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12, rue Gigodot, 69004 LYON, Tel : 04 72 87 08 45
SOMMAIRE :
I. INTRODUCTION....................................................................................................................... 3
B. Objectifs du mémoire............................................................................................................. 5
A. Généralité ................................................................................................................................ 5
A. Généralités ............................................................................................................................15
VII. CONCLUSION......................................................................................................................20
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I. INTRODUCTION
A. Objectifs de la thèse
3
qualitative permettant de comprendre les raisons pour lesquelles les médecins ne
s’approprient pas suffisamment les recommandations.
Des travaux internationaux ont montré que le développement de la médecine fondée sur
les preuves ne pouvait reposer sur la seule information des praticiens mais devait
intégrer des stratégies de facilitation.
Il nous semble donc important pour améliorer l'application des recommandations de
connaître les difficultés des praticiens de terrains.
La question principale sera donc : quels sont les facteurs qui expliqueraient la résistance
à l’application par les médecins généralistes des recommandations et conférences de
consensus.
- La rhinopharyngite aiguë
- Le diabète de type 2
4
B. Objectifs du mémoire
A. Généralités
Dès la fin du XIXème début du XXème siècle, on affirme déjà l’intérêt de l’entretien dans
le domaine de la psychologie et dans celui de l’enquête sociale.
Le Play écrit que : « Mieux vaut écouter qu’interroger. » 2 et Piaget explique que : « L’art
du clinicien consiste, non à répondre, mais à faire parler librement et à découvrir les
tendances spontanées au lieu de les canaliser et de les endiguer. » 3.
Cette méthode est née de la nécessité d’établir un rapport suffisamment égalitaire entre
l’enquêteur et l’enquêté pour que ce dernier se sente libre de donner des informations qui
de ce fait sont plus explicatives et plus approfondies (à l’inverse de l’interrogatoire).
On peut considérer Roethlisberger et Dickson comme les fondateurs de l’entretien en
1943. Ils menaient une « enquête » centrée au départ sur les conditions matérielles de la
productivité dans l’Entreprise. Et, contre toute attente, elle a mis en évidence l’importance
des relations interpersonne lles dans la motivation au travail. Ils se sont alors rendus
compte de la non pertinence des questions de l’enquête pour expliquer ce phénomène et
l’impossibilité d’interpréter les réponses sans contexte discursif. L’enquête s’enrichit alors
d’une approche indirecte d’abord avec prise de notes, ensuite avec enregistrement
intégral. On passe progressivement de la recherche des réponses aux questions de
l’enquête à celle des questions élaborées par les enquêtés eux-mêmes.
2
Le Play F. (1862), « Instruction sur la méthode d’observation dites des monographies de famille », propre à l’ouvrage
intitulé Les Ouvriers européens, Paris.
3
Piaget J., La représentation du monde chez l’enfant, 1926, rééd., Paris, PUF, 1976.
5
Ensuite, le principe non directif de l’entretien a été emprunté en 1945 par Carl Rogers au
vocabulaire de la psychosociologie. Ainsi, il a d’abord été appliqué à des entretiens
cliniques, puis transposé par extension aux entretiens de recherche.[5]
Certes, l’observation des consultations serait aussi intéressante comme étude préalable,
mais on comprend aisément que la faisabilité est difficile. Je me suis néanmoins servie en
partie de cette méthode que j’ai pu appliquer durant 3 à 4 mois chez chacun de mes deux
maîtres de stage pour élaborer certaines des hypothèses.
Le questionnaire permet une étude plus quantitative que qualitative. Il établit un lien de
causalité probable entre les caractéristiques descriptives et les comportements. Cette
méthode a été utilisée dans plusieurs des études quantitatives qui nous ont permis
d’émettre des hypothèses (cf. paragraphe suivant). Des interrogations persistent à la fin
de ces enquêtes.
Ainsi, nous souhaitons les compléter et replacer dans leur contexte les résultats obtenus
préalablement par des questionnaires ou par des sources documentaires. Ce sera donc
l’entretien qui permettra l’interprétation des données déjà produites en enrichissant la
compréhension des irrégularités, contradictions, ou phénomènes inexpliqués mis en
évidence par les recherches quantitatives.[5]
Plus qu’une production verbale, l’entretien provoque le discours dans un contexte
défini. Ce dernier est aussi important pour l’interprétation que le discours lui-même. Cette
méthodologie « s’impose chaque fois que l’on ne veut pas décider à priori du système de
cohérence interne des informations recherchées [5]». Ici, nous souhaitons découvrir les
représentations que les médecins généralistes se font des recommandations et des
maladies qui les concernent, ainsi que tous les facteurs qui peuvent les influencer. Il est
donc important de ne pas décider à l’avance de la cohérence interne des informations
recherchées. Ceci constituerait un biais qui influencerait les réponses dans le sens du
chercheur.
De plus, l’entretien révèle la logique d’une action (ici de telle ou telle pratique médicale) et
son principe de fonctionnement. Concrètement, il permettra de comprendre ce qui
pousse les médecins généralistes à agir de telle ou telle manière tandis que les
questionnaires ont permis de savoir ce qui le prédispose à agir ainsi. [5]
Ainsi, on peut distinguer plusieurs types d’entretiens : libre, semi-dirigé, en focus -group.
L’entretien libre se pratique surtout lorsque nous ne disposons pas d’informations précises
sur le domaine étudié et sur la façon dont il est perçu et caractérisé. Ici, nous disposons
déjà de données, ce qui permet de réaliser un entretien semi-directif ou structuré plus
facile à analyser ensuite. En effet, l’information libre est par la suite très difficile à traiter, à
catégoriser et à interpréter [1] impliquant un risque important d’être hors sujet [2].
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facteurs de résistance et de mécanismes de défense qui se mettraient en place pendant
la rencontre. Cela mettrait en péril la validité de l’étude.
L’entretien semi-dirigé paraît donc la méthode la plus appropriée pour notre recherche.
1. Conditions de validité :
Pour que les données soient généralisables et valides, plusieurs conditions doivent être
remplies :
1- L’outil doit être flexible puisque c’est une « démarche qui soumet le questionnement à
la rencontre au lieu de le fixer d’avance ». La rencontre est un parcours au cours
duquel le chercheur dresse la carte au fur et à mesure afin de faire parler librement
l’interviewé. [5] Le guide d’entretien est donc modulable en fonction du déroulement de
la rencontre.
2- Pour cela une attitude intelligemment critique avec une écoute bienveillante et
empathique de la part de l’enquêteur est nécessaire. [3, 5]
3- Il faut s’assurer que les enquêtés aient une opinion sur le sujet.[3]
4- Il est important de prendre en compte la dimension à la fois sociale et interpersonnelle
de l’entretien, par exemple, il faut que le lieu et le moment de l’entretien soient
adéquates [5]. Dans notre cas, on évitera un lieu stressant pour le médecin
généraliste, et on proposera plutôt un moment sans contrainte en excluant bien sur
une entrevue entre 2 patients.
5- Il faut libérer au maximum l’interviewé pour qu’il se laisse aller à des associations
d’idées [1] en l’aidant à soulager ses inquiétudes [5]. Pour cela, on utilisera des
questions directives mais imprécises [2]. Par ailleurs, il sera important de leur
expliquer que s’ils ne savent pas répondre, cela n’est pas un problème et que ça
n’engage en rien leurs compétences [4].
6- Dans ces conditions, on postule que l’interviewé « exprime sa vérité ». [3]
7- Comparer l’étude à d’autres études identiques augmente la validité du travail. [3]
8- Comme nous l’avons déjà abordé, les informations issues des entretiens doivent être
validées par le contexte et n’ont pas besoin de l’être par la probabilité d’occurrence.
Une seule information donnée par l’entretien peut avoir un poids équivalent à une
information répétée plusieurs fois dans des questionnaires [5].
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2. Les paramètres de l’entretien :
a) Environnement de l’entretien
L’interviewer doit garder l’initiative du discours de l’interviewé. Pour cela, il ne doit pas
exister de complicité ni de dépendance entre les intervenants.
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La stratégie d’intervention [5]:
Il est conseillé de commencer par une question générale pour que l’interlocuteur se sente
à l’aise, se libère et oublie le magnétophone [2, 4].
Puis l’utilisation d’annonces ou de tremplins est possible au début de l’entretien [3].
Il est déconseillé d’énoncer des contradictions car le chercheur donnerait son opinion et
influencerait le discours.
Par contre, il peut employer des consignes (actes initiatiques) pour réorienter les propos
vers le sujet mais à faible dose pour laisser les associations d’idées se faire.
Les relances (actes réactifs) favorisent une « expression confiante » et permettent
d’expliciter la pensée
? Soit en reprenant en écho les propos mêmes de l’interlocuteur pour insister sur
l’affirmatif afin d’être sûr de l’exhaustivité des propos.
? Soit en reformulant les propos pour permettre une attitude de compréhension
(modal) [3]. On recherche une logique dans l’opinion ou les sentiments.
? Soit en orientant vers un autre thème en aiguillant le discours vers les points
oubliés ou négligés.
Il faut donc éviter d’interpréter les propos ou de suggérer les réponses mais plutôt les
reformuler objectivement pour prêter au sujet un meilleur moyen d’observation, des
lunettes en quelque sorte, qui lui laisse sa propre vision, mais améliorée [2, 3, 4].
Les digressions peuvent être utiles pour se détendre ou si des signes de fatigue se font
sentir [3].
Les questions délicates doivent être gardées autant que possible pour la fin [3].
1- Le chercheur doit tester les questions sur lui-même afin de connaître ses propres
opinions et réactions. Conscient de son mode d’entretien et de son style de conduite, il
risque moins d’orienter les réponses de l’enquêté. [1]
2- Des petites notes peuvent être prises pendant l’entretien juste pour relancer sans
interrompre l’interlocuteur et pour garantir à ce dernier l’intérêt que l’on porte à ses
propos.
3- Il est important de terminer l’entretien en s’assurant qu’un deuxième rendez-vous sera
possible pour 2 raisons [2] :
? On est amené à modifier le guide au fur et à mesure, on n’aura donc pas
abordé tous les thèmes avec les premiers interviewé. Il est important d’avoir
interroger toutes les personnes sur les mêmes thèmes pour que leurs propos
soient comparables [4].
? Il pourra être intéressant de recentrer sur 1 thème qui apparaît à posteriori
important ou de refaire préciser certains points restés flous [2]
4- Il peut être intéressant de demander à l’enquêté à la fin de l’entretien ce qu’il en a
pensé afin de modifier le guide en fonction de ses réflexions [2].
5- Immédiatement après, il est utile de noter les confidences, tous les éléments du décor,
des relations, ainsi que les interprétations et les hypothèses qui sont venues au
chercheur. Ils seront très utiles pour l’analyse puisque tout sera à replacer dans le
contexte. [1]
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6- Les résultats de l’enquête qui se fait bien sûr de façon anonyme seront envoyé à tous
les interviewés [3].
Maintenant, pour essayer d’appliquer ces principes à notre sujet, afin d’élaborer un guide
d’entretien, nous devons émettre des hypothèses de résultats.
Plusieurs études montrant une variabilité des pratiques intra médecin plus importante
qu’inter médecin ont permis de supposer que les difficultés liées aux patients sont plus
importantes que les autres [7, 9, 10].
Le patient peut avoir plusieurs pathologies intriquées : facteurs de risque ou autres
pathologies intercurrentes nécessitant une médication interdite en association avec celle
recommandée. Il existe ainsi un rapport bénéfice / risque à évaluer et qui influencerait la
décision du praticien. [7, 9, 10]
L’âge du patient semble modifier la pratique du médecin généraliste [9, 10]. Pourquoi ?
Est-ce en raison des comorbidités fréquentes liées à l’âge ? Ou, le médecin se
représenterait-il la rhinopharyngite aiguë de façon différente en fonction de l’âge de son
patient ?
Le malade peut par ailleurs avoir des problèmes financiers ne lui permettant pas de payer
les médicaments ou les examens complémentaires en attendant le remboursement [10].
Une de ces études a montré qu’il existait une sur prescription d’antibiotiques pour les
actifs ou les patients en âge de travailler. Est-ce lié à une pression de la part du patient ?
à l’image véhiculée par l’antibiothérapie? Existe -t’il un rôle joué par le niveau d’éducation,
l’environnement et les conditions de vie du patient ?
De plus une recommandation qui entraîne une réaction négative de la part du patient
diminuerait de 25% son application [15]. Cette réaction est-elle liée à la personnalité du
patient, à la manière dont il se représente sa maladie ?
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Ensuite, les changements que les recommandations induisent en termes d’investissement
financier, humain et d’acquisition de nouvelles compétences ou connaissances semblent
freiner leurs applications [15].
En outre, on peut émettre l’hypothèse que l’expérience personnelle du médecin influence
sa pratique future plus que les nouvelles études randomisées. Il semble alors important
de prendre en considération le côté affectif de chaque médecin.
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available ») peuvent entraîner des difficultés pour se faire une idée sur la validité même
d’une recommandation [25].
Le facteur « temps » semble jouer un rôle primordial. En effet, le nombre croissant d’actes
par jour est souvent corrélé à une résistance à l’application des référentiels [9, 13]. On
pourrait l’expliquer par la plus grande facilité de terminer une consultation plus vite par
une ordonnance d’antibiotique par exemple. Le médecin généraliste étant payé à l’acte, la
rémunération sera différente si la recommandation demande ou non du temps pour
l’appliquer.
La pression marketing des laboratoires semble être un facteur environnemental non
négligeable puisqu’elle augmenterait la prescription d’antibiotiques dans les
rhinopharyngites [9].
Les recommandations changent aussi au gré des progrès de la médecine ce qui n’est pas
forcément facile à suivre.
Les sources d’information fiables ne sont pas toujours facilement accessibles.
L’application des recommandations peut être freinée par une organisation inadéquate du
dispositif de soin : système de réglementation et de contrôle de l’exercice médical, éthique
médicale, mode de rémunération des médecins, disponibilité du plateau technique,
densité des ressources de soins [14], niveau de remboursement des patients. Cette
hypothèse est étayée par les résultats favorables d’actions entreprises dans le cadre de
réseaux de soins ou d’échanges confraternels pour améliorer la collaboration entre
professionnels. [7, 16]
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IV. POPULATION ET ECHANTILLONAGE
A. La taille de l’échantillon :
Un petit nombre suffit s’il est bien exploité. En effet, l’hypothèse implicite réside dans le
fait qu’ « un individu peut condenser une grande partie du sens d’un phénomène social.»
Ainsi la méthode de l’entretien part du principe que « le tout social serait inclus en chaque
individu » .[1]
Ce n’est pas un échantillon représentatif quantitativement mais qualitativement qui est
important. Les informations issues des entretiens sont validées par le contexte et n’ont
pas besoin de l’être par leur probabilité d’occurrence. Ainsi une seule information donnée
par l’entretien peut avoir un poids équivalent à une information répétée de nombreuses
fois dans des questionnaires [5]. De plus, la population dans cette étude (médecin
généraliste) étant déjà très réduite, 15 entretiens peuvent suffire à comprendre les
mécanismes inexpliqués. Ce nombre a été choisi aussi en fonction de la faisabilité du
projet de recherche.
B. Le mode d’échantillonnage :
Pour les mêmes raisons, l’échantillon peut être caractéristique (et non représentatif) de la
population [5]. Ainsi, l’échantillon favorise les contrastes de situation pour marquer la
vocation comparative des milieux [1]. Il est préférable de diversifier et non de disperser
l’échantillon.
Les sous-populations sont déterminées par des hypothèses de résultats (ici des
hypothèses de facteurs de résistance ou de compliance) [5].
Puisque notre population est une population de médecins généralistes, nous allons nous
intéresser aux hypothèses principalement liées aux médecins. Plusieurs études ont
montré des variabilités de pratique [ ] :
- Inter-médecins :
- En fonction de l’âge du médecin,
- De sa formation au sens large,
- De sa région d’exercice,
- Du nombre d’actes par jour
- Intra-médecins
- Où le niveau d’éducation, l’environnement et les conditions de vie du patient
peuvent être des facteurs influençant la pratique
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- 1 médecin faisant moins de 15 actes par jour (en moyenne 1 patient toutes les
30 minutes), 1 médecin faisant entre 15 et 25 actes par jour ( en moyenne 1
patient toutes les 20 minutes), 1 médecin faisant plus de 25 actes par jour,
- 1 médecin urbain, 1 médecin semi-urbain, 1 médecin rural, 1 médecin de zone
dite « défavorisée ».
On utilisera un mode d’accès direct par tirage au sort dans chaque catégorie ci-dessus.
Ce dernier s’effectuera dans la liste des médecins généralistes de l’Ordre des médecins
da la région Rhône -Alpes (dite caractéristique de la population française en général) puis
dans la liste des généralistes enseignants de la région pour qui on connaît la variable du
nombre moyen d’actes par jour. On pourra les contacter d’abord par lettre, puis par rappel
téléphonique pendant lequel on conviendra d’un rendez-vous en fonction de leurs
disponibilités.
Ce RDV se prendra de préférence en dehors de leurs horaires de travail et se déroulera
dans une pièce où ils se sentent à l’aise, il n’est pas souhaitable qu’il se passe au
domicile ou sur le lieu de travail du chercheur.
Si certains refusent, nous tirerons de nouveau au sort un autre médecin généraliste de la
même « catégorie ».
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V. PROPOSITION D’UN GUIDE D’ENTRETIEN
A. Généralités
Le guide d'entretien n'est pas un questionnaire. Il s'agit d'une liste des thèmes que le
chercheur ou l’enquêteur abordent dans un ordre ou dans un autre. Les thèmes
principaux et secondaires y sont répertoriés [2]
Il participe à libérer le chercheur de l’angoisse de penser à tout [2]. En général, il est
important de se documenter sur le sujet avant de l’élaborer afin de choisir et d’aborder les
thèmes les plus pertinents [4].
Le guide se modifie et s’enrichit au fur et à mesure des entretiens. En effet, des questions
peuvent être ajoutées si l’enquêteur pense à une nouvelle interrogation grâce au
déroulement de l’interview et aux interactions qui s’y passent. Ou, certaines peuvent être
ôtées si l’enquêté a spontanément abordé la réponse [1].
Ici encore, on remarque l’importance de pouvoir rencontrer à nouveau les premiers
enquêtés afin de compléter l’entretien avec les nouvelles questions qui sont apparues par
la suite de la recherche.
Cependant, il faut le tenir pour définitif à un moment donné (au moment où il existe un
sentiment de redondance)[2].
Enfin, des questions de substitution, des positions de repli, des consignes pour
l’enquêteur peuvent être prévues pour éviter les malaises durant l’entretien sources de
mécanismes de défense [2].
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B. Exemple de guide d’entretien : « quels sont les facteurs de résistance à
l’appropriation des recommandations par les médecins généralistes ? »
Présentation à l’enquêté :
Thème général: Dans le cadre d’une thèse en Anthropologie médicale, étude à propos
des « représentations que les médecins ont de leurs pratiques ».
Objectif : améliorer la pratique par une meilleure compréhension des médecins eux-
mêmes.
Pourquoi cet interviewé : parce qu’il a été tiré au hasard dans la liste de l’ordre des
médecins.
Durée : entre 1 et 2 heures
Volontairement, on ne prononce pas initialement le terme « recommandation » pour
établir plus facilement un climat de confiance sans induire des mécanismes de défense de
la part de l’enquêté .
Enquêteur(s) :
Résidente (étudiante en dernier cycle des études médicales).
Eventuellement, associée à un(e) anthropologue du Service Commun de Sciences
humaines et sociales de la faculté de médecine de Lyon pour un entretien.
« L’entretien sera enregistré si vous acceptez bien sûr, mais il reste parfaitement
confidentiel. Vos coordonnées ne seront pas enregistrées. Il restera complètement
anonyme. Je ne vous appellerai pas par votre nom tout au long de notre interview. »
(les questions présentées ici ne seront pas forcément posées de cette manière mais le
sens global pourra être abordé d’une manière ou d’une autre selon la relation enquêteur -
enquêté qui s’établira) :
Nous vous proposons d’aborder d’abord une question d’ordre générale qui me permettra
de mieux vous connaître :
a) Seriez-vous d’accord pour m’expliquer ce qui vous a poussé à devenir
médecin ?
b) En particulier médecin généraliste ?
c) Que recherchez-vous dans ce métier ?
d) Qu’est ce qui vous plait ?
e) Qu’est-ce qui vous a déçu ?
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2- Les 2 exemples :
Nous allons désormais prendre 2 exemples pour comprendre quelles sont les
représentations que vous avez de la pratique des médecins en général :
e) A votre avis pourquoi selon les études il y a plus de variabilité de la pratique chez un
même médecin qu’entre les médecins face au diabète de type 2 ou à la
dyslipidémie [7, 8, 10]?
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3- Les modes d’information et de formation
a) Quelles sont vos sources d’information médicale ou de FMC ?
b) Sur quels critères sélectionnez-vous l’information ?
c) Pensez-vous que ces informations influencent votre pratique quotidienne auprès de
vos patients ? Si oui, de quelle manière ?
C. Stratégie d’intervention
On pourra réaliser des relances lorsque certains mots clefs seront énoncés par les
médecins :
- Avis du patient
- Relation médecin/malade
- Incertitude
- Rationnel
- Recommandations, référentiels, conférences de consensus
- Laboratoire, industrie pharmaceutique
- Formation, source d’information
- Expérience personnelle, pronoms d’appropriation (mon, ma, nos, etc.)
- Preuves
- Financiers, rémunération
- Implication du médecin généraliste
Tout d’abord, les refus de répondre peuvent induire un biais puisqu’ils seront difficiles à
interpréter. Dans ce cas, ils peuvent être principalement lié au thème de la recherche qui
peut paraître délicat comme chaque fois que l’on aborde un sujet lié à la qualité des soins.
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Des refus liés à la position sociale risquent peu de se produire puisque le chercheur est
du même milieu social. (interne en médecine). Il peut aussi y avoir des refus liés au sexe
et à l’âge qui seront difficiles à interpréter.
Nous avons déjà expliqué les avantages de l’utilisation du magnétophone, il faut être
cependant conscient qu’il peut être source de blocage de la part de l’interviewé qui, de ce
fait, ne se libèrerait pas comme cette méthodologie le demande pour être valide.
Enfin, les principaux biais peuvent être liés à la relation interviewer – interviewé :
- Le fait que le chercheur soit lui-même du même milieu social que l’enquêté est plutôt
un argument en faveur d’une meilleure validité puisqu’il permettrait de lever les
barrières et les mécanismes de défense de l’enquêté [3]. De plus, il se sentira et sera
peut-être mieux compris. Cependant, il peut y avoir un biais lié au fait que le médecin
interrogé peut se sentir jugé par son pair, le chercheur. Il faudra donc éviter tout
jugement bien sûr et se positionner de façon naïve peut-être en insistant sur le statut
étudiant de l’enquêteur.
- L’idée que l’enquêteur se fait de l’enquêté et vice-versa est à prendre en compte. Le
degré d’engagement de l’un et l’autre dans l’entretien peut être un biais. Si le souci de
l’impression produite sur l’enquêteur est mis en avant par l’enquêté plus que le souci
des réponses, alors la validité de l’information sera compromise. Ceci sera bien sûr
influencé par l’attitude, la manière de poser les questions, la manière de transcrire ou
de compléter les réponses de la part du chercheur.
Ainsi, globalement, on se rend compte que les biais dépendent principalement des
capacités d’entretien que le chercheur a. Il est donc important que ce dernier soit
conscient de sa propre personnalité pour les diminuer.
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VII. CONCLUSION
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BIBLIOGRAPHIE
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Médecine Générale : le cas de l’hyperlipidémie. CREDES : Question d’economie de la
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guidelines ? The methodological quality of clinical practice guidelines in the peer-
reviewed médical literature. JAMA 1999 ; 281 (20) : 1900-5.
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Designing trials of interventions to change professional practice in primary care :
lessons from an exploratory study of two change stratégies. BMJ 2000 ; 320 : 1580-3.
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Practitioners of evidence based care. Not all clinicians need appraise evidence from
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Attributes of clinical guinelines that influence use of guidelines in general practice:
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généralistes et médecins-conseils en Bretagne. La revue du praticien Médecine
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respiratoires basses. Rhinopharyngite aiguë. Recommandation. Argumentaire et
synthèse. AFSSAPS 1999. http://afssaps.sante.fr/pdf/5/5016b.pdf
23- Rédaction de la revue Prescrire. Utiliser les bases bibliographiques à bon escient
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A propos des statistiques de motifs de consultation en Médecine Générale :
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l’observatoire français de la pratique en Médecine Générale. SFMG 1994/1995.
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27- AGUZZOLI F., LE FUR P., SERMET C. Clientèle et motifs de recours en médecine
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23