Conjonctivite Infectieuse
INTRODUCTION :
- Inflammations conjonctivales virales, bactériennes,
mycosiques et parasitaires.
- Pathologie mineure, mais non négligée (Epidémie et
séquelles visuelles).
- Signes fonctionnels : démangeaison, irritation
(grains de sable), chaleur, lourdeur, oeil collé puis
photophobie, larmoiement et blépharospasme.
- Examen clinique : œdème palpébral avec mucus sur
bords libres érythémateux, hypersécrétion
conjonctivale, chémosis, hyperhémie conjonctivale,
follicules, parfois papilles.
- Follicules : exsudation localisée et nodules
hémisphériques, translucides ou opalescents, saillants
sous épithélium conjonctival et séparés, plus
nombreux dans culs-de-sac.
- Papilles : hyperplasie tissulaire centrée sur axe
vasculaire, petits bougeons charnus (si nombreux,
mosaïque de pavés au sommet aplati).
CONJONCTIVITES VIRALES :
- Epidémies par rapidité et facilité de contagion
touchant collectivités avec mesures hygiène strictes.
- Conjonctivites folliculaires aiguës, rarement
folliculopapillaires, chémosis palpébral, sécrétions peu
abondantes, hémorragies.
- Principale complication : atteinte cornéenne avec
BAV.
- Signes d'accompagnement régionaux ou généraux
permet d'identifier virus responsable.
Kératoconjonctivites à adénovirus :
- Plus fréquente des conjonctivites virale, 41
sérotypes, six sous-types (A, B, C, D, E, F).
- Kératoconjonctivite épidémique : sérotypes 8, 19 et
37, peut être sévère, extrêmement contagieuse.
- Fièvre adéno-pharyngo-conjonctivale : épidémies,
sérotypes 3, 4 et 7.
- Kératoconjonctivite chronique : sérotype 2.
Kératoconjonctivite épidémique :
- Enfants et adultes jeunes (20-60 ans).
- Hautement contagieuse en petites épidémies, été et
hiver, dans collectivités.
- Oedème palpébral et inflammation conjonctivale
unilatérale ou asymétrique, sécrétions abondantes
aqueuses (larmoiement), hyperhémie conjonctive
bulbaire avec parfois petites hémorragies, rapidement
bilatérale (25 % unilatérales).
- Parfois signes généraux : adénopathie prétragienne,
atteinte tractus respiratoire supérieur, fièvre et/ou
des troubles gastro-intestinaux.
- Début : hyperhémie conjonctivale, œdème des
paupières avec ptosis, pétéchies, sécrétions parfois
pseudomembrane.
- Première semaine: follicules dans cul-de-sac
inférieur, puis tarsales.
- Deuxième semaine: follicules discrets, atteinte
conjonctivale régresse, mais gêne peut persister.
- Si pseudomembraneuse : symblépharons avec
comblement des culs-de-sac et inconfort durable avec
parfois ulcères cornéens mécaniques.
- Kératite : sérotypes 8, 19 et 37.
* KPS avec photophobie
* Opacités nummulaires, ensuite, sous-épithéliales
blanchâtres dans stroma antérieur, centrale sur axe
optique avec possible BAV, astigmatisme irrégulier et
amblyopie
* Peuvent persister plusieurs mois, voire années.
-Rarement : uvéite antérieure, sclérite antérieure
diffuse, névrite optique, ou obstructions
canaliculaires.
- Phase infectieuse : 10 à 21 j, contagiosité de 3j avant
à 14j après début, Incubation 8 j.
- Virus extrêmement résistant et peut survivre sur
surface inerte pendant 4 semaines.
Fièvre adéno-pharyngo-conjonctivale :
- Conjonctivite aiguë folliculaire : hémorragique,
sécrétions muqueuse, œdème des paupières,
adénopathie prétragienne.
- Signes généraux : pharyngite, céphalées, malaise,
myalgies, douleurs abdominales, diarrhée, fièvre.
- Kératite : épithéliale diffuse non severe.
- Contagiosité : très importante (respiratoires).
Kératoconjonctivite chronique :
- Conjonctivite folliculaire aiguë puis papillaire
chronique avec infiltrats sous-épithéliaux (Diagnostic
biologique).
Examens complémentaires :
- Diagnostic biologique: cas atypiques (éliminer
herpès ou Chlamydiae ) ou à visée épidémiologique,
sur frottis conjonctival.
- Culture d'adénovirus : par technique rapide sur
cellules MRC5 avec immunomarquage des virions ou
PCR.
- Rapid pathogen screening (RPS Adeno Detector™) :
rapide, sensibile et spécifique.
- Microscopie confocale : étude in vivo d'épaisseur de
cornée, cellules hyperréflectives.
Prévention :
- Information du patient :
* Règles d'hygiène : lavage des mains, non-partage
des serviettes, distributeur de savon, etc.,
* Arrêts de travail ou éviction scolaire (2 semaines),
* Mesures désinfection du cabinet : gants jetables,
tonomètres à usage unique, décontamination des
instruments, etc.).
- Décontamination : immersion dans bain
d’ammonium quaternaire et détergent, vapeur d'eau.
Traitement :
- Phase aiguë : mouillants et lavages au sérum. ATB si
suronfection , CTC si pseudomembrane ou
symblepharon (pas avant 15 jours) Parois AINS.
- Kératite + BAV : CTC après 20jours pendant 1 mois,
dégression progressive, voir ciclosporine.
Prise en charge des séquelles :
- Astigmatismes irréguliers : lentilles rigides.
- Opacités persistantes : PKT.
Conjonctivites herpétiques :
- HSV 1, unilaterale.
Primo-infection :
- Individus vierges d’infection(pas d'immunité contre
virus) à partir de foyer infectieux, enfant et adulte
jeune.
- Lésions autour jonctions cutanéomuqueuses ,
- Blépharoconjonctivite : éruption vésiculaire et
érythème périlésionnel des paupières, avec
conjonctivite folliculaire et sécrétions, ulcérations
conjonctivales…
- Kératite  rarement: KPS ou petites ulcérations
dendritiques.
- Lésions cutanées : pustules puis croûtes et s'ulcèrent,
- Adénopathie prétragienne.
Infections récurrentes :
- Etat latent dans plusieurs éléments du SNC
(ganglions sensitifs).
- Réactivation: inflammation (maladie systémique),
irritation terminaisons nerveuses ( stress, froid, UV)
immunodépression .
- Souvent méconnues, les plus fréquentes :
blépharoconjonctivite plus courte, ulcérations de la
jonction cutanéomuqueuse du bord libre.
-Lésions cutanées  souvent absentes, conjonctivite
folliculaire et pas toujours associée à kératite.
Diagnostic biologique :
- Deux utilités : confirmation virologique si histoire
cornéenne complexe et renseignements sur souche
virale.
-Serologie : IgM dans primo-infection puis
augmentation durable du taux d'IgG, Pas utile pour
dignostic.
- Frottis conjonctival : IFD, IFI, culture cellulaire ou
PCR.
Traitement :
- Antiviraux topiques : collyre (8X/jour), ou pommade
5X/jour) le plus précoce, TFT, aciclovir, ganciclovir.
- Corticoïdes : contre-indiqués à phase aiguë,
Cicatrisants inutiles.
Conjonctivites à virus varicelle-zona (VZV)
Conjonctivite de la varicelle :
- Conjonctivite folliculaire discrète parfois vésicules
conjonctivales hémorragiques ou cornéennes avec
ulcérations focales.
Atteinte conjonctivale dans zona ophtalmique :
- Réactivation de VZV latent dans trigéminé (branche
nasociliaire).
- Conjonctivite folliculaire avec vésicules et/ou fausses
membranes et kératite «pseudodendritique» (dépôts
mucus ,surélevé, périphérique, faiblement
fluorescéine, et disparaissant lorsqu’on nettoie
surface cornéenne).
- Antiviral systémique précoce (valaciclovir 3 g/j
pendant 7 jours) raccourcit la durée d’évolution,
limite l’extension et diminue complications oculaires
des névralgies postzostériennes.
Conjonctivites à autres virus du groupe
Herpes :
EBV :
- Généralement infraclinique.
- Parfois conjonctivite folliculaire aiguë avec chémosis,
hémorragie, infiltrats et membranes, granulomes
conjonctivaux et adénopathie prétragienne, KPS,
kératite nummulaire ou interstitielle.
HHV-6 :
-conjonctivites papillaires.
Molluscum contagiosum :
- poxvirus, contacts directs rapprochés. incubation 2 à
7 semaines. enfants et immunodéprimés.
- Surélévation épidermique à centre ombiliqué,
uniques ou multiples, 3 à 5 mm de diamètre.
- Si proche du bord libre palpébral, conjonctivite
folliculaire secondaire par réaction immunitaire sans
invasion conjonctivale directe par le virus parfois
kératite ponctuée, puis pannus néovasculaire
supérieur.
-enlever lésion palpébrale responsable (excision, laser
argon).
Conjonctivites à entérovirus :
-Epidémies de conjonctivites aiguës hémorragiques à
début brutal.
- Deux: entérovirus type 70 et coxsackie virus A24
variant [17-20].
- Incubation : très courte( 1 j) donc très contagieuse.
- œdème palpébral aigu, conjonctivite hémorragique
douloureuse folliculaires et kératite superficielle,
bilatérales, adénopathie prétragienne et
manifestations respiratoires.
-Diagnostics virologiques : PCR et IFI.
-Evolution : favorable en 1 semaine, traitement
préventif.
- Complications possibles : iridocyclite, névrite
optique,radiculomyélites, signes digestifs, syndrome
fébrile.
Autres conjonctivites virales :
- Rougeole : conjonctivite catarrhale, souvent
compliquée de KPS parfois plus sévère avec
kératomalacie, ulcérations, perforations par
surinfection bactérienne ou leucomes.
- Oreillons : conjonctivite avec ou sans atteinte
cornéenne, modérée que rougeole.
- Papillomavirus : verrues cutanées et parois
conjonctivites papillaires chroniques avec KPS.
excision des lésions.
Maladie de Newcastle :
- Paramyxovirus avec pneumoencéphalites létales
chez volailles.
- Conjonctivite folliculaire unilatérale avec
adénopathie prétragienne (éleveurs de volailles et
vétérinaires).
- Complications rares.
Grippe, fièvre jaune, dengue, rubéole,
virus de l’immunodéficience humaine
(VIH) :
- Conjonctivites peu sévères avec ou sans atteinte
cornéenne.
CONJONCTIVITES BACTÉRIENNES :
- Début brutal, sécrétions profuses, épaisses et
purulentes, et réponse rapide au traitement.
Signes cliniques :
- Hyperhémie conjonctivale, œdème conjonctival et
palpébral.
-Sécrétions mucopurulentes suite à exsudation
fibrineuse.
- Examen : papilles rarement follicules , parfois fausses
membranes.
- Pas d’adénopathie prétragienne.
Conjonctivites purulentes nouveau-né :
- Conjonctivite avec écoulement purulent survenant
dans 28 jours après naissance.
- Acquise à naissance, infection à gonocoque, ou
Chlamydiae.
- Peut se compliquer d’infection voies lacrymales
(dacryocystite).
- Staphylocoques : Souvent, guérissent avec hygiène
locale et antibiotique local, si récidive, évoquer
imperforation de canal lacrymonasal.
- Gonocoque : conjonctivite purulente floride pouvant
entraîner cécité par atteinte cornéenne (opacification
ou perforation), débute avant 5e jour postnatal et
rapidement très inflammatoire et très purulente
parfois membranes sanguinolentes, cornée grisâtre en
15 jours.
- Méthode de Crédé : nitrate d’argent à 1 % mais
réaction inflammatoire, souvent remplacé par
rifamycine.
- Traitement: local et général.
* Local : antibiotique efficace (macrolide, rifamycine
ou aminoside)/h 24 heures puis 8X/j pendant 10 jours.
* Général : céfotaxime à 100 mg/kg/j.
Orientations étiologiques :
- Diagnostic clinique, examens complémentaires
inutiles.
- Staphylocoque doré : KPS et conjonctivite purulente,
surtout si blépharite, ulcères cornéens marginaux
(séparés du limbe par tissu sain) et phlyctènes
conjonctivales (réaction immunitaire contre
exotoxine).
- Moraxella : Conjonctivite aux angles externes avec
lésions érythémateuses cutanées.
- Haemophilus ou pneumocoque : Otite-conjonctivite.
- Imperforation voies lacrymales : Conjonctivites à
répétition.
- Haemophilus aegyptus (bacille de Weeks): Pourtour
méditerranéen et conjonctivite aiguë hémorragique
- Gonocoque : Conjonctivite et écoulement urétral
purulent.
- Syndrome oculoglandulaire de Parinaud:
conjonctivite purulente unilatérale (avec follicules et
granulomes conjonctivaux) et volumineuse
adénopathie prétragienne (suppuration possible).
* Souvent maladie des griffes du chat : Bartonella
hensela, traité par azithromycine ou la doxycycline par
voie orale.
* Parfois tularémie : Francisella tularensis , transmise
par les lièvres,
* Rarement lymphogranulome de Nicolas-Favre
(Chlamydia trachomatis), tuberculose, syphilis.
- Conjonctivite ligneuse :
* Conjonctivite chronique membraneuse, rare.
* Début : petite enfance par conjonctivite aiguë
membraneuse, avec signes systémiques satellites
(fièvre, atteinte des voies aériennes et de la sphère
urogénitale).
* Phase chronique : peut durer plusieurs années, avec
infiltration palpébrale dure comme bois
(ligneuse).Parfois cornée.
* Diagnostic différentiel : amylose ( biopsie).
* Etiologie : inconnue.
- Conjonctivites chroniques :
* Prélèvement bactériologique après fenêtre
thérapeutique 24 h et antibiogramme.
* Souvent germes saprophytes.
Diagnostic biologique :
- Indications : échec thérapeutique (suspicion de
résistance, récidive précoce), terrain particulier
(nouveau-né, retour de zone d’endémie,
immunodéprimé) et signes de gravité.
- Prélèvement conjonctival : cul-de-sac inférieur
d’angle externe à angle interne, sans anesthésique
local, examen direct, culture et antibiogramme.
- Biologie moléculaire (PCR) : rarement utiles.
- Prélèvements extraophtalmologiques (ORL, peau,
etc.) : terrain à risque (immunodépression).
Traitement :
- Facteur de risque ou de signe gravité :
antibiothérapie locale selon examen ou prelevement.
- Pas de signe de gravité : lavage au sérum
physiologique associé à un collyre antiseptique.
Antiseptiques : six classes :
• Métalliques : nitrate d’argent (prévention de
l’ophtalmie néonatale), organomercuriels
(désinfection des lentilles de contact) et sels de cuivre,
( conjonctivites à Chlamydiae).
• Bleu de méthylène (Collyre Bleu).
• Acide borique (Dacryosérum, Dacudoses).
• Ammoniums quaternaires : spectre large sauf
Pseudomonas. Chlorure de benzalkonium, du
bromure de benzododécinium et céthexonium
(Biocidan®).
• Amidines (picloxydine : Vitabact) : bactériostatiques,
et certains bactéricides, parfois antifongiques et
antiamibiens.
• Povidone iodée à 5 % (Bétadine5 %) : spectre large ;
élimine 90 % colonies microbiennes en 3 mn.
Antibiotiques : Abrègent durée symptômes mais pas
significativement supérieur.
• Rifamycine : antistaphylococcique de référence,
également actif sur streptocoques, Haemophilus et
mycobactéries. Très bien toléré.
• Quinolones : large spectre, sauf staphylocoques
résistants, streptocoques et entérocoques, et certains
bacilles (Acinetobacter, Bacteroides fragilis,
clostridium). Bien tolérées, pénètrent bien dans œil,
mais problème résistances.
• Aminosides : large spectre également, surtout
aérobies à Gram négatif et cocci à Gram positif sauf
streptocoques, mauvaise biodisponibilité.
• Bacitracine : bactériostatique, Gram positif.
• Chloramphénicol : large spectre avec pénétration
intraoculaire, peu de résistances, très bon marché.
voie générale risque d’aplasie médullaire non
confirmé en collyre).
• Tétracyclines : bactériostatiques et efficaces en
intracellulaire, spectre large à exception
d’entérobactéries et quelques streptocoques.
• Acide fusidique : bactériostatique,
antistaphylococcique, uniquement cocci à Gram
positif. Sélectionne mutants résistants.
• Polymyxine B : bactéricide, Gram négatif. Plusieurs
associations en collyre.
• Macrolides :bactériostatiques, Gram positif,
pénétration tissulaire excellente, traitement court (3
jours suffisent par accumulation cellulaire.).
-Adapter antibiothérapie au germe (suspecté), patient
(porteur de lentilles), rapport bénéfice-risque
(utilisation abusive, coût, résistances versus confort,
guérison rapide, diminution de la contagiosité).
- Chaque 2 h au début, puis 3-4/j avec pommade nuit
(augmenter temps contact et effet pansement)
pendant 7 jours.
- Monothérapie généralement, associations pour
augmenter activité ou élargir spectre,
(immunodéprimé ou infection nosocomiale).
Cas de la femme enceinte ou allaitante :
- Déconseillés : kanamycine, chloramphénicol.
- Eviter par prudence : tripethoprime, kanamycine et
autres aminosides.
- Prescrits : tétracyclines (premier trimestre),
rifamycine, fluoroquinolones (ciprofloxacine,
ofloxacine et norfloxacine).
Cas des enfants :
- Souvent Haemophilus influenzae ou streptocoque.
- Conjonctivites aiguës mucopurulentes, avec
inflammation prédominant sur conjonctive bulbaire,
et papilles sur palpébrale.
- Contamination : mains sales ou nasopharynx.
- Evolution : favorable, guérison complète, éviction
scolaire.
- Rifamycine : spectre large, peu de résistance et
présentation colorée (observance)ou azithromycine .
- Signes systémiques : syndrome otite- conjonctivite,
antibiothérapie (amoxicilline + acide clavulanique,
pendant 10 jours).
- Récidives : suspecter imperforation voies lacrymales.
CONJONCTIVITES À « CHLAMYDIAE » :
- Petites bactéries à Gram négatif intracellulaires
obligatoires.
Conjonctivites à inclusions de l’adulte :
- Progressivement sur plusieurs semaines, œil
inflammatoire, larmoyant, collé matin, avec ptosis
modéré et adénopathie prétragienne, unilatéral.
- Conjonctivite : folliculaire, débutant dans culs-de-
sac, puis tarsale, follicules tendance à confluer dans
culs-de-sac et plus petits dans tarse avec papilles.
- Kératite : superficielle, 2 à 3 semaines après , petits
infiltrats épithéliaux et sous-épithéliaux gris-blanc,
périphérique donc pannus précoce ( différence
d’adenovirus).
- Transmission : sexuellement après contact
oculogénital direct ou indirect, parfois piscine
(secrétions génitales).
- Oculaire : traitement topique, azithromycine, ou
rifamycine (seconde intention) 6-8 semaines.
- Extraoculaire : traitement oral, minute par
azithromycine orale (4 cp à 250 mg une prise pour
adulte) ou cyclines orales sur 3 semaines (doxycycline
100 mg × 2/jours).
Conjonctivite à inclusion du nouveau-né :
- Pendant accouchement, traversée de filière génitale
(40 % des conjonctivites néonatales, 0,4 % et 5 % des
Naissances).
- Incubation : 5 à 14 jours, mais peut varier de 1 à 40
jours.
- Signes : Inflammation palpébrale, hyperhémie
conjonctivale, papilles, sécrétions mucopurulentes,
parfois ulcérations cornéennes. pas follicules
(système immunitaire immature) unilatérale, puis
bilatérale dans 50 % des cas.
- Traitement : systémique (souvent atteinte
pulmonaire, nasopharyngée, rectale, vaginale, otites),
érythromycine (10-15 mg/kg × 4/jours) pendant 2
semaines.
- Prophylaxie : nitrate d’argent, macrolide ou
tétracycline et traiter des parents.
Maladie de Nicolas-Favre :
- Lymphogranulomatose vénérienne, manifestations
génitales et syndrome oculoglandulaire (conjonctivite
macrofolliculaire et papillaire, volumineuses
adénopathies prétragiennes et sous-maxillaires
inflammatoires, pannus supérieur et parfois
FACTEURS DE RISQUE
iridocyclite). Favorisant la survenue d'infections graves
Trachome : • Immunodépression
- 2eme cause de cécité dans le monde et 1ere cause • Diabète mal équilibré
de cécité curable, d’origine infectieuse. • Pathologie locale sous-jacente (syndrome sec, dystrophie
- Chlamydia trachomatis de sérotypes A-C, cornéenne, greffe de cornée, obstruction des voies
- Endémique dans 48 pays : Afrique du Nord, Moyen- lacrymales, trouble de la statique palpébrale)
Orient, Inde, Extrême-Orient, également Australie, • Corticothérapie locale
certaines régions d’Amérique latine et Amérique • Port de lentilles de contact
centrale.
- Transmission oeil à oeil par sécrétions, contacts
divers et un vecteur : mouche (Musca sorbens, Musca
domestica) facilitées par surpopulation, mauvaises Liés à des situations particulières
conditions d’hygiène, et surtout difficultés d’eau. • Monophtalme
- Pic : entre 1 et 5 ans ; premières cicatrices • Nouveau-né
conjonctivales vers 7-8 ans et complications cécitantes
vers 40 ans. CRITÈRES DE GRAVITÉ
- Sex-ration : 3X plus chez femmes que hommes • Sécrétions purulentes importantes
(contact avec enfants, réservoirs de maladie). • Chémosis
- Plusieurs stades évolutifs, bilatérale: • Œdème palpébral
• Stade 1: 5-7 jours après contage ; début insidieux, • Larmoiement important
symptômes peu prononcés. kératoconjonctivite avec • Baisse de l'acuité visuelle
de petits follicules conjonctivaux prédominant au bord • Photophobie
supérieur du tarse supérieur, adénopathie
prétragienne, KPS et fin pannus cornéen.
• Stade 2 : trachome floride, beaucoup plus
symptomatique avec sensation corps étranger,
photophobie etlarmoiement. rétrécissement de fente
palpébrale (air endormi) follicules matures avec
infiltration diffuse et hypertrophie papillaire au dans
conjonctive tarsale supérieure et limbe. kératite
superficielle avec infiltrats sousépithéliaux, pannus
superieur tendance à progresser vers centre.
• Stade 3 : cicatrices s’installent à partir du 2e mois,
avec fibrose conjonctivale, cicatrices stellaires,lignes
d’Arlt (linéaires, à 2-3 mm du bord libre), calcifications
remplacent parfois follicules, fossettes d’Herbert
(dépressions peu profondes, anciens follicules involué,
et laissant amincissement cornéen résiduel),
inflammation active avec coexistence d’éléments
cicatriciels et frais.
• Stade 4 : infection inactive avec fibrose cicatricielle
sans follicule, concrétions calcaires, syndrome sec
sévère, atrésie culs-de-sac, tarse déformé
(trichiasisentropion), cils frottant avec opacification
progressive en « lunule » limbique, aggravée par
malocclusion et surinfections, cornée à facettes, puis
épidermisation conduit au xérosis (aspect oeil de
statue typique).