CHAPITRE 4

ANESTHSIE OCULAIRE ET PRPARATION

DU PATIENT LACTE OPRATOIRE
Il est essentiel que le patient ait reu une anesthsie adquate et quil ait t
correctement prpar la chirurgie.
Ces prparations sont presque aussi importantes que lopration elle-mme. Un
patient mal prpar et mal anesthsi sera probablement la cause de srieux
problmes en per-opratoire et prsentera un risque major de complications
infectieuses post-opratoires. Lanesthsie et la prparation sont beaucoup plus
simples dans le cas de la chirurgie extraoculaire.
Lanesthsie a pour but de rendre la rgion opratoire indolore. Lorsquon
opre sur lil, il est galement ncessaire de raliser une akinsie des muscles
oculomoteurs et de lorbiculaire qui ferme les paupires.
Lanesthsie peut tre ralise de deux manires : anesthsie gnrale, au cours
de laquelle le patient est inconscient, ou bien anesthsie locale, au cours de
laquelle seuls quelques nerfs sont anesthsis et le patient reste conscient. Mme
dans des circonstances idales, lorsquon peut disposer dune anesthsie gnrale
parfaite, beaucoup de chirurgiens prfrent oprer sous anesthsie locale. La
plupart des interventions de chirurgie oculaire peuvent tre ralises sous
anesthsie locale, en particulier si les modalits dune anesthsie gnrale ne sont
pas idalement runies.

Message-cl de ce chapitre

Pour la chirurgie endoculaire, une prparation propratoire minutieuse et une bonne anesthsie locale sont
tout aussi importantes que lacte chirurgical lui-mme.

Avantages dune anesthsie locale

1. Scurit
De nos jours, les anesthsies locale et gnrale devraient thoriquement tre sans
risque. Des complications peuvent toutefois apparatre mme entre de bonnes
mains, mais elles sont moins frquentes et moins graves avec une anesthsie locale
quavec une anesthsie gnrale. Beaucoup de patients dophtalmologie sont gs

Anesthsie oculaire et prparation du patient lacte opratoire

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et porteurs de troubles respiratoires chroniques ou daffections cardio-vasculaires.

Ces problmes peuvent saggraver avec lanesthsie gnrale. Aprs une anesthsie gnrale, les patients risquent dtre confus, en particulier les personnes ges.
Ils peuvent aussi tousser ou vomir, ce qui peut entraner des complications aprs
une intervention endoculaire. Il ne faut pas oublier quaprs une anesthsie
gnrale, il y a aussi un petit risque dinfection pulmonaire et de phlbite dune
veine profonde.

2. Rapidit
Lanesthsie locale est plus rapidement ralise que la gnrale. En particulier,
aprs une anesthsie locale, le patient peut immdiatement quitter le bloc
opratoire en fin dintervention, alors quaprs une anesthsie gnrale il faudra le
faire surveiller attentivement par un personnel entran, jusqu ce quil reprenne
connaissance.

3. Cot
Le cot des matriels et des mdicaments pour une anesthsie locale est trs
infrieur celui dune anesthsie gnrale. On conomise aussi les services dun
mdecin spcialiste en anesthsie et dun infirmier ou technicien anesthsiste.
Cependant, dans certaines situations, lanesthsie gnrale est indispensable ou
prfrable. Il sagit des situations suivantes :
Enfants. Les jeunes enfants doivent recevoir une anesthsie gnrale ; celle-ci
est galement prfrable chez les enfants plus gs, sauf pour des actes
extrmement bnins.
Plaies perforantes du globe. Une anesthsie locale est difficile raliser. Il y a
souvent un hmatome orbitaire et on court le risque daugmenter la pression
dans le globe oculaire aprs une anesthsie locale, ce qui peut entraner une
hernie de son contenu. Lorsquon ralise une anesthsie gnrale sur un
patient porteur dune plaie perforante ou dun globe ouvert, il est habituellement contre-indiqu dutiliser le chlorure de suxamthonium (scoline)
comme agent paralysant. Il semble en effet quil provoque des contractions
des muscles oculomoteurs qui peuvent tre cause dune hernie du contenu du
globe.
Interventions trs importantes et de longue dure, telles quune exentration ou un
dcollement de rtine. Lanesthsie gnrale est videmment prfrable, car il
sera difficile de raliser une anesthsie locale si le contenu orbitaire est trs
inflammatoire, comme par exemple dans le cas dune viscration chez un
patient porteur dendophtalmie.
Malades confus ou dments. Il est prfrable doprer sous anesthsie gnrale.
Lanesthsie locale peut tre ralise par trois moyens :
1. Collyre.
2. Infiltration locale.
3. Bloc neuroparalytique.

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Chirurgie oculaire sous les climats chauds

Collyre
Si un collyre anesthsique est instill dans le sac conjonctival, il anesthsiera la
conjonctive et la surface de la corne. Ceci suffit pour les actes diagnostiques et
chirurgicaux mineurs, tels lexrse dun corps tranger ou la mesure de la tension
oculaire.
De nombreux anesthsiques sont disponibles :
Amthocane 1 %
Oxybuprocane 0,4 %
Proxymtacane 0,5 %
Lignocane 4 %
Cocane 4 %
(Cette dernire nest pas disponible dans beaucoup de pays parce quil
sagit dune drogue entranant une dpendance. Cependant, elle est trs
utile dans certaines oprations, car elle entrane une vasoconstriction et
donc une rduction des hmorragies per-opratoires)
Lanesthsie durera environ 15 minutes. Leffet du collyre peut tre major en
disposant un petit tampon mont imbib de collyre sur lpithlium conjonctival
pendant 1 minute. Ceci rendra indolore une injection sous-conjonctivale ou
sous-tnonienne.

Infiltration locale
Si on injecte de lanesthsique local dans les tissus, celui-ci ralisera une
anesthsie des tissus de la zone dinjection. Cest la mthode danesthsie
gnralement employe pour la chirurgie des paupires ou de la conjonctive. La
lignocane 1 ou 2 % est le plus souvent utilise.
Il est recommand dadjoindre aux soluts anesthsiques de ladrnaline dilue
1 pour 100 000 (ladrnaline est appele pinphrine aux tats-Unis). Si la
solution de lignocane est ralise extemporanment la pharmacie de lhpital
ou au bloc opratoire, ceci signifie quil faut diluer 1 mg dadrnaline (ou 1 ml
dune ampoule dadrnaline 1 pour 1 000) dans 100 cm3 de solution de
lignocane. Les paupires et la conjonctive sont des tissus trs vasculariss.
Ladrnaline provoque une vasoconstriction qui rduit le saignement per-opratoire.
Elle allonge galement le temps danesthsie en rduisant la vitesse dabsorption,
ce qui diminue les risques deffets secondaires gnraux.

Bloc neuroparalytique
Avec cette technique, lanesthsique est inject proximit dun tronc nerveux ou
dune de ses branches, de telle sorte que ses fibres sensitives ou motrices soient
bloques. Cest le mode danesthsie locale gnralement employ pour les
interventions endoculaires. Avec un bloc neuroparalytique, une quantit relativement faible de produit peut donner un rsultat consquent. Une concentration
danesthsique plus forte peut cependant tre ncessaire et on utilise habituellement la lignocane 2 %. Bien entendu, le chirurgien doit matriser lanatomie
de linnervation pour placer correctement son injection.

Anesthsie oculaire et prparation du patient lacte opratoire

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La prparation du patient pour une chirurgie extraoculaire est trs simple. Il faut
raliser linfiltration des tissus avec lanesthsique local adrnalin, aseptiser la
zone, puis disposer le champ opratoire. La chirurgie endoculaire ncessite une
prparation beaucoup plus importante, que nous allons tudier sous les rubriques
suivantes :
Bilan pr-opratoire de ltat gnral du patient.
Bilan pr-opratoire de ltat oculaire.
Asepsie de la face et de lil.
Prparation pupillaire.
Sdatifs.
Anesthsie locale.

1. Bilan pr-opratoire de ltat gnral du patient

Il se peut quil ne soit pas possible de faire un examen mdical complet du patient,
mais il faut examiner son cur et ses poumons pour sassurer quil ny a pas de
signe de dfaillance cardiaque, de difficults respiratoires ou de risque de toux. La
tension artrielle doit tre mesure pour rechercher une hypertension et une
analyse durine ralise pour dpister un diabte.
Dans les zones rurales, les patients peuvent ne pas tre en mesure de recevoir
un traitement au long cours pour un problme cardiaque ou pulmonaire, une
toux chronique, une hypertension ou un diabte. Il faut cependant, autant que
possible, leur donner un traitement adquat pour ces pathologies avant lacte
chirurgical. Le patient doit pouvoir rester allong pratiquement plat, sans
aucune agitation, pendant tout lacte chirurgical. Une toux ou des difficults
respiratoires peuvent entraner de srieuses complications au milieu dune
intervention oculaire. Lhypertension artrielle svre fait courir un risque
dhmorragie expulsive durant une intervention intraoculaire et le diabte
augmente considrablement le risque infectieux en post-opratoire.

2. Bilan pr-opratoire de ltat oculaire

Les paupires, les voies lacrymales et la conjonctive protgent lil et doivent tre
exemptes de toute infection. Si elles sont elles-mmes pathologiques, le risque
dinfection ou dirritation post-opratoire en sera accru. Il faut en particulier tre
attentif aux affections suivantes :
Entropion ou trichiasis. Les cils retourns vers lintrieur vont constamment irriter
lil en post-opratoire, par consquent tout entropion devra tre corrig avant
une chirurgie endoculaire. En cas de trichiasis bnin avec prsence de quelques
cils retourns vers lintrieur, on pourra se contenter dpiler les cils avant
doprer lil. On soccupera ensuite de la cure chirurgicale de lentropion.
Conjonctivite mucopurulente. Des scrtions conjonctivales mucopurulentes ou
collantes signalent une infection bactrienne de la conjonctive. Il y a un grand
risque que cette infection se propage dans lil pendant la chirurgie intraoculaire.

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Chirurgie oculaire sous les climats chauds

La conjonctive doit donc faire lobjet dun traitement antibiotique local intensif,
jusqu ce que lil apparaisse indemne dinflammation et dinfection. Le
chloramphnicol, administr en collyre toutes les deux heures et en pommade la
nuit, est un antibiotique large spectre trs efficace en traitement local, mais on
peut en utiliser beaucoup dautres. Il est possible quune conjonctivite bactrienne
survienne dans un il par ailleurs sain, mais il y a gnralement dautres tiologies
possibles. Il faut examiner attentivement lil et rechercher un entropion, un
ectropion, une paralysie faciale, une blpharite ou une dacryocystite. Si lune de
ces affections est releve, la conjonctivite ne gurira pas tant que celle-ci naura
pas t traite.
Lsions septiques. Assurez-vous que le patient ne prsente pas de lsion septique de
la face ou du cuir chevelu.
De nombreux patients peuvent tre porteurs dautres antcdents, tels que
ptrygion, cicatrice conjonctivale ou cornenne. Ce ne sont pas des contreindications la chirurgie intraoculaire, mais ils peuvent cependant la rendre plus
dlicate.

3. Asepsie de la face et de lil

Il est videmment important dliminer les bactries pathognes de lil et de la
conjonctive. Il nest pas possible de nettoyer lil avec des dsinfectants puissants,
car ils dtrioreraient les pithlia conjonctival et cornen. Heureusement, un il
sain possde plusieurs mcanismes qui empchent la survie des bactries
pathognes dans le sac conjonctival. La production et le drainage des larmes, ainsi
que le clignement, liminent les bactries la surface de lil. Les larmes
contiennent du lysozyme, une enzyme qui inactive plusieurs types de bactries.
Un protocole standard pour aseptiser et prparer le visage et lil dun patient
doit se drouler de la faon suivante :

Laver le visage et la chevelure la veille de lintervention, puis laver

mticuleusement le visage avec un savon mdical ou une solution 1 % de
ctrimide le matin de lintervention.

Beaucoup de chirurgiens recommandent de couper les cils avant lopration,

ce qui diminue le risque de contact des instruments ou des implants
intraoculaires avec les cils et donc de contamination per-opratoire. Il est
prfrable dutiliser des champs de cellophane strile qui collent la peau et
recouvrent paupires et cils. Ces champs peuvent tre achets en prsentation
strile usage unique ou raliss comme nous lavons dcrit la page 48. Leur
emploi vite videmment de couper les cils.

Collyres antibiotiques. Lil sain est habituellement indemne de bactries,

mais certains rsultats indiquent que le faible risque dinfection post-opratoire
est encore diminu par lusage systmatique de collyres antibiotiques en
pr-opratoire. Il est dusage dinstiller un collyre antibiotique dans lil peu
de temps avant lopration ; beaucoup de chirurgiens utilisent galement une
pommade antibiotique la veille de lintervention.

Anesthsie oculaire et prparation du patient lacte opratoire

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Prparation pr-opratoire de la peau. Elle est habituellement effectue aprs

lanesthsie locale avec bloc neuroparalytique et avant de disposer les champs
opratoires. Les paupires, les sourcils, les joues et la face latrale du nez
doivent tre prpars. Plusieurs solutions peuvent tre utilises cette fin.
Elles doivent tre efficaces contre les bactries sans pour autant irriter lil. Ce
doit donc tre des solutions aqueuses qui ne contiennent pas dalcool. Il faut
faire trs attention, car de nombreuses solutions chirurgicales contiennent de
lalcool. On peut recommander :
a. Les solutions aqueuses de composs iods, telles que la povidone iode (ou
btadine) 10 % (qui est actuellement la plus utilise).
b. Les solutions aqueuses de ctrimide ou de chlorhexidine, telles que le
Ctavlon 1 %.
Habituellement, le nettoyage de la peau se fait avec une ponge tenue sur une
pince adquate. Commencer par la face latrale du nez, continuer par les
paupires du centre vers la priphrie et finir par les cils. Certains chirurgiens
mettent volontairement un peu de btadine dans le sac conjonctival. Il ne faut pas
ly laisser longtemps avant de rincer, car la concentration normalement recommande pour lapplication directe sur la conjonctive est de 5 %. Il faut rpter
cette opration de nettoyage, puis utiliser une ponge strile et sche pour
asscher la peau. Une fois que la peau a t nettoye, disposer les champs
opratoires et placer un blpharostat pour maintenir les paupires cartes. ce
stade, certains chirurgiens mettent quelques gouttes de povidone iode 5 %
dans le sac conjonctival pendant environ 30 secondes. Laver finalement le sac
conjonctival au srum physiologique strile pour le dbarrasser de tout corps
tranger, mucus ou rsidu de la solution dasepsie.

4. Prparation pupillaire
Pour la chirurgie de la cataracte, la pupille doit tre dilate par des mydriatiques. Il en
existe deux sortes :
Les parasympathicolytiques, qui paralysent le sphincter irien : le cyclopentolate
1 % ou le tropicamide 1 % sont le meilleur choix. Le cyclopentolate agit
pendant environ un jour et le tropicamide pendant quelques heures. Tous les
deux agissent en quelques minutes. Lhomatropine peut aussi tre utilise.
Latropine 1 % entrane une mydriase durant prs dune semaine et agit
lentement, par consquent elle est peu recommande.
Les sympathicomimtiques, qui contractent le dilatateur de liris. Ils provoquent
aussi une vasoconstriction des vaisseaux conjonctivaux, ce qui diminue les
saignements per-opratoires. La phnylphrine 10 % est la plus utilise. Un
dosage plus faible 2,5 % est recommand chez les jeunes enfants et les adultes
hypertendus. Ladrnaline 1 % et la cocane 4 % sont galement efficaces,
mais elles ne sont pas daussi bons mydriatiques.
Le protocole habituel est dinstiller une goutte de parasympathicolytique et une
goutte de sympathicomimtique une heure ou une demi-heure avant lintervention, puis de rpter ces instillations juste avant lintervention si la pupille nest

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Chirurgie oculaire sous les climats chauds

pas suffisamment dilate. Ne pas dbuter les instillations plus dune heure avant
lintervention parce que leur effet tendra sattnuer. Les instillations ultrieures
seront moins efficaces.
Pendant la ralisation dune extraction extracapsulaire, les manuvres en chambre
antrieure peuvent entraner un dbut de constriction pupillaire. Il est primordial
de maintenir la dilatation pupillaire pendant toute la dure de lintervention et il existe
plusieurs faons dy parvenir :

On peut instiller localement des inhibiteurs des prostaglandines en propratoire. Le diclofnac, le ktorolac et le flurbiprofne sont disponibles sous
forme de collyre, bien quils ne soient pas commercialiss dans certains pays.
Ces mdicaments ne vont pas dilater la pupille, mais ils aideront contrecarrer le myosis qui apparat souvent en cours dopration.

Une trs petite quantit dadrnaline dilue dans la perfusion dirrigation de la

chambre antrieure, la dose de 0,5 mg pour 500 ml de solut, est souvent
encore plus efficace et doit tre utilise systmatiquement pour tous les
protocoles dextraction extracapsulaire de la cataracte.

Le liquide de perfusion ne doit pas tre trop froid, car ceci provoquerait un
myosis.
Pour les oprations sur liris et pour le glaucome, il ne faut pas instiller de
mydriatiques et beaucoup de chirurgiens prfrent oprer sur une pupille en
myosis pilocarpinique. De nombreux cas de glaucome auront dj t traits la
pilocarpine. La seule exception est liridectomie pour le glaucome par blocage
pupillaire : dans ce cas, les mydriatiques doivent tre utiliss.

5. Sdatifs
Un patient qui va subir une intervention de chirurgie endoculaire sous anesthsie
locale sera effray et anxieux. Le meilleur moyen pour apaiser cette angoisse et
cette peur est de passer un peu de temps avec le patient, pour le rassurer et lui
expliquer le but de lintervention et les effets de linjection danesthsique local.
Le rconfort et les explications sont bien plus utiles que ladministration de comprims ou
dinjections. Habituellement, le patient naura alors pas besoin dautre sdatif et
restera dtendu et immobile pendant lopration. Cependant, chez les grands
anxieux, quelques sdatifs pourront tre utiles une fois quils auront t rassurs.
Il est trs important de ne pas donner trop de sdatifs, ce qui serait plus dangereux
quune absence de sdatif. Les patients, en particulier sils sont fragiles, peuvent
sassoupir ou devenir confus et agits et ils ne coopreront plus durant lopration. Les sdatifs les plus couramment employs sont les benzodiazpines. Le
diazpam (valium) est le plus utilis, la dose per os tant de 5 mg pour une
personne fragile et de 10 mg pour une personne plus robuste, administrer une
ou deux heures avant lopration. Beaucoup dautres sdatifs peuvent tre
envisags. Certains chirurgiens donnent des comprims multivitamins en mme
temps, pour prvenir une cicatrisation mdiocre chez les sujets dnutris ou
carencs.

Anesthsie oculaire et prparation du patient lacte opratoire

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Le patient doit rester allong immobile et ne doit en particulier pas bouger la

tte en per-opratoire. Le meilleur moyen pour viter les mouvements de la tte
est dutiliser un coussin de mousse avec une chancrure pour la tte (voir
figure 2.2, page 22). On peut aussi utiliser deux petits coussins de mousse ou deux
sacs de sable placs de chaque ct de la tte. Le patient doit avoir les bras et les
mains allongs le long du corps pendant lintervention. Le meilleur moyen est
davoir quelquun qui puisse lui tenir les mains. Cest aussi plus agrable pour le
patient, qui se sent rassur et rconfort. Si cela nest pas ralisable, on pourra
coincer les mains du patient sous ses fesses lorsquil est allong plat. Certains
nhsitent pas immobiliser les mains du patient avec un sparadrap autour des
poignets, mais ceci risque de lalarmer et de leffrayer encore plus. Si on a recours
cette mthode dimmobilisation, il faut en informer le patient au pralable.

6. Anesthsie locale
Lanesthsie locale a quatre buts :
1. Anesthsier lil.
2. Paralyser les muscles oculomoteurs.
3. Paralyser lorbiculaire des paupires.
4. Bloquer la vision.

1. Anesthsie de lil pour quaucune douleur ne soit ressentie.

Les fibres sensitives de lil cheminent dans la branche ophtalmique du trijumeau
(Vme paire crnienne). La corne, liris et la sclre sont trs sensibles la douleur,
alors que la conjonctive lest moins.

2. Paralysie oculomotrice pour que lil soit fixe pendant lintervention

(akinsie).
Les muscles oculomoteurs sont innervs par loculomoteur (IIIme paire crnienne),
le pathtique (IVme) et le moteur oculaire externe (VIme). Un il qui bouge rend
la chirurgie trs difficile. De plus, les tractions exerces sur la sclre par les
muscles mal akinsis augmenteront la pression intraoculaire et le risque de
hernie de son contenu.

3. Paralysie du muscle orbiculaire qui ferme les paupires.

Ce muscle est innerv par le nerf facial (VIIme paire crnienne). Si le patient
maintient son il clos pendant lintervention, il ny aura pas dexposition correcte
du champ opratoire. Il y a aussi le risque trs srieux quune fois lincision
ralise, la force des paupires essayant de fermer lil nexprime le contenu
oculaire. Ceci est une complication trs grave.

4. Bloquer la vision en anesthsiant le nerf optique (IIme paire crnienne).

De cette faon, le patient nest pas gn par la lumire vive du scialytique
opratoire.
Ces quatre objectifs seront atteints par deux blocs anesthsiques , lun du facial
et lautre rtro-bulbaire, ou par deux injections spares dans lorbite appeles
anesthsie pri-bulbaire. Rcemment, une technique dinjection sous-tnonienne
avec une canule mousse a t dcrite.

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Chirurgie oculaire sous les climats chauds

(Actuellement, les chirurgiens ne font pas danesthsie de la VIIme paire faciale en

routine, car si le patient ne ressent aucune douleur il ne serrera pas ses paupires. Avec
des quipements modernes de phacomulsification, les cataractes peuvent tre extraites
par une petite incision auto-tanche. De ce fait, quelques chirurgiens trs expriments
ralisent des phacomulsifications sans akinsie. Ils recommandent de ne raliser quune
anesthsie locale par collyre de la corne et de la conjonctive. Lanesthsie peut tre
complte en injectant directement dans la chambre antrieure de la lignocane en
per-opratoire. Celle-ci doit videmment etre sans conservateur et isotonique lhumeur
aqueuse. Cependant, une bonne akinsie rend lintervention plus facile et, lorsque le
chirurgien est peu entran ou le cas difficile, une bonne anesthsie locale est essentielle).
La lignocane 2 % est le mdicament le plus couramment utilis pour induire
lanesthsie locale. Elle a un effet immdiat et son action dure pendant une heure.
La bupivacane (marcane) 0,5 % ou 0,75 % peut galement tre utilise. Elle
est plus onreuse et met plus de temps agir, mais son action dure pendant trois
heures, voire plus. Certains chirurgiens utilisent un mlange parts gales de
lignocane et de bupivacane, pour bnficier des avantages complmentaires de
ces deux mdicaments.
Ladrnaline (pinphrine) 1/100 000 doit toujours tre adjointe pour
lanesthsie du facial et la plupart lutilisent galement pour la pri-bulbaire. Son
adjonction diminue le temps dabsorption, de telle sorte que lanesthsie dure
plus longtemps, et diminue ainsi les risques gnraux dus une absorption trop
rapide du produit anesthsique. Beaucoup doprateurs adjoignent de ladrnaline
linjection rtro-bulbaire, mais cela comporte en thorie un risque de vasoconstriction
des artres chorodiennes et rtiniennes. Cependant, ces artrioles ne sont
vraisemblablement pas trs sensibles ladrnaline.
Dans certains pays, on dispose de lignocane 5 %. Elle produit une excellente
akinsie, mais, en raison de sa concentration, elle peut entraner des complications. Elle doit toujours tre utilise avec de ladrnaline dilue pour ralentir son
absorption et la dose maximale est de 5 ml (soit 2,5 ml pour le bloc facial et 2,5 ml
pour le bloc rtro-bulbaire).
La hyaluronidase (hyalase), la concentration de 25 50 U/ml, peut
seulement tre adjointe aux injections rtro-bulbaire et pri-bulbaire. Une
ampoule de hyaluronidase contenant 1 500 U est en gnral adjointe un flacon
de 20 ou 50 ml de lignocane 2 %. Une fois dilue, la hyaluronidase perd son
efficacit au bout de quelques jours. La hyaluronidase amliore la diffusion de
lanesthsique local dans les tissus et, de ce fait, augmente son action, en
particulier dans linjection rtro-bulbaire qui doit concerner un si grand nombre
de branches nerveuses. Ajouter de la hyaluronidase signifie quun plus faible
volume inject aura un meilleur effet. La hyaluronidase est toutefois onreuse et
nest pas disponible dans tous les pays.

Anesthsie du facial
Si un chirurgien planifie une anesthsie locale du facial et une rtro-bulbaire, il est
dusage de commencer par lanesthsie du facial. Celle-ci est ralisable par
injection au niveau de larticulation mandibulaire (mthode de OBrien) ou au

Anesthsie oculaire et prparation du patient lacte opratoire

Fig. 4.1 Les territoires dinnervation du

facial

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Fig. 4.2 Point dinjection des techniques de

OBrien (1) et de Van Lint (2)

niveau du rebord orbitaire (mthode de Van Lint). Dans chaque mthode, on

injecte 5 ml de lignocane 2 % avec adrnaline, avec une aiguille 21G ou
similaire.

Mthode de OBrien (figures 4.1 et 4.2) :

Principe :
Les branches de division du nerf facial sont anesthsies leur mergence au
niveau de larticulation mandibulaire.

Protocole :
1. Larticulation mandibulaire et le bord de lapophyse mandibulaire sont
palpables louverture et fermeture de la bouche.
2. Enfoncer laiguille perpendiculairement la peau et lavancer vers le bas dans
la direction de larticulation temporo-mandibulaire. Sa pointe doit entrer au
contact de los. Ceci correspond un point situ peu prs 1 cm en avant
et 1 cm en dessous de lorifice du canal auditif.
3. Aprs avoir doucement aspir avec la seringue, pour sassurer que la pointe
nest pas au contact dun vaisseau sanguin, injecter doucement jusqu 5 ml
danesthsique, le plus prs possible de los.
4. Enlever la seringue et masser la rgion vigoureusement.

Mthode de Van Lint (figures 4.1 et 4.2) :

Principe :
Paralysie de lorbiculaire des paupires par infiltration latro-orbitaire.

70

Chirurgie oculaire sous les climats chauds

Protocole :
1. Enfoncer laiguille en transcutan au bord orbitaire externe et la pousser
jusqu los. Il y a trs peu de tissu sous-cutan cet endroit. Essayer dviter
dmousser la pointe de laiguille au contact de los. Le bouton danesthsie
est ralis avec 1 ml de lignocane.
2. Avancer alors laiguille sur toute sa longueur dans trois directions. Dabord, le
long du rebord orbitaire externe et suprieur, puis le long du rebord orbitaire
externe et infrieur, et enfin en arrire vers larcade zygomatique dans la
rgion auriculaire. Laiguille doit rester prs de los pour tre sous-jacente
lorbiculaire, car les nerfs moteurs pntrent dans le muscle par sa face
profonde. La lignocane est injecte en faisant avancer laiguille. Une quantit
totale de 4 ml est distribue de manire gale dans les trois directions.
3. Enlever la seringue et masser la rgion vigoureusement, pour permettre
lanesthsique de diffuser et de mieux agir.

Complications de lanesthsie du facial

Lanesthsie du facial est parfois un peu douloureuse car les tissus sont assez
tendus cet endroit. La complication la plus habituelle est une anesthsie
insatisfaisante qui permet au patient douvrir et de fermer les paupires, bien que
difficilement. Une anesthsie complte nest pas indispensable, mais il ne faut pas
que le sujet puisse contracter ses paupires violemment.
Si au bout de 5 10 minutes lanesthsie nest pas ralise, il faut la complter
par lautre mthode.
La mthode de OBrien prsente aussi certaines complications trs rares :

Tension douloureuse des tissus au niveau de larticulation mandibulaire.

Fragilisation constante du nerf facial.
Injection dans une branche de la carotide externe ou de la veine jugulaire.
Anesthsie rtro-bulbaire (figures 4.3 et 4.4)
Principe :
Lespace rtro-bulbaire est situ dans le cne des muscles oculomoteurs, en
arrire de lil. Les IIme, IIImeet VIme paires crniennes, ainsi que les branches
de la Vme paire, sont toutes situes dans cet espace. La IVme paire passe trs
prs. De ce fait, tous les nerfs innervant lil et les muscles oculomoteurs seront
bloqus par une seule injection danesthsique dans lespace rtro-bulbaire. Aprs
une anesthsie satisfaisante, il ny a ni sensation douloureuse, ni mouvement, ni
vision pour lil concern.

Indications :

Chirurgie endoculaire.
viscration ou nuclation.
Complment une anesthsie gnrale par ktamine (voir page 79).

Anesthsie oculaire et prparation du patient lacte opratoire

71

Fig. 4.3 Point dentre de laiguille Fig. 4.4 Anesthsie rtro-bulbaire.

Schma montrant la direction de laiguille
dans lanesthsie rtrolorsquelle pntre dans les premiers 15 mm
bulbaire
(en pointills), puis dans les 15 mm qui
suivent (en trait plein)

Protocole :
1. Prparer linjection : utiliser 3 5 ml de lignocane 2 %. Si on dispose de
hyaluronidase, 2 3 ml de lignocane sont suffisants (nous avons dj abord
ladjonction ou non dadrnaline). Par le pass, on utilisait une aiguille
rtro-bulbaire longue (50 mm) et fine (26 G) pour raliser linjection lapex
orbitaire, o les nerfs sont rassembls. Cependant, plus laiguille pntre dans
le fond de lorbite, plus le risque est grand de lser un nerf ou un vaisseau
sanguin et dentraner de srieuses complications. En outre, lorsquon utilise
une aiguille fine, on nest pas toujours certain de la direction de son biseau.
Pour cette raison, il est prfrable de raliser linjection dans la partie
antrieure de lespace rtro-bulbaire, en limitant la pntration 30 mm dans
la peau. Une aiguille standard 23 G est suffisante. La hyaluronidase permettra
une diffusion du produit dans les tissus. Si celle-ci nest pas disponible, il est
plus sr dinjecter un plus grand volume (5 ml) dans la rgion antrieure de
lespace rtro-bulbaire, plutt que dinjecter lapex orbitaire. Beaucoup de
chirurgiens utilisent pour les injections rtro-bulbaires une aiguille spciale
biseau court (voir figure 4.5). Ceci vite les perforations du globe. Il est
cependant trs important que le biseau de laiguille ne soit pas mousse et le
meilleur moyen dviter la perforation du globe est de matriser lanatomie et
de faire pntrer laiguille dans la bonne direction.
2. Le patient doit tre en dcubitus et il faut lui demander de regarder au znith.
Ceci peut tre difficile si le patient est malvoyant ; dans ce cas, on placera la
main du patient en regard de son il et on lui demandera de la regarder. Les
deux paupires doivent tre nettoyes.
3. Palper le rebord orbitaire infrieur et faire pntrer laiguille la jonction du
quart externe et des trois-quarts internes du rebord orbitaire (figure 4.3). Elle
pntre perpendiculairement sur 15 mm. Il est prfrable de diriger le biseau

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Chirurgie oculaire sous les climats chauds

Biseau pointu normal

Biseau court daiguille rtro-bulbaire

Fig. 4.5 Biseau des aiguilles

de laiguille vers le haut, comme sur la figure 4.4. On sent souvent une petite
rsistance en traversant le septum orbitaire. La pointe de laiguille peut trouver
un contact osseux sur le plancher de lorbite.
4. Modifier maintenant la direction de laiguille pour que le biseau soit dirig en
haut et en dedans dans la direction de locciput oppos (figure 4.4). Ceci
garantit que la pointe pntre dans lespace rtro-bulbaire et se trouve dans le
cne musculaire. Une petite rsistance est ressentie au passage des muscles et
peut lgrement incliner le globe vers le bas. Laiguille ne doit pas pntrer sur
plus de 30 mm au total partir de la peau.
5. Retirer lgrement le piston, pour sassurer que lon na pas embroch un
vaisseau sanguin, puis raliser linjection. On ne doit pas ressentir de
rsistance. Retirer laiguille, fermer les paupires avec une compresse et
appliquer immdiatement une pression ferme, mais douce. Ceci peut tre fait avec
un ballon spcial, dit de Honan, gonfl 30 mm Hg, ou plus simplement avec
une balle mousse ou un poids sphrique spcialement conu pour sadapter
lorbite. La faon la plus simple est encore dexercer cette pression avec
lminence hypothnar (du patient ou de lassistant) qui sadaptera aisment
lorbite. Maintenir cette pression ferme mais douce pendant 5 10 minutes.
6. Aprs cette priode, il faut sassurer de lefficacit de lanesthsie locale du
facial et de lanesthsie rtro-bulbaire. Il existe souvent un mouvement
rsiduel de lil et des paupires, mais du moment que la plupart des muscles
sont concerns, lopration peut commencer. Si les mouvements sont dampleur
excessive, linjection peut tre renouvele une fois seulement.

Complications de lanesthsie rtro-bulbaire

1. Anesthsie inadquate et mauvaise akinsie.
2. Hmorragie rtro-bulbaire.
3. Injection dans un vaisseau sanguin ou dans le liquide cphalo-rachidien
(LCR).
4. Injection dans ou travers le contenu du globe oculaire.

Anesthsie oculaire et prparation du patient lacte opratoire

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5. Lsions neurologiques permanentes.

6. Raction toxique un excs danesthsique.
Les deux premires complications sont trs habituelles, mais rarement de
pronostic srieux. Les quatre dernires sont trs srieuses, mais devraient tre
exceptionnelles.

1. Anesthsie inadquate et mauvaise akinsie

Le meilleur test de validit dune anesthsie rtro-bulbaire est lexamen des
mouvements oculaires. Sils sont tout fait bloqus, lanesthsie est presque
toujours de bonne qualit. Sil existe encore des mouvements de grande
amplitude, linjection peut tre rpte une fois. Parfois, leffet choue par erreur
technique, soit parce que laiguille est passe sur le plancher orbitaire et non dans
le cne orbitaire, soit parce que laiguille na pas pntr suffisamment par crainte
dembrocher le globe.
Malgr une anesthsie correcte, il se peut que le globe continue se mouvoir
vers le haut sous laction du droit suprieur. Dans ce cas, ce muscle ncessite un
complment danesthsie. Injecter 1 ml de lignocane 2 % au-dessus du globe,
soit en trans-conjonctival, soit travers la paupire suprieure. Le globe peut
bouger un peu vers le haut si laiguille pntre le droit suprieur lui-mme.

2. Hmorragie rtro-bulbaire
Il se produit souvent une petite hmorragie rtro-bulbaire bnigne, cause par la
blessure dun petit vaisseau sanguin. Souvent elle nest constate quen post-opratoire,
lorsquapparaissent un hmatome palpbral ou une hmorragie sous-conjonctivale
par diffusion antrieure de sang. Une hmorragie rtro-bulbaire svre responsable dun proptosis ne devrait pas survenir dans plus de 1 % des cas. Sil y a un
proptosis, lopration doit tre diffre, car la compression du tissu orbitaire
augmente srieusement les risques de complications per-opratoires. Un pansement compressif avec bandage sera ralis et lintervention sera re-programme
une fois lhmorragie rsorbe. Il est exceptionnel quune hmorragie rtro-bulbaire
soit la cause dune lsion dfinitive, mais il y a toujours le risque dune
compression du nerf optique pouvant entraner une atrophie optique. Les risques
dhmorragie peuvent tre rduits par les gestes suivants :

Vrification du biseau de laiguille rtro-bulbaire, qui doit tre lisse et

tranchant. Les biseaux abms ou tordus peuvent lser les petits vaisseaux.

Maintien ferme de laiguille une fois quelle a t avance, pendant linjection

danesthsique. Les mouvements excessifs de laiguille augmentent le risque
dhmorragie.

Application dune pression douce sur lil immdiatement aprs avoir retir
laiguille, ce qui limite le saignement des petits vaisseaux.

Certains chirurgiens estiment quil faut injecter lanesthsique en mme temps

que lon avance laiguille, ce qui repousse les tissus en avant du biseau et vite
de les lser.

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Chirurgie oculaire sous les climats chauds

3. Injection dans un vaisseau sanguin ou dans le LCR

Dans les deux cas, cela peut tre trs srieux et entraner le dcs du patient. La
meilleure faon dviter linjection dans un vaisseau sanguin est de retirer trs
doucement le piston de la seringue avant linjection. Une injection dans une veine
peut entraner des troubles du rythme cardiaque, un collapsus ou des convulsions.
Une injection dans une artre ciliaire ou rtinienne induit un dficit visuel
temporaire ou dfinitif.
Le nerf optique est engain par la dure-mre, qui contient le liquide crbro-spinal
ou liquide cphalo-rachidien (LCR). Il est possible dembrocher le cul-de-sac
dure-mrien et dinjecter ainsi la lignocane dans le LCR. Ceci peut entraner une
perte de connaissance, un arrt respiratoire et des convulsions. On peut rduire le
risque dinjection dans le LCR en prenant les deux prcautions suivantes.
Premirement, ne pas pntrer au-del de 30 35 mm avec laiguille dans
lorbite. Deuximement, sassurer au moment de linjection que le patient regarde
bien au znith et pas vers le haut. Si le patient regarde vers le haut, le ple
postrieur de lil et le nerf optique sont drouls vers le bas et sont ainsi plus
proches du cheminement de laiguille rtro-bulbaire.
Si les voies ariennes du patient sont libres, une ventilation artificielle et une
ranimation cardiaque seront ralises. Le patient devrait reprendre compltement connaissance ou sortir de son collapsus. Toute personne ralisant une
anesthsie locale de lil ou une intervention de chirurgie oculaire doit tre entrane
pratiquer une ranimation et doit connatre immdiatement la conduite tenir.

4. Injection dans ou travers le contenu du globe oculaire

Ceci se produit habituellement lorsque laiguille est mal oriente et sa pntration
incorrecte. Il est essentiel de matriser lanatomie. Il ny a pas beaucoup de place
entre le plancher orbitaire et le globe lui-mme. Le risque est accru sur les yeux
myopes, qui sont de plus grand volume et de sclre plus mince. Si linjection est
ralise dans le contenu du globe, celui-ci deviendra trs dur et la corne pourra
sopacifier. Cette trs srieuse complication peut se solder par la ccit et
lintervention doit tre abandonne si elle se produit. Si linjection se fait en
traversant le globe de part en part, celui-ci risque de devenir trs mou.
Il vaut mieux viter ces dsastres en faisant pntrer laiguille lentement et en
ne tentant pas de vaincre une rsistance ventuelle aprs que la pointe de laiguille
a travers le septum orbitaire. Si laiguille rencontre une rsistance, il sagit dans
la plupart des cas de los du plancher orbitaire. Il faut alors la retirer un petit peu
et la rediriger un peu plus vers le haut. Si lon peroit encore une rsistance, cela
signifie probablement que laiguille est en contact avec le globe oculaire et non le
plancher orbitaire. Il faut alors trs doucement la retirer et la rediriger un peu plus
vers le bas.

5. Lsions neurologiques permanentes

Les lsions permanentes dune paire crnienne intraorbitaire sont exceptionnelles.

Anesthsie oculaire et prparation du patient lacte opratoire

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Fig. 4.6 Zones dinjection pour la pri-bulbaire

6. Raction toxique un excs danesthsique

Les quantits danesthsique donnes pour lanesthsie du facial, la rtro-bulbaire
et la pri-bulbaire sont trs proches de la quantit maximale recommande pour
tre en toute scurit. Ceci est particulirement vrai si la hyaluronidase a t
adjointe, car elle augmente le taux dabsorption de lanesthsique, cest pourquoi
il ne faut pas utiliser celle-ci dans lanesthsie du facial. Au contraire, ladjonction
de ladrnaline fait chuter le coefficient dabsorption. Les signes de toxicit de
lanesthsique local sont identiques ceux provoqus par linjection dans le
courant sanguin : irrgularit du rythme cardiaque et collapsus.

Anesthsie pri-bulbaire
Si la rtro-bulbaire est ralise correctement et avec prcaution, lincidence des
complications graves est trs faible. Toutefois, lexistence de ces complications a
conduit chercher dautres voies de ralisation des anesthsies locales. La plus
utilise est la pri-bulbaire (figure 4.6). Elle vite quelques-uns des risques
potentiels de la rtro-bulbaire, mais elle ncessite deux injections et met plus de
temps agir. Elle peut aussi entraner un proptosis parce quun volume plus
important est inject derrire lil. Du fait que linjection est trans-conjonctivale
et non transcutane, elle est moins douloureuse pour le patient.

Principe :
Deux volumes assez consquents danesthsique local sont rpartis autour du
globe en dehors du cne musculaire. Lanesthsique diffuse lentement dans
lespace rtro-bulbaire et entrane galement une anesthsie et une akinsie de
lil et des paupires.

Protocole :
1. Adapter une seringue de 10 ml danesthsique local une aiguille 23 G ou de
calibre plus fin. La plupart des chirurgiens adjoignent 1 pour 100 000
dadrnaline pour viter une absorption trop rapide et, si elle est disponible,
300 units dhyaluronidase pour amliorer la diffusion.
2. Prparer le patient comme pour une injection rtro-bulbaire. Instiller une
goutte de collyre anesthsique dans le cul-de-sac conjonctival.

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Chirurgie oculaire sous les climats chauds

3. verser la paupire infrieure pour exposer le cul-de-sac conjonctival.

Enfoncer laiguille en trans-conjonctival, ct du point mdian du cul-desac. Tenir la seringue verticalement et faire pntrer laiguille davant en
arrire un peu en dehors du globe, de telle sorte quelle atteigne lquateur du
globe. Elle ne doit pas pntrer sur plus de 25 mm. Si on demande au patient
de bouger lil, cela confirmera que laiguille nest pas au contact du globe ou
des muscles oculomoteurs. Aprs avoir aspir doucement avec le piston et
vrifi quaucun vaisseau sanguin nest concern, injecter 5 ml danesthsique
local. Retirer laiguille et appliquer une pression douce pendant 5 minutes.
4. Raliser alors une deuxime injection en trans-caronculaire, en passant
davant en arrire, peu prs hauteur de la partie mdiane du nez, sur
25 mm de profondeur. Demander au patient de bouger lil et retirer le piston
doucement de la mme manire, puis injecter 4 ml danesthsique local.
Retirer laiguille et exercer une pression douce pendant 10 minutes. Vrifier
alors que lil a subi une anesthsie adquate.
Il ny a pas besoin de raliser une anesthsie du facial en plus dune pri-bulbaire, car
suffisamment danesthsique diffusera hors de lorbite pour anesthsier le muscle
orbiculaire des paupires.
Les complications de la pri-bulbaire sont les mmes que celles dune rtro-bulbaire.
Comme les volumes danesthsique injects dans lorbite sont plus importants, il
y a moins de chances dobtenir une anesthsie insuffisante. Il y a par ailleurs
moins de risques dinjecter dans le LCR ou de causer des lsions neurologiques
dfinitives. Cependant, les risques dhmorragie rtro-bulbaire, dinjection dans
le contenu du globe ou dans un vaisseau sanguin, ainsi que le risque dabsorption
toxique, sont les mmes. Les mmes prcautions doivent tre prises que dans
linjection rtro-bulbaire pour la pntration de laiguille.

Injection sous-tnonienne
Principe :
Pour viter les risques associs aux aiguilles bouts pointus, une canule bout
mousse est insre dans lespace rtro-bulbaire pour dlivrer lanesthsique local.

Protocole :
1. Anesthsier dabord la conjonctive par instillation locale. Une petite ponge
imbibe danesthsique place pendant 1 minute dans le cul-de-sac conjonctival
infrieur sera particulirement efficace. Placer un blpharostat pour maintenir
les paupires cartes.
2. Demander au patient de regarder en haut et vers lextrieur. En utilisant pince et
ciseaux, raliser une toute petite incision dans la conjonctive du quadrant
infro-nasal de lil, environ 5-6 mm du limbe et mi-distance entre le droit
interne et le droit infrieur (figure 4.7). Approfondir ensuite tout doucement
cette incision pour traverser la capsule de Tenon. Le collyre anesthsique local
devrait faire en sorte que cette manuvre ne soit pas douloureuse.

Anesthsie oculaire et prparation du patient lacte opratoire

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Fig. 4.7 Anesthsie locale sous-tnonienne.

Schma de la position de lincision conjonctivale

3. Il existe des canules spcialement conues pour linjection sous-tnonienne,

mais une canule mousse voies lacrymales fera parfaitement laffaire. Monter
celle-ci sur une seringue avec le mme anesthsique local que pour une
rtro-bulbaire. Insrer ensuite lextrmit mousse de la canule travers la
petite incision dans la conjonctive et la capsule de Tenon, puis la pousser en
arrire, sa courbure pousant celle du globe et restant constamment son
contact (figures 4.8 et 4.9). Le patient doit continuer regarder en haut et vers
lextrieur, car ceci facilite le cheminement de la canule au contact du globe.
4. Aspirer un peu pour vrifier labsence de sang ou de liquide cphalorachidien,
puis injecter lanesthsique.
Cest une faon extrmement efficace et sre de dlivrer lanesthsique local dans
lespace rtro-bulbaire. Lusage dune canule mousse garantit un risque minimal
de lsion du globe, des vaisseaux ou des nerfs. Cependant, cette mthode requiert
plus de prparation et des instruments striles sont ncessaires pour inciser la
conjonctive et la capsule de Tenon. Ceci peut tre ralis par un assistant portant
des gants striles ou par le chirurgien lui-mme, une fois quil sest lav les mains
et est prt commencer lopration. Cette technique est galement trs utile
si le patient commence avoir des problmes en milieu dintervention,
car on peut raliser sans risque une injection sous-tnonienne quand le
globe oculaire est ouvert.

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Chirurgie oculaire sous les climats chauds

Fig. 4.8 Cheminement de la canule autour du globe oculaire

Fif. 4.9 Schma montrant la position finale de la canule avant linjection

Anesthsie gnrale
Lanesthsie gnrale pour la chirurgie endoculaire requiert la prsence dun
mdecin anesthsiste et un matriel adquat.
La ktamine est un anesthsique gnral trs utile et trs sr par voie
intraveineuse. Elle est particulirement utile chez les jeunes enfants qui ne
peuvent pas tre anesthsis localement. Cest un anesthsique idal pour les
camps chirurgicaux mobiles, o tous les quipements ne sont pas disponibles. Elle
peut tre injecte par voie intraveineuse ou intramusculaire. On peut aussi la
donner sous forme de perfusion intraveineuse, si lacte opratoire doit tre long.
Dans la mesure o la ktamine est disponible sous diffrentes concentrations
(10 mg/ml, 50 mg/ml ou 100 mg/ml), il est essentiel de vrifier sa concentration

Anesthsie oculaire et prparation du patient lacte opratoire

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avant de calculer le volume injecter. Pour une injection intraveineuse, la dose

recommande est de 2 mg/kg de poids corporel ; lanesthsie dmarre en
30 secondes et dure environ 10 minutes. Pour les injections intramusculaires, la
dose est de 10 mg/kg de poids corporel ; lanesthsie dmarre en 3 minutes et
dure une vingtaine de minutes. Si leffet spuise, une dose supplmentaire pourra
tre administre, en utilisant un dosage lgrement infrieur. La ktamine peut
provoquer une augmentation des secrtions, cest pourquoi une injection intramusculaire
datropine sera dabord ralise. La dose datropine varie selon le poids de
lenfant, mais ne doit pas dpasser 0,6 mg (0,1 mg est suffisant pour un enfant de
10 kilos). La ktamine peut provoquer des rves dsagrables et des hallucinations, mais ceux-ci sont rduits par administration orale pr-opratoire de
diazpam. Pour un petit enfant, 1 2 mg sont suffisants. La ktamine est un
excellent analgsique, mais elle ne supprime ni les mouvements de lil ni le tonus
musculaire. Par consquent, en chirurgie endoculaire, il faut complter lanesthsie
par la ktamine par une rtro-bulbaire pour raliser une akinsie. Pour un enfant
dont lorbite est petite, un petit volume danesthsique local sera utilis (1,5 ml
est habituellement suffisant).

Conduite tenir pour une prparation pr-opratoire

Le jour prcdant lintervention :
Examiner le cur, les poumons, la tension artrielle et lurine
Examiner les paupires, les cils et les voies lacrymales
Rechercher des foyers cutans septiques
Administrer collyre et pommade antibiotiques
Toilette de la tte et du visage

Le matin de lintervention :
Toilette du visage
Couper les cils si on ne dispose pas de champ autocollant
Rassurer le patient

Une heure une demi-heure avant lopration :

Sdation orale, si indique, mais habituellement inutile
Instiller le collyre antibiotique
Instiller un collyre mydriatique en cas dextraction de la cataracte
Cyclopentolate ou quivalent parasympathicolytique
Phnylphrine 10 % (ou 2,5 % ou quivalent sympathicomimtique)
Inhibiteur des prostaglandines si disponible (ktorolac, diclofnac,
flurbiprofne)

Immdiatement avant lopration :

Examiner la dilatation pupillaire
Rinstiller le collyre mydriatique si la dilatation est insuffisante
Instiller un collyre anesthsique local
Raliser lanesthsie locale et comprimer le contenu orbitaire
Vrifier que lanesthsie locale est bonne
Appliquer la procdure dasepsie cutane
Couvrir lil avec un champ opratoire et mettre en place un blpharostat
Irriguer le sac conjonctival

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Chirurgie oculaire sous les climats chauds

Rsum des anesthsies locales,

toutes avec de la lignocane 2 %
Anesthsie du facial
(avec adrnaline)

5 ml

Anesthsie rtro-bulbaire
ou sous-tnonienne
(adrnaline en option)

Jusqu 5 ml sans hyaluronidase

Jusqu 3 ml avec hyaluronidase

Anesthsie pri-bulbaire
(avec adrnaline)

Jusqu 10 ml sans hyaluronidase

8 ml avec hyaluronidase