UE 4.

8, S6 : TD Certification et patient traceur

Pour la certification :
1) Axes prioritaires développer dans le projet d’établissement et le projet de service ou vous
effectuer votre stage
Projet d’établissement=
-Développer et prioriser les soins paramédicaux et mieux les adapter aux patients
-Renforcer et déployer dans les soins paramédicaux une politique d’amélioration de la qualité, de la
sécurité des soins et de la gestion des risques
-Soutenir les missions d’accompagnement de formation et d’adaptation à l’emploi pour les
personnels paramédicaux et promouvoir la recherche en soins
-Développer, améliorer et articuler les les interrelations du CH le vinatier avec son environnement
au profit des soins offerts aux patients et de l’évolution des compétences des personnels
paramédicaux
-Promouvoir la participation des patients et de leurs proches
-Optimiser la coordination de la participation des personnels placés sous la responsabilité de la
direction des soins et n’appartenant pas aux métiers quantitativement majoritaires ( CDS, IDE,
ASD)

Projet du service :
Fermeture du service dans le but d’investir dans de l’extrahospitalier.
2) Organisation de la démarche qualité et sécurité des soins dans l’établissement

L’organisation de la démarche de la qualité et sécurité des soins dans l’établissement repose sur

plusieurs objectifs :
-Objectif 1 : Accentuer la dynamique qualité gestion des risques et poursuivre son déploiement au
sein des pôles.
-Objectif 2 : Garantir le respect des droits du patient, acteur de son projet de soins et décideur de
son projet de vie.
→ Améliorer la prise en charge de l’isolement et de la contention.
→ Promouvoir la bientraitance, le respect de la dignité et de l’intimité des patients au sein des
unités de soins.
-Objectif 3 : Évaluer les pratiques professionnelles
-Objectif 4 : Être acteur de la sécurisation du circuit du médicament
-Objectif 5 : Améliorer la tenue du dossier patient
-Objectif 6 : Prévenir le risque infectieux

+++ :
→ L’établissement est engagé depuis de nombreuses années dans une démarche globale “qualité et
gestion des risques” afin de garantir au mieux la qualité et l’efficience des prises en charge.

→ Cet engagement repose notamment sur la politique qualité, élaborée en prenant en compte les
éléments suivants :
• Les notions de qualité et de gestion des risques doivent être au plus proche des réalités de la
prise en charge quotidienne des patients ;
• L’écoute des usagers;
• Les remarques et suggestions des professionnels de l’établissement;
• Les décisions émises par la Haute Autorité de Santé suite à la visite de certification de
janvier 2014 ;
 • Les exigences de la procédure de certification en particulier.

Conformément aux dispositions prévues par la Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 (Loi Hôpital
Patients Santé Territoires), le Centre Hospitalier Le Vinatier met à la disposition du public les
résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins.
Ainsi, à ce jour sont portés à la connaissance du public des indicateurs relatifs aux infections
nosocomiales et à la qualité de la prise en charge (IPAQSS).
3) Dernière certification de l’établissement et résultats (affichage, scope santé, ..)
Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité
de santé décide la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B), 2014.
Résultats =
Avis prononcé sur les thématiques : Recommandations d’amélioration
→ gestion du risque infectieux
→ management de la prise en charge médicamenteuse du patient

4) Document à disposition des professionnels pour assurer la qualité et sécurité des soins dans
le service : protocole, procédure d’urgence, checkslists, fiche de déclaration des événements
indésirables, documents internes au service.
Référencez précisément l’ensemble des documents que vous avez identifiés. Ex : enquête
satisfaction des usagers
→ fiche de déclaration des événements indésirables, sur site bluekangoo
→ protocole douleur (évaluation et prise en charge)
→ protocole urgence : en cas de détresse vitale
→ charte du patient hospitalisée
-rappel usage des stupéfiants : prescription, dispensation et administration des médicaments
stupéfiants
-gestion du chariot de médicament : suivi hebdomadaire du bionettoyage/ traçabilité du
bionettoyage des locaux.
-conduite à tenir lors d’une entrée patient, liste des vérifications à tenir.

5) Acteurs de la démarche dans le service et dans l’établissement

Les acteurs de la démarche dans :
-le service : usagers, cadre du service, IDE, ASD, ASH, médecins psychiatre, chef de service
-l’établissement : HAS (expert visiteur), RAS, ..

6) Rôles et missions des différents acteurs identifiés :

Les usagers(patient-traceur), cadre du service, IDE, ASD, ASH, médecins psychiatre, chef de
service
→ assure la qualité et la sécurité des soins

+ L’organisation interne du management de la qualité et de la gestion des risques a été

mise en place en janvier 2012.L'établissement a structuré une organisation pour piloter le
processus. Le pilotage de la démarche est assuré par laCQSS (Commission Qualité et
Sécurité des Soins), qui est placée sous la responsabilité de la Présidente de laCME.
Cette commission pluri professionnelle est composée de la Présidente de la CME, du vice-
président de laCME, du président de la CSIRMT, du Directeur de l’établissement, des
représentants de la CME dans les instances (Conseil de Surveillance, CTE, CHSCT,
CSIRMT, CRUQ), des présidents des 3 sous-commissions, d’un médecin DIM, du
responsable de la PIU, du Responsable Qualité Gestion des Risque et d'un représentant
des usagers de laCRUQ ou siégeant au conseil de surveillance. L’organisation générale
est structurée autour de trois sous-commissions, représentatives des instances et de
l’implication de la communauté médicale de l’établissement dans la démarche (DPC/EPP,
Parcours de soins, 4Cv(CLIN, CLAN, CLUD, COMEDIMS, Vigilances).Les rôles et
responsabilités sont identifiés et formalisés dans les profils de poste des professionnels
(Ingénieur qualité et gestion des risques, Assistante qualité, Coordonnatrice des risques
associés aux soins), et les fiches de mission pour le responsable du système de
management de la qualité de la PEC médicamenteuse, les correspondants des différentes
vigilances (identitovigilance, matériovigilance, réactovigilance, infectiovigilance,
hémovigilance et pharmacovigilance), les référents qualité dans les pôles et le référent
sécurité du système d’information.

Les missions principales de la sous-commission ‘DPC/EPP’ s’inscrivent dans la continuité

de la politique EPP et de son déploiement, la formation médicale et le DPC.La sous-
commission ‘Parcours de Soins’ à pour objectifs de superviser le Conseil d’Ethique, de
proposer des actions d’amélioration de la qualité de la prise en charge, proposer des
actions de gestion des risques associés aux soins et de mettre en œuvre la méthode du
patient traceur.La sous-commission ‘4Cv’ a en charge la coordination des vigilances ainsi
que la mise en œuvre et la coordination des missions des Instances qu’elle représente. Le
Département Qualité, Sécurité, Hygiène (DQSH) est composé du Responsable Qualité
Gestion des Risques(RQGR), de la Coordonnatrice de la Gestion des Risques Associés
aux Soins (CGRAS), d’un Cadre Bio Hygiéniste et de deux assistantes qualité. Il assure
un rôle de coordination entre les instances de l’établissement, les sous commissions et les
groupes de travail. Le responsable ou/et le coordonnateur du DSQH participent au Comité
Stratégique, la CSIRMT, le CHSCT, aux réunions de la Direction des Soins et des Cadres
Supérieurs de Santé. Il dispose d’outils de management afin d’assurer la gestion de la
démarche (MAQ 2013/2017, PAQSS 2016, bilan QGR 2015, cartographie des risques,
tableau de bord des indicateurs et le calendrier prévisionnel des évaluations

La stratégie concourant à sensibiliser et à impliquer les professionnels dans les

démarches qualité et sécurité des soins est établie. Le responsable et/ou le coordonnateur
du DSQH participent au Comité Stratégique, à la CSIRMT,au CHSCT, aux réunions de la
Direction des Soins et des Cadres Supérieurs de Santé. Les référents qualité des pôles
assurent le relais de l’information auprès des services et leurs missions visent à
accompagner la déclinaison de la démarche QGR au niveau des unités de soins.

Pour le patient traceur :

1) Définir le patient traceur :
→ La méthode du patient-traceur permet d’analyser de manière rétrospective le parcours d’un
patient de l’amont de son hospitalisation jusqu’à l’aval, en évaluant les processus de soins, les
organisations et les systèmes qui concourent à sa prise en charge.
→ Cette méthode est également une méthode d’amélioration de la qualité des soins (Joint
Commission, 2008 et 2011), utilisable par les établissements de santé, reconnue comme méthode de
développement professionnel continu (DPC) (HAS, 2012), complémentaire des autres méthodes
telles que la RMM, l’audit clinique, le chemin clinique qui font l’objet de guides HAS spécifiques.
Elle permet de révéler d’éventuels dysfonctionnements qui contribuent à élaborer un diagnostic
fondé sur des approches croisées (audit de processus, autres méthodes EPP), mais elle n’est pas une
méthode statistique.

2) Recenser les ressources humaines, matérielles et documentaires (scientifiques, législatives et

internes à l’établissement …)
Ressources documentaires internes=
Bluekangoo : site d’information du vinatier
-charte de la démarche patient traceur
-information au patient évaluation du parcours de soin par la méthode du patient traceur.
(Consentement de participation à la méthode du patient traceur)
-questionnaire de satisfaction

Ressources législatives :

3) Identifier les champs d’applications

Les champs d’applications : Dans toute les structures de soin qui font partie du parcours de soin du
patients, médecins de ville, ..HAD

4) Réfléchir aux intérêts et aux limites de cette démarche

Intérêts :
→ recueil de l’expérience des patients dans le cadre de la décision médical partagée : améliorer la
qualité et la sécurité des soins.
Cette méthode de travail en équipe pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire permet d’analyser de
manière rétrospective la qualité et la sécurité de la prise en charge d’un patient tout au long de son
parcours dans l’établissement, ainsi que les interfaces et la collaboration interprofessionnelle et
interdisciplinaire. Elle vise à identifier et mettre en œuvre des actions d’amélioration en compte
l’expérience du patient et de ses proches.
Limites : Les usagers doutent de la prise en compte de leurs remontées. La démarche est donc
perfectible en terme de retour d’information et de valorisation de la démocratie en santé. (limitation
de la parole car le professionnel peut être présent)

5) Situation clinique
→ parcours de santé
Mme N est hospitalisée pour la première fois en 1978, âgée de 19 ans des suites d’une
décompensation psychotique. Elle est diagnostiquée schizophrène paranoïde. Lors de son
arrivée, elle présentait un tableau clinique délirant, à thème de persécution et violent. Ses
événements survenant après que son père l’ait mise à la porte. Depuis, la patiente a multiplié
les séjours au centre Hospitalier le Vinatier. De nombreuses tentatives de réhabilitation
socio-professionnelles ont été engagé par la patiente. Malheureusement, elles ont été voués
à l’échec. L’évolution de la maladie se définit à travers un mode déficitaire et régressif. Son
comportement ambivalent peut s’illustrer soit par une recherche d’approbation, d’attention,
de réconfort ou alors par un mode caractériel marqué nécessitant sa mise en chambre
d’apaisement, d’isolement. Le but étant de recentrer la patiente sur elle-même et de
diminuer le délire de persécution (qui pourrait être alimenter par la présence de personnes),
de se protéger d’une éventuelle mise en danger d’elle-même ou des autres.

Elle a été hospitalisé aux charmilles en 2004 : est un foyer de vie pour adultes handicapés mentaux
vieillissants du 15-03-2004 au 5-04-2004. Ensuite, elle s’est retrouvé en UMD a la résidence
panoramic pour enfin retourner a constance pascal. Un projet est de nouveau engagé avec la
patiente pour aboutir à Vaugneray. Le placement reste compliqué avec ses ambivalences de
comportements.