Examen orthoptique d’une POM

• Etude de la diplopie

• Test au verre rouge

Examen orthoptique d’une POM
• Déviométrie

D. Lassalle
• Lancaster
• Paroi tangentielle de Harms
• Electrooculographie

Service d’Ophtalmologie C.H.U. Nantes

Examen orthoptique d’une POM Examen orthoptique d’une POM

Etude de la diplopie Test au verre rouge
• Permet de répondre à trois questions :
• Conséquence perceptive de la POM
♦ Ladiplopie est elle horizontale, verticale ou oblique ?
• Intensité varie avec le déplacement du regard ♦ Ladiplopie est elle homonyme ou croisée ?
♦ Dans quelle direction la diplopie est elle maximum ?
(maximum dans le champ d’action du muscle paralysé)
Déviométrie
• Elle est parfois mal perçu par le patient (décrit sous
forme de flou visuel) • Permet l’appréciation de la déviation dans les neuf
directions du regard de loin et complète ainsi l’étude
• => Utiliser plusieurs tests pour l’analyser précisément
de la diplopie

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Le Lancaster Principe du Lancaster
• Méthode de « projection » haploscopique • Dissociation oculaire : lunettes rouges-vertes
• Plusieurs déclinaisons : ♦ VR devant l'œil droit
♦ Hess-Lancaster
♦ Fentes lumineuses (1R et 1V) projetées sur l'écran
♦ Hess-Lees
♦ Hees-Weiss ♦ OD voit fente rouge
♦ => Suppriment + ou - la fusion ♦ OG voit la fente verte
• Résultat recherché identique ♦ On demande au sujet de superposer les fentes
♦ Obtenir la superposition de points, vus de manière dissociée
♦ L'écart entre les fentes mesure la déviation oculaire
par les 2 yeux dans les positions diagnostiques du regard

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• Supposons une déviation de Interprétations des résultats du Lancaster
l'œil gauche en adduction
• L'opérateur projette la
lumière rouge en O
• Permet de mettre en évidence :
• La fente projetée par le
sujet se trouve : ♦ L'œil atteint
♦ En M (angle objectif) si la CR
est normale ♦ Le (ou les) muscle (s) parétique (s)
♦ En A si la CR est anormale
dysharmonieuse ♦ La déviation secondaire (œil paralysé fixant)
♦ En B superposée à O si la CR
est anormale harmonieuse

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L'œil atteint Le ou les muscle(s) parétique(s)
• Schéma de déviation le plus • Mise en évidence d'une
petit déficience des mouvements
• Déviation primaire est plus oculaires dans le champ
petite que la déviation
d'action du muscle paralysé
secondaire (paralysies
récentes) • Dans le champ d'action du
• Mise en évidence de la muscle déficient le sujet
déviation primaire d'un côté positionne la torche en
et de la déviation avant du point exploré
secondaire de l'autre

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La déviation secondaire Avantages du test de Lancaster

• Provoquée par l'hyperaction • Appareillage simple
du synergique controlatéral • Grande simplicité de compréhension de la part du
du muscle paralysé
malade
• ex. : hyperaction secondaire
• Simplicité et rapidité d'exécution
de droit médial droit pour
une paralysie du droit • Tracé reproductible
latéral gauche • Interprétation le plus souvent aisée

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Limites du Lancaster • Paralysies bilatérales
• Daltonisme
♦ Données sont insuffisantes puisque les mouvements de l'œil
♦ Enprincipe : irréalisable
♦ Anomalie très marquée : le sujet ne voit pas la fente rouge qui sert de référence sont anormaux et ce quel que soit l'œil
♦ Anomalie légère : une fente fixe et une fente mobile fixateur
• Neutralisation • Correspondance rétinienne anormale
♦ Rend l'examen difficile ou impossible
♦ L'angle mis en évidence est subjectif
• Mauvaise vision
♦ Mal voyant ♦ Ne donne aucune indication sur la déviation objective en cas
♦ Borgne ou amblyope fort qui ne se serve que d'un œil de CRA

Examen orthoptique d’une POM Les pièges des examens coordimétriques

Défauts techniques du Lancaster

• L'utilisation de tests non maculaires
♦ Pouvant être vus par la rétine périphérique qui a une bonne
HD10 X4 HD5 X8HD8
valeur localisatrice
♦ Dépourvus de moyen de contrôle de la fixation ( macula ?)
VD HD12 X6 HD10 HD20 VG
♦ Il est donc possible de réaliser un test de Lancaster normal
tout en fixant le point central HD18
X8
HD25
HD18
♦ Csq. : minoration de certains tracés

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• L'utilisation d'un écran • L'utilisation d'un écran trop
carré
♦ Implique que l'on teste les petit ou ne réaliser que le
positions diagonales à une carré central
distance nettement plus
grande que les positions ♦ Fait méconnaître les paralysies
verticales ou latérales légères
♦ Ecran de 1,20 m ayant un écart
de 5 cm entre chaque carré ♦ La déviation n'est pas étudiée
* Point central au point dans les regards extrêmes au-
latéral = 40 dioptries delà de 20°
* Point central au point
diagonal = 56 dioptries

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• L'utilisation d'un quadrillage Erreurs d’interprétation du Lancaster
régulier
♦ Valeur déviationnelle d'un carré • Confusion entre déviation oblique et torsion
est plus petite en périphérie
qu'au centre ♦ Déviation oblique = déviation mixte à la fois verticale et
♦ Induit une erreur tangentielle
horizontale
* Négligeable
• L'utilisation d'une projection ♦ Torsion : inclinaison du test linéaire projeté par le sujet
plane
♦ Provoque des phénomènes de ♦ Schéma en éventail de la paralysie de l'oblique supérieur
fausses torsions

Examen orthoptique d’une POM

• Cas des paralysies anciennes

♦ Le tableau peut présenter un
aspect de concomitance
♦ Pas d'indication sur le siège de
la paralysie
♦ ex. : oblique supérieur gauche
ou droit supérieur droit ???
♦ Etude clinique : permet le plus
souvent aisément de faire le
diagnostic de la paralysie

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• Plusieurs hypothèses devant Paroi tangentielle de Harms

un tracé de déficit de • Examen basé sur le principe de la dissociation
l'élévation de l'œil droit : • Ecran carré de 2,70 m de côté
♦ Paralysie des deux élévateurs • Point lumineux central / Inclinaison réglable de la fente
♦ Déficience mécanique • Point lumineux à 1 m 35 du sol = Hauteur des yeux
♦ Paralysie de l'oblique • Distance écran - oeil : 2 m 33
supérieur passée à la • Matériel :
concomitance ♦ Verre rouge
♦ Fracture du planché de ♦ Casque projetant une croix lumineuse
l'orbite... ♦ Torche projetant une lumière verte
♦ Projecteur de test

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 Versions

• Avantages
♦ Simple & rapide
♦ Quadrillage irrégulier => pas d'erreur tangentielle ≠
Lancaster
♦ Déviométrie,examen torsionnel, champ de fusion, excursion
monoculaire (20 min !!!)
• Inconvénients
♦ CRN obligatoire
♦ Nécessité de contrôler l'immobilité du casque
♦ Coopération du patient

Mesure de la déviation et de la torsion Etude du champ de fusion

Excursion monoculaire

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 Examen orthoptique d’une POM
Electrooculographie
• Permet une approche pronostique dans les POM
débutantes
• Permet de confirmer une POM dans les formes frustes
• Permet de le diagnostic différentiel entre une POM
concomitante ancienne et un strabisme (tracé de l’œil
atteint à une amplitude toujours inférieure à celle de
l’œil sain quel que soit l’œil fixateur)

Paralysie du VI Droit

Strabisme