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Université des Grand-Lacs

Filière des Sciences de la Santé
Option: Soins Infirmiers
Cours: Soins infirmiers en Médecine Interne
Volume Horaire: 45h
Objectifs pédagogiques

 Appliquer les diverses démarches de soins infirmiers personnalisés

dans des affections de tous les systèmes de l’organisme humain ;
 Appliquer les techniques de soins pratiqués en médecine.

CHAP 0: LES GENERALITES

I. DEMARCHE DE SOINS INFIRMIERS

1. Définition:
La démarche de soins infirmier est un processus intellectuel faisant
appel à la méthode d'analyse et de résolution de problèmes pour
former une suite ordonnée d'opérations qui a pour finalité la
prestation de soins individualisés, continus et adaptés aux besoins
d'une personne.
2.SOINS INFIRMIERS
On entend par soins infirmiers les soins prodigués de manière
autonome ou en collaboration aux individus de tous âges, aux
familles, aux groupes, et aux communautés malades ou bien
portants quel que soit le cadre

2. Objectifs de la DSI

 Identifier les problèmes et besoins d’une personne

 Identifier ses ressources,
 Établir des objectifs de soins réalistes,
 Assurer des soins individualisés,
 Organiser le travail d’équipe autour du patient,
 Assurer qualité et continuité des soins
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3. BUTS DE LA DEMARCHE DE SOINS

 Prise en charge globale et personnalisée:
• par la collecte systématique de données suivant un cadre
théorique ( Virginia Henderson),
• pour éviter les jugements trop rapides et les oublies.
 Favoriser l’autonomie du patient:
• par l’identification des ressources personnelles du patient
• pour adapter les soins.
 Améliorer la qualité de vie du patient:
• par des actions adaptées
• pour qu’il trouve lui-même les stratégies d’adaptation
 Promouvoir la santé du patient:
• par la coopération des professionnels de santé et la continuité des
soins
• pour favoriser la mise en œuvre de nouveaux comportements
favorisants le développement d’une bonne santé

4. Les avantages de la DSI

La Démarche de Soins Infirmiers marque un tournant dans l'évolution de
l'exercice infirmier : responsabilisation et revalorisation:

La Démarche de Soins Infirmiers confère une responsabilité accrue à

l’infirmier dans le suivi du patient en situation de dépendance et dans les
choix thérapeutiques qui lui conviennent.

La mise en œuvre d’une collaboration plus affirmée entre médecins et

infirmiers est une des priorités de la Démarche de Soins Infirmiers.

L’infirmière se positionne clairement dans une activité de conseil

auprès du médecin, au bénéfice de leur patient commun.

La coordination qui en ressort est une garantie

supplémentaire de qualité.

 La Démarche de Soins Infirmiers donne la possibilité à

l’infirmière/sage-femme de privilégier spécifiquement les soins qui
visent à restaurer les capacités d’autonomie et à favoriser une
réinsertion dans la vie quotidienne et familiale (soins préventifs,
curatifs ou palliatifs).
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 La Démarche de Soins Infirmiers offre aux patients en situation de

dépendance un programme de soins personnalisés définis par
l’infirmière Ce programme est réalisé en étroite collaboration avec le
médecin traitant.

 Elle permet à l’infirmière de se recentrer sur son

métier et d’employer pleinement ses compétences. Elle n’exclut pas

pour autant les soins courants si ceux-ci s’intègrent dans le programme
global.

5. Les étapes de la D.S.I

1°) Collecte des données.

Première étape de la démarche clinique qui commence au moment où

l’infirmier rencontre le patient pour la première fois.

C’est une collecte systématique des données permettant de déterminer

l’état du patient et de reconnaître ses problèmes de santé actuels ou
potentiels.

Dans cette étape, l’infirmier doit:

effectuer le bilan de santé du client ( âge, situation familiale et sociale,

les antécédents médicaux et chirurgicaux,

établir le profil du patient: ce dernier sera en fonction de son état

physique et affectif, de ses réactions face à la maladie et à
l’hospitalisation.

Le profil du client permet de déterminer les facteurs physiques,

psychologiques et affectifs qui traduisent la présence d’un problème et
d’un besoin (qui est une nécessité vitale que la personne doit satisfaire
pour conserver son équilibre physique, psychologique, social, spirituel et
d’assurer son développement).
Les besoins de Virginia HENDERSON
 Besoin de Respirer
 Besoin de Boire et manger
 Besoin d’ Éliminer
 Besoin de Se mouvoir et maintenir une bonne posture
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 Besoin de Dormir et se reposer

 Besoin de Se vêtir et se dévêtir
 Besoin de Maintenir une température du corps dans les limites
normales
 Besoin d’Être propre et protéger ses téguments
 Besoin d’ Éviter les dangers
 Besoin de Communiquer avec ses semblables
 Besoin d’ Agir selon ses croyances et ses valeurs
 Besoin de S’occuper en vue de se réaliser
 Besoin de Se recréer
 Besoin d’ apprendre
- faire un examen physique: pour que cet examen puisse lui fournir
des renseignements utiles, l’infirmier doit maîtriser les techniques
d’inspection, de palpation, de percussion et d’auscultation.
- interroger les membres de la famille et les personnes clés dans sa
vie,
- étudier le dossier de santé,
- organiser et résumer les données recueillies

2°) Analyse et interprétation des données.

C’est le traitement des données afin de pouvoir identifier les problèmes

de santé.

L’infirmier regroupe les données ayant les caractéristiques communes.

Ce regroupement permet de déterminer les besoins du client ou les

problèmes nécessitant une intervention infirmière ce qui aboutit à
l’énoncé d’un diagnostic infirmier.

Il s’agit d’un jugement clinique que l’infirmier porte sur les réactions
d’une personne, d’une famille, d’une collectivité à un problème de santé
actuel ou potentiel, au processus de vie.

Les diagnostics infirmiers servent de base pour choisir les interventions

de soins dont l’infirmier est responsable.
 5

N.B: Un diagnostic infirmier n’est ni un diagnostic médical, ni des

examens de diagnostic, ni des problèmes auxquels l’infirmier se heurte
lorsqu’il soigne un client

Formulation d'un diagnostic infirmier

Les diagnostics infirmiers doivent apparaître en terme de problèmes ou

de risques :« titre du diagnostic (lié à… pathologie, source de difficultés)
manifestations (se manifestant par… les signes cliniques/biologiques ».

Les diagnostics infirmiers ont été regroupé en 14 besoins

fondamentaux par Virginia Henderson. Différence entre diagnostic
médical et diagnostic infirmier
DIAGNOSTIC MEDICAL DIAGNOSTIC INFIRMIER
Décrit le processus de la Décrit les réactions de la
maladie personne face au processus de
la maladie
Orienté vers la pathologie Orienté vers l’individu
Demeure constant en règle Se modifie selon la réaction
générale tout au long de la de la personne
maladie.
Guide l’acte médical qui est Guide des actes infirmiers
parfois délégué à l’infirmière autonomes
Est complémentaire du Est complémentaire du
diagnostic infirmier diagnostic médical

Besoin de respirer

• Dégagement inefficace des voies respiratoires

• Incapacité de maintenir une respiration spontanée

• Intolérance au sevrage de la ventilation assistée

• Mode de respiration inefficace

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• Perturbation des échanges gazeux

• Risque élevé de suffocation

Besoin de boire et manger

• Allaitement maternel efficace/ inefficace

• Allaitement maternel interrompu

• Déficit de volume liquidien (déshydratation)

• Déficit nutritionnel

• Excès de volume liquidien (œdème)

• Excès nutritionnel

• Incapacité (partielle ou totale) d'avaler/de s'alimenter

• Mode d'alimentation inefficace chez le nourrisson

Besoin d’ éliminer

• Altération de l'élimination urinaire

• Constipation

• Diarrhée

• Incapacité (partielle ou totale) d'utiliser les toilettes

• Incontinence fécale

• Incontinence urinaire à l'effort

• Incontinence urinaire fonctionnelle

• Rétention urinaire

Besoin de se mouvoir et maintenir une bonne posture

• Altération de la mobilité physique

• Diminution du débit cardiaque

• Intolérance à l'activité
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• Risque élevé de syndrome d'immobilité

• Risque élevé d'intolérance à l'activité

Besoin de dormir et se reposer

• Fatigue

• Perturbation des habitudes de sommeil

Besoin de Se vêtir et se dévêtir

• Incapacité (partielle ou totale) de se vêtir et de soigner son

apparence

Besoin de maintenir la température du corps dans les limites

de la normale

• Hyperthermie

• Hypothermie

• Risque élevé d'altération de la température corporelle

• Thermorégulation inefficace

Besoin d’ être propre et soigné, et protéger ses téguments

• Atteinte à l'intégrité de la muqueuse buccale

• Atteinte à l'intégrité de la peau

• Atteinte à l'intégrité des tissus

• Incapacité (partielle ou totale) de se laver et d'effectuer ses soins

d'hygiène

• Risque élevé d'atteinte à l'intégrité de la peau

Besoin d’ éviter les dangers

• Altération des mécanismes de protection

• Anxiété modérée/extrême

• Chagrin (deuil) dysfonctionnel

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• Confusion aiguë/chronique

• Gestion inefficace du programme thérapeutique par

l’individu/famille/ Collectivité (prise en charge inefficace du
programme thérapeutique)

• Risque élevé d'accident /automutilation.

• Risque élevé de blessure en période peropératoire

• Risque élevé de désorganisation comportementale chez le

nourrisson

• Risque élevé de violence envers soi ou envers les autres

• Risque élevé d'infection

• Risque élevé d'intoxication

Besoin de communiquer avec ses semblables

• Altération de la communication verbale

• Altération de la perception sensorielle (préciser : auditive,

gustative, kinesthésique, olfactive, tactile, visuel

• Isolement social.

• Perturbation des interactions sociales

• Risque de sentiment de solitude

• Syndrome du traumatisme de viol

Besoin d’ agir selon les croyances et ses valeurs

• Bien-être spirituel: actualisation potentielle

• Détresse spirituelle

• Perte d'espoir

• Sentiment d'impuissance

Besoin de s'occuper en vue de se réaliser

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• Conflit décisionnel

• Conflit face au rôle parental

• Incapacité d'organiser et d'entretenir le domicile

• Perturbation dans l'exercice du rôle parental

• Perturbation de la dynamique familiale: alcoolisme.

• Risque élevé de perturbation dans l'exercice du rôle parental

Besoin de se récréer

• Manque de loisirs

Besoin d’apprendre

• Manque de connaissances

3°) Planification des soins

• C’est l’ensemble des moyens et des méthodes mis en œuvre, pour

diminuer ou supprimer tous les problèmes de santé.

• Cet étape se concrétise par l’établissement d’un plan de soins ou

un projet de soins par l’infirmier avec la participation du client, des
membres de sa famille ou de la communauté, des membres de
l’équipe soignante et les autres membres de l’équipe
pluridisciplinaire.

• Lors de cette étape, l’infirmier doit:

- Etablir l’ordre des priorités des diagnostics infirmiers,

- Fixer les objectifs de soins à court, moyen et long terme

- Etablir des objectifs réalisables et fixer un délai pour l’obtention des

résultats,

- Définir les résultats escomptés

- Inventorier les interventions infirmières qui permettront l’atteinte

des résultats,
 10

- Rédiger un plan de soins infirmiers: incluant les diagnostics

infirmiers, les objectifs, les résultats escomptés, les interventions.

Ces renseignements sont notés de façon précise, concise et

systématique puis mettre le plan à jour en fonction des changements
dans les besoins et problèmes du client.

4°) Exécution des interventions

• C’est la mise en application du plan de soins au moyen des

interventions directes ou de la supervision du travail des autres
membres de l’équipe de soins.

• Il s’agit des moyens dont dispose l’infirmier pour intervenir

directement sur les causes et/ou les signes et qui vont aider la
personne soignée et son entourage à atteindre l’objectif.

• Ces actions naissent de l’initiative de l’infirmier (rôle propre) ainsi

que des prescriptions médicales.

5°) Evaluation

• Dernière étape de la DSI ayant pour but d’établir les

réactions du patient aux interventions infirmières et de déterminer
dans quelle mesure les objectifs de soins ont été atteints.

• Elle consiste à mesurer l’écart entre les résultats escomptés et les

résultats obtenus.

• Il faut faire participer à l’évaluation le patient, sa famille, les

personnes clés de sa vie, les membres de l’équipe soignante,….

• Si le résultat attendu n’est pas atteint, la démarche est réajustée à

différentes étapes; pour cela, il faut reconsidérer successivement :

-Les actions prévues ont-elles été bien réalisées ?

-L’objectif escompté était-il réalisable dans les délais prévus compte tenu
des ressources du patient et du service ?

-faut-il changer les objectifs?

 11

-Le diagnostic infirmier posé était-il exact et l’est-il toujours actuellement

-Faut-il changer l’ordre des priorités? ….

CHAP I: DEMARCHE DE SOINS INFIRMIERS PERSONNALISES

DANS DES AFFECTIONS DU SYSTEME RESPIRATOIRE

I. Démarche de S.I chez un client souffrant d’infection des voix

respiratoires supérieures

1. Collecte des données.

• Faire le bilan complet du problème dont souffre le client, voir les

signes et symptômes tels que:

- céphalées, mal de gorge, fatigue,

- douleur autour des yeux et de chaque côté du

nez, malaise généralisée,

- dysphagie, obstruction nasale, toux, fièvre,

• A quel moment les symptômes sont apparus,

• Quels sont les facteurs déclenchant, qui les soulagent ou qui les
exacerbent,
 12

• Antécédents d’allergies,

Inspection

 Nez:

• Vérifier s’il n’y a pas d’œdèmes, des lésions

• Vérifier si c’est symétrique,

• Vérifier s’il n’y pas de saignement ou d’écoulement

• Faire l’examen de la muqueuse nasale: vérification de la rougeur,

présence de polypes nasaux,

 Observer la gorge: ouvrir largement la bouche avec une respiration

profonde, utiliser une abaisse langue (pour un enfant)

 inspecter les amygdales et le pharynx

 Vérifier s’il n’y a pas de rougeur, d’asymétrie, d’écoulement,

d’ulcérations ou d’hypertrophies

Palpation

• Palpation des sinus frontaux et maxillaires pour chercher des

points douloureux (inflammation),

• Palpation des ganglions du cou, voir si hypertrophiés ou sensibles

2. Analyse et interprétation des données

• Selon les données recueillies, voici les principaux diagnostics

infirmiers possibles:

- Dégagement inefficace des voix respiratoires relié à une

accumulation des secrétions due à une inflammation,

- Douleur reliée à l’irritation des V.R > due à une infection

- Altération de la communication verbale reliée à une irritation des

V.R > due à u

- Déficit du volume liquidien relié à une perte liquidien

accompagnant la fièvre,
 13

- Manque de connaissance sur la prévention des infections des V.R

>

3. Planification et exécution

• Objectifs de soins:

 dégager les V.R,

 soulager la douleur,

 maintenir les moyens de communication,

 prévenir les déficits du volume liquidien,

 acquérir les connaissances sur les mesures de prévention des

infections des V.R

• Interventions infirmières:

1. Dégager les V.R:

 Augmenter l’apport liquidien pour hydrater tout l’organisme ce qui

favorise efficacement l’expectoration

 humidifier la pièce à l’aide d’humidificateur ( humidité chaude),

administrer des inhalations de vapeur pour dégager les secrétions
et réduire l’inflammation des muqueuses,

 Position facilitant le drainage des secrétions (position assise le dos

tout droit en cas de sinusite ou de rhinite)

 Dans certains cas le médecin prescrira des médicaments pour

soulager la congestion nasale et de la gorge.

2. Soulager la douleur:

L’infection des V.R> entraîne des douleurs:

 pour les sinusites, la douleur se localise dans les régions

sinusales, ou céphalées,

 pour les pharyngites, les laryngites, les amygdalites, la

douleur se localise à la gorge.
 14

 L’infirmier donnera des analgésiques pour soulager la douleur due

au mal de gorge,

 Application chaude soulageant la congestion sinusale et favorise

l’écoulement,

 Gargarisme ou irrigation d’eau tiède soulage le mal de gorge,

 Repos pour soulager le malaise généralisé ou la fièvre qui

accompagne les infections des V.R> (surtout la rhinite, la
pharyngite et la laryngite)

 Appliquer un collet de glace après une amygdalectomie ou

adénoïdectomie pour réduire l’œdème et diminuer les
saignements.

 Enseigner au patient les mesurer d’hygiène buccodentaire et

nasale qui contribuent à soulager les malaises et prévenir la
propagation de l’infection.

3. Maintenir les moyens de communication: l’infection des V.R> entraine

un enrouement ou une perte de voix:

 Conseiller un patient de ne pas parler (s’il sait écrire, communiquer

par écrit) car favorise le repos des cordes vocales et accélère le
retour de la voix.

 Placer les différents objets dont le patient a besoin à porté de sa

main afin qu’il n’ait pas à les demander.

 4. Prévenir les déficits du volume liquidien:

 l’infection des V.R augmente le travail respiratoire et la

fréquence respiratoire quand l’inflammation évolue et que les
secrétions se forment.

 Cet effort respiratoire peut accroitre les pertes hydriques, la

fièvre qui accompagne l’infection augmente la vitesse du
métabolisme entraînant ainsi des pertes liquidiennes.

 En raison du mal de gorge, des malaises et de la fièvre, le

patient peut refuser de manger, il faut :
 15

 encourager le patient à boire 2-3l/j pendant la phase infectieuse et

ça facilite le drainage des secrétions.

 L’ingestion des liquides chauds ou froids peut dans certains cas

soulager le patient.

5. Acquérir les connaissances sur les mesures de prévention des

infections des V.R:

la prévention des infection des V.R> est difficile car il y a des

diverses causes, mais il faut enseigner au patient certaines
mesures d’hygiène protégeant les défenses de l’organisme et
l’augmentation des résistances aux infections respiratoires:

 Avoir une bonne hygiène de vie ( avoir une bonne alimentation,

faire de l’exercice physique, se reposer suffisamment, se laver les
mains régulièrement).

 Eviter les excès d’alcool et de tabac,

 Combattre la sécheresse de l’air en humidifiant correctement la

maison,

 Eviter les agents irritants (poussière, produits chimiques, tabac,

fumée) et les allergènes dans la mesure du possible.

 Maintenir une bonne hygiène dentaire

4. Evaluation

• Résultats escomptés:

1. Le patient maintient ses V.R libres, en réduisant les secrétions:

 il se dit moins congestionner,

 il adopte une position facilitant le mieux le drainage des secrétions,

 il sait comment utiliser les médicaments destiner à soulager la

congestion nasale

2. Le patient se sent bien:

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 il dit que les analgésiques contribuent à soulager la douleur

localisée ou céphalée,

 il sait comment utiliser les applications chaudes en cas de

sinusites, des gargarismes et irrigation d’eau tiède si mal à la
gorge, collet de glace en cas d’amygdalectomie ou
adénoïdectomie,

 Il connait les mesures d’hygiène buccale.

3. le patient est capable de communiquer:

 il est capable de communiquer ses besoins, ses désirs et son

degré de bien être:

 Il utilise l’écriture comme moyen de communication,

 Il utilise sa voix le moins possible;

4. Le patient maintient un bon équilibre hydrique:

 Il explique pourquoi il doit boire beaucoup de liquides,

 Il ne présente pas de perte de poids importante,

 le patient n’est pas déshydraté.

5. Le patient énumère les stratégies visant à prévenir les infections des

V.R> et les réactions allergiques:

 Il prend des repas équilibré chaque jour,

 Il se lave régulièrement les mains,

 Il ne fume pas,

 Il évite les endroits fermés et enfumés,

 Il se sert d’humidificateur au besoin,

 Il s’habille chaudement pour se protéger du froid et éviter les

frissons,

 Il dit connaitre le rôle des agents irritants et allergènes dans les

infections des V.R
 17

II. Démarche de S.I chez un client souffrant de la pneumonie.

La pneumonie est une atteinte inflammatoire du parenchyme

pulmonaire, localisée habituellement dans les bronchioles et les sacs
alvéolaires pouvant avoir comme cause les bactéries, les virus, les
champignons, l’inhalation des produits chimiques, aspiration du contenu
gastrique, accumulation de liquide dans les bases pulmonaires.

L’infirmier doit connaitre les facteurs et les situations prédisposant

à la pneumonie afin de prendre des mesures préventives qui s’imposent.
Les personnes suivantes sont exposées à la pneumonie:

• Toute personne atteinte de maladie provoquant une sécrétion de

mucus ou d’obstruction bronchique, qui entrave le drainage normal
du poumon (cancer, broncho-pneumopathie chronique
obstructive),

• Les personnes immunodéprimées,

• Les fumeurs car la fumée de cigarette nuit à l’activité mucociliaire

et macrophage,

• Toute personne qui est alitée pendant de longues périodes, qui est
relativement immobile et a une respiration artificielle,

• Toute personne dont le réflexe tussigène est inhibé (à cause des

médicaments ou un état de faiblesse), qui a inhalé un corps
étranger jusque dans les poumons lors d’une perte de conscience
(traumatisme crânien, anesthésie), qui présente des troubles de
déglutition

1. Collecte des données

- Présence de la fièvre,

- Toux et expectoration purulente,

- Douleur thoracique ( coup de poignard), en établir l’ intensité, le

siège, les facteurs favorisants et atténuants,

- Tachypnée prononcée, utilisation des muscles accessoires,

- Pouls rapides,
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- Noter tout changement de température du patient,

- Noter la quantité et la couleur des secrétions,

- Noter la gravité de la tachypnée ou de la dyspnée

Les données sur les bruits respiratoires sont recueillies :

• La qualité du murmure vésiculaire,

• La présence d’un souffle bronchique ou broncho-vésiculaire,

• La présence de râles fins ou ronchus,

• La vibration vocale.

• La présence d’une submatité à la percussion dans la région

thoracique,

• Si le patient est âgé, il y d’autres signes qui s’ajoutent: un

comportement inhabituel, un changement de l’état de la
conscience, une prostration et insuffisance cardiaque, un délire
agité peut être un signe de pneumonie chez les alcooliques

• Il faut observer régulièrement le patient afin de déceler l’apparition

de signe de complication et pouvoir intervenir rapidement.

- Hypotension artérielle et choc,

- Insuffisance respiratoire (personne âgée),

- Atélectasie par obstruction bronchique due à des bouchons

muqueux,

- Délire,

- Surinfection (complication grave),

2. Analyse et interprétation des données.

 Selon les données recueillies, les principaux diagnostics

infirmiers possibles:

 Dégagement inefficace des V.R relié à l’excès de sécrétion

trachéo-bronchique,
 19

 Intolérance à l’activité reliée à l’altération de la fonction respiratoire,

 Risque élevé de déficit de volume liquidien relié à la fièvre et à la

dyspnée,

 Manque de connaissance sur le mode de traitement et mesure de

prévention.

3. Planification et exécution.

Dc 1: dégagement inefficace des V.R relié à l’excès de sécrétion

trachéo-bronchique:

 Objectif: Dégager les voies respiratoire.

 Interventions infirmières :

 Aider le patient à tousser efficacement:

- Lui soutenir le thorax quand il tousse,

- Administrer de la codéine selon l’ordonnance,

- Humidifier l’air pour libérer les secrétions et améliorer la ventilation,

- Inciter le patient à boire beaucoup.

 Résultats:

- Le patient fait la démonstration des exercices de toux,

- Le patient explique pourquoi il est important de boire beaucoup de

liquide.

 Résultat:

- les V.R du patient soit dégagées.

 Prendre des mesures appropriées pour soulager la douleur au

moment de tousser:

- Faire des applications chaudes ou froides selon les directives,

- Administrer les analgésiques prescrits avec prudence de façon à

ne pas inhiber le reflexe tussigène et déprimer les centre
respiratoire,
 20

- Administrer une aérosolthérapie pour traiter la toux sèche et le

laryngospasme.

 Résultat:

- le patient utilise les méthodes efficace pour soulager la

douleur.

 Administrer les antibiotiques prescrits aux intervalles

recommandés:

- la pénicilline constitue le médicament de choix, on prescrit de

l’érythromycine ou de la clindamycine si le patient est allergique à
la pénicilline.

- Observer le patient afin de dépister les nausées/vomissements, la

diarrhée, éruption ou toutes réactions des tissus mous.

 Résultat:

- le patient connait l’importance de la prise d’antibiotiques, il

respecte la posologie et les heures de prise, il signale les effets
secondaires.

 Administrer de l’oxygène selon la prescription si le patient présente

de la dyspnée, de l’hypoxémie ou un délire. Surveiller les valeurs
des gaz du sang artériel pour déterminer les besoins en oxygène
et évaluer l’efficacité de l’oxygénothérapie.

 Résultat:

- La pression partielle d’oxygène (Pa O2) est ≥60mmHg.

 Evaluer la réaction du patient face au traitement:

- Prendre la température, le pouls, la respiration et la T.A toutes les

4h ou plus fréquemment si cela est indiqué; vérifier si la fièvre
persiste ou revient à cause d’une allergie, d’une résistance, d’une
réaction lente à l’antibiothérapie, d’une surinfection ou de la
persistance de la maladie,

- Ausculter le thorax à la recherche de râles fins et de signes de

consolidation ou d’épanchement pleural.
 21

- En cas d’emphysème, l’obstruction des V.R résulte d’une hyper

dilatation des alvéoles, d’une perte d’élasticité des tissus
pulmonaires.

- Quant à l’asthme se caractérise par un rétrécissement des V.R

bronchiques.

- Les BPCO résulte généralement d’une irritation chronique causée

par des agents chimiques irritants (tabac, produits chimiques), par
la pollution de l’air ou par des infections récurrentes des V.R

- Les complications : hypoxémie, insuffisance cardiaque droite.

Diagnostics infirmiers possibles.

1. Dégagement inefficace des V.R liée à des sécrétions excessives

et tenaces.

2. Intolérance à l’activité liée à la fatigue et à une oxygénation non

adaptée aux activités.

3. Anxiété liée à l’essoufflement

4. Perturbation des habitudes de sommeil liée à la toux, à

l’incapacité d’adopter une position couchée.

Interventions infirmières.

1. Dégagement inefficace des V.R liée à des sécrétions

excessives et tenaces:

- Expliquer au client la méthode exacte de contrôle de la toux:

 respirer profondément et lentement en position assise, aussi droite

que possible,

 Pratiquer une respiration diaphragmatique

 Retenir la respiration pendant 3 à 5 sec et expirer par la bouche

aussi longtemps que possible
 22

 Prendre une seconde respiration, la retenir et tousser à partir de la

poitrine ( et non de la bouche ou de la gorge) en deux toux brèves
et puissantes.

- Enseigner au client les mesures à prendre pour réduire la viscosité

des sécrétions:

 maintenir une hydratation adéquate : augmenter l’apport liquidien

à 2-3 l/j si pas de contre indication (insuffisance rénale, diminution
du débit cardiaque)

 Assurer une humidité adéquate de l’air inspiré.

- Ausculter les poumons avant et après les toux,

- Encourager le client à maintenir une hygiène buccale correcte

après la toux.

2. Intolérance à l’activité liée à la fatigue et à une oxygénation non

adaptée aux activités.

- Expliquer les facteurs qui accroissent la demande en

oxygène (tabac, T° extrêmes, poids excessif, stress,…)

- Donner au client des idées lui permettent d’économiser son

énergie:

 S’asseoir si possible lors des activités,

 Répartir les activités sur l’ensemble de la journée,

 Alterner les tâches faciles et tâches dures

 Prévoir des périodes de repos suffisantes.

- Augmenter graduellement les activités quotidiennes du client au fur

et à mesure que la tolérance s’accroit.

- Fournir un soutien émotionnel et encouragement

- Evaluer l’état nutritionnel du client: les gens souffrant de BPCO

sont assujetties aux déficiences nutritionnelles.
 23

- Expliquer les effets de la malnutrition (mortalité, déficit immunitaire,

diminution de la force musculaire diaphragmatique et thoracique)

- Enseigner les stratégies permettant d’augmenter l’état nutritionnel.

III. DSI EN CAS DE TUBERCULOSE

• Elle est parmi les causes de consultation les plus fréquentes. Les
personnes les plus exposées sont celles qui sont dans une
pauvreté extrême ainsi que celles à immunodépression à VIH.

• Un dépistage précoce est primordial car un tuberculeux sous

traitement bien suivi pendant 14 j n’est plus contagieux.

But des soins infirmiers

• Soulager les symptômes:

- Soulager la fièvre,

- Pratiquer une bonne hygiène corporelle,

- Calmer la douleur par les analgésiques.

• S’assurer que le client suit le traitement:

- Il faut faire comprendre au patient l’importance du traitement.

- S’il ne prend pas de médicament comme prescrit, il faut

recommencer; d’où l’importance de prendre les médicament en
présence de l’infirmier.

• Eduquer le patient:

- Le patient ne doit pas cracher n’importe où mais plutôt dans un

crachoir,

- Le patient ne doit pas garder longtemps les crachats dans sa

bouche car ils sont responsables de stomatites.

• Assurer le dépistage:

- Il faut l’éducation/information/communication bien tenue,

- Rechercher d’autres cas dans la famille/communauté,

 24

- Faire le test à la tuberculine à la population

- Les enfants à bas âge en contact avec les parents tuberculeux,

administrer de l’INH à titre préventif.

IV. Démarche de S.I chez un client souffrant d’asthme

L’asthme se définit comme une réduction de la fonction pulmonaire
et une hyperréactivité des voies aériennes à divers stimuli.
Cette affection se caractérise par des bronchospasmes, une
hypersécrétion des mucosités et des modifications inflammatoires au
niveau des V.R.
L’état asthmatique fait référence à un cas d’asthme grave ne
répondant pas à un traitement, il s’agit d’une situation présentant un
risque mortel, qui requiert une action rapide

Diagnostics infirmiers
Dégagement inefficace des V.R lié à l’augmentation de production
de mucosités, de sécrétions et de bronchospasmes.
1. Risque élevé de prise en charge inefficace du programme
thérapeutique lié à un manque de connaissance de l’état de santé,
du traitement, de la prévention de l’infection, des exercices
respiratoires, des facteurs de risque et signes et symptômes de
crise imminente.
2. Anxiété liée à la crainte de difficultés respiratoires

Interventions infirmières
1. Dégagement inefficace des V.R lié à l’augmentation de production
de mucosités, de sécrétions et de bronchospasmes.
-Expliquer au client la technique appropriée de contrôle de la
toux:
 25

Respirer profondément et lentement en position assise, aussi

droite que possible
-Enseigner au client les mesures à prendre pour réduire la
viscosité des sécrétions:
- maintenir une hydratation adéquate : augmenter l’apport
liquidien à 2-3 l/j si pas de contre-indication (insuffisance rénale,
diminution du débit cardiaque)
-Assurer une humidité adéquate de l’air inspiré.
-Eviter les stimuli environnementaux
-Inciter le client à assurer une hygiène buccale correcte après la
toux.
2. Risque élevé de prise en charge inefficace du programme
thérapeutique lié à un manque de connaissance de l’état de
santé, du traitement, de la prévention de l’infection, des
exercices respiratoires, des facteurs de risque et signes et
symptô mes de crise imminente
Informer le client sur le diagnostic et le programme
thérapeutique,
Lui enseigner les mesures à prendre pour gérer l’asthme et
prévenir les hospitalisations:
un régime alimentaire bien équilibré,
Se réserver suffisamment de périodes de repos,
Eviter de s’exposer aux agents irritants (fumée, poussière, forte
pollution, T° extrêmement chaude ou froide

- Apprendre au client et lui faire exécuter les exercices

respiratoires:
 Adopter une position penchée vers l’avant car accroît la
contraction du diaphragme et réduit le recours aux muscles
accessoires.
- Recommander au patient de signaler les faits suivants:
 Modification des caractéristiques de l’expectoration,
 Hausse de la température
 augmentation de la toux, faiblesse respiratoire ou
essoufflement
 26

- Apprendre à utiliser correctement le nébulisateur à main et les

inhalateurs

V. Démarche de S.I en cas de broncho-pneumopathie chronique

obstructive
La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) fait
référence à un ensemble de troubles responsables d’une obstruction
des voies respiratoires tels que la bronchite chronique, l’emphysème,
la bronchiectasie et l’asthme.
La bronchite chronique et la bronchiectasie se caractérisent par une
production excessive de mucus bronchique et une toux provoquée par
une inflammation chronique des bronchioles ainsi que l’hypertrophie
des glandes à mucus. En cas d’emphysème, l’obstruction des V.R
résulte d’une hyper dilatation des alvéoles, d’une perte d’élasticité
des tissus pulmonaires.

Quant à l’asthme se caractérise par un rétrécissement des V.R

bronchiques.

Les BPCO résulte généralement d’une irritation chronique causée par

des agents chimiques irritants (tabac, produits chimiques), par la
pollution de l’air ou par des infections récurrentes des V.R

Les complications : hypoxémie, insuffisance cardiaque droite.

Diagnostics infirmiers possibles

1. Dégagement inefficace des V.R liée à des sécrétions excessives .
2. Intolérance à l’activité liée à la fatigue et à une oxygénation non
adaptée aux activités.
3. Anxiété liée à l’essoufflement
4. Perturbation des habitudes de sommeil liée à la toux, se
manifestant par l’incapacité d’adopter une position couchée.
Interventions infirmières
 27

1. Dégagement inefficace des V.R liée à des sécrétions excessives .

- Expliquer au client la méthode exacte de contrôle de la toux:
 respirer profondément et lentement en position assise, aussi
droite que possible,
 Pratiquer une respiration diaphragmatique
 Retenir la respiration pendant 3 à 5 sec et expirer par la bouche
aussi longtemps que possible
 Prendre une seconde de respiration, la retenir et tousser à
partir de la poitrine ( et non de la bouche ou de la gorge)

- Enseigner au client les mesures à prendre pour réduire la

viscosité des sécrétions:
 maintenir une hydratation adéquate : augmenter l’apport
liquidien à 2-3 l/j si pas de contre indication (insuffisance rénale,
diminution du débit cardiaque)
 Assurer une humidité adéquate de l’air inspiré.
- Ausculter les poumons avant et après les toux,
- Encourager le client à maintenir une hygiène
buccale correcte après la toux.
Intolérance à l’activité liée à la fatigue et à une oxygénation non
adaptée aux activités
- Expliquer les facteurs qui accroissent la demande en oxygène
(tabac, T° extrêmes, poids excessif, stress,…)
- Donner au client des idées lui permettent d’économiser son
énergie:
 S’asseoir si possible lors des activités,
 Répartir les activités sur l’ensemble de la journée,
 Alterner les tâches faciles et tâches dures
Prévoir des périodes de repos suffisantes
- Augmenter graduellement les activités quotidiennes du client
au fur et à mesure que la tolérance s’accroit.
- Fournir un soutien émotionnel et encouragement
 28

- Evaluer l’état nutritionnel du client: les gens souffrant de BPCO

sont assujetties aux déficiences nutritionnelles.
- Expliquer les effets de la malnutrition (mortalité, déficit
immunitaire, diminution de la force musculaire
diaphragmatique et thoracique)
- Enseigner les stratégies permettant d’augmenter l’état
nutritionnel.

CHAP II: DEMARCHE DE SOINS INFIRMIERS PERSONNALISES

DANS LES AFFECTIONS DU SYSTEME URINAIRE

I. DEMARCHE DE SOINS INFIRMIERS A UN CLIENT AYANT UNE

SONDE VESICALE

Bien que la sonde vésicale à demeure soit usage courante en

milieu hospitalier, elle est une source d’infection des voies urinaires et
une importante cause de septicémie, de morbidité et de mortalité.

Les soins au patient porteur d’une sonde vésicale à demeure,

exigent une grande attention afin de prévenir la contamination, la
bactériémie et les infections des voies urinaires.
TECHNIQUE DE SONDAGE VESICAL

°. Définition.
• Le cathétérisme vésical consiste à introduire une sonde par le méat
urinaire jusqu’à la vessie en suivant le trajet de l’urètre.
• Ce soin doit se faire en respectant trois impératifs :
- le geste doit être précis
- l’asepsie doit être rigoureuse
- ce geste doit être traumatique
 29

2°. L’indication
• la rétention aiguë ou chronique d’urine
• la recherche de diagnostic par ex. la diurèse horaire chez les
cardiaques
• la préparation opératoire par ex ; opération sur le petit bassin,
opération de longues durées
• la prévention des infections dans le traitement des escarres chez les
patients incontinents.
Les patients inconscients (comateux)

. Matériel
. Ce dernier doit être stérile et ne peut être contaminé lors de la pose de la
sonde.

• l’antiseptique (la polyvidone ou l’iso Bétadine dermique

gynécologique) en cas d’allergie à la Chlorhexidine aqueuse.
• un lubrifiant (l’Instillagelâ),
• une seringue,
• la sonde,
• de l’eau stérile,
• Le sac collecteur,
• du sparadrap.
• Gants stériles, propres,…

4°. Technique

Avant tout soin, il faut informer le patient.

Si le patient est conscient et en mesure de collaborer,
il faut lui expliquer le but du sondage et les mesures préventives
pour éviter l’infection.
Le patient doit signaler tout signe suspect, douleur, gêne,
picotement.
Il est important de respecter 3 étapes:
• laver la région génitale
• désinfecter
• introduire la sonde
 1ère étape : lavage de la région génitale.
• Demander au patient de laver la région génitale d’avant en arrière ou
l’effectuer à sa place avec du matériel propre ou un gant à usage unique.
 2ème étape : pour la désinfection
 30

Rassembler le matériel :

- gants non stériles

- compresses stériles

- antiseptique aqueux tel la polyvidone

- un sac à déchets

 Chez la femme
- l’installer confortablement, jambes pliées et écartées

- mettre des gants non stériles et désinfecter la région génitale avec des
tampons imbibés de l’antiseptique:

• d’abord les grandes lèvres, distale puis proximale,

• ensuite les petites lèvres distale puis proximale,
• terminer par le méat.
 Chez l’homme
- décalotter ( non circoncis)

- désinfecter correctement le gland, terminer par le méat

- terminer par la verge et le scrotum

3ème étape : l’introduction de la sonde

 Chez la femme :
• mettre le champ stérile idéalement troué, fendu sur la région génitale
• lubrifier l’extrémité de la sonde avec l’Instillagelâ
• bien repérer le méat
• introduire lentement l’Instillagelâ pour obtenir une bonne répartition et
éviter de traumatiser l’urètre.
• prendre la sonde et le sac collecteur
• introduire la sonde sans forcer
 31

• si par erreur, l’orifice vaginal est cathétérisme, changer impérativement

de sonde avant le 2ème essai
• l’arrivée de l’urine témoigne de la bonne position de la sonde
• gonfler le ballonnet, retirer la seringue le piston bien enfoncé pour éviter
un retour du liquide dans la seringue
• exercer une légère traction sur la sonde pour que le ballonnet repose sur
le col vésical
• Sécher la région génitale si nécessaire
• Mettre un ruban adhésif entre la sonde et le sac collecteur pour éviter la
déconnexion.
• Mettre le sac en position déclive
• Apres avoir retiré ses gants, le soignant fixe le système de drainage en
s’adaptant fixe le système de drainage en s’adaptant au degré d’activite
du patient
• Ranger le matériel, se laver les mains et notifier le soin
Chez l’homme
-Lubrifier l’extrémité de la sonde
-Introduire lentement le lubrifiant (l’instillagel)pour obtenir une bonne
répartition et éviter le traumatisme de l’urètre.
- Le verge est tendue à la verticale
-Laisser la seringue en place quelque secondes et
-Pince l’extrémité du grand pour éviter que l’instillagel ne ressorte pas.
-d’une main tenir la verge à la verticale afin d’éviter la première courbure de
l’urètre de l’autre introduire la sonde doucement la sonde et sans forcer et la
faire glisser jusqu’à la garde pour éviter de gonfler le ballonnet dans l’urètre
Il est important d’obtenir un écoulement d’uriner avant de gonfler le
ballonnet .S ‘il n’y a pas d’écoulement d’urine, faire tousser le patient ou
appuyer sur le bas ventre.
-Gonfler le ballonnet en tenant la seringue, la sonde, la verge pour que la
sonde ne ressorte le col vésical
 32

-exercer une légère traction sur la sonde de sorte que le ballonnet repose
contre le col vésical
-ne pas oublier de récalotter pour éviter l’apparition de paraphimosis
-fixer la sonde sur le bas ventre ou sur la cuisse en s’adaptant au degré
d’activite du patient
-Mettre le sac en position déclive
Pour la prévention des infections
-Ne sonder que si c’est indispensable
-Limiter la durée de la sonde
- s’assurer de l’écoulement correct des urines
-Respecter les règles élémentaires d’hygiène

1. Collecte des données

• Un patient à qui on a fait un sondage vésicale avec un système de

drainage en circuit fermé, doit être observé de près à la recherche
de tout signe ou symptôme d’infection des voies urinaires tels que:

- Urine trouble,- hématurie,- fièvre,- frissons,

- Voir s’il n’y a pas d’écoulement purulent autour du méat urinaire,

une formation de dépôt.

• La culture des urines est le moyen le plus efficace pour dépister les
infections.

• Noter soigneusement le volume des liquides ingérés et le volume

urinaire car ça renseigne sur la fonction rénale.

 diagnostics infirmiers:
 33

- Risque élevé d’infection Urinaires relié à une contamination des

voies urinaires

- Risque élevé d’atteinte à l’intégrité des tissus (urètre, vessie) relié

au sondage vésicale.

 objectifs:

- Prévenir des infection des V.U de même que des lésions à

l’urètre et à la vessie.

3.Interventions

• Un système de drainage en circuit fermé exige des précautions

suivantes:

 Respecter strictement les règles d’asepsie lors de l’insertion de la

sonde,

 Utiliser un système de drainage en circuit fermé stérile et ne

jamais détacher ni avant, pendant, ni après la pose de la sonde
pour éviter la contamination,

 Eviter tout contamination du sac collecteur ou de la tubulure,

 ne jamais poser le sac plus haut que le niveau de la vessie pour

éviter le reflux de l’urine contaminée dans la vessie.

 Ne jamais laisser le sac toucher le sol s’il y a contamination ou si

une obstruction empêche l’écoulement de l’urine, il faut changer le
sac et la tubulure,

 Vider le sac collecteur en utilisant le robinet de vidange toutes les

8h ou plus souvent si le volume des urines recueillies est plus
grand pour réduire le risque de prolifération bactérienne ,

 Eviter la contamination du robinet de vidange

un récipient destiné à recueillir les urines doit être réservé à

l’usage exclusif du patient,

 Toujours se laver les mains avant et après avoir touché la sonde,

la tubulure et le sac collecteur.
 34

4. Résultats escomptés.

 le patient ne présente pas d’infection des V.U: ses urines sont

limpides, jaunes, densité urinaire normale; les cultures des urines
sont négatives, sa t° est normale, son apport liquidien et son débit
urinaire sont satisfaisants.

 Il ne présente pas d’écoulement important ni de dépôt autour du

méat urinaire,

 Il s’assure que le sac collecteur est placé au dessous du niveau de

la vessie lors de la position couchée,

 Le patient ne présente pas de lésions à l’urètre et à la vessie et dit

n’a pas éprouvé de douleur ou d’irritation de l’urètre,

 La sonde reste solidement fixé,

 Il n’y a pas de douleur ni de malaise à la miction après retrait de la

sonde et ne présente aucun signe d’incontinence urinaire.

II. DEMARCHE DE SOINS INFIRMIERS CHEZ UN PATIENT

SOUFFRANT D’UNE INFECTION DES VOIES URINAIRES BASSES

1. Collecte des données.

Signes et symptômes du client:

- douleur,

- Envie fréquente et impérieuse d’uriner,

- Retard à la miction,

- modification de l’aspect de l’urine,

- Evaluer ses habitudes d’élimination urinaire pour déceler les

facteurs prédisposant: noter l’écart entre les mictions, le lien entre
la symptôme et les rapports sexuels, les moyens de contraception
utilisés et les habitudes d’hygiène corporelle,
 35

- Evaluer les connaissances sur l’antibiothérapie et les soins

préventifs: noter le volume, la couleur, la concentration et l’odeur
des urines.

2. Analyse et interprétation

 diagnostics infirmiers possibles:

- Douleur et malaise reliées à l’inflammation et l’infection de l’urètre,

de la vessie et des autres parties des voies urinaires,

- Manque de connaissance sur les facteurs prédisposant aux

infections et aux récidives; sur la détection et la prévention des
récidives et sur l’antibiothérapie.

3. Planification et exécution

 Objectifs:

1.Soulager la douleur et le malaise,

2.Acquérir les connaissances sur les mesures de prévention et sur le

traitement.

 Interventions:

1. Soulagement de la douleur:

 Administrer de l’antibiothérapie,

 Les antispasmodiques peuvent être utiles pour soulager l’irritabilité

de la vessie et de la douleur,

 L’application de chaleur sur la région périnéale et les bains

peuvent soulager l’envie impérieuse d’uriner, le malaise et les
spasmes,

 Inciter le patient à boire une grande quantité de liquide pour

favoriser le flux sanguin rénal et éliminer les bactéries des V.U en
évitant ce qui pourrait irriter la vessie tels que le thé, le café, du
coca cola
 36

 Recommander aussi d’uriner souvent toutes les 2-3 h pour évacuer

complètement la vessie afin de réduire le nombre de bactéries
dans les urines, éviter la stase urinaire et prévenir les récidives.

2. Enseignement au patient: (femme avec infection récidivante des

V.U),

 Réduire la concentration des agents pathogènes à l’entrée du

vagin par des mesures appropriées:

- Il faut prendre des douches que des bains car les bactéries de
l’eau des bains à tendance à pénétrer dans l’urètre,

- Il faut nettoyer le périnée et le méat urinaire après chaque

défécation de l’avant vers l’arrière,

 Boire de grande quantité de liquide durant la journée pour éliminer

les bactéries,

 Conseiller d’uriner toutes les 2-3h durant la journée et évacuer

complètement la vessie et cela évite la distension de la vessie et
l’altération des parois vésicales qui sont des causes d’infection des
V.U.

 Prendre des mesures qui s’imposent si les rapports sexuels sont à

l’origine des infections: il faut uriner immédiatement après de
rapport sexuel et prendre une antibiothérapie per os, si la présence
de bactéries dans les urines persiste, se conformer à une
antibiothérapie prolongée pour prévenir l’infection.

 Se présenter fidèlement au rendez-vous chez le médecin et

consulter celui-ci si les symptômes réapparaissent ou si l’infection
ne répond pas au traitement ou si de nouveaux symptômes se
manifestent,

 Procéder à une recherche de bactéries dans les urines au moyen

des bandelettes réactives (Minostix):

- Laver le méat urinaire plusieurs fois,

- Recueillir un échantillon d’urine du milieu du jet,

- Retirer la bandelette de son contenu et la plonger dans les urines,

 37

- Attendre le temps prescrit par le fabricant,

- Lire les résultats sur l’échelle de la coloration,

- Si résultat positif, prendre une antibiothérapie.

4. Résultats escomptés

1. Le patient éprouve un soulagement de la douleur, de son besoin

impérieux d’uriner, de dysurie et de la fièvre:

- Il dit ne pas retrouver de retard à la miction,

- Il prend ses antibiotiques conformément à l’ordonnance,

- Il prend ses analgésiques et des bains chauds pour soulage ses

malaises,

- Il boit 8-10 verres de liquides par jour,

- Il urine toutes les 2-3h et son urine est limpide et inodore

2. Le patient améliore ses connaissances sur les mesures préventives et

sur le traitement:

- Il explique pourquoi la douche est préférable qu’un bain pour

ses soins quotidiens d’hygiènes,

- Il explique pourquoi il est important de nettoyer le périnée et le

méat urinaire après chaque défécation et se nettoie après la
défécation,

- Il urine fréquemment durant la journée et vide sa vessie avant le

couché pour éviter la distension,

- Il urine après le rapport sexuel,

- Il poursuit son antibiothérapie jusqu’au bout,

- Il fait une démonstration de la recherche des bactéries dans les

urines au moyen d’une bandelette réactive,

- Il consulte son médecin si les symptômes réapparaissent ou se

présente à ses rendez-vous
 38

CHAP III: DEMARCHE DE SOINS INFIRMIERS PERSONNALISES

DANS LES AFFECTIONS DU SYSTEME DIGESTIF

• Comme pour un bon nombre d’organe, le tractus gastro-intestinal

est sujet de perturbations circulatoires, à des défaillances de la
régulation nerveuses. Chaque portion de l’appareil peut présenter
des lésions congénitales, inflammatoires, infectieuses,
traumatiques ou néoplasiques.

• En outre, divers troubles psychologiques semblent jouer un rôle

dans le dysfonctionnement physique.

• L’infirmier doit tenir compte des divers facteurs physiques et

psychologiques qui peuvent modifier l’état du tractus gastro-
intestinal, tant lors du recueil des données sur le client que lors de
l’enseignement de celui-ci.

• Il procède à l’examen physique du patient et au relevé complet de

ses antécédents en cherchant plus particulièrement les symptômes
courants de dysfonctionnement gastro-intestinal; il s’agit de:

- La douleur: principal symptôme des troubles gastro-intestinaux, il

faut rechercher ses caractéristiques, sa durée, sa fréquence et le
moment d’apparition varient selon la cause sous-jacente, qui
détermine le siège et la distribution des douleurs irradiées.
D’autres facteurs tels que le repas, le repos, la défécation et les
troubles vasculaires peuvent influer sur les manifestations
douloureuses.

- L’indigestion : peut découler d’une mauvaise régulation nerveuse

de l’estomac lui-même ou d’un autre organe.

- Les éructations et flatulences: l’accumulation de gaz dans le

tractus gastro-intestinal peut provoquer des éructations (expulsion
par la bouche des gaz de l’estomac) ou des flatulences ( expulsion
des gaz par le rectum), le patient se plaint souvent de gonflement,
de ballonnement ou de gaz.

- Les vomissements: les vomissements involontaires constituent un

symptôme important de trouble intestinal, ils sont généralement
précédés de nausées.
 39

- L’hématémèse: est un vomissement du sang; quand elle se produit

peu après une hémorragie, les vomissements sont rouge vif, si le
sang est resté un certain temps dans l’estomac, le processus
digestif transforme l’hémoglobine en un pigment brun qui donne
aux vomissements l’apparence de grains de café moulus.

- La diarrhée: les inflammations et divers autres troubles de la

muqueuse colonique peuvent également donner lieu à des
diarrhées, de même que les infections pathogènes ou parasitaires
ou le recours excessif à des purgatif; les diarrhées entraînent une
perte de potassium ce qui provoque un déséquilibre électrolytique,
une déperdition des bicarbonates (menant à une acidose) et une
déperdition de nutriments (provoquant la malnutrition).

- La constipation: elle apparaît si les selles sont difficiles plus d’une

fois sur quatre ou si elles sont expulsées deux fois par semaine ou
moins; divers facteurs sont à l’origine de la constipation: la
réduction de l’apport alimentaire ou hydrique, la consommation
d’aliments à faible teneur en résidus, la réduction de l’activité
physique quotidienne, l’atonie intestinale, les obstructions
intestinales.

I. DEMARCHE DE SOINS INFIRMIERS CHEZ UN PATIENT

PRESENTANT UN TROUBLE DE LA CAVITE BUCCALE

1. Collecte des données:

Le profil du patient doit comprendre:

- Les habitudes d’utilisation de la brosse à dent,

- La fréquence des visites chez le dentiste,

- La présence de lésions ou d’irritations dans la bouche, sur la

langue ou dans la gorge, du sang dans le crachat,

- Le port de prothèses dentaires partielles ou complètes,

- Les malaises provoqués par certains aliments,

- L’apport alimentaire quotidien,

- La consommation de tabac et d’alcool.

 40

• L’examen physique doit comprendre l’inspection des structures

internes et externes de la bouche et de la gorge du patient:

- Les lèvres: hydratation, couleur, symétrie, présence

d’ulcérations ou fissures (les lèvres doivent être humides, roses, lisses et
symétriques).

- Les gencives: inflammations, hémorragies, retraits et

décollements.

- L’odeur de l’haleine est également notée,

- On examine la forme et la couleur de la voûte palatine, la couleur

de la langue ainsi que sa surface inférieure,

- Il importe de noter toute lésion de la muqueuse ainsi que toute

anomalie du frein de la langue,

- On examine également la portion postérieure de la langue, les

amygdales, la luette et le pharynx postérieur, ce qui permet de
mettre en évidence la couleur et la symétrie de ces structures, et
de noter la présence d’exsudats, d’ulcérations ou d’une
hypertrophie.

- La luette et la palais mou devraient normalement se soulever de

façon symétrique à chaque inspiration ce qui indique l’intégrité du
nerf vague.

- L’examen complet de la cavité buccale est essentiel car on

observe des anomalies de la bouche dans un grand nombre de
troubles: cancer, diabète, immunosuppression médicamenteuse ou
syndrome d’immunodéficience acquise.

2. Analyse et interprétation.

 Selon les données recueillies, voici les principaux diagnostics

infirmiers possibles:

1. Atteinte à l’intégrité de la muqueuse buccale reliées à un trouble

pathologique, à une infection,…

2. Déficit nutritionnel relié à l’incapacité d’ingérer suffisamment

d’aliments à cause d’ un trouble buccal ou dentaire,
 41

3. Perturbation de l’image corporelle relié à la modification de l’aspect

physique consécutive à une maladie ou un traitement,

4. Douleur reliée à une lésion buccale ou un traitement

3. Planification et exécution

 objectifs:

1. Améliorer l’état de la muqueuse buccale,

2. Améliorer l’apport nutritionnel,

3. Améliorer l’image corporel,

4. Améliorer le bien-être

Interventions:

1. Soins de bouche:

 Expliquer au client l’importance des soins préventifs de la bouche

et les techniques nécessaires à cette fin,

 Administrer les médicaments prescrits en cas d’infection

bactérienne ou fongique et vérifier si le patient consomme des
substances pouvant provoquer une irritation et noter ces
substances.

 Si le patient ne peut pas tolérer la brosse à dent, une solution

d’irrigation composée de 5ml de bicarbonate de sodium pour
250ml d’eau tiède,

 Si le patient est inconscient, l’infirmier est responsable de l’hygiène

buccodentaire du client,

2. Apport nutritionnel:

 Recommander au client d’éviter les aliments pouvant gêner sa

digestion,

 Donner des conseils sur la consistance appropriée des aliments et

la fréquence des repas en fonction de son état de santé et de ses
préférences,
 42

 Conseiller de consulter un diététicien

Les objectifs des interventions sont d’aider le patient à atteindre

et maintenir son poids-santé, de favoriser la cicatrisation des tissus et
d’améliorer son niveau d’énergie.

3. Image corporel: le patient présente une altération inesthétique de la

bouche par suite d’une intervention (son image de soi est perturbé)

 inciter à verbaliser ses perceptions et discuter de façon réaliste

des modifications ou pertes subies,

 Soutenir le client pendant l’expression de ses craintes et de ses

sentiments négatifs et l’inciter à reconnaître ses réactions (repli sur
soi, dépression, colère) et à expliquer comment il se voit et
comment les autres le perçoivent de façon à mieux comprendre
ses émotions.

 Lui souligner que la transformation d’une partie de son corps ne

réduit en rien sa personnalité et sa valeur

4. Bien être: les lésions buccales peuvent être douloureuse,

 indiquer au client les aliments qu’il doit éviter pour réduire la

douleur (aliments épicés, très chauds),

 Expliquer comment assurer son hygiène buccodentaire,

 Fournir au patient un analgésique prescrit (xylocaïne visqueuse à

2%) ou des narcotiques.

Résultats escomptés

1. Le patient présente une muqueuse buccale intacte:

 Il ne ressent ni douleur ni malaise,

 La muqueuse ne présente aucune altération visible,

 Il connaît les aliments pouvant provoquer une irritation,

 Il peut indiquer les mesures d’hygiènes buccodentaires préventives

nécessaires,

 Il adhère au traitement médicamenteux

 43

2. Le patient maintien son poids-santé:

 Il prend des repas équilibré et nutritifs,

 Il note quotidiennement son apport énergétique,

 Il fait des substitutions alimentaires appropriées pour maintenir

l’apport énergétique recommandé,

3. Le patient a une image de soi positive:

 il discute librement de son nouvel aspect de son corps,

 Il verbalise son anxiété,

 Il se considère comme une personne importante,

 Il accepte la modification de son apparence et modifie son concept

de soi,

 Il parle positive de son apparence,

4. Le patient jouit du niveau de bien-être acceptable:

 il déclare que la douleur a disparu ou qu’elle est tolérable,

 Il évite les aliments qui l’incommodent,

 Il adhère à son traitement médical.

II. DEMARCHE DE SOINS INFIRMIERS CHEZ UN PATIENT ATTEINT

DE CONSTIPATION

1. Collecte des données.

- Le mode de vie du patient, le stress,

- Apparition et durée de la constipation,

- Habitudes alimentaires,

- Activités physiques,

- Le patient fait-il recours aux laxatifs ou au lavement,

 44

- Consommation actuelle de médicament,

- Antécédents médicaux,

- Vérifier la couleur et la consistance des selles,

- Vérifier la présence d’éléments comme la douleur abdominale,

effort de défécation, diarrhée aqueuse

• A l’auscultation abdominale:

- Écouter les bruits intestinaux et leurs caractéristiques (fréquence,

la tonalité, gargouillement, absence de ces bruits),

• A la palpation:

- Vérifier l’absence de distension, distension modérée et grave.

• A l’inspection de la région périnéale:

- Chercher les hémorroïdes, les fissures et signes d’irritation.

2. Analyse et interprétation des données.

 diagnostics infirmiers:

1. Constipation ou présence de fécalome reliée à de mauvaises

habitudes alimentaires,

2. Manque de connaissances sur les mesures de prévention de la

constipation,

3. Anxiété reliée à l’irrégularité intestinale.

3. Planification et exécution

 Objectifs:

- Rétablissement et maintien d’un mode régulier d’évacuation

intestinale,

- Augmentation de l’apport en liquides et en fibres,

- Connaissances des mesures préventives de la constipation et

soulagement de l’anxiété.

Interventions:
 45

1. Maintien d’un mode régulier d’élimination intestinale: il s’agit d’un

élément essentiel de soins prodigués à tous les patients.

Pour faciliter la défécation, l’infirmier doit aider le patient à

prendre une position appropriée: la position semi-accroupie favorise la
contraction des muscles abdominaux. Si le patient ne peut pas s’asseoir,
on placera un petit coussin au niveau de la courbure lombaire pour
réduire la fatigue et favorise le bien-être

2. Enseignement au patient et soins à domicile: la majorité des objectifs

du patient peut être atteint grâce à un programme d’enseignement
portant sur les causes de la constipation, de même que sur les habitudes
alimentaires et les exercices qui favorisent l’élimination:

- Un régime à forte teneur en fibres et en résidus est indiqué dans le

cas de constipation atonique tandis qu’un régime alimentaire non
irritant ou à faible teneur en résidus est indiqué pour les patients
souffrant du syndrome du colon irritable.

- Pour stimuler la défécation, on recommandera des marches

fréquentes et des exercices de renforcement des muscles
abdominaux: contraction isotonique des muscles abdominaux
quatre fois par jour, demi-redressement du tronc, genoux fléchis, et
levées des jambes, genoux fléchies, en décubitus dorsal,
mouvements de retournement sur les côtés en position ventral
( sauf contre indication) pendant 30 minutes toutes les 4h.

3. Réduction de l’anxiété: les patients qui ne vont pas à selles tous les
jours ont besoin d’être rassuré:

- ils doivent savoir que certains gens de bonne santé vont à la

selle trois fois par jour, d’autres ne le font deux ou trois fois par semaine

- Ils doivent savoir que certains aliments séjournent dans les voies
gastro-intestinales pendant 48h, ce qui leur fera comprendre et
accepter le fait qu’il n’est pas nécessaire d’aller à la selle tous les
jours,

- Si le patient prend des laxatifs, il doit connaitre les effets

secondaires: formation de fécalomes et dépendance.
 46

- Ils doivent cesser la prise de laxatifs, si les matières fécales restent

trop longtemps dans le rectum et qu’elles se déshydratent et
durcissent, on peut les ramollir en instillant de 60 à 90 ml d’huile
chaude dans le rectum avant le coucher; et un petit lavement au
sérum physiologique le lendemain matin devra permettre d’éliminer
les matières fécales.

- Les mesures de prévention de la constipation sont notamment

l’élimination progressive des laxatifs, la consommation de quantités
suffisantes de liquides et de fibres, un programme approprié
d’exercices et la modification des facteurs qui contribuent à ces
troubles (stress, mauvaises habitudes alimentaires,…)

4. Evaluation

1. Le patient adopte un mode régulier d’élimination:

- Il suit un programme régulier d’exercices,

- Il évite la consommation de laxatifs,

- Il boit tous les jours 2-3l d’eau et consomme des aliments à forte
teneur en fibres (fruit frais, pains et céréales de grains entiers,
fruits et légumes cuits,

- Il évacue les selles bien formées tous les jours ou tous les deux ou
trois jours.

2. Le patient connait les mesures de prévention de la constipation:

- Il connait les mesures qui favorisent la défécation,

- Il explique l’importance de la consommation des liquides et des

aliments à forte teneur en fibres,

- Il fait des exercices de renforcement des muscles abdominaux.

3. Le patient est moins anxieux à propos de son mode d’élimination:

- Il connait les mesures pouvant soulager la constipation,

- Il modifie ses habitudes de vie de façon à favoriser l’élimination

intestinale,
 47

- Il ne consomme pas de laxatifs, sauf sur ordonnance médicale

III. DEMARCHE DE SOINS INFIRMIERS CHEZ UN PATIENT ATTEINT

DE DIARRHEE

• La diarrhée est un trouble qui se manifeste par une fréquence

anormale des selles (plus de trois par jour), ainsi qu’une
modification de leur volume (plus de 200g par jour) et de leur
consistance (teneur accrue en liquides).

• Elle est généralement associée à un besoin impérieux de

déféquer, à des douleurs périanales et à de l’incontinence.

• Selon le nombre de selles par jour, la diarrhée est légère (de une à
trois selles), modérée (de trois à six selles) ou grave (plus de six
selles avec fièvre ou présence de sang).

1. Collecte des données.

 Profil du patient:

- Apparition et évolution de la diarrhée,

- Présence d’éléments suivants: douleurs abdominales, crampes,

envie impérieuse d’aller à la selle, selles aqueuses ou graisseuses,
présence de mucus ou pus,

- Apport alimentaire quotidien,

- Traitement médicamenteux en cours,

- Antécédents médicaux (maladies chroniques),

- Allergie,

- Exposition récente à une maladie aigue.

Examen physique

- Auscultation de l’abdomen à l’écoute des bruits intestinaux

(fréquence),

- Palpation à la recherche d’une distension et des régions sensibles,

 48

- L’examen des selles (consistance, couleur et odeur),

- L’examen de la peau et des muqueuses à la recherche de la

déshydratation,

- Auscultation à la recherche de l’hypotension orthostatique et de

tachycardie,

- Pesée quotidiennement le patient et évaluer le bilan des ingesta et

des excreta,

- Les selles aqueuses traduisent une affection de l’intestin grêle, et

les selles molles ou semi-solides un trouble du colon,

- Les selles volumineuses et graisseuses indiquent une

malabsorption intestinale, et la présence de pus et de mucus
dénote une colite ou une entérite.

2. Analyse et interprétation.

 diagnostics infirmiers possibles:

1. Diarrhée reliée à une infection, à l’ingestion d’aliments contaminés

ou à un trouble intestinal.

2. Risque élevé de déficit de volume liquidien relié à des selles

fréquentes et à un apport insuffisant en liquides.

3. Anxiété relié à des évacuations fréquentes et involontaires des

selles.

4. Risque de transmission de l’infection.

3. Planification et exécution.

1. Objectifs:

 Arrêter la diarrhée,

 Maintenir l’équilibre hydrique,

 Réduire l’anxiété,

 Prévenir l’infection.
 49

2. Interventions.

1. Arrêt de la diarrhée: pendant les épisodes de diarrhée, le patient doit:

 se reposer et garder le lit,

 consommer des liquides et des aliments à faible teneur en fibres

 prendre un régime non irritant si les aliments sont tolérés,

 s’abstenir de la caféine, parfois du lait car risque de déficit

transitoire en lactose,

 Prendre des antidiarrhéïques ( Lomotil, Imodium).

 2. Maintien de l’équilibre hydrique: il est difficile d’assurer

l’équilibre hydrique en raison d’une réduction de l’absorption d’eau,
ce qui provoque une augmentation relative des excreta.

 L’infirmier doit être à l’affut des signes de déshydratation:

baisse de la turgescence cutanée, tachycardie, pouls faible, baisse
du taux sérique du sodium et excessive, tenir un bilan précis des
ingesta et des excreta et peser le patient tous les jours.

 Il faut l’inciter le patient à consommer des liquides (eau, jus)

ou lui administrer des liquides par voie parentérale selon
l’ordonnance.

3. Réduction de l’anxiété: l’infirmier doit permettre au patient

- d’exprimer les craintes et les inquiétudes que provoque le manque

de maîtrise de ses fonctions intestinales;

- d’établir quels sont les aliments irritants et les facteurs de stress

qui peuvent précipiter les épisodes de diarrhées;

l’élimination ou la réduction de ces facteurs contribue à réguler la

défécation.

- Le patient doit aussi apprendre à reconnaitre les signes avant-

coureurs de la diarrhée (crampes abdominales, augmentation du bruits
intestinaux.
 50

- En cas d’incontinence, des sous vêtements absorbants spéciaux

peuvent être utiles.

- L’infirmier doit avant tout fait preuve d’empathie, de

compréhension, de tolérance et de calme, il doit aider le patient à
s’adapter à sa situation.

4. Prévention de l’infection: on doit prendre pour acquis, jusqu’à preuve

du contraire, que les patients atteints de diarrhée sont contagieux. Si la
diarrhée est d’origine infectieuse, l’infirmier doit établir s’il y a d’autres
cas de diarrhée chez les membres de la famille et les autres personnes
avec lesquelles le patient est en contact.

Les précautions nécessaires doivent être prises afin de prévenir la

propagation de la maladie par la contamination des mains, des
vêtements, de la literie et d’autres objets.

L’infirmier tente de déterminer s’il existe un rapport de cause à effet

entre les épisodes de diarrhées et les aliments consommés.

4. Evaluation

 Résultat escomptés:

1. Le patient évite les aliments irritants:

- Il connaît les aliments qui provoquent une irritation,

- Il ne consomme pas les aliments irritants,

- Il va moins souvent à la selle,

- Ses selles sont bien formées

2. Le patient maintien son équilibre hydrique:

- Il consomme suffisamment de liquides,

- Il tolère les administrations parentérales de liquides et

d’électrolytes,

- Ses muqueuses sont humides et ses tissus cutanés présentent

une turgescence normale,

- Son bilan des ingesta et des excreta est normal,

 51

- Ses urines ont une densité normale

3. Le patient est moins anxieux:

- Il exprime ses préoccupations et ses craintes,

- Il connaît les symptômes avant coureur de la diarrhée,

- Au besoin, il porte des sous vêtements absorbants protégeant ses

vêtements,

N.B: la constipation et la diarrhée sont de troubles gastro-intestinaux

fréquents; les interventions infirmières auprès des patients qui souffrent
de ces troubles visent les objectifs suivants:

 Maintien de l’équilibre hydroéléctrolytique,

 Réduction de la douleur et de l’anxiété,

 Rétablissement du mode normal d’élimination.

IV. DEMARCHE DE SOINS INFIRMIERS CHEZ UN PATIENT ATTEINT

D’ULCERE GASTRO-DUODENAL

• L’ulcère gastroduodénal consiste en une érosion de la muqueuse

de l’estomac, du pylore, du duodénum ou de l’œsophage.

• Les zones érodées sont circonscrites et ne se produisent qu’au

niveau des surfaces du tractus gastro-intestinal exposées à l’acide
chlorhydrique et à la pepsine.

• Les ulcères gastriques sont occasionnés par la dégradation des

mécanismes de défense normale de l’estomac; dans ce dernier,
les secrétions d’acide peuvent être normale ou même
supranormale.

• Les ulcères duodénaux sont provoqués par une hypersécrétion de

l’acide gastrique.

• Les ulcères dus au stress sont des ulcères se situant

habituellement dans la grosse tubérosité gastrique.
 52

• Certains ulcères gastro-duodénaux sont provoqués par une

infection aux helicobacter pylori, lesquels réagissent à
l’antibiothérapie.

• Les complications: hémorragie, perforation, sténose pylorique.

Diagnostics infirmiers

1. Douleur aigue/chronique liée à des lésions résultant d’une

augmentation des sécrétions gastriques.

2. Risque élevé de prise en charge inefficace du programme

thérapeutique lié à un manque de connaissance de l’évolution de la
maladie, des contres indications, des signes et symptômes de
complications et du programme thérapeutique.

Interventions infirmières.

• Dc 1:

• Expliquer la relation existant entre la sécrétion d’acide et

l’apparition des douleurs: l’acide chlorhydrique (HCl) est un facteur
important dans l’apparition de la douleur, d’où le contrôle de ce
dernier est essentiel dans le traitement.

• Administrer les antiacides, des anti cholinergiques et des

inhibiteurs des récepteurs H2 à l’histamine (Maalox) comme
prescrit.

• Encourager les activités favorisant le repos et la relaxation car elle

réduit le péristaltisme et diminue le douleur.

• Aider le client à identifier les substances irritantes (les aliments

épicés, l’alcool, le café, tabac, certains médicaments) car le fait
d’éviter la prise de ces substances contribue à empêcher la
réaction de douleur.
 53

• Encourager le client à ne pas prendre ces substances irritantes.

• Enseigner au patient les techniques de relaxation en vue de

réduire le stress et de soulager la douleur.

• Conseiller au client de manger régulièrement et d’éviter de prendre

des repas à l’heure de coucher pour éliminer le reflexe
postprandial de sécrétion acide.

• Encourager le client à continuer le traitement même en cas

d’absence de douleurs.

Dc 2:

• Expliquer les comportements qui peuvent être modifiés ou

supprimés en vue de réduire les risques de récidive (tabagisme,
alcoolisme, prise des aliments irritants,…)

• Expliquer la psychopathologie de l’UGD en utilisant des termes

adaptés au degré de compréhension du client

• Discuter l’importance d’un traitement continue même en absence

de symptômes déclarés

1. Technique de Coloscopie

• La coloscopie est un examen qui permet de visualiser l’intérieur de

tout le colon à l’aide d’un endoscope long et souple muni de fibres
optiques et rayons lumineux.

• Le colon doit être parfaitement propre pour que l’examen puisse se

faire correctement.

• Il peut être pratiquer dans le but diagnostique (recherche de

tumeur, de colite inflammatoire, de diverticules,…), thérapeutique
(ablation de polypes) ou de dépistage ou de surveillance.

• Indications:

- rectorragie,

- Antécédent familiaux de cancer colique,

- Antécédent personnel de polype rectale ou colique,

 54

- Diarrhée chronique.

• contre-indications:

- Il existe très peu de contre indication à la coloscopie, à l’exception:

- des suites immédiates d’un infarctus du myocarde,

- en cas de sigmoïdite diverticulaire aigue avec fièvre,

- en cas de perforation.

• Préparation psychologique:

Très indispensable car la participation du patient est essentielle;

aussi l’infirmier lui explique le déroulement de l’examen et lui rappelle
l’intérêt de sa coopération si l’anesthésie n’est pas générale.

• Préparation physique:

Le colon doit être vide et propre,

- l’infirmier vérifie que le régime sans résidus prescrit a été

bien suivi par le patient durant les 2-3 jours précédent l’examen,

- La veille, l’infirmier fait ingérer au patient un liquide dont le but est

de nettoyer le colon: polyéthylène glycol (PEG) COLOPEG,
KLEAN PREP,…qui ne sont pas absorbés par les intestins et sont
évacués avec les selles.

Le patient absorbe 4L de ce produit (1sachet dilué dans 1L

d’eau) et ce volume doit être pris en moins de 3 h.

Si le patient n’a pas pris la quantité de laxatif, l’infirmier en

informe le médecin, et il peut redonner 1L de solution laxative avant
l’examen ou faire 1 ou 2 lavement de Normacol et éventuellement 1
sachet de XPREP dans 1/2verre d’eau.

- l’infirmier contrôle les éléments du dossier en particulier le groupe

sanguin, le bilan de la coagulation de moins de 10 j en cas de
biopsie. Joindre la feuille de prémédication au dossier de soins.
Veiller à ce que le patient reste à jeun.
 55

- Si anesthésie, prévoir la consultation pré-anesthésique, placer la

feuille de bloc au dossier. L’infirmier habille le patient dans la salle
d’examen.

• Préparation du matériel: l’infirmier

- prépare le coloscope,

- Vérifie que l’image du coloscope est de bonne qualité,

- Les doigtiers pour le toucher rectal,

- Le gel anesthésique,

- Des flacons de prélèvement pour la biopsie,

- ….

Déroulement:

- La coloscopie dure environ 20 min, elle peut se dérouler sous

anesthésie générale de courte durée. Elle est précédée d’un
toucher rectal qui permet de détecter une éventuelle masse,
d’apprécier le qualité de la préparation, de lubrifier le canal anal.

- Le coloscope est ensuite introduit par l’anus, puis l’appareil est

dirigé sans forcer, sous contrôle de la vue jusqu’au caecum. Divers
gestes peuvent être réaliser: polypectomie, photocoagulation,…

- Pendant l’examen, le patient est couché en décubitus dorsal ou

décubitus latéral gauche et c’est un examen qui se fait en
ambulatoire sauf exception: sujet âgé, ….

Surveillance post-examen:

Après l’examen, l’infirmier:

- s’assure de l’absence de saignement/douleurs abdominales,

- Prend les constantes ( pouls, T.A, T°), et note sur la feuille de

surveillance,

- Vérifier sur les transmissions, l’heure de se lever, de boire/manger,

- Vérifier en particulier les premières selles,

 56

- Par la suite, en cas de polypectomie; un contrôle à 3 ans si polype

bénin, à 1 an si polype malin ou polypes multiples, tous les ans à
partir de 12 ans si polypose familiale, tous les 3 à 5ans si
antécédent de cancer colorectal.

2. Technique de la pose de la sonde nasogastrique.

• Indications:

- Drainer le contenu de l’estomac (sécrétions, air,…)

- Alimenter (entérale)

- Préciser le diagnostic (prélèvement, hémorragie)

- Effectuer un lavage gastrique (intoxication),

Matériel

- des mouchoirs en papier ou matériel pour soin de nez

- des compresses propres

- champ pour la protection

- bassins réniformes

- des gants à usage unique

- la sonde gastrique adéquate

- un lubrifiant

- une seringue avec un embout adéquat

- un stéthoscope

- du sparadrap, du ruban adhésif et des ciseaux

- un sac gastrique

Technique
 57

• Avant le soin, vérifier l’identité du patient, l’informer, l’isoler,

l’installer confortablement

- installer le patient en position assise

- mesurer la tension artérielle

- demander d’ôter les prothèses dentaires éventuelles

- faire moucher la patiente ou faire le soin de nez , évaluer la

narine la plus perméable

- poser le champ pour la protection

- préparer les morceaux de ruban adhésif

- mettre les gants

- prendre la sonde et y mesurer la distance nez-lobe de l’oreille +

nez-appendice xiphoïde; marquer les repères;

- lubrifier la sonde sur 10 à 15 cm

- introduire doucement la sonde dans le nez parallèlement au

plancher des fosses nasales

- pousser la sonde jusqu’au-dessus de l’oropharynx avec douceur

(distance nez - lobe de l’oreille). Si le patient présente un reflexe de toux,
retirer légèrement la sonde.

- demander d’avaler en faisant progresser la sonde jusqu’au repère

- rassurer la patiente tout au long du soin

- fixer la sonde sommairement avec le ruban adhésif sur la joue

- raccorder la sonde au sac gastrique

- vérifier la position de la sonde par l’injection 20 ml d’air dans

l’estomac en écoutant le bruit avec le stéthoscope posé sur
l’épigastre

- ôter les gants

- fixer correctement la sonde avec du sparadrap sur le nez

 58

- ôter la protection

Complications

• Fausse route: si le patient se met à tousser et présente une

dyspnée, retirer immédiatement la sonde jusqu’à 10cm,

• Hémorragie nasale: provoquée par un traumatisme lors du

passage de la sonde.

• Inhalation alimentaire: toujours être préparé à cette éventualité afin

d’éviter cela surtout chez les patients inconscients, qui doivent être
placés en position latérale de sécurité.

• Fausse route intracrânienne: jamais passer par voie nasale en cas

de traumatisme facial ( on passe par voie buccale.

Chap. IV: DEMARCHE DE SOINS INFIRMIERS DANS LES

AFFECTIONS DU SYSTÈME TEGUMENTAIRE.

I. DEMARCHE DE SOINS INFIRMIERS EN CAS D’ESCARRES DE

DECUBITUS.

• Les escarres de décubitus sont des zones localisées de nécrose

cellulaires qui ont tendance à apparaitre suite à une compression
prolongée de tissus mous entre une proéminence osseuse et une
surface dure, résultant le plus souvent d’une immobilité prolongée.

• Parmi les facteurs extrinsèques exerçant une force mécanique sur

les tissus mous, on trouve la pression, les forces de cisaillement, le
frottement et la macération.

• Parmi les facteurs intrinsèques déterminant une prédisposition à la

dégradation des tissus, on trouve la malnutrition, l’anémie, la perte
de sensibilité, l’altération de la mobilité, l’âge avancé,
l’incontinence et l’infection.
 59

• L’interaction entre ces facteurs intrinsèques et extrinsèques produit

une ischémie et une nécrose des tissus mous chez les personnes
prédisposées.

• La complication imminente est la septicémie.

Diagnostics infirmiers.

1. Atteinte à l’intégrité de la peau liée à la destruction mécanique des

tissus secondaire à la pression, aux forces de cisaillement et au
frottement.

2. Altération de la mobilité physique liée aux restrictions imposées, à

la perte de du contrôle moteur,

3. Risque élevé d’infection lié à l’exposition de l’escarre au drainage

urinaire/fécal.

Interventions infirmières.

• Dc1:

• Appliquer les mesures de prévention des escarres de décubitus.

Ces dernières comprennent la réduction ou la rotation de pression
sur les tissus mous:

- Encourager les exercices d’amplitude des mouvements,

- Inciter à une mobilité maximale,

- Garder le lit aussi plat que possible et soutenir les pieds au moyen
d’un appui-pied

- Placer des blocs de mousse ou des oreillers des deux côtés d’une
zone vulnérable/ulcérée pour former un pont, de façon à ne pas
toucher la surface du lit

- Altérer ou réduire les points de pression sur la surface cutanée en

utilisant le matelas à air, matelas mousse, lits fluidisés à flux d’air.
 60

- Etre en nombre suffisant pour soulever le client du lit afin de ne pas

tirer ni frotter la peau, demander au client de porter des vêtements
à longues manches et chaussettes afin de réduire le frottement sur
les coudes et les talons.

- Recommander à la personne de se soulever de son siège toutes

les 10 min à l’aide des accoudoirs de son fauteuil afin de ne pas
tirer ni frotter la peau ou l’aider à se lever du fauteuil toutes les 10
à 20 min

- Rembourrer le fauteuil à l’aide de coussins servant à répartir la

pression

- A chaque changement de position, examiner les régions où des

escarres de décubitus risquent de se former (oreilles, coudes,
occiput, trochanters, talons, ischion, sacrum, omoplates) car un
client atteint d’escarres court un risque accru d’en présenter
d’autres.

• Compenser les déficits sensitifs:

- Inspecter la peau toutes les 2h afin de détecter tout signe de lésion,

- Apprendre au client et aux membres de sa famille à inspecter

fréquemment les surfaces cutanées.

• Identifier le stade d’évolution de l’escarre de décubitus:

- Stade I: erythème,

- Stade II: ulcération de l’épiderme ou derme n’impliquant pas le

tissu adipeux sous-cutané, (phlyctène)

- Stade III: ulcération atteignant le tissu adipeux

- Stade IV: ulcération avancée touchant les muscles et les os

• Réduire ou éliminer les facteurs contribuant à l’extension d’escarre

de décubitus existants:

- Nettoyer doucement la zone environnante d’escarres au moyen

d’un savon doux, la rincer minutieusement afin d’en ôter le savon
et la sécher en tapotant.
 61

- Ne pas masser la zone rouge,

- Recouvrir la peau pour la protéger: couvrir la zone d’une barrière

hydrocolloide et la fixer à l’aide de bandes de ruban à micropores,
laisser en place de 4 à 5 jours.

• Réaliser un plan de soins d’escarres de décubitus en respectant les

principes de cicatrisation de plaie humide:

- Eviter de briser les phlyctènes: le liquide contenu dans les

phlyctènes offre un milieu favorable à la formation des tissus de
granulation.

- Nettoyer en irriguant le fond de l’escarres au moyen de solution

physiologique ( élimine les cellules mortes et réduit le nombre de
bactéries). En cas d’infection, effectuer une irrigation vigoureuse
( elle ne doit pas être faite en présence de tissus de granulation et
de nouvel épithélium).

- Consulter un chirurgien pour débrider mécaniquement ou

chirurgicalement les tissus nécrosés ( car les ulcères nécrosés ne
cicatrisent pas avant que les tissus nécrosés ne soient ôtés).

- Couvrir les escarres d’un pansement qui maintient un

environnement humide au dessus du fond de l’escarre
( pansement hydrocolloide, pansement d’absorption, pansement
de gaze humide).

Dc 2: Altération de la mobilité physique liée aux restrictions imposées, à

la perte de du contrôle moteur

• Inciter le client à atteindre un niveau de mobilité maximal. Lui

procurer des dispositifs si possible, afin de faciliter l’indépendance
de mouvement

• Favoriser une circulation optimale si la personne est alitée:

- Si le client ne peut se tourner seul, le changer de position toutes les

2 h. Appliquer un horaire de changement de position permettant
d’indiquer à chaque personnel la position appropriée pour chaque
rotation totale du client.
 62

- Effectuer de petits déplacements de la position du corps entre deux

rotations complètes,

- Examiner les proéminences osseuses à chaque changement de

position. Si les zones rougies ne s’estompent pas dans les 30 min
qui suivent le changement de position, tourner le client plus
fréquemment.

- Installer le client en position latérale inclinée à 30 degrés car elle

réduit la pression exercée simultanément sur le trochanter et le
sacrum. Ne pas utiliser la position élevée de Fowler car augment
les forces de cissaillement.

- Prêter une attention particulière aux zones de cicatrisation car elles

sont vulnérables aux dégradations vu la forte concentration du
poids corporel sur leurs surfaces relativement faibles.

- Ne pas masser les zones rougies car un massage vigoureux peut

endommager et déchirer les capillaires.

• Dc 3: Risque élevé d’infection lié à l’exposition de l’escarre au

drainage urinaire/fécal.
Apprendre l’importance d’une hygiène correcte de la peau. Utiliser
des émollients en cas de peau sèche mais sans laisser la peau
mouillée par utilisation abusive de lotions ou de crèmes.

• Protéger la peau d’une exposition aux urines/matières fécales:

- Nettoyer minutieusement la peau après chaque épisode

d’incontinence, en utilisant un savon liquide n’altérant pas le PH de
la peau,

- Recueillir les selles/urines dans un dispositif de récupération

approprié ( poche pour incontinence fécale) ou appliquer un
pansement étanche sur la peau agissant comme barrière contre
les urines/matières fécales.

• N’envisager l’utilisation de pansements occlusifs que sur des

escarres superficielles nettoyés, jamais sur des escarres
profondes.
 63

• Assurer un nettoyage méticuleux des mains afin d’empêcher toute

transmission de l’infection.

• Veiller toujours à l’utilisation d’une technique correcte de

changement de pansement.

• Nettoyer le fond de l’escarre à l’aide de grandes quantités de

solution physiologique

• Utiliser de nouveaux gants à chaque changement de pansement

chez un client à escarres multiples.

• Surveiller l’apparition des signes d’infections locale de la plaie

(écoulement purulent, cellulite= infection des tissus cutanés).

CHAP V. DEMARCHE DE SOINS INFIRMIERS PERSONNALISEE

DANS LES AFFECTIONS DU SYSTÈME IMMUNITAIRE

I. DEMARCHE DE SOINS INFIRMIERS EN CAS DE SYNDROME

D’IMMUNODEFICIENCE ACQUISE.

• Le sida représente le stade final d’une infection par le VIH

ininterrompue et de ses séquelles.

• Les principaux voies de transmission concernent l’activité sexuelle

avec une personne infectée et l’exposition à des aiguilles, du sang
ou des produits sanguins infectés par le VIH, par une mère
infectée.

• Le VIH infecte tout d’abord les lymphocytes, inhibant ainsi

l’immunité à médiation cellulaire.

• Les conséquences cliniques de ce déficit immunitaire irréversible

et progressif consistent en infections opportunistes et en affections
malignes, qui se sont avérées fatales dans 95% des cas.

A. Problèmes traités en collaboration.

 Objectif des soins: Gérer et minimiser les complications dues au

Sida.

 Interventions infirmières:
 64

1. Surveiller l’apparition d’infection opportuniste

a. Protozoaires:

- Pneumonie à pneumocystis carinii qui est la plus grave et la

plus fréquente ( toux sèche, non productive, fièvre, dyspnée).

- Encéphalite à toxoplasma gondii ( céphalées, léthargie,

convulsions).

- Entérite à cryptosporidium ( selles liquides, malaises, nausées et

crampes abdominales).

b. Virales:

- Abcès périanal à l’Herpès simplex (douleur grave, saignement et

écoulement rectal).

- Infections à Cytomégalovirus: CMV (rétinite, colite, pneumonie,

encéphalite et autres affections).

- Herpès zoster, zona disséminé.

- Leuco-encéphalite multifocale progressive (céphalées, diminution

de l’état de conscience).

c. fongiques:

- stomatites, œsophagite et à candida albicans , ( douleur, plaintes

de saveur inhabituelle dans la bouche: changement d’haleine)

- Méningite subaigüe à cryptococcus neoformans (fièvre, migraines,

vision trouble, rigidité de la nuque, confusion).

d. Bactériennes ( qui affectent fréquemment le système

pulmonaire):

- Tuberculose pulmonaire et extra pulmonaire à mycobactérie

tuberculosis.

2. Souligner la nécessité de mentionner rapidement les

symptômes.
 65

Un traitement précoce permet d’éviter les complications

graves , telles que la septicémie, et accroît les chances de réaction
favorable au traitement.

3. Expliquer la nécessité d’équilibrer le périodes de repos et

d’activité, d’avoir un régime alimentaire équilibré (assurent au client
l’énergie nécessaire à la guérison et renforce les systèmes de défense),
et de pratiquer des techniques de gestion du stress (ces techniques
diminuent l’anxiété).

4. Surveiller l’apparition d’affection malignes:

a. Sarcome de Kaposi:

- Lésions palpables, indolores (rouge violacé, rose) se situant

habituellement au niveau du tronc, du cou, des bras et de la tête.

- Lésions extra cutanées au niveau des voies digestives, des

ganglions lymphatiques, de la muqueuse buccale et des poumons.

b. Lymphomes non hodgkiniens et lymphome de Burkitt:

- Lymphodénopathie indolore (site précoce au cou, aux aisselles,

aux zones inguinales)

- Perte pondérale et prurit.

5. Surveiller les signes et symptômes de septicémie:

- Température > 38,5 ou < 37,

- Diminution de la diurèse,

- Tachycardie et tachypnée,

- Surfaces cutanées froides et pâles,

- Présence de bactéries et de leucocytes dans les urines,

- Hémoculture positive.

B. Diagnostics infirmiers.
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1. Perturbation de la dynamique familiale liée au fait que le client est

sidéen, à des perturbations dans l’exercice du rôle et à l’incertitude
de l’avenir.

 Créer un environnement de soutien et d’intimité pour la famille.

 Analyser la perception qu’ont les membres de la famille de cette

situation. Encourager l’expression verbale du sentiment de
culpabilité, de colère, de blâme,….

 Si possible, permettre au partenaire du client et aux amis de

partager leurs inquiétudes et leurs expériences antérieures en
matière de VIH.

 Discuter avec le client des conflits possible pouvant survenir entre

la famille, d’une part, et son/sa partenaire et ses amis d’autre part.

 Aider la famille à réorganiser les rôles à domicile, à fixer des

priorités et à distribuer les responsabilités. Permettre au client à
participer aux activités autant que possible.

 Prévenir la famille à se préparer à l’anxiété et à la dépendance du

client

2. Risque élevé de contagion lié à la nature des excrétions

corporelles et sanguines:

 en milieu hospitalier:

- Se laver immédiatement les mains après tout contact avec

les matières qui ont pu être infectées,

- Utiliser masques et blouse si nécessaire,

- Employer les gants à usage unique,

- Se débarrasser des déchets selon les règles d’évacuation,

- nettoyer à l’aide de gant ou de papier à usage unique toutes trace

de sang ou de liquides corporels répandus accidentellement,
désinfecter ensuite à l’aide d’eau de javel.

 à domicile, apprendre au client et aux autres à procéder de la

sorte:
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- Se laver les mains après tout contact avec les liquides corporels
(sperme, mucosités, sang),

- Se laver les mains avant toute manipulation alimentaire,

- Eviter de partager les gants de toilette, brosse à dents, rasoirs,…).

 Apprendre au client à éviter les comportements à haut risque de

transmission du VIH, tels que:

- Des relations sexuelles avec des partenaires multiples,

- Des pratiques sexuelles pouvant provoquer des lésions de la

tunique interne des muqueuses rectales ou vaginales,

- Des contacts buccaux du pénis, du vagin et du rectum,

- Les rapports sexuels avec les prostitués et autres personnes

faisant des groupes à haut risque,

- Le partage d’aiguilles avec des drogués par IV.

 Enseigner comment désinfecter le matériel qui pourrait avoir été

contaminé par le virus du Sida:

- Laver à l’eau courante,

- Nettoyer à l’eau de javel,

- Rincer abondamment à l’eau.

 fournir les éléments concrets à même de dissiper les mythes

relatifs à la transmission du Sida:

- Le VIH ne se transmet pas par contact cutané, par piqûre de

moustiques, par les vêtements,…

- La salive, la transpiration, les larmes, les urines et matières fécales

ne transmettent pas le virus,

- Le sang utilisé lors de la transfusion est testé afin de réduire tout

risque de contamination du VIH, le sida ne peut pas être contracté
lors de la transfusion.
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3. Déficit nutritionnel lié à une infection VIH, à des infections

opportunistes/affections malignes.

 déterminer les pertes pondérales/état de malnutrition du client à

intervalle régulier,

 Enseigner au client l’importance d’un accroissement du nombre de

calories et de protéines dans son régime et les méthodes pour y
parvenir:

- Prendre du fromage, beurre, du lait,…entre les repas et à l’heure

de coucher,

- Enrichir par le potage, les légumes, les céréales et les fruits, du

miel, de la confiture et lors des collations manger des œufs.

 Evaluer régulièrement l’état d’anorexie du client et instituer des

mesures visant à accroître l’appétit du client selon le cas:

- Gérer les étiologies psychologiques telles que la dépression,

l’anxiété.

- Suggérer au client de prendre des repas légers et fréquent tout au

long de la journée,

- Boire 30 min avant le repas

- Présenter les aliments dans un climat agréable et encourager la

présence de la famille/amis durant le repas, si possible,

- Eviter de présenter de grande quantité d’aliments

 Apprendre au client les interventions lui permettant de gérer tous

les facteurs contribuant à une perte pondérale et à l’amyotrophie.
Facteurs déclenchants:

• Douleurs ressenties au niveau de la bouche:

- Éviter l’ingestion d’aliments trop chauds ou froids,

- Éviter les boissons acides ainsi que les mets épicés

• Dysphagie:

- Éviter les aliments collants et difficiles à avaler,

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- Tremper les pains (toast),… dans du lait ou dans la soupe, … afin

de les humidifier.

• Nausées et vomissements:

- Prendre plus souvent de petit repas,

- Ne prendre que des aliments pauvres en graisses et en sucre,

- Consulter un médecin pour l’établissement d’un traitement

antiémétique.

• Diarrhée:

- Éviter la caféine ainsi que les aliments gras,

- Boire du jus de fruit pour la rééquilibration hydro-électrolytique,

- Consulter un médecin pour l’établissement d’un traitement anti

diarrhéique