Examen d un enfant

strabique

Dr boucetta
Le 21 /11/22
 Interrogatoire :

 La date de l’apparition du strabisme:
- strabisme congénital ou précoce installé au cours
des 9 premiers mois de vie ou il faut savoir
savoir si la grossesse a été normale et
si la naissance s’est passée sans incident, notamment
sans traumatisme obstétrical,
- ou un strabisme installé plus tardivement
- La variabilité du strabisme :
constant ou
variable, intermittent, dépendant de la fatigue ou de l’émotion ?
(La déviation subit-elle des variations journalières, ou des


variations selon que le patient regarde de près ou de loin ?)
- L’oeil le plus souvent dévié. S’agit-il systématiquement du
même oeil ou y a-t-il alternance de la déviation au niveau des
deux yeux ? Selon l’âge d’apparition du strabisme
L’existence d’une attitude compensatrice de la tête
apporter des photos de l’enfant.
 antécédents de l’enfant lui-même (naissance à terme,
poids de naissance, prématurité, oxygénothérapie, pathologie
néonatale, réanimation, etc.),
 Antécédents familiaux d’amétropie, d’une amblyopie, ou
de strabisme dans la fratrie.
traitements précédents effectués : correction optique, correction
prismatique éventuelle, traitements orthoptiques d’amblyopie, voire
traitements chirurgicaux
déjà subis.
 
Inspection :
 Attitude compensatrice: le visage est tourné vers la
droite ou la gauche, l’axe frontal où le menton est relevé
ou abaissé, et l’axe sagittal où la tête est inclinée sur une
épaule.
 Une attitude compensatrice de la tête doit faire rechercher
un :
strabisme congénital précoce, un strabisme paralytique ou un
nystagmus oculaire
Configuration des fentes palpébrales
Fentes palpébrales mongoloïdes ou antimongoloïdes
Il importe d’éliminer un épicanthus


Il suffit alors de pincer la peau de la racine du nez entre deux
doigts pour faire disparaître l’aspect convergent des deux yeux.
L’épicanthus régresse en règle au cours de la croissance nasale.
Un blépharophimosis, ou insuffisance d’ouverture des fentes
palpébrales, peut être concomitant d’un épicanthus et majorer
le pseudostrabisme
 
 éliminer un pseudo strabisme :
 Convergent
 Epicanthus
 Hypotelorisme
 Divergent :
 Hypertélorisme
 
Morphologie orbitofaciale
écart anormal entre les deux yeux (hypo- ou
hypertélorisme), une dissymétrie orbitaire

Globes oculaires
L’inspection des globes oculaires permet de préciser l’existence
d’une inégalité pupillaire (anisocorie), d’une anomalie
irienne (colobome, hypopigmentation), d’une microphtalmie ou
toute autre sorte d’asymétrie des globes oculaires, enfin, d’un
nystagmus
 Examen clinique

 éliminer une pathologie organique.
 DONC
 examen a la lampe a fente ( cornée , cristallin )
 et un fond d œil chez tout enfant avec strabisme
Étude de la fonction visuelle
la prise de fixation, devient net entre la 2 et la 4
e
e

semaine de vie
tests du « regard préférentiel », ou cartons de
Teller
de 3 a 18 mois,
Le principe du test repose sur le fait qu’un petit
enfant placé
devant une surface uniforme va diriger son regard
préférentiellement sur une forme structurée
présentée sur ce fond.

Chez l’enfant plus grand À partir de 5-6 ans selon les

 -24 à 30 mois, on peut utiliser une échelle enfants, les échelles utilisées sont
d’acuité constituée de dessins (Pigassou). celles de l’adulte.
Les échelles angulaire tels les E ou les anneaux étudiée de façon subjective en
de Landolt peuvent être utilisées dès l’âge de 4 mono- et binoculaire
ans
REFRACTION
SOUS cycloplégique :

atropine à 0,3 %, une à deux gouttes deux fois par jour chez
l’enfant de

moins de 2 ans et à 0,5 % après 2 ans à prescrire de façon
prolongée pendant 5 jours
Ou cyclopentolate (skiacol) :deux à trois gouttes à 5 minutes
d’intervalle dans chaque oeil 1 heure avant l’examen.

Puis étude au réfractomètre automatique OU handy ref,

Examen du déséquilibre oculomoteur
proprement dit
Étude du reflet cornéen
méthode d’Hirschberg :
Chaque millimètre de décalage

correspond à une déviation de 7 à 8°.
si le reflet est au rebord pupillaire,
l’angle du strabisme est estimé à une
quinzaine de degrés
s’il est à mi-distance entre la pupille et
le limbe, il est estimé à une vingtaine
de degrés
et s’il est au limbe, à environ45°.
.
manoeuvre de l’écran unilatéral ou cover-uncover
de loin et de près.
Pour l’étude à distance, on fait fixer au sujet la lumière de
la croix de Maddox placée à5 m (point de fixation), complétée d’une fixation à 50 m s.


Chez le bébé, il est plus aisé d’utiliser la main, voire le pouce

Écran alterné
La manoeuvre du cover-test alterné consiste à couvrir alternativement
un oeil puis l’autre afin qu’ils ne soient jamais simultanément découverts, interrompant
ainsi la fusion

Test à l’écran 
Dominance oculaire (oeil préférentiel) « trou »,
qui consiste à faire tenir par le patient, à deux mains, une plaque en carton percée d’un trou,
et à lui demander de regarder à travers ce trou ; celui-ci le place devant l’œil dominant.

Étude de la position des yeux en l’absence de

fixation [34

soit la déviation persiste en l’absence de fixation

1- si la déviation persiste sous anesthésie, prouvant son origine anatomique
2- ou tonique si elle disparaît sous anesthésie ;
• soit la déviation disparaît et on peut en déduire qu’elle était déclenchée par la
fixation ( strabismes accommodatifs ) et dans les ésotropies congénitales
soit la déviation diminue, impliquant une part liée à la fixation et une part liée
aux perturbations anatomiques ou toniques.
Étude de la motilité oculaire
Étude des ductions ou mouvement monoculaire
C’est l’étude des mouvements de chaque œil
Étude des versions et vergences (mouvements binoculaires)
on dit que la déviation est concomitante lorsqu’elle est la même dans toutes
les directions du regard et incomitante dans le cas contraire
on parle de syndrome V : lorsque le sujet converge vers le bas et diverge
vers le haut

Mesure de la déviation oculaire

Prismes :
on place le prisme, sommet dans le sens
de la déviation, devant l’oeil choisi. Ainsi pour mesurer un
strabisme convergent, on place le prisme sommet nasal ou base
temporale.
Méthode de Krimsky
Elle est réalisée lorsqu’il est impossible de se baser sur la
fixation d’un des deux yeux (amblyopie profonde, amblyopie
avec fixation non centrale, ou cécité d’un oeil).
Dans un strabisme concomitant, on fait dévier l’oeil fixateur
au moyen du prisme (sommet dans le sens de la déviation) de
façon à redresser l’oeil dévié.
Par exemple, dans une ésotropie de l’oeil gauche, on déplace
en convergence l’oeil droit qui demeure
fixateur, jusqu’à ce que l’oeil gauche soit redressé, en se basant
sur les reflets cornéens de près. La mesure de la déviation est
donnée par la puissance du prisme ayant permis ce
redressement.
Méthode objective
Prenons l’exemple d’une ésotropie de l’oeil droit : la barre de prismes
est placée sommet interne.
À l’aide d’un écran ou louchette, voire le pouce de la main, on fait fixer
alternativement
chaque oeil et l’on observe le mouvement fait par chaque
oeil pour reprendre la fixation. On augmente progressivement la
puissance
du prisme et l’on constate que le mouvement de chaque oeil
diminue ( Lorsque, passant de la fixation de l’oeil droit à celle de l’œil
gauche, on ne voit plus de mouvement pour reprendre la fixation, c’est
que, à l’aide du prisme, l’image du point de fixation a été placée sur les
deux axes visuels : on est alors à
l’angle objectif.)
Nous rappelons que les résultats sont notés en dioptries avec le sigle ET
pour
l’ésotropie de loin, E’T pour l’ésotropie de près, XT pour
l’exotropie de loin et X’T pour l’exotropie de près.
Détermination de l’état sensoriel du sujet
L’état sensoriel est étudié :
• en monoculaire, en évaluant l’acuité visuelle corrigée de
chaque oeil à la recherche de l’amblyopie strabique
fonctionnelle
TEST DE LA VISION BINOCULAIRE : TEST DE LANG
;
Traitement médical

 Correction par lunettes :
L’enfant supporte d’emblée le port de la COT déterminée sous cycloplégie
différents verres sont utilisés :
Verres sphériques convexes :
Utilisés dans la correction de l’hypermétropie
Permettent de soulager l’accommodation et donc de diminuer la mise en jeu des
mécanismes de convergence reflexe, cependant ces verres préservent l’accommodation
nécessaire à la vision de prés
En cas d’esotropie :
l’hypermétropie doit être corrigée en totalité COT qui est habituellement bien tolérée
chez l’enfant
cette COT permet de corriger complètement un strabisme accommodatif pur et de
réduire l’angle de déviation en présence d’un strabisme convergent partiellement
accommodatif.
En cas d’exotropie :
Une correction sphérique peut aggraver une exophorie-tropie ou exophorie
Il est possible de ne pas corriger un patient faiblement hypermétrope (<1D) présentant
une exotropie primitive bien compensée
Lorsque cette exotropie n’est plus compensée et/ou que l’AV est insuffisante, il faut
prescrire la COT quelle qu’en soit les conséquences sur l’équilibre oculo moteur
 Verres sphériques concaves :
Il faut corriger par verres concaves toute myopie quelle que soit son
importance et quel que soit le type de strabisme

, il est recommandé de prescrire la correction optique la plus faible

déterminée sous cycloplégie
 
Verres cylindriques :
Il est indispensable les astigmatismes détectés lors de la réfraction sous
cycloplégie , en respectant l’axe du cylindre, pour éviter l’apparition d’une
amblyopie méridienne ou permettre sa récupération
 
 Verres bifocaux (double foyer ou progressive):
Indiqués dans les esotropes accommodatives avec un rapport CA/A élevé
entrainant une orthophorie ou microtropie en VL avec une COT et une esotropie en
VP
Egalement indiqués en présence d’un spasme accommodatif
2 conditions semblent nécessaire pour leur prescription :
Les verres additionnels doivent permettre d’obtenir une orthophorie ou une
microtropie aussi en vision de prés
La COT doit être prescrite au foyer de loin
L’addition de près est essayée lors du bilan orthoptique, sa valeur est comprise
entre 1 et 3D de manière à retrouver l’addition la plus faible permettant de garder
une orthophorie ou microtropie en VP
le foyer inf doit être très large et intéresser la totalité de la moitié inf du verre, il
doit remonter très haut et affleurer l’axe pupillaire.
Cette addition doit être totalement supprimée à l’adolescence (selon qq auteurs
avant l’âge de 10ans)
L’arrêt de ce type de correction doit se faire de manière progressive par paliers
successifs sur plusieurs mois
En cas de dépendance du patient vis-à-vis de cette correction, une intervention
chirurgicale peut être préconisée
les verres progressifs ont les même indications que les verres à double foyer
merci
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