctionnelles respiratoires.
Asmasal Clickhaler 1. Traitement symptomatique de la crise d’asthme.
1998 2. Traitement symptomatique des exacerbations au cours de la
Atrovent susp p inhal 1. Traitement symptomatique de la crise d’asthme en
08. 01. 1998 (rev) complément d’un bêta-2 mimétique d’action rapide et de courte
durée par voie inhalée.
2. Traitement symptomatique des exacerbations au cours de la
en complément d’un bêta-2 mimétique d’action rapide et de
courte durée par voie inhalée.
3. Traitement symptomatique continu du bronchospasme
réversible de la bronchopneumopathie chronique obstructive.
Atrovent neb 1. Atrovent enfant :
28. 08. 2002 (rev) Traitement symptomatique des asthmes aigus graves de l’enfant
en association avec un bêta-2-mimétique d’action rapide.
2. Atrovent adulte :
Traitement symptomatique des asthmes aigus graves et des
poussées aiguës des bronchopneumopathies chroniques
obstructives de l’adulte, en association avec un bêta-2-
mimétique d’action rapide.
Bricanyl neb 1. Traitement symptomatique des asthmes aigus graves.
26. 09. 2002 (rev) 2. Traitement des poussées aiguës des bronchopneumopathies
chroniques obstructives de l’adulte.
Bricanyl Turbuhaler 1. Traitement symptomatique de la crise d’asthme.
08. 01. 2003 (rev) 2. Traitement symptomatique des exacerbations au cours de la
( page suivante)
▲
83
Annexes
Bronchodilatateurs
Bronchodual gel 1. Traitement symptomatique de la crise d’asthme.
1996 (rev) 2. Traitement symptomatique des exacerbations au cours de la
réversible de la bronchopneumopathie chronique obstructive
lorsqu’un seul bronchodilatateur n’est pas suffisant.
Buventol Easyhaler 1. Traitement symptomatique de la crise d’asthme.
maladie asthmatique et au cours de la bronchopathie chronique
obstructive lorsqu’il existe une composante réversible.
3. Prévention de l’asthme déclenché par l’effort ou par
l’exposition inévitable à un allergène connu
Combivent susp p Traitement symptomatique continu du bronchospasme
inhal réversible de la bronchopneumopathie chronique obstructive,
01. 12. 1999 (rev) lorsqu’un seul bronchodilatateur n’est pas suffisant.
Foradil Traitement symptomatique continu de l’asthme et des autres
06. 12. 2002 (rev) bronchopneumopathies obstructives réversibles :
chez des patients nécessitant des prises quotidiennes de bêta-2
agonistes à action rapide et de courte durée, et/ou en cas de
symptômes nocturnes.
Maxair Autohaler 1. Traitement symptomatique de la crise d’asthme.
Serevent susp et pdre 1. Traitement symptomatique continu de l’asthme :
p inhal chez des patients nécessitant des prises quotidiennes de bêta-2
12. 10. 2004 (rev) agonistes à action rapide et de courte durée ;
et/ou en cas de symptômes nocturnes.
2. En association avec un traitement anti-inflammatoire continu
comme les corticoïdes inhalés : traitement préventif de l’asthme
induit par l’effort.
3. Traitement symptomatique de la bronchopneumopathie
chronique obstructive.
Spiriva poudre pour Dosage : 18 µg par gélule – 1 prise par jour
inhalation en gélule Indiqué comme traitement bronchodilatateur continu destiné
8 juillet 2005 à soulager les symptômes des patients présentant une
bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).
( page suivante)
▲
84
Bronchodilatateurs
Tersigat 1. Traitement symptomatique de la crise d’asthme, en
1997 (rev) complément d’un bêta-2 mimétique d’action rapide et de courte
durée par voie inhalée.
2. Traitement symptomatique des exacerbations au cours de la
maladie asthmatique ou de la bronchite chronique obstructive,
en complément d’un bêta-2 mimétique d’action rapide et de
courte durée par voie inhalée.
réversible de la bronchopneumopathie chronique obstructive.
Ventodisks pdre p 1. Traitement symptomatique de la crise d’asthme.
inhal 2. Traitement symptomatique des exacerbations au cours de la
12. 10. 2004 (rev) maladie asthmatique ou de la bronchite chronique obstructive
Ventoline susp p inhal 1. Traitement symptomatique de la crise d’asthme.
maladie asthmatique ou de la bronchite chronique obstructive.
Ventoline neb 1. Dosage à 1,25 mg/2,5 mL : traitement symptomatique des
2000-2001 asthmes aigus graves de l’enfant et du nourrisson.
2. Autres dosages :
a. traitement symptomatique des asthmes aigus graves ;
b. traitement des poussées aiguës des bronchopneumopathies
chroniques obstructives de l’adulte.
85

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BPCO : un enjeu

pour la médecine générale

© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

ELSEVIER MASSON SAS – 62, rue Camille-Desmoulins,

ALD Affections de longue durée

Une semaine comme une autre dans le cabinet d’un

Le lundi, en ﬁn de matinée, un patient de 68 ans vient

Le jeudi, juste avant la fermeture, un patient de 43 ans,

des râles bronchiques humides et des râles sibilants

Le samedi vers 10 heures, une patiente de 58 ans, obèse,

Le diagnostic de BPCO est évident dans le second cas, avec

L’enjeu de la détection précoce de la BPCO est là, comme

* Il est « habituel » de déﬁnir la BPCO comme « une maladie chronique,

Dans la plupart des cas, ce patient ne vient pas consulter

bronche normale “bronchite”

poumon normal emphysème

L’ensemble de ces lésions entraîne des anomalies fonc-

Maladie liée au tabac

obstruction bronchique dyspnée déconditionnement

Évolution émaillée de poussées

Altération de la qualité de vie

Que représente la « bronchite chronique

présente stades I-IV

Seuls 20 à 30 % d’entre eux développeront une obstruc-

Tableau 1.I. Les différents stades de la BPCO.

I. BPCO « légère » – toux et expectoration chroniques*

II. BPCO « modérée » – toux et expectoration chroniques*

III. BPCO « sévère » – toux et expectoration chroniques*

IV. BPCO « très sévère » – toux et expectoration chroniques*

Intérêt pour les médecins en général

* Détection précoce et non-dépistage : la détection précoce (« case ﬁnding »

Quand ? (ﬁgure 3.1)

âge ≥ 40 ans même

après une bronchite chez un fumeur

exposition poussières organiques

Fig. 3.2. Distension thoracique carac-

– thorax « en tonneau » avec protrusion sternale,

– mise en jeu cyclique des muscles inspiratoires du cou

Fig. 3.3. Hypertrophie apparente des

– mouvement de pompe du sternum qui se soulève à

Fig. 3.4. Mécanisme du signe de Hoover, qui se déﬁnit comme

Identiﬁcation de l’obstruction bronchique

au début, le patient respire

puis on lui demande de vider

la capacité vitale (CV)

le VEMS est le volume expulsé

l‘expiration est ralentie :

• le volume pulmonaire risque

◗ Le débitmètre de pointe ou « peak-ﬂow »

VEMS/VEM6 bilan spécialisé

> 0,8 non

Fig. 3.6. Exemple de spiromètre électronique miniaturisé (PiKo-6®).

Conditions de réalisation correcte

Fig. 3.7. Extrait d’un questionnaire standardisé auto-administré.

âge ≥ 40 ans même

• 1°) conﬁrmer l’obstruction bronchique et en préciser

BPCO, asthme ou les deux ?

d’un tableau composite entraîne une perte de chance

Quels diagnostics devant une toux

Éléments de sévérité et retentissement

* L’impossibilité de mener une conversation en marchant à allure normale est

Fonction musculaire locomotrice

chez les patients dont l’IMC s’est abaissé avec le temps en

capacité d’exercice. Il n’est pas d’usage courant en prati-