Documentation

des soins infirmiers
Norme d’exercice
Ordre des infirmières et infirmiers du Québec
4200, rue Molson
Montréal (Québec) H1Y 4V4
Téléphone : 514 935-2501 ou 1 800 363-6048
ventepublications@oiiq.org
Ce document est disponible sur le site de l’Ordre
oiiq.org
Dépôt légal
Bibliothèque et Archives Canada, 2023
Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2023
ISBN 978-2-89229-755-3 (PDF)
© Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, 2023
Tous droits réservés

4544
ÉDITION
Coordination
Julie Fréchette, inf., Ph. D., CRHA, CEC, PMP
Conseillère principale, Développement et soutien
professionnel
Direction, Développement et soutien professionnel
Martine Maillé, inf., M. Sc. adm.
Directrice adjointe, Développement et qualité de la
pratique
Direction, Développement et soutien professionnel
Recherche et rédaction
Joanie Belleau, inf., M. Sc. inf.
Conseillère à la qualité de la pratique
Direction, Développement et soutien professionnel
Collaboration
Véronique Ardouin avocate, LL. B., D.E.S.S. gestion
Directrice
Direction, Affaires juridiques
Marie-Ève Benoit, inf., M. Sc. inf.
Conseillère à la qualité de la pratique
Direction, Développement et soutien professionnel
Sylvie Charlebois, inf., M. Sc. inf.
Directrice
Direction, Surveillance et inspection professionnelle
Éric Roy, inf., B. Sc., LL. M.
Directeur adjoint, Déontologie et exercice illégal
Direction, Bureau du syndic
Remerciements
L’OIIQ tient également à remercier les associations
infirmières qui ont participé à la démarche de
consultation dans le cadre du processus de rédaction
de cette norme.
PRODUCTION
Conception graphique
Pascale Barcelo, documentaliste
Direction, Développement et soutien professionnel
Catherine Beaupré, designer graphique multiplateforme
Direction, Communications et relations avec les clientèles
NOTE
La présente norme remplace les documents de l’OIIQ suivants : Énoncé de principes sur la documentation des soins
infirmiers (2002) et Avis concernant la signature des notes d'évolution rédigées par les étudiantes, les externes ou les
candidates (2014).
Comité de lecture
Nancy Bonneau, inf., B. Sc. inf.
Enseignante, Coordonnatrice et responsable de
programme
Département des soins infirmiers
Cégep de Granby
Geneviève D'Aoust, inf., M. Sc. inf., CSIO(C)
Conseillère en soins spécialisés – Évaluation de la
qualité des soins infirmiers et de la gestion des risques
Direction des soins infirmiers
Centre hospitalier de l'Université de Montréal
Jean-François Desbiens, inf., Ph. D.
Professeur agrégé
Faculté des sciences infirmières
Université Laval
Chercheur – CR-CHU de Québec-Université Laval
Nathalie Colmor, inf.
Hôpital Brome-Missisquoi-Perkins
Centre intégré universitaire de santé et de services
sociaux de l’Estrie – Centre hospitalier universitaire de
Sherbrooke
Jennifer Gliven, inf.
Hôpital Maisonneuve-Rosemont
Centre intégré universitaire de santé et de services
sociaux de l’Est-de-Île-de-Montréal
Isabelle Lavoie, inf., B. Sc. inf.
Conseillère en soins infirmiers, volet qualité des
pratiques professionnelles
Direction des soins infirmiers
Centre intégré universitaire de santé et de services
sociaux du Saguenay−Lac-Saint-Jean
Manon Trépanier, inf.
Infirmière clinicienne ASI
CHSLD de Sainte-Adèle
Centre intégré de santé et de services sociaux des
Laurentides
Révision linguistique
Alexandre Roberge, conseiller à la qualité de la
communication
Direction, Communications et relations avec les clientèles
 Table des matières

Préambule ................................................................................................................................................ v

Introduction .............................................................................................................................................. 1

Norme d’exercice

Principe 1 L’infirmière doit consigner les éléments de sa démarche clinique,

y compris un plan thérapeutique infirmier lorsque requis, et toutes
autres informations pertinentes selon l’état de santé du client. ..........................5
Principe 2 L’infirmière doit consigner de l’information de manière à assurer
la continuité des soins et des traitements. ..................................................................6
Principe 3 L’infirmière doit consigner de l’information de manière à permettre
son identification. ................................................................................................................8
Principe 4 L’infirmière doit s’assurer de l’intégrité et de la pérennité
de l’information qu’elle consigne. ................................................................................ 10

Conclusion ..............................................................................................................................................11

Glossaire .................................................................................................................................................12

Références..............................................................................................................................................13

Annexe – Plan thérapeutique infirmier .............................................................................................15

Documentation des soins infirmiers : norme d’exercice iv

 Préambule

L’encadrement de la pratique professionnelle

Afin de remplir sa mission première de protection du public et d’adopter une posture

préventive, l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ) considère crucial d’encadrer
les activités à risque de préjudice par le biais de normes d’exercice en vue d’assurer une
pratique professionnelle sécuritaire.

Adoptée par le Conseil d’administration de l’OIIQ, la présente norme édicte ce qui est attendu
de l’infirmière1 et vient préciser ses responsabilités inhérentes à la documentation des soins
infirmiers, et ce, en respect de ses devoirs et obligations déontologiques. Les normes
d’exercice adoptent une perspective générale, c’est-à-dire applicable à tout contexte, et ont
pour objectif de fournir les principes, les règles ainsi que les exigences minimales attendues
permettant d’uniformiser l’exercice d’une activité professionnelle et d’en assurer la qualité.

1
Le terme « infirmière » est utilisé ici aux seules fins d’alléger le texte et désigne autant les infirmiers que les infirmières. Il inclut
également les infirmières praticiennes spécialisées et infirmiers praticiens spécialisés (IPS).

Documentation des soins infirmiers : norme d’exercice v

 Introduction

Une norme d’exercice sur la documentation des soins infirmiers

Quotidiennement, les infirmières exercent des activités professionnelles qui sont à risque de
préjudice. Non seulement la documentation des soins infirmiers permet de témoigner de
l’évolution de l’état de santé du client2, mais elle constitue aussi un moyen incontournable
d’assurer la continuité des soins, notamment parce qu’elle contient la description des
évaluations et décisions cliniques de l’infirmière. Ainsi, il est primordial que la documentation
soit complète, pertinente et disponible en temps opportun. Compte tenu de ce qui précède, la
documentation des soins infirmiers revêt un caractère essentiel à la protection du public.

La documentation des soins infirmiers réfère à l’ensemble de l’information relative aux soins
infirmiers consignée au dossier, que celui-ci soit informatisé ou non, ainsi qu’à l’activité de
consigner cette information3.

La documentation des soins infirmiers permet de faire état, notamment, de l’évaluation

clinique, des interventions, de la surveillance et du suivi effectués par l’infirmière. Elle est le
reflet de la démarche clinique rigoureuse de cette dernière. De ce fait, la documentation des
soins infirmiers ne doit pas uniquement contenir les données recueillies et les interventions
effectuées : elle doit également refléter l’analyse et l’interprétation des données et des
résultats. On doit entre autres pouvoir y retrouver :

• des constats d’évaluation explicites;

• les décisions cliniques prises par l’infirmière et les ajustements qui ont été apportés à
la suite d’un changement dans l’état de santé du client;
• les interventions faites par l’infirmière ainsi que les directives déterminées par celle-ci.

Il existe plusieurs méthodes de documentation des soins infirmiers décrites dans la littérature.
À ce propos, avec l’avancement des technologies de l’information et de la communication
(TIC), la documentation des soins infirmiers peut être présentée sur un support électronique
ou papier. Quels que soient l’outil et la méthode de documentation utilisés, les principes d’une
documentation pertinente, complète et disponible demeurent les mêmes : l’infirmière doit
consigner de l’information de manière à décrire l’état de santé du client et à témoigner des
activités réalisées. Bien que de nombreuses consultations soient dorénavant réalisées à

2
Le terme « client » utilisé dans le texte englobe également les notions de « patient », « résident », « bénéficiaire » et « usager »
ou son représentant légal, le cas échéant. Lorsque applicable, le terme « client » fait également référence à ses proches.
3
Létourneau et al., 2021.

Documentation des soins infirmiers : norme d’exercice 1

distance par le biais des TIC, lors du recours à de telles technologies, l’infirmière est également
tenue de consigner de l’information au même titre que lorsqu’elle est en contact direct avec le
client.

Par ailleurs, la documentation d’un cas clinique ne doit pas se limiter aux données qui sont
consignées dans le formulaire d’enregistrement systématique (p. ex. : formulaire de signes
vitaux, questionnaire sur la santé du patient QSP-9). En effet, l’infirmière doit également noter
l’évaluation clinique et l’interprétation qu’elle fait de ces données, ainsi que ses constats
d’évaluation, le cas échéant. À titre d’exemple, la prise des signes vitaux ne constitue pas une
évaluation de la condition physique; il s’agit plutôt de l’analyse et de l’interprétation de ces
signes vitaux qui constituent l’évaluation de l’infirmière et qui doivent apparaître dans la
documentation des soins infirmiers, en plus des données obtenues.

La documentation des soins infirmiers est une responsabilité professionnelle inhérente à la

pratique infirmière. Il s’agit de l’un des moyens permettant, entre autres, d’assurer la
continuité des soins et, par le fait même, de contribuer à rendre ces derniers sécuritaires. Si la
documentation des soins infirmiers que l’infirmière produit s’avère non pertinente, incomplète,
difficilement disponible, non pérenne ou absente, le risque de préjudice pour le client se voit
ainsi augmenté.

En somme, la documentation des soins infirmiers permet de suivre l’évolution de l’état de

santé du client en :

• laissant une trace écrite des constats d’évaluation et des décisions cliniques de
l’infirmière, soit un plan thérapeutique infirmier (PTI);
• témoignant des soins et traitements prodigués;
• décrivant les résultats obtenus afin d’apprécier l’efficacité d’un traitement ou des soins
prodigués et d’ajuster ces derniers au besoin;
• indiquant le suivi clinique requis par l’état de santé du client.

Application de la norme

Cette norme, composée de quatre principes, s’applique à toutes les infirmières, quels que
soient leur milieu de soins et leur domaine de pratique, qu’elles exercent au sein du réseau
public de la santé ou en milieu privé. Les principes sont définis et précisés à l’aide de règles
comportant parfois des exemples pour en faciliter la compréhension. Ces exemples ne se
veulent toutefois pas une liste exhaustive.

Il est à noter que des alertes apparaissent près de certaines règles en vue de souligner à
l’infirmière des situations comportant un niveau de risque particulièrement élevé pour la
clientèle. Également, des encadrés accompagnent certaines règles en vue d’apporter
davantage de précisions ou d’exposer des exceptions.

Documentation des soins infirmiers : norme d’exercice 2

Il importe aussi de rappeler que les membres de la profession infirmière ont des devoirs et des
obligations déontologiques auxquels ils doivent se conformer. Plus précisément, l’article 14
du Code de déontologie des infirmières et infirmiers mentionne ce qui suit :

L’infirmière ou l’infirmier ne doit pas, au regard du dossier du client ou de tout

rapport, registre, dossier de recherche ou autre document lié à la profession :

1° les falsifier, notamment en y altérant des notes déjà inscrites ou en y

insérant des notes sous une fausse signature;
2° fabriquer de tels dossiers, rapports, registres ou documents;
3° y inscrire de fausses informations;
4° omettre d’y inscrire les informations nécessaires.

Cette norme n’aborde pas les aspects organisationnels qui diffèrent d’un milieu à l’autre. De
plus, elle ne se substitue pas aux lois et règlements en vigueur, qui ne sont pas abordés
spécifiquement ici.

Documentation des soins infirmiers : norme d’exercice 3

Norme d’exercice
 L’infirmière doit consigner les éléments de sa démarche clinique, y
Principe 1 compris un plan thérapeutique infirmier4 lorsque requis, et toutes autres
informations pertinentes selon l’état de santé du client.

Règles

1.1 Consigner au dossier du client les éléments se rapportant à son évaluation clinique,
notamment :

• les données pertinentes qu’elle a recueillies;

• ses constats d’évaluation et ses impressions cliniques;
- pour l’IPS : ses hypothèses diagnostiques et/ou diagnostics différentiels et son
diagnostic, le cas échéant;
• ses décisions cliniques et les éléments sur lesquels elle les appuie, les interventions
qu’elle détermine ainsi que ses directives infirmières, le cas échéant;
- pour l’IPS : le plan de traitement, s’il y a lieu;
• tout ajustement des constats et des décisions cliniques lorsque la situation le
requiert.

1.2 Consigner au dossier du client ses interventions, dont minimalement :

• les soins, traitements et autres interventions effectués et leurs ajustements, le cas

échéant;
• la surveillance clinique réalisée et les ajustements de celle-ci, le cas échéant;
• le suivi clinique effectué;
• les mesures préventives ou visant la promotion de la santé mises en place;
• l’enseignement, les consignes ou conseils donnés au client et à sa famille, le cas
échéant;
• les communications avec des professionnels ou non professionnels et le résultat des
échanges réalisés, y compris les directives données ou reçues;
• les résultats des interventions et l’ajustement du plan de soins et de traitements, s’il
y a lieu.

1.3 Consigner l’accord du client avec les interventions infirmières déterminées en

partenariat avec lui, en indiquant les besoins et attentes de ce dernier, si la situation
s’y applique.

1.4 Indiquer le moyen utilisé lorsque l’évaluation ou l’intervention infirmière a été réalisée
à l’aide des TIC (p. ex. : client contacté par téléphone, information transmise par
courriel).

4
Voir Annexe 1.

Documentation des soins infirmiers : norme d’exercice 5

 L’infirmière doit consigner de l’information de manière à assurer la
Principe 2 continuité des soins et des traitements.

Règles

2.1 Écrire des notes complètes et pertinentes qui permettent de soutenir l’évaluation de
l’infirmière et d’expliquer ses décisions cliniques concernant les soins, les traitements,
les interventions et le suivi.

Notes d’exception
Le recours à des notes d’exception comme méthode de documentation doit tout de
même permettre d’obtenir un portrait complet de l’état du client.

Ainsi, ce qui est normal est consigné à l’aide des initiales dans les notes d’exception;
les écarts, de même que toute autre information pertinente, selon l’état de santé du
client, permettant d’assurer la continuité des soins, doivent être consignés à l’aide
d’une note narrative.

2.2 Consigner des informations précises permettant à toute autre personne qui aura
potentiellement à en prendre connaissance de comprendre et d’utiliser cette
information, ou encore, de l’appliquer lorsqu’il s’agit de directives infirmières.

2.3 Utiliser un vocabulaire scientifique de même que les abréviations, acronymes et

symboles reconnus.

2.4 Inscrire des informations factuelles, exemptes de tout jugement de valeur et ne prêtant
pas à interprétation.

2.5 Rédiger des notes de manière organisée permettant de suivre l’évolution de l’état de
santé du client.

2.6 S’assurer que les constats ainsi que les directives cliniques de l’infirmière, dont celles
établies dans le PTI, sont en tout temps facilement repérables et disponibles pour
permettre aux membres de l'équipe de soins d'avoir en leur possession toutes les
informations requises en vue d’orienter leurs propres interventions.

Documentation des soins infirmiers : norme d’exercice 6

2.7 Consigner les notes au dossier le plus rapidement possible après les faits, en précisant
la date et l’heure auxquelles les événements ou soins et traitements ont eu lieu.

Note tardive
Le recours à une note tardive doit être exceptionnel.

L’infirmière peut rédiger une note tardive si un oubli survient ou lorsqu’une note ne
peut être rédigée en temps opportun. Elle doit s’assurer d’indiquer explicitement qu’il
s’agit d’une note tardive.

2.8 Écrire des notes à une fréquence adaptée à l’état de santé du client.

Fréquence de rédaction
La fréquence de rédaction d’une note est déterminée par l’infirmière.

En effet, il revient à l’infirmière de déterminer la fréquence à laquelle il est pertinent de

rédiger une note, celle-ci pouvant varier selon l’état de santé du client. Par exemple, la
documentation des soins infirmiers est plus fréquente en présence d’un changement
clinique chez le client.

Documentation des soins infirmiers : norme d’exercice 7

 L’infirmière doit consigner de l’information de manière à permettre son
Principe 3 identification.

Règles

3.1 Consigner les données qu’elle a elle-même recueillies ainsi que ses propres
interventions.

Situations d’exception
Les notes peuvent être écrites par une autre personne que l’infirmière elle-même.

En effet, il existe des exceptions possibles à la règle 3.1, telles que les situations
d’urgence, par exemple. Lors d’une réanimation cardiorespiratoire, les notes peuvent
être consignées par une personne étant témoin des faits. Dans un tel cas, la personne
désignée pour la documentation doit rapporter le nom de tous les professionnels
impliqués de même que leurs interventions.

Contre-signature
Les notes d’évolution rédigées par l’étudiante, l’externe, la candidate à l'exercice de la
profession infirmière (CEPI) et la personne admissible par équivalence ont leur valeur
légale.

En effet, quel que soit le niveau d’encadrement dont elles font l’objet (supervision,
jumelage, mentorat), l’étudiante, l’externe, la CEPI et la personne admissible par
équivalence assument une responsabilité personnelle à l'égard de leurs interventions
en milieu clinique, y compris la rédaction des notes d’évolution.

Ainsi, l’infirmière qui assume la supervision d’une étudiante, d’une externe, d’une CEPI
ou d’une personne admissible par équivalence signe les notes liées à ses propres
interventions et observations. Donc, quel que soit le degré de supervision, de contrôle
ou d’encadrement exercé sur le travail de la « novice », l’infirmière n’agit jamais au nom
de celle-ci dans la rédaction de ses notes. Par conséquent, l’infirmière n’est
aucunement tenue de contresigner les notes de l’étudiante, de l’externe, de la
candidate et de la personne admissible par équivalence. Il en va de même pour les
étudiantes IPS (EIPS), candidates IPS (CIPS) et les IPS, qui n’ont pas à faire
contresigner leurs notes par un médecin ou une autre IPS.

Documentation des soins infirmiers : norme d’exercice 8

3.2 Veiller à ce que les renseignements inscrits permettent de clairement lier la note à son
auteur.

3.2.1 Dans le cas de notes manuscrites :

• apposer lisiblement sa signature (prénom et nom) et son titre;

• l’usage des initiales est acceptable dans la mesure où le prénom et le nom
apparaissent à proximité (p. ex. : au bas du formulaire).

Notes à cocher
L’utilisation de crochets () dans les outils de documentation des soins infirmiers ne
permet pas de relier la note à son auteur.

Ainsi, il est recommandé que l’infirmière appose sa signature ou ses initiales, ce qui
permet ainsi d’authentifier l’auteur de l’inscription.

3.2.2 Dans le cas de notes sur support électronique :

• s’authentifier dans le système électronique afin que son identification soit

automatiquement liée à ses entrées, le cas échéant.

Inaltérabilité de la note informatisée

Un logiciel de traitement de texte qui n’a pas été conçu expressément pour produire
des notes au dossier (p. ex. : Word) ne permet pas d’assurer une inaltérabilité de la
note.

Ainsi, les notes produites à l’aide de ces outils doivent être imprimées, signées et
considérées au même titre que des notes manuscrites.

Documentation des soins infirmiers : norme d’exercice 9

 L’infirmière doit s’assurer de l’intégrité et de la pérennité de l’information
Principe 4 qu’elle consigne.

Règles

4.1 Écrire lisiblement, à l’encre indélébile, dans le cas de notes manuscrites.

Pérennité de l’information dans le but d’assurer la continuité

Toute information pertinente notée sur un outil de documentation temporaire doit
être consignée de façon permanente au dossier du client.

L’utilisation d’outils temporaires doit être réduite au minimum afin de limiter le plus
possible la duplication, les erreurs, les omissions et la perte de données.

En effet, les outils temporaires, tels qu’un kardex, une feuille de travail, une feuille de
route, un cahier de rapport ou tout autre outil comparable, contiennent souvent des
informations cruciales pour assurer le suivi et la continuité des soins. Conséquemment,
ces informations doivent être inscrites dans un document permanent, qui permet de
les retrouver facilement et surtout, de les conserver au dossier du client.

4.2 Maintenir dans son intégralité toute note originale, en s’abstenant de l’effacer ou de la
supprimer lorsqu’elle doit être corrigée, et ce, dans un cas de documentation autant
manuscrite qu’informatisée.

Erreur dans une note

La correction d’une note au dossier peut être apportée par l’infirmière.

Dans le cas de notes manuscrites, l’infirmière qui commet une erreur pourrait, par
exemple, la raturer en veillant à ce que la note originale soit tout de même lisible, ou
encore encercler l’erreur, y apposer la date et sa signature et expliquer l’erreur,
lorsque pertinent.

Dans le cas de notes informatisées produites sur support électronique répondant à la

règle 3.2.2, elles doivent être rédigées au moyen de logiciels conçus à cette fin, de sorte
qu’une trace de toutes les versions antérieures soient disponibles.

Documentation des soins infirmiers : norme d’exercice 10

 Conclusion

Bien qu’il existe une multitude d’outils et de méthodes de documentation des soins infirmiers,
il importe que les informations colligées soient pertinentes et puissent permettre d’assurer une
continuité des soins optimale pour le client. La documentation des soins vise notamment à
rendre l’information disponible, particulièrement les décisions prises par l’infirmière, en plus
de faire état de l’évolution clinique du client. Ainsi, la manière de rendre repérables et
disponibles les constats et les directives cliniques de l’infirmière, entre autres, dépend du
contexte clinique et de la méthode de documentation utilisée.

L’infirmière est responsable de prendre les moyens raisonnables afin d’assurer la sécurité de
la clientèle, notamment par le biais de la documentation des soins infirmiers.

La présente norme a pour but de fournir les règles attendues en matière de documentation
des soins infirmiers. L’OIIQ s’attend à ce que ses membres respectent cette norme d’exercice,
en plus de répondre à leurs devoirs et obligations déontologiques ainsi qu’aux règlements
applicables, et ce, dans un but de protection du public.

Documentation des soins infirmiers : norme d’exercice 11

 Glossaire

Complète
Caractère du contenu de la documentation des soins infirmiers permettant de soutenir et
d’expliquer les décisions de l’infirmière, en référence aux données à partir desquelles elle
établit ses constats d’évaluation et prend ses décisions cliniques.

Données pertinentes
Données nécessaires pour procéder à l’évaluation requise par l’état de santé du client,
comme précisé à l’article 44 du Code de déontologie des infirmières et infirmiers. Elles doivent
avoir un lien direct avec l’état de santé du client et être utiles pour la continuité des soins.

Notes d’exception
Méthode de documentation structurante qui vise à rendre plus pertinente l’information
consignée au long au dossier du client, à réduire le temps de rédaction des notes ainsi qu’à
assurer une consultation rapide et claire des données concernant l’état de santé du client.

Pérennité
Conservation des éléments de la note sur une longue période sans que l’information soit
altérée.

Plan de soins et de traitements infirmiers (PSTI)

Ensemble des interventions, y compris les soins et les traitements médicaux prescrits, dont la
réalisation est planifiée et assurée par l’infirmière. Le PSTI comprend les directives
déterminées par l’infirmière au plan thérapeutique infirmier (PTI) et tient compte aussi des
recommandations de l’équipe interdisciplinaire.

Support électronique
Support de stockage sur lequel sont conservées des informations sous forme numérique.

Documentation des soins infirmiers : norme d’exercice 12

 Références

Association des infirmières et infirmiers du Nouveau-Brunswick. (2020). Normes pour la tenue de

dossiers. https://www.nanb.nb.ca/wp-content/uploads/2020/05/NANB-Standards-Documentation-
May20-F.pdf

Blair, W., et Smith, B. (2012). Nursing documentation: Frameworks and barriers. Contemporary nurse,
41(2), 160-168. https://doi.org/10.5172/conu.2012.41.2.160

Braaf, S., Riley, R., et Manias, E. (2015). Failures in communication through documents and
documentation across the perioperative pathway. Journal of Clinical Nursing, 24(13-14), 1874-1884.
https://doi.org/10.1111/jocn.12809

British Columbia College of Nurses and Midwives. (2020). Documentation: Practice standard for
BCCNM nurses. https://www.bccnm.ca/RN/PracticeStandards/Lists/GeneralResources/RN_PS
_Documentation.pdf

Code de déontologie des infirmières et infirmiers, RLRQ, chapitre I-8, r. 9.

https://www.legisquebec.gouv.qc.ca/fr/document/rc/I-8, r. 9

College of Registered Nurses of Newfoundland and Labrador, et College of Licensed Practical Nurses
of Newfoundland and Labrador. (2021). Documentation principles. https://crnnl.ca/site/uploads/2021
/09/documentation-principles.pdf

College of Registered Nurses of Prince Edward Island, et College of Licenced Practical Nurses of
Prince Edward Island. (2021). Documentation standards: Practice directive. https://crnpei.ca/wp-
content/uploads/2021/09/Practice-Directive-Documentation-Standards-with-CLPNPEI-2021-09-
30.pdf

Institut pour la sécurité des médicaments aux patients du Canada. (2018a). Ne pas utiliser :
abréviations, symboles et inscriptions numériques dangereux. https://ismpcanada.ca/wp-
content/uploads/2022/02/AbreviationsDangereux-2006ISMPC.pdf

Institut pour la sécurité des médicaments aux patients du Canada. (2018b). Réaffirmer la nécessité
de la liste « Ne pas utiliser : abréviations, symboles et désignations de dose dangereuses ». Bulletin de
l’ISMP Canada, 18(4). https://ismpcanada.ca/wp-content/uploads/2022/02/BISMPC2018-04-
nepasutiliser.pdf

Létourneau, J., Roy, É., et Moretti, S. (2021, 21 janvier). La documentation des soins infirmiers : un
devoir et une obligation déontologique. Chronique déontologique. https://www.oiiq.org/la-
documentation-soins-infirmiers-un-devoir-obligation-deontologique

Documentation des soins infirmiers : norme d’exercice 13

Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario. (2019). Tenue de dossiers : norme d’exercice (éd. rev.
de 2008). https://www.cno.org/globalassets/docs/prac/51001_documentation.pdf

Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec. (2015). Guide de rédaction simplifiée des

dossiers. https://oppq.qc.ca/wp-content/uploads/Guide-redaction-simplifie-Tenue-des-dossiers.pdf

Société de protection des infirmières et infirmiers du Canada. (2020). Une documentation de qualité :
votre meilleure défense. InfoDROIT. https://spiic.ca/article/une-documentation-de-qualite-votre-
meilleur-defense/

Yeung, M. S., Lapinsky, S. E., Granton, J. T., Doran, D. M., et Cafazzo, J. A. (2012). Examining nursing
vital signs documentation workflow: Barriers and opportunities in general internal medicine units.
Journal of Clinical Nursing, 21(7-8), 975-982. https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2011.03937.x

Documentation des soins infirmiers : norme d’exercice 14

 Annexe
Plan thérapeutique infirmier

Le PTI est déterminé et ajusté par l’infirmière à partir de ses constats d'évaluation. Il regroupe
les constats et les directives infirmières en vue d’assurer le suivi clinique du client. Il est
consigné au dossier de ce dernier, de manière à organiser les directives infirmières afin
qu'elles soient disponibles, facilement repérables et ajustables tout au long du continuum de
soins et de services. À ce propos, rappelons que le PTI s’inscrit dans une activité réservée à
l’infirmière, soit :

Exercer une surveillance clinique de la condition des personnes dont l’état de

santé présente des risques, incluant le monitorage et les ajustements du plan
thérapeutique infirmier.

Un plan thérapeutique infirmier est établi et ajusté uniquement lorsque la situation de santé
du client le requiert. Les directives émises par l’infirmière sont des indications de suivi
spécifiques, qui portent sur des interventions requises par la situation de santé du client ou
par une évolution atypique de sa condition. Il n’est donc pas judicieux de consigner des
directives applicables de manière uniforme à une cohorte de clients sans égard aux
spécificités de chacun. Ainsi, le PTI ne devrait pas se substituer à un guide de pratiques
exemplaires, un protocole standard de soins ou à un outil d’organisation du travail. Il est dans
son essence même individualisé au client.

La figure illustre les situations pour lesquelles la détermination d’un plan thérapeutique
infirmier pourrait être requise ou non.

Principe de base pour déterminer un PTI

Documentation des soins infirmiers : norme d’exercice 15