ASTHME DE L’ENFANT ET DU

NOURRISSON

Pr Soundousse SALIMI
2019
INTRODUCTION
 L’asthme est la maladie chronique la plus fréquente
chez l’enfant 10% à 14%
 Asthme de nourrisson

 L’exacerbation d’asthme est l’une des premières

causes de consultation aux urgences pédiatriques
 Diagnostic clinique ++

 But du traitement:
 Contrôle de l’asthme
 Minimum de médicaments et d’effets secondaires
 Education thérapeutique
PHYSIOPATHOLOGIE
 Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes au
cours de laquelle interviennent de nombreuses cellules, en
particulier mastocytes, éosinophiles et lymphocytes T.
 Episodes récidivants d'essoufflement, d'oppression
thoracique et de toux, accompagnés le plus souvent de
sifflements particulièrement à l’effort, la nuit et /ou au
petit matin
 Associés à une obstruction bronchique d'intensité
variable, réversible spontanément ou sous l'effet de la
thérapeutique. Cette inflammation entraîne une majoration
de l'hyperréactivité bronchique à différents stimuli.
DIAGNOSTIC POSITIF

Anamnèse

Examen physique

Radiographie du thorax

Enquête allergologique

Exploration fonctionnelle respiratoire

DIAGNOSTIC POSITIF

 Facile si on assiste à la crise

 Précédée de prodromes

 Dyspnée expiratoire, signes de lutte

respiratoire, sibilants, cyanose…. signes de
décompensation +++
 Classer la sévérité de la crise

 Adapter le traitement en urgence

DIAGNOSTIC POSITIF
 Episodes récurrents de sifflement
 Toux chronique nocturne
 Toux, sifflement après effort physique
 Toux, sifflement après exposition à des irritants et
allergènes
 Variation saisonnière des symptômes
 Amélioration sous traitement
 Terrain d’atopie personnel, familial

Chez l’enfant plus grand :Diagnostic posé sur des aspects cliniques et sur les
données de l’EFR (GINA 2018) :
 Sifflements, exacerbations
 Toux chronique : nocturne, à l’effort, aux rires..
«Bronchites» répétées et traînantes
fatigue inhabituelle aux jeux
Amélioration après traitement par bronchodilatateurs
EVALUATION DE LA GRAVITE DE
L’EXACERBATION

Asthme aigu grave : dyspnée majeure mettant en jeu le pronostic vital

Asthme suraigu : asphyxie explosive et décès en moins de 1 h

DIAGNOSTIC POSITIF
• Croissance
• Hyppocratisme digital
• Déformation thoracique
• Sibilants
• Peau sèche, dermatite atopique
• Signes de conjonctivite
DIAGNOSTIC POSITIF
 Radiographie du thorax: Indispensable +++
Eliminer les diagnostics différentiels (Distension
thoracique, Troubles ventilation,
Pneumothorax, …)

 Au mieux en inspiration
( au début des pleurs) et en
expiration ( a la fin des pleurs )
les examens complémentaires autres que la
radiographie de thorax n’ont pas leur place dans la
stratégie diagnostique initiale et seront demandés
en deuxième intention en fonction des suspicions
de diagnostics différentiels et/ou de facteurs
associés
DÉBIT DE POINTE (DEP)

 Un outil simple, pratique

 Peut rester normal alors que des anomalies
existent
 Dépistage journalier facile et l’évaluation en
urgence
 Limites: ne fournit pas de renseignements sur
l’obstruction des petites voies aériennes, ne remplace
pas l’EFR
 Valeurs fonction de la taille

 Doit être confronté à la Spirométrie

EFR (LES EXPLORATIONS FONCTIONNELLES
RESPIRATOIRES )
A B C D

EFR

Normal Asymptomatique Toux Sifflement

EFR
DIAGNISTIC POSITIF
PRICK TEST
DIAGNISTIC POSITIF
PRICK TEST
Principaux allergènes :
Pneumallergènes
Acariens +++

Pollens

Phanères animales, blattes, moisissures

Trophallergènes : (accident après exposition

accidentelle au lait de vache, œuf, arachide…) =>
la présence d’un asthme chez l’allergique
alimentaire est un facteur de risque d’asthme aigu
grave.
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE EN
PRATIQUE CHEZ L’ENFANT:
1) L’interrogatoire - L’examen clinique
2) Les pricktests : le gold standard, en 1ère intention

3) Les examens complémentaires :

Radio pulmonaire = indispensable
EFR = réalisable des 3 ans (Rint)
Variabilité quotidienne du DEP diurne >13 % (enfant)
(NO exhalé)

4) La biologie :
Les tests multi-allergéniques = non indiqués
Les IgE spécifiques = pas en 1ère intention

Les allergènes moléculaires = pas en 1ère intention

LES PRINCIPES FONDAMENTAUX DE
LA PRISE EN CHARGE
 Traitement pharmacologique
 Contrôle de l’asthme

 Plan d’action

 Education

 Identification des facteurs favorisants

 Suivi
TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE
 TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE
Algorithme de la prise en charge initiale d’une crise d’asthme
 TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE
Traitement de fond :

Corticoides inhalés Association CI et béta Antileucotriénes

1ère ligne du traitement de fond
2 mimétiques
-Asthme persistant modéré ou -Asthme insuffisamment
sévère.
contrôlé par CI
-Asthme induit par l’exercice
-Traitement préventif de
- > 4 ans
l’asthme induit par l’exercice
(monothérapie)
-Incapacité à adhérer à un
traitement par CI

 Béclométhasone (CLENIL Fluticasone et salmétérol Montelukast*

FORTE* AIRCORT*) (SERETIDE* SAFLU*
SEROHALE*) Singulair*
Fluticasone
(FLIXOTIDE* ,FLOTEC* Budésonide et formotérol
FLUZAIR*) (SYMBICORT*)
TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE
Chambre d’inhalation :
CONTRÔLE DE L’ASTHME
CONTRÔLE DE L’ASTHME
Asthme Asthme persistant : traitement quotidien
intermittent Consulter un spécialiste à l’étape 3
Etape 6
CI forte
Etape 5 dose
h me
a t
s Etape 4 CI forte +
t rôl e dose LABA
n
Co Etape 3 CI moyenne + +
dose LABA
CI + corticoïdes
Etape 2 moyenne LABA oraux
CI faible dose
dose ---------- Ou Ou
Etape 1 CI faible + ALTR ou + ALTR ou Ou
B2CD ALTR + + Theoph + Theoph + ALTR ou
à la Cromones ALTR/ + Theoph
demande Theoph LABA/Th

Education et contrôle de l’environnement à chaque étape

Etapes 2 à 4 : Considérer ITS si allergie prouvée
CONTRÔLE DE L’ASTHME

 Penser aux diagnostics différentiels

 Bonne technique d’inhalation

 Contrôle de l’environnement

 Comorbidité

 Adhérence au traitement
PLAN D’ACTION
EDUCATION
Eduquer et agir sur facteurs favorisants:
Eviter le tabagisme passif

Chambre d’inhalation de l’enfant asthmatique

Pratiquer du sport et faire des exercices

respiratoires.
Eviter la prise de poids et préférer une
alimentation riche en fruits et légumes frais et
secs.
Vaccination antigrippale.
EDUCATION
MESURES ASSOCIEES

 Traitement des comorbidités (obésité)

 Immunothérapie allergénique
 Modifie l’histoire naturelle de l’allergie
 SLIT ou orale (GRAZAX ou ORALAIR chez l’enfant)
 Dès 5 ans
 École de l’asthme, education thérapeutique,
 Suivi de l’asthme
Enfant non suivi

Traitement initial
En général CI à dose modérée

Consultation après 2 à 4 semaines

Bien contrôlé Mal ou non contrôlé

Palier supérieur
Revoir l’enfant du traitement
tous les 3-6 mois
Consultation après
Bien contrôlé 2 à 4 semaines
SUIVI DE L’ASTHME
 Evaluer la croissance
 Candidose buccale

 Dose minimale efficace

 Utilisation chambre d’inhalation

 EFR; avant le début du traitement ,6 mois à un an

chez les asthmatiques contrôlés sous faibles ou
moyennes doses de corticothérapie
 Carnet de surveillance, plan d’action
FACTERURS DE RISQUE D’EXACERBATIONS
• Asthme mal ou non contrôlé
• Environnement non contrôlé
• Antécédent d'exacerbation sévère < 12 mois ou
antécédent d’asthme aigu grave (Antécédent
d’intubation-ventilation)
• Mauvaise observance du traitement
• Présence de comorbidités : rhinoconjonctivite,
obésité, allergie alimentaire
• Problèmes psychologiques ou allergies associées
sévères (alimentaire par exemple).
ASTHME DU NOURRISSON
 Définition clinique (HAS 2009)
 L’asthme du nourrisson de moins de 36 mois :
- Tout épisode dyspnéique avec
râles sibilants.
- Qui s’est produit au moins 3 fois
depuis la naissance
- Quelque soit l'âge de début,
la cause déclenchante, la présence ou
non d’une atopie.
- Les épisodes de sifflements sont discontinus:
enfant asymptomatique entre les crises

Définition large  hétérogénéité de la maladie

Intêrét  diminue le sous diagnostic et le sous traitement

CLASSIFICATION
 Selon la sévérité : la plus utilisée

 La fréquence des symptômes est évaluée sur les 4

dernières semaines et celle des exacerbations sur les 6
derniers mois.

 En pratique: 2 points importants à préciser:

- la fréquence des exacerbations
- l’absence ou la persistance des symptômes inter
critiques surtout nocturnes
 TABLEAU DE LA CLASSIFICATION SELON LA
SEVERITE DE L’ASTHME DU NOURRISSON:
Asthme Asthme Asthme persistant
intermittent persistant sévère
léger à
modéré

Symptômes ‹1j/sem 1 à 2 jours/sem › 2j/sem

diurnes
Symptômes ‹ 1nuit/mois 1 à 2 nuits /mois › 2nuits /mois
nocturnes
Retentissement aucun léger important
sur les activités
quotidiennes
Beta-2 mimétiques ‹1 1 à 2 jours/sem › 4 jours par mois
de courte durée jour/sem
d’action
exacerbations 0 à 1 dans ≥ 2 sur les 6 derniers mois
l’année
FACTEURS
DECLENCHANTS/AGGRAVANTS
 Infections virales +++
 Allergènes respiratoires et alimentaires
 L’exercice, les émotions ( rires, pleurs..)
 Les pathologies ORL ( infections, rhinite)
 La pollution intérieure ( Tabac ) et extérieure
 RGO
ASTHME DU NOURRISSON
DIAGNOSTIC POSITIF

 Répétition des crises en dehors des infections virales

et après un an
 Terrain atopique familial
 Positivité de l’enquête allergologique prick-tests
positifs aux pneumallergénes et/ou alimentaires, IgE
sériques spécifiques positifs
 Réversibilité des symptômes sous B2 courte durée
d’action
 Absence d’autres étiologies ( éliminer les diagnostics
différentiels les plus fréquents) intérêt de la
radiographie thoracique

« Tout ce qui siffle n’est pas de l’asthme »

ASTHME DU NOURRISSON
DIAGNOSTIC POSITIF
 Histoire clinique +++
 Examen clinique : pas de retentissement sur l’état général.
 Réponse au traitement anti-asthmatique, particulièrement
les BLCA.
 Radio thorax de face , si possible en inspiration et
expiration forcées : NORMALE, avec ou sans distension
thoracique lors des épisodes de dyspnée.
 Bilan hospitalier en hôpital de jour pour les asthmes
«atypiques», sévères afin d’éliminer un diagnostic
différentiel (BK, ADP, CE, malformations, inhalations,
cardiopathies: test de la sueur, immunité
fibrobronchique…)
ASTHME DU NOURRISSON
ENQUÊTE ALLERGOLOGIQUE
 Persistance des symptômes malgré un traitement
bien conduit.
 Quand les symptômes sont sévères.

 Quand on ne peut pas arrêter ou diminuer le

traitement avec reprise des symptômes.
 Quand le nourrisson présente des symptômes
extra-respiratoires : dermatite, allergie
alimentaire.
 En cas de manifestations allergiques sévères
chez les parents, grands-parents ou fratrie.
FRÉQUENCE « DES FAUX ASTHMES »
SIGNES D’INQUIÉTUDE
 Début précoce, brutal
 Absence d’intervalle libre

 Retentissement staturo-pondéral

 Fausses routes

 Selles anormales

 Stridor

 Echec de traitements bien conduits

 Anomalie radiologique
CLINIQUE: GRANDE PLACE
 Prématurité, ventilation néonatale
 syndrome de pénétration

 Contage tuberculeux

 Courbe staturo-pondérale

 Vomissements chroniques

 Essouflements lors des têtées,atopie

Tout ce qui siffle n’est pas asthme

CLINIQUE

 Sémiologie+++
 Sibilants bilatéraux, pâleur

 Croissance pondérale insuffisante

 Auscultation cardiaque

 Stridor
 Bronchiolites répétées ( 3 épisodes avant 2 ans)

Antécédents néonataux ?

Signes d’inquiétude ? Radiographie de thorax anormale

?
Début précoce (« depuis la
naissance … »)
Absence d’intervalles libres
Retentissement staturo-pondéral
Fausses routes
Selles anormales
Stridor
Echec de traitements bien conduits

NON OUI

Bilan complémentaire
Traitement d’épreuve Avis spécialisé
PRINCIPAUX DIAGNOSTICS
DIFFÉRENTIELS
 10 CONSEILS POUR BIEN TRAITER
L’ASTHME DE L’ENFANT
• Poser le diagnostic en se basant sur l’histoire clinique.
• Prescrire le traitement approprié en fonction de la
sévérité.
• Faire un suivi régulier.
• Collaborer avec l’enfant et ses parents.
• Faire attention au traitement non pharmacologique.
• Choisir un inhalateur adapté à l’âge et montrer la
technique.
• Evaluer les symptômes, les facteurs de risque et la qualité
de vie.
• Evaluer le contrôle de l’asthme et adapter le traitement.
• Si l’enfant reste symptomatique malgré le traitement
inhalé, évaluer les causes potentielles.
• Savoir changer de traitement et envisager les associations
thérapeutiques si le contrôle de l’asthme n’est pas bon
 CONCLUSION
 On peut parler «des» asthmes de l’enfant
–Asthme du NRS
–Asthme ≤ 5 ans
–Asthme de l’enfant 6-11 ans
–Asthme de l’adolescent
 Des phénotypes différents

 Diverses options thérapeutiques respect des doses

maximales (GINA 2018)
 L’objectif de la prise en charge au long cours est le
contrôle total de la maladie: « vie normale - EFR normale ».

 Ecole de l’asthme / éducation thérapeutique

 Suivi minimal de tout asthmatique même contrôlé: une EFR
tous les ans.