Objectifs pédagogiques Plan

◌ Maitriser les indications des différentes interfaces de l’oxygénothérapie ◌ Pourquoi oxygéner mon patient ?
◌ Comment administrer de l’oxygène
◌ Décrire les modalités de prescription à mon patient ?
◌ Calculer les réserves en oxygène ◌ Tableau récapitulatif des différentes
techniques d’oxygénothérapie
◌ Algorithme de prise en charge

Introduction : L'air ambiant se compose : 78 % d'azote, 21 % d'oxygène, 1 % de gaz rares ( dioxyde de carbone 0,04
%)

La fraction inspirée en oxygène (FiO2) en air ambiant est de 21 %.

L'oxygénothérapie vise à augmenter la FiO2

En 1774, Joseph Priestley découvre l'oxygène. Ce n'est qu'en 1998 que l'oxygène acquiert le statut de médicament.

Nécessite une prescription médicale :

- Dose administrée (en litres/min) - Le dispositif nécessaire ou interface

- L'objectif thérapeutique (cible de SpO2)

Traitement fondamentale en situation d’hypoxémie et d’hypoxie tissulaire, qu'elle vise à corriger par une
augmentation de la FiO2

Traitement de base et d'urgence que tout professionnel de santé doit savoir manier.

L’Oxygène est délivré par voie inhalée par différents dispositifs en fonction de la gravité de la situation:

- Lunettes - Sondes nasales

- Masques simples ou à haute concentration [MHC]

Pourquoi oxygéner mon patient ? L'oxygénothérapie est traitement symptomatique de l'hypoxie

L’hypoxie :

- Hypoxémique : ↘ la pression partielle en oxygène ( PaO2 dans le sang)

- ou non hypoxémique (état de choc, certaines intoxications): ↘ transporte de l’O2 (TaO2)

l'oxygène → ↗ le contenu artériel en oxygène et donc l'oxygène délivré aux tissus.

L'objectif de l’oxygénothérapie est d'éviter le manque d'apport en oxygène principalement au cœur et au cerveau

Le principal risque à éviter est l'arrêt cardiaque hypoxique

Il faut savoir initier sans tarder une oxygénothérapie adaptée

But de l’oxygénothérapie : Corriger une hypoxie

- Corriger la SaO2 - Corriger la TaO2

Maintenir le métabolisme cellulaire aérobie

Corriger une hypoxie : Apporter de l’O2

- 1ère étape du TRT symptomatique de toute insuffisance respiratoire aiguë (IRA)

- L’oxygénothérapie conventionnelle est souvent suffisante dans les IRA mineures à modérées, mais connait des
limites pour les formes les plus sévères d'hypoxémie

Objectif thérapeutique : Prescription d’O2 en quantité suffisante pour obtenir une SaO2 :
 - 94–98 % dans les situations aiguës
- 88–92 % dans les situations d'insuffisance respiratoire chronique (IRC).

Mécanismes de l’insuffisance respiratoire aiguë :

L'oxygénothérapie reste un traitement symptomatique : la prise en charge du mécanisme causal de l'hypoxémie est
primordiale

Comment administrer de l'oxygène à mon patient ? Il est nécessaire de prescrire : l'interface utilisée pour délivrer
l'oxygène, la dose d'oxygène administrée & établir les objectifs d’oxygénation

Il existe différentes interfaces pour administrer de l'oxygène à un patient.

Toutes caractérisées par un débit d’oxygène qu'elles sont capables d'apporter pour s’adapter aux besoins du patient
et de délivrer une oxygénothérapie efficace.

Réévaluer régulièrement cette interface :

- Efficacité - Effets indésirables notamment sur le confort

- Reconnaître la nécessité d'une oxygénation plus importante
- Ou débuter le sevrage de l’oxygène et passer à une interface plus confortable.

Règles générales : Les interfaces peuvent être classées selon leur caractère occlusif ou non :

Interface non occlusive :

- Lunettes nasales - Masque à haute concentration (MHC)

- Masque simple - Oxygénothérapie à haut débit nasal (OHD)

Interface occlusive : permettent la pressurisation des voies aériennes et l'assistance ventilatoire, en plus de
l'oxygénation

- Ventilation au masque avec ballon auto remplisseur à valve unidirectionnelle (BAVU)

- Ventilation non invasive (VNI)
- Ventilation mécanique invasive par sonde d'intubation endotrachéale.

Il est difficile d'évaluer précisément la FiO2 que le patient reçoit effectivement avec une interface non occlusive

L'oxygène apporté par l'interface est dilué par l'air ambiant que le patient inspire.

Cette dilution dépend du débit inspiratoire du patient

Simulation de fraction inspirée d'oxygène inhalée au cours d'une ventilation au repos .

Le débit inspiratoire du patient de 12 L/min sera couvert par le débit d'oxygène administré de 15 L/min dans le
masque.

FiO2 inhalée est proche de 100 %.

2 modalités de prescription

Débit d'oxygène :

- 1 à 6 litres/min aux lunettes nasales

- jusqu’à 70 litres/min pour l'oxygénothérapie à haut débit nasal

FiO2:

- Imprécis dans les dispositifs non occlusifs

- Plus précis dans les dispositifs occlusifs : 21 à 100 %.

Humidification et réchauffement de l'O2 délivré : L'oxygénothérapie conventionnelle utilise de l'O2 mural, gaz froid
et sec (15 °C )

◌ Une technique d'humidification par barbotage (barboteur), non réchauffée est conçue
pour saturer l'O2 mural en vapeur d’eau et d'apporter de l'oxygène de manière plus
physiologique
◌ Système d'humidification et de réchauffement en cas de débits élevés (oxygénothérapie à
haut débit nasal), afin d’éviter les conséquences délétères d'un gaz froid et sec
(assèchement des muqueuses).

L'humidification générée est très éloignée des conditions physiologiques

◌ L’humidificateur sert à humidifier l’Oxygène médical administré au patient par voies

respiratoires.
◌ Il se visse à la sortie d’un débitmètre (à bille ou bien précalibré) et s’utilise avec de l’eau
stérile
◌ Pour administrer de l'oxygène efficacement, il faut que les voies aériennes
supérieures soient libres.
◌ La mise en place d'une canule de Guedel chez le patient comateux permet de
lever l'obstruction des voies aériennes supérieures.
◌ Canule rigide préformée sur l'anatomie linguale qui peut être glissée entre
l'orifice buccal et le pharynx.

L'oxygène est un gaz comburant : permet la combustion d'un combustible

Fumer avec de l'oxygène expose à des risques de brûlures et d'incendie majeurs.

1/ Oxygène mural : La prise murale est de couleur blanche.

Il est impossible de fixer un détendeur à oxygène sur une prise noire (air mural) ou jaune (vide mural).

2/ Oxygène d'une bouteille comprimée

- couleur blanche.
- volume de 2 ou 5 litres ( voir 50 litres), comprimée à 200 bars.
Lorsque l'oxygénothérapie se prolonge, en particulier durant un transport, il convient d'être vigilant sur le volume de
remplissage de la bouteille.

Calcule du volume d'oxygène disponible dans la bouteille.

Volume détendu (L) = Pression bouteille (Bar) X Capacité en bouteille (L)

Bouteille de 5 litres, le manomètre indique une pression de 100 bars.

Volume d'oxygène = 100 x 5 soit 500 litres.

Si le malade est sous un débit de 10 L/mn, la bouteille va permettre de tenir 50 mn.

Oxygénothérapie conventionnelle :

Les différentes interfaces

1 Lunettes à oxygène

Petites canules en plastique que l'on place dans les narines.

Utilisation: patients peu hypoxiques, et besoins en oxygène faibles ou modérés.

Délivre de l'oxygène pur à une concentration difficilement évaluable du fait de l'inhalation concomitante de l'air
ambiant (phénomène de dilution des interfaces non occlusives)

N'est pas recommandée pour des débits > 6 litres/min: majore l'inconfort et le bruit sans augmentation significative
de la FiO2.

Constituent la technique d'oxygénothérapie de première ligne

Suffisante en situations d'insuffisance respiratoire modérée.

Interface confortable permettant la conversation et l'alimentation

Le patient peut être sujet à une sécheresse des muqueuses.

Débit : 0.5 à 6 l/ min

FiO2 : 33%
Avantages : bien tolérées

Inconvénients : FiO2 ↓, Congestion nasale

2 Sonde nasale à oxygène

Débit :

- 2 l/ min FiO2 : 28 % - 4 l / min FiO2 :36 % - 6 l/min FiO2 :44 %

Avantages : > FiO2 Inconvénients : distension gastrique, invasif

3 Masque nasobuccal simple : Délivre un débit d'oxygène de 6 à 10 litres/min.

◌ Également sujet au phénomène de dilution

◌ Si la respiration est principalement buccale le phénomène de dilution est moindre
◌ Le masque est moins confortable/ limite la conversation et l'alimentation.

Utile pour des patients en situation clinique relativement stable

◌ Couvre la bouche et le nez.

◌ Contient un volume variant de 100 à 300 ml selon les modèles.
◌ L’O2 inhalé se dilue avec l’air ambiant venant des orifices expiratoires.
◌ FiO2 imprévisible :
- Fonction de la ventilation-minute du patient - Fonction du débit d’O2 utilisé
- Fonction de l’étanchéité du masque

Inconvénients :

- Pour un débit d’O2 de 6 à 10 L/min, la FiO2 varie entre 35 et 55 %.

- Mêmes inconforts que les lunettes nasales - Prive le patient des fonctions oropharyngées.

Non recommandé : Pour des débits d’O2 inférieurs à 5 L/min / ré-inhalation du CO2 expiré si l’espace mort du
masque n’est pas suffisamment renouvelé par l’O2 administré.

4 Masque à réserve (masque à haute concentration)

- Masque nasobuccal associée à un réservoir, permettant la respiration d'un air très concentré en oxygène.
- Comporte de petites valves unidirectionnelles permettant au patient d’expiré au travers des valves, et d’inhalé
l'oxygène pur stocké dans le sac réservoir
- Privilégié en cas de détresse respiratoire aiguë.
- Débit initial réglé à 15 litres/min, adapté secondairement selon les besoins du patient.
- Il est nécessaire d'alimenter le masque avec un débit suffisant (supérieur à la ventilation minute du patient) pour
que le sac réservoir ne se collabe pas.

- Le masque est équipé de trois valves unidirectionnelles.

- La 1ière située entre le réservoir àO2 et le masque autorise l’inhalation d’O2 mais empêche l’expiration vers le
réservoir.
- Les 2 suivantes, situées sur les orifices expiratoires permettent l’expiration hors du masque en empêchant l’issue
d’air ambiant pendant l’inspiration
Masque Venturi : permet l’administration d’un débit élevé d’O2 à une FiO2

- prévisible, du moins à l’arrivée du gaz dans le masque.

- Mode d’oxygénation recommandé pour les BPCO ne requérant pas de VNI .
- Même inconfort que pour le masque simple
- Les kits de Venturi comprennent plusieurs jets, codés par couleur, afin de définir la FiO2 souhaitée.

Débit :

- 4l/min → FiO2:24-28% - 6l/min→ FiO2 :31% - 8l/min→ FiO2 : 35-50%

Avantages : FiO2 bien précise, éviter le re-breathing

Limites de l'oxygénothérapie conventionnelle

Débit inspiratoire et FiO2 délivrée

Au cours de l'IRA sévère avec détresse respiratoire aigüe , le débit inspiratoire nécessaire peut atteindre 30 à 120
L/min

Avec l‘O2TRT conventionnelle, la différence entre le débit d'oxygène utilisé (15 L/min avec un MHC) et les besoins
physiologiques du patient (débit inspiratoire de pointe) conduit à un phénomène de dilution de la FiO2 délivrée avec
l'air ambiant

Aboutissant à une baisse de la FiO2 réellement inhalée et donc à un défaut de l'oxygénation appliquée

5 Ballon auto remplisseur à valve unidirectionnelle (BAVU)

◌ Système de ventilation manuelle.

◌ Indications : arrêt cardiaque, patient qui ne ventile plus (coma profond).
◌ L'administration d'oxygène se réalise manuellement, chaque appui sur le ballon réalise une insufflation
◌ Peut être relié à une sonde d'intubation trachéale ou à un masque.
◌ Il réalise alors un système occlusif
◌ Pour l’utiliser il faut 2 mains :
- la gauche applique le masque sur la bouche et le nez en gardant une bonne étanchéité
- la droite tient le ballon et exerce une pression avec les 4 doigts pour pousser l’air (faire pression avec le pouce
est une erreur)

Autres interfaces utilisées en soins critiques :

Oxygénothérapie à haut débit nasal humidifié :

◌ Méthode d'oxygénothérapie permettant la délivrance d'un haut débit d'un

mélange d'air et d'oxygène au travers de canules nasales.
◌ Ce débit élevé nécessite obligatoirement un réchauffement et une humidification
des gaz afin de ne pas léser l'épithélium respiratoire et assurer le confort du
patient
◌ Le débit du mélange de gaz et la FiO2 sont réglables de manière précise et indépendante
- Débit de 30 à 70 litres/min
- FiO2 de 21 à 100 %.
◌ Les débits élevés s'approche voire de dépasse le débit inspiratoire du patient et limite la dilution de l'oxygène
avec l'air ambiant
◌ Indiquée en cas d'hypoxémie sévère : Permet parfois de surseoir à la ventilation invasive
◌ Air et oxygène sont mélangés, réchauffés, humidifiés et délivrés au patient via un circuit chauffant monobranche
inspiratoire au travers de canules nasales à large diamètre.
◌ L’expiration n’est pas gênée et se fait de façon libre
- FiO2 21-100%
- Débit 10-50/80 l/minc
En pratique :

- Debit : 50−60 L/min, FiO2 à 100 % en fonction des objectifs de SaO2

- Manomètre d'O2 de 60 L/min.
- Surveillance clinique et gazométrique rapprochée (FR, SpO2, signes d’épuisement respiratoire, conscience,
hémodynamique)

Contre-indications :

- Défaillance respiratoire ou hémodynamique nécessitant l'intubation trachéale

- Etat de choc - Agitation
- Troubles de la conscience (score de Glasgow < 12)

Continuous positive airway pressure (cpap) :

◌ Dispositif simple, transportable, ne nécessitant pas de respirateur mécanique

◌ Fournissant de l'oxygène avec une Pression Expiratoire Positive (PEP)

Indications : essentiellement pour le traitement de l’OAP, la noyade et l'hypoxémie grave.

Inconvénients : nécessite un débit d'oxygène d'au moins 30 L/min pour produire 10 cmH2O de PEP.

Ventilation non invasive (VNI) : ventilation artificielle délivrée à travers un masque étanche chez un patient vigile.

A pour but d'assister l'appareil respiratoire du patient lorsque ses capacités d'adaptation sont dépassées en délivrant
une pression positive dans les voies aériennes, qui « aide » à faire rentrer le volume courant dans les poumons

Cette pression positive :

- Soulage le travail des muscles respiratoires - Augmente la ventilation alvéolaire

- Diminue le travail myocardique

Indications : BPCO décompensée et l’OAP cardiogénique, pneumopathies infectieuses hypoxique

Contre-indications de la VNI [sfar, splf, srlf consensus 2006] :

- Environnement inadapté, expertise insuffisante de l'équipe

- Patient non coopérant, agité, opposant à la technique
- Intubation imminente (sauf VNI en pré-oxygénation)
- Coma (sauf coma hypercapnique de l’insuffisance respiratoire chronique IRC
- Épuisement respiratoire - État de choc - Sepsis sévère
- Troubles graves du rythme ventriculaire
- Immédiatement après un arrêt cardio-respiratoire
- Pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante
- Obstruction des voies aériennes supérieures (sauf apnées du sommeil, laryngo-trachéomalacie)
- Vomissements incoercibles - Traumatisme crânio-facial grave
- Hémorragie digestive haute - Tétraplégie traumatique aiguë à la phase initiale

Ventilation artificielle invasive

Recours à l’intubation via une sonde endotrachéale, le plus souvent orotrachéale

La sonde d'intubation est équipée d'un ballonnet gonflé dans la trachée pour assurer l'étanchéité du système et
protège les voies aériennes de l'inhalation en cas de vomissements.

La ventilation invasive nécessite l’anesthésie, la sédation et la mise sous respirateur mécanique sauf pour l’arret
cardiaque

Indications de l’intubation :

- Arrêt cardiaque - Etats de choc - Troubles de la conscience

- Défaillance respiratoire persistante ou aggravée après échec des autres méthodes
Tableau récapitulatif des différentes techniques d'oxygénothérapie

Débit FiO2 (%) Indication Avantages,

(l/min) désavantages
Lunettes nasales 1–6 24–40 Hypoxémie et situation Confortable
stable
Fuites buccales
Interface non
occlusive

Masque simple 6–10 40–60 Hypoxémie modérée et Inconfortable

situation stable
Limite les fuites,
Interface non
occlusive

Masque à 10–15 40–90 Insuffisance respiratoire Inconfortable

réserve (ou à hypoxémique en première
haute intention Hypoxémie sévère Interface non
concentration occlusive Réserve
d'oxygène et valves
directionnelle
limitant la dilution
par l'air ambiant

Oxygénothéra 10–70 21–100 Hypoxémie sévère Confortable

pie à haut débit Réglable Préoxygénation Interface non
nasal occlusive Débit élevé
limitant la dilution
par l'air ambiant

Ventilation non Variable 21–100 Insuffisance respiratoire Pression positive

invasive Réglable aiguë hypercapnique permettant la
Œdème aigu pulmonaire ventilation Interface
cardiogénique Exacerbation occlusive
de BPCO Pré-oxygénation

Ventilation Variable 21–100 Détresse respiratoire aiguë Pression positive

invasive Réglable persistante Arrêt Dispositif invasif
cardiorespiratoire État de Interface occlusive
choc Coma Échec de VNI
Épuisement respiratoire

Surveillance du patient sous oxygène

◌ Observer et signaler tout changement: SpO2, TA, fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, signes de
détresse, apparition d’une cyanose, apparition de signes d’hypercapnie, gazométrie, conscience,,,,,,,,
◌ Surveiller l’état cutané:
◌ Couleur des téguments (peau rosée)
◌ Etat des muqueuses nasales
◌ Lésions dues au masque ou aux lunettes
◌ Précautions lors de la mesure de la saturométrie
◌ Vérifier la bonne perfusion périphérique au bout du doigt et attendre la stabilisation du signal
◌ Ne pas hésiter à enlever le vernis à ongle car il peut interférer avec le signal et fausser la mesure de saturométrie
◌ Rechercher l’amplitude maximale du signal de pouls (tenter sur plusieurs doigts si nécessaire).
 Algorithme de prise en charge
Algorithme de prise en charge :

Oui
Non Est-ce que le paient est en situation critique ?

Patient suspect d avoir ou a

masque a réserve, appel
des ATCD de BPCO
médecin, envisager VM
Non
Oui
Objectif SPO2 88 -92 % Débuté O2
Surveillance clinique/capnie objectif SPO2 92-98 %
Objectif 2 - 8 % non
Oui atteint
Non
Envisager ventilation Signes d epuisementou
mécanique hypercapnie
Oui Autres dispositif
Arguments pour un Non d oxygènation
OAP?

Erreurs à ne pas commettre :

◌ Ne pas délivrer suffisamment d'oxygène à un patient insuffisant respiratoire chronique par peur de majorer sa
capnie : l'hypoxémie peut être mortelle immédiatement, pas l'hypercapnie
◌ Ne pas réévaluer de manière précoce et rapprochée un patient nécessitant une oxygénothérapie d'urgence.
◌ Ne pas appeler le réanimateur en cas d'hypoxémie significative
◌ Ne pas faire d'enquête étiologique et se contenter d'une amélioration symptomatique de la saturation pulsée en
oxygène