Anesthesiologie par Prof zelmat

1. INTRODUCTION A L’ANESTHESIE EN ODONTOLOGIE

1 . ITRODUCTION
 L’odontologie est la science médico-chirurgicale couvrant l'étude de l'organe dentaire (émail,
dentine, pulpe dentaire), des maxillaires (os maxillaire, os mandibulaire) et des tissus
attenants1.
 On distingue notamment le parodonte (cément, gencive, os alvéolaire, ligament
alvéolo-dentaire, espace desmodontale), la muqueuse buccale (muqueuse alvéolaire, jugale,
vestibulaire, palatine, linguale), les glandes salivaires (glandes parotides, submandibulaires,
sublinguales et accessoires), la langue et les articulations temporo-mandibulaires.
 La pratique de l'odontologie comporte la prévention, le diagnostic et le traitement des
pathologies congénitales ou acquises, réelles ou supposées de l'ensemble de ces structures
anatomiques oro-faciales.
 Le recours à l’anesthésie générale reste du domaine de l’exception en raison de son caractère
particulier.
 Le rapport bénéfice/risque doit être évalué,
2.DEFINITION
 la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation définit
-l’anesthésie générale comme un ensemble de techniques qui permet la réalisation
d’un acte en supprimant ou en atténuant la douleur.
-L’anesthésie générale se traduit par la perte de conscience totale et provoque une
amnésie.
-Le patient ne répond à aucune stimulation même douloureuse. Les réflexes de
protection des voies aériennes sont supprimés ou fortement diminués. Le maintien
de la liberté des voies aériennes et la fonction ventilatoire nécessitent une
assistance.
 En odontologie pédiatrique,
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-Le problème principal est d’assurer une bonne liberté des voies aériennes
supérieures et de la maintenir durant et après l’intervention.
- L’anesthésiste devra maitriser les techniques d’intubation difficile et le
chirurgien-dentiste placera un tampon pharyngé (packing) dans l’hypopharynx
pour prévenir une inhalation malencontreuse de sang, d’eau, de débris dentaires
ou de matériaux d’obturation.
-Il est important que l’anesthésiste connaisse l’anesthésie pédiatrique car
l’anatomie des voies aériennes et la physiologie particulière de l’enfant le
rendent encore plus vulnérable que l’adulte à des complications.
- De plus dans certaines pathologies de type syndromes malformatifs,
l’intubation peut être compliquée par des modifications anatomiques.
3.INDICATION DE L’ANESTHESIEGENERALE EN
ODONTOLOGIE
 Indications liées à l’état général du patient
 conditions comportementales empêchant toute évaluation et/ou traitement
bucco-dentaire à l’état vigil après échec de tentatives de soins au fauteuil .
 Thérapeutiques médico-chirurgicales spécifiques urgentes, par exemple :
carcinologie, hématologie, cardiologie, greffe d’organe…
 limitation de l’ouverture buccale interdisant un examen et/ou un traitement
immédiat ;
 réflexes nauséeux prononcés.

 Indications liées à l’intervention :

 interventions longues, complexes, regroupement de plusieurs actes en une
même séance ;

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 état infectieux locorégional nécessitant d’intervenir en urgence (par

exemple : geste associé de drainage et/ou débridement, extractions dans le cadre
d’une ostéoradionécrose).
Indications liées à l’anesthésie locale :
 contre-indications avérées de l’anesthésie locale, c’est-à-dire allergie
 impossibilité d’atteindre un niveau d’anesthésie locale suffisant après des
tentatives répétées au cours de plusieurs séances.
indications liées à l’environnement :
 patients nécessitant de multiples soins dentaires, mais habitant une zone
 éloignée dépourvue de centre de soins dentaires, et pour qui le transport pose
problème.
 De façon résumée, les indications les plus communes pour des soins dentaires
sous anesthésie générale sont
 les besoins importants en soins dentaires, l’anxiété face aux soins dentaires, un
problème de santé générale, les suites d’un traumatisme oro-facial et la
noncoopération de la part d’un jeune enfant.
 Pour ce qui est des adolescents, le recours à une anesthésie générale est souvent
la conséquence d’un refus de soins dentaires sur le long terme.
4. CONTRE INDICATION DE L’ANESTHESIE EN ODONTOLOGIE
 les contre-indications, elles sont de deux ordres :
 Risques anesthésiques majeurs et le
 Refus du patient ou de son représentant légal.

5 L’EXAMEN PRE OPERATOIRE EN ODONTOLOGIE

A. Objectif ;
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-Déterminer les besoins thérapeutiques bucco-dentaires

-Etablir un plan de traitement provisoire qui permettra d’estimer la durée de
l’intervention.
-Permet aussi de donner au patient ou à ses représentants légaux des informations
concernant son déroulement.
-Définir la date de l’intervention,
-Prévoir la consultation d’anesthésie (en vue de dépister les patients complications)
et de définir le mode d’hospitalisation (classique ou ambulatoire).
B. LA REALISATION.
1.la connaissance des antécédents et de l’histoire clinique du patient ainsi que de
la nature de l’acte programmé et donc l’évaluation du risque lié au terrain et à la
chirurgie .
2. la mise en confiance du malade et la diminution de l’anxiété générée par
«l’inconnu». Elle permet également au médecin anesthésiste de recueillir des
3. informations sur le malade en termes de comportement, d’habitude de vie, de
niveau socio-économique, de compréhension ou d’adhésion au traitement. Il
4. constitue également le moment privilégié pour informer et recueillir le
consentement éclairé du patient et de son entourage (lorsqu’il s’agit de mineurs ou
de déficients mentaux)
5. l’évaluation du rapport bénéfice-risque de l’intervention.
6. l’indication du mode ambulatoire et informer le patient sur les spécificités de
ce type de prise en charge.
7. Classifier le patient selon la Classification des patients selon l’American Society
of Anaesthesiologists
1.Patient normal

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2 : Patient avec anomalie systémique modérée

3 : Patient avec anomalie systémique sévère
4 : Patient avec anomalie systémique sévère représentant une menace vitale
constante
5 : Patient moribond dont la survie est improbable sans l'intervention
6 : Patient déclaré en état de mort cérébrale .

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2. PHARMACOLOGIE DES PRINCIPAUX DROGUENT

ANESTHESIQUES

1. INTRODUCTION
Différents types d’Anesthésie générale : 1. Intra-veineuse
2. Inhalatoire
3. Balancée
Les composantes de l’anesthésie
1 - Perte de conscience.
2- Amnésie.
3 - Blocage des réactions nociceptives.
Les impératifs de l’Anesthésie balancée :
1. Hypnose ; Conscience Mémorisation

2. Antinociception ; Réponses somatique et du SNA

3. Myorelaxation ; Force musculaire

2. LES AGENTS UTILISES EN ANESTHESIE :

3. Anesthésiques généraux : perte de conscience ou hypnose
4. Morphiniques : antinociception
5. Curares : myorelaxation, relâchement musculaire
1. Anesthésiques généraux
• Anesthésiques Intra veineux V: thiopental, propofol, étomidate, midazolam,
kétamine
• Anesthésiques par inhalation :
- halogénés: isoflurane, desflurane, sévoflurane
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- protoxyde d’azote (N2O)

• Mécanisme : hyperpolarisation des neurones
Mécanismes de l’anesthésie générale
• Augmentation de systèmes inhibiteurs: GABA, glycine
• Diminution des systèmes excitateurs: glutamate, récepteurs NMDA
2. Morphiniques
• Morphinomimétiques: fentanyl, alfentanil, sufentanil, rémifentanil
• Morphiniques très puissants, agissant très vite (pic d’effet en 1 à 5 min) et de
plus en plus courts (rémifentanil: disparition de l’organisme en 10 min)
• Morphine : uniquement pour l’analgésie postopératoire
3. Curares
• Indications : IOT, relâchement musculaire pour la chirurgie
• Différents curares : succinyl choline (court et très bref), pancuronium (trop
long), vécuronium, rocuronium, atracurium, cisatracurium, mivacurium
• Mécanisme d’action : bocage de la transmission synaptique neuromusculaire
par action sur la plaque motrice
Mécanisme d’action des curares
• Curares non dépolarisants : blocage compétitif des récepteurs nicotiniques
• Curare dépolarisant : dépolarisation de la membrane postsynaptique de la
jonction neuromusculaire par libération d’Ach avant de la bloquer (succinyl
choline)
3. AVANT LA CHIRURGIE
• Visite pré anesthésique, la veille au soir pour les malades hospitalisés ou le
matin pour les patients ambulatoires
- nouvelle information

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- vérification
- anxiolyse
• Prémédication
: prémédication plutôt que prémédication le matin de l’intervention.
Anesthésie générale
• Induction
• Entretien
• Réveil
Induction
• Le plus souvent intraveineuse
• Sauf en pédiatrie (VVP)
• Séquence adaptée aux cinétiques des produits
• Intubation oro-trachéale
• Après curarisation
• Protection des VAS
• Puis, ventilation mécanique
Entretien
• Anesthésie Balancée
– Hypnotiques par voie pulmonaire ou IV
– Morphinique par voie IV
– Éventuellement curarisation

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3. ACCIDENTS ET INCIDENTS DE L’ANESTHESIE

GENERALE
1. INTRODUCTION
L’anesthésie permet -
Au patient – Inconscience - Analgésie- - Stabilité neuro-végétative
- Immobilité
Au chirurgien - Relâchement
– Certaines accidents ne se dévoilent qu’au moment du réveil, en phase
post-op précoce ou tardive.
– une complication est un événement qui ne survient pas normalement et qui
⇒ répercussions péjoratives transitoires ou définitives.
– La survenue des cpls il existe une Relation entre -
L’état du patient et l’importance de l’acte chirurgical
2. Accidents anesthésiques
1. Complications en relation directe avec les agents anesthésiques
1 /Accident de surdosage
Posologie doit être en fonction du poids, parfois on trouve un surdosage en
drogue en raison d’1 sensibilité anormale (atteinte d’1 fonction vitale).
– il faut prévenir par administration lente d’agents dilués.
2/Accidents anaphylactiques et anaphylactoïdes
• peuvent être grave survenant à brutalement à l’induction. S/F de
bronchospasme ou d’arrêt circulatoire immédiat
• parfois un simple erythème, urticaire,
• Prévention : 3j avant l’intervention Hydroxyzine + le matin de l’IC
• il faut prévenir par administration

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Corticoïde + cimétidin

3. Hyperthermie maligne (L’HPTM)

• c’est une Complication
 grave (mortalité 65% avant le Dantrolène).
 très rare (1 cas/15.ooo, 50.000 anesthésies)
 héréditaire, sujet aux masses musculaire anormal ( Sensation faiblesse ou
crampes )
• elle est due a une explosion métabolique au niveau du muscles striés
Cliniquement
 Début brutale de t° de 1°/5mn ⇒ t° centrale de 43°et +
 La gravité est liée à l’arrêt circulatoire. et aux conséquence cérébrales
de l’hypoxie et de l’hyperthermie.
• L’HPTM survient essentiellement entre15- 30 ans,
2. Complications respiratoire
1. Asphyxie peut ⇒ Anoxie ou arrêt circ.
2. Les causes les plus fréquentes :
Intubation méconnue de l’œsophage
Déplacement de la sonde d’intubation
Impossibilité d’intuber
Débranchement accidentel du respirateur
Bronchospasme
Inhalation de liquide digestif dans les voies aériennes profondes

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Pneumothorax
3. Complications cardiocirculatoire
Au fur et à mesure que l’anesthésie s’approfondit
DC
RP
PA
Dans les conditions normales la dépression cardio-circulatoire est limitée et
bien tolérée
1. Arrêt circulatoire
• Complication la + dramatique et la + grave.
1 patient/2 recouvrera 1 activité cardiaque spontanée et seulement 1/4 survivra
sans séquelles.
• Peut être lié :à
L’ Anesthésie Ou à la Chirurgie
L’arrêt cardiaque de cause anesthésiques survient :
• Brutalement : induction (allergie, sensibilité +++)
• lors d’1 complication grave hypoxie, hypovolémie..
2. Autres complications cardiovasculaires
1. Variations de TA (hypo, collapsus, HTA)
2. Troubles du rythme
Constituent rarement de véritables cpls, quelquefois signes prémonitoires d’1
accident + grave.
1.L’IDM, en peropératoire lors du réveil ou 1ères h post-op (sollicitation
intense)
2. l’OAP hémodynamique préférentiellement au réveil

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3.Etat de choc per-op le + svt hypovolémique

4. Autres complications
1. Injection para-veineuses et intra-arterielles
• ⇒ Lésions d’ischémie et de nécrose imposant l’amputation
• 2. Lésions dentaires
• 3. Lesions nerveuses
• 4. Lésions oculaires
5.Complications en relation avec la posture
6.Les traumatismes dentaires
Ils sont le fait de l'intubation oro-trachéale, et plus précisément de la manœuvre délicate que
constitue la laryngoscopie. Dans les cas d'ouverture de bouche limitée ou de dents
procidentes, le manche du laryngoscope peut entrer en contact avec les éléments dentaires, et
provoquer fractures ou luxations. Ceci est considéré comme une atteinte à l'intégrité physique
du patient, d'ailleurs les plaintes pour traumatismes dentaires rejoignent en chiffre celles pour
arrêts cardiaques. Une enquête réalisée auprès de 534 anesthésistes de la région Rhône-Alpes
a démontré que l'utilisation de dispositifs de protection de la denture contribuerait à diminuer
leur fréquence, mais il en ressort que les anesthésistes tardent encore à considérer la denture
avec attention et respect. Le département de dentisterie conservatrice de Dundee ( Ecosse)
recommande un examen dentaire global au moment de la consultation pré-anesthésique, et si
le médecin juge le terrain à risque, il l'orientera
3. CONCLUSION
Les complications anesthésiques peuvent être prévenu par
• Consultation : préparation / Réanimation/ Réhabilitation
• A chaque patient son anesthésie que ce soit Générale/ Locorégionale/
Combinée
• un incident anesthésique peut donner lieu à des complications redoutables.
Le risque anesthésique est néanmoins faible, sinon négligeable, dans la mesure
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où :
• - L’équipe chirurgicale bénéficie d’1 anethesiste expérimenté
(l’anesthésiologie est 1 spécialité ou le manque de vigilance, la négligence, le
laxisme, et l’à-peu-près ont des conséquences particulièrement
dramatiques)
• -

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4. ANESTHESIE LOCALE ET ANESTHESIE LOCO REGIONALE

1. DEFINITION

• Un anesthésique local (AL) se définit comme une substance qui appliquée au

contact du tissu nerveux possède la capacité de bloquer la conduction axonale
• Les anesthésies locale et locorégionale sont très largement utilisées en
odontostomatologie. Le choix entre les diverses techniques est essentiellement
fonction de l'intervention, du nombre de dents à traiter et de leur localisation,
mandibulaire ou maxillaire.
• L'anesthésie locale peut être potentialisée par inhalation de protoxyde
d'azote. Ce dernier élève le seuil douloureux, diminue et modifie la perception
douloureuse.
• L'anesthésie générale, enfin, est utilisée en dernier recours pour des
interventions plus importantes ou plus compliquées.
2. LES CLASSES DES PRODUITS UTILISEES

LES AMINO-ESTERES :
• o cocaïne
• o procaïne (Novocaïne) : 1905
• o chloroprocaïne (Nésacaïne) : 1955, utilisé aux USA
• o tétracaïne (Pontocaïne) : 1930, utilisé aux USA
LES AMINO-AMIDES :
• o lidocaïne (Xylocaïne) : 1944 la plus utilisé
• o mépivacaïne (Carbocaïne) : 1957

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• o prilocaïne (Citanest) : 1960

• o bupivacaïne (Marcaïne) : 1963
• o elidocaïne (Duranest) : 1972
• o ropivacaïne

3. PHARMACOCINETIQUE DES ANESTHESIQUES LOCAUX :

Distribution :
 si administration IV : modèle à 3 compartiments.
 ½ vie a = 8,3 min
 ½ vie g = 108 min
 clairance plasmatique = 0,77 l/min
o Influence du site d’injection :
 blocs régionaux : variabilité +++
 anesthésie locale muqueuse : passage dans le sang rapide !!!
 infiltration S/C : mauvaise résorption
 voie IM : résorption aléatoire (+ en cardiologie)
o Forme adrénalinée :
 adrénaline = vasoconstricteur Þ vasoconstriction locale Þ î résorption
sanguine Þ ì effet local (+ important, + long) Þ ì durée action
• Métabolisme : hépatique
• Elimination : urinaire sans métabolites actifs.
4. RISQUES DE L’ANESTHESIE LOCALE
1. • Echecs et insuffisances d’anesthésie
2. • Hématomes et dissections artérielles ex : fistule artério-veineuse du creux
axillaire après bloc « axillaire »

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3. Infections : ex : méningites et blocs périmédullaires, abcès du psoas et bloc

du plexus lombaire
4. • Perforation d’organes : ex : pneumothorax, perforation artérielle (vertébrale
ou sous clavière), espaces péridural et intrathécal après bloc du plexus brachial au
cou
5. • Lésions neurologiques : localisation nerveuse traumatisante ou injection
intraneurale ou solution injectée toxique
6. • « effets » du bloc nerveux : attention aux « agressions » dans un territoire
endormi (brûlures, compressions), au lever
7. • Erreur sur le produit injecté ex : antiseptique, sérum physiologique
5. INDICATION ET CONTRE-INDICATIONS A UNE ANESTHESIE
LOCALE
5/A INDICATION
Les anesthésies locales et locorégionale sont très largement utilisées en
odontostomatologie. Le choix entre les diverses techniques est essentiellement
fonction de l'intervention, du nombre de dents à traiter et de leur localisation,
mandibulaire ou maxillaire. L'anesthésie locale peut être potentialisée par
inhalation de protoxyde d'azote. Ce dernier élève le seuil douloureux, diminue et
modifie la perception douloureuse. L'anesthésie générale, enfin, est utilisée en
dernier recours pour des interventions plus importantes ou plus compliquées.
5/B CONTRE INDICATION

• La plus grande contre-indication est le refus du patient ! "Les autres

contre-indications sont liées aux éventuelles complications :
1. problèmes de la coagulation du sang, par exemple, on préfère faire une

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anesthésie générale, plus sûre".

2. l'infection à proximité,
3. la non-compliance à la chirurgie (patients difficilement contrôlables ou
souffrant de pathologies mentales)..
6. EFFETS SECONDAIRES
• "Il existe des effets secondaires après une anesthésie locorégionale
périphérique bien que l'on évite justement les effets secondaires d'une anesthésie
générale", indique le Dr Chhor.
• L'anesthésie locorégionale peut parfois être responsable de nausées et
vomissements si un produit morphinique a été injecté ;
• La survenue d'une hypotension ou d'une rétention aiguë d'urine survient
essentiellement dans les anesthésies locorégionales périmédullaires ;
• "Après une anesthésie locorégionale, selon le produit injecté, on peut aussi
mettre quelques heures avant de récupérer la motricité et la sensibilité de la zone
anesthésiée"
7. PREPARATION DU MALADE :
• Une anesthésie locale permet d'endormir une petite zone de la bouche avant
de te faire un soin. POUR CELA la préparation consiste surtout à;
• Il faut une asepsie rigoureuse
• Stérilisation++++++
• Réduction du stress du patient au cours de l’anesthésie locale dentaire
• La plupart du temps, les situations d’urgence au cabinet dentaire sont
directement dues à une augmentation du stress liée à l’injection de l’anesthésique et
non à l’anesthésique lui-même.
Il s’agit de :

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bien connaître son patient : il faut donc faire un interrogatoire médical soigneux et
remis à jour régulièrement, de façon à évaluer le niveau d’anxiété du patient ;
• l’encourager à s’exprimer, et être vraiment à l’écoute, pour instaurer un
climat de confiance ;
• Préparer le patient a l’anesthésie ;
• adapter les rendez-vous :
• en horaire : privilégier les rendez-vous matinaux,
• en durée : veiller à adapter la longueur du rendez-vous aux limites de
tolérance du patient, surtout s’il est particulièrement anxieux ou si sa santé générale
est dégradée,
• et surtout, s’assurer de réduire le temps d’attente ;
• donner une anesthésie locale efficace durant le traitement, en gardant à
l’esprit que, sauf cas rarissimes, l’adrénaline n’est pas contre-indiquée : il faut
éventuellement en adapter la quantité selon le contexte clinique (cette question sera
développée dans un autre post à venir) et surtout l’injection doit être lente ;
• évaluer avec le médecin la nécessité et les modalités d’une prémédication le
soir précédant les soins, et immédiatement avant la séance de soins, par exemple
avec des benzodiazépines qui sont les molécules de choix pour une sédation par
voie orale ;
CONCLUSION
• La connaissance des indications et limites (risques et contre-indications) de
ces techniques est primordiale pour une bonne prise en charge.
• Une « ALR » est réussie quand le confort du patient a toujours été obtenu, le
relais avec le traitement antalgique a été anticipé et, surtout si le patient redemande
la même technique pour une intervention similaire ultérieure.

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5 .LES THECHNIQUE D’ANESTHESIE

1. Introduction / Définition :
Douleur dentaire : une des préoccupations essentielles du chirurgien-dentiste.

Recours de manière quasi systématique à l'anesthésie dentaire

Objectif :

Suppression de la douleur durant toute la durée de l'acte.

Apporter sérénité et confort au patient ainsi qu'au praticien.

Anesthésie en odontologie : la suppression transitoire et réversible de la sensibilité dans un

territoire donné par un blocage de toute transmission nerveuse.

Douleur: Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en réponse à une atteinte tissulaire

réelle ou potentielle, ou décrite en ces termes.

Anesthésie locale: Obtention d’une perte de sensibilité d’un territoire limité (plus on limite le site
opératoire moins on agresse la biologie moins il y aura de suite post-op et de l’inconfort) par
injection ou par application d’un principe anesthésique (pulvérisation, gel, xylocaïne, etc... pour
diminuer en amont la douleur)

Anesthésie loco-régionale: perte de sensibilité d’un territoire important par injection d’une
solution anesthésique autour d’un tronc nerveux. Attention, elle est très sensible à la maîtrise de
la technique (attention au site +++, à l’injection ...).
:
Anesthésie générale: un sommeil artificiel (coma réversible) pour faciliter des gestes
2.
chirurgicaux et interrompre la sensation douloureuse.Principes de l’AG :-antalgie-narcose :
sommeil artificiel induit par un médicament, souvent un narcotique

-myorelaxation (+/-)

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a- Cadre procédural global commun : En

premier temps : le praticien

 interroge, ausculte et informe le patient.

 identifie sa maladie, prépare son plan de traitement ✓ recueille son consentement
éclairé.
 détermine la nature et la dose des spécialités pharmaceutiques anesthésiantes à
administrer les techniques d’anesthésie dentaire à employer.

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• les zones à anesthésier •

les durées des
anesthésies
• les spécificités du patient.

La radiographie peut constituer un examen complémentaire intéressant pour rechercher des

obstacles anatomiques.

Deuxième temps: le praticien

 prépare son équipement

 désinfecte les zones des points d’infiltration et réalise, parfois, une anesthésie
superficielle de ces dernières

Troisième temps :
 il sèche, palpe et tend ces régions.

Quatrième temps :
 il exécute les techniques d’anesthésie dentaire prévues.
 Les insertions d’aiguilles, les infiltrations de médicaments anesthésiques et les retraits
d’aiguilles sont réalisés lentement, sans brutalité.
 Durant l’éjection, les micro-mouvements de l’aiguille, sources de douleurs, sont évités ✓
aspirations afin d’éviter toute administration intra-vasculaire.

Cinquième temps : le praticien observe le patient, à la recherche d’effets indésirables. Une fois
les tissus correctement anesthésiés, il peut commencer les soins planifiés.

b- Matériel :
Aiguilles : plusieurs tailles selon le type d’AL (ex : 8 ; 12 ; 16 ; 21 ; 35mm)

• A aspiration (usage unique)

• A para-apicale (dans ¾ des cas)
• Auto-aspirante (pour les tronculaires donc on les utilise moins)
• A intra-ligamentaire

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Cartouches d’anesthésie : usage unique (1,8ml)

Contenu :

– le principe actif (molécule anesthésiante)

– le principe vaso-actif
– l’agent de conservation (attention aux allergies aux sulfites)
– la solution de remplissage

Seringues:

– les blocs à usage unique : bloc Tétrat (Spad)

– les seringues jetables en plastique ;
– les seringues pour injections intraligamentaires ; quatre modèles sont disponibles :
– la seringue Parojectt (Spad) ;
– la seringue Citojectt (Bayer) ;
– la seringue Miltex N-Traligt (Septodont, ATO, Zizine et Biodica) ;
– la seringue Ergojectt (Anthogyr) ;
– les seringues pour injection intra-diploïque : Les seringues « pistolet », avec un système
d’aiguilles spéciales, permettent ce type d’anesthésie. Le corps de la seringue est relié au
microtour, ce qui donne à l’aiguille un mouvement circulaire ou alternatif.

c- Critères de choix entre les techniques d’anesthésie :

– Nature de l'intervention, (chirurgie simple ou complexe)
– Nombre de dents à traiter
– Leur localisation (mandibulaire ou maxillaire)
– Les C.I (les traitements associés, une ostéonécrose ou ostéoradionécrose, si le patient
prend du biphosphonate, denozumab, xgeva ?)
– Toujours évaluer le bénéfice /risque en permanence ++++++
– Il faut évaluer le temps de l’intervention que prend l’intervention +++++

d- Anesthésie locale :
d.1.- Par application :

Des anesthésies dentaires à administration extra-osseuse ou intra-osseuse. Elles correspondent à

celles dont les points d’infiltration se situent à proximité immédiate des zones anesthésiées

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d.2.- Par infiltration :

intéressant des fibres nerveuses terminales, applicables aux secteurs maxillaires qu’aux arcades
mandibulaires.

d.2.1.- Extra-osseuses :
Infiltrations /applications – de médicaments anesthésiques sont réalisées – en dehors des alvéoles
dentaires contre les parois du processus alvéolaire pour anesthésier les tissus dentaires, les
médicaments anesthésiques doivent traverser de tissu conjonctif osseux compact.

LIMITES : Tables osseuses épaisses

d.2.1.1.- Anesthésies de surface

Les anesthésies de surface consistent en des anesthésies des terminaisons nerveuses des
muqueuses orales. Infiltrations extrêmement superficielles dans la muqueuse orale, biseau de
l’aiguille inséré parallèlement à sa surface

d.2.1.2.- Anesthésies Para-Apicales

Les plus couramment utilisées en odontologie. Lentes

infiltrations dans les couches profondes de la muqueuse
orale vestibulaire au niveau des apex radiculaires.

d.2.1.3.- Anesthésies intra-pulpaires

En dernière intention. Injection – au travers d’un fin canal artificiel préalablement percé, par le
praticien, sur la face occlusale de la couronne – d’un faible volume directement dans la cavité
pulpaire.

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d.2.2. Intra-Osseuses
Les infiltrations sont directement réalisées dans l’alvéole dentaire ou dans l’os alvéolaires pour
anesthésier les tissus dentaires, les médicaments anesthésiques n’ont pas à traverser de tissu
conjonctif osseux compact.
Tables osseuses épaisses ou pas ; même résultat

d.2.2.1. Anesthésies Intra-Ligamentaires

Couramment utilisées ; de lentes infiltrations, en regard des tiers radiculaires cervicaux, dans les
desmodontes des dents ciblées. Contre-indiquées si présence aux points de ponction:

de signes d’inflammation de signes d’infection ou de

germes dentaires sous-jacents.
A proscrire chez les patient souffrant d’un délabrement parodontal trop important ou à risque
d’endocardite infectieuse

d.2.2.2. Anesthésies Intra-Septales :

Techniques complémentaires d’anesthésies dentaires peu employées. Lentes infiltrations de

médicaments anesthésiques dans les tissus osseux spongieux superficiels des septa inter-dentaires
– généralement vestibulaires – situées en distal des dents ciblées.

d.2.2.3. Anesthésies Ostéo-Centrales :

Assez récentes, se rapprochent beaucoup des anesthésies intra-septales. Lentes infiltrations dans
les tissus osseux spongieux profonds enveloppant les apex radiculaires des dents ciblées

d.2.2.4. Anesthésies Trans-Corticales

Techniques très anciennes aujourd’hui moins utilisées. Lentes infiltrations de médicaments

anesthésiques dans les tissus osseux spongieux profonds enveloppant les apex radiculaires des
dents ciblées.

e- Anesthésie loco-régionale :
Anesthésies dentaires spécifiques aux arcades maxillaires ou mandibulaires. Les points
d’infiltration se situent à distance des zones anesthésiées. Intéressent des branches nerveuses
régionales Insensibiliser - en usant des quantités limitées de médicaments anesthésiques - de
grandes étendues tissulaires.

Effets régionaux, lents et persistants : engourdissements oro-musculaires qui peuvent subsister

plusieurs heures
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Contre-indication :

• patient susceptibles de s’auto-mutiler, comme les enfants

• Trouble de la coagulation

• axes vasculo-nerveux régionaux, risques de paralysies faciales –temporaires ou

permanentes – et d’injections intra-vasculaires

Aspirations systématique ++++++++

e.1.- Spécifiques aux arcades maxillaires :

Très peu utilisées. Les blocs :

• NASA (nerf alvéolaire supéro-ant) très très peu utilisé

• NASP (nerf alvéolaire supéro-post) extractions de troisièmes molaires maxillaires
• NNP (nerf naso-palatin)
• NGP (nerf du grand palatin) chirurgies palatines Les techniques locales à

administration extra-osseuses++++

e.2.- Spécifiques aux arcades mandibulaires :

La plupart d’entre elles – trop complexes, trop difficiles et/ou trop aléatoires – ne sont guère
employées.

Les techniques locales à administration extra-osseuses++++

Bloc du Nerf Alvéolaire Inférieur : «BNAI») – «Spix» ou «tronculaires»

Les plus connues, utilisées et importantes en odontologie. Infiltrations lentes à proximité des NAI
– dans les régions des lingulae mandibulaires qui surmontent les foramina mandibulaires.

Le praticien identifie visuellement et/ou tactilement un triangle muqueux vestibulaire ; pique,

dans le plan frontal, au centre de ce triangle et, dans le plan sagittal, jusqu’au contact osseux.

Après léger retrait et aspiration, le praticien procède à l’infiltration.

Nécessite des aiguilles de grandes longueurs et de moyens à grands diamètres

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✓ Indications :

• anesthésies étendues et/ou longues de quadrants mandibulaires.

• Réalisation au cours d’une même séance, des soins multiples intéressant plusieurs
dents de la région molaire d’une hémi-arcade mandibulaire.
• Permet en association avec une anesthésie intra-ligamentaire, insensibiliser une
molaire mandibulaire en pulpite aiguë.
• contre-indications communes aux techniques loco-régionales d’anesthésie dentaire.
• proscrites en cas de signes d’inflammation ou d’infection aux points de ponctions

Bloc du Nerf Mandibulaire BNM

Moins utilisées que les BNAI. Infiltrations lentes à proximité des nerfs mandibulaires aux
niveaux des fossettes ptérygoïdiennes des parties supérieures des faces médiales des branches
ascendantes de la mandibule

Le praticien identifie visuellement et/ou tactilement cinq repères anatomiques, à savoir : trois
extraoraux et deux intra-oraux :

 A l’extérieur de la cavité orale :

L’incisure inter-tragique de l’oreille externe
Les commissures – homolatérale et controlatérale à l’hémi-arcade ciblée –labiales.

 A l’intérieur de la cavité orale :

Le bord tendineux antérieur de la portion latérale du muscle temporal

La cupside mésio-palatine de la deuxième molaire maxillaire homolatérale à

l’hémi-arcade ciblée.

Le praticien pique, dans la muqueuse vestibulaire, à hauteur de la cupside mésio-palatine en

distal de celle-ci et en médial du bord tendineux. Il dirige, dans un premier temps, son aiguille
selon un axe reliant la commissure labiale controlatérale et l’incisure inter-tragique Après
contact osseux, léger retrait et aspiration; ’infiltration. [

 des aiguilles de grandes longueurs et de moyens à grands diamètres.

 moyens à grands volumes de médicaments anesthésiques
 mêmes indications et contre-indications que les BNAI
 complications communes aux techniques locorégionales d’anesthésie dentaire

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f- Anesthésie générale :
Consultation pré-anesthésique-Obligatoire > 48h avant l’intervention (sauf urgence)

Indications :
1. Liées à l’état général du patient
• Absence de coopération du patient à l’état vigile (après échec de tentatives de soins au
fauteuil).
• Nécessité de mise en état buccale lourde avant THQ médico-chirurgicale urgente
(cancérocardio-greffe d’organes)
• Réflexe nauséeux prononcé
2. Liées à l’intervention
• Intervention longue,complexe, regroupant plusieurs actes en une même séance(ex: ext° X,
kyste volumineux, .).
• Etat infectieux loco régional nécessitant d’intervenir en urgence (ex: drainage +extraction
si cellulite d’origine dentaire avec signes de gravité,...).
• Si sepsis local important : pas d’AL car risque de dissémination bactérienne
3. Liées à l’AL
• Contre-indication de l’AL :-allergie avérée aux AL-C.I. spécifiée dans l’AMM
(porphyrie, épilepsie non contrôlée, ...)-Refus de l’AL après information -> consentement
éclairé • Echec de l’AL

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4. Complications communes à l'anesthésie locale et régionale:

A- Complications locales
La complication locale la plus redoutée est la lésion d’un nerf
Les techniques d’anesthésie locorégionale qui exposent à la lésion d’un nerf ou d’une artère sont
dangereuses et ne doivent pas être réalisées.
La rupture de l’aiguille ne pose de problème qu’en cas d’anesthésie à l’épine de Spix.
Les accidents infectieux sont dus à une injection en milieu septique

B- Complications systémiques
Les anesthésiques locaux ont une neurotoxicité et une cardiotoxicité directement liées à leurs
taux plasmatiques.

Les complications toxiques : surdosage ou une injection intravasculaire.

Toxicité neurologique: crise convulsive. Le diagnostic de convulsion doit être évoqué sur des
signes indirects, troubles du rythme cardiaque ou de l’hémodynamique, hypoxémie non
expliquée et rigidité musculaire.

La toxicité cardiovasculaire des anesthésiques locaux est liée à une action directe.

La bupivacaïne a une toxicité cardiaque 15 fois plus élevée que celle de la lidocaïne

5. Conc lusion :
 Lutte contre la douleur = obligation +++

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 Les complications des AL sont rares mais possibles (allergies, surdosages, échec
anesthésique...)

 prévenir les complications

 Possibilité de combiner plusieurs techniques anesthésiques

6. MOYEN D’INSENSIBILISATION
1.INTRODUCTION
En dehors de l'anesthésie générale avec perte de conscience et ventilation contrôlée,
dont les modalités d'induction sont déjà très variées, il se pratique un cocktail
anesthésique qui permet de conserver une conscience et une ventilation spontanée.
2. D’INSENSIBILISATION
1/La NEUROLEPTANALGESIE
• Ainsi que son nom l'indique, ce procédé utilise en association:
• « neurolept » : un neuroleptique,
• « analgésie» : un analgésique de type morphinique.
2/LA DIAZANALGESIE
De même, elle associe:
« diaz » : une benzodiazépine,
« analgésie» : un analgésique de type morphinique
3/ ANALGESIE ET SEDATION CONSCIENTE
• La Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) détermine la sédation
comme l’
• « ensemble des moyens médicamenteux ou non qui sont destinés à assurer le confort
physique et psychique du patient afin de faciliter les techniques de soin. Elle consiste à
réduire les appréhensions, l’anxiété et les peurs pré, per et post opératoires.
• Les différents niveaux de sédation ont été déterminés par the American Society of
Anesthesiologists qui en a établi quatre :

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1. sédation consciente légère (niveau 1),

2. la sédation consciente modérée (niveau 2),
3. la sédation profonde (niveau 3)
4. l’anesthésie générale (niveau 4).

• Il existe d’autres échelles de sédation telle que l’échelle de Ramsey qui représente
l’échelle de sédation la plus utilisée (3). Elle va du stade 1 (patient agité) au stade 6
(patient non réveillable).
4 /lHYPNOSE ET ACCUPUNCTURE
L’histoire de l’hypnose débute lorsque les humains ont perçu que l’art de soigner passait par la
relation à un patient. Cette relation est faite de mots, de regards, de gestes, autant d’éléments
décisifs pour l’acte thérapeutique

7 ACCIDENT ET INCIDENTS DE L’ANESTHESIE LOCOREGIONALE

I/ ACCIDENTS
1. Accident lie à la toxicité des AL

Elle est responsable des nombreuses précautions à prendre lors de la réalisation d’une
anesthésie locorégionale. Elle est d’une part systémique (après injection intravasculaire
accidentelle ou résorption vasculaire importante) et d’autre part locale.
Elle concerne les fibres nerveuses au contact de l’AL. La dilution des solutions utilisées est
telle que cette toxicité a peu de répercussion clinique. Un contact prolongé et à de fortes
concentrations d’AL peut provoquer des lésions histologiques irréversibles.

Toxicité systémique des AL (se voit lors d’une injection intraveineuse accidentelle de fortes
doses d’AL)

1. Toxicité du SNC :

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Cliniquement, elle se traduit d’abord par une somnolence ou une sensation ébrieuse, des
céphalées, des acouphènes, une logorrhée, un goût métallique dans la bouche et des paresthésies
péribuccales, ensuite par des tremblements et enfin par des convulsions généralisées (type
tonico-cloniques).
Le tableau dépend de la rapidité et du niveau de concentration cérébrale en AL c’est à dire
de la vitesse d’injection et de la quantité du produit administré (concentration et volume de
la solution injectée).

2. Toxicité du SNC :
Elle est aussi dose-dépendante.
Les AL sont chronotropes négatifs (bradycardie sévère) et dromotropes négatifs (BAV, blocs de
conduction avec TV et FV).

Remarque : les AL sont des antiarythmiques de la classe I (inhibition du courant sodique lors
de la phase de dépolarisation).
Ils sont aussi de puissants inotropes négatifs (effet anticalcique, inhibition du métabolisme
énergétique de la cellule myocardique).
De nombreux facteurs aggravent cette toxicité : hypoxie, hypercapnie, acidose,
hyperkaliémie, hyponatrémie, hypothermie, grossesse, βbloquants, inhibiteurs calciques,
antidépresseurs tricycliques.

2. Accident lie aux accidents d’allergie aux AL :

Elles concernent les Amin esters car ils sont des dérivés de l’acide βaminobenzoïque. Par
contre les solutions des aminoamides contiennent un conservateur chimiquement proche de
l’acide βaminobenzoïque pouvant aussi être allergis.

3. Accidents en générales
• Echecs et insuffisances d’anesthésie

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• Hématomes et dissections artérielles

• Infections :
• Lésions neurologiques :
• localisation nerveuse traumatisante ou injection intraneurale ou solution
injectée
• « effets » du bloc nerveux : attention aux « agressions » dans un territoire
endormi (brûlures, compressions), au lever
• Erreur sur le produit injecté ex : antiseptique, sérum physiologique
• toxique

II/ CONTRE-NDICATIONS GENERALES

Refus ferme et motivé du patient

Infection au point de ponction
Troubles de l’hémostase et compression artérielle locale impossible
Contre-indication à l’utilisation des AL (allergie aux AL, cardiopathies, βbloquants, inhibiteurs
calciques)
Troubles neurologiques suspects ou mal étiquetés
III.CONCLUSION :
La connaissance des indications et limites (risques et contre-indications) de ces techniques est
primordiale pour une bonne prise en charge. Une « ALR » est réussie quand le confort du patient
a toujours été obtenu, le relais avec le traitement antalgique a été anticipé et, surtout si le patient
redemande la même technique pour une intervention similaire ultérieure.

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