La demarche diagnostique

La classification des LlR est nécessaire pour poser le diagnostic du type de lésion mais elle demeure

insuffisante pour élaborer une démarche diagnostique,de bien diagnostiquer ces lesions car elles

conditionnent le choix de la strategie therapeutique ainsi que le pronostic du traitement

D'autres données cliniques sont à Prendre en compte pour déterminer avec précision le diagnostic

Les données cliniques liées au patient

Letat general du patient

Tous les terains pathologiques maladies systemique et facteurs de risque tabagisme alcool qui
altèrent les réponses immunitaires ou cicatricielles doivent être pris en considération car ils ont un
impact négatif sur la cicatrisation des lésions parodontales

• Le niveau d'hygiène buccale

Un contrôle de plaque dentaire déficient entretient la présence des biofilm bactérien responsable de
la destruction tissulaire à l'origine des LIR

 Les données cliniques liées à la dent

Le manque d'accessibilité d'une dent complique le contrôle de plaque dentaire et l'instrumentation

des surfaces radiculaires. Ce critère clinique est donc majeur dans la prise de décision.

Par ailleurs, une dent située dans un secteur esthétique impose de prévoir les conséquences
tissulaires post-thérapeutiques.

• Le type de parodontite

En dehors des étiologies endodontiques et iatrogènes, les llO et les LlR cor

maladies parodontales.

Les données cliniques liées à la dent

• La situation de la dent sur l'arcade

Le manque d'accessibilité d'une dent complique le contrôle de plaque dentaire et l'instrumentation
des su rfaces

radiculaires. Ce critère cl inique est donc majeur dans la prise de décision.

Par ailleurs, une dent située dans un secteur esthétique impose de prévoir les conséquences
tissulaires post-thérapeutiques.

• la mobilité dentaire

La mobilité dentaire est un critère diagnostiqu e important qui interfère également avec le pronosti
c. Une mobilité latérale ou axiale excessive (voir page 36) est un signe clinique défavorable qui
perturbe le processus cicatriciel et rend difficile les manœuvres d'hyiène.

• les rapports avec les dents adjacentes et antagonistes

L'existence d'un traumatisme occ lusa l est considérée comme un facteur de risque loca l
d'aggravation des lésions

osseuses qui entrave le déroulement de la cicatrisation.

• l'intégrité coronaire et la présence d'anomalies coronaires

Les pertes de substance coronaire et les anomalies dentaires (perl es et projections d'émail, défauts
intrinsèques .. )

favori sent la rétention de la plaque dentaire. De ce fait, leur prise en charge, lorsqu'elle est possible,
doit faire

partie intégrante du plan de traitement définitif.

• l'environnement muqueux

La quantité et la qualité de la gencive attachée recouvrant le défaut osseux doivent impérativement

être analysées lors de l'examen clinique. Une gencive attachée haute et épaisse assure une qualité de
recouvrement nettement supérieure comparé à une gencive réduite et fine; sa présence facilite
également les manœuvres d'hygiène et autorise plus de possibilités thérapeutiques.

• la morphologie des racines et des troncs radiculaires

De même, pour les LlR, la situation des racines les unes par rapport aux autres et la morphologie des
troncs radi-culaires influencent le potentiel de cicatrisation. Lorsque les racines sont convergentes, la
quantité d'os inter-radi-culaire disponible est moins importante par rapport à une situation où les
racines sont divergentes

. Concernant lalongueur du tronc radiculaire, plus ce dernier est long (> 2/3 de la hauteur
radiculaire), plus le risque d'atteinte dela furcation diminue par rapport à un tronc court « 1/3 de la
hauteur radiculaire)
. En revanche, lorsque la furcation est atteinte et en présence d'un tronc long, plus la surface
dentaire exposée à la poche parodontale augmente, plus l'accès à la furcation devient difficile.

Tous ces paramètres anatomiques peuvent donc être considérés comme des facteurs positifs ou
néga-tifs dans le traitement des UR en fonction de la situation clinique!

• l'état de l'endodonte

Une nécrose dentaire et une infection endodontique secondaire peuvent générer ou aggraver un
défaut osseux d'origine parodontal.

La détection d'une nécrose pulpaire doit être systématique lorsque les lésions osseuses consécutives
à la parodontite sont étendues et jouxtent le tiers apical.

En cas de lésion osseuse d'origine endo-parodontale, le traitement endodontique doit

obligatoirement être réalisé avant le traitement parodontal.

REMARQUE En présence d'une L1R d'origine endo-parodontale, le traitement parodontal non

chirurgical peut être réalisé juste après le traitement endodontique. En revanche, il est préférable

d'attendre trois mois après le traitement endodontique avant d'effectuer une chirurgie parodontale.

La première étape cicatricielle obtenue grâce à l'élimination de l'infection dentaire améliore en effet

Nettement le pronostic des lésions

• La situation par rapport au niveau de l'os interdentaire

Une LlR peut être supra-, juxta- ou infra-osseuse en fonction de sa situation par rapport aux septa
osseux résiduels situés en interdentaire (fig. 5)

. Les LlR juxta-osseuses et supra-osseuses présentent un moins bon potentiel de cicatrisation que les
LlR infra-osseuses; la perte osseuse est en effet purement horizontale pour les premières et la
position apica le des septa interdentaires ne peut pas être modifiée par la thérapeutique parodontale
pour les secondes .

En Les moyens d'évaluation

première intention, un examen clinique complet associé systématiquement à un examen

radiologique com-plémentaire est indispensable pour poser un premier diagnostic général

comprend l'interrogatoire médical

, l'observation des sites dento-gingivaux, l'évaluation plaque du contrôle de

, de la mobilité dentaire, des caractéristiques gingivales, de la sensibilité dentaire en cas de suspicion

d'une pathologie pulpaire associée, la recherche de parafonctions ou de malocclusions, la palpation
des tables osseuses et le son-dage parodontal.
Au moment de la réévaluation post-thérapeutique initiale, un deuxième examen clinique est
également incontournable; il permet d'ajuster les premières mesures après résolution ou réduction
significative de l'inflammation gingivale et clarifie les ca ractéristiques cliniques au niveau des sites où
se situent les LlR.

Ce deuxièmeniveau d'évaluation, qui reprend l'évaluation du contrôle de plaque, de la mobilité, des

caractéristiques gingivaleset le sondage parodontal, permet d'établir un diagnostic local plus précis
des lésions osseuses existantes.

Concernant la morphologie des LlR, le diagnostic de certitude est généralement posé lorsqu'une
inter-vention ch irurgicale est indiquée, en peropératoire et après élimination du tissu degranulation.

Les moyens cliniques

• Évaluation du contrôle de plaque

Le facteur bactérien étant le facteur étiologique déclenchant des LlR, l'appréciation du contrôle de
plaque dentaire est un acte majeur de l'examen cl inique initial et des étapes de réévaluation.

L'indice de plaque [12] permet d'apprécier ce contrôle et par la même occasion la motivation du
patient. Cet indice est donné en pourcentage et est obtenu grâce au rapport su iva nt .

nombre de faces avec plaque/nombre de faces examinées au total x 100.

Un IP inférieur à 20 % est unanimement considéré comme compatible avec la santé parodontale.

• Évaluation de la mobilité dentaire

L'appréciation de la mobi lité dentaire est un critère diagnostique important dont dépend en grande
partie le pronostic. Une mobilité axiale ou latérale supérieure à 1 mm, qui persiste malgré une
thérapeutique parodontale signe généralement une cicatrisation non satisfaisa nte des tissus
parodontaux.

Elle indique soit un niveau de destruction osseuse tres avancee soit lassociation dun tramatisme
occlusal

• Le sondage parodontal

Le sondage est le gold standard pour déterminer la sévérité des pertes d'attache et les situer par
rapport aux faces dentaires

Des sondes parodontales graduees et des sondes dexplorations courbes sonde de nabers devraient
etre utilises pour lexplorations clinique des furcations

Ce sondage permet de mesurer la composante horizontale des LlR.

 En revanche, la composante vertica le des LlR est estimée en première intention directement sur le
cliché rétro-alvéolaire

REMARQUE L'estimation par sondage de la composante horizontale des LlR est parfois rendue dif-

ficile en raison de la situation des entrées proximales des furcations des molaires maxillaires et des

entrées linguales des furcations des molaires mandibulaires :

- l'entrée mésiale des furcations maxillaires se situe plus du côté palatin

et l'entrée distale se situe à mi-chemin entre la face vestibulaire et palatine;

- l'entrée linguale des furcations mandibulaires est située plus apicalement

par rapport à la JAC que l'entrée vestibulaire .

• Évaluation des caractéristiques gingivales

Au niveau d'un site dentaire, la gencive peut être physiologiquement absente, réduite, haute, fine ou
épaisse, et toutes les variations individuelles existent.

La hauteur gingiva le est dite réduite lorsqu'elle est inférieure à 3 mm et l'épaisseur gingiva le est
qualifiée de fine

si la partie métallique d'une sonde parodontale classique est visible lors du sondage [15-16] 37

• Évaluation de la sensibilité dentaire

En présence d'une dent sans traitement endodontique et porteuse d'une Ll R particulièrement éten-

due, il est nécessa ire de vérifier si la dent est toujours vivante.

Pour confirmer ou non le diagnostic de nécrose, le test de percussion et deux tests de sensibilité sont
régu lière-ment util isés: les tests au froid et électrique.

Seule la concordance des résultats obtenus avec ces tests permet de valider le diagnostic
endodontique.

REMARQUE. Le sondage des pertes d'attache est également intéressant pour établir le diagnostic

différentiel entre une fêlure radiculaire et une lésion parodontale.

Dans le cas d'une fêlu re, la perted'attache est ponctuelle et généralement étroite et profonde (fig.
En revanche, en cas de lésion

d'origine parodontale, les pertes d'attache sont évasées, progressives et de profondeur variable.

7). Les examens complémentaires

L'examen radiographique est indispensable pour le diagnostic des Ll R il complete lexamen clinique
ou la pertes de substance osseuse forme une zone radioclaire de dimension variable
En fait cest lunique outil pour determiner de facon fiable la hauteur de la crete osseuse alveolaire et
il permet de connaitre egalement le nombre la forme des racines et leur degre de divergence

Le cl iché rétro-alvéolaire, réa lisé avec un angulateur afin d'assurer un strict parallélisme du film
radiographique par rapport au grand axe de la dent, est préférable à l'orthopantomogramme,
considéré comme nettement moins précis en raison des nombreuses déformations géométriques
générées par ce type d'examen (fig. 8) [18-19].

Ainsi, en 1997, Pepelassi et coll. ont déjà montré que le cl inicien avait quatre fois plus de chance de
détecter des llR à partir d'une lecture de cl ichés rétro-alvéolaires qu'à partir d'une lecture d'un
orthopantomogramme [20]

Mais ces examens standards sont bidimensionnels; ils présentent par conséquent des limites qu'il
convient de ne jamais oublier:

la radio ne revele pas lexistence dune attiente de furcation au niveau des molaires superieurs

superposition des structures osseuses et anatomiques tels que la racine palatine

la difficulté de standardisation .

La numérisation des clichés, même si elle améliore la qualité de l'image, n'annule pas ces
insuffisances .

REMARQUE Il est souvent préconisé d'effectuer plusieurs clichés rétro-alvéolaires avec différentes

incidences afin de mieux apprécier la morphologie des LIR Recoupement des informations données
par les radiographies rétro-alvéoaloires et le sondage estindispensable pour caractériser au mieux les
llR.

Le Cone Beam ou tomographie volumique à faisceaux coniques est une alternative séduisante. De
nombreuses études montrent, en effet, sa supériorité en matière de puissa ce de détection des Ll R,
quelles que soient leurs configuration

9. Intérêt du Cone Beam dans le diagnostic d'une UR.