La démarche clinique

La démarche clinique
quelle place pour l’ aide- • Accompagner une personne dans les actes de la vie
quotidienne en tenant compte de ses besoins et de son
soignant(e) degré d’autonomie
Niveau d’acquisition
Promo AS • Apprentissage à l’analyse de situation permettant
d’identifier et de hiérarchiser les besoins, les ressources
et les difficultés de la personne, de formuler des objectifs
et de proposer des actions adaptées, et d’évaluer .

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DEFINITIONS
Alors de quoi parle-T-on ?

DEMARCHE :
• Quelques définitions
• La démarche clinique
Manière de marcher
• Le raisonnement clinique Manière d’agir = attitude, comportement,
• Le projet de soins/démarche de soins conduite
• Les transmissions ciblées Manière de progresser = démarche de pensée,
raisonnement

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 La démarche clinique : qu’est ce ?
• Méthode de pensée, processus intellectuel
• À partir de l’observation des manifestations du patient à un état de
santé, une pathologie….
• À un instant donné
• Permet d’identifier des problèmes de santé et de concevoir un
projet de soins individualisé
• C’est un processus d’identification de l’ensemble des
problèmes de santé réels et potentiels d’une personne, et
également de ses capacités (ressources)
La démarche clinique nécessite un
raisonnement clinique
• « Le raisonnement clinique est un processus intellectuel
de pensée et de prise de décision, qui permet d'établir
des liens au sein d'une situation de soins, aboutissant à
l'élaboration d'hypothèses de problèmes et de réactions
appropriées» Soins infirmiers.com 15/7/2017
• Le raisonnement hypothético-déductif doit être utilisé en
permanence
• L’apprentissage du raisonnement clinique est aujourd’hui
formaliser dans le nouveau référentiel de formation IDE

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Le raisonnement clinique Le jugement clinique

Selon Thérèse PSIUK :

• Processus intellectuel qui permet d’identifier les problèmes
réels, potentiels et hypothétiques du patient.
• La conclusion de ce raisonnement se nomme jugement
clinique.
• Le jugement clinique est une idée, une opinion claire que
l’aide soignant se fait à la suite d’un processus
d’observation, de réflexion et de raisonnement sur les
données observées. C’est la conclusion qu’il en tire.

• Barbara COUSTAURY / JANVIER 2018

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 Le mot « clinique »
Fondements
• D’origine grecque signifie être
couché. • Philosophie des soins
• Klinô, klinikos celui qui
observe directement au lit des
patients, les manifestations
de la maladie. • Méthode de pensée

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Fondements
• Philosophie des soins :
- L’homme est un être humain complexe
- La personne a des besoins satisfaits ou insatisfaits
(théorie de soins de V. Henderson)
- Le soin doit être de qualité – adapté – individualisé
- « Placer le patient au cœur du dispositif de soins, afin
que les soignants qui dispensent des soins ne se
transforment pas en distributeurs des actes de soins.»
W.HESBEEN 2008

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 Fondements
BUTS DE LA DEMARCHE CLINIQUE
• Méthode de pensée OBSERVER / COMPRENDRE / DONNER DU SENS
• Différentes opérations intellectuelles intervenants dans
un ordre précis, organisé, logique, systématique,
• Connaitre la personne soignée dans son histoire de vie,
adapté aux soins. l’histoire de sa maladie
• Demande de la part du soignant des capacités:
• d’observation clinique, • Déterminer les besoins satisfaits et non satisfaits de cette
• d’analyse, en se basant sur des connaissances personne
professionnelles
Identifier ses problèmes de santé et ses ressources

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Etapes de la démarche clinique

BUTS DE LA DEMARCHE
CLINIQUE Recueil de données

• À partir de l’identification des problèmes de santé Analyse des

données

(difficultés – habitudes de vie – ressources) Identification des

problèmes de santé

Formulation • Raisonnement clinique

• Construire un projet de soins individualisé d’objectifs
• Jugement clinique
Actions à
entreprendre • Projet de soins
Définir les objectifs de la prise en soins
Déterminer les actions soignantes à mettre en œuvre, les Mise en œuvre

Evaluer l’atteinte des objectifs - Réajuster

Evaluation

Réajustement
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 Le raisonnement et jugement Les 4 attributs du raisonnement
clinique clinique
•Le jugement clinique est complexe car il demande aux soignants
des capacités à :
Observer
Sélectionner des données pertinentes
Etablir des liens entre ce qu’il voit et ce qu’il sait
Raisonner
Etre pertinent
Réunir des informations qui résultent de l’observation
De les examiner,
De les relier entre elles,

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Attribut 1 du raisonnement Attribut 2 du raisonnement clinique:

clinique: Le raisonnement inducto-hypothético-
déductible
• Pertinence des connaissances indices

Construction du problème =
• Boîte à outils

problématisation
• Expériences, connaissances, compétences, formations • hypothèses
Confirmer
Infirmer
questionnements

Problèmes = Conclusions ou jugements cliniques

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 Exercices Attribut 3 du raisonnement clinique:
Maîtrise des niveaux de jugement
clinique

Situation extraite du guide d’apprentissage de la démarche

de soins par Margot Phaneuf (éditions Masson).
Exercices Lafouine

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Attribut 3 du raisonnement clinique: Attribut 3 du raisonnement clinique:

Maîtrise des niveaux de jugement clinique Maîtrise des niveaux de jugement clinique
Patiente agitée, ce matin, au moment de la toilette. Indice=Agressivité
Un patient âgé de 70 ans dit à l’infirmier qu’il a mal à la tête
Bas raisonnement clinique Haut raisonnement clinique BAS NIVEAU DE RAISONNEMENT
Cible: AGRESSIVITE Cible : PEUR CIBLE DONNEES ACTIONS RESULTATS
Céphalées Le patient dit qu’il a mal à la tête après le Administration d’un
Données : agitation +++ au cours de Données : ce matin, agitation importante repas du midi à 13h Doliprane
la toilette, ce matin avant la toilette, a réussi à me parler de sa peur
de tomber dans la salle de bain
REFLEXE DE QUESTIONNEMENT

HAUT NIVEAU DE RAISONNEMENT

Action: voir avec le médecin pour un Action: Accompagnement de la gestion de la
traitement peur avec mise en œuvre d’une stratégie CIBLE DONNEES ACTIONS RESULTATS

d’adaptation (utilisation de la chaise et du tapis 13h: poussée TA 22/11, habituellement 13/8 Médecin prévenu à 14h: TA 15/9
hypertensive Mal à la tête depuis 30 mn 13.15h Disparition des
Résultat: traitement prescrit, à de douche) Présence de vertige Patient au repos. TTT céphalées et des
débuter ce soir Résultat: Pas de chute et la patiente dit être prescrit donné à vertiges
très satisfaite. 13.30h
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Attribut 4 du raisonnement clinique: Problèmes de santé
J
réels
La qualité de la relation d’aide U
G
E
M
Problèmes de santé E
potentiels
Signes symptômes/maladie N
Examen physique T
Écoute active/ entretien Hypothèses
• Comprendre ce que dit le patient Observation
Réactions humaines
Physiques/ C
•Identifier ce que dit le patient et ce qu’il ne dit pas comportementales L
réelles
•Écouter ces propres réactions , être à l’écoute de ses I
N
propres émotions, de ses perceptions I
Réactions humaines Q
•Pratiquer l’ écoute active, être dans l’ici et maintenant Physiques/ U
comportementales E
potentielles

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26
Démarche clinique

La démarche clinique
Le recueil de données

Etape fondamentale qui permet de réunir un

maximum d’informations sur la personne
• Deux temps Buts
Le recueil de données - Permet de situer la personne : qui est-elle?
Leur analyse (confrontation avec des connaissances ) dans une approche globale
• Afin d’identifier la nature des problèmes de santé - Permet d’emblée d’établir une relation de confiance
et leur causes entre le soignant et le patient
- Permet d’ évaluer l’urgence d’une situation
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 Le recueil de données
Comment ?
Le recueil de données • Communication avec la personne soignée et l’entourage :
Quand ? • Entretien formel : entretien d’accueil
• Entretien informel : lors des soins
• À l’ accueil • Communication avec les membres de l’équipe
• Au quotidien, tout au long de la prise en soins pluridisciplinaire

Quoi ?
• Etat physique – état psychologique
• Contexte familial – social – professionnel
• Histoire de vie, histoire de la maladie
• 14 besoins fondamentaux / besoins perturbés
• Habitudes de vie – ressources – capacités - difficultés
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• Lecture de documents: dossier de soins ,dossier médical,
feuille de température , ordonnances …
• Observation clinique :
• « J’écoute – je vois – je touche – je sens »
• Paramètres vitaux
• Aspect corporel : gestes – postures
• Langage – expression –
• Manifestations d’émotions – état psychologique
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Le recueil de données
Etape fondamentale : La démarche clinique
De la qualité du recueil effectué dépendra l’analyse de la
situation qui pourra être réalisée

Nécessite : • Le professionnel de santé utilise la méthodologie du raisonnement

clinique pour construire la problématique complète d’une personne
• Des informations fiables soignée : Il raisonne à partir de l’interaction entre la MALADIE, ses
• Une méthode structurée COMPLICATIONS, et les RÉACTIONS HUMAINES physiques et
psychologiques.
• Savoir observer/Savoir écouter
• Posséder un esprit critique • Elle s’achève avec l’identification de l’ensemble des
• Savoir transmettre sans préjugés et avec objectivité les problèmes de santé réels et potentiels d’une personne
informations recueillies
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 QU’EST CE QU’UN PROBLEME ? • Difficultés
incapacité)
(maladie, accident, déficience,

+
• Manque de ressources (physiques, psychiques,
sociales, économiques, juridiques )/ Difficultés
d’adaptation
• Dysfonctionnement =
• Difficultés non surmontées
PROBLEME
• Déséquilibre

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Le problème peut être potentiel

on ne le voit pas parce qu’il n’existe pas….
Le problème peut être réel encore
il est perceptible : on peut l’identifier
• Signe : manifestation constatée objectivement par les On suppose qu’il pourrait arriver si l’on ne mettait pas en place des
soignants, au cours d’un recueil de données par l’observation actions de prévention
ou d’un examen clinique (pouls, température, diurèse,
vomissement, diarrhée …) ou paraclinique (radio, endoscopie,
Il n’y a donc aucun signe ni symptôme mais des
examen biologique)
facteurs de risque
Ex : la dénutrition et déshydratation favorisent
• Symptôme : ressenti et décrit par le patient (douleur,
nausées, fatigue, déprime, peur, anxiété ...), au décours d’un la survenue d’une escarre
entretien

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 Le modèle trifocal
• L’infirmier(e) est compétent pour exercer son jugement clinique dans Premier domaine clinique en
trois domaines
• L’aide soignant(e) sous sa responsabilité collabore avec l’IDE à la
collaboration avec le médecin
recherche de signes et symptômes dans ces trois domaines

Problèmes de santé réels et potentiels • Recherche de signes et symptômes de la maladie

ou du handicap

Problème réel en lien avec

Problème potentiel (risque)
Les complications potentielles liées à
Problème réel en lien avec
Réactions humaines
physiques et
• Evaluation de l’efficacité et effets secondaires
la pathologie ou ses traitements :
identification des signes
 la pathologie et aux effets secondaires des
thérapeutiques psychologiques des traitements
et symptômes  Les risques de réactions humaines physiques
et/ou psychologiques
Problème relevant
du rôle autonome de
l’IDE (diagnostic
Problème à traiter en
Carine LAFFONT Problème à traiter en collaboration
Promo AS 2021 infirmier) Carine LAFFONT Promo AS 2021
collaboration avec le avec le médecin ou diagnostic
médecin infirmier

Premier domaine clinique : exemple Premier domaine clinique : Mr D

• En recherchant ses signes ou symptômes , l’IDE et l’AS
vont permettre au médecin de poser le diagnostic et
• Monsieur D arrive aux urgences pour douleur et d’évaluer l’évolution grâce au traitement prescrit :
gonflement du mollet jambe gauche anticoagulant et antalgique

• Les signes et symptômes de la maladie recherchés • IDE et l’ AS constatent une diminution de la douleur
et retrouvés par l’IDE et l’AS sont : douleur
intense niveau du mollet ; œdème du mollet localisé
sur la jambe gauche, absence de ballotement du
mollet, mollet dur dissociation pouls et
température

• Problème de santé posé par le médecin est

phlébite
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 troisième domaine clinique : Qu’est
ce qu’une réaction humaine? Troisième domaine clinique :
Réaction humaine physique
• C’est la réponse d’un individu à un évènement
extérieur, à un changement
• C’est une manière personnalisée de réagir à ce qui • Physique : parce que le patient exprime de manière
lui arrive, à son état de santé, son hospitalisation personnalisée, individuelle, sa maladie par des
signes ou symptômes (qui sont décrits dans les
• Les symptômes peuvent être différents , pour une livres de manière générale )
même pathologie
• Le ressenti (pensées, émotions) , également.
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Mr D deuxième domaine clinique

• Risques de complications liées à la pathologie et

• Est très anxieux
• Il a peur d’être hospitalisé longtemps et craint de
de ne plus pouvoir s’occuper de son jardin, est très
ennuyé à l’idée de ne pas pouvoir partir en voyage
avec sa femme et ses amis
aux traitements
• Les risques de réactions humaines physiques et
psychologiques
• Exemple : quels sont les risques liés à la pathologie
et aux réactions humaines pour Mr L ?

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 Mr D a présente des :

• Risque d’intolérance aux traitements anticoagulant

• Risque d’hémorragie
• Risque perte de l’ autonomie
• Risque d’escarre (ne peut pas bouger) Guide de la démarche clinique
• Risque de douleur
• Risque de sentiment d’impuissance
• Risque de perte de l’estime de soi
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démarche clinique
LE PROJET DE SOINS
Recueil de données • Est conçu et mis en œuvre par l’équipe pluridisciplinaire
pour la prise en charge individualisée de la personne
Analyse des données soignée.
Identification des problèmes de santé • Est élaboré à partir de l’analyse et du diagnostic de la
P situation de la personne et vise la résolution de ses
R
Formulation d’objectifs O problèmes.
J
E • Est structuré autour d’objectifs de soins centrés sur la
Actions à entreprendre T personne.
Mise en œuvre
D
E
• Les interventions ou actions de chaque membre de l’équipe
visent à la réalisation des objectifs
S
Evaluation O • Les résultats obtenus sont évalués et réajustés si nécessaire
I
N
en fonction des actions ou des objectifs
Réajustement S
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 PROPOSER DES ACTIONS /
Objectifs – Actions – Evaluation
RÉALISER LES SOINS
Objectif :
• En lien avec le problème de santé – difficulté • Discerner précisément la nature ou le type d’aide correspondant à la
situation de la personne : c’est la nature du problème préalablement
• Centré sur la personne – ses capacités identifié qui guide le type d’aide à proposer.
• Mettre en pratique un savoir gestuel mobilisant des connaissances
théoriques, techniques, relationnelles, procédurales.
• En vue d’éliminer – de réduire –
d’éviter l’aggravation – l’apparition –
RÉFLEXION ET ANALYSE CRITIQUE SUR LE SENS DE
du problème de santé
L’ACTION

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ÉVALUER RÉAJUSTER

• Étape finale de la démarche de soins

• L’objectif est atteint, dans ce cas le problème est résolu
• Consiste à porter un jugement comparatif sur l’état de santé de
la personne, au moment de l’échéance, en considérant les • L’objectif est partiellement atteint car il persiste encore
objectifs fixés quelques signes : IDE identifie les actions à réajuster ou à
• En : apporter, il repousse l’atteinte de l’objectif à une autre
• Observant et recueillant les données au moment de l’échéance fixée
échéance.
• Mesurant les progrès du patient • L’objectif n’est pas atteint, les signes persistent. L’IDE
• Jugeant de l’atteinte ou non de l’objectif cherche les raisons de cet échec et décide si les actions
prévues sont à poursuivre ou à remplacer
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 Rôles et responsabilités des AS
Rôles et responsabilités des AS
Son rôle est de participer, collaborer, transmettre dans le cadre
du rôle propre de l’IDE :
Collaborer avec l’IDE à la tenue du dossier et à l’alimentation du contenu Article R4312-14 du code de la santé publique:
dans le cadre de son niveau de formation L’infirmier ou l’infirmière est personnellement responsable des actes qu’il
assure avec la collaboration des aides soignants et des auxiliaires de
Participer à l’élaboration du projet de soins notamment pour puériculture qu’il encadre
l’identification des besoins, ainsi qu’à sa mise en œuvre
Responsabilité partagée pour les actes réalisés par les personnels qu’il
Tracer les tâches réalisées comme co-auteur de soins encadre
Réaliser des transmissions écrites et orales de qualité Cours IFSI/IFAS CHAMBERY module 1
Respecter son niveau de formation
Référentiel de formation AS : Module 7
N’est pas un processus statique
Évolue sans cesse en fonction des besoins du patient – de sa situation
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