Les infections de la main

Dr M. RAFED

1/GENERALITES : les infections sont particulièrement fréquentes au niveau des mains qui
sont constamment exposées aux traumatismes de toute sorte.

LE PANARIS : est de traitement simple, souvent chirurgical, mais qui peut s’il est
inadapté laisser des séquelles fonctionnelles.

LES PHLEGMONS : sont toujours graves et imposent un traitement chirurgical dont la

rapidité d’exécution conditionne le pronostic d’autant plus sévère et réservé que le stade
évolutif est avancé.

PANARIS
A/ DEFINITION : il est défini par l’infection aigue primitive des parties molles d’un doigt
(n’importe quelle partie constituante du doigt).

- il touche fréquemment le travailleur manuel.

- souvent consécutif à des microtraumatismes, soins inadaptés de manicure,
évacuation incomplète d’un hématome sous unguéal, voir à des affections dermatologiques
- il peut exister un terrain favorisant comme le diabète, l’éthylisme, un déficit
immunitaire ou une toxicomanie.

B/BACTERIOLOGIE ET MODE DE CONTAMINATION :

• Inoculation directe : à la faveur d’une brèche cutanée.

• Contamination par contiguïté : telle l’ostéoarthrite satellite d’un panaris.
• Voie hématogène : rare

Le diagnostic bactériologique repose sur la mise en évidence de l’agent pathogène après

prélèvement bactériologique.
Ce prélèvement doit être systématique, avec antibiogramme.

La plupart des infections sont dues :

➢ Staphylocoque doré : 80%
➢ Streptocoque bêta hémolytique de groupe A
➢ Autres.
 C/ CLINIQUE :

➢ Stade d’inoculation ou invasion :

- Ce stade est souvent méconnu et est caractérise par une douleur rapidement calmée.

➢ Stade phlegmasique :

- Ou stade de multiplication bactérienne

- On retrouve des signes inflammatoires locaux avec œdème, rougeur, chaleur et absence de
signes généraux d’infection.
- La douleur est spontanée mais absente la nuit.
- A ce stade l’évolution est souvent favorable sous traitement médical.

➢ Stade de collection :

- Apparaissant après quelques heures ou quelques jours.

- Les signes cliniques sont pathognomoniques :
• La douleur est intense, pulsatile, permanente et insomniante.
• Elle peut s’accompagner de signes généraux notamment la fièvre et des signes
régionaux tel que la lymphangite et les adénopathies.

➢ Stade de complication :

- L’évacuation spontanée du pus se fait :

➢ Soit à la peau.
➢ Soit par diffusion en profondeur et entraîner une ostéite et
/ou une arthrite, ainsi qu’un phlegmon des gaines.

D/EXAMENS PARACLINIQUES :
Des examens complémentaires peuvent être demandés en fonction des circonstances de
survenue :
-FNS : hyperleucocytose avec plynucleose.
-glycémie : à la recherche d’un diabète.
- prélèvement bactériologique et antibiogramme.
- radiologie : radio de la main à la recherche de signes d’arthrite (pincement articulaire) ou
d’ostéite (ostéolyse).

D/FORMES CLINIQUES :

Suivant la localisation, le panaris peut être :

▪ PANARIS SUPERFICIELS : sont localises au niveau cutané, sur le pourtour de

l’ongle : C’est le classique panaris péri-unguéal, Pouvant s’étendre en sous unguéal
donnant le panaris sous unguéal.
▪ PANARIS PHLYCTENOIDES : se situe à la face palmaire du doigt ou en bouton
de chemise s’il communique avec un panaris sous cutané par un étroit pertuis.
▪ PANARIS ANTHRACOIDE : se situe au niveau de la face dorsale du doigt où il est
centré sur un follicule pilo- cébacé réalisant un furoncle de la face dorsale de la
première phalange.
▪ PANARIS SOUS CUTANES : Ils siègent en profondeur dans le tissu hypodermique
surtout la pulpe du doigt, parfois ils se développent sur la face palmaire des phalanges
proximales.
▪ PANARIS PROFONDS : sont le plus souvent la conséquence de panaris superficiels
et sous cutanés négliges infectant à la fois les téguments et éléments profonds (gaines,
os… etc.).
 E/TRAITEMENT :

a) Stade d’invasion :

- Bains aux antiseptiques pluriquotidiens.

- Parfois antibiotiques anti staph, en fonction du terrain (diabète, imminodepression).
- Surveillance régulière afin d’éviter la chirurgie.
B) stade phlegmasique :

- Antiseptiques.
- Antibiotiques.
L’efficacité doit être franche après 24 à 48h, si non traitement chirurgical.

b) Stade de collection : le traitement est chirurgical et il consiste à :

- Excision +++ complète de tous les tissus nécroses et des zones purulentes sous anesthésie
générale ou loco régionale (éviter l’anesthésie locale car est responsable d’un traitement
insuffisant).
 PHLEGMONS DE LA MAIN

On distingue, d’une part, les phlegmons des gaines des fléchisseurs, et d’autre part, les
phlegmons des espaces celluleux de la main.

L’infection d’une gaine digitale est un accident sévère pouvant évoluer vers la destruction
du système fléchisseur voir la perte d’un doigt.
Il existe deux modes de contamination :
➢ Inoculation directe de la gaine par un agent vulnérant.
➢ Diffusion des germes à travers une gaine long temps intacte à partir d’un foyer
infectieux proche, évolutif comme un panaris.
Cela provoque une infection secondaire progressive.
N.B : on trouve les mêmes germes que pour le panaris, même terrain prédisposant.
Les doigts les plus fréquemment atteints sont :
- Médius.
- Index
- Pouce.

A/PHLEGMONS DES GAINES DES FLECHISSEURS.

1/ DÉFINITION : infection qui siège sur les gaines synoviales des fléchisseurs des
doigts.

2/ ANATOMIE : il existe trois types de gaines des tendons fléchisseurs.

➢ La gaine radiale ou digito-carpienne externe :

Englobe le tendon long fléchisseur du pouce, depuis son insertion sur la 2em
phalange jusqu’ son cul de sac supérieur, situe 3 à 4 cm en amont du bord
proximal du ligament annulaire antérieur.

➢ Gaines digitales concernant les 3 doigts médiaux :

Prenant naissance en distal au niveau de l’insertion des tendons fléchisseurs
profonds sur la 3em phalange, puis remontent pour englober l’ensemble des
fléchisseurs superficiels et profonds en amont des metacarpo-phalangiennes et
des poulies annulaires A1 à hauteur du pli de flexion palmaire distal.

➢ La gaine cubitale ou digito-carpienne interne :

Englobe le tendon fléchisseur profond et superficiel du 5em doigt, et se termine
3 a 4cm du ligament annulaire antérieur (au niveau de la paume, elle englobe les
tendons fléchisseurs superficiels et profonds des doigts médiaux.
 3/ ÉVOLUTION D’UNE INFECTION DE LA GAINE APRES INNOCULATION
DIRECTE :
Elle passe par trois stades successifs qui constituent une véritable classification
thérapeutique.

➢ STADE 1 :

- Inflammatoire, caractérise par une gaine synoviale distendue, inflammatoire, hyperhemiee,

exsudative avec un liquide clair ou louche
- Impose un simple lavage chirurgical.
- La douleur spontanée amène à consulter.
- Cette douleur est réveillée par la pression du cul de sac supérieur de la gaine.
- L’œdème manque à ce stade.

CONDUITE À TENIR :

• Recherche de la porte d’entrée et noter son siège parraport a la gaine.

• Diagnostique fait, intervention chirurgicale s’impose :
-excision de la porte d’entrée (peau, foyers nécrotique)
- vérification de la gaine.
- abord du cul de sac proximal (pli palmaire distal pour les doigts médiaux,
2cm au-dessus du poignet pour le 1er et 5em doigt).
- prélèvement du liquide et appréciation de la synoviale du cul de sac.
- un petit cathéter est introduit dans le cul de sac permettant un lavage au
sérum physiologique dans le sens cul de sac –porte d’entrée.
 - puis le cathéter est retiré, peau est refermée en regard du cul de sac, porte
d’entrée laissée ouverte.
-doigt immobilise.
- les antibiotiques ne sont pas systématiques.
- la surveillance et quotidienne.
-au 3em jour le doigt est sec, indolore et la rééducation immédiatement
entreprise.

➢ STADE 2 :

- C’est une synovite purulente, la séreuse est hypertrophiée, hypervascularisée.

- Le liquide est franchement purulent.
- Le tendon est encore intact.
- La douleur est vive, pulsatile, insomniante.
- Attitude en crochet du doigt atteint, toute tentative de réduction du crochet ou la pression
du cul de sac réveille une douleur traçante dessinant le trajet de la gaine.
- Œdème du doigt, lymphangite avec adénopathie est possible.
- Fièvre.
N.B : aucun de ces signes n’est constant (peuvent être décapite par des antibiotiques).

CONDUITE À TENIR :

-Il faut faire une synovectomie aussi complète que possible en abordant toute la gaine
(abord de tout le doigt).
- lavage abondant au sérum.
- plaie opératoire est refermée aux angles.
- main immobilisée.
- antibiothérapie adaptée.
 - Surveillance quotidienne.
- rééducation dès la sédation des phénomènes inflammatoires.

➢ STADE 3 :

-est caractérise par la nécrose infectieuse du tendon, devenu un véritable séquestre infectant.
- le diagnostic est évoqué devant une fistule persistante ou la pression du reste de la gaine
fait sourdre un peu de pus.
- l’intervention s’impose, qui doit exciser les restes de la gaine et des tendons.

B/ PHLEGMON DES ESPACES CELLULEUX :

IL existe 2 espaces celluleux à la main :

- L’espace dorsal qui est de faible épaisseur.
- L’espace palmaire subdivisé par l’aponévrose palmaire superficielle en espace sus
aponévrotique et sous aponévrotique.
o L’espace sous aponévrotique comprend les loges thénarienne, hypothénarienne et
palmaire moyenne.
Ces deux espaces communiquent entre eux et avec l’espace dorsal au niveau de la racine des
doigts, siège des phlegmons commissuraux.
Le phlegmon celluleux associe du pus en quantité variable et une nécrose de tissu
cellulaire de l’espace.

A/ CLINIQUE :

➢ En cas de phlegmon de l’espace dorsal, on retrouve :

- Un œdème diffus de la main à sa face dorsale.
➢ En cas de phlegmon de l’espace palmaire médian :
- Tuméfaction inflammatoire et douloureuse de la paume.
- La mobilisation des doigts étant possible.
➢ En cas de phlegmon thénarien :
- Tuméfaction s’arrêtant au pli d’opposition du pouce.
- Ecartement du pouce de l’index.
➢ En cas de phlegmon commissural :
- Bombement commissural écartant les doigts voisins.
- Possibilité de fusée purulente vers les doigts, les autres commissures et l’espace
retrotendineux.

B/ TRAITEMENT :

- C’est une urgence chirurgicale.

- On pratique une excision de tous les tissus infecte et un drainage sur le même principe des
phlegmons des gaines.