ÉDITORIAL

“Rosa”*, rosa, rosam

B
ien que cette jolie chanson* de Jacques Brel ait bercé mon jeune âge, je dois
confesser que je ne suis pas un expert en grammaire, déclinaisons, ­désinences
ou conjugaisons. Il m’est cependant apparu, ces derniers mois, qu’il existait
un nouveau phénomène en oncologie, une sorte de “déclinaison” de “conjugués”,
plus savamment dits, en langage médical, d’anticorps conjugués.
L’un des plus anciens, le trastuzumab emtansine, a ouvert la voie, dans les cancers
du sein HER2, en rétablissant une action thérapeutique après échappement
au trastuzumab seul.
L’anticorps conjugué de 2e génération, le trastuzumab déruxtécan, a bouleversé
le traitement des cancers du sein définis comme HER2 faible dans l’étude
DESTINY-Breast04, avec une survie globale de 23,4 mois des patientes
dans le bras de l’anticorps conjugué contre 16,8 mois dans le bras contrôle
Pr Jean-François recevant une chimiothérapie (HR = 0,64 ; p = 0,0010).
Morère Un troisième “conjugué”, le patritumab déruxtécan, qui cible, lui, HER3, donne
Rédacteur en chef
de La Lettre du Cancérologue.
30 % de réponses en 6e ligne de traitement.
Enfin, le sacituzumab govitécan ciblant la protéine TROP-2 semble représenter
une nouvelle carte à abattre dans les cancers du sein.
Deux autres anticorps conjugués, le mirvétuximab soravtansine et le ­MORAb-202­,
pourraient aussi être promis à un avenir intéressant, cette fois-ci dans les cancers
de l’ovaire.
Dans les cancers du col de l’utérus, le tisotumab védotin, qui cible le facteur
tissulaire, a démontré une efficacité motivant une autorisation accélérée
de la Food and Drug Administration.
L’utilisation de ces anticorps conjugués ne se résume cependant pas
à la sénologie ou à la gynécologie. C’est ainsi que l’enfortumab védotin, qui cible
la nectine-4, s’impose avec un bénéfice en survie globale dans les cancers urothéliaux
préalablement traités.
On le voit, ce raffinement du petit colis piégé enrichit manifestement
l’armamentarium des cancérologues dans de nombreuses situations difficiles.
Nul doute que les équipes de recherche pharmaceutique nous proposerons
de nouveaux anticorps conjugués à l’avenir encore plus efficaces.
Encore mille mercis à Thibault de la Motte Rouge, Jean-Yves Pierga
J.F. Morère déclare ne pas avoir
de liens d’intérêts en relation et Philippe Beuzeboc pour leur couverture efficace de ce thème à l’ASCO®
avec cet article. et à l’ESMO 2022.

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Les revues Edimark sont publiées en toute indépendance et sous l’unique et
entière responsabilité du directeur de la publication et du rédacteur en chef.
Le comité de rédaction est composé d’une dizaine de praticiens (chercheurs,
hospitaliers, universitaires et libéraux), installés partout en France, qui repré­
sentent, dans leur diversité (lieu et mode d’exercice, domaine de prédilection,
âge, etc.), la pluralité de la discipline. L’équipe se réunit 2 ou 3 fois par an
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Committee of Medical Journal Editors),
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4  |  La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023

 ÉDITORIAL

Le cancer du sein chez la femme

avant 40 ans et après 70 ans,
retour sur les présentations orales
des 42es Journées de la SFSPM

Dr Luc Ceugnart
Président de la SFSPM ;
pôle imagerie médicale,
Centre Oscar-Lambret, Lille.
L. Ceugnart déclare ne pas avoir
de liens d’intérêts en relation
avec cet article.
L
es bonnes habitudes ont repris en 2022, et la Société Française de Sénologie
et de Pathologie Mammaire (SFSPM) a pu organiser ses 42es Journées à Nice,
en conservant des acquis de la période post-Covid-19 à savoir un format
mixte, en présentiel et à distance. Nous fûmes plus de 900 participants et orateurs
à avoir eu le plaisir de nous retrouver physiquement, et 250 ont suivi le congrès
par l’intermédiaire de notre interface distancielle.
Cette année, les Journées avaient pour thématique “Le cancer du sein chez la
femme de moins de 40 ans et de plus de 70 ans”, un sujet qui n’avait pas été abordé
depuis une dizaine d’années dans nos journées. Ce sujet de pratique quotidienne
pour la plupart d’entre nous a été abordé sous tous ses aspects, de l’épidémiologie
aux soins de support. Les évaluations des participants ont été très positives
tant sur la qualité scientifique des présentations que sur celle des orateurs.
En qualité de membre de la SFSPM, vous pouvez retrouver l’ensemble des séances
plénières, des ateliers et des séances de communications libres de Nice 2022
sur notre site internet (www.senologie.com), dans notre très riche médiathèque
(qui contient l’ensemble des congrès des 10 dernières années).
Cette année encore, Rémy Salmon et Claudia Régis ont coordonné avec brio
les séances de communications libres. Plus de 100 propositions avaient été soumises
et, après une sélection rigoureuse, plus de 60 ont été retenues, parmi lesquelles
21 ont été présentées en séance par des orateurs dynamiques et très souvent
enthousiasmants. Vous trouverez, dans ce numéro, la majorité d’entre elles, et vous
pourrez apprécier la qualité des travaux présentés, mais aussi constater l’étendue
des domaines abordés.
Vous souhaitant une lecture instructive de ces communications, je profite
de l’occasion pour vous souhaiter, au nom de l’ensemble des membres
du conseil d’administration de la SFSPM, une très belle année 2023.
Nous espérons vous retrouver nombreux du 8 au 10 novembre 2023 à Montpellier
pour nos 44es Journées qui auront pour thématique “Pourquoi tant de disparités
malgré les consensus ? – La sénologie dans tous ses états”.

La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023  |  7

CONGRÈS
RÉUNION
Journées de la Société Française de Sénologie et de Pathologie Mammaire

Les cancers du sein

en fonction de l’âge
V. Diéras*,**

“Le cancer du sein chez la femme de moins de 40 ans et de plus de 70 ans” était la thématique des 42es Journées
de la Société Française de Sénologie et de Pathologie Mammaire (SFSPM). Il est indéniable que le pronostic des
cancers du sein s’est considérablement amélioré ces dernières années, avec un taux de curabilité plus impor-
tant au stade précoce et une prolongation significative de la survie globale au stade métastatique. Cela est en
lien avec un meilleur dépistage, ainsi qu’une optimisation des traitements locaux et systémiques. Cependant,
nous assistons ces dernières années à une augmentation de l’incidence des cancers du sein chez les femmes
jeunes et les femmes âgées. Il était donc important d’essayer d’analyser les particularités du cancer du sein en
fonction de l’âge.

* Membre du comité de rédaction
de La Lettre du Cancérologue.
** Département d’oncologie médi-
cale, centre Eugène-Marquis, Rennes.
D
urant ces journées, nous avons pu passer en
revue tous les aspects du diagnostic et de
la prise en charge du cancer du sein chez la
femme avec les particularités liées à l’âge.
Les données de vraie vie et analyses de cohortes
permettent d’étudier au mieux nos pratiques.
Dépistage et épidémiologie
L’hétérogénéité de la prise en charge des cancers
du sein triple-négatifs et HER2+ en fonction de
l’âge est soulignée par l’analyse d’une cohorte de
528 patientes (G. Houvenaeghel et al., abstr. A01), qui
montre que l’âge a un impact négatif sur les décès de
toutes causes. Les patientes âgées de plus de 80 ans
sont traitées plus fréquemment par mastectomie et
moins fréquemment par chimiothérapie adjuvante
et radiothérapie régionale ganglionnaire.
LISE est une étude observationnelle, rétrospective,
qui a évalué de manière exhaustive les cancers du sein
diagnostiqués entre 2010 et 2021, ainsi que leur prise
en charge. Cette étude a montré que les cancers du sein
de la femme jeune présentent des critères pronostiques
défavorables par rapport aux autres tranches d’âge.
La précarité affecte la prise en charge du cancer du
sein, et il est primordial d’approfondir les études
et de sensibiliser les médecins. Les études BICS et
DESSEIN représentent une première étape d’analyse
qu’il convient d’intensifier dans le contexte actuel
où, malheureusement, nous assistons à une augmen-
tation de la population de femmes en situtation de
précarité (C. Ngo et al., abstr. S04 et S05).
Biologie
L’impact des signatures génomiques dans la déci-
sion des traitements adjuvants des cancers du sein
est reconnu. Cependant, de nombreuses questions
persistent du fait des différentes signatures dispo-
nibles et de leur utilisation. Le projet PROCURE visait
à développer un consensus sur l’utilité des signatures
génomiques dans la prise de décision thérapeutique
sur la base de l’avis d’un panel européen d’experts
(F. Penault-Llorca et al., abstr. A02).
Une grande étude rétrospective confirme l’absence
d’impact défavorable détectable d’une atteinte
micrométastatique du ganglion sentinelle (A. de
Nonneville et al., abstr. O12). L’évaluation d’un
score prédictif de la réponse à la chimiothérapie
néo­­adjuvante (RE, RP et Ki67) retrouve une valeur
prédictive pour toutes les tranches d’âge.
Chirurgie
L’étude ARMONIC permet de mieux préciser en temps
réel le drainage lymphatique du bras avec l’identifica-
tion des ganglions sentinelles dans le but de pouvoir
réduire l’incidence de lymphœdème (A. Conversano
et al., abstr. C03). Le traitement chirurgical s’effectue de
plus en plus en ambulatoire, même en cas de mastec-
tomie, grâce à la mise en place du dispositif infirmier
d’accompagnement et de suivi postambulatoire à
domicile (M. Ottaviani et al., abstr. C08). De même, une
chirurgie mammaire conservatrice peut être réalisée
sous anesthésie locale (J. Seror et al., abstr. C10).

8  |  La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023


Chez les patientes très âgées, qui présentent une
contre-­indication à la chirurgie, la cryothérapie
percutanée ambulatoire pourrait représenter une
alternative (O. Seror et al., abstr. C11). La désescalade
thérapeutique d’un curage axillaire vers la réalisation
du ganglion sentinelle chez les patientes âgées de plus
de 70 ans, sans atteinte ganglionnaire initiale, semble
être une stratégie de première intention raisonnable
pour identifier les patientes à faible risque d’invasion
ganglionnaire (A. Hourrier et al., abstr. C12).
Radiothérapie
L’équipe de Namur a évalué la toxicité de la radio-
thérapie mammaire locorégionale adjuvante
hypofractionnée et l’impact de la pandémie de
Covid-19 (A.E. Yéo et al., abstr. O09).
Soins de support et suivi
des effets indésirables
La thématique primordiale de l’an passé est à
nouveau évoquée avec onCOGITE (e-ateliers qui
reconnectent les neurones) dans la prise en charge
de l’“oncobrain” (V. Gérat-Muller et al., abstr. O03),
CONGRÈS
RÉUNION
et EPOPEE, étude d’e-surveillance des patientes
sous hormonothérapie adjuvante (F. Dalenc et al.,
abstr. O05).
Conclusion
Ces journées de la SFSPM ont exposé de façon exhau­
stive l’ensemble des particularités du cancer du sein
en fonction de l’âge. S’il est admis que l’âge chrono­
logique (supérieur à 70 ans) ne doit pas constituer
un critère décisionnel pour la prise en charge, un
grand constat est que la population la plus âgée
(plus de 80 ans) ne semble pas bénéficier des inno-
vations et est très peu représentée dans les études
de recherche clinique. Cette faible participation aux
études cliniques est en relation avec des causes pluri-
factorielles : comorbidités et comédications excluant
l’inclusion, ainsi que des facteurs personnels, familiaux
et peut-être une réticence des professionnels de santé
à imposer les contraintes d’un essai clinique à cette
population. Les données de vraie vie constituent alors
un élément complémentaire majeur dans l’élaboration
de référentiels de traitement.
Encore une fois, la multidisciplinarité, clé de voûte
V. Diéras déclare ne pas avoir
de la SFSPM, a rempli son contrat avec de nombreux de liens d’intérêts en relation
échanges. avec cet article.
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023  |  9
CONGRÈS
RÉUNION

Journées de la Société Française

de Sénologie et de Pathologie Mammaire
42e édition, 9-11 novembre 2022

Anatomo-cytopathologie – Biologie – Génétique Oncologie – Fertilité – Radiothérapie – Imagerie

• A01 Cancer du sein triple-négatif et HER2+ de la femme âgée
de 70 ans et plus : impact pronostique de l’âge en fonction des
traitements p. 11
• A02 Perspective française sur l’utilité des signatures multi­
géniques du cancer du sein dans la pratique clinique courante :
résultats du projet PROCURE p. 12
• A03 Modèle prédictif de l’envahissement ganglionnaire selon
les caractéristiques histopathologiques primaires du cancer du
sein infiltrant, à partir de données de vraie vie (2 726 cas)p. 13
• A05 Impact pronostique de l’invasion lymphovasculaire chez
les patientes atteintes d’un cancer du sein précoce : étude de
cohorte rétrospective multicentrique nationale p. 13
• A07 Prévalence des mutations BRCA dans le cancer du sein
triple-négatif dans une population algérienne p . 14
Chirurgie – Ganglion sentinelle
• C03 Étude ARMONIC : résultats du PHRC K15-222  p. 15
• C08 Mastectomie totale en ambulatoire : état des lieux et faisa-
bilité depuis la mise en place du dispositif infirmier d’accompa-
gnement et de suivi postambulatoire à domicile, une série de
plus de 1 000 patients p. 16
• C10 Faisabilité et impact de la chirurgie mammaire conservatrice
sous anesthésie locale  p. 17
• C11 Cryothérapie percutanée ambulatoire du cancer du sein en
oncogériatrie p. 18
• C12 Stratégie thérapeutique du creux axillaire chez les patientes
âgées de plus de 70 ans, atteintes d’un cancer du sein infiltrant
luminal cN0 et ayant bénéficié d’une hormonothérapie néo­­
adjuvante­ : intérêt du ganglion sentinelle pour limiter le recours
au curage  p. 19
(radiologie, médecine nucléaire…)
• O03 onCOGITE, les e-ateliers qui reconnectent les neurones :
onco-réhabilitation sociale et professionnelle. Retour d’expérience
nationale de 2 années de prise en charge des troubles cognitifs
liés au cancer et à ses traitements  p. 22
• O05 EPOPEE, étude d’e-surveillance de patientes sous hormono-
thérapie adjuvante pour un cancer du sein : résultats d’une étude
prospective, pilote et monocentrique conduite à l’IUCT Oncopole
(Toulouse) p. 23
• O09 Radiothérapie mammaire locorégionale adjuvante hypo­
fractionnée : analyse rétrospective de la toxicité et impact de la
pandémie de Covid-19 p. 24
• O 11 Ganglion sentinelle en cas de chirurgie première avec
­envahissement ganglionnaire prouvé p. 25
• O12 Micrométastases et ganglion sentinelle : absence d’impact
pronostique dans le cancer du sein à récepteurs hormonaux
positifs p. 26
• O20 Évaluation d’un score prédictif de la réponse à la chimio-
thérapie néoadjuvante dans les cancers du sein RH+ HER2− en
fonction de l’âge p. 27
Soins de support – Psychologie
• S04 Biais implicites vis-à-vis des patientes en situation de précarité :
impact sur la prise en charge du cancer du sein. Étude BICS p. 28
• S05 Impact de la précarité sur la prise en charge du cancer du sein :
résultats de l’étude DESSEIN p. 28

Dépistage – Épidémiologie
• D05 Caractéristiques du cancer du sein et modalités de traite-
ment en vie réelle chez la femme jeune (moins de 40 ans) ou
âgée (plus de 70 ans) de la cohorte française en vie réelle LISE :
à propos de 758 cas p. 19
• D06 Évaluation d’une relance de fidélisation dans le dépistage
organisé des cancers du sein dans 3 départements d’Île-de-France
 p. 20
• D07 Observance thérapeutique chez les patientes atteintes d’un
cancer du sein : analyse issue des données du système national
des données de santé p. 21

10  |  La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023


Résumés des meilleures communications libres de l’édition 2022 du congrès de la Société Française de Sénologie
et de Pathologie Mammaire (SFSPM) soumis dans le cadre des 42es Journées de la SFSPM.
Anatomo-cytopathologie –
Biologie – Génétique
A01 Cancer du sein triple-négatif et
HER2+ de la femme âgée de 70 ans
et plus : impact pronostique de l’âge
en fonction des traitements / Triple-
negative and HER2+ breast cancer
in women aged 70 and over: prognostic
impact of age according to treatment
G. Houvenaeghel (1), M. Bannier (1), M.P. Chauvet (2),
C. Faure (3), J.M. Classe (4), E. Jouve (5), L. Sabiani (1),
M. Cohen (1)
(1) Chirurgie oncologie, Institut Paoli-Calmettes,
Marseille ; (2) Chirurgie, Centre Oscar-Lambret,
Lille ; (3) Chirurgie, Centre Léon-Bérard, Lyon ;
(4)  Chirurgie, Centre René-Gauducheau, Saint-
Herblain ; (5) Chirurgie, Oncopole, Toulouse.
Mots-clés : cancer du sein, triple-négatif, HER2, âge /
breast cancer, triple-negative, HER2, age.
Une prise en charge de patientes âgées et atteintes
d’un cancer du sein de sous-type agressif qui néces-
site des traitements adjuvants en fonction de l’état
général, des comorbidités et de l’espoir de vie est
de plus en plus fréquente. L’objectif a été d’analyser
l’impact pronostique de l’âge en fonction des trai-
tements chez des femmes âgées de 70 ans et plus
présentant un cancer du sein triple-négatif ou HER2+.
Méthode : analyse d’une cohorte de patientes âgées
≥ 70 ans et traitées par chirurgie première pour un
cancer du sein triple-négatif ou HER2+, réparties en
3 groupes : 70-74, 75-80, > 80 ans, de 2005 à 2018.
Les facteurs associés à la réalisation d’une chimio-
thérapie adjuvante, à une chirurgie conservatrice ou
une mastectomie, à un curage axillaire ou un ganglion
sentinelle seul, à une radiothérapie régionale ganglion-
naire et à une radiothérapie après mastectomie ont
été déterminés en analyses uni- et multivariées.
Les survies globale, sans récidive et spécifique ont
été déterminées en analyses uni- et multivariées.
Résultats : 528 patientes, 243 de 70-74 ans (46 %),
172 de 75-80 ans (32,6 %) et 113 > 80 ans (21,4 %),
présentaient un cancer triple-négatif (51,9 % ;
n = 274) ou aux récepteurs hormonaux (RH) posi-
tifs et HER2+ (30,1 % ; n = 159) ou RH négatif et
HER2+ (18 % ; n = 95). La répartition en fonction
CONGRÈS
RÉUNION
des groupes d’âge était significativement diffé-
rente pour le stade T clinique, le stade pT, le type
de chirurgie du sein et axillaire, la réalisation d’une
chimiothérapie (non significatifs : stade pN, emboles,
sous-type).
Les taux de chimiothérapie étaient de 61,7 %,
58,7 % et 27,4 % en fonction des 3 groupes
d’âge (p < 0,0001). Une chimiothérapie adjuvante
a été moins fréquemment réalisée chez les patientes
de 75-80 ans (OR = 0,533 ; p = 0,011) et > 80 ans
(OR = 0,106 ; p < 0,0001), et plus fréquemment
réalisée pour les stades > pT1, les stades pN1mi et
macro, les grades 2 et 3, et les tumeurs RH− HER2+.
La réalisation d’un curage axillaire n’était pas diffé-
rente en fonction de l’âge. Le taux de mastectomie
était croissant en fonction des groupes d’âge :
28 %, 40,7 % et 46 % (p = 0,001), cependant sans
différence tenant compte du stade clinique de la
tumeur. La réalisation d’une radiothérapie régio-
nale ganglionnaire était moins fréquente chez les
patientes > 80 ans (OR = 0,293 ; p = 0,003).
Le suivi médian était de 49 mois avec des
valeurs décroissantes en fonction des 3 groupes
d’âge (56,23 ; 49,0 ; 31,54).
Analyse de Cox : les décès (survie globale) étaient
significativement associés à un âge > 80 ans
(HR = 2,718 ; p = 0,001), aux stades pT2 et pT3
(HR = 3,702 et 4,539 respectivement ; p < 0,0001),
au stade pN1macro (HR = 1,745 ; p = 0,033), à la
présence d’emboles (HR = 2,50 ; p < 0,0001) et au
sous-type RH+ HER2+ (HR = 0,488 ; p = 0,012) ;
les survies sans récidive étaient significativement
associées aux stades pT2 et pT3, au stade pN1macro,
à la présence d’emboles et à la limite de la signifi-
cativité pour l’âge > 80 ans (HR = 1,791 ; p = 0,065 ;
IC95 : 0,965-3,327) ; les survies spécifiques étaient
significativement associées aux stades pT2 et pT3,
au stade pN1macro et à la présence d’emboles sans
différence entre les groupes d’âge.
Conclusion : l’âge avait un impact négatif sur les
décès de toute cause, cependant sans différence sur
les décès associés à une récidive (survie spécifique)
et avec un impact proche de la significativité sur
la survie sans récidive chez les patientes > 80 ans
traitées plus fréquemment par mastectomie et
moins fréquemment par chimiothérapie adjuvante
et radiothérapie régionale ganglionnaire.
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023  |  11
CONGRÈS
RÉUNION
A02 Perspective française sur l’utilité
des signatures multigéniques du cancer
du sein dans la pratique clinique
courante : résultats du projet PROCURE
/ French perspective on the utility
of breast cancer multigenes signatures
in routine clinical practice: results from
the PROCURE project
F. Penault-Llorca (1), N. Harbeck (2), A. Prat (3),
J. King (4), G. Curigliano (5), F. Cardoso (6),
M. Gnant (7), A.V. Lænkholm (8)
(1) Centre de lutte contre le cancer Jean Perrin,
Imagerie moléculaire et stratégies théranostiques,
Université Clermont Auvergne, UMR Inserm UCA,
Clermont-Ferrand ; (2) Breast Center, LMU University
Hospital, Munich, Allemagne ; (3) Hospital Clínic de
Barcelona, August Pi i Sunyer Biomedical Research
Institute (IDIBAPS), University of Barcelona, Barcelone,
Espagne ; (4) Royal Free Hospital NHS Foundation
Trust, Londres, Royaume-Uni ; (5) European Institute
of Oncology, IRCCS and University of Milano, Milan,
Italie ; (6) Breast Unit, Champalimaud Clinical Centre /
Champalimaud Foundation, Lisbonne, Portugal ;
(7) Comprehensive Cancer Center, Medical University
of Vienna, Vienne, Autriche ; (8) Zealand University
Hospital, Roskilde, Danemark.
Mots-clés : cancer du sein précoce, test génétique,
technique Delphi, consensus / early breast cancer,
genetic testing, Delphi Technique, consensus.
Contexte : plusieurs signatures génomiques (SG)
sont disponibles pour identifier le profil moléculaire
du cancer du sein de stade précoce (CSP). Cependant,
on ignore l’étendue de leur utilisation actuelle et
leur perception dans la pratique clinique en Europe.
Objectif : le projet PROCURE visait à développer
un consensus sur l’utilité des SG dans la prise de
décision thérapeutique dans le CSP sur la base de
l’avis d’un panel européen d’experts. Nous résumons
ici les principaux résultats obtenus pour la France.
Méthode : un questionnaire Delphi a été soumis
2 fois à des cliniciens experts du CSP exerçant dans
11 pays européens. Le questionnaire comprenait
5  sections :
➤ profil et expérience des panélistes avec les SG ;
➤ pratique clinique actuelle dans le CSP et utili-
sation des SG ;
➤ avis des panélistes sur l’utilité des SG selon les
profils des patients ;
➤ accord avec un ensemble de recommandations
sur l’utilisation des SG dans la pratique clinique ;
➤ identification des besoins non satisfaits et des
applications futures des SG.
12  |  La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023
Résultats : 29 participants sur les 133 panélistes
ayant répondu au questionnaire Delphi exercent
en France, dont 55,2 % d’oncologues et 20,7 % de
pathologistes, dont la majorité travaille dans des
hôpitaux universitaires (75,9 %) et possède une
grande expérience de l’utilisation des SG (96,6 %). En
ce qui concerne leur pratique clinique, 96,6 % d’entre
eux ont déclaré la disponibilité des tests génomiques
dans leurs hôpitaux et signalé l’existence de politiques
hospitalières ou nationales pour réglementer l’uti-
lisation des SG. La plupart des participants français
utilisent les SG en routine (69,0 %), principalement
pour évaluer le risque de récidive à distance dans
les 10 ans en situation de désescalade de chimio-
thérapie adjuvante (65,2 %), ainsi que pour prédire
le bénéfice de la chimiothérapie adjuvante (30,4 %).
Ils utilisent également les SG pour définir le sous-type
moléculaire de la tumeur (30,4 %), soit plus que ce
qui a été observé dans l’échantillon global (12,7 %).
Enfin, les panélistes français ont utilisé les SG prin-
cipalement dans des cas sélectionnés, indépendam-
ment du sexe, de l’âge ou du statut ménopausique,
avec des résultats similaires concernant l’absence
d’envahissement ganglionnaire (62,1 %), l’envahis-
sement de 1 à 3 ganglions lymphatiques (79,3 %),
le statut hormonal positif (58,6 %) et le statut
HER2− (65,5 %).
Discussion : les 2 principales raisons invoquées
par les panélistes français pour l’utilisation des
SG (évaluer le risque de récidive et sélectionner
les patients pour une chimiothérapie adjuvante)
sont conformes aux recommandations actuelles de
l’ESMO [1]. Cependant, les SG ne peuvent pas prédire
le bénéfice d’agents cytotoxiques spécifiques 1, une
conception erronée qui persiste chez certains clini-
ciens. De plus, un faible pourcentage de panélistes
a déclaré utiliser les SG hors recommandations,
chez les patients avec un statut HER2+ (6,9 %),
4 ganglions lymphatiques positifs ou dans le cancer
du sein triple-négatif (3,4 % les 2). L’ensemble de
ces résultats suggère un besoin d’information pour
renforcer l’utilisation appropriée des SG.
Conclusion : les participants français à l’étude
PROCURE possèdent une grande expérience dans
l’utilisation des SG, mais une formation complémen-
taire est nécessaire afin d’améliorer les connaissances
des cliniciens concernant leur importance et leur
véritable utilité clinique.
Référence bibliographique
1. Cardoso F et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice
Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol
2019;30(8):1194-220.

A03 Modèle prédictif de l’envahissement
ganglionnaire selon les caractéristiques
histopathologiques primaires du cancer
du sein infiltrant, à partir de données
de vraie vie (2 726 cas) / Axillary nodal
involvement (ANI) predictive model
by primary histopathological features
in invasive breast cancer: a real-world
analysis of 2,726 cases
C. Charles (1), B. Cutuli (2), F. Bancheri (2), Y. Caron (2),
P. Colin (2), P.H. Dorangeon (2), S. Ferrand (2),
N. Gavillon (2), C.G. Hemery (2), N. Jovenin (2),
L. Krebs (2), A.R. Majidi (2), F. Mallet (2), W. Mina (2),
K. Prulhiere-Corviole (2), P. Terrosi (2), A. Theillier (2),
S. Urrutiaguer (2), I. Veron-Leclercq (2), G. Yazbek (2)
(1) Cabinet privé, Biarritz ; (2) Institut du cancer
Courlancy, Reims.
Mots-clés : cancer du sein, épidémiologie, vie réelle,
modèle prédictif, ANI / breast cancer, epidemiology,
real-life, predictive model, ANI.
Contexte : l’envahissement ganglionnaire (ANI,
axillary nodal involvement) est un facteur prono­
stique majeur de survie sans progression et de survie
spécifique du cancer du sein infiltrant (CSI), mais
des données de vie réelle précises sont nécessaires
pour mieux comprendre les particularités des CSI
et aider les cliniciens à sélectionner les modalités
de traitement optimales.
Méthode : LISE est une étude observationnelle
rétrospective évaluant de manière exhaustive les
caractéristiques des cancers du sein (infiltrants et
in situ) diagnostiqués entre 2010 et 2021 à l’Institut
du cancer de Courlancy (Reims ; n = 3 122), ainsi que
leurs prises en charge et les données de suivi.
Les corrélations entre les caractéristiques tumo-
rales, les paramètres cliniques et l’ANI dans une
analyse portant sur 2 726 cas incidents de CSI ont
été évaluées.
Résultats : dans la cohorte des CSI, il y avait
1 922 (70,5 %) tumeurs pN0 et 804 (29,5 %)
tumeurs pN+ (pN1mic, 5,5 % ; pN1, 16,4 % ; pN2-3,
7,5 %). L’ANI était fortement corrélé :
➤ à l’âge (OR ajusté ≤ 40 ans, 1,64 ; 40-49, 1,47 ;
50-74, réf. ; ≥ 75 ans, 1,17 ; p = 0,034) ;
➤ au type de détection (OR ajusté, imagerie ou
dépistage, réf. ; signes cliniques / palpation, 1,77 ;
p < 0,001) ;
➤ à la taille tumorale sur pièce anatomique (pT) (OR
ajusté = pT1a, réf. ; pT1b, 3,16 ; pT1c, 7,76 ; pT2, 21,12 ;
pT3-4, 66,86 ; p < 0,001) ;
➤ au SBR (OR ajusté = SBR I, réf. ; SBR II, 1,70 ;
SBR III, 2,15 ; p < 0,001) ;
CONGRÈS
RÉUNION
➤ au Ki67 (OR ajusté = Ki67 < 14 %, réf. ;
Ki67 ≥ 14 %, 1,37 ; p < 0,001) ;
➤ à l’atteinte lymphovasculaire (LVI) (OR ajusté =
non, réf. ; oui, 7,80 ; p < 0,001) ;
➤ au sous-type moléculaire (OR ajusté = luminal A,
réf. ; luminal B HER2−, 1,26 ; luminal B HER2+, 2,11 ;
HER2+, 1,84 ; triple-négatif, 0,86 ; p < 0,001).
Naturellement, l’ANI était associé à un taux plus
important de récidives (6,6 versus 2,7 % pour
les pN0) et de décès attribuables au cancer du
sein (5,4 versus 1,9 % pour les pN0) (p < 0,001,
médiane de suivi, 48,2 mois).
La communication a présenté un modèle innovant
avec un score prédictif d’ANI facile à utiliser (pN0/
pN1mic-N1/pN2-3).
Conclusion : les tumeurs pN+ étaient significative-
ment corrélées avec l’âge plus jeune, la détection
clinique, le pT croissant, le grade SBR croissant,
le Ki67 ≥ 14 %, la présence de LVI, les sous-types
luminal B et HER2+, et associées à des taux de réci-
dive et de mortalité plus élevés.
Le modèle multivarié a révélé une forte influence du
type de détection (clinique versus imagerie, du SBR,
du Ki67, du sous-type moléculaire et surtout du LVI).
Ces résultats soutiennent l’évaluation complète des
caractéristiques de la tumeur primaire en pratique
clinique pour guider les décisions de traitement.
A05 Impact pronostique de l’invasion
lymphovasculaire chez les patientes
atteintes d’un cancer du sein précoce :
étude de cohorte rétrospective
multicentrique nationale /
Lymphovascular invasion has a
significant prognostic impact in patients
with early breast cancer, results
from a large national multicenter
retrospective cohort study
A. de Nonneville (1), M. Cohen (2), J.M. Classe (3),
F. Reyal (4), C. Mazouni (5), N. Chopin (6),
A. Martinez (7), E. Daraï (8), C. Coutant (9),
P. E .   C o l o m b o   ( 1 0 ) , P.   G i m b e r g u e s   ( 1 1 ) ,
A.S. Azuar (12), R. Rouzier (13), C. Tunon de Lara (14),
X. Muracciole (15), A. Agostini (16), M. Bannier (2),
E. Charafe-Jauffret  (17), A. Goncalves  (1),
G. Houvenaeghel (2)
(1) Oncologie médicale, Institut Paoli-Calmettes,
Marseille ; (2) Chirurgie oncologique, Institut Paoli-
Calmettes, Marseille ; (3) Chirurgie oncologique,
Centre René-Gauducheau, site hospitalier Nord, Saint-
Herblain ; (4) Institut Curie, Paris ; (5) Gustave-Roussy,
Villejuif ; (6) Centre Léon-Bérard, Lyon ; (7) Institut
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023  |  13
CONGRÈS
RÉUNION
Claudius-Regaud, Toulouse ; (8) Hôpital Tenon,
Paris ; (9) Centre Georges François-Leclerc, Dijon ;
(10) Institut du cancer de Montpellier ; (11) CHU
de Clermont-Ferrand ; (12) Centre hospitalier de
Grasse ; (13) Hôpital René-Huguenin, Saint-Cloud ;
(14) Institut Bergonié, Bordeaux ; (15) Hôpital de la
Timone, Marseille ; (16) Hôpitaux universitaires de
Marseille Conception, Marseille ; (17) Biopathologie,
Institut Paoli-Calmettes, Marseille.
Mots-clés : emboles, invasion lymphovasculaire, sous-
type luminal A, cancer du sein / embolus, lympho­
vascular invasion, luminal A subtype, breast cancer.
Contexte : l’invasion lymphovasculaire (IVL) est
définie comme la présence de cellules tumorales
dans un espace défini, bordé d’endothélium (vais-
seaux lymphatiques ou sanguins) dans la zone entou-
rant le carcinome invasif. L’IVL est un indicateur
précoce du potentiel de dissémination métastatique.
Cependant, son utilisation pour poser l’instauration
d’un traitement adjuvant est très limitée.
Objectif : déterminer l’impact pronostique de l’IVL
dans le cancer du sein précoce.
Méthode : des données sur 17 322 patientes
atteintes d’un cancer du sein précoce et traitées dans
13 centres français de lutte contre le cancer ont été
recueillies entre 1991 et 2013 [1]. Les fonctions de
survie ont été calculées par la méthode de Kaplan-
Meier et des analyses de survie multivariées ont été
réalisées à l’aide de modèles de Cox ajustés pour
les variables significatives associées ou non à l’IVL.
Deux approches d’appariement sur la base des scores
de propension ont été utilisées pour équilibrer les
différences entre les variables pronostiques connues
associées au statut IVL et pour évaluer l’impact de
la chimiothérapie adjuvante (CA) chez les patientes
présentant des tumeurs luminales A avec une IVL.
Résultats : une IVL était présente chez 24,3 % (4 205)
des patientes. L’IVL était associée de manière signifi-
cative et indépendante à toutes les caractéristiques
cliniques et pathologiques analysées dans l’ensemble
de la population et en fonction du statut des récep-
teurs d’estrogènes (RE), à l’exception de la période
dans la régression logistique binaire. En analyses
multivariées incluant la CA, le grade et les sous-types
moléculaires, la présence d’IVL était associée à un
impact pronostique négatif sur les survies globale,
sans maladie et sans métastase chez toutes les
patientes (HR = 1,345 ; HR = 1,312 et HR = 1,415,
respectivement ; p < 0,0001). Ces résultats étaient
également observés dans l’analyse en score de
propension, en plus de démontrer un bénéfice de
la CA en survies globale et sans maladie chez les
patientes présentant des tumeurs luminales A avec
14  |  La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023
une ILV. L’ILV ne représentait pas un facteur négatif
chez les patientes avec des tumeurs de grade 3, RE+
ou chez celles présentant des tumeurs luminales A
traitées par CA.
Discussion : seules les patientes présentant des
tumeurs luminales A et recevant une CA ne présen-
taient pas un impact négatif de l’IVL sur la survie.
L’IVL pourrait donc être particulièrement importante
pour les décisions de traitement adjuvant dans un
sous-groupe de patientes avec un risque de récidive
supposé réduit, mais pouvant encore bénéficier d’un
traitement adjuvant. Par conséquent, le rôle respectif
des tests génomiques par rapport à l’importance
pronostique de l’IVL doit être discuté lors de la prise
de décisions adjuvantes, tandis que l’intégration
de l’IVL dans le calcul du risque fourni par ces tests
(de la même manière que la taille de la tumeur et
le statut ganglionnaire) pour les cancers de type
luminal A (G1-2) pourrait améliorer la prédiction
du risque, et peut-être celle du bénéfice de la CA.
Conclusion : l’IVL représente un facteur pronostique
négatif indépendant pour presque toutes les caté-
gories de patientes et tous les sous-types de cancer,
avec ou sans chimiothérapie adjuvante.
Référence bibliographique
1. Houvenaeghel G et al. Lymphovascular invasion has a significant
prognostic impact in patients with early breast cancer, results from
a large, national, multicenter, retrospective cohort study. ESMO
Open 2021;6(6):100316.
A07 Prévalence des mutations BRCA
dans le cancer du sein triple-négatif
dans une population algérienne /
Prevalence of BRCA mutations in triple-
negative breast cancer in an Algerian
population
N. Habak (1), M. Ait Abdellah(1), A. Chikouche (1),
L. Griene (1), A. Ait Abdelkader (1)
(1) Laboratoire de biochimie, EHS Centre Pierre et
Marie Curie, faculté de médecine et de pharmacie,
Alger.
Mots-clés : BRCA1, BRCA2, triple-négatif / BRCA1,
BRCA2, triple-negative.
L’évolution des connaissances permet désormais
l’identification moléculaire des anomalies génétiques
constitutionnelles responsables des prédispositions
aux cancers (cancer du sein et/ou de l’ovaire, cancer
du côlon et de l’endomètre) et offre aux familles à
risque un suivi adapté. Le but de ce travail est la
recherche des mutations germinales au niveau des
gènes de prédisposition BRCA1 et BRCA2 chez des

patientes algériennes atteintes d’un cancer du sein,
et de montrer la prévalence des mutations chez les
patientes présentant un cancer triple-négatif.
Matériel et méthode : la cohorte comporte
230 patients (cas index) provenant de tout le territoire
national. La recherche des mutations BRCA1 et BRCA2
est réalisée par séquençage direct. L’analyse complète
des gènes BRCA1/2 a été réalisée pour 88 patientes.
Résultats : des mutations BRCA1/2 ont été iden-
tifiées chez 34 cas index : 32 cas index de cancer
du sein isolé et 2 cas de cancer du sein associé à un
cancer de l’ovaire.
Selon les caractéristiques histopathologiques avec
cancer du sein seul, on retrouve :
➤ 25 cas index BRCA1 muté, dont 16 cas de type
histologique triple-négatif (64 %) – ce type histo-
logique est associé à 8 mutations différentes – et
9 cas de type luminal A (14,28 %), associés à 5 muta-
tions différentes ;
➤ 7 cas index BRCA2 muté, associés à 7 mutations
différentes et se répartissant histologiquement en
6 cas de type luminal A (85,71 %) et 1 cas de type
triple-négatif (36 %).
Cependant, dans le deuxième groupe des 54 cas
index BRCA1/2 non mutés, 65,21 % sont atteints
d’un cancer du sein de type triple-négatif.
L’étude comparative entre le groupe muté et le
groupe non muté ne retrouve aucune différence
statistiquement significative dans la fréquence
des phénotypes histopathologiques triple-négatif
et luminal A du cancer du sein entre les cas index
des groupes 1 et 2 (p > 0,05). Dans le sous-groupe
triple-négatif, il n’existe pas de différence statisti-
quement significative de l’âge au diagnostic entre les
17 cas index BRCA1/2 mutés (43,64 ans) et les 32 cas
index BRCA1/2 non mutés (43,90 ans) (p > 0,05).
Discussion : selon les données de la littérature, le
phénotype des tumeurs BRCA1 présente quelques
différences avec celui des tumeurs BRCA2 et des
tumeurs sporadiques [1, 2]. Les cancers du sein
associés à des mutations de BRCA2 ont des carac-
téristiques histopathologiques de type luminal,
semblables aux cas sporadiques [3]. Les cancers du
sein liés à des mutations de BRCA1 sont souvent de
type canalaire invasif de haut grade avec un indice
de prolifération élevé, de type médullaire, RH− et
HER2−, ou de sous-type triple-négatif : 7 à 29 % des
tumeurs du sein triple-négatives sont dues à des
mutations germinales au niveau du gène BRCA2,
contre 70 à 75 % pour BRCA1 [4, 5].
Pour les cas index porteurs de la mutation, une
surveillance ultérieure du sein controlatéral et des
ovaires est instaurée.
CONGRÈS
RÉUNION
Pour les porteurs asymptomatiques de la muta-
tion, des outils de prise en charge de ce très haut
risque sont mis en œuvre : dépistage (imagerie) et
prévention (chirurgie prophylactique) Ces démarches
permettent de déceler des anomalies à des stades très
précoces et évite de ce fait des traitements lourds.
Conclusion : tout l’enjeu de l’analyse génétique
réside dans la précocité de la prise en charge des
familles à risque et, de ce fait, de la réduction du
coût de la prise en charge médicale pour ce type
de cancer.
Références bibliographiques
1. Chompret A. Consultation d’oncogénétique pour le cancer du
sein. Presse Med 2007;36(2 Pt 2):357-63.
2. Aloraifi F et al. Phenotypic analysis of familial breast cancer:
comparison of BRCAx tumors with BRCA1-, BRCA2-carriers and
non-familial breast cancer. Eur J Surg Oncol 2015;41(5):641-6.
3. Rouault A. Étude génomique des cancers du sein familiaux
liés à une mutation constitutionnelle du gène BRCA2. Thèse de
doctorat. Université de Bordeaux 2. 2013.
4. Viassolo V, Chappuis PO. [When to refer patients for onco­
genetic counseling?]. Rev Med Suisse 2016;12(519):966, 968-72.
5. Jégu M et al. Cancers du sein et de l’ovaire liés aux mutations
constitutionnelles délétères BRCA1&2 et reproduction : revue de
la littérature. J Gyn Obstr Biol Reprod 2015;44(1):10-7.
Chirurgie – Ganglion sentinelle
C03 Étude ARMONIC : résultats
du PHRC K15-222 / ARMONIC Study:
PHRC K15-222 results
A. Conversano (1), M. Abbaci (2), M. Karimi (3),
M.C. Mathieu (4), F. De Leeuw (2), S. Michiels (3),
C. Laplace-Builhé (2), C. Mazouni (1)
(1) Département de chirurgie du sein, Gustave-Roussy,
Villejuif ; (2) Plateforme d’imagerie et cytométrie,
Gustave-Roussy, Villejuif ; (3) Service de biostatistique,
Gustave-Roussy, Villejuif ; (4) Département de biologie
et pathologie médicales, Gustave-Roussy, Villejuif.
Mots-clés : vert d’indocyanine, ganglion sentinelle
du bras, lymphœdème, fluorescence / indocyanine
green, axillary reverse mapping, lymphoedema,
fluorescence.
Le lymphœdème du bras est un effet indésirable
potentiel du curage axillaire (ALND) lors de la
chirurgie mammaire. La procédure “axillary reverse
mapping” (ARM) est une technique qui permet de
visualiser le drainage lymphatique du membre supé-
rieur vers le ganglion lymphatique axillaire (LN) [1].
L’essai ARMONIC (Axillary Reverse Mapping Using
Near-infrared fluorescence Imaging in Invasive Breast
Cancer) a évalué l’imagerie par fluorescence proche
infrarouge (NIR) pendant les mastectomies avec
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023  |  15
CONGRÈS
RÉUNION
ALND pour l’identification des ganglions sentinelles
du bras, a analysé les facteurs prédictifs potentiels
d’envahissement de ces ganglions et a comparé l’in-
tensité du signal de fluorescence en fonction des
résultats cliniques.
Méthode : la procédure ARM avec injection de vert
d’indocyanine (ICG) a été réalisée chez 109 patientes
au cours de ALND standard pour le cancer du sein
invasif. L’ICG a été administrée par voie intra­
dermique (1 à 2,5 mg/mL), juste avant la chirurgie,
dans le deuxième espace interdigital et sur la face
interne du coude. Les ganglions sentinelles du bras
ont ensuite été identifiés par caméra NIR, retirés
séparément, et leur localisation dans l’aisselle
précisément notée. La comparaison de l’intensité
du signal de fluorescence, de la distribution du signal
et des résultats cliniques a été réalisée ex vivo à l’état
frais, puis après inclusion dans la paraffine.
Résultats : sur 109 patientes, la technique de fluo­­
rescence a identifié les ganglions lymphatiques du
bras chez 94,5 % (103), et 191 ganglions du bras ont
été retirés. Leur localisation était dans la partie supé-
rieure/externe de l’aisselle dans 63,4 % des cas. Pour
20 patientes (19,4 %), les ganglions du bras étaient
métastatiques : seul le nombre de mitoses était corrélé
avec leur envahissement (p = 0,04). La valeur moyenne
normalisée de l’intensité du signal de fluorescence était
de 0,47 sans différence de signal significative entre les
ganglions lymphatiques des bras métastatiques et non
métastatiques (p = 0,3728). Il était significativement
plus élevé lorsque les patients avaient des métastases
ganglionnaires axillaires au moment du diagnostic
préopératoire : 0,52 versus 0,43 (p = 0,0253).
Conclusion : la procédure ARM par fluorescence NIR
offre le suivi visuel et en temps réel du drainage du
bras avec l’identification des ganglions axillaires senti-
nelles du bras lors de l’ALND [2, 3]. Cependant, des
cellules cancéreuses pourraient se propager dans ces
ganglions – ici 19,4 % des cas – posant la question
de l’impact pronostique en cas de préservation pour
éviter un lymphœdème [4]. Aucune association n’a
été trouvée entre l’atteinte métastatique, le signal
de fluorescence et les facteurs cliniques, à l’exception
du nombre de mitose. Une cohorte plus importante,
avec un suivi à long terme, est nécessaire pour créer
un algorithme de prise de décision qui éviterait la
résection des ganglions sentinelles du bras.
Références bibliographiques
1. Nos C et al. Upper outer boundaries of the axillary dissection.
Result of the SENTIBRAS protocol: Multicentric protocol using
axillary reverse mapping in breast cancer patients requiring axillary
dissection. Eur J Surg Oncol 2016;42(12):1827-33.
16  |  La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023
2. Abbaci M et al. Near-infrared fluorescence imaging for the
prevention and management of breast cancer-related lymphe-
dema: a systematic review. Eur J Surg Oncol 2019;45(10):1778-86.
3. Noguchi M et al. Axillary surgery for breast cancer: past, present,
and future. Breast Cancer 2021;28(1):9-15.
4. Wijaya WA et al. Clinical application of axillary reverse mapping
in patients with breast cancer. Breast 2020;53:189-200.
C08 Mastectomie totale en
ambulatoire : état des lieux et faisabilité
depuis la mise en place du dispositif
infirmier d’accompagnement et de suivi
postambulatoire à domicile, une série
de plus de 1 000 patients / Outpatient
total mastectomy: status and feasibility
since the implementation of the Nursing
Support and Post-Ambulatory Home
Monitoring System, a series of more
than 1 000 patients
M. Ottaviani (1), F. Forestier (1), F. Desmarest (1),
A. Dupont (1), Y. David (1), M. Gilles-Baray (1),
D. Georgescu (1)
(1) Chirurgie, Centre Henri-Becquerel, Rouen.
Mots-clés : cancer du sein, ambulatoire, chirurgie /
breast cancer, ambulatory, surgery.
Le cancer du sein est le cancer chez la femme le plus
fréquent en France. Si la prise en charge chirurgicale
du cancer du sein en ambulatoire est réalisable sans
altération de la qualité ni de la sécurité des soins,
la réalisation d’une mastectomie totale ou la pose
d’un drain de Redon sont des facteurs limitants iden-
tifiés dans la littérature. Dans ce contexte, le centre
de lutte contre le cancer Henri-Becquerel (CHB) a
développé un dispositif infirmier d’accompagnement
et de suivi postambulatoire à domicile (DIASPAD)
sécurisant le retour à domicile des patients, orga-
nisé par l’infirmière pivot. Le suivi postopératoire
comporte une visite quotidienne à domicile d’un
infirmier libéral (IDEL), formé par le CHB, dès le
premier soir, puis quotidiennement jusqu’à J3 où
une consultation est prévue au CHB pour ablation
du drain. L’objectif de cette étude était d’étudier l’im-
pact de la mise en place du DIASPAD sur la pratique
de la mastectomie totale en ambulatoire.
Il s’agit d’une étude descriptive, rétrospective, mono-
centrique. Elle concernait tous les patients opérés
d’une mastectomie totale, associée ou non à un geste
axillaire, au CHB, depuis la mise en place du DIASPAD
en 2017 jusqu’à 2021, sans reconstruction mammaire
associée, quel que soit le mode d’hospitalisation.
En cas de non-éligibilité à l’ambulatoire (HA),
le patient était pris en charge en hospitalisation
conventionnelle (HC) et le séjour était programmé

le plus souvent à J+1 avec une sortie le lendemain de
l’intervention. Les données pré- et postopératoires
ont été comparées selon le mode d’hospitalisation.
Depuis la mise en place du DIASPAD au CHB,
1 186 patients ont été pris en charge pour mastec-
tomie totale, 350 en HC et 836 en HA. Le taux
d’ambulatoire a progressé jusqu’à 70 % en 2021,
s’accompagnant d’une réduction de la durée de
séjour en HC grâce aux sorties à J+1.
Les taux moyens de conversion d’HA vers HC était de
5,4 % ; de reprise chirurgicale pour hématome de 3 %
dans les 2 groupes (p = 0,482) ; de réhospitalisation à
30 jours de 4 % en HA versus 1 % en HC (p = 0,001).
Aucune différence significative n’a été relevée entre
les 2 groupes concernant la production du drain de
Redon à J1. La douleur moyenne déclarée à J1 est à
0,22/10 en HC contre 0,48 en HA (p < 0,001).
La mastectomie et le drainage peuvent provoquer la réti-
cence du chirurgien quant à une prise en charge ambula-
toire, mais la surveillance du drain de Redon à domicile
est possible, et est entrée dans la nomenclature des actes
infirmiers depuis 2021. Par ailleurs, la nécessité d’un drai-
nage prolonge la durée de séjour lorsque qu’une HC est
requise. Le DIASPAD a permis une réduction de la durée
de séjour grâce aux sorties à J+1. Ces données renforcent
celles de la littérature qui retrouvent peu d’études simi-
laires concernant la chirurgie non conservatrice du sein.
Cette étude présente des limites méthodologiques, dont
la principale est son caractère rétrospectif. Un biais de
sélection est engendré par l’absence de randomisation.
Le caractère unicentrique ne permet pas la généralisation
des résultats.
Conclusion : la mastectomie en ambulatoire est
réalisable sans altération de la qualité et de la
sécurité des soins. Le succès de la mastectomie en
­ambulatoire est largement influencé par l’adaptation
de l’anesthésie au mode ambulatoire et la prépara-
tion des patientes au retour à domicile avec un drain.
Sa faisabilité réside dans la conviction, la collabora-
tion et la coordination des professionnels de santé.
C10 Faisabilité et impact de la
chirurgie mammaire conservatrice
sous anesthésie locale / Feasibility and
impact of breast-conserving surgery
under local anesthesia
J. Seror (1), D. Hequet (1), C. Gout-Duracher (2),
M.L. Cittanova (2)
(1) Chirurgie, Clinique Saint Jean de Dieu, Paris ;
(2) Anesthésie, Clinique Saint Jean de Dieu, Paris.
Mots-clés : chirurgie mammaire, anesthésie locale /
breast surgery, local anaesthesia.
CONGRÈS
RÉUNION
Contexte : la part de l’ambulatoire est en augmen-
tation dans la chirurgie mammaire. En 2015, un
rapport de l’INCa rapportait plus de 50 % d’am-
bulatoire pour les mastectomies partielles [1].
Les chirurgies mammaires entraînent peu de
douleurs post­opératoires immédiates, permettant
des prescriptions limitées d’antalgiques. L’anesthésie
générale (AG) est alors le processsus le plus lourd,
source d ­ ’anxiété et d’asthénie au décours. Certaines
interventions sont pratiquées sous anesthésie
locale (AL) avec sédation ou hypnose – souvent
réservées aux patients âgés avec risque anesthé-
sique [2]. Afin de poursuivre la désescalade chirur-
gicale dans le cancer du sein, une AL est proposée de
façon systématique à toutes les patientes opérées
avec un traitement conservateur.
Objectif : évaluer la faisabilité et l’impact des chirur-
gies mammaires conservatrices sous AL.
Méthode : comparaison des indicateurs de temps
de prise en charge chirurgicale entre une période
témoin (janvier-mars 2022) de chirurgies sous AG
et une période test (mars-juin 2022) de chirurgie
sous AL. Les chirurgies étaient réalisées sous la
conduite d’un seul binôme chirurgien et anesthé-
siste. Le protocole consistait en l’administration
de faibles doses de midazolam, dexmédétomidine
et kétamine en bolus à l’entrée en salle d’opéra-
tion, relayée par l’administration de rémifentanil
par voie intraveineuse à objectif de concentration,
ajusté en fonction de la réponse clinique. Du côté
du chirurgien, les patientes recevaient un bolus de
20 à 50 mg de propofol. La profondeur de l’anes-
thésie était monitorée par l’index bispectral de
l’électro­encéphalogramme.
Résultats : de janvier à juin 2022, 294 chirurgies
mammaires ont été réalisées. Après exclusion des
mastectomies totales, des chirurgies bilatérales
et chirurgies en hospitalisation conventionnelle,
191 patientes ont été incluses, dont 96 AG et 95 AL.
Les patientes étaient plus âgées dans le groupe AL
(62 versus 53, p = 0,02) et avaient plus rarement un
geste axillaire associé (37 versus 55, p = 0,01). La durée
­d’intervention n’était pas différente dans les 2 groupes
(AL : 25 min versus AG : 28 min, p = 0,05), mais les
durées en salle d’intervention (AL : 44 min versus AG :
49 min, p = 0,03), en salle de surveillance postinter-
ventionnelle (SSPI) (AL : 12 min versus AG : 55 min,
p < 0,005) et la durée totale de présence dans l’établis-
sement (AL : 363 min versus AG : 432 min, p < 0,005)
étaient significativement plus courtes en cas d’AL.
Discussion : cette large série de chirurgies
mammaires sous AL confirme la faisabilité de cette
technique, avec une réhabilitation encore plus rapide.
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023  |  17
CONGRÈS
RÉUNION
Les durées au bloc, en SSPI et dans l’établissement
étaient plus courtes en cas d’AL. Toutefois, dans cette
population AL, moins de gestes axillaires étaient
réalisés. Dans cette étude préliminaire de faisabilité,
la satisfaction des patientes n’a pas été enregistrée.
Conclusion : une étude prospective avec stratifica-
tion sur le geste axillaire et intégrant la satisfaction
des patientes va commencer prochainement.
Références bibliographiques
1. INCa. La chirurgie ambulatoire dans le cancer – Évolutions de
2010 à 2015. Fiche d’analyse. Avril 2018.
2. Balentine CJ et al. Using local rather general anesthesia for
inguinal hernia repair is associated with shorter operative time and
enhanced postoperative recovery. Am J Surg 2021;221(5):902-7.
C11 Cryothérapie percutanée
ambulatoire du cancer du sein
en oncogériatrie / Percutaneous
cryotherapy of breast cancer
in out-patient geriatric population
O. Seror (1), G. Bousquet (2), O. Sutter (1),
S. Jendoubi (3), A. Benbara (4), M. Fermaut (4),
P. Agranat (2), E. Angeli (2), F. Pamoukdjian (5),
L. Zelek (2), N. Sellier (3)
(1) Radiologie interventionnelle, hôpital Avicenne,
Bobigny ; (2) Oncologie, hôpital Avicenne, Bobigny ;
(3) Imagerie médicale, hôpital Jean-Verdier, Bondy ;
(4) Gynécologie-Sénologie, hôpital Jean-Verdier,
Bondy ; (5) Oncogériatrie, hôpital Avicenne, Bobigny.
Mots-clés : cryothérapie, cancer du sein, oncogéria-
trie, ambulatoire mini-invasif / cryotherapy , breast
cancer , oncogeriatrics, mini-invasive outpatient.
Contexte : avec de nouvelles technologies évitant les
contraintes logistiques de l’argon et de l’hélium, et
améliorant le pilotage de la délivrance du froid pour
protéger la peau, la cryothérapie percutanée (CP) du
cancer du sein atteint sa maturité dans le traitement
secondaire des patientes âgées non chirurgicales.
Ses indications après évaluation de la fragilité des
patientes et des troubles cognitifs vont augmenter
avec le vieillissement de la population.
Objectif : montrer la faisabilité ambulatoire en popu-
lation gériatrique avancée du traitement secondaire du
cancer du sein par CP, alternative aux non-indications
anesthésiques à l’AG (troubles cognitifs aggravés par
l’AG) ou au refus chirurgical des familles ou des patientes.
Matériel et méthode : 5 patientes âgées de 82 à
90 ans, atteintes d’un cancer de type histologique
divers sans atteinte ganglionnaire, maladie stabilisée
sous hormonothérapie de 1re ligne. La taille moyenne
18  |  La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023
des tumeurs est de 24 mm, réduite de 25 % par
l’hormono­thérapie par rapport à la taille au dia­gnostic.
Les patientes sont sélectionnées selon des critères
d’accompagnement familial fort et de statut géria-
trique non opposant qui permet une coopération de
prise en charge ambulatoire simplifiée avec surveil-
lance de 2 h. La procédure utilise de l’azote liquide sous
AL, avec insertion intratumorale d’une seule cryode
10 G ou 13 G (zone létale de 40 mm). Hydrodissec-
tion de l’hypoderme si atteinte cutanée, puis double
cycle de congélation/décongélation avec poche de
sérum physiologique tiède, fenêtre de monitoring
échographique et visuel de la congélation et du blan-
chiment de la peau avec réaction à la dermopression.
Résultats : les 5 procédures ont répondu au cahier
des charges ambulatoire : indolore (effet analgésique
de la congélation), durée moyenne courte (30 min)
sans complication avec glaçon englobant la tumeur
et la stroma-réaction de dureté élevée (170 kPa).
Les temps moyens des 1re et 2e congélations sont de
4 min 25 et 5 min 35, séparées de 5 min. La réponse
est satisfaisante au contrôle à 6 mois, tous types
histologiques confondus. Aucune patiente n’a eu
besoin d’une seconde séance de CP.
Discussion : les études initiales ont montré des taux
de réponse complète significatifs, avec des succès de
68 à 93 % pour les tumeurs infiltrantes précoces de
moins de 15 mm ou en cas de situation palliative ;
elles ont permis de confirmer le caractère mini-­
invasif ambulatoire de la CP et de montrer sa limite
par non-­détection de la composante in situ faisant
sélectionner le traitement de tumeurs infiltrantes sans
ou avec peu de CCIS (carcinomes canalaires in situ).
Un essai multicentrique [1] a démontré que la CP était
une alternative à l’excision chirurgicale s’il y a une
sélection appropriée des patientes. L’effet immuno-
modulateur de la CP, préventif de la récidive tumorale,
pourrait offrir des perspectives intéressantes.
Conclusion : les contre-indications anesthésiques
de la chirurgie en population gériatrique ouvrent
un champ à la CP des cancers hormonodépendants,
envisageable au bout d’1 ou 2 ans quand la maladie
est contrôlée. Elle permet une alternative intéres-
sante à la suppression d’une hormonothérapie mal
tolérée et évite la progression vers la peau. La faisabi-
lité et l’efficacité de la CP pour des personnes âgées
en font un complément thérapeutique alternatif
ambulatoire prometteur.
Référence bibliographique
1. Fine RE et al. Cryoablation without excision for low-risk early-
stage breast cancer : 3-year analysis of recurrence in the ICE trial.
Ann Surg Oncol 2021;28(10):5525-34.

C12 Stratégie thérapeutique du creux
axillaire chez les patientes âgées de plus
de 70 ans, atteintes d’un cancer du sein
infiltrant luminal cN0 et ayant bénéficié
d’une hormonothérapie néoadjuvante :
intérêt du ganglion sentinelle pour
limiter le recours au curage / Axillary
treatment strategy after neoadjuvant
endocrine therapy in patients over
70 years with cN0 luminal invasive
breast cancer: sentinel lymph node
to limit the need for curage
A. Hourrier (1), C. Tunon De Lara (1), M. Debled (1),
H. Bonnefoi (1), M. Fournier (1), H. Charitansky (1),
G. Mac Grogan (1), A. Petit (1), C. Bellera (1),
N. Quenel-Tueux (1), C. Cantarel (1), V. Bouste (1)
(1) Institut Bergonié, Bordeaux.
Mots-clés : hormonothérapie néoadjuvante, cancer du
sein, ganglion sentinelle, curage / neoadjuvant endo-
crine therapy, breast cancer, sentinel lymph node, curage.
Contexte : les tumeurs du sein hormonodépendantes
– décrites comme des tumeurs exprimant ≥ 10 %
de RH – représentent les types de cancer du sein
les plus courants. Elles ont la caractéristique d’être
accessibles à une hormonothérapie adjuvante ou
néoadjuvante (HNA). Les thérapies néoadjuvantes
ont prouvé leur efficacité concernant la diminution
de la taille tumorale, permettant une désescalade
thérapeutique de la chirurgie mammaire, d’un trai-
tement radical à un traitement conservateur.
Cependant, il existe un manque de données et de
recommandations concernant la prise en charge du
creux axillaire après une HNA. Le ganglion senti-
nelle (GS) apparaît être une alternative intéressante
au curage axillaire, surtout chez les patientes âgées
de plus de 70 ans, chez qui la morbidité du curage
axillaire a un impact important sur la qualité de vie.
L’objectif principal de l’étude est d’évaluer le taux de
curage axillaire ayant pu être évité depuis l’instaura-
tion du GS chez les patientes ≥ 70 ans, après une HNA,
d’évaluer la survie globale et la survie sans maladie
à distance en fonction de l’atteinte ganglionnaire.
Méthode : une étude rétrospective est réalisée en
collectant les données des patientes d’au moins
70 ans ayant bénéficié d’une HNA et de la technique
du GS dans le cadre d’un CSI unilatéral et unifocal,
de sous-type luminal A ou B, N0 et M0.
Résultats : de janvier 2010 à décembre 2019,
232 patientes ont bénéficié de l’instauration d’une
HNA à l’institut Bergonié, 87 patientes de plus de
70 ans ont été incluses. Dans cette population,
63 patientes ont eu une recherche du GS négative
CONGRÈS
RÉUNION
à l’histologie et, parmi ces patientes, 62 n’ont pas
subi de curage axillaire, soit un taux de curage axil-
laire évité selon nos critères d’éligibilité de 71,3 %
(IC95 : 61,8-80,8). Parmi les 24 patientes ayant eu
une recherche du GS positive, 12 patientes n’ont pas
eu de curage axillaire post-sentinelle, soit un taux de
curage évité total de 85 % dans notre population.
Par ailleurs, le taux de survie globale à 5 ans était de
76,8 % (IC95 : 56,3-88,6), il n’y avait pas de différence
significative sur la survie globale entre les patientes
n’ayant pas d’atteinte ganglionnaire ou ayant une
atteinte ganglionnaire minime (cellules tumorales
isolées – micrométastases) et les patientes ayant une
atteinte ganglionnaire macrométastatique (respec-
tivement de 75,9 % versus 76,1 % versus 80 %). Il en
était de même pour la survie sans maladie à 5 ans.
Discussion : quelques études ont analysé la pertinence
du GS après une HNA, mais aucune ne s’était inté-
ressée spécifiquement aux patientes âgées, population
dans laquelle il est nécessaire d’être le moins invasif
possible. Le taux de curage axillaire évité et le taux de
survie globale semblent acceptables pour proposer à
ces patientes une prise en charge par HNA si besoin et
recherche du GS quand les conditions le permettent.
Conclusion : la désescalade thérapeutique d’un
curage axillaire vers la réalisation du GS chez les
patientes ≥ 70 ans, sans atteinte ganglionnaire
initiale, après une HNA, semble une stratégie de
première intention raisonnable pour identifier les
patientes à faible risque d’invasion ganglionnaire. De
plus, en cas d’atteinte ganglionnaire faible, le curage
axillaire systématique devrait faire l’objet d’une
discussion pluridisciplinaire et pourrait être évité.
Dépistage – Épidémiologie
D05 Caractéristiques du cancer du sein
et modalités de traitement en vie réelle
chez la femme jeune (moins de 40 ans)
ou âgée (plus de 70 ans) de la cohorte
française en vie réelle LISE : à propos
de 758 cas / Real-world breast
cancer characteristics and treatment
modalities from the French LISE
cohort in younger (< 40 years)
and older (> 70 years) patients:
an analysis on 758 cases
B. Cutuli (1), C. Charles (2), F. Bancheri (1), Y. Caron (1),
P. Colin (1), P.H. Dorangeon (1), S. Ferrand (1),
N. Gavillon (1), C.G. Hemery (1), N. Jovenin (1),
L. Krebs (1), A.R. Majidi (1), F. Mallet (1), W. Mina (1),
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023  |  19
CONGRÈS
RÉUNION
K. Prulhiere-Corviole (1), P. Terrosi (1), A. Theillier (1),
S. Urrutiaguer (1), I. Veron-Leclercq (1), G. Yazbek (1)
(1) Institut du cancer Courlancy, Reims ; (2) Cabinet
privé, Biarritz.
Mots-clés : cancer du sein, épidémiologie, vie réelle,
traitements, femme jeune ou âgée / breast cancer,
epidemiology, real life, treatments, young or old patient.
Contexte : il est essentiel de disposer de données
épidémiologiques de vie réelle précises, afin de mieux
caractériser les cancers du sein (CS) en France et d’aider
les cliniciens à optimiser les décisions thérapeutiques.
Méthode : LISE est une étude observationnelle rétro-
spective évaluant de manière exhaustive les CS (infil-
trants et in situ) diagnostiqués entre 2010 et 2021
à l’Institut du cancer Courlancy (Reims ; n = 3 122),
ainsi que leurs prises en charge et données de suivi.
Les résultats sont présentés ici selon les tranches
d’âge < 40, 40-70 et > 70 ans.
Résultats : l’âge médian au diagnostic était de
58 ans (extrêmes : 27-96). La répartition des CS
par tranche d’âge (< 40 [femme jeune], 40-70 et
> 70 ans [femme âgée]) était de 5,5 %, 75,7 % et
18,8 %, respectivement.
En raison du dépistage organisé, ont été naturelle-
ment observées des différences majeures sur le mode
de détection (imagerie par dépistage individuel ou
organisé, versus autopalpation ou examen clinique,
versus autre mode de détection) des CS diagnos-
tiqués < 40 ans (16,9 %/80,9 %/2,2 %), entre 40
et 70 ans (66,9 %/29,9 %/3,3 %) et au-delà de
70 ans (57,7 %/35,0 %/7,3 %) (p < 0,001).
Les CS infiltrants de la femme jeune (85,4 % des
CS de cette tranche) se présentaient davantage
sous forme de lésions bifocales ou multi­focales,
pT2-3, RH− et/ou HER2+, de type luminal B
HER2+ ou triple-négatif (basal-like). L’envahisse-
ment ganglionnaire était plus important que pour
les 2 autres tranches (pN+, 37,7 %/29,5 %/28,1 %,
respectivement), avec notamment plus de tumeurs
pN2-3 (11,4 %/6,3 %/11,3 %). Il était également
observé une plus grande prévalence de tumeurs avec
un Ki67 > 14 %, un SBR et un index mitotique plus
élevés, et des emboles lymphatiques et/ou vascu-
laires. Pour les carcinomes in situ (14,6 %), le grade
étant aussi plus élevé, avec davantage de nécroses.
Les CS de la femme jeune étaient ainsi de moins
bon pronostic selon la classification AJCC VIII
avec, évidemment, un recours plus fréquent à la
mastectomie, à la chimiothérapie (adjuvante ou néo­­
adjuvante­) et à l’irradiation des aires ganglionnaires
(en complément du sein ou de la paroi).
Les CS de la femme âgée étaient, quant à eux,
associés à une plus grande proportion de patientes
20  |  La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023
en surpoids ou obèses, ou présentant des comor-
bidités. Tout comme les CS de la femme jeune, il
a été observé davantage de tumeurs pT2-3, mais
avec d’autres critères bien distincts. En effet, ces
CS étaient plus fréquemment des carcinomes infil-
trants (92,7 %), notamment lobulaires (15,6 versus
11,1 % [40-70] et 7,9 % [< 40] ; p < 0,001) ; les sous-
types moléculaires majoritaires étaient luminal A
et B HER2−. On note donc un recours nettement
moindre à la chimiothérapie, avec davantage de
chirurgies conservatrices et d’irradiation de clôture
sur le sein ou la paroi seuls.
Un suivi médian de 47 mois a révélé un taux de
récidive plus important chez la femme jeune (12,9
versus 3,8 % pour les 2 autres groupes, p = 0,008),
ainsi qu’une survie spécifique inférieure à celle des
2 autres groupes (92,8 versus 97,2 %/96,2 % ;
p = 0,011), reflétant l’impact du dépistage organisé
et d’un diagnostic plus précoce.
Conclusion : cette étude en vie réelle confirme le fait
que les CS de la femme jeune revêtent des critères
histopronostiques défavorables par rapport aux autres
tranches d’âge ; ceux de la femme âgée sont les moins
agressifs, même au regard de la tranche 40-70 ans.
La présentation détaillera de façon exhaustive les
caractéristiques des CS, leur prise en charge ainsi
que les données de suivi selon ces tranches d’âge.
D06 Évaluation d’une relance
de fidélisation dans le dépistage
organisé des cancers du sein dans
3 départements d’Île-de-France /
Evaluation of a second reminder letter
in population-based breast cancer
screening program in 3 departments
of “Île-de-France”
A. Bernoux (1), T. Le Trung (2), A. Koivogui (3),
M. Dufour (4), J. Nicolay (4)
(1) Site de l’Essonne, CRCDC Île-de-France, Paris ;
(2) Site du Val-d’Oise, CRCDC Île-de-France, Paris ;
(3) Site de Seine-Saint-Denis, CRCDC Île-de-France,
Paris ; (4) Siège, CRCDC Île-de-France, Paris.
Mots-clés : dépistage organisé, cancer du sein,
mammographie, Covid-19 / population-based scree-
ning, breast cancer, mammography, Covid-19.
Contexte : en Île-de-France, la participation au
dépistage organisé des cancers du sein (DOCS) est
insuffisante. Un des leviers pour augmenter cette
participation est d’accroître la fidélisation des femmes
à ce programme.
Objectif : en 2021, le CRCDC Île-de-France a expé-
rimenté l’envoi d’une deuxième relance (R2) aux

femmes qui avaient réalisé une mammographie de
dépistage en 2018 et qui, malgré une invitation en
2020 et une relance 4 mois plus tard (R1), n’avaient
ni réalisé de mammographie, ni envoyé de réponse
postale. Cette étude évalue l’impact de cette R2 sur
le taux de participation.
Méthode : un courrier spécifique et personnalisé
ayant valeur de prise en charge leur rappelant la
date de leur dernière mammographie et insistant
sur la nécessité d’un dépistage régulier tous les
2 ans leur a été adressé en mai 2021 (femmes invi-
tées entre le 1er janvier et le 30 juin 2020) et en
octobre 2021 (femmes invitées entre le 1er juillet et
le 31 décembre 2020). Cette étude a été réalisée sur
3 départements d’Île-de-France. L’évaluation a été
réalisée dans la cohorte de 15 934 femmes (5 741
dans le 91, 4 736 dans le 93 et 5 457 dans le 95)
invitées en 2020. Les indicateurs évalués étaient
le taux de DO réalisés à la suite de la R2 exprimé
par le pourcentage de femmes dépistées parmi les
femmes relancées, le taux de positifs parmi les
DO réalisés à la suite de la R2, le taux de cancers
détectés pour 1 000 femmes dépistées et le coût
de ce mailing supplémentaire par femme dépistée.
Résultats : 4 277 femmes ont réalisé un DO, soit 27 %
des femmes invitées. Globalement, dans la cohorte
de femmes invitées en 2020 dans les 3 départements
d’expérimentation, le taux de DO réalisé à la suite de
l’invitation était de 22 %, et de 19 % après la R1. Le taux
de dépistage dans la cohorte sans les R2 était de 36,1 %.
Il passait à 37,5 % après la R2, soit une augmentation
de 1,4 point. Parmi les femmes dépistées à la suite de la
R2, 222 ont eu un test suspect (soit 5,2 % des femmes
dépistées). Au 1er septembre 2022, 45 cancers ont été
dépistés à la suite de la R2 (soit 10,5 cancers pour
1 000 femmes dépistées). Sur la cohorte des femmes
invitées en 2020, 778 cancers ont été dépistés (soit
6,9 cancers pour 1 000 femmes dépistées). La dépense
engendrée par la R2 pour le CRCDC était de 8 109 €,
soit un coût de 1,9 € par femme dépistée.
Conclusion : cette étude montre dans la cohorte des
femmes invitées au DOCS en 2020 un taux de DO à
la suite de la R2 supérieur à celui observé à la suite
de l’invitation ou de la R1. Il a permis d’augmenter
de 1,4 point la participation au dépistage pour un
coût supplémentaire de 1,9 € par femme dépistée.
On observe un nombre de cancers détectés pour
1 000 femmes dépistées qui passe de 6 dans l’en-
semble de la cohorte à 10 chez les femmes ayant
bénéficié d’une R2, ce qui est très élevé. Il faut noter
que cette R2 a été évaluée sur une cohorte de femmes
invitées en 2020. On a observé, en 2020, une dimi-
nution de 8 % de la participation des femmes au DO
CONGRÈS
RÉUNION
en Île-de-France, en raison du premier confinement lié
à la crise du Covid-19 [1]. Cette R2 a donc été particu-
lièrement utile sur cette période puisqu’elle a permis
de rattraper le dépistage de 45 cancers. Il conviendra
d’approfondir l’évaluation de cette R2 dans la cohorte
des femmes invitées en 2021 afin de mettre en
évidence un éventuel impact de cette R2 en dehors
du contexte particulier de la crise du Covid-19.
Référence bibliographique
1. Vincelet C et al. Dépistage du cancer du sein dans deux régions
françaises dans le contexte de la crise sanitaire liée à la Covid-19.
Imagerie de la Femme 2021;31(3):130-5.
D07 Observance thérapeutique chez les
patientes atteintes d’un cancer du sein :
analyse issue des données du système
national des données de santé /
Therapeutic compliance in patients
with breast cancer: analysis based
on data from the french national health
data system
P. Rinder (1), P. Sinel-Boucher (1), T. Marcille (1),
D. Szeftel (1), P. Hornus (1), V. Bros (2), P. Heudel (3),
C. Bernard-Marty (4), C. Levy (5), L. Teixeira (6),
D. Kanoun (4)
(1) Sêmeia, Paris ; (2) Pfizer, Paris ; (3) Centre
Léon-­Bérard, Lyon  ; (4) Clinique Pasteur, Toulouse ;
(5) Centre François-Baclesse, Caen ; (6) Hôpital Saint-
Louis, Paris.
Mots-clés : cancer du sein, anticancéreux oraux,
SNDS, adhésion, observance / breast cancer, oral
cancer treatment, SNDS, adherence, compliance.
Contexte : les traitements anticancéreux oraux ont
montré leur efficacité lorsqu’ils sont suivis assidûment.
Une bonne adhésion est associée à une réduction du
risque de décès spécifique de 67 % et une diminution du
risque de rechute de 35 % chez des patientes atteintes
d’un cancer du sein localisé hormonodépendant [1].
Les données du SNDS (Système national des données
de santé) permettent d’estimer l’adhésion de la
population française.
L’objectif principal de cette étude est de mesurer
l’adhésion aux traitements médicamenteux oraux
parmi les femmes atteintes d’un cancer du sein
localisé ou métastatique, puis d’analyser les diffé-
rences entre ces 2 populations à l’aide d’analyses de
persistance et d’observance aux traitements suivis.
Méthode : l’étude concerne les patientes adultes ayant
eu un diagnostic de cancer du sein entre 2013 et 2018.
Le cancer du sein est repéré à partir d’un diagnostic
de cancer du sein ou à la suite de l’achat d’un
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023  |  21
CONGRÈS
RÉUNION
t­ raitement anticancéreux spécifique du cancer du
sein. Les patientes ayant développé des métastases
sont ensuite repérées avec un diagnostic méta-
statique en hôpital, ou bien avec l’achat d’un trai-
tement spécifique anticancer du sein métastatique.
On considère qu’une patiente a un épisode de
non-persistance si elle n’a plus de stocks médica-
menteux pendant 2 mois (pendant une phase de
thérapie ciblée ou chimiothérapie orale) ou 3 mois
(pendant une phase d’hormonothérapie) et que l’on
n’observe pas de changement de traitement, d’entrée
en soins palliatifs ou de décès.
L’observance est estimée par le MPR (Medication
Possession Ratio). Une patiente est considérée
comme non observante si le MPR de ses 3 prochains
achats est inférieur à 80 %.
Résultats : la population française atteinte d’un cancer
du sein localisé est d’environ 210 000 patientes et
environ 40 000 sont atteintes d’un cancer du sein méta-
statique. La moyenne d’âge au moment de la première
détection du cancer du sein localisé est de 62,5 ans,
contre 66 ans pour le cancer du sein métastatique.
17 % des patientes repérées en cancer du sein loca-
lisé ont eu au moins un épisode de non-persistance,
contre 14 % des patientes atteintes d’un cancer
métastatique. À l’aide de courbes d’incidence d’évé-
nements, il a été remarqué des disparités de persis-
tance au sein des 2 populations selon des critères
comme l’âge, le type de traitement consommé, ou
le bénéfice de la couverture maladie universelle.
41 % des patientes atteintes d’un cancer localisé ont
eu au moins un épisode de non-observance, contre
46 % chez les patientes atteintes d’un cancer méta-
statique. Comme pour la persistance, on observe
des disparités d’observance selon l’âge, le type de
traitement consommé, ou le bénéfice de la CMU.
Discussion : le SNDS ne contient pas les données de
prescription médicamenteuse. L’ajout de celles-ci
permettrait l’identification de patientes à risque.
Cela permettrait de mettre en place des programmes
individualisés et ainsi d’améliorer la persistance et
l’observance.
Conclusion : les patientes atteintes d’un cancer du
sein localisé ont tendance à être moins persistantes
mais plus observantes que les patientes atteintes
d’un cancer du sein métastatique. De plus, il existe
des disparités d’adhésion au traitement au sein des
populations étudiées.
Référence bibliographique
1. Ekinci E et al. Interventions to improve endocrine therapy adhe-
rence in breast cancer survivors: what is the evidence? J Cancer
Surviv 2018;12(3):348-56.
22  |  La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023
Oncologie – Fertilité –
Radiothérapie – Imagerie
(radiologie, médecine
nucléaire…)
O03 onCOGITE, les e-ateliers
qui reconnectent les neurones :
onco-réhabilitation sociale
et professionnelle. Retour d’expérience
nationale de 2 années de prise en charge
des troubles cognitifs liés au cancer
et à ses traitements /
onCOGITE, e-workshops that reconnect
neurons: social and professional
rehabilitation after oncological
treatment. National feedback
from two years of management
of cognitive disorders related to cancer
and its treatments
V. Gérat-Muller (1), C. Chakiba-Brugère (2),
O. Duguey-Cachet (3), C. Tunon de Lara  (4),
C. Breton-Callu (5), V. Moniot (6)
(1) Soins de support - prévention, Centre de lutte
contre le cancer (CLCC) Institut Bergonié - ­onCOGITE,
Bordeaux ; (2) Oncologie médicale, CLCC Institut
Bergonié - onCOGITE, Bordeaux ; (3) Oncologie médi-
cale, CLCC Institut Bergonié, Bordeaux ; (4) Chirurgie,
CLCC Institut Bergonié - onCOGITE, Bordeaux ;
(5) Radiothérapie, CH de Brive, Brive-la-Gaillarde ;
(6) Patiente partenaire, CLCC Institut Bergonié -
onCOGITE, Bordeaux.
Mots-clés : chemobrain, troubles cognitifs, cancer du
sein, réhabilitation post-cancer / chemobrain, cogni-
tive disorders, breast cancer, post-cancer rehabilitation.
Le cancer du sein se situe au premier rang des cancers
incidents chez la femme avec 59 000 nouveaux cas
par an. Les deux tiers des patientes sont âgées de
moins de 65 ans au moment du diagnostic et un
tiers sont en emploi. Deux ans après le dia­gnostic,
1 femme sur 3 quitte ou perd son emploi, et
1 patiente sur 5 ne travaille plus après 5 ans.
Par ailleurs, les troubles cognitifs post-traitements
oncologiques touchent environ 50 % des patients [1],
avec environ 30 000 nouvelles femmes chaque
année, dont presque 15 000 en situation d’activité
professionnelle. L’angoisse de performance en est la
première conséquence qui entrave la réhabilitation
sociale et professionnelle [2].
La prise en charge centrée sur la remédiation cogni-
tive fait partie des options les plus prometteuses [3],
comme l’a confirmé une recherche exploratoire

menée à l’Institut Bergonié [4] (amélioration de la
qualité de vie, de la plainte cognitive, de la symp-
tomatologie anxiodépressive et de la motivation au
retour au travail).
Ce travail a motivé la proposition nationale d’un
parcours de prise en charge spécifique du chemobrain
organisée par la plateforme onCOGITE, portée par
l’association née à l’Institut Bergonié et soutenue
par la région Nouvelle-Aquitaine.
Inaugurée en octobre 2020, onCOGITE a d’ores et
déjà accueilli 920 patients qui ont suivi leur parcours
de remédiation cognitive grâce aux 27 ateliers. Les
séances leurs étaient proposées en visioconférence,
selon un rythme hebdomadaire. Chaque séance de
90 minutes, animée par une neuropsychologue
spécifiquement formée, accueille un groupe de 8
à 12 patients et propose une approche d’éducation
thérapeutique, des activités de stimulation et de
réentraînement cognitif adapté au niveau de chaque
patient. Ce travail est complété grâce à l’application
web onCOGITIEL qui permet d’intensifier le travail
entre les séances et/ou de le maintenir à l’issue du
parcours. Il s’agit d’un parcours de remédiation axé
sur une progression individuelle portée par la dyna-
mique d’un groupe ouvert.
Après 2 ans de fonctionnement, de retours d’expé-
riences et d’analyses des chiffres de la fréquentation
des ateliers, l’étude renseigne sur plusieurs points :
pathologies des adhérents (cancer du sein 75 %),
situations socioprofessionnelles (76 % en situation
professionnelle), âge (53,4 ans), adresseurs et pres-
cripteurs (centres de soins, association de patients),
profil du parcours, évaluation d’une prise en charge
en visioconférence, de la nature des progrès ressentis
et de la satisfaction de cette prise en charge.
L’étude randomisée multicentrique e-onCOGITE
est en cours afin d’évaluer les effets de cette prise
en charge.
Cette expérience a été primée comme innovation
Unicancer 2021 et a reçu le prix Galien France 2021.
Références bibliographiques
1. Joly F et al. Impact of cancer and its treatments on cognitive
function: advances in research from the Paris International Cogni-
tion and Cancer Task Force symposium and update since 2012.
J Pain Symptom Manage 2015;50(6):830-41.
2. Lange M et al. How to assess and manage cognitive impairment
induced by treatments of non-central nervous system cancer.
Neurosci Biobehav Rev 2019;107:602-14.
3. Jacquin-Courtois S, Reilly KT. Troubles cognitifs liés au cancer :
quelle(s) prise(s) en charge ? Revue de neuropsychologie
2019;11(4):296-306.
4. Gerat-Muller V et al. onCOGITE : lutter contre les troubles
cognitifs post-traitements oncologiques. Innov Ther Oncol
2022;8(1).
CONGRÈS
RÉUNION
O05 EPOPEE, étude d’e-surveillance
de patientes sous hormonothérapie
adjuvante pour un cancer du sein :
résultats d’une étude prospective, pilote
et monocentrique conduite à l’IUCT
Oncopole (Toulouse) / EPOPEE, e-drug
monitoring study of patients under
endocrine therapy for early breast
cancer : results of a pilot, monocentric
and prospective study conducted
at IUCT Oncopole (Toulouse)
F. Dalenc (1), L. Chaltiel (2), T. Filleron (2), V. Esteyrie (3),
M. Loo (3), A. Bouamama (3), F. Nogarotto (4),
C. Vaysse (5), C. Massabeau (3), E. Jouve (6)
(1) Oncologie médicale, Institut Claudius Regaud (ICR)
IUCT Oncopole, Toulouse ; (2) Département de bio­­
statistique, ICR IUCT Oncopole, Toulouse ; (3) Radio-
thérapie, ICR IUCT Oncopole, Toulouse ; (4) Infirmière,
consultation sénologie, ICR IUCT Oncopole, Toulouse ;
(5) Département de chirurgie, hôpital Rangueil, IUCT,
Toulouse ; (6) Département de chirurgie, ICR IUCT
Oncopole, Toulouse.
Mots-clés : hormonothérapie adjuvante, adhésion,
e-surveillance, effets indésirables / adjuvant hormono-
therapy, adherence, e-drug monitoring, adverse events.
Contexte : la mauvaise observance de l’hormono­
thérapie adjuvante (HA) pour un cancer du sein est
un obstacle à l’obtention de résultats optimaux en
termes de réduction du risque de rechute [1, 2]. Les
causes sont multiples, parmi elles les effets indé-
sirables (EI) qui altèrent la qualité de vie [3]. La
télésurveillance ayant prouvé son efficacité dans
la surveillance des patients en oncologie [4], un
dispositif d’e-surveillance des patientes éligibles à
une HA a été développé afin d’optimiser rapidement
la gestion des EI.
Objectifs : l’objectif principal était d’évaluer la
faisabilité d’un dispositif d’e-surveillance chez les
patientes commençant une HA. Les objectifs secon-
daires étaient d’évaluer l’efficience d’une correspon-
dance patiente-infirmier diplômé d’état (IDE) via le
dispositif, l’adhésion des patientes à l’HA durant ces
6 mois et la satisfaction des patientes à cet outil.
Méthode : il s’agit d’une étude monocentrique et
prospective d’une durée de 6 mois. Les patientes
devaient remplir :
➤ en ligne, un questionnaire évaluant l’existence ou
la sévérité des principaux EI au moment de l’inclu-
sion, puis tous les mois. Les questionnaires étaient
reçus par une IDE coordonnatrice en sénologie qui
apportait une action en fonction du niveau d’alerte
déclenché par la sévérité des symptômes ;
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023  |  23
CONGRÈS
RÉUNION
➤ en ligne, à 3 et 6 mois, le questionnaire GIRERD
évaluant leur observance à l’HA ;
➤ puis un questionnaire de satisfaction lors de la
consultation médicale à 6 mois.
L’observance à l’HA était aussi relevée par le médecin
investigateur lors de la consultation à 6 mois selon
l’estimation du ratio de médicaments pris. Le critère
de jugement principal était le taux de patientes ne
présentant pas un échec au protocole d’e-surveil-
lance défini par l’absence de connexion à plus de
2 questionnaires ou l’inadéquation entre le niveau
d’alerte et la gravité des EI rapportés.
Résultats : il a été inclus 45 patientes dont l’âge
médian était de 52 ans de février à décembre 2020.
22 patientes ont reçu une chimiothérapie (néo)adju-
vante, 22 du tamoxifène et 23 un inhibiteur de l’aro-
matase. Un analogue de la LH-RH a été prescrit à 3
d’entre elles. Une patiente n’ayant finalement pas eu
de connexion internet à domicile a été non évaluable
pour tous les critères de jugement. Sur les 44 patientes
évaluables, 42 patientes (95,4%) ont répondu à au
moins 4 questionnaires. Pour les patientes se confor-
mant au remplissage des questionnaires, une donnée
manquante pour l’adéquation entre le niveau d’alerte
et la gravité des EI a été constatée chez 3 d’entre elles.
Finalement, 34 des 41 patientes évaluables (83 %)
garantissent le succès de l’étude pour son objectif
principal. Seule une patiente a été considérée comme
non observante à l’HA selon le questionnaire GIRERD
à 3 mois et une autre lors de l’évaluation médicale à
6 mois. 37 des 39 patientes ayant rempli le question-
naire de satisfaction étaient très satisfaites de cet outil.
Discussion et conclusion : cette étude montre la
faisabilité et la bonne adhésion des patientes sous
HA à un protocole de e-surveillance. Elle nous a
permis de développer un outil de solution digitale
donnant la possibilité de repérer précocement
les patientes ayant des EI importants afin de leur
apporter rapidement des solutions. Elle suggère
que notre outil pourrait être utile pour améliorer
­l’observance en agissant très tôt sur la gestion des EI.
Références bibliographiques
1. Murphy CC et al. Adherence to adjuvant hormonal therapy
among breast cancer survivors in clinical practice: a systematic
review. Breast Cancer Res Treat 2012;134(2):459-78.
2. Font R et al. Influence of adherence to adjuvant endo-
crine therapy on disease-free and overall survival: a popula-
tion-based study in Catalonia, Spain. Breast Cancer Res Treat
2019;175(3):733-40.
3. Lehmann A et al. Assessing medication adherence: options to
consider. Int J Clin Pharm 2014;36(1):55-69.
4. Denis F et al. Two-year survival comparing web-based symptom
monitoring vs routine surveillance following treatment for lung
cancer. JAMA 2019;321(3):306-7.
24  |  La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023
O09 Radiothérapie mammaire
locorégionale adjuvante
hypofractionnée : analyse rétrospective
de la toxicité et impact de la pandémie
de Covid-19 / Hypo-fractionated
adjuvant locoregional breast
radiotherapy: retrospective analysis
of toxicity and impact of Covid-19
pandemic
A.E. Yéo (1), J. Vanderick (1), L. Donnay (1), M. Seret (1),
V. Remouchamps (1)
(1) Radiothérapie, CHU UCL NAMUR (site Sainte-­
Elisabeth), Namur, Belgique.
Mots-clés : radiothérapie, sein, hypofractionnement,
locorégional, FAST, ganglions / radiotherapy, breast,
hypo-fractionation, locoregional, FAST, nodes.
Contexte : le schéma FAST (28 Gy/5,7 Gy par
fraction/1 jour/semaine), alternative validée
pour la radiothérapie (RT) mammaire adjuvante
chez les patientes âgées, n’est recommandé
qu’en cas d’abstention du traitement ganglion-
naire [1]. Nous le proposions régulièrement aux
patientes gériatriques en cas d’irradiation loco-
régionale (LR) sur la base de l’expérience de
schémas similaires de l’institut Curie [2]. Face
à la pandémie de Covid-19, nous avons même
abaissé la limite d’âge à 65 ans et hors gériatrie.
L’objectif était d’évaluer les toxicités aiguës et
semi-tardives des patients traités entre 2018 et
2021 au niveau LR par le schéma FAST ainsi que
l’évolution de notre pratique face à la pandémie.
Matériel et méthode : 87 dossiers de patientes
avec un âge médian de 79 ans (extrêmes : 64-92)
ont été retenus. Ces patientes présentaient des
tumeurs mammaires (cT1 : 28,7 % ; cT2 : 46 % ;
cT3 : 8,04 % ; cT4 : 17,2 %) majoritairement opérées
(mastectomie : 51,7  % ; tumorectomie : 47,12  % ;
abstention : 1,17 %). Au niveau axillaire, toutes
présentaient une atteinte ganglionnaire en pré-
ou en postopératoire. En termes d’exploration
régionale, 25,2 % ont bénéficié de la technique
du ganglion sentinelle et 72,4 %, d’un curage avec
une moyenne de 11,4 ± 5,6 ganglions prélevés. Au
niveau RT, 94,2 % ont été irradiées au niveau des
aires sus- et sous-claviculaires (II, III et IV) avec
ou sans l’aire I et la chaîne mammaire interne. Le
suivi moyen était de 15 mois (extrêmes : 0-43).
Résultats : on observait une tendance à la hausse
du nombre de patientes (N) par année, associée à
une diminution de l’âge médian (M) : 2018 N : 14,
M : 84 ; 2019 N : 10, M : 82,5 ; 2020 N : 28, M : 79 ;
2021 N : 36, M : 75.

Les réactions aiguës et semi-tardives étaient accep-
tables sans aucune toxicité de grades 3 et 4 ni de
plexite radique enregistrée. En termes de grade 2,
on observait :
➤ fin de traitement (N : 87) : dermite aiguë : 4,5 %,
œdème mammaire : 2,3 % ;
➤ 0-6 mois (N : 75) : œdème mammaire : 5,3 %,
douleur mammaire : 1,3 %, œdème du bras homo-
latéral : 5,3 %, pneumonie radique symptomatique :
2,66  % ;
➤ 7-12 mois (N : 34) : œdème mammaire : 5,9 %,
hyperpigmentation : 2,9 %, œdème du bras homo-
latéral : 8,8  % ;
➤ > 12 mois (N : 30) : œdème mammaire : 6,6 %,
hyperpigmentation : 3,3 %, œdème du bras homo-
latéral : 10 %.
Discussion : l’œdème mammaire persistait au-delà
de 1 an avec une tendance à l’augmentation.
Parmi les 15 patientes présentant un œdème du
bras, 13 (86,6 %) avaient préalablement bénéficié
d’un curage axillaire avec une moyenne de 13,4
± 7,2 ganglions. Par ailleurs, en postopératoire,
4 présentaient déjà un œdème de grade ≥ 1.
Conclusion : avec un recul médian de plus de 12 mois,
ce schéma de RT hypofractionné LR entraîne des
réactions aiguës et semi-tardives modérées. Il offre
l’avantage d’un confort accru pour les patientes et
d’une gestion efficiente de nos ressources de RT.
Ces résultats sont à confirmer de façon prospec-
tive et randomisée, ce que nous planifions via notre
participation prochaine à une étude multicentrique.
Références bibliographiques
1. Brunt AM et al. Ten-year results of FAST: a randomized controlled
trial of 5-fraction whole-breast radiotherapy for early breast
cancer. J Clin Oncol 2020;38(28):3261-72.
2. Ortholan C et al. Long-term results of adjuvant hypofractionated
radiotherapy for breast cancer in elderly patients. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2005;61(1):154-62.
O11 Ganglion sentinelle en cas de
chirurgie première avec envahissement
ganglionnaire prouvé / Sentinel lymph
node biopsy in patients with lymph node
involvement first treated by surgery
D. Hequet (1), P. Brun Amaro (2), R. Rouzier (3)
(1) Chirurgie, Institut Curie/Clinique Saint Jean de
Dieu, Saint-Cloud/Paris ; (2) Chirurgie, Institut Curie/
Centre hospitalier Marne La Vallée, Saint-Cloud/
Jossigny ; (3) Chirurgie, Institut Curie/Centre François
Baclesse, Saint-Cloud/Caen.
CONGRÈS
RÉUNION
Mots-clés : ganglion sentinelle, envahissement
ganglionnaire, chirurgie première / sentinel lymph
node, lymph node involvement, upfront surgery.
Contexte : en novembre 2021, lors des 43 es Jour-
nées de la Société Française de Sénologie et
de Pathologie Mammaire, des recommanda-
tions concernant le traitement locorégional du
cancer du sein ont été présentées [1]. Parmi les
nouveautés, la possibilité de réaliser un ganglion
sentinelle en cas d’envahissement prouvé pré­­
thérapeutique par cytoponction ou microbiopsie,
pour des tumeurs cT1T2 N0 avec un seul ganglion
suspect à l’échographie et positif. Cette recom-
mandation est un avis d’expert ; il n’existe pas à
ce jour de données prospectives appuyant cette
prise en charge.
Objectif : évaluer le taux de patientes N+ d’emblée
ayant un envahissement limité du creux axillaire et
éligibles à un ganglion sentinelle en cas de chirurgie
première.
Méthode : étude de vie réelle évaluant l’envahis­
sement axillaire à l’imagerie et sur l’analyse
histologique du curage, de patientes N+ préthéra-
peutiques traitées par chirurgie première dans une
seule institution entre janvier 2018 et janvier 2020.
Résultats : parmi 395 patientes diagnostiquées
N+ préthérapeutiques, 195 ont eu une chirurgie
première. L’âge moyen était de 60 ans et 65 %
étaient ménopausées. 97 % des patientes étaient
pN1 et 43 % avaient 1 ou 2 ganglions envahis et
auraient été éligibles aux critères de l’ACOSOG
Z0011 – sans sélection à l’imagerie. Nous avons
comparé les valeurs prédictives négatives (VPN)
et positives (VPP) des examens d’imagerie (écho-
graphie, TDM et TEP-TDM) et de leur association
pour prédire une atteinte limitée du creux. L’asso­
ciation échographie et TEP-TDM permettait le meil-
leur couple VPN/VPP avec une VPP de 90 % et une
VPN de 67 %.
Discussion : la désescalade se poursuit dans la
chirurgie axillaire du cancer du sein. Elle est légitime
du fait des résultats historiques de l’essai ACOSOG
Z0011 qui a prouvé l’absence d’effet thérapeutique
du curage axillaire. Pourtant, il aura fallu attendre
la publication des données de survie à 10 ans pour
convaincre la communauté française d’appliquer
les critères d’abstention du curage [2]. En paral-
lèle, des désescalades sont proposées sans données
prospectives. Un encadrement de ces pratiques
“optionnelles” proposées par les référentiels est
ainsi essentiel : critères d’éligibilité pertinents, bilan
d’imagerie complet, suivi des cas avec des données
de vie réelle.
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023  |  25
CONGRÈS
RÉUNION
Conclusion : une limitation de la chirurgie axillaire
chez les patientes N+ préthérapeutiques traitées
par chirurgie première est une option intéressante à
proposer aux patientes avec atteinte limitée axillaire
sous réserve d’un bilan d’imagerie complet et du
prélèvement du ganglion positif marqué.
Références bibliographiques
1. INCa. Traitements locorégionaux des cancers du sein infiltrants
non métastatiques. Coll. Recommandations et référentiels. Juin
2022.
2. Giuliano AE et al. Effect of axillary dissection versus no
axillary dissection on 10-year overall survival among women
with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: The
ACOSOG Z0011 (Alliance) randomized clinical trial. JAMA
2017;318(10):918-26.
O12 Micrométastases et ganglion
sentinelle : absence d’impact
pronostique dans le cancer du sein
à récepteurs hormonaux positifs / Lack
of prognostic impact of sentinel node
micro-metastases in endocrine receptor-
positive early breast cancer
A. de Nonneville (1), M. Cohen (2), N. Chopin (3),
C. Coutant (4), F. Reyal (5), C. Mazouni (6),
P. Gimbergues (7), A.S. Azuar (8), M.P. Chauvet (9),
J.M. Classe (10), E. Daraï (11), A. Martinez (12),
R. Rouzier (13), C. Tunon de Lara (14), E. Lambaudie (2),
J. Barrou (2), A. Gonçalves (2), G. Houvenaeghel (2)
(1) Oncologie Médicale, Institut Paoli-Calmettes,
Marseille ; (2) Institut Paoli-Calmettes, Marseille ;
(3) Centre Léon Bérard, Lyon ; (4) Centre Georges
François Leclerc, Dijon ;(5) Institut Curie, Paris ;
(6) Gustave-Roussy, Villejuif ; (7) CHU de Clermont-­
Ferrand ; (8) Centre hospitalier de Grasse ; (9) Centre
Oscar-Lambret, Lille ; (10) CHU Nord Laennec, Saint-
Herblain ; (11) Hôpital Tenon, Paris ; (12)  Institut
­C laudius Regaud, Toulouse  ; (13) Hôpital René
Huguenin, Saint-Cloud ; (14) Institut Bergonié,
Bordeaux.
Mots-clés : cancer du sein, ganglion sentinelle,
micrométastases, survie / breast cancer, sentinel
node, micro-metastases, survival.
Contexte : l’impact pronostique des microméta­
stases ganglionnaires (pN1mi) a été rapporté de
manière discordante dans la littérature. La nécessité
de clarifier ce point pour la prise de décision concer-
nant le traitement adjuvant, en particulier pour les
patientes présentant des tumeurs RH+ et HER2−, est
encore renforcée par la généralisation des signatures
26  |  La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023
d’expression génique utilisant le statut pN dans leur
algorithme de recommandation.
Objectif : déterminer l’impact pronostique des
micrométastases ganglionnaires identifiées dans
le ganglion sentinelle de patientes avec un cancer
du sein précoce RH+.
Méthode : 13 773 patientes traitées pour un cancer
du sein RH+ dans 13 centres français de lutte contre
le cancer ont été analysées rétrospectivement
entre 1999 et 2014 [1]. Cinq catégories de statut
ganglionnaire axillaire ont été définies : ganglion
négatif (pN0i−), cellules tumorales isolées (pN0(i+)),
pN1mi, et pN1 divisé en macrométastases (> 2 mm)
uniques (pN1 = 1) et multiples (pN1 > 1). L’effet
des micrométastases sur la survie a été étudié à la
fois dans la cohorte totale de patientes et dans des
sous-groupes cliniquement pertinents en fonction
des sous-types de tumeurs. Un appariement fondé
sur un score de propension a été utilisé pour équili-
brer les différences dans les variables pronostiques
connues associées au statut pN.
Résultats : après analyse du ganglion sentinelle,
9 427 patientes étaient pN0 (68,4 %), 546 pN0(i+)
(4,0 %), 1 446 pN1mi (10,5 %) et 2 354 pN1 avec
macrométastases (17,1 %). Avec un suivi médian de
61,25 mois, le statut pN1, mais pas pN1mi, avait un
impact significatif sur la survie globale, la survie sans
maladie (SSM), la survie sans métastase (MFS) et la
survie spécifique au cancer du sein. Dans le sous-
groupe de patientes dont le sous-type de tumeur
était connu, pN1 = 1, comme pN1 > 1, mais pas
pN1mi, l’impact pronostique était significatif sur la
survie globale. La SSM et la MFS n’étaient impactées
que par une atteinte pN1 > 1. Des résultats similaires
ont été observés dans le sous-groupe de patientes
présentant des tumeurs de type luminal A (n = 7 101).
Dans l’analyse en population appariée, pN1macro,
mais pas pN1mi, avait un impact négatif statisti-
quement significatif sur la MFS et la survie globale.
Discussion : les tests génomiques de 1re génération
classent les patients pN1mi au même niveau que
pN0. Cependant, la 2e génération de signatures d’ex-
pression génique, comme EndoPredict® ou Prosigna®,
inclut la taille de la tumeur et le statut ganglionnaire
dans le score final de risque de récidive pour les
tumeurs RE+ HER2−. Ces signatures considèrent les
micrométastases et les macrométastases comme
des facteurs équivalents et peuvent donc surestimer
le risque de récidive pour les patientes présentant
des micrométastases.
Conclusion : il n’existe pas d’impact défavorable
détectable d’une atteinte micrométastatique du
ganglion sentinelle. Ces micrométastases ne doivent

donc pas être considérées comme un facteur déter-
minant dans l’indication d’une chimiothérapie adju-
vante. L’évaluation du risque de récidive à l’aide de
signatures de 2e génération doit être calculée en
considérant les micrométastases comme pN0.
Référence bibliographique
1. Houvenaeghel G et al. Lack of prognostic impact of sentinel
node micro-metastases in endocrine receptor-positive early
breast cancer: results from a large multicenter cohort. ESMO
Open 2021;6(3):100151.
O20 Évaluation d’un score prédictif
de la réponse à la chimiothérapie
néoadjuvante dans les cancers du sein
RH+ HER2− en fonction de l’âge / Impact
of the age for the predictive value of
IHC3 for the response of chemotherapy
in luminal breast cancers
M. Debled (1), N. Quenel-Tueux (1), M. Fournier (1),
C. Chakiba-Brugère (1), L. Salabert (1), H. Bonnefoi (1),
C. Tunon de Lara (2), M. Arnedos (1), G. Mac Grogan (3)
(1) Oncologie, Institut Bergonié, Bordeaux ;
(2)  Chirurgie, Institut Bergonié, Bordeaux ;
(3) Anatomo­pathologie, Institut Bergonié, Bordeaux.
Mots-clés : cancer du sein, luminal, chimiothérapie
néoadjuvante, score prédictif, âge / breast cancer,
luminal, neoadjuvant chemotherapy, predictive
factor, age.
Contexte : l’utilité des signatures moléculaires pour
prédire le bénéfice de la chimiothérapie adjuvante
a été évaluée dans de grandes études de phase III :
TAYLORx, RxPONDER, MINDACT. Ces études ont
montré une hétérogénéité de résultats avec une
interaction significative entre l’âge et le bénéfice de
la chimiothérapie selon le score pronostique [1-3].
Objectif : déterminer, en situation néoadjuvante, la
valeur prédictive du score IHC3, adapté de l’IHC4
pour les tumeurs HER2− [4]. L’IHC3 est calculé à
partir des résultats immunohistochimiques (IHC)
de RE, RP et Ki67 sur les biopsies préthérapeutiques.
Méthode : patientes traitées par chimiothérapie
néoadjuvante, pour une tumeur luminale non méta-
statique (exclus T0N+) ; résultats IHC disponibles sur
la biopsie (RE, RP, Ki67) ; analyse anatomopatho-
logique de la réponse selon Sataloff.
Résultats : 499 patientes ont été traitées entre 2008
et 2022, d’un âge médian de 49,2 ans (extrêmes :
21,9-82,9). La taille tumorale clinique médiane était
CONGRÈS
RÉUNION
de 45 mm (extrêmes : 15-150). Les biopsies initiales
ont été analysées dans 30 laboratoires d’anatomo­
pathologie différents (Institut Bergonié : 60 % ;
75 % réalisées dans 3 centres). 97 % des analyses
anatomopathologiques des pièces chirurgicales ont
été effectuées à l’Institut Bergonié.
Le taux de réponse TA de Sataloff est de 20,8 %,
avec une forte corrélation avec le score IHC3 :
AUC ROC = 0,72 (extrêmes : 0,67-0,78). Taux de
réponse TA selon le score IHC3 : < 120 (n = 77) : 5 % ;
120-129 (n = 72) : 8 % ; 130-139 (n = 113) : 19 % ;
140-149 (n = 110) : 21 % ; 150-159 (n = 82) : 32 % ;
≥ 160 (n = 55) : 45 %.
La valeur prédictive de l’IHC3 apparaît forte
dans toutes les tranches d’âge : 0,71 (< 41 ans) ;
0,67 (41-45,9 ans) ; 0,77 (46,0-51,9 ans) ;
0,72 (52-60,9 ans) ; 0,75 (≥ 61 ans).
Le taux de réponse TA apparaît plus élevé chez les
patientes ≥ 61 ans (26 %) (n = 113), les patientes
de cette tranche d’âge ayant un score IHC3 globa-
lement plus élevé (critère de sélection théra-
peutique).
Le taux de réponse TA est également plus élevé chez
les patientes < 41 ans (28 %) (n = 99). Il est de
19 % (n = 67) si l’on exclut les patientes traitées
conjointement par agoniste de la LH-RH et/ou les
patientes ayant une mutation génétique prédispo-
sant au cancer du sein (n = 32 ; TA : 47 %, Chi-deux,
p = 0,0026).
Conclusion : le score IHC3 prédit la réponse à la
chimiothérapie néoadjuvante dans les tumeurs lumi-
nales. La valeur prédictive de ce score est retrouvée
pour toutes les tranches d’âge, y compris chez les
patientes < 41 ans. Le taux plus élevé de réponse
chez les patientes ≥ 61 ans est lié à des critères
de sélection de traitement ; le taux plus élevé de
réponse chez les patientes jeunes pourrait être lié
à l’administration conjointe d’agoniste de la LH-RH
ou à des mutations génétiques constitutionnelles
associées à une plus grande chimiosensibilité.
Références bibliographiques
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expression assay in breast cancer. N Engl J Med 2018;379(2):111-21.
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La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023  |  27
CONGRÈS
RÉUNION
Soins de support – Psychologie
S04 Biais implicites vis-à-vis
des patientes en situation de précarité :
impact sur la prise en charge du cancer
du sein. Étude BICS / Implicit bias
toward low socioeconomic status
patients in oncology: effects on breast
cancer care. BICS Study
C. Ngo (1), C. Desprès (2), J. Richetin (3)
(1) Centre de chirurgie cancérologique gynécologique
et sénologique, hôpital privé des Peupliers, Ramsay
Santé, Paris ; (2) Centre de recherche des Cordeliers,
Sorbonne université, université Paris Cité, Inserm,
équipe ETRES, Paris ; (3) Department of psychology,
università degli studi di milano-bicocca, Milan, Italie.
Mots-clés : biais implicites, cancer du sein, précarité,
soins différenciés, inégalités / implicit bias, breast
cancer, precariousness, socio-economic health inequi-
ties, discrimination.
Contexte : les patientes socioéconomiquement
défavorisées atteintes d’un cancer du sein ont un
moins bon pronostic par retard de prise en charge
et moins bonne qualité de prise en charge. Ces
inégalités peuvent s’expliquer par plusieurs méca-
nismes, parmi lesquels la différenciation des soins
par les médecins eux-mêmes en raison de préjugés
inconscients vis-à-vis des patientes en situation de
précarité : les biais implicites.
Objectif : rechercher des biais implicites vis-à-vis des
patientes en situation de précarité chez les médecins
impliqués dans la prise en charge du cancer du sein,
et corréler ces biais implicites à des décisions de soins
différenciées affectant le traitement.
Méthode : des radiothérapeutes, des oncologues
médicaux et des chirurgiens ont été invités à
répondre à des cas cliniques exposant des situa-
tions classiques de cancer du sein chez des patientes
précaires et non précaires. Ils ont également rempli
un test d’associations implicites (IAT) pour mettre
en évidence leurs préjugés inconscients. Une étude
de correlation entre les IAT et les réponses aux cas
cliniques a été réalisée. Une approche qualitative
associée, réalisée par une anthropologue, a permis
d’analyser des consultations et des entretiens
semi-dirigés avec les praticiens.
Résultats : 117 médecins ont répondu aux vignettes
cliniques, parmi lesquels 96 ont réalisé également
les IAT. 206 consultations ont été analysées dans
7 établissements de la région parisienne, 12 prati-
ciens ont répondu aux entretiens. Notre étude
a montré que les médecins ont une préférence
28  |  La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023
implicite pour les patientes non précaires. Incon-
sciemment, les patientes en situation de précarité
étaient davantage associées à des patientes non
observantes ou négligentes. Les patientes non
précaires étaient davantage valorisées. En situa-
tion clinique, il existait bien une différenciation des
soins : tantôt positive (les patientes en situation
de précarité étaient davantage hospitalisées pour
être mieux surveillées alors que les patientes non
précaires étaient traitées en ambulatoire), tantôt
négative (à stade égal, les patientes en situation de
précarité avaient davantage de chirurgies radicales et
des traitements médicaux plus “légers”). Néanmoins,
la corrélation entre les IAT et les décisions de soins
n’était pas statistiquement significative. L’approche
qualitative a montré de grandes variations entre les
médecins dans le déroulement des consultations et
la qualité de l’information donnée. Très souvent, le
statut social de la patiente n’était pas apprécié, ou
alors de manière subjective. Il n’existait que peu de
variations intra-médecin sur les propositions de prise
en charge et les explications fournies, et celles-ci ne
semblaient pas liées au statut social des patientes.
Discussion : il existe des biais implicites vis-à-vis des
patientes en situation de précarité pouvant conduire
à des soins différenciés. Cette différenciation est
difficile à montrer pour plusieurs raisons : la prise en
charge du cancer du sein est extrêmement codifiée,
notre étude présente des biais (petit échantillon,
praticiens sensibilisés), enfin, le temps de consul-
tation par patient est limité, ce qui conduit certains
praticiens à adopter un schéma routinier de consul-
tation très structuré et donc très “égalitaire”. Para-
doxalement, cette attitude égalitariste ne prend pas
en compte les particularités sociales, économiques
et culturelles des patientes, et peut entraîner des
inégalités par omission.
Conclusion : les biais implicites des médecins
vis-à-vis des patientes en situation de précarité
affectent la prise en charge du cancer du sein. Les
études doivent être aprofondies et les médecins
sensibilisés.
S05 Impact de la précarité sur la prise
en charge du cancer du sein : résultats
de l’étude DESSEIN / Effect of socio-
economic deprivation on breast cancer
management: results of the study
DESSEIN
C. Ngo (1), H. Bonsang-Kitzis (1), H. Charreire (2),
A. Bochaton (3), C. Desprès (4), S. Baffert (5),
B. Conti (6), J. Djadi-Prat (7)

(1) Centre de chirurgie cancérologique gynécologique
et sénologique, hôpital privé des Peupliers, Ramsay
Santé, Paris ; (2) EA 7374 Lab’URBA, Université
Paris-Est, Créteil ; (3) UMR 7533 LADYSS, Université
Paris Nanterre, Nanterre ; (4) Centre de recherche
des Cordeliers, Sorbonne université, université Paris
Cité, Inserm, équipe ETRES, Paris ; (5) Économie de la
santé, CEMKA, Bourg-La-Reine ; (6) LVMT, Université
Gustave Eiffel, École des Ponts ParisTech, Champs-
sur-Marne ; (7) Unité de recherche clinique, hôpital
européen Georges Pompidou, AP-HP, Paris.
Mots-clés : précarité, inégalités sociales de santé,
cancer du sein / precariousness, social health inequa-
lities, breast cancer.
Contexte : dans le cancer du sein, la précarité a
été associée à une augmentation de la mortalité,
mais les liens entre précarité, stade au diagnostic
et parcours de soins sont peu explorés.
Objectif : évaluer l’impact de la précarité sur la
maladie et les parcours de soins
Méthode : étude prospective observationnelle
multicentrique en Île-de-France (financement
INCa-SHSESP (Sciences Humaines et Sociales,
Épidémiologie et Santé Publique)-2015), compa-
rant des patientes précaires et non précaires qui
consultaient pour un cancer du sein et qui étaient
suivies pendant 1 an.
Trois scores ont été utilisés pour identifier les
patientes en situation de précarité (score de Pascal,
score EPICES, score EDI). Les données suivantes
ont été comparées entre les 2 groupes : stade au
diagnostic, caractéristiques de la maladie et trai-
tements, caractéristiques socioéconomiques et
géographiques, coûts directs et indirects, restes
à charge. Les données ont été recueillies dans les
dossiers médicaux et à l’aide de questionnaires à
l’inclusion, à 3, 6 et 12 mois.
Résultats : 875 patientes ont été incluses entre
décembre 2016 et juin 2019 dans 20 établisse-
ments : 543 patientes non précaires et 332 patientes
précaires.
CONGRÈS
RÉUNION
45 % des patientes en situation de précarité ne
connaissaient pas le dépistage organisé versus 30 %
chez les patientes non précaires (p < 0,0001). Les
patientes en situation de précarité avaient un stade
au diagnostic plus avancé (47 % de T1 versus 54 %,
67 % de N0 versus 77 %, p = 0,005), avaient davan-
tage de chirurgie radicale à stade égal (31 versus
21 %, p = 0,002), avaient un risque plus élevé de
ne pas recevoir le traitement initialement prévu (4
versus 1 %, p = 0,004), participaient moins à des
essais cliniques (5 versus 9 %, p = 0,03).
Le non-recours aux soins de support (psychologue,
esthéticienne, kinésithérapeute et sophrologue) était
2 fois plus fréquent chez les patientes en situation
de précarité (p < 0,001). Cela était souvent lié à
des contraintes financières ou organisationnelles,
mais aussi à une diminution de l’offre. Les soins de
support étaient 2 fois moins proposés aux patientes
en situation de précarité.
En cours de traitement, 33 % des patientes
en situation de précarité déclaraient subir une
perte de revenus contre 24 % des patientes non
précaires (p < 0,001). À 12 mois du diagnostic, les
licenciements étaient 2 fois plus nombreux chez
les patientes en situation de précarité (p = 0,0001).
Discussion : l’impact de la précarité est multifacto-
riel : plus faible niveau de littératie en santé chez les
patientes en situation de précarité, moindre accès aux
soins spécialisés et aux soins de support. La maladie est
un facteur de précarisation d’autant plus important
que la situation sociale et professionnelle initiale est
fragile. Par ailleurs, il existe une discrimination des soins
vis-à-vis des patientes en situation de précarité, qui peut
être liée au fonctionnement des institutions de santé
comme aux comportements inconscients des soignants.
Conclusion : la précarité affecte toutes les étapes
de l’histoire du cancer et du parcours de soin. Elle
doit être prise en compte de manière multidimen-
sionnelle. Les analyses géographiques, économiques
et prédictives de l’étude seront communiquées
ultérieurement.
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023  |  29
MISE AU POINT

Nut ritio n
es Diab ètes et
es Hor mon
Mét abo lism

Un génome, des génomes

Périodique de formation

TE
RACONTÉ À JULIET
ADN, WES & co

Genomics: when the frontier between constitutional

Béné (Nantes)
Pr Marie-Christine
DOSSIER
ome
 Exploration du gén
thies
dans les hémopa

and somatic is blurred

malignes 
(Paris)
Pr Thierry Leblanc
Coordonné par le

des génomes
l Un génome,
(Lyon)
Pr Pierre Sujobert NGS, séquençage
nos gènes par panel et limites
l Exploration de : méthodologie
génome entier
d’exome ou de
Dr Pierre Hirsch (Paris) somatiques
rmatique des variants
l Analyse bio-info du séquençage d’exomes

P. Sujobert*
tumoraux à partir
complets e Antoniewski (Paris)
ou de génomes Naouar, Christoph
Bellenge r, Naïra
Drs Léa
s et juridiques
enjeux éthique somatiques
l Quels sont les
génétique des variants thies malignes ?
de l’exploration
le cadre des hémopa (Créteil)
et germinaux dans fier
Dr Sandrine de Montgol
Alice Hallopeau,
tionnel lors
variant constitu s:
l Découverte d’un génétique de cellules maligne
d’une exploration
du biologiste
le point de vue
Dr Yoann Vial (Paris) ion
l lors d’une explorat
variant germina ences pour
l Découverte d’un malignes : les conséqu
génétique de cellules néticien
le clinicien et l’oncogé r, Marie-Astrid Dalin,
Le Bris, Patrice Chevallie
Prs et Drs Yannick ristine Béné (Nantes)
Peterlin, Marie-Ch
Bertrand Isidor, Pierre
ût 2022

re
… tout le sommai
Vol. XVII - n° 4 - juillet-ao

DPC
S! page 198
EZ-VOU
a r k . f r | ABONN
www.edim
SAS
Société éditrice : EDIMARK nale ICMJE

Quand les frontières entre

- ISSN : 1954-4820
CPPAP : 0124 T 88680 dans la base internatio
Bimestriel Revue indexée
46 €
Prix du numéro :

aussi bien transmettre des signaux électriques (et

constitutionnel et somatique
se brouillent
S’il y a bien une chose qui paraissait acquise lorsque
nous avons appris la médecine, c’est que toutes
les cellules de notre organisme avaient le même
© Correspondances en Onco -­ génome, hérité de chacun de nos parents au moment
Hémato­logie 2022;17(4):199-202 de la fécondation de l’ovocyte par le spermatozoïde.
Et le sujet d’émerveillement était alors de constater
* Service d’hématologie biologique,
Centre hospitalier Lyon-Sud. l’extra­ordinaire variété phénotypique de nos cellules
normales qui, avec le même génome, pouvaient
Ce que nous pensions avant : stabilité du génome sauf en cas de cancer
Ce que nous savions déjà : prédisposition génétique au cancer
Ce qui nous est nouveau : évolution clonale des tissus sains
Maladies liées à un clone L’oncogenèse n’est pas réductible
: cancer non malin : HPN, VEXAS… à l’évolution clonale
Figure. Évolution de la compréhension du rôle des mutations somatiques dans l’onco­
genèse.
faire émerger la conscience), se contracter (et faire
circuler le sang), ou devenir des éléments essen-
tiels de la lutte contre les agents infectieux. Nous
apprenions 3 exceptions notables à cette règle d’or :
➤ les modifications somatiques du génome des
lymphocytes T et B, solution combinatoire générant
une diversité quasiment infinie de récepteurs anti-
géniques à partir d’un nombre restreint de gènes ;
➤ l’apparition de mutations durant les 1res étapes
de la vie embryonnaire, aboutissant à des tissus
dits “mosaïques” composés de cellules au génome
normal et d’autres au génome modifié ;
➤ et bien sûr, l’acquisition pathologique de mutations
conférant aux cellules des capacités prolifératives illi-
mitées, une résistance à la mort cellulaire, et autres
caractéristiques phénotypiques (hallmarks) du cancer.
La théorie des mutations somatiques, consolidée
par des résultats expérimentaux démontrant le rôle
causal de certaines mutations, est encore la théorie
dominante pour expliquer l’oncogenèse, et constitue
le fondement du développement des thérapeutiques
personnalisées.
Mais comme souvent en science, même les théo-
ries les mieux étayées ont une durée de vie limitée.
Elles finissent par être remises en question par des
développements technologiques et des observations
expérimentales, qui agissent comme un grain de
sable dans les rouages les mieux huilés. Et dans la
situation qui nous occupe, ce grain de sable est le
séquençage à haut débit, qui a permis de révéler
que l’accumulation de mutations oncogéniques
et l’évolution clonale sont la règle dans les tissus
sains. Quelques indices auraient pu nous mettre
la puce à l’oreille, car nous savions déjà, grâce à
l’étude de la lyonisation du chromosome X [1], que
l’hématopoïèse des femmes âgées avait tendance
à être clonale, et que les hommes âgés avaient
souvent une hématopoïèse clonale caractérisée par
la perte du chromosome Y [2]. Avec les techniques
de séquençage à haut débit, ces observations ont
pu être précisées sur de larges panels de gènes/

30  |  La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023

Résumé
Les techniques de séquençage à haut débit ont permis de démontrer que l’acquisition de mutations soma-
tiques du génome n’est pas réservée aux cellules cancéreuses, mais s’observe dans tous les organes lors
du vieillissement. Cela remet en question la traditionnelle distinction entre génome constitutionnel et
génome tumoral, ainsi que la théorie des mutations somatiques habituellement mobilisée pour expliquer
l’oncogenèse et justifier la recherche de thérapeutiques personnalisées. Ces observations posent égale-
ment la question de l’impact clinique des expansions clonales non cancéreuses, et soulèvent des questions
techniques pour l’analyse des génomes cancéreux.
exomes, et généralisées à des tissus aussi variés
que la peau [3], l’œsophage [4], le côlon [5], le
poumon [6], le foie [7], la vessie [8], la prostate [9],
l’endomètre [10], le cerveau [11], etc.
Pour résumer, l’étude du génome des tissus sains met
en évidence des mutations somatiques récurrentes,
qui concernent des hotspot mutationnels identiques
à ceux observés dans les cancers (figure). Ces muta-
tions semblent être la conséquence des mêmes
processus mutationnels que ceux à l’œuvre dans
les cancers (exposition aux UV, au stress oxydatif,
erreurs de réplication de l’ADN, etc.). Ces mutations
sont sélectionnées positivement, et on observe des
phénomènes de convergence évolutive (2 muta-
tions différentes du même gène dans 2 clones diffé-
rents) qui viennent confirmer que ces mutations ont
un impact sur le phénotype des cellules. Et pour
aller encore plus loin, l’étude comparative de ce
phénomène parmi différentes espèces animales
montre que l’accumulation des mutations soma-
tiques dans les tissus normaux est inversement
proportionnelle à l’espérance de vie de l’espèce,
pour arriver à une charge mutationnelle à peu près
comparable à l’âge du décès, chez 16 espèces de
mammifères étudiées. Cela suggère que l’accumula-
tion des mutations somatiques contribue activement
au phénomène de vieillissement, et est soumise à
des contraintes évolutives qui s’appliquent à toutes
les espèces [12].
Impact clinique de l’évolution
somatique des tissus sains
L’évolution clonale liée à l’accumulation de muta-
tions oncogéniques serait donc un phénomène
normal lié au vieillissement et non une spécificité
des cancers. Au-delà de l’impact théorique de cette
observation, quelles en sont les conséquences pour
la pratique clinique ?
Tout d’abord, ces données modifient considérable-
ment la délimitation entre le normal et le patho-
logique. Si l’accu­mulation de mutations somatiques
était pathognomonique des processus cancéreux,
alors nous aurions pu envisager des approches de
dépistage moléculaire, visant à identifier les stades
précoces de l’oncogenèse par séquençage à haut
Mots-clés
Mutations
somatiques
Hématopoïèse clonale
Oncogenèse
débit, avec l’espoir de pouvoir agir plus efficacement Summary
sur les stades précoces de la maladie. Au lieu de High-throughput sequencing
cela, nous découvrons des ­entités intermédiaires techniques have demonstrated
entre le normal et le pathologique, dont l’hémato- that the acquisition of somatic
poïèse clonale de signification indéterminée (CHIP) mutations in the genome is not
offre un exemple paradigmatique. Environ 10 % des restricted to cancer cells, but is
humains âgés de 70 ans sont porteurs d’une hémato­ observed in all organs during
poïèse clonale, dérivée de cellules souches ayant aging. This calls into question
une mutation de gènes tels que DNMT3A, TET2 ou the traditional distinction
ASXL1, qui est associée à un sur-risque minime mais between constitutional and
statistiquement significatif de développer une hémo- tumor genomes, as well as the
theory of somatic mutations
pathie maligne [13, 14]. De manière paradoxale, ce
usually mobilized to explain
n’est pas forcément le clone muté qui est à l’ori- oncogenesis and to justify the
gine de l’hémopathie, comme cela a pu être bien search for personalized thera-
documenté dans les acutisations de syndromes pies. These observations also
myéloprolifératifs mutés JAK2, dans lesquels cette question the clinical impact of
mutation n’est pas nécessairement présente dans non-cancerous clonal expan-
les cellules de la leucémie aiguë [15]. Autrement sions, and raise technical
dit, ce que l’on détecte avec l’hématopoïèse clonale issues for the analysis of cancer
n’est pas forcément un stade précancéreux, mais genomes.
plutôt un état permissif à l’expansion clonale, ce
qui change assez radicalement les stratégies théra- Keywords
peutiques à envisager. Enfin, les patients ayant une Somatic mutations
CHIP présenteraient un risque accru de maladies
Clonal hematopoiesis
cardiovasculaires [16], de bronchopneumopathie
chronique obstructive [17] ou d’ostéoporose [18]. Oncogenesis
Ainsi, la mesure de l’évolution clonale des tissus
sains pourrait être considérée comme un reflet du
vieillissement, associé à son cortège de dysfonctions
d’organes, plutôt que comme la détection d’états
précancéreux.
Il existe tout de même des situations cliniques dans
lesquelles ces expansions clonales non cancéreuses
sont à l’origine de manifestations pathologiques.
C’est le cas de l’hémoglobinurie paroxystique
nocturne, qui correspond à l’expansion de cellules
souches hémato­poïétiques ayant acquis une muta-
tion de PIGA, qui confère aux globules rouges une
sensibilité accrue à la lyse par le complément. Plus
récemment, la mise en évidence de mutations
acquises du gène UBA1 à l’origine du syndrome
VEXAS (Vacuoles, E1-ubiquitin ligase, X linked,
Auto-inflammatory, Somatic) a représenté un nouvel
exemple de pathologie clonale non cancéreuse,
ouvrant des perspectives thérapeutiques inédites
chez ces patients [19, 20]. En dehors de l’hémato­­
logie, l­’association de mutations somatiques avec
La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023  |  31
MISE AU POINT
Références
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mutation and selection in
the human bladder. Science
2020;370(6512):75-82.
9. Grossmann S et al. Deve-
lopment, maturation, and
maintenance of human pros-
tate inferred from somatic
mutations. Cell Stem Cell
2021;28(7):1262-74.
P. Sujobert déclare ne pas avoir
de liens d’intérêts en relation
avec cet article.
32  |  La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023
Un génome, des génomes
des maladies non malignes a pu être rapportée entre
autres dans les malformations artério­veineuses
cérébrales, l’endométriose ou la fibrillation auri-
culaire [21].
En se projetant dans un avenir proche, on peut
imaginer que l’évaluation de l’évolution clonale des
tissus sains constituera un élément important dans
la prise en charge thérapeutique. Il a été démontré
que la chimiothérapie [22] ou le lénalidomide [23]
exercent une pression de sélection favorisant l’ex-
pansion de cellules souches hématopoïétiques ayant
une mutation de TP53, qui pourraient être à l’ori-
gine d’hémopathies secondaires. En conséquence,
la recherche d’une CHIP TP53 pourrait être prise en
compte dans l’évaluation du rapport bénéfice/risque
de certaines stratégies thérapeutiques, notamment
en situation adjuvante ou dans les traitements d’en-
tretien.
Quel(s) génome(s) analyser ?
Les analyses moléculaires occupent désormais une
place majeure dans la prise en charge des hémo­
pathies malignes, que ce soit pour l’établissement
du diagnos­tic positif, la détermination du pronostic,
la décision thérapeutique ou le suivi de la réponse
thérapeutique. Ces analyses caractérisent le génome
tumoral, concept qui, en soi, peut être considéré
comme une fiction car les tumeurs sont caractérisées
par une diversité clonale évoluant dans le temps et
dans l’espace, dont le niveau de complexité a un
impact clinique potentiel [24]. De plus, le cancer
est un tissu complexe composé de cellules tumo-
rales et d’une société d’autres cellules constituant le
microenvironnement. Ces dernières sont également
soumises à une évolution clonale et à une sélection
positive, qui pourrait contribuer à ­l’oncogenèse et
apporter des informations utiles à la prise en charge
clinique [25].
Les anomalies acquises lors du processus d’onco­
genèse sont caractérisées par rapport au génome
constitutionnel de l’individu, considéré comme la
référence par rapport à laquelle on cherche des diffé-
rences. Or, ce dernier apparaît lui aussi comme une
fiction, au vu de l’étendue des phénomènes d’évolu-
tion clonale des tissus sains. La question qui se pose
alors est celle du génome de référence auquel il faut
comparer le génome tumoral : s’agit-il du génome
constitutionnel ou du génome du tissu aux dépens
duquel la tumeur s’est développée, qui a lui aussi
accumulé des mutations somatiques ? C’est ainsi
que l’étude de l’évolution clonale de l’œsophage
normal a mis en évidence des mutations récurrentes
de NOTCH1 à une fréquence plus élevée que ce qui
était connu dans les cancers de l’œsophage [4]. Des
résultats expérimentaux démontrent même chez la
souris que les expansions clonales mutées NOTCH1
permettent d’empêcher l’apparition de clones tumo-
raux, par des mécanismes de compétition [26]. De
probable driver de l’oncogenèse, cette mutation
pourrait être désormais considérée comme un événe-
ment suppresseur de tumeur acquis. Cela remet en
question le choix du génome constitutionnel comme
référence pour l’analyse du génome tumoral, qui
pourrait amener à des choix thérapeutiques erronés
(en l’espèce, l’inhibition de la voie NOTCH, qui aurait
des conséquences délétères pour le patient).
Enfin, notre organisme n’est pas uniquement
constitué de cellules humaines. Là encore, le séquen-
çage à haut débit permet désormais d’apprécier la
composition du microbiote bactérien et viral, qui
peut avoir une influence importante sur la réponse
aux immunothérapies par exemple [27].
Conclusion
20 ans après le séquençage du génome humain, le
concept même de génome est devenu une notion
complexe et dynamique. En dehors de quelques
exceptions, la vision déterministe et réductionniste
du cancer, qui voudrait que cette maladie soit la seule
conséquence de mutations oncogéniques, a échoué
à transformer la prise en charge thérapeutique par
des approches personnalisées. Il nous appartient
désormais de prendre en compte la complexité du
tissu tumoral et les relations entre les cellules tumo-
rales et leur microenvironnement, en intégrant les
dynamiques d’évolution temporelle, pour proposer
de nouvelles théories du cancer et de nouveaux trai-
tements. L’immunothérapie peut être considérée
comme un premier exemple encourageant de ces
approches. Dans cette démarche, les outils de la
biologie évolutive et de l’écologie seront probable-
ment indispensables pour donner du sens à l’étude
des génomes tumoraux et normaux d’un individu
malade. ■
MISE AU POINT
Un génome, des génomes
Références bibliographiques (suite p. 32)
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42  |  La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023
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sive chemotherapy. Leukemia 2021;35(3):712-23.
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human colorectal cancer. Cancer Cell 2020;38(6):818-28.
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outcompete and eliminate emerging tumours. Nature
2021;598(7881): 510-4.
27. Lee KA et al. Cross-cohort gut microbiome associations
with immune checkpoint inhibitor response in advanced
melanoma. Nat Med 2022;28(3):535-44.
MISE AU POINT

Nut ritio n
es Diab ètes et
es Hor mon
Mét abo lism

Exploration de nos gènes

Périodique de formation

par panel NGS, séquençage

TE
RACONTÉ À JULIET
ADN, WES & co
Béné (Nantes)
Pr Marie-Christine
DOSSIER
ome
 Exploration du gén
thies
dans les hémopa
malignes 
(Paris)

d’exome ou de génome entier :

Pr Thierry Leblanc
Coordonné par le

des génomes
l Un génome,
(Lyon)
Pr Pierre Sujobert NGS, séquençage
nos gènes par panel et limites
l Exploration de : méthodologie
génome entier
d’exome ou de
Dr Pierre Hirsch (Paris) somatiques
rmatique des variants
l Analyse bio-info du séquençage d’exomes
tumoraux à partir
complets e Antoniewski (Paris)
ou de génomes Naouar, Christoph
Bellenge r, Naïra
Drs Léa
s et juridiques
enjeux éthique somatiques
l Quels sont les
génétique des variants thies malignes ?

méthodologie et limites
de l’exploration
le cadre des hémopa (Créteil)
et germinaux dans fier
Dr Sandrine de Montgol
Alice Hallopeau,
tionnel lors
variant constitu s:
l Découverte d’un génétique de cellules maligne
d’une exploration
du biologiste
le point de vue
Dr Yoann Vial (Paris) ion
l lors d’une explorat
variant germina ences pour
l Découverte d’un malignes : les conséqu
génétique de cellules néticien
le clinicien et l’oncogé r, Marie-Astrid Dalin,
Le Bris, Patrice Chevallie
Prs et Drs Yannick ristine Béné (Nantes)
Peterlin, Marie-Ch
Bertrand Isidor, Pierre
ût 2022

re
… tout le sommai
Vol. XVII - n° 4 - juillet-ao

DPC
S! page 198
EZ-VOU

Exploring our genes by NGS panel, whole exome sequencing,

a r k . f r | ABONN
www.edim
SAS
Société éditrice : EDIMARK nale ICMJE
- ISSN : 1954-4820
CPPAP : 0124 T 88680 dans la base internatio
Bimestriel Revue indexée
46 €
Prix du numéro :

whole genome sequencing: methods and pitfalls

P. Hirsch*

L
es progrès techniques accomplis depuis les
années 1950 ont permis le développement
des études génétiques aux niveaux germinal
et somatique (au sein d’un tissu ou d’une tumeur
particulière). Des techniques de plus en plus précises
et rapides à exécuter ont permis la compréhension
de l’organisation du génome, des mécanismes de
régulation des gènes et de l’implication des ano-
malies génétiques dans la tumorogenèse.
Si les premières anomalies ont été identifiées par
des méthodes ciblées, les connaissances ont explosé
depuis les années 2000 grâce à l’aboutissement du
projet Génome humain [1] avec l’obtention d’une
séquence de référence à laquelle peuvent être
comparés les résultats des patients, et avec l’aug-
mentation des capacités de séquençage (diminution
du temps et des coûts) avec le séquençage massif en
parallèle (next-generation sequencing, NGS).
Nous reverrons ici la base de l’organisation du
génome humain et les principales anomalies qui
peuvent y être détectées et conduire à des patho-
logies tumorales, puis nous passerons en revue les
stratégies de NGS et nous discuterons de leur intérêt
et de leurs limites.
Génome et anomalies
et environ 20 000 gènes [2]. Les séquences
codantes représentent seulement 1 % du génome.
Les séquences non codantes comprennent des
éléments régulateurs de l’expression des gènes
et de nombreux éléments répétés. L’organisation
structurelle de l’ADN (enroulement de l’ADN,
compaction des histones…) est dynamique et a un
impact majeur sur le niveau d’expression des gènes
(épigénétique). Par conséquent, une anomalie de
séquence de l’ADN n’a pas forcément d’impact
si le gène n’est pas transcrit dans la cellule d’in-
térêt. De même, il convient donc de ne pas seule-
ment tenir compte des variations des séquences
codantes, mais aussi des variations des séquences
régulatrices et des modifications épigénétiques
lorsque l’on suspecte une anomalie génétique. Ici,
nous évoquerons exclusivement les variations de
séquence.
Principales anomalies génétiques
pouvant entraîner une pathogénicité
Les principales anomalies génétiques pathogènes
peuvent se produire au niveau chromosomique ou
génique (grandes délétions, translocations…) ou au
niveau de la séquence (anomalies concernant une

© Correspondances en Onco -­ génétiques ou quelques bases). Au niveau chromosomique et

Hématologie 2022;17(4):204-8 génique, on peut observer des anomalies de nombre
Organisation du génome : brefs rappels (délétion partielle ou complète de chromosome,
* Service d’hématologie biologique, amplification de gènes…) qui entraînent des ano-
hôpital Saint-Antoine ; Sorbonne
université, Paris. Le génome humain comprend environ 3,2 milliards malies quantitatives d’ARNm et de protéines, ou des
de paires de bases réparties sur 46 chromosomes anomalies de structure (translocation ­conduisant à

34  |  La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023

Résumé
Le développement des techniques de séquençage massif en parallèle (next-generation sequencing, NGS) et
l’établissement d’une séquence de référence du génome humain permettent désormais l’analyse génétique
Mots-clés
complète des tumeurs (et en particulier des tumeurs hématologiques) en quelques jours ou en quelques NGS
semaines. Les panels ciblés NGS sont les plus utilisés au quotidien, mais l’accès au séquençage d’exome
(whole exome sequencing, WES) et du génome entier (whole genome sequencing, WGS) est de moins en Exome
moins difficile. Nous verrons ici les principales informations fournies par les différentes techniques, ainsi Séquençage
que les limites des stratégies d’utilisation du séquençage NGS, et enfin les perspectives d’évolution. de génome entier

une perte génique ou à un transcrit de fusion patho- Techniques de NGS Summary

gène…).
Au niveau de la séquence, on peut observer des
substi­tutions, des insertions ou des délétions au
niveau d’une ou plusieurs bases. Ces anomalies
pourront mener à des modifications de la séquence
d’acides aminés, engendrant des défauts ou des
gains fonctionnels dans les protéines, ou parfois
être silencieuses (pas de changement de séquence
d’acides aminés).
Les variants observés peuvent être tronquants,
c’est-à-dire conduire à la perte d’une partie de la
protéine. Il peut s’agir de l’apparition d’un codon-
stop prématuré, d’un décalage du cadre de lecture
par insertion ou délétion d’une ou plusieurs bases
entraînant une modification profonde de la séquence
protéique, ou de variants générant des anomalies de
l’épissage, c’est-à-dire à une séquence anormale de
l’ARNm, par défaut d’élimination des introns pendant
sa maturation. Dans la majorité des cas, mais non
systématiquement, les anomalies tronquantes sont
pathogènes.
On peut également constater l’apparition de
variants faux-sens : la protéine finale ne change
pas de longueur, mais un acide aminé est remplacé
par un autre. Selon l’acide aminé atteint et selon le
nouvel acide aminé introduit, il peut se produire au
niveau protéique des pertes ou des gains de fonc-
tions. Certains variants (la majorité) peuvent ne
pas avoir de conséquences fonctionnelles (simple
polymorphisme). L’interprétation de ces anomalies
est beaucoup plus difficile et se fait principalement
en fonction des données de la littérature ou de bases
de données informatiques (variant pathogène connu,
polymorphisme décrit), de prévisions bio­informa-
tiques (évaluation des conséquences probables sur
la protéine, sur l’épissage…) et éventuellement de
tests fonctionnels pour vérifier directement si les
fonctions de la protéine sont conservées. Il est à
noter que certains variants silencieux (ne changeant
théoriquement pas la séquence protéique) peuvent
parfois être pathogènes en jouant sur la stabilité de
l’ARNm ou en introduisant un défaut d’épissage.
Enfin, des anomalies peuvent se produire sur des
séquences régulatrices de l’expression des gènes et
ainsi être pathogènes en entraînant des défauts ou
des pertes d’expression.
et détection des anomalies The development of parallel
génétiques high throughput sequencing
(next-generation sequencing,
NGS) and the availability of a
Principales techniques reference sequence of human
genome now allow for a
En dehors des analyses de génome complet (whole complete genetic analysis of
genome sequencing, WGS) qui ne nécessitent pas, tumors (especially hematolo-
par définition, de sélection de séquences cibles, les gical malignancies) in a few
stratégies NGS (y compris l’exome) (whole exome days or weeks. Targeted NGS
panels are the most used, but
sequencing, WES) requièrent une étape de sélection
access to whole exome (WES)
et d’enrichissement des zones d’intérêt. or whole genome (WGS)
Une première stratégie repose sur les amplicons : sequencing is becoming easier.
des réactions de PCR (polymerase chain reaction) Here we will examine the type
utilisant des amorces ciblées sur les gènes d’intérêt of information provided by
sont pratiquées, et les produits de PCR sont ensuite various techniques and the
séquencés. Cette stratégie est rapide et surtout major limits of NGS usage
adaptée pour analyser un nombre limité de cibles strategies, together with the
d’intérêt déjà connues dans la littérature. main evolution perspectives.
Une seconde stratégie consiste à capturer des zones
spécifiques du génome : des sondes sont dessinées Keywords
pour permettre d’isoler la séquence des gènes cibles NGS
selon le principe de complémentarité de bases. On
Exome
purifie ensuite l’ADN lié à ces sondes et on l’amplifie
avant de le séquencer. Les sondes peuvent couvrir Whole genome sequencing
toutes les séquences codantes de l’ADN (exome)
ou bien des zones particulières définies par l’utili-
sateur (panel ciblé). Cette stratégie devient la plus
couramment utilisée en routine.
Ce qu’on peut voir en NGS (sur ADN)…
Les techniques de NGS ne peuvent détecter que
les anomalies dans les cibles bien couvertes par le
panel utilisé (exons pour WES, cibles définies pour
les panels). On pourra identifier des mutations
ponctuelles, des insertions et des délétions (de
taille réduite), dans les séquences codantes, mais
aussi dans les introns, les séquences régulatrices et
les sites d’épissages s’ils sont bien couverts. Il est
important de comprendre que l’identification des
anomalies se fait toujours par comparaison de la
séquence obtenue à un génome humain de réfé-
rence, et que la plupart des variants identifiés sont de
simples polymorphismes, c’est-à-dire des ­variations

La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023  |  35

MISE AU POINT Exploration de nos gènes par panel NGS, séquençage d’exome
ou de génome entier : méthodologie et limites
par rapport au génome de référence, fréquemment
retrouvées dans la population générale, et non
pathogènes.
La sensibilité de détection des anomalies dépend
de la profondeur locale, c’est-à-dire du nombre de
fois où cette zone est analysée chez le patient, et
des programmes informatiques (algorithmes) de
détection utilisés. En effet, si une zone d’intérêt est
séquencée 30 fois (30×), la sensibilité maximale
théorique est de 1/30 donc environ 3 %. En raison
des nombreux artefacts techniques inévitables (PCR
et erreurs de séquençage), les algorithmes de détec-
tion ne vont en fait identifier un variant que s’il est
présent plusieurs fois (plusieurs reads). En moyenne,
une profondeur de 100× permet la détection de
variants à une fréquence de 7 à 8 % et une profon-
deur de 500×, à une fréquence d’environ 1 à 2 %.
Les algorithmes récents permettent également la
détection de la variation du nombre de copies sur les
cibles du panel, c’est-à-dire l’identification de délétions
ou d’amplifications de certaines zones. Le principe est
de comparer la profondeur de chaque zone d’intérêt
avec la profondeur moyenne atteinte chez le patient.
Si la profondeur est très diminuée sur la zone d’un gène,
on peut conclure à une perte locale et, à l’inverse, si
elle très augmentée, à un gain. Si plusieurs gènes d’un
même chromosome sont atteints, on peut évoquer des
anomalies du nombre de chromosomes (délétion ou
trisomie, etc.), sans que cela ne remplace une véritable
analyse cytogénétique.
Des anomalies de structure chromosomique sur les
zones cibles peuvent aussi être identifiées. En effet, si
sur un même read, on retrouve d’un côté la séquence
d’un gène A et de l’autre celle d’un gène B, alors
que ces gènes ne sont pas contigus, cela révèle la
présence d’un réarrangement impliquant les gènes A
et B. L’identification de ces réarrangements néces-
site qu’au moins 1 des 2 gènes (et le plus souvent
les 2) soient compris dans le panel utilisé, et que
la localisation génomique du point de cassure soit
couverte. Ces conditions ne sont remplies quasiment
qu’en WGS.
Enfin, des analyses de signatures mutationnelles
peuvent être pratiquées [3]. L’idée sous-tendant
ces analyses est que certaines anomalies génétiques
perturbant la réparation de l’ADN, ou certaines expo-
sitions à des toxiques, vont toujours entraîner le
même type de mutations au niveau de l’ADN (par
exemple, transversion de C en T ou instabilité des
séquences répétées). L’identification de ces ano-
malies permet donc d’évoquer une cause favori-
sante (notamment des MSI (microsatellite instability)
dans les tumeurs solides MSI, une ­e xposition
36  |  La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023
au tabac, etc.). Ces stratégies sont d’autant plus
informatives que la séquence couverte est plus large.
Il faut noter que ces analyses sont très peu utiles en
hématologie pour l’instant.
… et ce qu’on ne peut pas voir
Les stratégies sur ADN ne permettent d’identifier
que les anomalies liées directement à la séquence
des bases nucléotidiques. Les anomalies épigéné-
tiques (méthylation, modification des histones, état
de la chromatine) ne peuvent pas être identifiées
avec ces techniques de base. Les anomalies d’ex-
pression génique ne sont pas évaluées non plus.
Des techniques de quantification sur ARN (PCR
ciblées, RNAseq) sont indispensables pour obtenir
ces informations.
Avantages et limites
des différentes stratégies
Séquençage de génome entier
Le principal avantage du WGS est qu’il couvre toute
la séquence du patient. Les analyses de remanie-
ment de structure et de variation du nombre de
copies seront donc les plus complètes possible.
Les analyses des signatures mutationnelles seront
également très rentables. Deux principaux problèmes
sont liés à cette technique. Du fait des coûts très
élevés de séquençage (très grand nombre de bases),
les profondeurs moyennes sont souvent faibles, de
l’ordre de 20-30×. De ce fait, seules les variations
présentant une fréquence élevée seront détectables.
Cela ne pose pas de souci pour la plupart des analyses
germinales où les fréquences attendues sont à 50 %
pour les mutations hétéro­zygotes et à 100 % pour
les mutations homozygotes. En revanche, dans le
cadre d’analyses somatiques de tumeurs, certaines
mutations ont une fréquence beaucoup plus faible
(souvent moins de 10 %) et ne peuvent en aucun
cas être détectées. Les temps pour analyser exten-
sivement les résultats sont par ailleurs très longs :
en effet, plus la zone analysée est grande et plus on
trouvera des variants par rapport aux séquences de
référence. Pour affirmer le caractère somatique des
variants, on pratique une analyse différentielle par
rapport au génome germinal du même patient (ce qui
impose donc la réalisation de 2 génomes complets
pour une seule tumeur). Le caractère pathogène des
variants retrouvés dans la tumeur devra toujours être
 MISE AU POINT

discuté au cas par cas, car de nombreuses mutations
passagères sont identifiées. Il faut noter que les ano-
malies des zones introniques (99 % de la séquence)
sont d’interprétation difficile. Enfin, l’identification
des événements génétiques se produisant dans des
zones régulatrices est toujours difficile, et leur patho-
génicité est délicate à affirmer.
À l’heure actuelle, en France, dans le domaine de
­l’hématologie maligne, le séquençage du génome
entier reste réservé à la recherche, même si une
stratégie a déjà été proposée de ne pratiquer qu’une
analyse WGS au diagnostic des leucémies aiguës
myéloblastiques [4]. Les avantages et les incon-
vénients du WGS par rapport aux autres stratégies
d’analyse sont résumés dans le tableau.
analyse germinale est nécessaire en parallèle des
analyses tumorales pour ne se consacrer qu’aux
anomalies spécifiques de la tumeur. L’identification
d’événements limités à la tumeur n’affirme cependant
pas leur pathogénicité et un certain nombre d’événe-
ments passagers est nécessairement identifié.
L’analyse de la variation du nombre de copies est
possible, tout en étant limitée aux zones exoniques.
Les remaniements de structure pourront être iden-
tifiés s’ils se produisent dans les zones couvertes.
En pratique quotidienne en hématologie maligne, les
exomes sont moins rentables que les panels ciblés,
et ne doivent être proposés que si ces panels ne
sont pas informatifs, ou dans le cadre de projets
de recherche.

Séquençage d’exome
Les analyses d’exome sont plus faciles à interpréter
que les analyses de génome entier, mais restent très
complexes. Les profondeurs moyennes sont plus
élevées (de l’ordre de 100 à 200× selon les besoins)
toujours en raison des coûts de séquençage. Des
analyses WES de grande profondeur (> 500 ×) sont
techniquement possibles mais multiplient d’autant les
coûts et ne sont pas d’usage courant. Il sera plus facile
qu’avec le WGS d’identifier des variants de fréquence
compatible avec des mutations somatiques, avec un
seuil de détection de l’ordre de 10 %. Les mutations
de fréquence plus faible (nombreuses dans le tissu
tumoral) ne pourront donc pas être identifiées. Les
probabilités de trouver des anomalies germinales non
décrites dans la littérature ou les bases de données
restent très élevées et, comme pour le WGS, une
Tableau. Principales analyses possibles et inconvénients des différentes stratégies NGS sur tissu tumoral.
Séquençage ciblé (panels)
Le séquençage ciblé (panels de gènes) adapté à la
pathologie tumorale du patient est l’examen le plus
fréquemment utilisé. En effet, les panels ont été
dessinés à partir d’études génomiques plus larges
(WES ou WGS) et ne comprennent que les cibles
récurrentes déjà identifiées et que l’on sait mieux
interpréter. Les panels comprennent généralement
entre 50 et 100 gènes et les coûts de séquençage
sont bien moindres, ce qui permet de faire des
analyses avec une profondeur de 500 à 1 000 ×.
Les variants de faible fréquence peuvent donc être
détectés. Il n’est pas nécessaire de pratiquer systé-
matiquement en parallèle une analyse constitu-
tionnelle, mais il est possible que quelques variants
non décrits soient identifiés. En cas de doute sur la

Panel Exome Génome

Coût
Temps d’analyse
Matériel nécessaire
Recherche de variants
et interprétation
Analyse de la variation
du nombre de copies
Recherche d’anomalies
de structure
Analyse de signatures
mutationnelles
Faible
Rapide
ADN tumoral seul
Jusqu’à une fréquence de 1 %
Interprétation souvent plus facile :
variation des gènes souvent bien
décrites
Seulement sur les gènes couverts
Non, sauf design spécialisé
Très limitée
Important
Plus long
ADN tumoral et ADN constitutionnel
Fréquence : jusqu’à 10 % environ
Interprétation plus difficile : variations
sur des gènes peu étudiés en pathologie
Seulement sur les exons
Possible mais limité seulement
si les points de cassure sont
en séquence codante
Possible
Très important
Beaucoup plus long
ADN tumoral et ADN constitutionnel
Fréquence : jusqu’à 20 % environ, profondeur
moyenne très faible
Analyse très compliquée : variations
sur des gènes peu étudiés en pathologie
et sur les séquences non codantes
Complète
Possible sur la plupart des variations
Possible et complète

La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023  |  37

 MISE AU POINT Exploration de nos gènes par panel NGS, séquençage d’exome
ou de génome entier : méthodologie et limites

pathogénicité ou sur l’origine somatique, et d’impact clonale. De nombreuses autres stratégies existent
potentiel sur la prise en charge du patient, des études pour répondre à des questions ciblées, principalement
complémentaires constitutionnelles ciblées sur ces dans le cadre de la recherche pour l’instant.
variants peuvent être proposées. La plupart des cas
ne nécessitent pas ce complément d’exploration.
Avec les panels, des analyses de variations de nombre Conclusion
de copies (copy number variation, CNV) sont possibles
Références
uniquement sur les zones couvertes. La détection de L’avancée des techniques et l’établissement
bibliographiques
remaniements structuraux est possible à condition de séquences de référence du génome humain
1. I n t e r n a t i o n a l h u m a n que les cibles soient présentes dans le panel, ce qui permettent une exploration rapide et complète de
genome sequencing consor- n’est généralement pas le cas. La principale limite à l’information génétique des patients. Les stratégies
tium. Finishing the euchro-
matic sequence of the l’utilisation des panels est en effet qu’on ne pourra de panels ciblés sont les moins coûteuses et les plus
human genome. Nature évidemment pas identifier de variants dans les gènes utiles en pratique clinique, mais elles ne permettent
2004;431(7011):931-45.
non inclus, ce qui limite l’information. d’obtenir qu’une information limitée par la sélection
2. Nurk S et al. The complete
sequence of a human genome. initiale des gènes analysés. Les stratégies plus larges
Science 2022;376(6588): comme le WES et le WGS permettent des recueils
44-53.
Autres techniques d’analyse d’informations plus complets en termes de nombre
3. Alexandrov LB et al. Signa-
tures of mutational processes de gènes analysés, mais moins précis, car seuls les
in human cancer. Nature D’autres analyses sont possibles en utilisant le NGS variants de fréquence élevée pourront être identi-
2013;500(7463):415-21.
dans des buts ciblés. Entre autres, le RNAseq permet fiés. Pour des analyses tumorales en WGS et WES,
4. Duncavage EJ et al. Genome
sequencing as an alternative à partir d’ARN, d’étudier le profil d’expression général l’analyse en parallèle de tissu sain constitutionnel est
to cytogenetic analysis in de tous les gènes. L’utilisation de codes à barres molé- indispensable. Quelle que soit la méthode utilisée, de
myeloid cancers. N Engl J Med
2021;384(10):924-35. culaires (unique molecular identifiers, UMI) permet nombreux variants seront identifiés, et l’analyse de
de corriger les erreurs de séquençage et d’atteindre pathogénicité dans le contexte clinique peut s’avérer
des seuils de détection de l’ordre de 0,1 %. Des longue et compliquée. De très nombreuses tech-
analyses spécialisées de l’ADN permettent d’étudier niques utilisant le NGS sont en cours de développe-
P. Hirsch déclare avoir des liens les profils de méthylation. Les études sur cellules ment ou développées dans le cadre de la recherche,
d’intérêts avec Sanofi, Daiichi
Sankyo Oncology, Astellas uniques permettent enfin de mieux comprendre et pourront probablement avoir une utilité clinique
et Pfizer. les ­mécanismes de tumorogenèse et d’évolution dans un futur proche. ■

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Explorat ion
du génome dans les
s de l’exploration génétique
hémopa thies maligne Quels sont les enjeux
éthiques et juridiques ies malignes ?
le cadre des hémopath

Le dossier coordonné par le

es et germinaux dans
des variants somatiqu
dossier
du patient, et plus
du respect de l’autonomie
incapa- Au nom informé ou d’être tenu
(majeurs, mineurs, en t de son droit d’être
et les patients concernés ainsi la notion précisémen s médicales
Nous interrogerons de certaines information Métab olisme s
cité de consentir…). peut-on dans l’ignorance Hormo nes Diabèt
ux éthiques
le moyen privilégié
: dans quelle mesure , le consentement reste es et Nutrit ion
Quels sont les enje loration génétique
d’autonomie du patient

Pr Thierry Leblanc
de la génétiques et repris
dans un contexte aigu proposé par le Code
civil dans son article 16-10
considérer qu’un patient, publique (CSP). Par exempl
e,
dans une presque totale le Code de la santé

et juridiques de l’exp es et germinaux

maladie et le plus souvent consentir ou dans
constitutionnelle doit
être pré-
la génétique, puisse tout test de génétique
méconnaissance de et décider en connais- et d’un consentement
écrit du
n génétique information
atiqu
cédé d’une
l’exploratio légaux s’il est mineur
som
non à ou non certains résultats
des varia nts sance de cause de connaître l’on considère cette auto- patient ou
de ses responsables
consentir. Juridiquem
ent, le test

hémopathies
s ? Si en incapacité de
imprévisible ou d’une prise en

dans le cadre des

génétiques
pouvons-nous la favoriser somatique, qui fait partie
nomie possible, comment et d’un accompagnement de génétique ou de recherche, ne nécessitait
globale de soins
par le biais d’une information autonomie semble irréa- charge oral [3] qui obligeait
qu’un consentement
malignes ?
cette
adaptés ? Si, au contraire, ités jusqu’à peu préalablement
le partage des responsabil ? néanmoins toujours le soignant à donner
of somatic liste, comment repenser
genetic exploration
analyses adaptée
Périodique de formation

els qui proposent ces nécessaires à une information

“Exploration du génome
and legal issues of des acteurs professionn des enjeux les ressources modalités de cette information étaient
What are the ethical in hematological malignancies? L’objectif de cet article
est donc de discuter
constitu- au patient.
Les
ire du CSP impo-
s l’exploration génétique la partie réglementa
and germline variant éthiques et légaux de
dans le cadre des hémopathie
s précisées dans
sant au médecin d’informer
le patient “des caracté-
de la
tionnelle et somatique els peuvent rencontrer. recherchée, des moyens
de Montgolfier** ristiques de la maladie
A. Hallopeau*, S. malignes que les professionn analyses ainsi que
de fiabilité des
détecter, du degré et de traitement” [4]
.
des possibilités de prévention découverte RACONTÉ À JULIETTE
used for many moment d’un test d’une fréquente
technologies have been Consentir à quoi au Néanmoins, le constat
à portée constitutio
nnelle ADN, WES & co

dans les hémopathies malignes“

Although sequencing malignancies d’informations incidentes
que présentes depuis
de part of hematological somatique ? a poussé les députés
à modifier Pr Marie-Christine
Béné (Nantes)
séquençage – bien years and are currently expansion raise e lors de ces analyses, pour,
Les technologies de ies malignes – systematization and techniques de séquençag n et de consentement
dans le soin des hémopathent, la question standard care, their n given to the patient,
his ment des modalités d’informatio
nombreuses années Le développe ou en les nels et, d’autre part,
ation et leur élargissem the question of the informatio choices au moment du diagnostic un d’une part, les tests constitution
posent, par leur systématis du consentement et de la réalité des in real life of patient du génome permet, prise en charge et   p. 228).
n, consent and the possibility to promote. The revision of cas de rechute, de
défi nir une
génétique du les tests
somatiques (tableau,
soient
de la place de l’informatio puisse poser. La et adaptés au profil s incidentes, qu’elles DOSSIER
Summary

wishes
souhaite que le patient that the legislator still a certain number of traitement efficaces une rechute En eff
et, ces information nel, peuvent
choix que le législateur
(juillet 2021) a entraîné
un certain
the bioethic law (july
2021) has led to
somatic patient. Il peut aussi
permettre de prévenir
Mais si issues d’un
test somatique ou constitution
et apporter des  Exploration du génom
révision des lois de bioéthiqueen incluant les analyses
somatiques in the legal framework
modifications by including incidental data that may be ou d’identifier une
prédisposition génétique. n- être de nature
constitutionnelle,
considérée ou e
nombre de modifications la question des données incidentes of – somatiques et constitutio la informations sur l’origine de la maladie dans les hémopathie
RÉSUMÉ

analyses and the question al analyses, les 2 types d’analyses maladies que le patient
aussi
dans le cadre légal, mais au détour de ces analyses somatiques
es discovered during both
somatic and constitution
in practice is nelles – sont légalement
encadrés différemment,
entre les 2. peuvent
informer sur d’autres
développer dans un
futur s
of patient choice. How des chevauchements

paru dans Correspondances en Onco-Hématologie

pouvant être découvert maintenir la notion emphasizing the notion pratique peut entraîner s’est empa- ou ses
apparentés pourraient
malignes 
Le législateur a voulu de la loi de bioéthique ou moins éloigné. La
Haute Autorité de santé (HAS)
et constitutionnelles. ce choix est-il
this choice possible in
complex situations? La dernière révision plus t que
Comment, en pratique, [2]. Ainsi, un test génétique
à e (ABM) préconisen Coordonné par le Pr
de choix pour le patient. finding. rée de cette question  et l’Agence de biomédecin et sans lien avec l’indi- Thierry Leblanc (Paris)
complexe ? – Consent – Incidental e peut avoir des consé- non recherchés
Keywords: Ethics – Sequencing
l Un génome, des
possible en situation visée initialement diagnostiqu notamment lorsqu’une les résultats communiqués “si la
per- génomes
ent – Données inci- quences non anticipées
a priori, initiale du test soient de l’information
Pr Pierre Sujobert (Lyon)
– Séquençage – Consentem moment cation
Mots-clés : Éthique ion familiale est découverte au testée l’a souhaité au moment l Exploration de nos
sonne [5] précise ainsi

(n° 4, juillet-août 2022)

prédisposit analyse gènes par panel NGS,
dentes. et confirmée par une ent”. La nouvelle loi  d’exome ou de génome séquençage
d’une analyse tumorale que cette et du consentem ajoute la nécessité d’informer de la entier : méthodolog
donc défini dans la loi ces modalités et
Dr Pierre Hirsch (Paris) ie et limites
constitutionnelle. Il est incidentes par
avec le patient. La question de révélation de données l Analyse bio-informat
explorerons les enjeux
éthiques éventualité soit discutée si une anomalie possibilitéde la révocabilité du consentement,
de la ique des variants somatiques
une En particulier, nous par ces des enjeux d’informatio
n à la parentèle,
être l’examen,
tumoraux à partir du
séquençage d’exomes
séquençage prennent des résultats obtenus ce des résultats
découverte, doit également de possibilité de refuser la connaissan
ou de génomes complets

L
es technologies de soulevés par la diversité les,
génétique grave était
la pratique médicale, bien connus et interprétab de décrets d’applicatio
n ainsi que des risques Drs Léa Bellenger, Naïra
place croissante dans technologies : variants s ou mentionnée. En l’absence des informations incidentes, Naouar, Christophe Antoniewski
de l’oncologie et des n inconnue, somatique en suspens. issus membres de leur famille l Quels sont les enjeux (Paris)
notamment dans le domaine est au cœur de la variants de significatio décou- des questions restent refus ferait courir aux éthiques et juridiques
y incluerons la possible la loi de bioéthique, s délivrer qu’un concernés en cas de
résultat génétique de l’exploration génétique
hémopathies malignes.
La génétique constitutionnels. Nous ou l’autre Comment savoir alors
quelles information s potentiellement d’éthique (CCNE)
des variants somatiques
des hémopathies pour
diagnos- fortuites issues de l’une face à des information Comité consultatif national
et germinaux dans
verte d’informations
le cadre
prise en charge clinique ou ue utilisé induit le en amont du test ? Comment, le possible “droit de ne positif. Le “la préfé- Alice Hallopeau, Dr Sandrine des hémopathies malignes ?
, prévenir une rechute de ces analyses. L’outil
technologiq
que les médecins doivent
respecter de Montgolfier (Créteil)
tiquer, ajuster des traitements greffe. Ces analyses, informations plus ou
moins com- génétiques précieuses,
respecter
els de santé a ajouté les découvertes l Découverte d’un
d’une
discuter de la pertinence dans un contexte soma- risque d’obtenir des tion ? Quels professionn patient de ne pas connaître variant constitution
accom- rence d’un
nel lors
médicale (interpréta pas savoir” du patient en restant cohérents
d’une exploration génétique
selon qu’elles sont
menées plexes à gérer par l’équipe par et à quel moment pour ou secondaires tout le point de vue du biologiste de cellules malignes :
sur les mêmes attendu). Nous proposons, doivent être impliqués sur le long incidentes el d’assistance” [6].
Ainsi,
nel, ne reposent pas difficile ou résultat non façon ponctuelle ou leur devoir professionn Dr Yoann Vial (Paris)
tique ou constitution en particulier depuis
la ent éthique, d’interroger pagner le patient (de la compré- avec un consentement
* Stagiaire, SESSTIM
enjeux éthiques et juridiques,bioéthique [1]. Cet article une approche de questionnem la temporalité de l’infor- et ses aidants, dans pertinent de proposer
terme), voire sa famille
l Découverte d’un
UMR 1252, Aix-Marseille de son résultat ? il paraîtrait variant germinal lors
la loi de les pratiques sur la question et celle du consentement les implications de
2022

révision de et génétique de cellules d’une exploration

université, et université dernière juridique hension du test malignes : les conséquence
éthiques et ce cadre mation délivrée aux
patients 227 le clinicien et l’oncogénéti s pour
Paris-Est Créteil. vise à relater ces enjeux réalisées
Vol. XVII - n° 4 - juillet-août

chez le patient au cours la maladie, les analyses Prs et Drs Yannick Le cien
** SESSTIM UMR
1252,
explorations génétiques selon les moments de Bris, Patrice Chevallier,
et des et dans le cadre de la
recherche. 2022 Bertrand Isidor, Pierre Marie-Astrid Dalin,
Aix-Marseille université, - Vol. XVII - n° 4 - juillet-août Peterlin, Marie-Christin
du processus de soins Correspondances en
Onco-Hématologie e Béné (Nantes)
université Paris-Est
Créteil.
2022
DPC
- Vol. XVII - n° 4 - juillet-août … tout le sommaire
Onco-Hématologie
Correspondances en Société éditrice : EDIMARK
CPPAP : 0124 T 88680 SAS
- ISSN : 1954-4820
Bimestriel
226 Prix du numéro : 46
€ www.edima
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OUS ! page 198
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38  |  La Lettre du Cancérologue • Vol. XXXII - n° 1 - janvier 2023