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Revue du rhumatisme xxx (xxxx) xxx–xxx

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Recommandations et méta-analyses

Recommandations et arbre décisionnel sur la prise en charge

de la lombalgie avec ou sans radiculalgie夽
Florian Bailly a,∗ , Anne Priscille Trouvin b,c , Sandrine Bercier d , Sabrina Dadoun e ,
Jean-Philippe Deneuville f , Rogatien Faguer g , Jean-Baptiste Fassier h , Michèle Koleck i ,
Louis Lassalle j , Thomas Le Vraux k , Brigitte Liesse l , Karine Petitprez m ,
Aline Ramond-Roquin n , Jean-François Renard o , Alexandra Roren p , Sylvie Rozenberg q ,
Catherine Sebire r , Gilles Vuides s , François Rannou c,t , Audrey Petit g
a
Hôpital Pitié Salpêtrière, Assistance Publique–Hôpitaux de Paris, centre d’évaluation et de traitement de la douleur, 47-83, boulevard de l’hôpital, 75013
Paris, France
b
Hôpital Cochin, Assistance Publique–Hôpitaux de Paris, centre d’évaluation et de traitement de la douleur, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris,
France
c
Université de Paris, Paris, France
d
Médecin généraliste, 28, avenue Victor-Hugo, 77120 Coulommiers, France
e
Clinique Geoffroy-Saint-Hilaire, 59, rue Geoffroy-Saint-Hilaire, 75005 Paris, France
f
62, rue de Charonne, 75011 Paris, France
g
Hôpital universitaire d’Angers, 4, rue Larrey, 49100 Angers, France
h
Hospices civils de Lyon, médecine et santé au travail et pathologies professionnelles, 3, quai des Célestins, 69002 Lyon, France
i
Faculté de Psychologie, université de Bordeaux, 3, place de la Victoire, 33000 Bordeaux, France
j
Hôpital Cochin, Assistance Publique–Hôpitaux de Paris, service de radiologie, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris, France
k
12 Route Des Vignieres, 74000 Annecy, France
l
AFLAR association Française de lutte anti rhumatismale, 75013 Paris, France
m
Haute Autorité de Santé, 5, avenue du Stade de France, 93210 Saint-Denis, France
n
Département de médecine générale, UFR Santé, Université d’Angers, 40 Rue de Rennes, 49100 Angers, France
o
Jean-François Renard, 13, rue de Montreuil, 94300 Vincennes, France
p
Alexandra Roren, Hôpital Cochin, Assistance Publique–Hôpitaux de Paris, service de médecin physique et réadaptation, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques,
75014 Paris, France
q
Sylvie Rozenberg, Pitié Salpêtrière Hospital, Assistance Publique–Hôpitaux de Paris, service de rhumatologie, 47-83, boulevard de l’hôpital, 75013 Paris,
France
r
Catherine Sebire, association francophone pour vaincre les douleurs, Carrières-sur-Seine, France
s
Hyeres hospital Marie-Josee-Treffot, service des urgences, avenue Marechal-Juin, 83400 Hyeres, France
t
Hôpital Cochin, Assistance Publique–Hôpitaux de Paris, service de médecine physique et réadaptation, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris,
France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : Objectif. – Développer et valider des recommandations françaises à destination des professionnels de
Accepté le 11 mai 2021 santé prenant en charge les patients présentant une lombalgie commune avec ou sans radiculalgie.
Disponible sur Internet le xxx Méthodes. – Afin de synthétiser la littérature existante, un rapport d’élaboration a été créé à partir
d’une revue systématique des méta-analyses publiées sur la lombalgie entre 2015 et 2018 ainsi que des
Mots clés : recommandations internationales publiées entre 2013 et 2018, pour synthétiser l’état des connaissances
Lombalgie scientifiques. Un groupe d’experts multidisciplinaire comprenant 17 professionnels de santé impliqués
Recommandations
dans la prise en charge de la lombalgie et 2 représentants des patients a été constitué. Ce groupe a élaboré
Parcours de soins
des recommandations préliminaires ainsi qu’un parcours de soins. Après consultation de 25 institutions
académiques, une version définitive des recommandations et de l’arbre décisionnel a été validée. Pour
chaque recommandation, un accord entre experts a été évalué par la méthode RAND/UCLA.

DOI de l’article original : https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2021.105227.

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article mais la référence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant. Centre d’évaluation et de traitement de la souleur, service de rhumatologie, hôpital Pitié Salpêtrière, Paris, France.
Adresse e-mail : Florian.bailly@aphp.fr (F. Bailly).

https://doi.org/10.1016/j.rhum.2021.10.565
1169-8330/© 2021 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

REVRHU-5394; No. of Pages 9

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18, 2022. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
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Résultats. – Le groupe d’experts a rédigé 32 recommandations préliminaires, dont un parcours de soins,

qui a été modifié après consultation des institutions académiques. Le consensus du groupe d’experts mul-
tidisciplinaire a été évalué pour chaque recommandation finale : 32 recommandations ont été évaluées
comme appropriées ; aucune n’a été évaluée comme incertaine ou inappropriée. Une approbation forte a
été obtenue pour 27 recommandations et faible pour 5.
Conclusion. – Ces nouvelles recommandations introduisent plusieurs concepts dans la prise en charge de
la lombalgie, notamment la nécessité d’identifier précocement les lombalgies à risque de chronicité afin
de permettre une prise en charge accélérée et si nécessaire pluridisciplinaire.
© 2021 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

1. Introduction 2.1. Constitution d’un panel d’experts

La lombalgie est un problème de santé publique par l’invalidité
fréquente qu’elle peut occasionner et par les coûts associés à la lom-
balgie. Elle est la première cause d’années vécues avec un handicap
dans les pays développés et en développement [1]. La plupart des
lombalgies sont aiguës et spontanément résolutives. Cependant,
pour certains patients, la lombalgie se chronicise et impacte lour-
dement la qualité de vie. Elle entraîne également des coûts élevés,
liés aux soins de santé mais également aux coûts indirects liés aux
journées de travail perdues ou à la productivité réduite [2].
La prise en charge de la lombalgie reste hétérogène dans le
monde. Bien que l’imagerie ait un rôle limité, les prescriptions
d’imagerie rachidienne sont élevées : 39 % des patients souffrant de
lombalgie aiguë ont une prescription d’imagerie par leur médecin
traitant en Norvège [3], 50 % en France [4,5], 54 % aux États-Unis
[6] et 56 % en Italie [7]. Bien que l’exercice soit reconnu comme
le meilleur traitement de la lombalgie chronique, de nombreux
patients ne bénéficient que de traitements passifs, comme des
massages [8]. De même, le traitement proposé par de nombreux
médecins reste essentiellement médicamenteux [9].
Par conséquent, il est nécessaire de modifier la prise en charge
des patients, notamment lors de la phase aiguë, afin de réduire la
transition vers la chronicité. L’élaboration et la mise en œuvre de
recommandations nationales sont un des éléments permettant de
guider les professionnels de santé vers des soins efficients et scien-
tifiquement reconnus, afin de diminuer le fardeau de la lombalgie
[10].
Plusieurs recommandations internationales ont été précédem-
ment publiées aux États-Unis, au Danemark, en Angleterre et en
Belgique [11–14]. Les recommandations les plus récentes n’avaient
qu’une actualisation de la bibliographie que jusque mars 2016 [13].
Par ailleurs, en France, les dernières recommandations datent de
2000 et doivent être actualisées [15]. En réponse à une demande
de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, la Haute Autorité de
Santé (HAS) a coordonné une mise à jour des recommandations
françaises sur la lombalgie avec ou sans radiculopathie associée.
L’objectif était de développer des recommandations incluant
un parcours de soins pour la prise en charge de la lombalgie. La
cible de ces recommandations était les professionnels de santé de
première ligne (c’est-à-dire les médecins généralistes et les kiné-
sithérapeutes), mais aussi les médecins spécialistes et les autres
professionnels de santé impliqués dans la gestion de la lombalgie.
2. Méthodes
L’élaboration de ces recommandations a été réalisée selon les
recommandations de constitution des recommandations : gestion
des conflits d’intérêts, évaluation critique de la littérature, évalua-
tion multidisciplinaire, participation des parties prenantes et des
patients [16]. Une note de cadrage préalable à la création de la
recommandation a été réalisée. Un guide détaillant la méthodolo-
gie est disponible sur le site de la haute autorité de santé (HAS) [17]
ainsi qu’une version résumée dans le rapport d’élaboration [18].
Un groupe d’experts libéraux et hospitaliers sur la lombalgie
a été constitué à partir des propositions des sociétés savantes de
chaque spécialité. Ce groupe d’experts était composé d’une cheffe
de projet et méthodologiste (K.P.), d’un chargé de projet (F.B.), d’un
documentaliste et d’un panel représentatif d’experts : 4 médecins
généralistes, 2 rhumatologues, 2 kinésithérapeutes, 2 médecins du
travail, un médecin de médecine physique et de réadaptation, un
urgentiste, un chirurgien du rachis, un radiologue, un psychologue,
et un médecin de la douleur. Deux représentants de patients ont
été inclus dans le groupe d’experts. Pour tous les participants de ce
groupe, l’existence de conflits d’intérêts a été évaluée. Les experts
ayant un conflit d’intérêt susceptible d’interférer avec l’élaboration
des recommandations ont été exclus.
2.2. Recherche documentaire
La population cible des recommandations était les adultes souf-
frant de lombalgie commune, avec ou sans radiculalgie, avec ou sans
« anomalie » radiologique (comme une hernie discale, un canal lom-
baire étroit, une arthrose de l’articulation postérieure), à l’exception
de la scoliose (qui n’était pas considérée comme une lombalgie
non spécifique). Les lombalgies secondaires, les lombalgies chez
les femmes enceintes et les enfants étaient en dehors du cadre de
la recommandation. La recherche bibliographie a inclus l’ensemble
des traitements médicamenteux ou non médicamenteux. La prise
en charge chirurgicale et le maintien dans l’emploi ont été exclus
en raison de recommandations récentes dans ce domaine [19,20].
Afin d’inclure l’ensemble des données scientifiques récentes,
une recherche systématique de l’ensemble des recommandations
publiées entre janvier 2013 et décembre 2018 en français ou
anglais, ainsi qu’une revue systématique de l’ensemble des revues
systématiques (avec ou sans méta-analyse) entre janvier 2016 et
décembre 2018 a été réalisé dans les bases de données MED-
LINE, Cochrane Library et dans les ressources des recommandations
nationales d’autres pays (agences nationales de santé).
2.3. Rapport d’élaboration et recommandations finales
À partir de la revue systématique réalisée par une documenta-
liste, le chef de projet a sélectionné les articles dans le champ de
la recommandation et a synthétisé l’ensemble des données dans le
rapport d’élaboration. Pour chaque partie du rapport d’élaboration,
une synthèse résumant l’état des connaissances scientifiques a été
rédigée. En cas de limite méthodologique des articles rapportés,
une seconde évaluation a été réalisée par la chef de projet et ces
limites ont été notées dans le rapport d’élaboration.
À partir du rapport d’élaboration, le groupe d’experts a élaboré
des recommandations préliminaires par consensus, et a gradé le
niveau de preuve de chaque recommandation (Tableau 1). La syn-
thèse de la littérature et les recommandations préliminaires ont été
réalisées en tenant compte de la littérature internationale (sans
spécificité locale). La synthèse finale destinée aux praticiens de

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Tableau 1
Grade des recommandations.

Niveau de preuve Grade

Fondée sur des études de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1) : essais comparatifs randomisés de forte Grade A (preuve scientifique établie)
puissance et sans biais majeur ou méta-analyse d’essais comparatifs randomisés, analyse de décision basée sur des
études bien menées.
Fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve (niveau de preuve Grade B (présomption scientifique)
2), comme des essais comparatifs randomisés de faible puissance, des études comparatives non randomisées bien
menées, des études de cohorte.
Fondée sur des études de moindre niveau de preuve, comme des études cas-témoins (niveau de preuve 3), des études Grade C (faible niveau de preuve)
rétrospectives, des séries de cas, des études comparatives comportant des biais importants (niveau de preuve 4).
En l’absence d’études, les recommandations sont fondées sur un accord entre experts du groupe de travail, après Accord d’experts
consultation du groupe de lecture. L’absence de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas
pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche, inciter à engager des études complémentaires.

santé a été conçue en fonction des spécificités françaises. Un par-

cours de soins a été développé pour détailler la chronologie de
prise en charge recommandée. L’ensemble de ces documents a été
soumis à 25 institutions académiques et parties prenantes pour la
phase de consultation. À partir de leur avis, le groupe d’experts a
rédigé la version finale des recommandations.
Pour chaque recommandation, l’accord entre les experts du
groupe de travail a été évalué en utilisant la méthode RAND/UCLA
[21]. Chaque expert a évalué chacune des lignes directrices sur une
échelle de 1 à 9 (1, désaccord total et 9, accord total).
Chaque recommandation a été considérée comme :

• “appropriée” avec un score médian ≥ 7 et un accord entre les

membres du groupe de travail ;
• “inappropriée” avec un score médian ≤ 3,5 et un accord entre les
membres du groupe de travail ;
• “incertaine” avec un score médian de 4 à 6,5 (indécision) ou
absence de consensus entre les membres du groupe de travail.

Une approbation forte était considérée si la note était de 7 à 9,

et une forte désapprobation de 1 à 3. Une approbation faible était
considérée si la note était de 5 à 9, et une faible désapprobation de
1 à 5. Le groupe de travail étant composé de plus de 16 membres,
une valeur extrême pouvait être exclue de la note globale, selon la
méthode RAND/UCLA.
Une validation externe a été effectuée par un comité indépen-
dant de la HAS.
Fig. 1. Flow chart de la recherche systématique de la littérature.

3. Résultats
La revue systématique de la littérature a identifié 572 références
de recommandations internationales ou de revues systéma-
tiques. Sept recommandations internationales ont été incluses
[11–14,22–24]. Neuf recommandations internationales ont été
exclues du rapport en raison de liens d’intérêts [25,26], d’absence
de méthodologie décrite [27], de population cible en dehors de
la recommandation, ou lorsqu’elles étaient réalisées sans support
bibliographique actualisé[28–33]. Après suppression des duplica-
tas, sélection des recommandations ou revues systématiques dans
le champ de recherche, 101 références ont été incluses (Fig. 1). Trois
réunions présentielles ont permis de créer le rapport d’élaboration,
la version préliminaire de 32 recommandations incluant l’arbre
décisionnel. Après la phase de consultation des parties prenantes,
la version finale des recommandations a été réalisée par le groupe
d’experts, puis validée par le comité de la HAS (Tableau 2 et Fig. 2a
et 2b) Trois recommandations ont été incluses dans le rapport
d’élaboration mais pas dans la synthèse en raison des spécificités
françaises (Tableau 3). Les drapeaux rouges, jaunes, bleu et noirs
sont reportés dans le Tableau 4. Le niveau de preuve a été pré-
cisé pour chaque recommandation (grade A pour 3 d’entre elles,
grade B pour 12, grade C pour 3 et accord d’experts pour les
13 dernières–Tableaux 2 et 3). Après évaluation par la méthode
RAND/UCLA, l’ensemble des recommandations a été évalué « appro-
prié ». Un consensus fort a été obtenu pour 27 d’entre elles, et
faible pour 5 d’entre elles (définitions de la lombalgie, éducation
aux neurosciences de la douleur, techniques manuelles, ceintures
lombaires, myorelaxants).
4. Discussion
De nouvelles recommandations ainsi qu’un arbre décisionnel
ont été rédigés et validés dans la prise en charge des patients lom-
balgiques. De nombreux principes de prise en charge sont issus
des précédentes recommandations, mais plusieurs recommanda-
tions sont innovantes, dans l’objectif d’améliorer la prise en charge
réalisée.
Tout d’abord, de nouvelles définitions de terminologie ont été
proposées : « poussée aiguë de lombalgie », lombalgie récidivante,
lombalgie à risque de chronicité ou lombalgie chronique. L’objectif
était de ne plus considérer la lombalgie comme un épisode isolé
mais dans le cadre d’une pathologie à part entière. De nombreux
patients ont des trajectoires de douleurs complexes, alternant des
phases de rémission ou de rechute, avec ou sans douleur de fond

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Tableau 2
Recommandations finales avec le grade de chaque recommandation et le consensus entre experts.
Titre
1. Définition de la lombalgie
2. Proposition de terminologie
3. Évaluation clinique de la
lombalgie
4. Évaluation du risque de
chronicité
5. Pertinence de l’imagerie
6. Prise en charge globale de la
lombalgie
7. Maintien en emploi et
prévention de la désinsertion
professionnelle
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Recommandation Consensus
La lombalgie est définie par une douleur située entre la charnière thoraco-lombaire et le pli Approprié ; consensus faible
fessier inférieur (AE). Elle peut être associée à une radiculalgie correspondant à une douleur
d’un ou des deux membres inférieurs au niveau d’un ou plusieurs dermatomes (AE). La
lombalgie commune désigne une douleur lombaire qui ne comporte pas de signes d’alerte (cf.
« drapeaux rouges »). Le terme lombalgie « commune » est préféré à celui de lombalgie « non
spécifique » en pratique courante (AE). La lombalgie chronique est définie par une lombalgie
de plus de 3 mois.
Il est proposé (AE) d’utiliser les termes de : Approprié, consensus fort
–« poussée aiguë de lombalgie » plutôt que lombalgie aiguë afin d’englober les douleurs aiguës
avec ou sans douleur de fond préexistante, nécessitant une intensification temporaire des
traitements ou entraînant une diminution temporaire des capacités fonctionnelles ;
–« lombalgie à risque de chronicité » pour les patients ayant une durée d’évolution de la
lombalgie inférieure à 3 mois et présentant un risque élevé d’absence de résolution de la
lombalgie (présence de drapeaux jaunes) ;
–« lombalgie récidivante » en cas de récidive de lombalgie dans les 12 mois. Elle doit être
considérée comme une lombalgie à risque de chronicité.
La recherche des signes d’alerte (cf. « drapeaux rouges ») orientant vers une pathologie Approprié, consensus fort
sous-jacente nécessitant une prise en charge spécifique et/ou urgente doit être réalisée pour
toute douleur lombaire récente, ou aggravation des symptômes ou apparition de nouveaux
symptômes (AE). La recherche de ces signes d’alerte doit rester à l’esprit du praticien à tous les
stades de la lombalgie, notamment en cas de poussée aiguë de lombalgie survenant dans le
cadre d’une douleur chronique, ou en cas de modification des symptômes cliniques (AE). La
spécificité des signes d’alerte (cf. « drapeaux rouges ») pris isolément est limitée ; c’est leur
combinaison qui doit attirer l’attention et faire suspecter une pathologie sous-jacente à la
douleur lombaire justifiant une prise en charge spécifique. Il est recommandé de réévaluer le
patient 2 à 4 semaines après une poussée aiguë de lombalgie (AE).
La recherche précoce des facteurs de risque psychosociaux (cf. « drapeaux jaunes ») est Approprié, consensus fort
recommandée afin d’évaluer le risque de persistance de la douleur et/ou de l’incapacité, et
d’établir une prise en charge adaptée au risque (grade B). Certains éléments (peurs et
croyances, contextes psychologique et social) doivent être identifiés précocement. En
complément de cette évaluation, un questionnaire composite comme le STarT Back screening
tool (qui propose une prise en charge stratifiée sur le risque), et la version courte du
questionnaire Örebro (qui est prédictif de l’absentéisme) peuvent être utilisés pour évaluer le
risque de chronicité (grade B). D’autres questionnaires plus spécifiques tels que le FABQ
(évaluant le niveau de peurs, appréhensions et évitements liés à la lombalgie) ou l’HAD
(évaluant le niveau d’anxiété et de dépression) peuvent aussi être utilisés (AE).
En l’absence de drapeau rouge, il n’y a pas d’indication à réaliser une imagerie rachidienne Approprié, consensus fort
dans le cas d’une poussée aiguë de lombalgie (grade C). Il est recommandé d’expliquer au
patient pourquoi une imagerie n’est pas nécessaire (AE). En l’absence de drapeau rouge, iI est
recommandé de réaliser une imagerie rachidienne en cas de lombalgie chronique (au-delà de
3 mois) (AE) : la réalisation d’une IRM est recommandée (ou un scanner en cas de
contre-indication à l’IRM) (AE). Si un geste invasif (infiltration épidurale voire chirurgie
rachidienne) est envisagé, une imagerie rachidienne (IRM ou scanner si contre-indication) est
conseillée (sauf chez les patients hyperalgiques afin de ne pas retarder leur prise en charge)
(AE). En l’absence de drapeau rouge, il n’y a pas d’indication à réaliser des radiographies
isolées en dehors de la recherche d’une instabilité ou d’un trouble statique rachidiens (AE). Il
n’y a pas d’indication à renouveler l’imagerie en l’absence de modification des symptômes
(AE). Il est important d’expliquer au patient l’absence de corrélation systématique entre les
symptômes et les signes radiologiques. Il est recommandé d’expliquer et de dédramatiser les
termes médicaux et techniques des comptes rendus d’imagerie (AE).
La prise en charge doit être centrée sur le patient : elle prend en compte le vécu du patient et Approprié, consensus fort
le retentissement de sa douleur (dimensions physique, psychologique, et
socioprofessionnelle) (AE). Cette prise en charge globale est habituellement nommée
« bio-psycho-sociale » et s’appuie sur une décision médicale partagée. Il est recommandé
d’expliquer au patient les termes du diagnostic et de délivrer une information rassurante
quant au pronostic de la lombalgie commune (généralement favorable en quelques semaines)
(AE). En cas de lombalgie chronique ou à risque de chronicité, il est utile d’envisager une prise
en charge pluridisciplinaire (AE) pouvant impliquer : kinésithérapeute, rhumatologue,
spécialiste de médecine physique et de réadaptation, médecin du travail, puis si indiqué
spécialiste de la douleur, ou chirurgien du rachis. Le type de professionnels impliqués dépend
à la fois de l’expérience du clinicien prenant en charge initialement le patient, de la situation
individuelle, des préférences du patient, et des ressources du système de soins disponibles
localement (AE). Il est important de veiller à la cohérence des propositions thérapeutiques
entre les différents professionnels impliqués dans la prise en charge, en raison du caractère
délétère des discours discordants (AE).
Les facteurs de risque d’incapacité prolongée au travail ou d’obstacle au retour au travail (cf. Approprié, consensus fort
« drapeaux bleus et noirs ») doivent être recherchés en cas d’arrêts de travail répétés ou
prolongés au-delà de 4 semaines (AE). Dans ce cas, l’expertise du médecin du travail doit être
sollicitée, notamment pour connaître les contraintes et les possibilités d’adaptation du poste
de travail (AE).
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Tableau 2 (Continued)

Titre Recommandation Consensus

8–14. Prise en charge
non-médicamenteuse
8. Avant d’envisager une prise en charge non médicamenteuse, le diagnostic médical de lombalgie 8. Approprié,
commune doit avoir été posé (AE). consensus fort
L’exercice physique est le traitement principal permettant une évolution favorable de la lombalgie
commune (grade B). 9. Approprié,
consensus fort
Prise en charge de première intention :
8. Autogestion et reprise des activités quotidiennes (y compris la reprise précoce de l’activité 10. Approprié,
professionnelle si possible) : indiquées (grade B) consensus fort

9. Activités physiques adaptées et activités sportives (Activité progressive et fractionnée selon la 11. Approprié,
préférence du patient) : indiquées (grade B). consensus faible

10. Kinésithérapie chez les patients présentant une lombalgie à risque de chronicité ou chronique : 12. Approprié,
indiquée (grade B). La réalisation d’exercices thérapeutiques adaptés à la situation clinique, enseignée consensus fort
par un kinésithérapeute, puis poursuivie à domicile, est recommandée (grade B). 13. Approprié,
Le kinésithérapeute participe à l’éducation du patient (réassurance, lutte contre les peurs et croyances, consensus fort
sensibilisation aux bienfaits de l’activité physique) dans le cadre d’une prise en charge
bio-psycho-sociale (AE). 14. Approprié,
La réalisation de la kinésithérapie doit faire appel à la participation active du patient (grade B). consensus fort
Les thérapies passives ne doivent pas être utilisées isolément car elles n’ont aucune efficacité sur
l’évolution de la lombalgie (AE).

Prise en charge de deuxième intention :

11. Éducation à la neurophysiologie de la douleur chez les patients présentant une lombalgie à risque
de chronicité ou chronique : indiquée (AE).

12. Techniques manuelles (manipulations, mobilisations), uniquement dans le cadre d’une

combinaison multimodale de traitements incluant un programme d’exercices supervisés : possibles
(grade B).

13. Interventions psychologiques de type thérapies cognitivo-comportementales, uniquement dans le

cadre d’une combinaison multimodale de traitements incluant un programme d’exercices supervisés ;
par un professionnel ou une équipe formés aux TCC de la douleur : possibles (grade B).

Prise en charge de troisième intention :

15-20. Prise en charge
médicamenteuse
14. Programme de réadaptation pluridisciplinaire physique, psychologique, sociale et professionnelle,
chez les patients présentant une lombalgie ou une douleur radiculaire persistante, en présence de
facteurs de risque psychosociaux faisant obstacle à leur rétablissement, ou en cas d’échec d’une prise
en charge active recommandée (À moduler en fonction de la situation médicale, psychosociale et
professionnelle du patient) : possible (grade B).
15. Aucun médicament antalgique n’a prouvé d’efficacité à moyen terme sur l’évolution d’une poussée 15. Approprié,
aiguë de lombalgie. Néanmoins la prise en charge antalgique graduée, débutant par des antalgiques de consensus fort
palier I, peut être mise en place pour la gestion des accès douloureux (AE).
Il est recommandé de rappeler le bon usage des antalgiques et leur utilité à visée symptomatique et 16. Approprié,
non curative (AE). consensus fort
Le choix du traitement doit prendre en compte les antécédents médicaux, les expériences antérieures 17. Approprié,
de prise antalgique, les préférences du patient et le risque de mésusage. consensus fort

Prise en charge de première intention : 18. Approprié,

16. Paracétamol : Peut être utile à visée symptomatique pour traiter la douleur (AE). consensus fort
17. AINS : Peuvent être proposés après évaluation de la balance bénéfice/risque en fonction des
antécédents, pour la plus courte durée possible, à la dose efficace la plus faible (grade A). 19. Approprié,
consensus fort
Prise en charge de seconde intention :
18. Opioïdes : Le risque de mésusage doit être pris en compte. Les opioïdes faibles peuvent être 20. Approprié,
proposés avec ou sans association au paracétamol, à faible dose, en cas d’échec ou de contre-indication consensus fort
aux AINS, pour la plus courte durée possible. Les opioïdes forts sont réservées aux lombalgies
réfractaires aux prises en charge bien conduites (y compris programme de réadaptation
pluridisciplinaire) pour la plus courte durée possible (grade B). Il est recommandé d’informer le
patient du risque d’effets secondaires des opioïdes. Le maintien d’un traitement par opioïdes faibles ou
forts doit être très régulièrement réévalué en fonction des bénéfices qui auront été préalablement
établis avec le patient (AE). Il existe des outils pour détecter un risque de mésusage avant la première
prescription (Opioid Risk-Tool) et avant un renouvellement (échelle POMI). En cas de risque de
mésusage, une surveillance étroite du patient est conseillée (AE). En cas de mésusage avéré, une prise
en charge conjointe avec un centre de la douleur ou d’addictologie est recommandée (AE).

Antidépresseurs (tricycliques ou IRSNa) : Non indiqués en cas de poussée aiguë de lombalgie avec ou
sans radiculalgie (grade A). Peuvent être envisagés soit en cas de radiculalgie chronique à composante
neuropathique, soit en cas de troubles anxio-dépressifs associés, en tenant compte de la balance
bénéfice/risque (grade B)

20. Gabapentinoides : Non indiqués en cas de poussée aiguë de lombalgie avec ou sans radiculalgie
(Grade A). Peuvent être envisagés en cas de radiculalgie chronique à composante neuropathique, en
tenant compte de la balance bénéfice/risque (grade B)

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Tableau 2 (Continued)

Titre Recommandation Consensus

21–29 Prises en charge 21. Les ultrasons et les tractions lombaires ne sont pas recommandés (grade B). 21. Approprié, consensus fort
envisageables sous 22. Les semelles orthopédiques ne sont pas indiquées (grade B). 22. Approprié, consensus fort
conditions/non 23. L’acupuncture, l’acupression et le dry needling (puncture sèche) n’ont pas démontré Approprié, consensus fort
recommandées d’efficacité sur l’évolution de la lombalgie. 24.
24. En l’absence d’étude de bonne qualité, il n’est pas possible de statuer sur l’efficacité de la Approprié, consensus fort
sophrologie, de la relaxation, de la « méditation pleine conscience » ou de l’hypnose. Elles 25. Approprié, consensus fort
peuvent cependant être envisagées dans le cadre d’une combinaison multimodale associée à 26. Approprié, consensus fort
une prise en charge active du patient (AE). 27. Approprié, consensus fort
25. Il est possible d’envisager le port d’une ceinture lombaire ou d’un corset sur une courte 28. Approprié, consensus fort
durée pour aider à la reprise d’activités (AE) bien qu’ils n’aient pas démontré d’efficacité sur 29. Approprié, consensus fort
l’évolution de la lombalgie.
26. En cas de douleurs avec une composante neuropathique, après échec des autres
alternatives thérapeutiques (y compris une prise en charge multidisciplinaire), une
stimulation médullaire peut se discuter en centre d’évaluation et traitement de la douleur (AE).
27. En l’absence d’étude, il n’est pas possible de statuer sur l’intérêt du traitement par
Néfopam (AE), ni par corticoïdes (AE).

28. Les myorelaxants ont une balance bénéfice/risque défavorable dans la lombalgie commune
(AE).
29. Il n’y a pas d’indication à un traitement par antibiotiques (grade B), ni par vitamine D
(grade B), ni par patch de lidocaïne (AE), ni par anti-TNF alpha (AE).

30. Infiltrations rachidiennes
31. Prévention secondaire
Il n’y a généralement pas d’indication à réaliser des infiltrations épidurales dans les lombalgies 30. Approprié, consensus fort
sans radiculalgie (grade C).
Une infiltration épidurale peut être envisagée pour une douleur radiculaire persistante et
sévère malgré un traitement médical bien conduit (grade C), si possible après réalisation d’une
imagerie en coupes, et dans le cadre d’une décision partagée avec le patient compte tenu des
risques et de l’efficacité limitée des infiltrations.
En cas d’antécédent chirurgical, la voie d’abord doit se situer à distance de l’étage opéré ou par
la voie du hiatus sacro-coccygien (AE).
En l’état actuel des produits disponibles en France, la voie foraminale est contre-indiquée (AE).
Il n’est pas possible de formuler de recommandation claire sur l’usage des infiltrations
facettaires intra-articulaires.
Il est recommandé aux personnes ayant présenté une lombalgie de pratiquer régulièrement 31. Approprié, consensus fort
une activité physique et/ou des exercices d’auto rééducation afin de diminuer le risque de
récidive (grade B). Le choix de l’activité physique doit prendre en compte la préférence du
patient (AE).

32. Arbre décisionnel Cf arbre décisionnel disponible sur le site de la haute autorité de santé [18] 32. Approprié, consensus fort

AE : accord d’experts ; FABQ : fear avoidance and beliefs questionnaire ; HAD : hospital anxiety and depression questionnaire. AINS : anti-inflammatoires non stéroidiens ;
IRSNa : inhibiteurs de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.

Tableau 3
Recommandations basées sur la littérature et le consensus d’experts mais non inclus dans la synthèse clinique.

Texte de la recommandation Niveau de preuve Raison de non-inclusion dans la synthèse

scientifique clinique

Une dénervation par radiofréquence (cf. définition) peut être envisagée Grade B Non inclus car la dénervation par
uniquement en présence d’une lombalgie résistante aux traitements usuels (y radiofréquence est peu pratiquée en France
compris une prise en charge multidisciplinaire) chez des patients présentant deux
blocs diagnostics facettaires positifs.
En l’absence d’études de bonne qualité, il n’est pas possible de statuer sur Accord d’experts Non inclus car le traitement par ozone est peu
l’efficacité de l’ozone pratiqué en France
La TENS n’a pas d’efficacité sur l‘évolution de la lombalgie. La TENS ne doit pas être Accord d’experts Non inclus car la prescription de TENS est
proposée comme traitement unique de la lombalgie chronique. Elle peut être utile réservée aux centres de la douleur
comme adjuvant chez certains patients pour le contrôle de la douleur afin de
réduire le besoin de médicaments, en complément d’une prise en charge non
médicamenteuse.

TENS :électrostimulation transcutanée.

[34]. La lombalgie récidivante est fréquente : plus de 2/3 des sujets
ayant un épisode lombalgique ont une récidive dans les 12 mois
[35]. La prise en charge globale de la pathologie rachidienne per-
met également d’envisager la prévention secondaire. Le terme de
« lombalgie commune », plutôt que « lombalgie non-spécifique » a
été retenu car ce terme est mal compris des patients et suggère que
la cause de la lombalgie n’a pas été identifiée [36].
Également, le concept de lombalgie subaiguë n’a pas été retenu
car il était basé uniquement sur un concept temporel ne prenant
pas en compte l’aspect pronostique. Le concept de lombalgie à
risque de chronicité a été préféré car il permet de suggérer une
prise en charge multidisciplinaire précoce pour certains patients.
Ce concept avait déjà été proposé par les recommandations belges
[11,37], et l’intérêt d’une prise en charge précoce incluant de la
kinésithérapie avec prise en charge active du patient a montré son
intérêt pour limiter le passage à la chronicité [38].
L’ensemble des traitements médicamenteux a été rétrogradé
en seconde intention, après la prise en charge non médicamen-
teuse, puisque aucun médicament n’a prouvé son efficacité pour
diminuer la durée d’un épisode de lombalgie. Les traitements non-
médicamenteux qui incluent le patient en tant que participant actif
dans sa prise en charge ont été proposés. Comme fréquemment
recommandé par le passé, l’exercice physique associé à l’éducation
du patient est la prise en charge recommandée pour l’ensemble

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Fig. 2. Arbre décisionnel. a : partie 1 : poussée aiguë de lombalgie ; b : partie 2 : lombalgie à risque de chronicité ou chronique.

des patients ayant une lombalgie, ou en prévention secondaire
[39]. Aucun exercice physique n’est contre-indiqué dans la lom-
balgie [39], et de multiples modalités peuvent être proposées aux
patients [40]. L’activité physique n’est probablement pas princi-
palement liée à un changement de force musculaire mais plutôt
lié à de multiples autres mécanismes dont l’hypoalgésie à l’effort
[41], l’amélioration du moral, la lutte contre la kinésiophobie, et la
réorganisation corticale [42].
La création et la validation de ces recommandations ont des
forces et des faiblesses. La force principale est la méthodologie
rigoureuse basée sur le consensus d’un large panel d’experts
représentant l’ensemble des professionnels de santé prenant
en charge les patients lombalgiques, ainsi que par la phase
d’évaluation externe par les sociétés savantes. La coordination de
ces recommandations par une agence nationale permet d’assurer
son indépendance, l’absence de liens d’intérêts et le respect des
règles de constitution d’une recommandation. La faiblesse de cette
recommandation pourrait être l’inclusion de l’ensemble des revues
systématiques récentes mais pas l’ensemble de toute la littérature
sur la lombalgie. La littérature a été synthétisée à partir de 2016,
date à laquelle les recommandations disponibles internationales
avaient stoppé leurs actualisations.
Ces recommandations pourraient permettre d’améliorer la prise
en charge des patients lombalgiques, tout particulièrement en per-
mettant une identification et une prise en charge précoce des
patients à risque de chronicité, en limitant les imageries du rachis
non indiquées, ainsi que les arrêts de travail prolongés. La dissémi-
nation de ces recommandations est importante pour leur mise en
application[43]. Dans la lombalgie, il a été montré que des interven-
tions répétées et durables sont nécessaires pour pouvoir modifier

Tableau 4
Liste des drapeaux d’alerte.

Type de drapeau Liste des caractéristiques suggérant le drapeau. La spécificité des signes d’alerte pris isolément est limitée ; c’est leur
combinaison qui doit attirer l’attention et faire suspecter une pathologie sous-jacente à la douleur lombaire justifiant
une prise en charge spécifique.

Drapeaux « rouges » pointant vers une
pathologie sous jacente nécessitant
une prise en charge spécifique et/ou
urgente
–Douleur de type non mécanique : douleur d’aggravation progressive, présente au repos et en particulier durant la nuit
–Symptôme neurologique étendu (déficit dans le contrôle des sphincters vésicaux ou anaux, atteinte motrice au
niveau des jambes, syndrome de la queue-de-cheval)
–Paresthésie au niveau du pubis (ou périnée)
–Traumatisme important (tel qu’une chute de hauteur)
–Perte de poids inexpliquée
–Antécédent de cancer, présence d’un syndrome fébrile
–Usage de drogue intraveineuse, ou usage prolongé de corticoïdes (par exemple thérapie de l’asthme)
–Déformation structurale importante de la colonne
–Douleur thoracique (rachialgies dorsales)
–Âge d’apparition inférieur à 20 ans ou supérieur à 55 ans ;
–Fièvre
–Altération de l’état général

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Tableau 4 (Continued)

Drapeaux « jaunes » : indicateurs
psychosociaux d’un risque accru de
passage à la chronicité et/ou
d’incapacité prolongée :
–Problèmes émotionnels tels que la dépression, l’anxiété, le stress, une tendance à une humeur dépressive et le retrait
des activités sociales
–Attitudes et représentations inappropriées par rapport au mal de dos, comme l’idée que la douleur représenterait un
danger ou qu’elle pourrait entraîner un handicap grave, un comportement passif avec attentes de solutions placées
dans des traitements plutôt que dans une implication personnelle active
–Comportements douloureux inappropriés, en particulier d’évitement ou de réduction de l’activité, liés à la peur
–Problèmes liés au travail (insatisfaction professionnelle ou environnement de travail jugé hostile) ou problèmes liés
à l’indemnisation (rente, pension d’invalidité)

Drapeaux « bleus » : facteurs de –Charge physique élevée de travail

pronostic liés aux représentations
perçues du travail et de
l’environnement par le travailleur
–Forte demande au travail et faible contrôle sur le travail
–Manque de capacité à modifier son travail
–Manque de soutien social
–Pression temporelle ressentie
–Absence de satisfaction au travail
–Stress au travail
–Faible espoir de reprise du travail
–Peur de la rechute

Drapeaux « noirs » : facteurs de
pronostic liés à la politique de
l’entreprise, au système de soins et
d’assurance
–Politique de l’employeur empêchant la réintégration progressive ou le changement de poste
–Insécurité financière
–Critères du système de compensation
–Incitatifs financiers
–Manque de contact avec le milieu de travail
–Durée de l’arrêt maladie

des aspects importants de sa prise en charge, comme la réduction
des imageries rachidiennes ou des arrêts de travail prolongés, ainsi
que l’identification des patients à risque de chronicité [44] Il est
prévu via une campagne nationale organisée par la caisse natio-
nale d’assurance maladie française, adressée à la fois à la population
générale et aux professionnels de santé.
Pour permettre de garder une version scientifiquement validée
de ces recommandations, une actualisation est prévue 5 ans après
la finalisation de celles-ci.
Déclaration de liens d’intérêts
L’ensemble des liens d’intérêts potentiels ont été examinés par
la HAS pour tous les membres participant au groupe de travail sur
les recommandations. Le Dr Bailly déclare avoir des liens d’intérêts
(rémunérations ponctuelles) avec les laboratoires Lilly, Grünen-
thal, Boston) non en lien avec ces recommandations. Le Pr Rannou
délcare des liens d’intérêt avec Pierre Fabre, Fidia, MSD, Pfizer,
Bone Therapeutics, Expanscience, Grünenthal, Thuasne, Genévrier,
Fondation Arthritis, non en lien avec ces recommandations. Le Dr
Rozenberg déclare des liens d’intérêts avec Sanofi, non en lien avec
ces recommandations. Le Dr Anne Priscille Trouvin déclare des liens
d’intérêts avec Menarini, Recordati, Pfizer, Astellas, non en lien avec
ces recommandations. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de
liens d’intérêts.
Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier la Haute Autorité de Santé
française pour l’organisation et le financement de ces recomman-
dations. Ces recommandations ont été entièrement financées par
la HAS afin d’assurer leur indépendance (le chef de projet (F. B.) a
reçu des honoraires pour sélectionner la littérature incluse dans
les recommandations et pour rédiger le rapport de compilation
(montant total de 4560 euros pour un travail représentant 3 mois à
temps plein), tous les autres experts, y compris les 2 représentants
des patients ont reçu des honoraires pour la compensation des
3,5 jours de présence (montant moyen de 382 euros pour les
employés et 785 euros pour les praticiens privés), et pour les
éventuels frais de transport).
Contribution des auteurs et déclaration de transparence.
L’auteur correspondant atteste que tous les co-auteurs listés
ont validé cet article. Tous les co-auteurs ont participé au groupe
d’experts qui a créé et validé ces recommandations. L’auteur prin-
cipal affirme que ce manuscrit est un compte rendu honnête, précis
et transparent de l’étude rapportée ; qu’aucun aspect important de
l’étude n’a été omis ; et que toute divergence par rapport à l’étude
telle que planifiée (et, le cas échéant, enregistrée) a été expliquée.
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