Conférence étudiants 4ème année de médecine Université de Blida 1 – Saad DAHLEB

Année universitaire 2021 – 2022 Faculté de Médecine

Reflux gastro-œsophagien (RGO)

Pr SEOUDI
Service de Chirurgie Générale.
Centre Hospitalo-Universitaire de Douéra - Hôpital Djillali BOUNAAMA.
 Introduction / Définition

Passe d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage.

• Physiologique • Pathologique
1) Bref 1) Prolongé
2) Postprandial 2) Répété
3) Asymptomatique 3) Symptomatique
4) Sans œsophagite 4) Et /ou œsophagite

Retenir: RGO pathologique = Symptômes et /ou lésions œsophagiennes.

 Introduction

• Problème de santé publique ( 5 - 45 % ). Homme = Femme.

• Facteurs favorisants :
- Obésité +++.
- Grossesse +.
- Tabac.
- Alcool.
- Hernie hiatale.
- Génétique.
- Aliments ( facteurs déclenchants ) : café , chocolat, gras, citron, tomate, oignon.

• Evolution chronique. ( affecte la qualité de vie +++ . Automédication +++)

 Introduction

• Diagnostic clinique ( les examens complémentaires ne sont pas systématique ).

• L'endobrachyœsophage +++ : Complications la plus préoccupante

(état précancéreux qui prédispose à l'adénocarcinome).

Retenir: le diagnostic est un diagnostic clinique d'interrogatoire.

 Physiopathologie

• Défaillance anatomique ou fonctionnelle de la barrière anti-reflux

(située à la jonction œsogastrique).

1) Le sphincter inférieur de l'œsophage (SIO):

Sphincter musculaire lisse occupant les 4 derniers cm de l'œsophage.

1) L'angle de His :
Formé par la jonction entre le cardia et la grande courbure gastrique.

1) Les piliers du diaphragme :

Forment une pince autour du sphincter inférieur de l'œsophage.
 Physiopathologie

Troubles moteurs œsophagiens (anomalie des contractions)

Diminution de la résistance de la muqueuse œsophagienne.

Défaillance de la barrière anti-reflux Sécrétion acide normale

(facteur agresseur)
Relaxation transitoire du SIO +++
Hypotonie du SIO
Hernie hiatale

Vidange gastrique lente

Pression intra-abdominale &&

 Physiopathologie

Hernie hiatale : Protrusion permanente ou intermittente, d'une partie de l'estomac

dans le thorax à travers le hiatus œsophagien du diaphragme.

Thorax

Abdomen
HH par glissement HH par roulement HH mixte
Le cardia est intra-thoracique Le cardia reste intra-abdominal

Retenir: :hernie hiatale et RGO ne sont pas systématiquement associés

Une hernie hiatale peut exister sans RGO et le RGO peut exister sans hernie hiatale.
 Clinique

• Symptomatologie typique :

1) Pyrosis : Brûlures épigastriques rétrosternales ascendantes.

2) Régurgitations acides : Remontée passive du contenu gastrique acide dans la bouche.

2 autres éléments caractéristiques (facultatifs mais fréquents et très évocateurs)

1) le syndrome postural : aggravation/déclenchement des symptômes par le décubitus
ou l'antéflexion (signe du lacet).
2) la survenue postprandiale des symptômes.

Retenir: le diagnostic est un diagnostic clinique d'interrogatoire.

 Clinique

• Symptomatologie atypique :

1) Digestives : brulures épigastriques sans irradiations ascendantes.

2) Extradigestives
- Respiratoire : Asthme , toux nocturnes chroniques , asthme, infections pulmonaires,
bronchopenumopathies aigües.
- ORL : brulures pharyngées, pharayngite à réptition, otalgies, laryngite.
- Cardiaques : Douleurs thoraciques pseudoangineuse.
- Stomatologiques : gingivites , caries dentaires
 Paraclinique

1) Endoscopie digestive haute.

2) pH-métrie œsophagienne.
3) Transit œsogastroduodénal.
4) Manométrie œsophagienne
 Paraclinique

• Endoscopie digestive haute

- En première intention mais n'est pas systématique.

- Son but est de rechercher les complications du RGO.

- Indications :
à Terrain : sexe masculin, âge > 50 ans, obésité.
à Signes d’alarme.
à Signes atypiques (doute diagnostique → elle met en évidence une œsophagite ).
à Echec du traitement chez un patient ayant des signes typiques.
à Persistance des symptômes malgré le traitement.
à Récidive des symptômes dès l'arrêt du traitement.
à RGO évoluant depuis plus de 5 ans, jamais exploré.

Retenir: Une endoscopie normale n'élimine pas le diagnostic de RGO

 Paraclinique

• pH-métrie œsophagienne
- Examen réalisé en ambulatoire sur 24 heures (après arrêt des IPP > 7 jours).
- Recherche une corrélation entre les symptômes allégués et l'existence d'un reflux acide authentifié
par l'enregistrement.

- Indications :
à En 2ème intention.
à Symptômes atypiques avec endoscopie oesogastroduodénale normale.
à Symptômes résistant au traitement médical.
à Bilan préopératoire d'un RGO si endoscopie normale.
 Paraclinique

• Transit œsogastroduodénal (TOGD)

• Manométrie œsophagienne

Pas d’indication pour le diagnostic.

 Stratégie diagnostique devant RGO
• Signe d’alarme

- Dysphagie (difficulté à avaler due à un blocage) / Odynophagie ( dysphagie douloureuse).

- Anémie ferriprive / Hémorragie digestive.

- Altération de l’état générale / Amaigrissement involontaire.

- Masse abdominale

- ATCD personnel d’ulcère ou de chirurgie gastrique / ATCD familiaux de cancer gastrique

 Stratégie diagnostique devant RGO

• En pratique, 3 situations cliniques sont à différencier:

Symptômes typiques Symptômes atypiques

Age < 50 ans Age > 50 ans

Et Signes d'alarme (-) Ou Signes d'alarme (+)

Pas d'examen complémentaire Endoscopie digestive haute Endoscopie digestive haute

Si normale
Traitement d'emblée

ph-métrie œsophagienne
 Complications

• Dans la grande majorité des cas, le RGO est une pathologie bénigne n'entraînant pas de lésions
œsophagiennes sévères, mais pouvant altérer la qualité de vie.

• Les complications sont:

- L'œsophagite .
- La sténose peptique.
- L'endobrachyoesophage qui peut évoluer vers l'adénocarcinome de l'œsophage.

àToutes ces complications sont diagnostiquées par l'endoscopie digestive haute.

 Complications

• Œsophagite peptique

- Lésions muqueuses, pertes de substance, débutant au tiers inférieur de l'œsophage

au-dessus de la ligne Z (jonction œso-gastrique). Œsophage Œsophagite
normal peptique
- C’est un facteur de risque:
à De difficultés de cicatrisation
à De rechute
à De sténose peptique et endobrachyoesophage. Inflammation

- Pas de biopsie systématique.

 Complications

• Œsophagite peptique. Classification de Los Angeles

Œsophagites non sévères : Œsophagites sévères:

Pertes de substance non circonférentielles Pertes de substance circonférentielles

1er grade 2ème grade 3ème grade 4ème grade

Œsophagite grade A Œsophagite grade B Œsophagite grade C Œsophagite grade D

Une ou plusieurs lésions
de la muqueuse
Longueur maximale de 5 mm
Sans lésion muqueuse entre le
sommet de deux plis
Une ou plusieurs lésions Lésions de la muqueuse Lésions de la muqueuse
de la muqueuse s’étendant entre le sommet touchant au moins 75% de la
Longueur supérieure à 5 mm de deux plis ou plus circonférence de l’œsophage
Sans lésion muqueuse entre le Touchant moins de 75% de
sommet de deux plis la circonférence de
l’œsophage
 Complications

• Sténose peptique

- Rétrécissement plus ou moins important de l’œsophage dû à une exposition chronique à l’acidité

gastrique. (Les cicatrisations successives d’ulcère)
- Dysphagie principalement aux aliments solides et/ou liquides. Elle peut être accompagnée
d’autres symptômes RGO ( pyrosis, régurgitations, amaigrissement).
- Endoscopie digestive haute et TOGD (sténose du bas œsophage centrée et régulière).

Retener : faire des biopsies de la sténose pour éliminer un cancer même si aspect bénin.
 Complications

• Endobrachy-oesophage (EBO) ou muqueuse de BARRETT

- Définition histologique: métaplasie glandulaire (remplacement de l'épithélium malpighien du bas

œsophage par un épithélium dit« spécialisé» glandulaire).
- Processus de cicatrisation anormal dans lequel les cellules de la paroi du bas-oesophage sont
remplacées par des cellules qui évoluent normalement dans l’intestin.
- Diagnostic suspecté sur l'endoscopie : aspect macroscopique orangé/muqueuse oesophagienne
normale gris-rose)
- Diagnostic confirmé par l'anatomopathologie : biopsies+++.
 Complications

• Endobrachy-oesophage (EBO) ou muqueuse de BARRETT

- Etat précancéreux si l'épithélium glandulaire est de type intestinal: risque d'adénocarcinome de

l'œsophage (x 30 à 40).
• Séquence :
Métaplasie intestinale ➔ dysplasie de bas grade ➔ dysplasie de haut grade ➔ carcinome in situ
➔ adénocarcinome invasif.

Muqueuse
de BARRETT

Retenir: Tout aspect endoscopique compatible avec un EBO doit être biopsié+++ (biopsies étagées)
 Traitement

• Buts :

- Soulager les symptômes chez tous les patients.

- Améliorer la qualité de vie et retour à une qualité de vie normale chez tous les patients.
- Cicatrisation de lésions endoscopiques pour les œsophagites sévères.

- Chez les patients ayant une œsophagite non sévère (ou n'ayant pas d'indication d'endoscopie)
la cicatrisation des lésions endoscopiques ne fait pas partie des objectifs thérapeutiques.
 Traitement

• Mesures hygiéno-diététiques et posturales :

- Réduction pondérale.
- Sevrage alcoolique.
- Sevrage tabagique.
- Régime alimentaire.
- Eventuellement la surélévation de 45° de la tête du lit.
 Traitement

• Traitements médicamenteux :

- Agents neutralisants : Antiacides (Maalox®) et alginates (Gaviscon®) – Anti H2 (Ranitidine®)

à Courte durée d'action.
à Efficacité limitée sur les symptômes.
à Aucune efficacité sur la cicatrisation des lésions d'oesophagite
à Indiqués pour utilisation « à la demande», au moment des symptômes.
àLes antiacides doivent être pris à distance des autres médicaments (diminution de l'absorption
intestinale des médicaments).

1 cuillère à soupe ( ou 1 sachet) x 3/jour après chacun des principaux repas et au coucher si besoin
et en cas de pyrosis ou régurgitation acide.
 Traitement

• Traitements médicamenteux :

- Inhibiteurs de la Pompe à Protons (IPP) : « demi-dose» et « pleine dose».

àActivité anti-sécrétoire par blocage du transport gastrique du proton [H+].
à Effet anti-sécrétoire rapide et prolongé.
à Efficacité supérieure à toutes les autres classes thérapeutiques sur le contrôle des symptômes
et la cicatrisation des lésions d'oesophagite.
à Peu d'effets secondaires. IPP Demi dose Pleine dose

Oméprazole 10 mg / jour 20 mg / jour

Esoméprazole 20 mg / jour 40 mg / jour

Pantoprazole 20 mg / jour 40 mg / jour

Lanzoprazole 15 mg / jour 30 mg / jour

 Traitement

• Traitement chirurgical :

- But: Reconstituer une barrière anti-reflux.

- Principes :
à Cœlioscopique.
à 3 temps opératoires : (A)
1) Réduction d'une éventuelle hernie hiatale. (B)
2) Rapprochement des piliers du diaphragme.
3) Confection d'une valve anti-reflux par« manchonnage » du bas œsophage par la grosse tubérosité
gastrique (fundoplicature)
• Intervention de Nissen : valve circulaire (à 360° ) : Technique de référence. (A)
• Intervention de Toupet (hémivalve postérieure à 180° ). (B)
 Traitement

• Traitement chirurgical :

- Indications :
à Récidive des symptômes de RGO à l'arrêt du traitement médical (patients dépendants des IPP)
notamment sujet jeune et/ou refusant traitement médical prolongé.
àSymptômes persistants malgré un traitement médical bien conduit; (pH-métrie oesophagienne ++).

- Contre-indications :
à Troubles moteurs oesophagiens (achalasie, sclérodermie).
à Comorbidités (rapport bénéfice/risque à évaluer)
 Stratégie diagnostique devant RGO

• En pratique, 3 situations cliniques sont à différencier:

Symptômes typiques Symptômes atypiques

Age < 50 ans Age > 50 ans

Et Signes d'alarme (-) Ou Signes d'alarme (+)

Pas d'examen complémentaire Endoscopie digestive haute Endoscopie digestive haute

Si normale
Traitement d'emblée

ph-métrie œsophagienne
 Stratégie thérapeutique devant RGO

• En pratique, 3 situations cliniques sont à différencier:

Symptômes typiques

Age < 50 ans IPP simple dose / 4 semaines

Et Signes d'alarme (-)

Succès Echec
Pas d'examen complémentaire

Traitement d'emblée Arrêt du TRT Endoscopie

 Stratégie diagnostique devant RGO

• En pratique, 3 situations cliniques sont à différencier:

Symptômes typiques

Age > 50 ans

Ou Signes d'alarme (+)

Oesophagite non sévère Oesophagite sévère

Ou pas d’oesophagite Endoscopie digestive haute Ou complications

IPP simple dose / 4 semaines IPP double dose / 8 semaines

Succès Echec

Arrêt du TRT & Dose Contrôle endoscopique ++

 Stratégie diagnostique devant RGO

• En pratique, 3 situations cliniques sont à différencier:

Symptômes atypiques

Endoscopie digestive haute

Oesophagite Pas d’oesophagite Si normale

IPP double dose / 4 – 8 semaines pH-métrie œsophagienne ph-métrie œsophagienne

Traitement d’épreuve
 Traitement

• Traitement des complications

- Sténose peptique
Traitement par IPP au long cours - Dilatation oesophagienne per-endoscopique si dysphagie

- Endobrachyoesophage
Traitement par IPP au long cours, les IPP ne font pas régresser la métaplasie intestinale ni la dysplasie
Surveillance endoscopique, avec biopsies étagées de l'EBO (Si métaplasie intestinale sans dysplasie :
tous les deux ans, sinon tous les 3 à 5 ans plus rapprochée si dysplasie de bas grade)
Si dysplasie de haut grade : 2 examens et lectures différentes (Si confirmée : discussion en réunion
de concertation pluridisciplinaire d'oncologie digestive pour traitement chirurgical ou endoscopique
 Conclusions

• Pathologie fréquente.
• RGO pathologique = Symptômes et /ou lésions œsophagiennes.
• Le diagnostic est un diagnostic clinique d'interrogatoire.
• Les examens complémentaires ne sont pas systématique.
• Les complications sont rares mais peuvent être graves
• La physiopathologie est multifactorielle.
• Les IPP sont souvent efficace.
• Le traitement chirurgical garde sa place dans certaines situations.
 Test d’évaluation (1)

• Un homme de 53 ans, aux antécédents de RGO depuis 20 ans, il prenait une médication anti-reflux
fait d’IPP. Consulte pour aggravation des symptômes de son reflux dans les derniers 18 mois.
• Son dernier contrôle médical remonte à 5 ans, son état général est conservé.
• Quelle est, parmi les propositions suivantes, la meilleure attitude à suivre pour ce patient ?

A) Doubler la dose des IPP puis contrôle dans 4 semaines

B) Doubler la dose de l’IPP puis contrôle dans 8 semaines
C) Réaliser une fibroscopie digestive haute
D) Réaliser une Ph-métrie oesophagienne
E) Le programmer pour une intervention chirurgicale
 Test d’évaluation (2)

• L’endobrachy-œsophage compliquant le reflux gastro-œsophagien : (réponse fausse)

A) Résulte de la cicatrisation de lésions d’œsophagite

B) Nécessite un Traitement par alginates au long cours
C) Favorise l’apparition d’un adénocarcinome du bas œsophage
D) Est caractérisée par une muqueuse glandulaire de type gastrique
E) Impose la recherche d’une dysplasie sur des biopsies multiples
 Test d’évaluation (4)

• Les principes essentiels du traitement chirurgical du reflux gastro-œsophagien visent à : réponse

fausse

A) Restaurer l’efficacité du sphincter inférieur de l’œsophage

B) Recréer un segment d’œsophage abdominal
C) Former une valve anti-reflux
D) Diminuer l’acidité gastrique
E) Réduire une éventuelle hernie hiatale
 Test d’évaluation (4)

• Les principes essentiels du traitement chirurgical du reflux gastro-œsophagien visent à : réponse

fausse

A) Restaurer l’efficacité du sphincter inférieur de l’œsophage

B) Recréer un segment d’œsophage abdominal
C) Former une valve anti-reflux
D) Diminuer l’acidité gastrique
E) Réduire une éventuelle hernie hiatale
 Test d’évaluation (4)

• Les principes essentiels du traitement chirurgical du reflux gastro-œsophagien visent à : réponse

fausse

A) Restaurer l’efficacité du sphincter inférieur de l’œsophage

B) Recréer un segment d’œsophage abdominal
C) Former une valve anti-reflux
D) Diminuer l’acidité gastrique
E) Réduire une éventuelle hernie hiatale
 Test d’évaluation (4)

• Les principes essentiels du traitement chirurgical du reflux gastro-œsophagien visent à : réponse

fausse

A) Restaurer l’efficacité du sphincter inférieur de l’œsophage

B) Recréer un segment d’œsophage abdominal
C) Former une valve anti-reflux
D) Diminuer l’acidité gastrique
E) Réduire une éventuelle hernie hiatale
 Test d’évaluation (4)

• Les principes essentiels du traitement chirurgical du reflux gastro-œsophagien visent à : réponse

fausse

A) Restaurer l’efficacité du sphincter inférieur de l’œsophage

B) Recréer un segment d’œsophage abdominal
C) Former une valve anti-reflux
D) Diminuer l’acidité gastrique
E) Réduire une éventuelle hernie hiatale
 Test d’évaluation (4)

• Les principes essentiels du traitement chirurgical du reflux gastro-œsophagien visent à : réponse

fausse

A) Restaurer l’efficacité du sphincter inférieur de l’œsophage

B) Recréer un segment d’œsophage abdominal
C) Former une valve anti-reflux
D) Diminuer l’acidité gastrique
E) Réduire une éventuelle hernie hiatale
 Test d’évaluation (4)

• Les principes essentiels du traitement chirurgical du reflux gastro-œsophagien visent à : réponse

fausse

A) Restaurer l’efficacité du sphincter inférieur de l’œsophage

B) Recréer un segment d’œsophage abdominal
C) Former une valve anti-reflux
D) Diminuer l’acidité gastrique
E) Réduire une éventuelle hernie hiatale
 Test d’évaluation (3)

• L’évolution d’un reflux gastro-œsophagien peut se compliquer de : réponse fausse

A) Sténose de l’œsophage
B) Méga-œsophage idiopathique
C) Broncho-pneumopathie à répétition
D) Anémie hypochrome
E) Endobrachy-œsophage
 Test d’évaluation (5)

• L’évolution d’un reflux gastro-œsophagien peut se compliquer de : réponse fausse

A) Sténose de l’œsophage
B) Méga-œsophage idiopathique
C) Broncho-pneumopathie à répétition
D) Anémie hypochrome
E) Endobrachy-œsophage
 Test d’évaluation (6)

• Les principes essentiels du traitement du reflux gastro-œsophagien sont : réponse fausse

A) Soulager les symptômes

B) Cicatrisation de lésions pour les œsophagite non sévère
C) Améliorer la qualité de vie
D) Le retour à une qualité de vie normale
E) Cicatrisation de lésions endoscopiques pour les œsophagites sévères.
 Test d’évaluation (7)

• Le reflux gastro-œsophagien. Une réponse juste

A) Peut s'observer en l'absence de hernie hiatale

B) Est toujours pathologique
C) L’endoscopie digestive haute est systématique pour le diagnostic
D) La pH-métrie œsophagienne doit être demandé en 1ère intention pour le diagnostic
E) La pH-métrie œsophagienne est l’examen de référence pour les sténoses peptiques
 Test d’évaluation (8)

• L’évolution d’un reflux gastro-œsophagien peut se compliquer de : réponse fausse

A) Œsophagite peptique
B) Sténose peptique
C) Endobrachy-œsophage
D) Dégénérescence en carcinome épidermoïde
E) Dysplasie de haut grade
 Test d’évaluation (9)

• Parmi les propositions suivantes une est juste

A) l’obésité favorise la survenue d’un reflux gastro-œsophagien

B) Un RGO nocturne justifie une prise d’IPP plutôt le soir avant le dîner
C) En cas d’œsophagite, le traitement par IPP se fait à la demande
D) Toute hernie hiatale se complique d’un reflux gastro-œsophagien
E) Le RGO ne doit pas être documenté systématiquement avant d’envisager une chirurgie
 Test d’évaluation (10)

• Les symptômes de reflux gastro-œsophagien persistant sous IPP: réponse juste

A) Représentent une bonne indication chirurgicale

B) Un reflux pathologique doit être ou avoir été documenté sans IPP
C) Sont le plus souvent sans rapport avec un reflux gastro-œsophagien pathologique
D) Imposent de vérifier l'observance thérapeutique
E) Peuvent justifier une exploration par pH-métrie oesophagienne