Le dossier mdical en sant au travail

RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE

Le dossier mdical en sant au travail

Consensus formalis

RECOMMANDATIONS Janvier 2009

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Largumentaire scientifique de ces recommandations est tlchargeable sur www.has-sante.fr Haute Autorit de Sant Service communication 2 avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tl. :+33 (0)1 55 93 70 00 - Fax :+33 (0)1 55 93 74 00

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Sommaire
Abrviations ........................................................................................................................... 4 Recommandations................................................................................................................. 5 1
1.1

Introduction................................................................................................................... 5
Thme et objectifs des recommandations 1.1.1 Thme des recommandations 1.1.2 Objectifs des recommandations Actualisation des recommandations Population et professionnels concerns Mthode de travail et gradation des recommandations 5 5 5 6 6 6

1.2 1.3 1.4

2
2.1 2.2

Quels sont la dfinition et les objectifs du DMST ? ................................................... 6

Dfinition du DMST Objectifs du DMST 6 7

3
3.1 3.2

Quelle est la nature des donnes qui doivent figurer dans le DMST ? ..................... 7
Structure gnrale du dossier Contenu du dossier 3.2.1 Informations socio-administratives 3.2.2 Informations concernant lemploi et les activits professionnelles 3.2.3 Informations concernant la sant des travailleurs 3.2.4 Propositions et avis du mdecin du travail 7 8 8 9 10 12

Quels sont les principes de tenue et dutilisation du DMST ?................................... 12

4.1 Rgles gnrales concernant la tenue du DMST et rgles de remplissage 12 4.2 Utilisation des thsaurus 13 4.3 Modalits et critres de choix du logiciel de gestion des informations mdico-professionnelles pour le DMST13 4.4 Conservation et archivage du DMST 14

Annexe 1. Perspectives ......................................................................................................... 16 Annexe 2. Mthode de consensus formalis ....................................................................... 17 Participants ............................................................................................................................ 20 Fiche descriptive.................................................................................................................... 23

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Abrviations
En vue de faciliter la lecture du texte, les abrviations et acronymes utiliss sont explicits cidessous (tableau 1). Tableau 1. Abrviations les plus courantes
Abrviation AFSSET CNAMTS CIM CNIL CNOM CSP CT DGT DMST FNATH HAS NAF SFMT Libell Agence franaise de scurit sanitaire de lenvironnement et du travail Caisse nationale de lassurance maladie des travailleurs salaris Classification internationale des maladies Commission nationale de l'informatique et des liberts Conseil national de lordre des mdecins Code de la sant publique Code du travail Direction gnrale du travail Dossier mdical en sant au travail Fdration nationale des accidents du travail et handicaps Haute Autorit de Sant nomenclature des activits franaises Socit franaise de mdecine du travail

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Recommandations
1 Introduction
1.1 Thme et objectifs des recommandations
1.1.1 Thme des recommandations

Les recommandations sur le dossier mdical en sant au travail (DMST) ont t labores par la Haute Autorit de Sant la demande de la Socit franaise de mdecine du travail (SFMT). Les objectifs de la demande initiale taient, dune part, de structurer la consultation mdicale et lentretien mdico-professionnel dans le cadre de la sant au travail en vue damliorer le suivi des travailleurs et la traabilit des expositions professionnelles, et, dautre part, de disposer dun outil dvaluation des pratiques professionnelles en sant au travail. La constitution dun dossier mdical en sant au travail (DMST) pour chaque travailleur est prvue rglementairement (art. D. 4624-46 du Code du travail [CT]). Son contenu est prcis par larrt du 24 juin 1970. Nanmoins : la rglementation existante ne permet pas de rpondre de manire prcise et pragmatique la question du contenu du dossier et ne peut pas constituer elle seule un outil de travail ; la rglementation ne fait que trs peu de place au renseignement des risques professionnels. Or, la traabilit des expositions est insuffisante, de mme que la traabilit des conseils et actions de prvention dispenss par le mdecin du travail ; les DMST sont remplis de manire htrogne dun mdecin lautre. Pour rpondre ces problmatiques, les recommandations portent la fois sur le contenu (nature et forme des donnes) et sur la tenue du dossier mdical. La question de la transmission du DMST nest pas aborde. 1.1.2 Objectifs des recommandations

Lobjectif principal des recommandations est damliorer la qualit des informations permettant dvaluer le lien entre ltat de sant du travailleur et le(s) poste(s) et les conditions de travail actuels et antrieurs. Laccent est mis sur la traabilit des expositions professionnelles, des donnes de sant et des informations, propositions et avis dlivrs au travailleur par le mdecin du travail. Dans cet objectif, les recommandations visent rpondre aux questions suivantes : Quels sont la dfinition et les objectifs du DMST ? Quelle est la nature des donnes qui doivent figurer dans un DMST (structure du dossier, contenu du dossier) ? Quels sont les principes de tenue et dutilisation du DMST ? rgles gnrales concernant la tenue et le remplissage du DMST ; utilisation des thsaurus ; modalits et critres de choix du logiciel de gestion du DMST ; conservation et archivage du DMST. partir de ces recommandations peuvent tre dclins des critres de qualit en vue de lvaluation et de lamlioration des pratiques professionnelles.

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1.2 Actualisation des recommandations

Llaboration des recommandations a t mene et leur publication a lieu dans un contexte de rforme de la sant au travail. Ces recommandations devront tre actualises en fonction des volutions rglementaires et scientifiques, sans quil soit possible de prvoir une date pour leur actualisation.

1.3 Population et professionnels concerns

Les recommandations concernent tous les travailleurs, quel que soit leur secteur dactivit. Elles sont destines aux mdecins du travail et aux personnels infirmiers du travail collaborateurs des mdecins du travail.

1.4 Mthode de travail et gradation des recommandations

Ces recommandations ont t labores par la mthode de consensus formalis, dcrite par la HAS1 . Les recommandations proposes ont t classes en grade A, B ou C selon les modalits suivantes : une recommandation de grade A est fonde sur une preuve scientifique tablie par des tudes de fort niveau de preuve, comme des essais comparatifs randomiss de forte puissance et sans biais majeur ou mta-analyse dessais comparatifs randomiss, analyse de dcision base sur des tudes bien menes (niveau de preuve 1) ; une recommandation de grade B est fonde sur une prsomption scientifique fournie par des tudes de niveau intermdiaire de preuve, comme des essais comparatifs randomiss de faible puissance, des tudes comparatives non randomises bien menes, des tudes de cohorte (niveau de preuve 2) ; une recommandation de grade C est fonde sur des tudes de moindre niveau de preuve, comme des tudes cas-tmoins (niveau de preuve 3), des tudes rtrospectives, des sries de cas, des tudes comparatives comportant des biais importants (niveau de preuve 4). En labsence dtudes, ce qui est la situation la plus frquente lorsque la mthode de consensus formalis est utilise, les recommandations sont fondes sur un accord professionnel formalis au sein du groupe de cotation runi par la HAS, aprs consultation du groupe de lecture (cf. annexes de largumentaire disponible sur www.has-sante.fr). Dans ce texte, les recommandations non grades sont fondes sur un accord professionnel formalis. Labsence de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche, inciter engager des tudes complmentaires.

2 Quels sont la dfinition et les objectifs du DMST ?

2.1 Dfinition du DMST
Le DMST peut tre dfini comme le lieu de recueil et de conservation des informations socioadministratives, mdicales et professionnelles, formalises et actualises, ncessaires aux actions de prvention individuelle et collective en sant au travail, enregistres, dans le respect du secret professionnel, pour tout travailleur exerant une activit, quelque titre que ce soit, dans une

Cf. Bases mthodologiques pour l'laboration de recommandations professionnelles par consensus formalis. HAS, janvier 2006.

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entreprise ou un organisme, quel que soit le secteur dactivit. Le DMST est individuel. Il participe lexercice des missions rglementaires du mdecin du travail. Le DMST est tenu par le mdecin du travail. Il peut tre aliment et consult par les personnels infirmiers du travail collaborateurs du mdecin du travail, sous la responsabilit et avec laccord du mdecin du travail, dans le respect du secret professionnel et dans la limite de ce qui est strictement ncessaire lexercice de leur mission. Il peut tre galement consult, dans des conditions prcises rglementairement, par : le travailleur ou, en cas de dcs du travailleur, par toute personne autorise par la rglementation en vigueur2 ; le mdecin inspecteur rgional du travail et de la main-duvre (MIRTMO) ; un autre mdecin du travail dans la continuit de la prise en charge, sauf refus du travailleur dment inform au pralable ; dautres mdecins dsigns par le travailleur. Cette dfinition concerne les dossiers tenus par tous les mdecins du travail et mdecins de prvention, quel que soit leur mode dexercice.

2.2 Objectifs du DMST

Le DMST rpond principalement aux objectifs suivants : il doit aider le mdecin du travail : apprcier le lien entre ltat de sant du travailleur dune part et le poste et les conditions de travail dautre part, proposer des mesures de prvention, faire des propositions en termes damlioration ou damnagement du poste ou des conditions de travail et de maintien ou non dans lemploi ; il doit participer la traabilit : des expositions professionnelles, des informations et conseils de prvention professionnels dlivrs au travailleur, des propositions en termes damlioration ou damnagement du poste ou des conditions de travail et de maintien ou non dans lemploi. Le DMST rpond dautres objectifs : il doit permettre au mdecin du travail dvaluer le lien entre ltat de sant du travailleur et les expositions antrieures ; il doit aider le mdecin du travail participer la veille sanitaire en sant au travail.

3 Quelle est la nature des donnes qui doivent figurer dans le DMST ?
3.1 Structure gnrale du dossier
Le DMST comporte plusieurs rubriques : informations socio-administratives ; informations concernant lemploi et les activits professionnelles ; informations concernant la sant du travailleur ; propositions et avis du mdecin du travail.

Art. L. 1111-7 et L. 1110-4 du CSP.

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3.2 Contenu du dossier

Une partie des informations ncessaires llaboration du contenu du DMST, notamment socioadministratives ou concernant lemploi, est disponible au sein de lentreprise et doit tre transmise par lentreprise afin dtre intgre au DMST. De plus, une partie des informations sur les expositions professionnelles peut procder de modalits de gestion collective de ces informations (fiches de poste, groupes homognes dexposition, etc.). Il est rappel que, conformment larticle L. 1110-4 du CSP, le travailleur peut sopposer ce quune information fasse partie des lments communicables de son dossier. En ce qui concerne les mineurs, il est rappel que celui-ci peut sopposer expressment ce que certaines informations soient communiques au titulaire de lautorit parentale (art. L. 1111-5 et L. 1111-7 du CSP). Dans cette hypothse, le mdecin doit faire mention crite de cette opposition (art. R. 11116 du CSP). La liste des informations runir est prsente dans les tableaux ci-dessous. Ces informations doivent tre actualises autant que de besoin. Pour chacun des items, il est indiqu sil est recommand ou souhaitable quil figure dans le DMST : les items recommands sont ceux pour lesquels les professionnels runis par la HAS ont estim de manire consensuelle quils devaient tre renseigns pour rpondre aux objectifs du DMST ; les items souhaitables sont ceux pour lesquels ces mmes professionnels ont estim de manire consensuelle quils pouvaient tre utiles en fonction du contexte. 3.2.1 Informations socio-administratives

Elles doivent permettre didentifier sans risque derreur un travailleur. Les informations socio-administratives quil est recommand ou souhaitable de voir figurer dans le DMST sont rsumes dans le tableau 2. Il est recommand que les donnes socio-administratives actualises soient extraites autant que possible du dossier administratif transmis par lemployeur. Il est rappel que ds lors que les informations administratives sont enregistres sur support informatis, une dclaration la Commission nationale de l'informatique et des liberts (CNIL) est obligatoire (loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifi e par la loi n 2004-801 du 6 aot 2004).
Tableau 2. Nature des informations socio-administratives colliger dans le DMST
Nature des informations Nom patronymique, prnom, nom marital Sexe, date et lieu de naissance Adresse et n de tlphone N de scurit sociale (sous rserve de laccord de la CNIL) Situation familiale Nom et adresse du mdecin traitant Qualification de travailleur handicap ou notion dinvalidit Mention de linformation du travailleur sur ses droits en matire daccs aux informations mdicales le concernant et sur les conditions daccs son dossier mdical Mention du refus du travailleur sur la poursuite de la tenue du dossier mdical par un autre mdecin du travail Caractre recommand ou souhaitable Recommand Recommand Recommand Souhaitable Souhaitable Souhaitable Souhaitable Recommand

Recommand

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3.2.2

Informations concernant lemploi et les activits professionnelles

La synthse des informations concernant lemploi et les activits professionnelles vise identifier les expositions professionnelles actuelles et antrieures. Les informations quil est recommand ou souhaitable de voir figurer dans le DMST sont rsumes dans le tableau 3. Il est recommand que la nature et lorigine des donnes soient prcises.
Tableau 3. Nature des informations concernant lemploi et les activits professionnelles colliger dans le DMST
Nature des informations Diplmes et/ou formations (antrieures ou en cours) Informations concernant les emplois antrieurs - noms des entreprises antrieures - secteurs dactivit antrieurs - professions exerces - priodes doccupation des emplois antrieurs et priodes dinactivit - postes et expositions professionnelles antrieurs (attestations dexpositions etc.) Informations concernant lemploi actuel - coordonnes de lemployeur et de lentreprise utilisatrice (pour les travailleurs intrimaires) (nom de lentreprise, adresse, n SIRET, n de tlphone) - secteur dactivit de lentreprise - autres caractristiques de lentreprise (taille, 3 raison sociale, etc.) - coordonnes actualises du mdecin du travail et du service mdical - profession - date dembauche dans lentreprise, date darrive sur le site, type de contrat - horaires de travail (temps plein ou partiel, travail de nuit, horaires, etc.) - description du (des) poste(s) de travail actuel(s) : intitul prcis du (des) poste(s) description des activits ou tches effectues permettant didentifier les risques 4 risques identifis : nature des nuisances (physiques, chimiques, biologiques, organisationnelles, autres), priodes dexposition, frquence et niveaux dexposition, dates et rsultats des contrles des expositions Caractre recommand ou souhaitable Souhaitable

Souhaitable Recommand Recommand Souhaitable Recommand

Recommand

Recommand Souhaitable Recommand Recommand Recommand Recommand Recommand Recommand Recommand Recommand

Le secteur dactivit et les autres caractristiques de lentreprise figurent dans le document unique et la fiche dentreprise. 4 Le reprage des expositions professionnelles peut sappuyer sur lvaluation des risques formalise dans le document unique et les rfrentiels existants.

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aux postes de travail principales mesures de prvention collectives et individuelles - modifications du poste ou des conditions de travail, des activits ou tches, des expositions, des risques ou des mesures de prvention

Recommand Recommand

3.2.3

Informations concernant la sant des travailleurs

Les examens mdicaux sont orients en fonction des expositions professionnelles. Les informations concernant la sant des travailleurs quil est recommand ou souhaitable de voir figurer dans le DMST sont rsumes dans le tableau 4.

Tableau 4. Nature des informations recueillies durant les examens mdicaux colliger dans le DMST
Nature des informations Identit du mdecin du travail Identit de linfirmire du travail collaboratrice du mdecin du travail Date et motif de lexamen (examen dembauche, examen priodique, examen de prreprise ou de reprise, examen la demande du travailleur ou 6 de lemployeur, etc.), qualit du demandeur Donnes de linterrogatoire Antcdents mdicaux personnels en lien avec un accident de travail, une maladie professionnelle ou une maladie caractre professionnel (taux dIPP) Antcdents mdicaux personnels prsentant un intrt pour : - lvaluation du lien entre ltat de sant du travailleur et le poste de travail - le suivi de la sant du travailleur soumis certaines expositions professionnelles Antcdents familiaux prsentant un intrt dans le cadre du suivi de la sant du travailleur Donnes actualises sur les habitus (alcool, tabac, autres addictions) Donnes actualises sur les traitements en cours (date de dbut, nom, posologie) Dans le cas dexpositions professionnelles, notamment des reprotoxiques, donnes actualises sur une contraception en cours, une grossesse Donnes actualises sur le statut vaccinal en lien avec les risques professionnels
5

Caractre recommand ou souhaitable Recommand Recommand Recommand

Recommand

Recommand

Souhaitable Recommand Recommand Recommand

Recommand

La fiche dexposition tablie par lemployeur, quand elle est rglementairement prvue, doit tre transmise au mdecin du travail et doit figurer dans le DMST. 6 Il peut sagir du travailleur, de lemployeur, du mdecin du travail, du mdecin traitant ou du mdecin-conseil des organismes de scurit sociale.

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Existence, motif et dure darrt de travail entre les examens (accident de travail, maladie professionnelle indemnisable, maladie caractre professionnel, autre motif) Symptmes - existence ou absence de symptmes physiques ou psychiques - lien possible entre les symptmes et une exposition professionnelle Informations issues de la consultation des documents mdicaux pertinents utiles au suivi du travailleur Donnes de lexamen clinique Existence ou absence de signes cliniques destins valuer le lien entre ltat de sant du travailleur et le poste de travail actuel Existence ou absence de signes cliniques destins valuer le lien entre ltat de sant du travailleur et les expositions professionnelles antrieures Autres donnes de lexamen clinique Donnes des examens paracliniques Nature, date, motifs de prescription, rsultats et si besoin conditions de ralisation ou motif de non-ralisation des examens paracliniques : - servant dinformation de rfrence en vue du suivi mdical du travailleur - destins valuer le lien entre ltat de sant du travailleur et le poste de travail Nature, date, motifs de prescription, rsultats et si besoin conditions de ralisation ou motif de non-ralisation des dosages dindicateurs biologiques dexposition Autres donnes de sant Avis ventuel dun spcialiste concernant le suivi dune pathologie spcifique, dans le cadre de lvaluation du lien entre ltat de sant du travailleur et le poste de travail, ou la recherche dune contre-indication un poste de travail

Recommand

Recommand

Recommand

Recommand

Recommand

Recommand Recommand

Recommand

Recommand

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3.2.4

Propositions et avis du mdecin du travail

lissue des examens mdicaux, le mdecin du travail informe le travailleur, fait des propositions et rend un avis (tableau 5).

Tableau 5. Informations concernant les propositions et lavis du mdecin du travail colliger dans le DMST
Nature des informations Informations dlivres au travailleur par le mdecin du travail : informations sur les expositions professionnelles, les risques identifis et les moyens de protection - existence ou absence dune pathologie en lien possible avec une exposition professionnelle - avis mdical (fiche daptitude ou de suivi mdical) Demande davis mdical complmentaire ou autre avis Proposition damlioration ou dadaptation du poste de travail, de reclassement, etc. Vaccinations prescrites ou ralises (nature, date, n de lot) Modalits de la surveillance mdicale (ventuellement postexposition) propose par le mdecin du travail Caractre recommand ou souhaitable Recommand

Recommand Recommand Recommand Recommand

4 Quels sont les principes de tenue et dutilisation du DMST ?

4.1 Rgles gnrales concernant la tenue du DMST et rgles de remplissage
La tenue du DMST doit permettre daccder aux informations ncessaires : le dossier est organis et class ; le circuit du dossier fait lobjet dune organisation connue et matrise ; le dossier est coupl un systme de classement permettant instantanment de connatre sa localisation. La tenue du DMST doit garantir les rgles de confidentialit et du secret professionnel : la responsabilit des diffrents acteurs intervenant dans sa tenue est dfinie et connue ; les diffrents acteurs sont informs des rgles relatives laccs au DMST ; les autorisations et niveaux daccs au dossier des collaborateurs du mdecin du travail sont tablis par crit par le mdecin du travail sous sa responsabilit, sauf avis contraire expressment formul par le travailleur dment inform. La tenue du DMST doit permettre dassurer la traabilit de ses lments : le classement et larchivage sont organiss et conformes la rglementation ; les coordonnes des mdecins du travail, des personnels infirmiers du travail collaborateurs du mdecin du travail et des services mdicaux successifs sont notes dans le dossier ; les diffrents lments du dossier sont dats, identifis au nom du travailleur, et ils mentionnent lidentit du professionnel les ayant renseigns.

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Il est recommand que les mdecins du travail et les personnels infirmiers collaborateurs du mdecin du travail soient forms sur le remplissage et la tenue du DMST.

4.2 Utilisation des thsaurus

Le choix de thsaurus communs en sant au travail rpond plusieurs ncessits : partager un vocabulaire commun afin dassurer la continuit du suivi mdical du travailleur par diffrents mdecins ; donner au mdecin du travail la possibilit dexploiter collectivement les donnes issues des dossiers mdicaux et par ailleurs de participer la veille sanitaire. Nanmoins, lutilisation des thsaurus en sant au travail nest envisageable quen cas de dossier informatis. Il est recommand dutiliser des thsaurus pour les emplois (secteur dactivit, profession), les nuisances professionnelles et les donnes de sant. Il est recommand dutiliser des thsaurus hirarchiss, valids au niveau national et compatibles avec les nomenclatures internationales : il y a un consensus des professionnels concernant lutilisation de la classification NAF7 actualise transmise par lemployeur pour le secteur dactivit et de la CIM actualise pour les donnes de sant ; en revanche, il ny a pas de consensus national pour le choix de thsaurus utilisables pour les nuisances professionnelles et la profession. Il est donc recommand que soient labores dans la suite de ce travail des recommandations concernant notamment le choix de thsaurus nationaux pour les professions et les nuisances professionnelles. Ces recommandations devront tre labores par un groupe associant la fois des utilisateurs et des concepteurs de logiciels. Ces recommandations sont indispensables lutilisation optimale du DMST. Il est recommand que les mdecins du travail et les personnels infirmiers collaborateurs des mdecins du travail : aient accs des versions actualises de ces thsaurus ; soient forms lutilisation de ces thsaurus ; soient assists par des guides dutilisation de ces thsaurus.

4.3 Modalits et critres de choix du logiciel de gestion des informations mdico-professionnelles pour le DMST
Il est souhaitable que le DMST soit informatis. Les conditions suivantes sont des prrequis au choix dun logiciel de gestion du DMST : linterface dutilisation doit privilgier la confidentialit des donnes, la convivialit et la simplicit dutilisation ; si un serveur hberge les donnes, celles-ci doivent tre cryptes selon des algorithmes dment expertiss et laccs rendu possible uniquement par un systme de cls de chiffrement. Les donnes administratives et mdicales doivent tre cryptes selon un algorithme diffrent ; lutilisateur doit tre form lutilisation du logiciel ; le traitement des donnes doit tre ralis conformment la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 (modifie par la loi n 2004-801 du 6 aot 2004) re lative linformatique, aux fichiers et aux liberts, notamment : la base de donnes est dclare la CNIL, le patient est inform et dispose dun droit dopposition, contestation et rectification, le logiciel assure lineffaabilit des informations et la traabilit de leurs modifications ;
Utilisation du code NAF associ si besoin tout autre codage plus pertinent en fonction de lactivit principale (exemple : code APE dans lagriculture).
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lhbergeur de donnes doit respecter la rglementation spcifique (art. R. 1111-9 du CSP). Le logiciel de gestion du DMST doit rpondre un certain nombre dobjectifs : le systme informatique doit garantir la confidentialit des informations enregistres : les accs sont scuriss : ils ne sont autoriss quaprs identification, la gestion des accs est assure par le mdecin du travail administrateur du logiciel, en accord avec ses pairs, les primtres accessibles sont dtermins par des profils utilisateurs, les personnels en charge de la maintenance informatique doivent tre en nombre limit et doivent tre habilits par le mdecin du travail administrateur, la traabilit des personnes ayant accd au dossier est assure, le logiciel doit permettre de retracer la carrire et les expositions professionnelles du travailleur : le systme informatique est conu pour voluer en fonction des rvisions des thsaurus sans perte de donnes, le dossier est volutif et garde lantriorit. Il permet pour un travailleur donn didentifier les expositions professionnelles : coordonnes et caractristiques des entreprises, professions exerces, dates de dbut et de fin pour chaque emploi occup, types de contrat, description des postes occups et des risques identifis (nature, estimation de la dose et des priodes dexposition) et mesures prventives mises en uvre ; le logiciel doit aider le mdecin du travail grer son activit de prvention : il fournit des aides lanalyse des donnes, il fournit des possibilits dalerte, il permet le traitement et la production de documents rglementaires (comme par exemple la fiche mdicale tablie par le mdecin du travail et dlivre au travailleur sa demande ou lors de son dpart de lentreprise [art. D. 4624-48 du CT], lattestation dexposition [art. R. 4412-58 du CT) ] ou dautres documents ; le logiciel doit permettre une exploitation collective des donnes issues des DMST par le mdecin du travail ou en coopration avec dautres mdecins du travail : le logiciel autorise la collection et lanalyse anonymises des donnes de sant des individus et des donnes concernant lemploi et les activits professionnelles, le logiciel permet une utilisation aise des thsaurus recommands.

4.4 Conservation et archivage du DMST

La conservation du DMST vise assurer : la continuit du suivi mdical du travailleur tout au long de sa prise en charge dans le service de sant au travail ; la traabilit des expositions professionnelles, des conditions de travail et des donnes sanitaires, dans le respect du secret professionnel. Le dossier doit tre conserv dans des conditions permettant son accessibilit, son intgrit et garantissant la confidentialit des donnes. Le support darchivage doit permettre la prennit des donnes et tre compatible avec les obligations rglementaires en matire de conservation des donnes. La possibilit de transfert doit tre intgre dans les diffrents logiciels avec un format qui doit tre le plus largement compatible. Il est rappel quen sant au travail, il nexiste pas de rgle gnrale concernant la dure de conservation des dossiers mdicaux. En revanche, il existe des rgles spcifiques en fonction de certains risques auxquels le travailleur est expos (exemples tableau 6).

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Tableau 6. Dure de conservation des dossiers mdicaux en sant au travail en fonction de la nature du risque
Nature du risque Dure de conservation aprs la fin de lexposition 10-40 ans* 50 ans

Agents biologiques pathognes (art. R. 4426-9 du CT) Agents chimiques dangereux et agents cancrognes, mutagnes ou toxiques pour la reproduction (CMR) (art. R. 4412-55 du CT) Milieu hyperbare (art. 35 du dcret n 90-277 du 28 mars 1990, version consolide au 22 juin 2001) Rayonnements ionisants (art. R. 4454-9 du CT)

20 ans 50 ans

CT : Code du travail ; *40 ans lorsque les agents biologiques sont susceptibles de provoquer des maladies prsentant une longue priode dincubation.

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Annexe 1. Perspectives
Limites de ces recommandations
Ces recommandations professionnelles ont t labores dans un contexte de rforme de la sant au travail. Elles mriteront dtre ractualises en fonction du contenu de cette rforme et des volutions rglementaires. Plusieurs questions restent en suspens, en particulier : les modalits de coopration entre les professionnels de lquipe pluridisciplinaire en sant au travail. Se pose notamment la question de lvolution des modalits de coopration entre professionnels de sant au sein de cette quipe ; la disparition possible de la notion daptitude ; les indications des examens mdicaux et leur priodicit. Par ailleurs, la question de la transmission du contenu du DMST na pas t aborde dans le cadre de ce rapport. La transmission du DMST participe la traabilit des expositions professionnelles. La rglementation sur ce point procde de diffrents textes (Code de la sant publique, Code du travail, Code pnal,etc.). Il est souhaitable quune rflexion et une synthse sur la question des conditions de transmission du DMST soient menes en complment, impliquant notamment la Direction gnrale du travail, la Direction gnrale de la sant et le Conseil national de lordre des mdecins. En particulier, dans le cadre de laccs du travailleur aux informations le concernant, il est souhaitable de mener une rflexion sur la notion de tiers dans lentreprise au regard de la relation entre travailleur et employeur. En effet, le Code de la sant publique (art. L. 1111-7) prvoit la transmission la personne de lensemble des informations formalises concernant sa sant l'exception des informations mentionnant qu'elles ont t recueillies auprs de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thrapeutique ou concernant un tel tiers . Par ailleurs, tous les travailleurs devraient pouvoir bnficier des informations sur leurs droits en matire daccs leur dossier et dobtention des documents prvus rglementairement (fiche mdicale, attestation dexposition, etc.).

Conditions de mise en uvre de ces recommandations

La mise en uvre de ces recommandations ncessite la mise disposition du mdecin du travail et des personnels infirmiers collaborateurs du mdecin du travail : dune dure de consultation par travailleur suffisante ; de toutes les informations pertinentes relatives au poste de travail et aux volutions de celuici provenant de lentreprise et du travailleur ; dun outil de gestion des informations mdico-professionnelles performant et rpondant aux critres dfinis dans ce travail ; dun langage commun concernant les emplois, les nuisances professionnelles et les donnes de sant. Ce travail a mis en vidence labsence de consensus national sur les thsaurus utiliser pour les professions et les nuisances professionnelles et a soulign la ncessit dlaborer dans les meilleurs dlais des recommandations sur le choix de tels thsaurus ; des moyens humains et matriels ncessaires au recueil des donnes, leur codage ainsi qu la conservation et larchivage des dossiers.

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Annexe 2. Mthode de consensus formalis

Les recommandations professionnelles sont dfinies comme des propositions dveloppes selon une mthode explicite pour aider le praticien et le patient rechercher les soins les plus appropris dans des circonstances cliniques donnes . La mthode consensus formalis (CF) est lune des mthodes utilises par la Haute Autorit de Sant (HAS) pour laborer des recommandations professionnelles. Elle repose, dune part, sur lanalyse et la synthse critiques de la littrature mdicale disponible, et, dautre part, sur lavis dun groupe multidisciplinaire de professionnels concerns par le thme des recommandations.

Choix du thme de travail

Les thmes de recommandations professionnelles sont choisis par le Collge de la HAS. Ce choix tient compte des priorits de sant publique et des demandes exprimes par les ministres chargs de la sant et de la scurit sociale. Le Collge de la HAS peut galement retenir des thmes proposs par des socits savantes, l'Institut national du cancer, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'Union nationale des professionnels de sant, des organisations reprsentatives des professionnels ou des tablissements de sant, des associations agres d'usagers. Pour chaque thme retenu, la mthode de travail comprend les tapes suivantes.

Comit dorganisation (optionnel)

Un comit dorganisation est runi par la HAS. Il est compos de reprsentants des socits savantes, des associations professionnelles ou dusagers, et, le cas chant, des agences sanitaires et des institutions concernes. Ce comit dfinit prcisment le thme de travail, les questions traiter, les populations de patients et les professionnels concerns. Il signale les travaux pertinents, notamment les recommandations, existants. Il propose des professionnels susceptibles de participer aux groupes de pilotage, de cotation et de lecture. Ultrieurement, il participe au groupe de lecture, le cas chant.

Groupe de pilotage
Un groupe de pilotage est constitu par la HAS. Il est compos de professionnels de sant, ayant un mode dexercice public ou priv, dorigine gographique ou dcoles de pense diverses, et, si besoin, dautres professionnels concerns et de reprsentants dassociations de patients et dusagers. Un prsident est dsign par la HAS pour coordonner le travail du groupe en collaboration avec le chef de projet de la HAS. Un charg de projet est galement dsign par la HAS pour slectionner, analyser et synthtiser la littrature mdicale et scientifique pertinente. Il rdige ensuite largumentaire scientifique des recommandations en dfinissant le niveau de preuve des tudes retenues. Ce travail est ralis sous le contrle du chef de projet de la HAS et du prsident. Le groupe de pilotage rdige ensuite une liste de propositions destine tre soumise au groupe de cotation.

Groupe de cotation
Un groupe de cotation est constitu par la HAS. Il est compos de professionnels impliqus au quotidien dans la situation clinique tudie, slectionns selon les mmes critres que le groupe de pilotage. Les membres du groupe de cotation reoivent un questionnaire dans lequel ils cotent individuellement chaque proposition mise par le groupe de pilotage, laide dune chelle numrique discontinue, en tenant compte re du niveau de preuve disponible et de leur exprience pratique (1 cotation individuelle). Une runion du groupe de cotation est organise sous la direction du chef de projet de la HAS pour prsenter et discuter les rsultats de cette premire cotation et pour confronter les expriences professionnelles des participants et les donnes de la littrature. En fonction des rsultats, des modifications ou des prcisions peuvent tre apportes aux propositions. Aussitt aprs cette runion, il est demand aux membres du groupe de e cotation de coter individuellement les propositions issues de la runion (2 cotation individuelle). Les membres du groupe de cotation qui ne retournent pas leurs cotations individuelles ou qui ne participent pas la runion sont exclus du groupe de cotation. Les propositions cotes, les rgles de cotation et lanalyse des rponses sont prsentes en annexe, ainsi que les rsultats des cotations individuelles.

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Rdaction de la premire version des recommandations

Au terme du processus de cotation, une premire version du texte des recommandations est rdige par le chef de projet de la HAS partir des consensus identifis. Elle est soumise au groupe de pilotage qui en vrifie la cohrence, avant envoi en groupe de lecture.

Groupe de lecture (optionnel)

Un groupe de lecture est constitu par la HAS selon les mmes critres que le groupe de cotation. Il est consult par courrier et donne un avis consultatif sur le fond et la forme du document, en particulier sur la lisibilit, lapplicabilit et lacceptabilit des recommandations. Ce groupe de lecture externe est complt par des relecteurs du comit spcialis de la HAS en charge des recommandations professionnelles (comit de validation des recommandations).

Version finale des recommandations

Largumentaire est modifi ou complt, sil y a lieu, aprs analyse critique des articles adresss par le groupe de lecture. Aprs analyse des commentaires du groupe de lecture, les groupes de pilotage et de cotation rdigent ensemble la version finale des recommandations grce des changes par courriel ou au cours dune runion commune sous la direction du chef de projet de la HAS et du prsident du groupe de pilotage. Si des recommandations sont modifies sur le fond, une troisime cotation en runion est ralise par le groupe de cotation. La mthode dcrite par la HAS permet, le cas chant, de ne pas recourir un groupe de lecture. Les recommandations sont alors rdiges par le chef de projet de la HAS aprs la seconde cotation du groupe de cotation. Elles sont soumises au groupe de pilotage qui en vrifie la cohrence. La version finale de largumentaire et des recommandations et le processus de ralisation sont discuts par le comit de validation des recommandations. sa demande, largumentaire et les recommandations peuvent tre revus par le groupe de travail. Le comit rend son avis au Collge de la HAS.

Validation par le Collge de la HAS

Sur proposition du comit de validation des recommandations, le Collge de la HAS valide le rapport final et autorise sa diffusion.

Diffusion
La HAS met en ligne sur son site (www.has-sante.fr) lintgralit de largumentaire, les recommandations et leur synthse. La synthse et les recommandations peuvent tre dites par la HAS.

Travail interne la HAS

Un chef de projet de la HAS assure la conformit et la coordination de lensemble du travail suivant les principes mthodologiques de la HAS. Une recherche documentaire approfondie est effectue par interrogation systmatique des banques de donnes bibliographiques mdicales et scientifiques sur une priode adapte chaque thme. En fonction du thme trait, elle est complte, si besoin, par linterrogation dautres bases de donnes spcifiques. Une tape commune toutes les tudes consiste rechercher systmatiquement les recommandations pour la pratique clinique, confrences de consensus, articles de dcision mdicale, revues systmatiques, mtaanalyses et autres travaux dvaluation dj publis au plan national et international. Tous les sites Internet utiles (agences gouvernementales, socits savantes, etc.) sont explors. Les documents non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de linformation (littrature grise) sont recherchs par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes lgislatifs et rglementaires pouvant avoir un rapport avec le thme sont consults. Les recherches initiales sont ralises ds le dmarrage du travail et permettent de construire largumentaire. Elles sont mises jour rgulirement jusquau terme du projet. Lexamen des rfrences cites dans les articles analyss permet de slectionner des articles non identifis lors de linterrogation des diffrentes sources dinformation. Enfin, les membres des groupes de travail et de lecture peuvent transmettre des articles de leur propre fonds bibliographique. Les langues retenues sont le franais et langlais.

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Gradation des recommandations

Chaque article slectionn est analys selon les principes de lecture critique de la littrature laide de grilles de lecture, ce qui permet daffecter chacun un niveau de preuve scientifique. Selon le niveau de preuve des tudes sur lesquelles elles sont fondes, les recommandations ont un grade variable, de A C selon lchelle propose par la HAS. En labsence dtudes, ce qui est la situation la plus frquente lorsque la mthode de consensus formalis est utilise, les recommandations sont fondes sur un accord professionnel formalis au sein du groupe de cotation runi par la HAS, aprs consultation du groupe de lecture. Dans ce texte, les recommandations non grades sont fondes sur un accord professionnel formalis. Labsence de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche, inciter engager des tudes complmentaires.
Pour en savoir plus sur la mthode dlaboration des recommandations professionnelles par consensus formalis, se rfrer au guide publi par la HAS en 2006 : Bases mthodologiques pour llaboration de recommandations professionnelles par consensus formalis . Ce guide est tlchargeable sur le site Internet de la HAS : www.hassante.fr.

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Participants
Socits savantes et associations professionnelles
Les socits savantes et associations professionnelles suivantes ont t sollicites pour llaboration de ces recommandations : Association Acomede (association de mdecins du travail de services autonomes) Centre interservices de sant et de mdecine du travail en entreprise (CISME) Collge des enseignants hospitalo-universitaires de mdecine du travail Fdration franaise de sant au travail Groupe national de coordination (regroupement de socits rgionales de sant au travail) Groupement des infirmires du travail Socit franaise de mdecine du travail

Associations dusagers/patients
Lassociation suivante a t sollicite pour llaboration de ces recommandations : FNATH - Association des accidents de la vie

Reprsentants dorganismes institutionnels

Les reprsentants des organismes suivants ont t rencontrs dans le cadre de llaboration de ces recommandations : Pr Grard Lasfargues - Agence franaise de scurit sanitaire de lenvironnement et du travail (AFSSET) Mme Marie-Chantal Blandin - Caisse nationale de lAssurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS) M. Christian Dellacherie - Conseil conomique et social Dr Grard Saint-Paul - Conseil national de lordre des mdecins (CNOM) Dr Monique Larche-Mochel - Direction gnrale du travail (DGT) M. Bernard Siano - Institut national de recherche et de scurit (INRS) Dr Madeleine Valenty - Institut de veille sanitaire (InVS)

Runion prparatoire
M. Frdric de BELS, chef de lunit produits et mthodes dlgues, HAS, Saint-Denis Mlle Galle FANELLI, documentaliste, HAS, Saint-Denis Dr Valrie LINDECKER-COURNIL, chef de projet HAS, Saint-Denis Dr Claudie LOCQUET, chef de projet, HAS, Saint-Denis Dr Lillianne BOITEL, mdecin-conseil, Paris Mme Michle CHATAIGNER, reprsentante dassociation dusagers (FNATH), Paris Dr Thierry HENNION, mdecin du travail, Lambersart Dr Catherine NISSE, mdecin du travail (hospitalo-universitaire), Lille Mme Nadine REUX, infirmire du travail, Charncles Dr Denis SAINT-PAUL, mdecin du travail, reprsentant du CNOM, La Couronne Dr Bernard SIANO, mdecin du travail, INRS, Paris

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Groupe de pilotage
Mme Mellila BELLENCOURT, juriste, HAS Dr Valrie LINDECKER-COURNIL, chef de projet, HAS, Saint-Denis Dr Claudie LOCQUET, chef de projet, HAS, Saint-Denis Mme Caroline MASCRET, juriste, HAS Dr Franois ANTONIOU, mdecin du travail (service interentreprises), Montpellier Mme Anne BARRIER, infirmire du travail, Orlans Dr Catherine COTHEREAU, mdecin du travail (service autonome), Paris, prsidente du groupe de pilotage Dr Christian CROUZET, mdecin du travail (service interentreprises), Toulouse Mme Vronique DAUBAS-LETOURNEUX, sociologue, Nantes Dr Catherine DOUTRELLOT-PHILIPPON, mdecin du travail (universitaire), Amiens Dr Jean-Michel GIRAUD, mdecin du travail (service autonome), Fontenay-aux-Roses Dr Monique LARCHE-MOCHEL, mdecin inspecteur du travail, DGT, Paris Mme Isabelle THEVENET, reprsentante des usagers, Bourg-en Bresse

Groupe de cotation
Mme Vronique BACLE, infirmire encadrante sant-travail (service inter-entreprises), Lille Dr Chantal BADETTI-HEYRIES, mdecin du travail (service interentreprises), Marseille Mme Agns BLANQUET, infirmire de sant au travail (service autonome), Val-de-Reuil Dr Nicolas BROSSET, mdecin du travail (service autonome), Mulhouse Mme Vronique COMBE, infirmire cadre de sant (fonction publique), Paris Dr Martine FAVOT, mdecin du travail (service interentreprises), Rosny-sous-Bois Dr Jean-Louis FUMERY, mdecin inspecteur du travail rgional, Marseille Dr Michel GAGEY, mdecin du travail (MSA), Tours Dr Martine GUIRAUDEN, mdecin du travail (fonction publique), Montpellier Dr Dominique HUEZ, mdecin du travail (service autonome), Avoine Dr Daniel JAEGERT, mdecin du travail (service autonome), Fessenheim Dr Corinne LETHEUX, mdecin du travail (service interentreprises), Paris Dr Brigitte PAREAUD, mdecin du travail (service interprofessionnel), Limoges Dr Martine TRIMBACH, mdecin du travail (service interentreprises), Paris Dr Laurent VIGNALOU, mdecin de prvention (fonction publique), Paris Dr Jean Michel WENDLING, mdecin du travail (service interentreprises), Strasbourg

Groupe de lecture
Mme Franoise BERTOLETTI, infirmire de sant au travail (service autonome), Orlans Mme Marie-Chantal BLANDIN, adjointe au directeur des risques professionnels, CNAMTS/DRP Paris Mme Caroline BLANDIN, infirmire de sant au travail (service interentreprises), Orlans Dr Christian BUCHET, mdecin du travail (service interentreprises), Avignon Dr Hlne CARLIER, mdecin du travail (service interentreprises), Annecy Pr Franoise CONSO, mdecin du travail (universitaire), Paris Mme Brigitte DANET, infirmire de sant au travail, Chartres Dr Grard DARCY, mdecin du travail (service interentreprises), Vertou Pr Rgis DE GAUDEMARIS, mdecin du travail (universitaire), Grenoble Dr Herv DEMAILLE, mdecin du travail (service autonome), Paris Dr dith FESQUET, mdecin du travail (MSA), Bziers Dr Franois-Andr GUILLON, mdecin du travail (service autonome), Paris Dr Thierry HAMONIC, mdecin du travail (service interentreprises), Chalon-sur-Sane Dr Ellen IMBERNON, pidmiologiste, InVS Saint-Maurice

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Le dossier mdical en sant au travail Pr Grard LASFARGUES, mdecin du travail (hospitalo-universitaire), AFSSET Maison-Alfort M. Daniel LEJEUNE, inspecteur gnral des affaires sociales, Paris Dr Nadine MARCZUK, mdecin du travail (service interentreprises - CMIE), Paris Dr Ghislain MIGNOT, mdecin du travail (service interentreprises), Avon Dr Francis MONFRIN, mdecin du travail (service interentreprises), Bernay Dr Anne NARBONI, mdecin du travail (fonction publique), Montpellier Dr Michel NIEZBORALA, mdecin du travail (service interentreprises), Toulouse Dr Nadine PARCHIN-GENESTE, mdecin du travail (fonction publique), Bourg-en-Bresse Dr Thomas PERRIN, mdecin du travail (service autonome), Illkirch Dr Elisabeth POUGET, mdecin de prvention (fonction publique), Lyon Dr Ollivier RAMOUSSE, mdecin du travail (MSA), Clermont-Ferrand Dr Julien ROELANDT, mdecin du travail (service autonome), Marignane Dr Valrie SCHACH, mdecin du travail toxicologue(service interentreprises), Strasbourg Pr Franois VIALLA, juriste en droit de la sant, Montpellier

Remerciements
La HAS tient remercier lensemble des membres cits ci-dessus ainsi que les personnes dont les noms suivent, pour leur implication particulire dans llaboration de ce rapport : Mmes Caroline Mascret et Mellila Bellencourt, juristes, HAS Mme Gaelle Fanelli, documentaliste, assiste de Mmes Julie Mokhbi et Yasmine Lombry, service documentation, HAS

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Fiche descriptive
TITRE Le dossier mdical en sant au travail
Consensus formalis Mars 2009 Documents uniquement disponibles sous format lectronique

Mthode de travail Date de mise en ligne Date ddition

Objectif(s)

Professionnel(s) concern(s) Demandeur Promoteur Financement

Amliorer la qualit des informations permettant dvaluer le lien entre ltat de sant du travailleur et le(s) poste(s) et conditions de travail actuels et antrieurs. Laccent est mis sur la traabilit des expositions professionnelles, des donnes de sant et des informations, propositions et avis dlivrs au travailleur par le mdecin du travail. Mdecins du travail, personnels infirmiers collaborateurs du mdecin du travail Socit franaise de mdecine du travail Haute Autorit de Sant (HAS), service des bonnes pratiques professionnelles Fonds publics Coordination : Dr Valrie Lindecker-Cournil, chef de projet, service des bonnes pratiques professionnelles de la HAS (chef de service : Dr Patrice Dosquet) Secrtariat : Mme Jessica Layouni Recherche documentaire : Mme Galle Fanelli, avec laide de Mmes Julie Mokhbi et Yasmine Lombry (chef du service de documentation : Mme Frdrique Pags) Socits savantes, comit dorganisation, groupe de pilotage, groupe de cotation, groupe de lecture : cf. liste des participants.. Les participants au comit dorganisation et aux groupes de pilotage et de cotation ont communiqu leur dclaration dintrts la HAS De janvier 1997 novembre 2008 (cf. stratgie de recherche documentaire dans largumentaire) Dr Valrie Lindecker-Cournil, HAS Avis du comit de validation des recommandations en dcembre 2008 Validation par le Collge de la HAS en janvier 2009 Synthse des recommandations et argumentaire scientifique, tlchargeables sur www.has-sante.fr Le dossier mdical en sant au travail - Srie de critres de qualit pour lvaluation et lamlioration des pratiques (HAS, 2009)

Pilotage du projet

Participants Recherche documentaire Auteurs de largumentaire Validation Autres formats Documents daccompagnement

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