L’ASTHME DE L’ENFANT MASTER 2 ANNEE 2019/20

PLAN

Introduction

I-Généralités sur la maladie asthmatique

I-1. Epidémiologie
I-2. Physiopathologie
II-La crise d’asthme
II-1 Diagnostic positif
TDD : Asthme de l’enfant de plus de 7 ans
II- 1-1. Clinique
II-1-2. Paracliniques
II-1- 3. Evolution et évaluation de la gravité de la maladie.
II-1- 4. Complications
II-2 Conduite à tenir immédiate
II-2- 1. Traitement de la crise (crise légère ou moyenne)
II-2-2. Indication de la crise sévère
II -2-3. Critères d’hospitalisation
II-2-4. Traitement ambulatoire
III- Formes cliniques
III-1-Asthme du nourrisson
III-2-Asthme de l’enfant d’âge préscolaire
III-3-Equivalents asthmatiques
III-4-Astme d’effort
IV- Asthme en inter critique
IV-1 Enquête étiologique dans l’asthme
IV-2 Les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)
V- Evaluation de la maladie asthmatique : les indices de gravité.
VI Principe du traitement d’entretien ou traitement de fond

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Introduction :

L’asthme est la plus fréquente des affections chroniques de l’enfant et sa prévalence

est en augmentation. En effet elle touche 10 à 15% des enfants et plus de 20 % des
nourrissons.

Définition :
-Clinique : L’asthme de l’enfant est caractérisé sur le plan clinique par des accès répétés de
toux et une dyspnée expiatoire sifflante (wheezing), nocturnes ou déclenchés par des
facteurs multiples définissant la crise d’asthme.

Il survient par courtes périodes séparées pour des accalmies libres ou presque libres de tous
symptômes. Ces périodes d’accalmie définissent l’asthme en intercitique.

-Anatomiquement, il existe des rétrécissements paroxystiques des calibres bronchiques dont

la distribution est repartie de façon irrégulière dans les deux poumons.
Le bronchospasme, l’œdème de la muqueuse et l’hypersécrétion bronchique, constituent le
support anatomique de la maladie.

Intérêt : Elle engage l’avenir respiratoire d’où l’importance d’un diagnostic précoce et d’une
évaluation précise. La difficulté vient des formes particulières de l’enfant responsable d’un
retard de diagnostic et de traitement.

I-Généralités sur la maladie asthmatique

I-1. Epidémiologie :

Environ 235 millions de personnes en souffrent actuellement

C’est une maladie chronique la plus courante chez l’enfant.
La plupart des décès liés à l’asthme surviennent dans les pays à revenu faible ou
intermédiaire.

La prévalence de l’asthme de l’enfant à Abidjan était de 18,6% (1998) et de 22,87% (2001)

selon l’étude de Koffi N, Aka J, Nigue L et coll. : Prévalence des maladies allergiques de
l'enfant : résultats de l'enquête ISAAC-Côte d'ivoire phase I. Rev Fr Allergol Immunol Clin
2000 ; 40 : 539-47

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II-LA CRISE D’ASTHME

II-1DIAGNOSTIC POSITIF

FORME PRISE POUR TYPE DE DESCRIPTION (TDD) : L’asthme de l’enfant de plus de 7

ans

II-1-1-Clinique

1.1-les signes prémonitoires ou prodromes

Sont propre à chaque enfant, ne sont pas systématique
Il s’agit de :
-éternuements ou rhinorrhée aqueuse
-picotements oculaires.
-toux sèche quinteuse
-trouble du comportement (agitation ; irritation, trouble du sommeil), douleurs
abdominales et sensation d’oppression thoracique.
1-2- Les symptômes.

Le début de la crise est souvent nocturne avec :

-A l’interrogatoire
Une toux sèche au début, avant l’accès et secondairement grasse et productive
-A l’inspection
Une dyspnée expiratoire le plus souvent à type de bradypnée.
- A l’examen physique varie selon le stade de gravité on note :
Une distension thoracique
Des signes de lutte respiratoire (tirage)
-A l’auscultation, -Un Wheezing ou sifflement (essentiellement expiratoire) des sibilants
avec des râles bronchiques ou Un silence (thorax bloqué)
La symptomatologie dépend du stade de gravité de la crise d’asthme.
En générale la température est normale sauf si une infection respiratoire constitue la
cause déclenchante.
-Un pouls paradoxal avec tachycardie, une cyanose en fonction de la gravité.
-Compléter l’interrogatoire pendant l’examen clinique : Les éléments à collecter dès
l’arrivée
Asthme déjà connu et traitement usuel ?
* Antécédents d’hospitalisation ou de réanimation pour asthme ?
* Date de la dernière crise ?
* Crise actuelle : heure de début ; Traitements déjà reçus et efficacité
Recherche de facteurs déclenchants
L’évaluation de la crise d’asthme est une urgence thérapeutique un traitement doit être
mis en place fonction du stade de la gravité (Tableau I).

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II-1-2-Para –clinique

Durant la crise, les examens complémentaires sont peu nécessaires,

Elle s’impose lors d’une première crise (contrôler la normalisation).
Ensuite en cas de signes cliniques particuliers (asymétrique, foyer de crépitements) ou de
crise grave ou d’évolution anormale.

*Radiographie pulmonaire : Distension thoracique existence ou pas de complication,

une hyper clarté pulmonaire diffuse avec une distension des deux champs pulmonaires.
Parfois on note un trouble de ventilation localisé

*Numération formule sanguine : hyper-éosinophilie.

. II-1- 3. Evolution et évaluation de la gravité de la maladie.

3.1- évolution de la maladie

∗Immédiate
-Début rapidement progressif (plus que brutal)
-Souvent nocturne
- 3.2- Evaluation de la gravite de la maladie
INDICES DE GRAVITE
Tableau I de la classification de la gravité de la crise d’Asthme

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II-1- 4. Complications

Elles sont plus ou mois dramatiques

4.1- (L’état de mal asthmatique). Asthme Aigue Grave

Toute crise d’asthme qui s’aggrave ou se prolonge même si le traitement semble

avoir été bien conduit, doit être considérée comme un asthme aigue grave.
A son origine on retrouve souvent une cause déclenchante : infection respiratoire aigue
virale ou bactérienne, inhalation massive d’allergie, injection dessensibilisante, abus de
médications ß-stimulantes, arrêt brutal d’une corticothérapie.
Les gaz du sang étudiées en urgence montrent une hypoxie importante et très souvent
une hypercapnie avec acidose métabolique.
La radiographie du thorax ne révèle qu’une surdistension gazeuse pulmonaire
généralisée et majeure.

4.2- Le pneumothorax et/ou le pneumomediastin.

Suspectés l’un sur le silence respiratoire et l’hypersonorité unilatéraux, l’autre sur la

découverte d’un emphysème sous-cutané cervical. La radiographie confirme le
diagnostic.

4.3- L’atélectasie

Siegeant au lobe moyen, elle est en particulier observée au décours de la crise et

cède souvent rapidement avec ou sans traitement.

4.4-L’infection virale ou bactérienne

Elle constitue plus une cause déclenchante qu’une complication. Suspectée sur
l’existence de fièvre elle est confirmée par l’existence de signes en foyer à l’examen du
thorax et sur la radiographie.

4.5- Mort brutale

Ce drame est possible en cas d’asthmes graves ou d’asthmes insuffisamment traités.

II-2-CONDUITE A TENIR IMMEDIATE

II-2- 1. Traitement de la crise (crise légère ou moyenne)

-Les bronchodilatateurs bêta-2-mimetiques

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Une crise peu sévère ou modérée est traitée par administration de ß2 stimulant en
spray (aérosols) c'est-à-dire par voie inhalée ou si impossibilité per os (sirop).
-Salbutamol : Ventoline* ou Terbutaline : Bricanyl*
1 à 2 bouffées / 2 à 4 kg sans dépasser 10. Toutes les 10 à 15 min pendant 1 heure ; 1h
30;(1 à2 / kg jusqu’à 20 puis 4 à 8 toutes les 20 mn 3 fois).
En per os: 0,10 mg /kg/24h
-

-La théophylline (n’est + utilisé du fait des effets secondaires)

Elle est administrée en per os (sirop) à une dose initiale de 6mg / kg (par exemple
sirop de théophylline Bruneau : 0,5ml/kg) puis 3mg /kg (0,25 ml/kg).
Toute les 8 heures pendant 48 heures.

∗Si la crise cède ou s’améliore en moins d’une heure ou délais habituels

-Avec une remontée éventuelle du DEP au dessus de 75%
-Renforcer le traitement pendant 4 jours

∙si pas de traitement de fond, au minimum ß2mimétiques

(Discuter l’indication du traitement de fond).

∙si traitement de fond ; ß2 mimétiques

∗ Si échec : absence d’amélioration en 1 heure ou délais habituels

- corticoïdes, per os,IM,IV (prednisone 2 mg/kg/j/)
∙4 jours
∙Poursuivre les ß2 mimétiques inhalés.

II-2-2. Indication de la crise sévère

La crise sévère se traite en milieu hospitalier (hospitalisation) Mais le transfert du patient

est préparé par une corticothérapie générale et l’injection en sous cutanées de bêta 2
stimulant (bricanyl ou ventoline) une demi-ampoule à 500µg pour 30 kg de poids, à
renouveler si besoin au bout de 15 à 30 minutes. On pose ensuite une voie veineuse sous
couvert d’un transfert médicalisé à l’hôpital avec oxygénothérapie
Une fois en hospitalisation
∗Maintenir la saturation d’oxygène>95%
∗ Bronchodilatateurs.
- Salbutamol
∙Nébulisation :0,03ml/kg toutes les 20 min puis 0,03ml/kg toutes les 4 h (salbutamol à
0,5%)
Conseils au patient
_ Posologie et plan de prise

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_ La nébulisation peut être renouvelée toutes les 20 à 30 minutes en fonction du résultat
clinique et de la tolérance du traitement
Tableau 1. Posologie du salbutamol (VentolineR Solution pour inhalation par nébuliseur
en récipient uni dose) chez l’adulte et l’enfant

VentolineR 5 mg/2,5 ml 1 à 2 uni doses de 2,5 ml par nébulisation 0,025 à 0,075 ml/kg
sans dépasser généralement 2,5 ml (2,5 ml = 1 uni dose)
VentolineR 2,5 mg/2,5 ml 2 à 4 uni doses de 2,5 ml par nébulisation
0,05 à 0,15 ml /kg sans dépasser généralement 5 ml (5 ml = 2 uni doses)
VentolineR 1,25 mg/2,5 ml Non adapte 0,1 à 0,3 ml/kg sans dépasser généralement 10
ml (10 ml = 4 uni doses)

-± Atropiniques (Atrovent) 0,25 mg 2 à 3 fois /heure.

∗Corticoîdes
-Prednisone 2 à 8 mg /kg/j en 2 à 4 fois an IM, IV.
-Maintien des corticoîdes inhalés ?
Comme autres corticoïdes on peut utiliser :
-HSHC 5mg/kg/4h en IV.
-Solumedrol 2mg/Kg/6H en IV
-Dexamethasone en IM ou IV 1 à 4 mg selon l’âge à renouveler 3 fois /24 h
∗Autres Thérapeutiques fonction évolution et signes associés.
-Kinésithérapie
-Hydratation
-Antibiotique
-Réhydratation IV
-Assistance ventilatoire.

3-Critères d’hospitalisation

Un échec du traitement de la crie légère ou moyenne c’est dire une absence

d’amélioration après une heure de prise en charge impose une hospitalisation.

4-Traitement ambulatoire

A domicile, une crise d’asthme doit être traitée par administration d’un béta2
stimulant en nébulisation ou spray (ventoline, 1 à 3 bouffées)
Une crise plus aigüe justifie à domicile l’injection d’un bêta2 stimulant par voie sous-
cutanée : Bricanyl 0,1mg/10kg (1 ampoule=0,5mg).

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III- FORMES CLINIQUES

III-1-L’asthme du nourrisson

Le diagnostic est retenu au bout d’au moins trois accès de dyspnée sifflante avant
l’âge de deux ans. Le plus souvent l’asthme apparaît dans les suites des bronchiolites à
virus respiratoires syncitial (VRS) suffisamment sévères pour avoir nécessité d’une
hospitalisation.
Il s’agit essentiellement de sifflements respiratoires perçus au temps expiatoire de la
respiration.

2-L’asthme de l’enfant d’âge préscolaire

Il survient avant l’âge de 6 ans

.
3-Equivalents asthmatiques : sous forme de toux sèches et répétées

3.1-L’asthme d’effort.
La crise survient dans les quelques minutes qui suivent un effort physique : course à
pieds, bicyclette. C’est l’augmentation de la ventilation par l’exercice physique qui
entraîne la dyspnée.
On note :
-Toux sifflante, wheezing isolé
-Résolution <1 heure ou plus rapidement avec ß2 mimétiques

IV-ASTHME EN INTERCRITIQUE

IV-1 Enquête étiologique dans l’asthme

L’existence d’un asthme impose la recherche de facteurs prédisposant, déclenchants ou

aggravants

1-Le terrain familial atopique

*Recherche d’une atopie familiale dans la fratrie

*L’identification des allergènes responsables est préconise par les tests cutanés d’allergie
La technique utilisée est celle du << prick-test >>.

2- Facteurs liés à l’environnement

Le tabac figure au premier rang. (Tabagisme passif ou secondaire)

Le rôle de la pollution atmosphérique est aussi connu que discutable.

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3- Infection à répétition des voies aériennes dans leurs ensemble depuis la gorge
grasse jusqu’aux poumons.
L’enfant asthmatique y est particulièrement sensible, qu’il s’agisse
d’infections virales ou microbiennes. Chez l’enfant, des épisodes répétés de
rhinopharyngite ou de bronchites aigue avec sifflements respiratoires et toux persistante
peuvent correspondre à un asthme.

4- Tolérance à l’effort
Les asthmatiques éprouvent bien sûr un gène respiratoire à l’effort en particulier en
atmosphère froide et sèche peut déclencher d’authentiques crises d’asthme.

IV-2 Les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)

La courbe débit/ volume : Les principaux indices de gravité sont une diminution
importante des débits expiatoires distaux (DEM 50 et 25) traduisant l’obstruction des
petites bronches, l’absence de réversibilité de l’obstruction sous bêta 2-stimulant, une
distension pulmonaire (augmentation de la CRF Hé et du rapport VR/CPT),

La radiographie thoracique
La recherche d’un foyer infectieux ORL,

V-EVALUATION DE LA MALADIE ASTHMATIQUE :

www.ginasthma.org.

Evolution de la maladie asthmatique (Consensus GINA 2002)

Symptômes Symptômes DEP ou VEMS Variations du DEP

diurnes nocturnes
Léger <1 par semaine ≤2par mois ≥80% ≤20%
intermittent
Legé persistant >1/sem. >2/mois ≥80% 20 à 30%
<1/jour <1/sem.
Modéré Tous les jours >1/semaine 60 à 79% ≥30%
persistant
Grave persistant Permanents Très fréquents ≤60% ≥30%
En l’absence de traitement de fond : la gravite se décale d’un cran en cas de traitement par
budénoside inhalé ≤500µg/j, et de deux crans si budésonide >500µg/j+ß2longue durée.

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VI- PRINCIPE DU TRAITEMENT D’ENTRETIEN OU TRAITEMENT DE FOND.

Obtenir une absence de symptômes

Evaluation précise et surveillance régulière (dont EFR)
Education du patient
Eviction des facteurs déclenchants et facteurs associés
Traitement préventif par corticothérapie inhalée
La prévention chez le nourrisson Environnementale et alimentaire (allaitement maternelle)

CONCLUSION

L’asthme du nourrisson et de l’enfant est une maladie parfois déconcertante,

toujours angoissante. L’efficacité de sa prise en charge suppose une bonne coordination
des différents intervenants. L’éducation de la famille joue un rôle majeur : Elle doit viser
à reconnaître les premiers signes d’une crise et savoir quand il faut recourir aux
structures de santé. Elle doit réaliser une prévention utile, en éliminant dans
l’environnement proche de l’enfant ce qui peut provoquer des crises et en pratiquant
une bonne observance du traitement médicamenteux de fond.
.

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