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SEMIOLOGIE CHIRURGICALE

PLAN DU COURS
Chapitre 0. Introduction

Chapitre I. infection

Chapitre II. Traumatisme

Chapitre III. Tumeurs

Chapitre IV. Les ganglions

Chapitre V. Le système artériel et veineux

Chapitre VI. Les articulations

Chapitre VII. Examen du cou

Chapitre VIII. Examen du rachis

Chapitre IX. Pathologie de la cage thoracique

Chapitre X. abdomen

Chapitre XI. La glande mammaire

Chapitre XII. Les testicules

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CHAPIITRE 0. INTRODUCTION
La sémiologie chirurgicale est un cours qui définit certains signes dont on a
besoin en chirurgie. Ex. l’appendicite comprend plusieurs signes qui permettent de
comprendre la pathologie : signe de ROVSING, signe de JACOBS, PSOITIS,
BLUMBERG…

But : est de mieux comprendre la chirurgie par description des grands signes. Les signes vont
être décrits de façon à être familiarisé à la pathologie chirurgicale.

CHAPITRE I. L’INFECTION
Définition

Ensemble des accidents provoqués par la pénétration et la pullulation des

germes dans l’organisme.

Cette pénétration des germes va provoquer des manifestations classiques. Ces

manifestations se situent en 3 étapes :

 Etape locale
 Etape régionale
 Etape générale

1° Etape locale

Ex. : panaris : infection d’une partie quelconque des doigts consécutifs à une inoculation
parfois banale d’un germe. P.ex. une piqûre au niveau du doigt, on s’est mal coupé l’ongle,
…

Généralement le panaris siège au niveau de la pulpe de doigt et se manifeste

par les 4 signes de l’inflammation : rougeur, douleur, chaleur et tuméfaction (R.D.C.T)/ après
cette étape l’infection va atteindre les ganglions et cette atteinte constitue l’étape régionale.

2° Etape régionale

Elle est caractérisée par l’atteinte des ganglions les plus proches du point de
pénétration des germes. Cette atteinte se fait généralement par voie lymphatique. Les
ganglions vont subir les mêmes phénomènes (inflammation avec les 4 signes). Au bout de 4
jours soit l’infection est jugulée par les ganglions soit que l’infection a triomphé et les germes
ont franchi la barrière ganglionnaire, ce qui conduit à l’étape générale.

3° Etape générale

C’est ce qui arrive lorsque les microbes ont réussi à franchir la barrière
ganglionnaire, se déverser et à se disséminer dans le sang entrainant ainsi la SEPTICEMIE
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(maladie généralisée suite à la présence des germes dans le sang, se manifestant par une forte
fièvre, frissons, accélération du pouls,…)

Après la phase septicémique les germes vont soit entraîner l’issu fatal, soit
ils vont aller de nouveau se greffer à un ou plusieurs organes donnant lieu à des
METASTASES infectieuses (cerveau : abcès cérébral ; Os : ostéomyélite ; rein : phlegmon
perinephretique).

1. L’abcès
Définition : c’est une collection des pus située soit dans les tissus cellulaires sous cutanés
(superficiel) soit dans les tissus profonds.

Les tissus cellulaires sous cutanés se caractérisent par la présence de beaucoup

de graisses et d’une pauvre vascularisation.

Cliniquement on distingue 2 types d’abcès :

 Abcès chaud ;
 Abcès froid

 Abcès chaud et abcès froid

Il se forme souvent dans le tissu cellulaire sous cutané, tandis que l’abcès froid
est dans le tissu profond parfois il est superficiel et souvent même superficiel, il se laisse
coloniser par les germes de pullulation et de vient chaud.

 Evolution

L’abcès chaud se constitue très rapidement avec l’installation des signes

cardinaux de l’inflammation et évolue vers la suppuration (5 à 6 jours).

L’abcès froid s’installe lentement, on n’a pas toujours les signes de l’inflammation.

 Etiologie

Les germes responsables de l’abcès chaud sont : streptocoques, staphylocoques

parfois pneumocoques et les gonocoques. Pour l’abcès froid ce sont par contre : les bacilles de
Koch, bacilles d’Hansen (lèpres), les infections à champignons.

 Organisation

Dans l’abcès chaud, l’organisme réagit vite pour cloisonner ou séquestrer les
germes pour créer une protection et cette autre s’appelle MEMBRANE PYOGENE qui
empêche les germes à aller vers l’organisme. Dans l’abcès froid, il n’y a pas de membrane
pyogène et lorsqu’elle existe, elle se rompt rapidement. L’abcès chaud est délimité et évolue
à un endroit déterminé. L’abcès froid n’est pas délimité et a tendance à émigrer.

 Fluctuation
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Soulèvement de la main ou du doigt reposant sur la tuméfaction, au moment où

l’autre main ou doigt déprime un point diamétralement opposé à la tuméfaction. La
fluctuation témoigne de la présence du pus. Il existe des zones des fausses fluctuations
(fesses, cuisses,…). Il existe aussi des zones à fluctuation normale et ici c’est la disparition
qui sera pathogénique.

Dans l’abcès chaud on a des adénopathies présentant les caractères

inflammatoires.

Par contre dans l’abcès froid les adénopathies sont sans caractères
inflammatoires. Le retentissement général est très important dans l’abcès chaud et l’EG est
altéré avec une fièvre oscillante, frisson, céphalée, anorexie, GB élevé (hyperleucocytose).

Dans l’abcès froid, le retentissement sur l’EG est moindre, pas de leucocytose.
Dans l’abcès chaud, le pus est crémeux, jaunâtre et bien lié. Dans l’abcès froid, le pus est mal
lié, contenant le plus souvent de débris caséeux.

Il existe certaines particularités :

 Abcès en bouton de chemise : ce sont des abcès constitués de 2 poches dont une est
superficielle et l’autre profonde et les 2 reliées par un petit pertuis. Le plus souvent ce
sont des abcès de TBC, il faut drainer les 2 poches et souvent la poche profonde.
2. La lymphangite
Définition : c’est l’inflammation des tissus due à la pénétration des microbes virulents dans
ces derniers.

Celle-ci peut intéresser soit les petits vaisseaux lymphatiques soit les gros
vaisseaux lymphatiques. Ainsi nous allons distinguer 2 types de lymphangites :

 Lymphangite réticulaire (petits vaisseaux) ;

 Lymphangite tronculaire (tronc).

Les germes responsables de la lymphangite sont souvent les streptocoques et

les staphylocoques. La cause la plus fréquente est la présence d’une porte d’entrée, le plus
souvent une petite plaie infectée (pied, main,…) ou parfois toute lésion infectieuse localisée
sur un membre, ex : furoncle,… sur le plan sémiologique, on a les signes généraux et les
signes locaux :

 Signes généraux : EG altéré, fièvre, frissons,…

 Signes locaux :
Lymphangite réticulaire
o Un fin lacis des lignes rouges autour d’une plaie infectée ;
o Un œdème important autour de la région concernée ;
o Très souvent, une tuméfaction ganglionnaire dans le territoire
correspondant, cette adénopathie porte des caractères inflammatoires.
Lymphangite tronculaire :
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o Trainées rouges le long du tronc lymphatique : à la palpation, on

perçoit une sensation de cordon douloureux roulant sur les doigts, le
long du membre, reliant la porte cutanée aux relais ganglionnaires
susceptibles.
3. Ostéomyélite
Définition : infection de l’os et de la moelle, généralement d’origine hématogène, c’est-à-
dire que les germes atteignent l’os à partir d’une porte d’entrée apparente ou inapparente via
la circulation sanguine (dans la sphère ORL : otite, angine,…).

Cette infection de l’os se rencontre généralement chez l’enfant à cause des

certaines caractéristiques particulières de l’os chez l’enfant.

En règle générale, cette infection se voit au voisinage des métaphyses les plus
fertiles, situées aux membres inférieurs près du genou pour le fémur (métaphyse inférieure) et
pour le tibia (métaphyse supérieure). Pour les membres supérieurs, les métaphyses sont
situées loin du coude : pour l’humérus, c’est la métaphyse supérieure, pour les os de l’avant-
bras c’est la métaphyse inférieure.

Cette prédilection s’explique par le fait qu’au niveau de ces métaphyses il y a

une forte vascularisation caractérisée par des nombreuses sinuosités qui entrainent une stase
sanguine qui favorise le dépôt des éléments nutritifs en même que des greffes microbiennes.

Sur le plan sémiologique, elle se caractérise par :

 Les signes locaux : Syndrome infectieux :

o Douleur très vive, spontanée et provoquée, localisée à la région
intéressée, circonférentielle et crucifiante (très atroce) ;
o Les autres signes de l’inflammation (RDCT) ;
o Impotence fonctionnelle.
 Les signes généraux : syndrome infectieux : fièvre, pouls filants, tachypnée, altération
de l’EG avec un faciès souffrant.
o Au labo : forte leucocytose avec prédominance polynucléaire.
Faite l’hémoculture au moment du pic fébrile.
o Radio : a ce stade la radiographie est encore normale, il faudra
attendre au 2 semaines pour voir certaines altérations de l’os.

CHAPITRE II. LE TRAUMATISME

Définition : c’est l’ensemble des lésions provoquées après une violence extérieur exercée à
une partie quelconque du corps. Ces lésions peuvent être profondes ou superficielles.

Elle peut intéresser la peau, les muscles, les os, les vaisseaux, les nerfs et
même les organes plus profonds.

1) Les traumatismes des os et des articulations (fractures, luxations,…)

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2) Les traumatismes des muscles (déchirures, hernies,…)

3) Les traumatismes de la peau (plaies, brulures,…)

II.1.Fracture
Définition : c’est une solution de continuité de l’os. Elle est provoquée par un traumatisme
violent exercé sur le membre intéressé.

Sur le plan clinique, on distingue les fractures en fonction de leurs traits et on a

3 types importants :

 Fracture transversale ;
 Fracture oblique (en biseau) ;
 Fracture spiroïde (traits spiroïdes) .

Généralement la fracture est constituée de 2 fragments (supérieur et inférieur)

parfois on peut avoir une fracture avec plusieurs fragments appelée fracture multi
fragmentaire ou polymultiesquilleuse (plus de 2 fragments).

Sur le plan revêtement cutané, on peut avoir :

o Une fracture ouverte dont le foyer de fracture communique avec l’extérieur par
l’intermédiaire d’une plaie se trouvant en regard du foyer fracturaire ou à quel
distance du foyer.

Elle peut être ouverte de 2 manières :

 de dehors en dedans quand la violence extérieure entraine une solution de continuité

de la peau et ensuite la fracture.
 De dedans en dehors quand la solution de continuité est entrainée d’abord sur l’os et
ce dernier va entrainer la solution de continuité du tissu recouvrant.

Ces deux types de fractures présentent des signes d’infections, mais le plus
grave c’est la fracture ouverte de dehors en dedans car pouvant entrainer des germes
pathogènes.

o Une fracture fermée quand le point de fracture ne communique pas avec l’extérieur.

II.1.1. la symptomatologie (fracture fermée)

Signes caractéristiques

 Signes locaux :
- La douleur forte et violente qui apparait immédiatement au moment du
choc qui est spontanée ou provoquée et excuse à l’endroit du trait de
fracture. Elle est circonférentielle et s’étend le long du membre avec une
intensité plus ou moins importante.
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- Une déformation du membre, se présentant sous plusieurs formes : sous

forme de varus (intérieur) ou sous forme de valgus, sous forme flexum.
- Une mobilité anormale au niveau du foyer de fracture ;
- Une crépitation osseuse (perception d’un bruit anormal sous forme de
craquement perçu lorsqu’on mobilise les 2 fragments).

N.B. : il ne faut pas toujours rechercher ce signe puisqu’il réveille toujours une très forte
douleur. D’autres signes entrainés par des complications vasculaires ou nerveuses qui sont la
compression (par l’interposition des vaisseaux ou des nerfs entre les 2 fragments
fracturaires), (la section d’un nerf ou d’une artère entraînant l’absence du pouls de la région
intéressée).

Il existe certaines fractures particulières chez l’enfant par ce que l’os de

l’enfant est plus ou moins malléable et moins solide. On distingue :

 La fracture en bois vert (ou inflexion) : fracture partielle intéressant une partie de l’os
ou quelques fibres. Sur le plan radiologique, on peut avoir une sorte de boursouflure
de part et d’autre.
 La fracture décollement épiphysaire : trait de fracture intéressant le cartilage de
conjugaison et la métaphyse.

II.1.2. Fractures pathologiques

On peut avoir des fractures pathologiques survenant avec une petite ou sans
violence extérieure. Elles sont dues aux lésions osseuses (kystes osseux, tumeur maligne),
lésions inflammatoires (ostéomyélite), par des lésions congénitales caractérisées par une
fragilité osseuse (ex : ostéogenesis imparfecta : maladie de PORAK et DURANTE, maladie
de LOBSTEIN…)

On peut aussi avoir des fractures dues aux troubles métaboliques (IRC
ostéoporose)

II.2. Luxation
Définition 

C’est le déplacement des surfaces articulaires au-delà de leur limite

physiologique. Pour que la luxation se fasse, il faut une violence extérieure, laquelle va
laisser les os intacts et entraîner un déplacement des surfaces articulaires et la rupture des
moyens de contention (capsule et ligaments).

Les articulations prédisposées sont : l’articulation scapulo-humérale,

l’articulation coxo-fémorale, la cheville, celle du genou, des os des phalanges.
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II.2.1. luxation antéro-interne de l’épaule

Signes :

 Une très grande douleur provoquée et spontanée survenant juste après un traumatisme
(très violent le plus souvent) ;
 La déformation importante de l’articulation se manifestant par une vacuité entrainant
une saillie importante de l’acromion qui pointe vers l’extérieur montrant le signe de
l’épaulette.
 La tête humérale est projetée en avant et dedans et cela va entrainer une abduction
irréductible du membre. (signe de Berger)

La luxation peut s’accompagner aussi des signes de compression vasculaire,

nerveuse, notamment du plexus brachial.

L’examen radiologique est très important avant la réduction pour voir s’il n’y a
pas de fractures associées et permet de voir, après réduction, si les 2 surfaces articulaires sont
bel et bien rentrées en place.

II.3. Entorse
Définition 

C’est une lésion par élongation ou par déchirure intéressant les moyens d’union
qui sont les ligaments et capsules.

L’entorse se localise au niveau de la cheville, du genou, de la hanche, …

 Au niveau des chevilles : c’est une torsion provoquée par des chaussures, en
dedans du pied.
 Au niveau du genou : l’entorse est provoquée par un traumatisme violent qui porte
sur les ligaments latéraux interne et externe, parfois sur les ligaments croisés.

Sur le plan sémiologique, l’entorse se caractérise par :

 Une douleur exquise du ligament atteint soit du coté interne soit du coté externe ;
 Un gonflement s’ensuit, dû à un épanchement sanguin intra articulaire ;

Mouvements anormaux de l’articulation intéressée.

II.4. TRAUMATISME INTERESSANT LES MUSCLES

On distingue 2 lésions, mais les plus grandes sont :

o La rupture musculaire ;
o La hernie musculaire.

Sémiologie de la rupture musculaire

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Il faut se référer à la nature anatomique : quand il y a rupture, chaque fragment se rétracte

vers son côté (bas ou haut) en laissant un vide (encoche) et le sang le remplit.

 Douleur importante, exagérée par la contraction musculaire ;

 Elargissement de l’encoche quand on demande au malade de contracter le muscle ;
 Durcissement au niveau du fragment contracté.

Sémiologie de la hernie

 Masse molle à l’endroit de la rupture (quand le muscle est au repos) ;

 La masse disparaît quand on demande au malade de contracter le muscle concerné ;
 Une douleur à l’endroit de la hernie, créée en cas de rupture.

II.5. Traumatisme de la peau

II.5.1. La brûlure

Définition 

C’est un traumatisme de la peau soit par l’électricité, soit par d’autres agents
physiques (eau chaude, braise allumée) ou chimiques.

La brulure peut se voir au niveau de la peau sous plusieurs formes :

 Forme superficielle, brulure du 1er degré : concerne l’épiderme et entraîne

l’érythème ;
 Forme moyenne : brûlure du 2eme degré : concerne le derme et donne une bulle et une
phlyctène (ampoule, cloque) :
 Forme Profonde : brûlure du 3ème degré : intéresse le tissu sous cutané, les vaisseaux
et entraîne des escarres, carbonisation.

La brûlure se caractérise sur le plan sémiologique par plusieurs lésions qui

dépendent des 3 degrés ci haut décrits, mais la brûlure qui intéresse le médecin est celle du
2ème et 3ème degré.

La brûlure du 2ème degré se caractérise par des bulles contenant le liquide qui
peuvent intéresser une surface très grande de l’organisme. Ainsi la brûlure du 2 ème degré se
caractérise par la perte importante des liquides qui met en danger la vie de l’individu.

Sur le plan pronostic, on distingue trois types :

1° la brûlure légère : si elle ne dépasse pas 15% ;

2° la brûlure moyenne : entre 15 et 20%

3° la brûlure grave : supérieure à 20 %.

La tête représente 9% ; le membre supérieur 9% ; le tronc 36% ; le membre

inférieur 18% et les organes génitaux 1%
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En cas de brûlure grave, on voit un choc provoqué par la perte liquidienne

(essentiellement le plasma), l’infection provoquée par les germes apportés par la brûlure.

CHAPITRE III. LES TUMEURS

La tumeur est la prolifération anarchique et anormale des éléments d’un tissu.
Dans une tumeur la multiplication et la prolifération des cellules se font de manière
anarchique, le tissu devient trop grand et est appelée TUMEUR.

On distingue 2 sortes de tumeurs :

 Tumeurs bénignes ;
 Tumeurs malignes.

Ces 2 ne dépendent que du tissu qui leur a donné naissance.

Caractéristiques des tumeurs

Tumeur bénigne Tumeur maligne

Présence d’une capsule bien délimitée et la Présence d’une capsule sans plan très net
tumeur elle-même évolue très lentement. (capsule faisant irruption dans le tissu
voisin : donnant des spicules dans les tissu
voisin). Elle se développe très rapidement et
n’a pas de plan de clivage avec le tissu
voisin.
Ne donne jamais de métastases Donne des métastases dans les autres tissus
L’ablation chirurgicale donne une guérison L’ablation chirurgicale s’accompagne
définitive souvent de la récidive (reproduction de la
même tumeur dans les jours suivants)
Au microscope, on a les cellules qui sont Des cellules sont anarchiques parce que ne
semblables à celles du tissu d’origine. ressemblant pas du tout au tissu d’origine et
celles-ci tuent le tissu d’origine.
Ne provoque pas la nécrose des tissus. Donne la nécrose

Les tumeurs sont désignées aussi selon leur lieu d’emplacement :

Tumeurs développées au niveau de la peau

 Tumeurs bénignes (ome)

- Les papillomes (muqueuse) ;
- Adénome (glande) Tumeur maligne glande : carcinome.
 Tumeurs malignes : épithelioma (malpighiens) qu’on distingue en spino cellulaire et
en basocellulaire. Les épithéliomas intéressent les différents tissus de la peau.

Tumeurs développée au niveau du tissu fibreux

 Tumeur bénigne : lipome

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 Tumeur maligne : chondrosarcome

Tumeurs développées au niveau des cartilages

 Tumeur bénigne : chondriome

 Tumeur maligne : chondrosarcome

Tumeurs développées au niveau des tissus vasculaires

 Tumeur bénigne : angiome

 Tumeur maligne : angiosarcome

Tumeurs développées au niveau des tissus osseux

 Tumeur bénigne : ostéome

 Tumeur maligne : ostéosarcome

Tumeurs développés au niveau des tissus musculaires

 Tumeur bénigne : myome. Si le muscle est lisse : léiomyome, si il est strié :

rhabdomyome.
 Tumeur maligne : rhabdo ou léiomyosarcome

Tumeurs développées au niveau du sang

Pas de tumeur bénigne. Elles sont toutes malignes on a :

 Lymphosarcome (ganglion) ;
 Myélosarcome (moelle) ;
 Réticulosarcome (tissu réticulaire).

Tumeurs développées au niveau du placenta

 Tumeur bénigne : chorio-épithélioma

 Tumeurs maligne : molle hydatiforme

Tumeurs développées au niveau des organes embryonnaires

 Tumeur bénigne : dysembryomes (kyste dermoïde)

 Tumeur maligne : rein (tumeur de WILMS ou néphroblastome)
Testicule : embryome testiculaire

Il existe un 3ème groupe intermédiaire qui sont appelées tumeurs mixtes qui
comprennent des éléments des tumeurs bénignes et malignes qu’elles associent. Elles
contiennent des tissus d’aspect bénin, mais elles ont une potentialité maligne, c’est-à-dire que
ce sont des tumeurs qui, sans transition, peuvent passer de la bénignité à la malignité. On peut
citer la tumeur de la glande parotide.

Sémiologie de la tumeur cancéreuse

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La tumeur cancéreuse commence par une masse ayant les critères suivants :

Etape locale

 Consistance dure ;
 Devient rapidement douloureuse ;
 Adhère rapidement aux organes voisins et n’offre pas des limites précises entre cet 
organe et la tumeur elle-même ;
 adhère rapidement à la peau et la transforme soit en capitonnage soit en peau d’orange
(la peau dont le système pilosébacés s’incurvent par suite d’accumulation comme une
peau d’orange) (Peau en capitonnage : qui a perdu sa souplesse et forme des stries).

Etape régionale : à côté de la masse locale, on assiste à l’envahissement des ganglions voisins
qui sont des messagers de l’organisme entre le sang et les tissus périphériques.

Cette étape est caractérisée par la tuméfaction des ganglions qui deviennent douloureux et
augmentent de volume de manière anarchique. Cette étape peut durer plusieurs semaines et
doit attirer la curiosité du clinicien (témoignage du caractère malin de la tumeur).

Etape générale : les métastases. Ce sont des colonies à distance, primitive qui ont les mêmes
caractéristiques que la tumeur primitive et étouffant les organes envahis et détruisent la
fonction normale de ces derniers.

CHAPITRE IV. LES ADENOPATHIES

La tuméfaction des ganglions porte le nom d’adénopathies qui peuvent se faire
d’une manière générale ou sectorielle.

Les ganglions font partie du système lymphatique.

Etiologie des adénopathies disséminées

Il s’agit :

 soit des maladies généralisées qui se voient en cas d’atteinte généralisée (ex :
septicémie) ;
- adénopathies chroniques généralisées qui se voient dans l’attaque
hématopoïétique, essentiellement le cancer, la leucémie, la maladie de
VAQUEZ (érythrémie, polyglobulie primitive : augmentation des globules
rouges + splénomégalie)
 soit des maladies localisées : localisées dans plusieurs territoires du corps : membres
supérieurs (MS), membres inférieurs (MI) territoire de drainage des MI et des MS
(tronc, creux axillaire, région inguinale).

1° Adénopathies axillaires
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La région axillaire draine essentiellement la lymphe provenant du MS, du sein

(glandes mammaires). Sur le plan traduction nous avons les ganglions chauds et les ganglions
froids.

 Ganglions chauds : infection aigue des doigts, des avant-bras ou du poigne ;

 Ganglions froids : traduisent soi la TBC de cette même région, soit le cancer.

2° Adénopathies inguinales

On distingue 4 groupes des ganglions dans la région inguinale, situés de part et

d’autre de la saphène interne : 2 groupes inférieurs et 2 groupes supérieurs.

Les 2 groupes inférieurs drainent essentiellement la lymphe des MI.

Les 2 groupes supérieurs drainent essentiellement la lymphe de l’appareil génital et de l’anus.

Ces 4 types se drainent dans les ganglions profonds retro-cruraux. Si dans cette région des
ganglions sont chauds et douloureux, ils traduisent une infection de l’anus : il peut s’agir des
abcès péri anaux, des fistules péri anales, des hémorroïdes fissurées et infectées,…

On peut aussi avoir des lésions génitales aigues : lésions génitales externes
aigues : chancre mou (lésion inflammatoire bénigne au niveau de l’organe génital provoquée
par les bacilles de DUCREY).

On peut avoir des lésions aigues des MI : plaies, ostéomyélites ou d’autres
infections du MI.

Nous pouvons avoir des adénopathies chroniques de la région inguinale qui

traduisent la lésion des régions précitées :

 Anus : cancer ;
 Organes génitaux : chancre syphilitique ;
 MI : ostéoarthrite tuberculeuse.

3° Adénopathies cervicales

Les ganglions cervicaux drainent la lymphe du cuir chevelu, des régions péri
buccales. La présence de ces adénopathies soupçonne l’infection du cuir chevelu, les plaies
au niveau buccal, des angines, des caries dentaires,…

Les adénopathies peuvent être froides et dans ce cas elles sont dues à une
infection chronique telle que la TBC et peuvent se présenter dans ce cas sous forme de :

 La polymicro adénopathie (souvent chez l’enfant) : ganglions petits, en grain de

plomb, durs, mobiles, roulant sous les doigts, sans péri adénite, indolores à la
palpation, avec atteinte d’autres aires ganglionnaires.
 L’adénite cervicale tuberculeuse suppurée : se présenté comme un abcès froid, au sein
d’une coque ganglionnaire épaisse.
 Le lymphome tuberculeux : masse polylobée, indolore et mobile.
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 Les adénopathies cancéreuses : on peut avoir des adénopathies en cas de cancer de la

langue (adénopathies chroniques) et du pharynx.

4° Adénopathies sus claviculaires

Les ganglionnaires sus claviculaires drainent la lymphe de la région

mammaire. Du fait du voisinage de ces ganglions avec la crosse du canal thoracique (à
gauche) et de la grande veine lymphatique (àdroite), ces ganglions sont même en relais
précoce par des lésions souvent tumorales des viscères profonds (soit l’estomac, soit les
poumons ou les organes du médiastin) de sorte que ces ganglions quand ils sont chroniques,
ils peuvent traduire souvent des tumeurs des régions précitées. Au niveau de l’estomac le
cancer traduit précocement par un ganglion sus claviculaire situé à gauche et sui porte le nom
de GANGLION DE TROISIER.

5° Adénopathies en profondeur

Difficile à palper, elles peuvent être diagnostiquées que par échographie ou la

radiographie et ces adénopathies profondes sont soit aigues, rarement parce qu’elles passent
inaperçues, mais ces adénopathies évoluent de manière chronique et peuvent traduire un
cancer qui est soit local ou métastatique ou une maladie de sarcoïdose ou de BESNIER-
BOECK-SCHAUMANN caractérisée par des ganglions qui peuvent se voir au niveau du
médiastin.

CHAPITRE V. LE SYSTEME ARTERIEL ET VEINEUX

V.1. L’examen physique du système périphérique

Le système artériel périphérique se mesure par :

 L’aspect du membre ;
 La prise du pouls périphérique ;
 La mesure des oscillations.

a. L’aspect du membre

Un membre bien vascularisé présente un aspect spécial, avec une coloration

bien rosée, la pigmentation est normale, la throphicité de la peau (bien ou mal nourrie qui se
remarque par les ongles qui ne sont cassants, par les poils qui se sont bien développés), le
volume des masses musculaires qui se prend en cm en utilisant le mètre ruban. L’aspect du
membre se mesure par la chaleur locale (thermomètre cutanée) qui se mesure simultanément
( à gauche et à droite).

b. La prise du pouls : qui se fait à plusieurs endroits :

 Extrémité inférieure de l’avant-bras : pouls radial ;

 Plis du coude : pouls huméral ;
 Au milieu de l’arcade crural : pouls fémoral ;
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 Au creux poplité : pouls poplité

 La région de l’artère tibiale postérieure : pouls tibial ;
 La gouttière malléolaire interne : pouls retromalléollaire interne.
 Au milieu du dos du pied : pouls pédieux.
c. La prise des oscillations avec l’appareil à oscillation (appareil de PACHON).
Elle peut se faire à plusieurs endroits. Elle donne l’amplitude, la force des battements
artériels.
d. L’artériographie qui est l’exploration artérielle après avoir injecté un produit opaque
au patient (au niveau de l’aorte : aortographie, on cherche les anévrismes artériels, au
niveau de l’artère fémorale). Elle est une exploration facile.

V.2. les Troubles au niveau des artères

 Le traumatisme ;
 Les oblitérations artérielles ;
 Les anévrismes (artérioveineux ou artériels).

1° traumatisme artériel

On peut avoir des plaies artérielles qui sont déterminées par 3 lésions
essentielles :

 Une hémorragie externe ;

 Un hématome pulsatile ;
 Une plaie artérielle.

a. Hémorragie externe

Quand la plaie est large et béante, sémiologiquement elle se traduit par : un jet
de sang rouge, se faisant de manière saccadée ou pulsatile. Elle entraîne en quelques minutes
si le vaisseau est important, une anémie aigue : pâleur extrême, disparition du pouls,
effondrement de la tension artérielle conduisant à la mort en l’absence d’un geste rapide
d’hémostase.

b. Hématome pulsatile

Il s’agit d’une plaie artérielle, sans communication avec l’extérieur, le sang

s’accumule dans le tissu. On va constater sémiologiquement :

 L’augmentation progressive de la masse ;

 Ischémie par compression (entraînée par l’hématome) du membre si l’artère est
terminale.
c. Plaie sèche

C’est une petite plaie qui, à peine ouverte se ferme spontanément ou ne saigne
presque pas, mais le grand danger* est la survenue d’anévrisme artériel en regard de la plaie
 ~ 16 ~

qui se fait comme suit : le sang épanché agit en comprimant et en fragilisant la paroi artérielle
qui se détruit au moins, donnant lieu à un anévrisme en forme de sac (sacciforme).

Le traumatisme peut aussi provoquer une rupture artérielle qui peut se faire à
plusieurs niveaux et elle dépendra de l’importance de l’artère rompue. On peut avoir :

 Une grande hémorragie externe si la rupture communique avec la peau, ce qui peut
entraîner le choc et la mort (le sang sort de la manière saccadée et il est de couleur
rouge vermail) ;
 Un grand hématome si la rupture ne communique pas avec la peau.

Le traumatisme artériel peut donner aussi une grande contusion c’est-à-dire

l’artère a été atteinte au niveau de la paroi, mais ne présente pas une plaie.

Sémiologie

 Un œdème de la paroi artérielle avec suffusion hémorragique qui entraîne la

diminution de la lumière artérielle et le ralentissement circulatoire avec comme
conséquence la formation des thrombus pouvant provoquer une embolie pouvant être
mortelle.
 Un spasme artériel avec collapsus artériel et arrêt circulatoire qui fait que la paroi
artérielle va se collaber et créer un arrêt circulatoire qui se traduit à l’extrême par :
o L’absence du pouls correspondant ;
o La cyanose (coloration bleuâtre)
o Une gangrène s’il s’agit d’une artère terminale.

2° oblitérations artérielles

C’est lorsque l’artère sur son trajet connaît un obstacle empêchant la

circulation. Elle peut être complète quand l’obstacle est placé sur la voie principale et partielle
quand l’obstacle diminue seulement le calibre artériel.

L’oblitération se fait de manière générale avec l’âge sur certains vaisseaux. Il

s’agit le plus souvent :

 Des lésions de surcharge : l’athérome qui est le dépôt de certainssels et du cholestérol,

des graisses et calcium au niveau des vaisseaux. Ce dépôt peut diminuer le calibre
amenant l’oblitération ;
 Par un mécanisme congénital (chez les enfants) : les vaisseaux ont été malformés
donnant lieu à l’oblitération ;
 Des certaines pathologies infectieuses.

Sémiologie de l’oblitération

 Le membre devient de plus en plus pâle ;

 Le membre devient cyanosé ;
 Le membre devient plus en plus froid ;
 Le membre devient de plus en plus douloureux ;
 ~ 17 ~

 Le membre perds sa sensibilité tactile, devient de plus en plus noir : il se développe

des lésions de suppuration à odeur nauséabonde, aboutissant à une gangrène.

Oblitération incomplète :

Elle entraîne l’ischémie. Elle a un maître symptôme dominant appelé

CLAUDICATION INTERMITTENTE qui est un signe qui ne trompe pas. Elle se traduit par
une douleur que le malade ressent à la marche d’une manière particulière, cette douleur se
localise au niveau du mollet qui au bout d’un certain temps devient vive et oblige à s’arrêter.

Au bout de quelques instants, la douleur disparait, la marche peut être reprise

mais au bout d’un trajet un peu inférieur au premier, la douleur réapparaît. Ceci est dû au fait
que le malade consomme son stock d’oxygène. Après un temps de repos, il reconstitue un
stock d’oxygène, mais inférieur au premier stock.

Les distances donnant la douleur ne sont pas les mêmes pour celui qui monte
les distances sont de plus petites alors que pour celui qui descend dans la vallée, les distances
sont de plus en plus grandes. Le climat aussi influe. La claudication intermittente s’exagère
lorsque le malade marche en côte ou par temps froids. En cas d’oblitération incomplète, ces
signes sont subjectifs.

Les signes objectifs

 Le pouls va devenir petit au niveau du membre intéressé et peut même disparaitre ;

 L’aplatissement ou diminution des oscillations qui peuvent être absentes ;
 Les signes d’hypo vascularisation à chercher sont :
o L’hypotrophie musculaire ou l’amyotrophie;
o L’érythrose de déclivité (présence d’un bleuissement quand le membre
est pendant) appelé aussi SIGNE DE CHAUSSETTE. Il disparaît si on met le membre
un temps considérable, dans la position élevée ;
o L’hypotrophie nerveuse qui met en branle le système sympathique qui
entraîne une vasoconstriction.

Traitement : hospitalisation du malade, mettre en position haute le membre intéressé

o La raie vasomotrice disparaît en frottant énergiquement sur un membre

avec un corps pointu et la région ne peut pas donner la traînure rouge
normale ;
o Ensemble des troubles trophiques :
- Phlyctènes ;
- Gangrènes parcellaires ;
- Ulcérations qui se creusent donnant « le mal perforant » souvent chez
les diabétiques dont les périphéries ont des artérites, chez les lépreux (plante des
pieds).
 L’artériographie ;
 L’exploration du système cardiaque ;
 ~ 18 ~

 L’exploration du système cardiaque ;

 L’exploration du système nerveux, faire le FO

Enfin on complètera le bilan par un examen étiologique.

3° anévrisme artériels

C’est une poche qui peut être soit fusiforme, soit sacciforme, placée sur la
paroi artérielle.

Mais à côté de ces 2 types, on a 3 ème qui est l’anévrisme disséquant qui est une
sorte de dissection au niveau de la paroi artérielle.

Au niveau de l’aorte : l’anévrisme sacciforme se voit au niveau de l’aorte thoracique,

l’anévrisme fusiforme se voit au niveau de l’aorte abdominale.

Etiologie

 L’anévrisme fusiforme est dû le plus souvent à l’athérome ;

 L’anévrisme sacciforme est dû souvent à la syphilis ;
 L’anévrisme disséquant diffère légèrement de 2 précédents car il se voit leplus souvent
à la suite d’un traumatisme.

Sémiologie

 Son caractère battant (battement systolique qui soulève la masse anévrismale);

 Le fait qu’il est soufflant ( le souffle systolique au regard de la masse mis en
évidence par le stéthoscope) ;
 Son caractère expansif c’est-à-dire augmente de volume à chaque systole, ce que
prouve l’écartement des doigts qui la palpe.

N.B. tous ces caractères sont synchrones au pouls, mais ils disparaissent si l’on place un
garrot en amont.

Signes de complication de l’anévrisme

o L’anévrisme se complique des thromboses artérielles pouvant être lancées en

circulation ou des thromboses pouvant entraîner la gangrène ( par thrombose
expansive en aval).

Examen paraclinique

Il faut chercher aussi l’anévrisme par les examens paracliniques :

 Radiographie (par anévrisme de l’aorte) ;

 Artériographie aortique (aortographie) ;
 Echographie bien faite.

4° Anévrisme artério-veineux
 ~ 19 ~

L’anévrisme artério-veineux est une communication qui se fait de manière

anormale entre l’artère et la veine. Anatomiquement l’artère chemine toujours côte à côte
avec sa veine.

Si l’on a un traumatisme très important, il provoque une fissure entre l’artère et

sa veine qui s’établit par une plaie sèche ou une plaie donnant un hématome qui est plus
important au niveau de l’artère ou au niveau de la veine. Cet hématome crée une compression
entre l’artère et la veine, ce qui peut faire céder la paroi de l’artère, donnant à l’anévrisme
artério-veineux (le sang artériel passe dans la circulation veineuse dont il provoque une
surcharge circulante).

Cet anévrisme est toujours provoqué par un traumatisme qui peut être dû à une
arme à feu (éclat de bal) ou une arme blanche (couteau ou poignard).

Sémiologie

 A l’inspection on voit généralement la cicatrisation ancienne ou récente en regard de

l’anomalie et en regard du trajet des gros vaisseaux.
o Une cyanose ;
o Un œdème localisé ;
o Autour, on peut observer des varices, c’est-à-dire des réseaux
veineux.
 A la palpation, on a :
o Un thrill : frémissement vibratoire à renforcement systolique ;
 A l’auscultation on a :
o Un souffle continu et à renforcement systolique ;
o Le souffle et le thrill se propagent le long du vaisseau ;
o La compression de l’artère, en amont, fait disparaître le souffle
et le thrill.
 Sur le plan cardiaque, la pathologie évolue vers une insuffisance cardiaque droite.

5° la maladie de RATNAUD

C’est une maladie de la vasomotricité rencontrée dans les pays les plus froids,
qui survient après une exposition prolongée au froid, ce qui entraîne un spasme artériel
frappant souvent des petits vaisseaux des mains, des pieds (à droite et à gauche). Cette
maladie évolue en 2 phases :

 La phase ischémique : ici les téguments exposés longtemps au froid deviennent blancs,
très froids… avec une perte de la sensibilité tactile et thermique ;
 La phase asphyxique : elle se voit après plusieurs minutes d’exposition au froid, les
extrémités deviennent de plus en plus cyanosées et avec le temps deviennent sèches
suivies des mutilations par gangrène sèche.

V.3. LE SYSTEME VEINEUX

 ~ 20 ~

Il est fait des vaisseaux de grands et petits calibres qui sont chargés de sang retournant du
poumon via le cœur pour y être nettoyé. A ce niveau on peut avoir des pathologies
inflammatoires et des pathologies dégénératives.

1° pathologies inflammatoires

La phlébite
C’est l’inflammation de la veine qui se voit dans certaines pathologies :

 Après intervention chirurgicale ;

 Après un séjour prolongé avec des vaisseaux comprimés (coma).

On distingue spécialement la phlébite des membres inférieurs et celle des

membres supérieurs. La phlébite du m inférieur est considérée comme la plus fréquenté et elle
évolue en 2 phases qui se suivent :

Première phase : on a la forme d’un thrombus qui n’adhère pas à la veine, mais qui y est
mobile avec le danger qu’il peut migrer. Cette phase est appelée PHLEBOTHROMBOSE.
Dans cette phase la raie inflammation n’existe pas, mais c’est une phase dangereuse parce
que la migration du thrombus peut causer la mort : le thrombus en migrant, peut bloquer dans
une zone de ramification (souvent au niveau du poumon). En s’arrêtant au nive au du
poumon, le thrombus peut causer l’embolie pulmonaire caractérisée par un tableau
dramatique.

Deuxième phase : le thrombus adhère à la paroi veineuse parce qu’il y a eu des mécanismes
inflammatoires (au niveau de la veine). Cette phase est appelée THROMBO-PHLEBITE, qui
survient 2 à 4 jours après la 1ère phase (phlébothrombose). La phlébite survient en cas
d’affection chirurgicale, souvent chez un malade alité.

2° pathologies favorisant la formation du caillot

 L’ensemble des opérations sur le petit bassin : chez l’homme sur la prostate, chez la
femme sur l’utérus ;
 Les opérations favorisant la libération des activateurs de la coagulation (poumon,
prostate, …) ;
 Les opérations obligeant le malade à garder la même position pendant longtemps ;
 La maladie thromboembolique ne se voit jamais chez l’enfant, elle se voit rarement
chez la jeune adulte, mis frappe souvent les personnes âgées.

Sémiologie

 Embolie pulmonaire se manifeste par :

1. Les signes généraux

o Une température de plus en plus élevée ;
o Le pouls de plus en plus accéléré ;
 ~ 21 ~

o Une respiration qui devient de plus en plus difficile.

2. Les signes locaux :

o Un point de côté brutal ;

o Dyspnée de plus en plus importante ;
o Angoisse ;
o Impression de mort imminente ;
o Expectoration hémoctoïque ;
o Epanchement pleural ;
o Un foyer pulmonaire d’hépatisation (condensation)

L’embolie pulmonaire se termine rapidement vers la mort.

3. Les signes locaux selon le siège :

ᴥ Poumons : cfr supra ;

ᴥ Thrombose jambière : c’est un thrombus formé ou bloqué au niveau de la j ambe.
ᵒ Douleur spontanée et provoquée, localisée au niveau du mollet ;
ᵒ Le signe de HOMANS devient positif : c’est-à-dire en prenant le pied du
malade qui, étant en décubitus dorsal et qu’on porte le pied en dorciflexion, le malade
accuse une forte douleur du mollet ;
ᵒ Le ballonnement du mollet est diminué ; (signe de drapeau)
ᵒ Il y a un discret œdème.
ᴥ Phlegmentia alba dolens : c’est une thrombophlébite très étendue sur la jambe et sur la
cuisse, qui se caractérise par :
ᵒ Un œdème du membre inférieur ;
ᵒ La douleur du membre inférieur avec une température locale très élevée.
ᴥ Thrombose pelvienne : thrombus au niveau des grosses veines du petit bassin avec
comme signes locaux :
ᵒ Une dysurie se traduisant par une douleur au niveau du bassin au moment
d’uriner, douleur qui gêne la sortie d’urine
ᵒ La pollakiurie : émission fréquente des petites quantités d’urines ;
ᵒ La rétention urinaire ;
ᵒ Le ténesme ;
ᵒ Douleur à la défécation.
ᴥ Thrombose fémorale : elle intéresse essentiellement la veine fémorale, se caractérisant
par les signes généraux et locaux. Douleur spontanée au niveau de la cuisse, mise en
évidence à la palpation des masses musculaires de la cuisse (les abducteurs).

LES VARICES
Les veines ramènent le sang périphérique vers le cœur, cette circulation se fait
dans un seul sens. Pour ce il faut :
 ~ 22 ~

 Un bon tonus veineux ;

 Une bonne aspiration thoracique du sang ;
 Une bonne contraction musculaire qui chasse le sang veineux vers le cœur droit ;
 Un bon système valvulaire pour empêcher le reflux du sang veineux.

Au cas où le système valvulaire devient défectueux, le sang peut refluer et

s’accumuler dans le bas, donnant lieu aux varices. Donc les varices constituent la stase
veineuse de façon permanente.

Sémiologie des varices

Les tests visent à mettre en évidence l’insuffisance valvulaire qui peut

intéresser :

Au membre inférieur

 Une veine saphène

 Les veines perforantes.

Pour cette mise en évidence de l’insuffisance valvulaire du M inférieur, on met

le patient en position debout, car la stase disparaît quand le malade est couché ou en
décubitus.

On peut la mettre en évidence aussi par le test de SCHWARTZ : « on met

d’abord le malade en position debout et on voit l’ectasie de ses veines, ensuite on place les 2
mains l’une vers le haut (main passive) et l’autre vers le bas (main active) de l’ectasie. La
main haute est placée au niveau de la crosse de la saphène interne (triangle de scarpa), la main
active peut être percutée au niveau de la partie basse de l’ectasie en faisant des
chiquenaudes au niveau de l’ectasie et ces chiquenaudes sont perçues sont perçues par la main
passive. On peut aussi chercher l’ectasie au niveau de la saphène externe : « malade en
position assise, avec les jambes pendantes, on fait les mêmes manœuvres que pour la saphène
interne. Ici la partie supérieure est au niveau du genou ».

On peut aussi faire le test de BRODIE-TRENDELENBOURG : « on met le

patient en décubitus dorsal, on surélève le membre inférieur concerné et on note
l’affaiblissement total des varices ; on place ensuite un garrot à la racine de la cuisse de
manière à comprimer la veine saphène interne en dessous de sa crosse. Ensuite on replace le
patient en position debout et on le retire : chez un patient normal, aucune veine ne gonfle qu’il
y ait un garrot ou pas. S’il y a une insuffisance valvulaire ostiale, on dira que le test est
positif (c’est-à-dire que les veines restent affaissées pendant les 20 secondes et dès qu’on
retire le lien, les veines se remplissent de haut vers le bas), le test peut être doublement positif
quand on a des varices de la saphène interne comportant plusieurs fuites notamment au niveau
des perforantes internes et des perforantes de la jambe. Au cours de ce test, on voit les varices
qui gonflent modérément pendant que le lien est en place et ce gonflement augmente dès
qu’on enlève le lien ».
 ~ 23 ~

Le test de DELBET permet de mettre en évidence les varices chez le malade

debout : »on met un garrot au-dessus des points de fuite repérés. Une fois qu’on a mis le
garrot, on demande au malade de marcher active ment, au bout de quelques temps les varices
disparaissent parce que les veines se drainent dans la grande voie profonde. Dès qu’on enlève
le lien, les varices réapparaissent. Le test est fait en cas d’une atteinte des perforantes ».

Les varices peuvent se compliquer et donner lieu à :

 La rupture externe des varices conduisant à l’hémorragie externe qui est d’autant plus
abondante que le malade est debout. Le sang sont de manière continue, mais non
saccadée ;
 Des phlébites variqueuses qui donnent lieu à des cordons plus ou moins durs, cordons
douloureux avec tous les caractères inflammatoires ;
 Des troubles trophiques sur le membre intéressé, la peau devient noire à l’endroit
concerné, on note un œdème, une peau qui devient foncée, des ulcérations appelées
ulcères variqueux.

PATHOLOGIE VEINEUSE DU MEMBRE SUPERIEUR

La phlébite du membre supérieur

Elle est provoquée par 2 grandes pathologies :

1° Les efforts un peu exagérés ou les efforts inhabituels. La tension musculaire crée la
stase veineuse qui est suivie de la formation d’un embole.

2° Le cancer : le thrombus peut à partir d’un tissu nécrotique libéré par le cancer et va entrer
dans une veine et aller provoquer une phlébite.

Sémiologie

 Douleur importante au niveau local ;

 Un œdème local ;
 Une cyanose ;
 A l palpation, on met en évidence des cordons durs très douloureux qui siègent le long
des veines thrombosées.

V.4. le système lymphatique

Il constitue le 3ème secteur vasculaire à côté des artères et des veines. Il est
exploré souvent par lymphographie : on injecte un produit opaque dans ce système et on tire
des clichés. Au niveau de ce système on peut avoir :

Des pathologies inflammatoires : lymphangite et l’éléphantiasis.

L’éléphantiasis est œdème permanent, blanc, sans cyanose, provoqué par la

destruction ou l’oblitération ou la malformation des vaisseaux lymphatiques. Dans notre
milieu, l’éléphantiasis frappe plusieurs lieux notamment :
 ~ 24 ~

 Les membres supérieurs ;

 Les membres inférieurs ;
 Les organes génitaux (spécialement les organes génitaux externes : souvent les seins
des femmes).

L’éléphantiasis se caractérise par :

ᴥ Le gonflement important de l’organe intéressé avec l’absence totale des caractères

inflammatoires ;
ᴥ L’œdème, dans l’éléphantiasis, n’est pas douloureux ;
ᴥ L’éléphantiasis intéresse souvent les tissus cellulaires sous cutanés.

CHAPITRE VI. LES ARTICULATIONS

1. Les membres supérieurs
VI.1. l’épaule

L’épaule normale comprend 2 articulations anatomiques qui sont :

 L’articulation scapulohumérale ;
 L’articulation acromioclaviculaire.

Et 2 articulations fonctionnelles qui sont :

 La scapulothoracique : qui fait glisser la face profonde de l’omoplate à la paroi

thoracique ;
 L’articulation entre la voûte acromioclaviculaire et entre le pôle supérieur de
l’humérus.

Au niveau de l’épaule on trouve plusieurs muscles qui lui donne sa mobilité

dont l’un joue un rôle prépondérant : le deltoïde qui détient sa dépendance un mouvement
essentiel de l’épaule : abduction.

Le nerf principal de l’épaule est le circonflexe qui est aussi important dans
l’abduction.

Examen clinique de l’épaule normale

L’épaule normale se reconnaît à l’examen physique qui comprend plusieurs temps :

1° A l’inspection : on reconnaît les saillies osseuses (acromion, clavicule, épine et corps de

l’omoplate) et se reconnaît aussi par ses parties molles (deltoïde, sillon deltopectoral, grand
pectoral,…) ;

2° A la palpation : on précise les mêmes repères (points) ci haut décrits. L’épaule normale
se reconnaît par ses différents mouvements que nous pouvons étudier en les décomposant en 6
mouvements, en mettant le patient en position normale d’examen, soit en position couchée,
 ~ 25 ~

soit en position assise avec membres étendus, les coudes le long du corps et les paumes en
avant.

Premier mouvement : l’abduction : écartant les membres supérieurs du corps (angle de plus ou
moins 180°)

Deuxième mouvement : l’adduction : en rapprochant les bras du corps et ce mouvement a un

rayon faible de 20 à 30°.

Troisième mouvement : l’antépulsion : qui porte le membre en avant. Ce mouvement est long
et peut dépasser les 180° (au Zénith). (180°)

Quatrième mouvement : la rétropulsion : qui porte le membre en arrière et ne dépasse pas 50°

Cinquième mouvement : la rotation interne : qui tourne la paume de la main vers l’arrière.

Celle-ci ne dépasse pas 90°.

Sixième mouvement : la rotation externe : ne peut mieux se mesurer qu’avec le coude fléchi à
90°.

L’épaule traumatisée
Le traumatisme de l’épaule peut de faire soit directement sur l’épaule ou loin et
le traumatisme est transféré à l’épaule. Le patient a une attitude de traumatisée du membre
supérieur : (Dessault) abaissée et la main controlatérale soutient le membre traumatisé. Quand
l’épaule est traumatisée il s’ajoute 2 signes fonctionnels :

ᴥ Fracture ;
ᴥ Luxation de l’épaule ;
ᴥ Fracture du col chirurgical de l’humérus ;
ᴥ Et rarement d’autres pathologies.

La fracture de la clavicule
Est la plus fréquente à la fracture de l’épaule et donne les signes suivants :

 Signe de l’épaule traumatisée ;

 Une saillie du fragment osseux, visible et palpable, très douloureux. Cette saillie peut
entrainer des complications : blessure de la peau qui à son tour à l’ouverture d’un
foyer à l’extérieur.

La luxation de l’épaule
Sémiologie de la luxation

La luxation de l’épaule dont la plus fréquente est la variété atéro-interne, c’est-

à-dire que la tête humérale a glissé en avant et beaucoup plus du côté interne.
 ~ 26 ~

A l’inspection :

 Signe de l’épaulette : qui est une saillie à l’extérieur de l’épaule débarrassée de sa

tête ;
 Le coup de hache ;
 L’impossibilité à faire l’addiction, d’où abduction permanente ; (signe de BERGER)
 Saillie de la tête humérale en avant du thorax.

A la palpation 

On précise mieux ces 4 signes, on met en évidence :

 La vacuité de la cavité glénoïde ;

 La saillie de la tête humérale en avant et en dedans de l’épaule ;
 L’adduction est impossible et douloureuse (abduction impossible à réduire) ;
 Examiner pour apprécier l’intégrité du paquet vasculo-nerveux :
ᵒ Pour ce qui est artériel on palpe le pouls à la périphérie ;
ᵒ Pour le SN on décompose les nerfs de ce plexus (radial, cubital et médian). On
cherche un ou 2 de l’atteinte de ces nerfs.
 L’examen paraclinique est la radio qui va confirmer la luxation.

La luxation récidivante de l’épaule

Ici on n’a plus une violence importante externe, la pathologie intervient par un
mouvement simple. Au départ, il y a eu un traumatisme important qui a entraîné une luxation
de l’épaule et les soins négligés vont conduire à la luxation récidivante.

N.B. comment réduire la luxation : il faut donner un tranquillisant très puissant pour que le
malade relâche ses muscles, ensuite replacer l’articulation. On a besoin d’un délai
d’immobilisation de 15 à 21 jours pour que les insertions articulaires, capsulaires et
ligamentaires puissent reprendre leur fonction normale. Il faut maintenir immobile l’épaule et
ne pas retirer les moyens d’immobilisation. Si l’on observe par ces prescriptions, on assiste à
une luxation qui survient de plus en plus, fréquemment sans traumatisme, et est moins
douloureuse.

La fracture du col chirurgical de l’humérus

Sémiologie

ᴥ Gonflement global du moignon de l’épaule ;

ᴥ Point douloureux ;
ᴥ La grande ecchymose est d’apparition retardée de 24 à 48 heures. Elle s’étend sur tout
le bord interne du membre supérieur et la partie latérale du tronc jusqu’à la crête
iliaque (Ecchymose de HENEQUIN).

Luxation acromio-claviculaire
 ~ 27 ~

La saillie et l’ascension externe de la clavicule donnent une déformation en

marche d’escalier. Le doigt peut la réduire par pression ; quand elle cesse, l’extrémité
claviculaire remonte, c’est la « mobilité en touche de piano ».

Pathologies infectieuses au niveau de l’épaule

a. Arthrite infectieuse
Qui est une inflammation provoquée par des germes de suppuration, il s’agit
d’une pathologie relativement fréquente chez l’enfant autour d’un an.

Elle se caractérise par les signes inflammatoires classiques :

A l’inspection :

 Rougeur étendue qui se limite qu’au niveau de l’articulation de l’enfant.

A la palpation :

 On réveille la grande douleur ;

 On peut mettre en évidence les signes de la fluctuation quand la pathologie dure un
certain temps et montre qu’il y a une collection purulente qu’on peut mettre en
évidence par une ponction rarement du pus. L’arthrite peut être chronique.
b. Péri arthrite scapulo-humérale

Elle se caractérise par :

 Des douleurs de l’épaule qui gênent tous les mouvements de l’épaule entraînant
l’insomnie et l’impotence fonctionnelle et évoluant vers un blocage de l’épaule dont
les caractères sont :
ᵒ Impossibilité à faire tous les mouvements de l’épaule ;
ᵒ La fonte du moignon de l’épaule et des douleurs insupportables.

Pathologie dégénérative
Arthrose de l’épaule

Qui se voit à un âge avancé dont les signes sont :

 Les lésions de destruction ;

 Les lésions de reconstruction c’est-à-dire par des géodes constatées au niveau de l’os ;
 Des douleurs en plus en plus violentes ;
 La limitation de tous les mouvements de l’épaule ;
 Le blocage de l’épaule

VI.2. LE COUDE
 ~ 28 ~

Le coude se caractérise essentiellement par 2 grands mouvements

- La flexion
- L’extension

Ces 2 mouvements se mesurent à partir de la position anatomique déjà vue.

On trouve aussi la flexion du coude qui est de 140° et peut aller légèrement au-delà.
L’extension est de 0°.

Autour du coude on a aussi 2 autres mouvements importants :

ᴥ Pronation
ᴥ L’extension

Dans la supination, la main du patient regarde en haut et dans la pronation sa

main regarde en bas ou en avant. Pour apprécier ces 2 mouvements, il faut mettre le coude à
90° et pour faire cet examen, il faut immobiliser l’humérus et le cubitus. Si la main est en
supination, on peut exercer la pronation jusqu’à 180°.

Au niveau du coude on a quelques repères anatomiques normaux avec le

coude en extension, se sont :

 L’épitrochlée ;
 L’olécrane ;
 L’épicondyle

Ces 3 repères se trouvent sur une même ligne droite quand le coude est en
extension, si on, le fléchit à 90°, ces repères forment un triangle isocèle. De profil le coude
fléchit à 90°, l’olécrane se trouve à la verticale de l’épitrochlée et de l’épicondyle (apophyse
extérieur de l’extrémité inférieur de l’humérus, épitrochlée : apophyse interne et de l’extérieur
inférieur de l’humérus).

LE COUDE TRAUMATISE (COUDE POST TRAUMATIQUE)

Il peut l’être soit par un choc direct ou indirect, soit par une fracture d’une de
ses extrémités (cas de la fracture de l’olécrane qui est fréquente suite à la saille la plus
exposées), soit d’une luxation.

Luxation du coude
Se fait souvent à la suite d’une chute sur la paume de la main avec un coude en
extension et se fait le plus vers l’arrière.

Sémiologie du coude traumatisé

 Déformation importante du coude ;

 Le pli de flexion est abaissé au-dessous de l’épiphyse humérale saillante en avant ;
 La saille olécranienne se voit très prononcée en arrière et est surmontée d’une grande
dépression ;
 ~ 29 ~

A la palpation on peut noter :

 Les épiphyses osseuses qui sont toutes déplacées de leur lieu habituel ;
 Tous les mouvements du coude sont très douloureux et diminués en amplitude.

Luxation de la tête radiale

Rarement isolée, elle est le plus souvent associée à une fracture du cubitus, à
l’union tiers supérieur-très moyen réalisant une fracture-luxation de Monteggia.

Fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus

Peut-être soit le plus souvent la fracture supra condylienne qui est une fracture,
en général, à trait transversal et est fréquente chez l’enfant. Elle peut se faire au niveau des
condyles. Elle se fait à la suite d’une chute au niveau de la main et pendant la période de la
cueillette des mangues. Soit la fracture sus et inter condylienne, soit enfin, on a la fracture
condylienne seule ou la fracture de l’épitroclée.

On note chez l’enfant dans la fracture, un syndrome dit SYNDROME DE

VOLKMANN (complication) qui est consécutif à la fracture supra condylienne. La fracture
supra condylienne se soigne après la réduction, on fait la contention, on utilise souvent un
plate ferme, il fautnoter que ce Syndrome de compression (vasculo-nerveuse par pose d’un
plâtre serré, le coude fléchit au-delà de l’angle droit).

Sémiologie du Syndrome de Volkmann

Ce Syndrome a été étendu à tout membre qui a été plate et qui a eu une
compression vasculo-nerveuse.

Les signes du début sont faits par :

 La douleur qui est très vive ;

 Un œdème qui est de plus en plus compressif ;
 La cyanose dans la partie distale ( après compression) ;
 Les troubles de la sensibilité tactile, algésique et thermique ;
 Disparition de pouls capillaire ;
 L’extrémité du membre devient tout froide.

Ces signes se rencontrent pour tout membre mis dans un plate : si on en

rencontre 3 signes quelques heures après ma mise du plate, il faut l’ouvrir sans attendre, de
peur que le Syndrome ne soit irréversible.

A la suite de l’attendre des vaisseaux, les nerfs peuvent aussi souffrir.

Les signes tardifs sont :

 Une rédaction des fléchisseurs ;

 ~ 30 ~

 La paralysie de tous les nerfs ( de l’avant-bras) aboutissant à la main du singe. Ce

syndrome laisse des séquelles définitives avec l’importance d’utiliser le membre.

VI.3 LE POIGNET
Le poignet comprend 2 articulations :

 Radio cubitale inférieure ;

 Radio carpienne

Il est très mobile et on y trouve

 La flexion : elle porte la main vers l’avant (=80°) ;

 L’extension : elle porte la main vers l’arrière (=40°) ;
 L’inclination cubitale ou varus(=40°) ;
 L’inclination radiale en valgus(15°) ;

Repères anatomique normaux du poignet :

 Styloïde radiale
 Styloïde cubitale ;

La styloïde radiale se trouve à plus ou moins 1 Cm plus basse que la styloïde

cubitale. On peut avoir au niveau du poignet des traumatismes et des infections.

A. LES TRAUMATISQUES
1° la fracture de POUTEAU-COLLES

C’est la fracture de l’extrémité inférieure du radius. C’est une fracture plus

fréquente d’autant plus qu’il s’agit d’un enfant, ou elle se fait au niveau des surfaces encore
en évolution.

La région sensible est celle du cartilage de conjugaison, le trait de fracture vers

le haut créant un chant un chevauchement plus ou moins important.

Sémiologie de la fracture du POUTEAU-COLLES

 Vue de profil : on note la déformation importante dite en dos de fourchette ;

 Vue de face : on note un déplacement extérieur de la main ou un déjettement externe
(de la main) ; DEFORMATION EN BAILLONNETTE.
 Tous les signes classiques de la fracture : crépitation, mobilité anormale, douleur.
Cette fracture peut comporter accessoirement de la styloïde cubitale.

La palpation révèle l’ascension de la styloïde radicale qui se trouve au même

niveau que la styloïde cubitale (signe de Laugier).

Une bonne réduction s’impose, la consolidation est rapide. La fracture sus

articulaire de l’extrémité inférieure du radius par hyper flexion (fracture de GOYRAND) est
 ~ 31 ~

rare. De profil, le déplacement est ici antérieur en vente de fourchette. De face, on retrouve la
même ascension de la styloïde radiale.

2° les fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius

C’est une fracture dont les traits communiquent avec l’articulation. Cette
fracture présente des signes presque semblables à ceux de POUTEAU-COLLES sauf le
déjettement extérieur de la main.

3° les lésions du carpe

a) La fracture du scaphoïde : elle est toujours fréquente et présente un diagnostic

difficile. A l’examen, la ligne bistyloidienne a conservé son obliquité normale, témoin
de l’intégrité de l’extrémité inférieure du radius. La douleur siège au bord externe du
carpe (niveau de la tabatière anatomique) et est réveillée par la pression de cette
région.
b) La dislocation du carpe : elle succède comme la première à une sont, peut-être, 2
stades évolutifs ou, peut être, 2 lésions dues à des traumatismes des directions
différentes :
 Luxation rétrolunaire du carpe : c’est le semi-lunaire qui se déplace, il est
énucléé.

Sémiologie

 Dos de fracture, mais bas au-dessous de la ligne styloïdienne qui se son

obliquité normale ;
 La main est comme enclouée, les doigts sont figés en demi-flexion, la flexion
et l’extension du poignet très limitées.

 VI.4 LA MAIN
L’étude de la main est d’une importance capitale parce qu’elle joue (la main)
un rôle important.Les éléments de la main pouvant être compromis sont : les os, les tendons et
les nerfs.

L’examen clinique de la main comprend 3 temps :

 Temps d’observation de l’aspect de la main,

 Etude de mobilité de la main,
 Etude de sensibilité de la main

1° Aspect de la main

Qui se remarque par sa trophicité, quand elle est mauvaise, la main devient
sèche ou trop grasse ou elle devient écailleuse. On note que les ongles deviennent cassant ou
bosselés ou évasés à leurs extrémités. Dans certaines pathologie notamment celles qui
perturbent l’oxygénation, la main est évasée.
 ~ 32 ~

Sur le plan aspect on peut noter :

 Une cyanose,( maladie de Raynaud par ex)

 L’hypersudation remarquable,
 L’œdème

2° mobilité de la mort

Elle s’examine par la possibilité qu’a la main à se mouvoir. On a plusieurs

gestes professionnels (flexion, extension). Chaque mouvement peut être étudié et le
mouvement capital doit être sauvegardé : c’est l’opposition du pouce qui se permet la
préhension perd le pouce, il y a perte de plus ou moins 40% de la fonction de la main.

Il faudra également apprécier les angles au point de vue flexion et extension.

La flexion des doigts des est assurée par les tendons fléchisseurs dont l’un est plus haut que
l’autre, donc le premier est la base du phalange perforant tandis que le perforé est au niveau
de phalange de telle sorte que l’atteinte du perforant peut être étudié sur le plan sémiologique.

On bloque les autres phalanges et laisser fléchir les autres phalanges. Le

perforé s’examine en général en demandant au malade de fléchir les doigts an ayant bloqué
les métacarpiens.

3° sensibilité

Il faut chercher les 3 sensibilités superficielles (tactile, algésique et thermique)

ETUDE DE LA MAIN TRAUMATISEE

Au niveau de la main avoir plusieurs lésions :

 Plaies intéressants :
ᵒ Les parties molles,
ᵒ Les tendons,
ᵒ Les nerfs
 Fracture ou luxation

Les plaies de la main intéressent d’abord les parties molles et ces plaies des
parties molles créent des problèmes surtout en cas de perte de substance de souillure de la
peau. Ces plaies peuvent être :

 Des plaies tranchantes : elles doivent être explorées pour voir s’il y a atteinte des
tendons au niveau de la main, à savoir que nous 2 types de tendons : fléchisseurs et
extenseurs.

Les fléchisseurs au niveau de la main sont les plus importants du point de vue
fonctionnel et réparation contre les extenseurs se disloquent en plusieurs petites branches à
l’extrémité des doigts de sorte qu’ils sont difficiles à être réparés.
 ~ 33 ~

Dans l’examen de la main, la plaie dorsale fait suspecter l’atteinte des tendons
extenseurs qui se remarque par l’impossibilité à fléchir les doigts.

Les plaies des nerfs

Se voient par l’atteinte de la sensibilité (tactile, algésique, thermique). Ces

plaies des nerfs, situées essentiellement au niveau de la face externe droite sont des plaies qui
peuvent atteindre les nerfs à la périphérie et sont généralement difficiles à repérer étant donné
leur petitesse.

Les plaies au niveau de la main sont provoquées par plusieurs causes :

 L’écrasement,
 Les coupures,
 Les brulures,
 Les morsures.

Sur le plan pronostic, les plaies par morsure sont les plus dangereuses surtout
la morsure humaine parce qu’elle s’accompagne presque toujours des lésions en profondeur
qui intéressent surtout les tendons et les os de sorte que toute morsure humaine doit être pris
rapidement et énergiquement.

Les fractures de la main

Intéressent surtout les métacarpes et aussi les phalanges. Au niveau des
métacarpes, la fracture la plus fréquente est la fracture de BENNET située à la base du 1 er
métacarpien considérée comme la fracture du boxeur.

Les luxations de la main

Sont situées à l’articulation métacarpo phalangienne qui est soit mineure soit
complète.

La main infectée

Au niveau de la main, nous avons une infection aigues et nous pouvons avoir
des infections chroniques. Comme infections aigues, nous avons 2 pathologies :

 Le panaris,
 Le phlegmon

Le panaris

Le panaris est une infection aigue au niveau d’un doigt, il peut être grave s’il
atteint les éléments profonds comme les tendons, les gains tendineuses, les os.

Il est soit superficiel soit profond. Le superficiel peut être le panaris

phycténoide, on met en évidence une lamelle de pus en dessous de l’ongle ou en en dessous
de la peau du doigt. On note 2 sous types :
 ~ 34 ~

 Péri-ungéal : ici la base de l’ongle est intéressée et décollée,

 Sous-ungéal : ici c’est la totalité de l’ongle qui est intéressée et décollée par le plus.

La deuxième forme : la forme anthropoïde qui siège en général, sous le dos de deux premières
phalanges. Le panaris profond va intéresser le tissu cellulaire sous cutané et va se prolonger
jusqu’à l’os.

Le phlegmon

Est une pathologie grave, il s’agit d’une infection aigue, très étendue qui frappe
essentiellement les espaces celluleux de la main, mais peut s’étendre aux gaines tendineuses.

Sémiologie

 Les signes locaux classiques de l’inflammation,

 Les signes généraux.

Le phlegmon est une pathologie grave parce qu’évoluent rapidement vers

l’atteinte des os, des tendons et entrainant, au niveau des tendons, leur rédaction surtout des
tendons fléchisseurs. Comme conséquence : la flexion perforation définitive des doigts (doigts
en crochet). Les infections chroniques au niveau de la main sont souvent provoquées par la
TBC.

 La TBC des gaines synoviales,

 La TBC appelée SPINA VENTOSA : il s’agit d’une TBC osseuse localisée au niveau
des métacarpiens et des tendons et entrainent, au niveau des tendons, leur rédaction
surtout des tendons fléchisseurs. Comme conséquence : la flexion perforation
définitive des doigts (doigts en crochet). Les infections chroniques au niveau de la
main sont souvent provoquées par la TBC.
 La TBC des gaines SPINA VENTOSA : il s’agit d’une TBC osseuse localisée au
niveau des métacarpiens et des phalanges et qui donne à ces os un aspect soufflet d’où
le nom de SPINA VENTOSA du essentiellement à la destruction de la corticale qui se
retrouve réduite en une petite lamelle.

Tumeurs de la main

On peut trouver à la main des lésions tendineuses qui sont surtout des
chondromes qui sont général bénigne, bilatérales, dues à l’hypertrophie du cartilage hyalin de
la main.

Etude des nerfs de la main

Les nerfs de la main sont essentiellement

 Le nerf radial,
 Le nerf cubital,
 Les nerfs médians

L’atteinte d’un de ces nerfs donne une sémiologie caractéristique que voici :
 ~ 35 ~

- L’atteinte du nerf radial : donne un signe caractéristique qui est la main

tombante : est une main qui reste fléchie avec impossibilité d’étendre les
doigts parce que les branches postérieures du nerf radial innervent tous les
extenseurs de la main et des doigts.
- L’atteinte du nerf cubital : se remarque par le fait que les deux derniers
doigts de la main sont fléchis en griffes appelés aussi « DOIGTS EN
GRIFFES ».

Cette réflexion de deux doigts est irréductible, c’est-à-dire qu’au stade

avancé, la main prend l’aspect de ce qu’on appelle : «  CHRIST BENISSANT ». Impossibilité
d’écarter et de rapprocher les doigts (le malade n’exécute pas les différents mouvements)

- L’atteinte du nerf médian ou paralysie médiane : elle se remarque par les 4

signes suivants :
- Il y a insensibilité de la base des doigts
- Il y a impossibilité de flexion des 2 dernières phalanges des doigts,
- L’opposition du pouce est impossible, traduire par la préhension,
- Il se développe l’atrophie de la main qui intéresse l’éminence thénar et
hypothénar qui donne à la main l’aspect decharnu, c’est classique MAIN
DE SINGE OU ARAN DUCHENNE.

On peut au niveau de la main avoir une pathologie particulière provoquée par

une maladie chronique. C’est la maladie de DUPUCHENNE : c’est une rédaction qui se
frappe l’aponévrose palmaire, la rédaction de cette aponévrose se fait en 2 stades.

- Le premier qui est le stade de début,

- Le deuxième qui est le stade de fin,

Au premier stade :

La pathologie débute par un nodule fibreux qui se trouve en regard de

l’articulation métacarpo-phalangienne, du 4ème doigt, le plus souvent. Ce nodule situé au
niveau de l’aponévrose peut, avec le temps frapper les autres doigts et on passe ainsi du stade
de début au stade de fin.

Au deuxième stade :

Un seul doigt reste très frappé par rapport à ses voisins et ceci traduit
essentiellement par la difficulté de la flexion et de l’extension essentiellement des doigts.

Parfois un même patient plusieurs éléments de rétraction peuvent se reproduire

sans qu’on sache pourquoi et cela dans les tissus ayant presque la même configuration.

On peut assister soit à l’atteinte de 2 doigts donc une atteinte bilatérale et dans
cette forme l’hypothèse de l’atteinte reste la fibrose de travailleur manuel. Cette maladie de
DUPUYREN peut évoluer vers les plantes de pieds où il y a l’aponévrose plantaire et à ce
 ~ 36 ~

niveau, cette maladie donne l’APONEVROSITE PLANTAIRE DE LEDDERRHOSE qui se

développe aussi en commençant par un nodule qui va en s’étendant.

L’atteinte des corps caverneux : il s’agit d’une fibrose importante intéressant

les corps caverneux et empêchant le remplissage des corps caverneux en empêchant
l’érection : c’est la maladie de LAPEYIRONIE.

Dans certains cas, c’est l’hérédité qui joue dans ce type de pathologies.

2. Membres inférieurs
a. Articulation de la hanche

Sont des articulations très mobiles grâce auxquelles nous nous déplaçons. Cette
articulation supporte tout le poids de l’organisme en marchant parce que dans la marche on y
va pied à pied. Cette articulation est faite de l’os du bassin et du fémur. L’examen de la
hanche doit être systématique.

Les anomalies de la hanche

La douleur est recherché à l’interrogatoire pour en préciser le siège , le mode

de début, l’horaire et l’intensité par rapport à la marche.

1° Inspection

Voir le malade marcher, sa marche peut traduire l’intensité éventuelle de sa

douleur, on peut voir l’attitude antalgique ou non du malade qui a mal. Cette attitude
antalgique se remarque par le fait que le patient évite l’appui du côté douloureux. A
l’inspection on peut noter une déformation de l’articulation sous forme de gonflement.

2° palpation

Elle cherche à préciser les repères anatomiques normaux qui peuvent être
présents ou absents. Dans ces repères nous avons :

1. La douleur du membre : cherchée en prenant les 2 membres symétriques et les

mensurations pour voir si les repères sont identiques. ce sont :
ᵒ L’épine iliaque antéro supérieure (EIAS) ;
ᵒ Le grand trochanter ;
ᵒ Le bord supérieur de la rotule ;
ᵒ Les malléoles externe et interne.

Apprécier si les 2 membres inférieurs ont la longueur.

2° préciser la mobilité de la hanche qui se fait en mettant le malade en décubitus dorsal avec
2 membres inférieurs étendus sur le lit.

ᴥ Chercher la flexion en fléchissant le genou avec la main opposée bien appliquée sur le
lit et cette flexion est de 12 à 145° chez l’homme normal.
 ~ 37 ~

ᴥ On cherche ensuite l’extension : il faut mettre le patient en décubitus latéral, c’est-à-

dire sur la hanche opposée, on essaie de porter le membre en arrière, cette extension
est nulle chez l’adulte, mais elle est de 10° à 15° chez l’enfant.
ᴥ Chercher ensuite l’abduction et l’adduction : pour tout ceci, il faut immobiliser le
bassin et mettre le membre inférieur en rectitude. L’abduction normale est de 30 à 40°
et l’adduction est de 20 à 25° cherchée en essayant de mettre le membre inférieur en
dedans.
ᴥ On cherche la rotation interne et externe en faisant rouler le membre inférieur sur le
plan du lit à l’extérieur (45°) ou à l’intérieur (35 à 40°)

Au niveau du membre inférieur, on peut noter la présence ou non du ganglion,

il y a des adénopathies (ganglions cruraux), le battement de l’artère fémorale, poplitée ou la
pédieuse. L’examen des membres inférieurs peut nous renseigner sur l’intégrité ou non de
certains paramètres normaux qui sont : LA LIGNE DE NELATON «  qui est une ligne que
l’on peut tracer en partant de l’EIAS en passant par le grand trochanter et en terminant sur
l’ischion ». Cette ligne est droite chez un patient avec la cuisse légèrement fléchie.

3° repère : recherche du triangle de BRANT qui se recherche de la manière suivante : « de

l’EIAS, on trace une ligne horizontale et grand trochanter on élève une ligne verticale, on peut
relier ainsi les 2 lignes qui donnent un triangle et ce triangle peut être grand ou petit selon que
ces paramètres sont à leur place ou non ».

Au niveau de la hanche on peut avoir certaines pathologies :

 Pathologie traumatique ;
 Pathologie congénitale ;
 Pathologie infectieuse ;
 Pathologie tumorale.

Luxation congénitale de la hanche

Est une pathologie rare dans notre milieu.

Sémiologie

o Dès la naissance, on voit un raccourcissement plus notable au niveau de la cuisse

intéressée ;
o On note une asymétrie des plis de la cuisse ;
o Le stigmate cutané d’OMBREDANNE : c’est une fossette cutanée plus ou moins
profonde qui siège en face de l’anomalie et au niveau de cette fossette on peut mettre
en évidence une touffe de poils ;
o Les signes de RESSAUT sont présents : on les recherche en mettant le malade en
décubitus dorsal, fléchir la hanche intéressée à 90°, fléchir les genoux, l’examinateur
saisit la cuisse de l’enfant en mettant son pouce à la face interne de la cuisse et les
autres doigts, en dehors près du grand trochanter de l’enfant.
 ~ 38 ~

Dans le premier temps, l’examinateur porte la cuisse d’avant en arrière en

tentant d’expulser la tête fémorale de la cotyle.

Dans le deuxième temps, les doigts placés près du grand trochanter ramènent la
cuisse d’arrière en avant en même temps qu’on fait un mouvement d’abduction.

Les résultats peuvent être différents selon le 1 er et le 2ème temps, si on constate

un mouvement de RESSAUT, au premier mouvement on dit que la hanche est luxable. Si
par contre on a un mouvement de RESSAUT au 2 ème temps, on dit que la hanche est luxée ou
en subluxation : ce signe est fugace aux premiers jours de la vie et au bout de quelques jours,
il disparait. On le désigne aussi comme signe d’ORTOLANNI.

Il faut compléter le diagnostic avec un examen radiologique en interprétant le

cliché : chercher l’angle de WIBERG, il s’agit d’un radiographie de face et on tient compte
des points suivants, dans l’interprétation :

ᴥ Agrandissement de la tête fémorale au centre ;

ᴥ Le toit de la cotyle.

A partir du centre (C), on élève une ligne verticale (V), de ce centre encore on
trace une ligne passant par le toit (E). En reliant les points CVE, on forme l’angle de
WIBERG.

Cet angle peut être normale, petit ou grand selon que la tête ses déplace à
l’intérieur ou à l’extérieur et l’angle est supérieur à 10° dans les conditions normales chez des
enfants de 6 mois à 3 ans. Cet angle est supérieur à 20° au-delà de 3 ans.

Si on a des chiffres inférieurs, on peut penser qu’il y a une luxation congénitale

ou une hanche dysplasique (mal formée). L’angle de WIBERG complète l’exploration de la
luxation de la hanche.

Les anomalies traumatiques de la hanche sont :

 La fracture du col ;
 La fracture du fémur ;
 La fracture de l’extrémité supérieure du fémur.

Ces pathologies se voient en général chez les personnes âgées et chez la femme
obèse. Elles surviennent en cas de traumatismes minimes s’exerçant au niveau de la hanche,
le plus souvent il s’agit d’une chute banale, dans le bassin d’eau. Aussi en cas d’ostéoporose
faisant que l’on devient poreux.

On peut assister aussi, chez les jeunes à l’ostéomalacie survenant à la perte de

ses substituants.

On distingue 2 types de fractures du col :

o La fracture transcervicale (au niveau du col)

 ~ 39 ~

o La fracture cervico-trochantérienne (sur le col et sur le grand trochanter).

Ces fractures posent des plus grands problèmes :

 Problème de vascularisation car le fémur est vascularisé par l’artère fémorale centrale
et l’artère fovéa (en cas de fracture, l’artère centrale est incapable de vascularisé la tête
et le col, d’où résorption progressive de la tête et du col : on devra faire alors une
prothèse ou une tête artificielle).

1° la fracture transcervicale

Sémiologie

 Une douleur vive survenant après le traumatisme au niveau de la hanche (incapacité de

moindre mouvement avec le fémur) ;
 Déformation du membre ;
ᵒ Raccourcissement ;
ᵒ Mise en évidence de l’adduction ;
ᵒ Rotation du membre ;
ᵒ Crépitation anormale au niveau des os fracturés ;
ᵒ Impotence fonctionnelle.
 Déformation de tous les paramètres normaux de la hanche
ᵒ La ligne de NELATON ;
ᵒ Le triangle de BRYANT ;
ᵒ La déformation de la ligne de SCHUMACKER : « de l’ombilic, on trace une
ligne droite vers l’épine iliaque antéro supérieure et se prolongeant jusqu’au niveau du
grand trochanter ; et du côté opposé on prolonge laligne. Si cette ligne n’est pas droite
c’est que le triangle de BRYANT devient petit ».

2° fracture cervico-trochantérienne ou trochantérienne (inter-trochantérienne)

Sémiologie

 Douleur vive concomitante avec le traumatisme ;

 Crépitation anormale ;
 Impotence fonctionnelle totale, moins marquée que dans la transcervicale ;
 Déformation de membre avec une rotation externe discrète.

Le reste des signes, idem avec la transversale ; les signes communs ces
complications :

ᴥ La survenue rapide des escarres ;

ᴥ La survenue rapide des infections urinaires (stases) ;
ᴥ Signes des stases au niveau des poumons donnant la broncho-pneumonie:
ᵒ Phlébite ;
ᵒ Embolie pulmonaire.
 ~ 40 ~

ᴥ La résorption de la tête fémorale ;

ᴥ La pseudarthrose ;
ᴥ Cals vicieux.

Luxation traumatique de la hanche

Anomalie fréquente due à des accidents de circulation. Pour qu’elle se
produise, il faut que le traumatisme soit violent car la hanche est très protégée par des muscles
et différents ligaments.

Sémiologiquement on a une luxation antérieure (tête glissée en avant), une

luxation postérieure (tête en arrière et se retrouve au niveau des fesses).

Dans la luxation antérieure, le membre se trouve en abduction et dans la

luxation postérieure, le membre se trouve en adduction.

Dans la luxation antérieure, la rotation externe est irréductible tandis que dans
la luxation postérieure, la rotation interne est réductible.

Dans le 2 cas, on peut avoir un signe associé : la compression du paquet

vasculo-nerveux : compression de l’artère fémorale en antérieure et la compression du nerf
sciatique, en postérieure. Dans les 2 cas, on a aussi une impossibilité de mouvement, on aura
une inégalité de longueur de 2 membres (raccourcissement) et surtout si la tête s’est déboitée.

Les infections de la hanche

Elles sont rares chez l’adulte et fréquentes chez les enfants chez et nourrissons
(infections aigues). (L’infection chronique la plus fréquente est l’infection tuberculeuse.

a. L’arthrite de la hanche

Chez les enfants et nourrissons. Elle suit le plus souvent les infections
staphylococciques, elle suit aussi l’infection streptococcique.

Sémiologie

 Syndrome infectieux comprenant :

ᵒ Température élevée ;
ᵒ Etat général atteint ;
ᵒ Pouls élevé ;
ᵒ Langue surale.

Signes locaux

 Douleur vive se localisant au niveau de l’articulation coxo-fémorale, à début brutal ;

 Irradiation de cette douleur dans le membre inférieur : d’où difficulté à se déplacer ;
 Attitude antalgique se traduisant par :
ᵒ La boiterie à la marche ;
 ~ 41 ~

ᵒ La cuisse reste constamment fléchie empêchant tout mouvement.

En présence de ces signes, on fait une ponction articulaire : moyen certain de

faire un diagnostic (la ponction ramène du pus). Pour la faire on repère le grand trochanter,
au-dessus duquel on trace une ligne qui forme un angle de 136° avec l’axe du membre.

Cette arthrite évolue rapidement vers une destruction de la tête qui s’accompagne de la
luxation pathologique de la hanche.

b. La coxite tuberculeuse

Ou ostéo arthrite tuberculeuse de la hanche (infection chronique) : elle se voit

aussi chez les jeunes ou adultes vivant à proximité des tuberculeux.

Sémiologie

Un syndrome infectieux plus ou moins bâtard fait état général moins atteint,
inappétence, température moins élevée.

Signes locaux

ᴥ Douleur à début progressif ;

ᴥ Douleur irradiant vers le genou ;
ᴥ Douleur empêchant le sommeil ;
ᴥ La boiterie de l’enfant provoquée par la douleur ;
ᴥ L’attitude antalgique avec la cuisse constamment fléchie ;
ᴥ Les mouvements de la hanche sont douloureux et difficile à réaliser ;
ᴥ Des adénopathies rétro crurales ‘à l’examen systémique) ;
ᴥ Abcès migrateurs (mis en évidence au niveau de la fesse) dans la région postérieure,
rarement dans la région antérieure (TRIANGLE DE SCARPA).
ᴥ Tous les signes biologiques traduisant la tuberculose sont positifs.

Lésions dégénératives
Arthrose de la hanche ou coxarthrose : relativement rare dans certains pays,
mais fréquemment en Europe, en Asie, en Afrique.

Sur le plan de l’évolution on a deux types d’anomalies :

 Lésions de destruction (présence des géodes) cohabitant avec les phénomènes ou

lésions de reconstruction ou ostéophyte.
 Dans coxarthrose :

Signes

 Signes douleur au niveau de l’articulation coxo-fémorale, début progressif évoluant

vers l’aggravation ;
 Boiterie ;
 ~ 42 ~

 Limitation de tous les mouvements de la hanche avec rotation externe et une discrète
flexion de la hanche.

Ceci se voit chez une personne âgée n’ayant aucun traumatisme et ne présentant aucun signe
inflammatoire.

Aggravation : soudure douloureuse entre la tête et le cotyle du fémur.

Lésions tumorales
Celles-ci souvent provoquées par le cancer des environs : de la prostate, du col
utérin ou des cancers ostéophiles.

VI.6. Le Genou
Articulation permettant d’unir fémur, tibia, le sésamoïde et la rotule. Le genou
est protégé par des grands muscles quadriceps, dans sa statique. Ainsi on aura :

 Un genou normal ;
 Un genou pathologique.

Pour son examen, le patient est en position debout ou en décubitus dorsal avec
flexion des jambes.

On peut avoir un genou valgum physiologique : un petit angle en forme de

VALGUM, visible quand le sujet est debout sur un pied. On peut aussi un genou valgum
pathologique visible quand l’angle devient très grand (chez les rachitiques), personnes
incapables de se mettre debout.

On peut avoir une flexion exagérée de manière irréductible : GENU

FLESSUM.

Genu recurvatum (genou rentré en arrière).

Dans l’examen du genou : en position debout, on voit que l’angle est de 0°, dans le cas
contraire, il y a anomalies au niveau de l’extension. Chez une personne normale, on peut
avoir une flexion maximum pouvant aller jusqu’à 130°.

Sémiologie

 Douleur
 Epanchement liquidien simple ou sanguinolent ou purulent ;

L’épanchement peut se rechercher  :

 Par un choc rotulien : présence d’épanchement

ᵒ Malade en décubitus dorsal ;
ᵒ Prendre un petit coussin et le mettre en dessous du genou ;
ᵒ L’examinateur prend ses deux mains et se met à côté du genou à examiner ;
 ~ 43 ~

ᵒ D’une main, il rase le liquide en mettant le pouce en dedans ou en dehors ; il

rase la partie supérieure de la cuisse avec sa main de manière à refouler le liquide vers
le genou ;
ᵒ Avec sa deuxième main, il la place sur le genou en deçà de la rotule, l’index de
cette main va exercer un mouvement de pression sur la rotule ( de haut en bas) ;
ᵒ Résultats : l’examinateur entend un bruit appelé CHOC POSITIF de la rotule
venant buter contre les condyles fémoraux ou trochlées.

L’épanchement sanguinolent se voit en cas de traumatisme du genou.

L’épanchement purulent se voit en cas de traumatisme du genou.

L’épanchement purulent se voit en cas d’infection.

Les lésions au niveau du genou peuvent être traumatiques entrainant au niveau des
ligaments des ménisques.

Lésions traumatiques
Lésions de ligament sans fractures ni luxation. Les lésions peuvent être :

 Grande douleur suivant le traumatisme ;

 Epanchement du genou ;
 Mouvements anormaux.

La douleur est vive en général, localisée au niveau du genou mais avec un

accent particulier sur le ligament rompu ou allongé : c’est une douleur spontanée et provoquée
par palpation. Elle est d’autant plus vive qu’on reproduit le mouvement qui l’a engendrée.

L’épanchement est en général sanguinolent et est d’autant plus importante

selon l’importance des vaisseaux concernés.

Mouvements anormaux

 Mouvements de latéralité : pour le chercher, fixer le genou en mettant sa main dans la

partie inférieure de la cuisse et avec la deuxième main , tenir le tiers supérieur de la
jambe et tendre à porter la jambe soit en dedans (varus) soit en dehors (valgus).

Le membre est normal lorsqu’il n y a pas de mouvement. Quand on met la

jambe en dedans, il y a eu rupture des ligaments latéro-externes. Quand on met la jambe en
dehors, il y a atteinte des ligaments latéro-internes.

 Mouvement de tiroir : mettant en évidence la déchirure de l’un de ligaments croisés :

ᵒ Patient en décubitus dorsal ;
ᵒ On fléchit sa jambe à 90° ;
ᵒ L’examinateur tient le tiers supérieur de la jambe et y exerce un mouvement de
rétropulsion.
 ~ 44 ~

Si le tibia est poussé en arrière dans sa position normale, on dira qu’il y a tiroir
postérieur traduisant la lésion du ligament croisé antéro-externe.

Atteinte des ménisques

L’atteinte des ménisques peut avoir une caractéristique sur le plan

sémiologique, c’est le ménisque interne qui est le plus touché.

Sémiologie

ᴥ Douleur du genou vive, après traumatisme, la douleur est exquise à la pression de la

c orne méniscale, elle est spontanée ;
ᴥ Le blocage du genou par des mouvements de moins en moins importants,
l’impossibilité à pouvoir faire la flexion et l’extension du genou dans un angle
déterminé ;
ᴥ Signe de MAC MURRAY donnant un signe positif de ladite manœuvre.

Cette manœuvre se fait :

 En mettant le membre inférieur sur le lit ;

 On le porte en flexion de genou plus ou moins légère ;
 On fait faire à ce genou le mouvement de latéralité et de flexion de rotation. Les doigts
placés en regard du ménisque externe ou interne, palpe un fragment méniscal en même
temps que s’étend un bruit caractéristique en regard de ce ménisque lésé : on dit que la
manœuvre de MAC MURRAY est positive.

Les examens peuvent être complétés par la radiographie, par l’arthrographie

(usage des produits opaques).

Fractures du genou
a. Fracture de la rotule

Plus fréquente, elle se fait suite à un traumatisme direct sur le genou.

Sémiologie

 Douleur vive au niveau de la rotule ;

 Craquement, en général, concomitant au traumatisme. A la palpation, on note un
sillon transversal, très souvent. Ce sillon est visible au moment de l’accident, qui se
ferme sous le fait de l’hématome mais se laisse palper à la face antérieure de la
rotule.
 L’impotence fonctionnelle du membre inférieur suite au traumatisme.
b. Fracture du plateau tibial

Sémiologie

 L’impotence fonctionnelle ;
 Douleur vive, spontanée et provoquée ;
 ~ 45 ~

 Limitation de tous les mouvements au genou ;

 On note également un hémarthrose du genou avec le signe de choc rotulien.

Cet examen est présente sous les mêmes signes que la précédente, mais se
distingue d’elle par :

 Des douleurs vives ;

 Un genou plus globuleux étant donné l’importance de l’hémarthrose.

Lésions inflammatoires
Elles peuvent être aigues ou chroniques :

 Les inflammations aigues représentées par :

ᵒ Des arthrites ;
ᵒ Des ostéoarthrites ;
ᵒ Des ostéomyélites ayant une répercussion sur le genou (ostéomyélite
de l’extrémité supérieure du tibia et l’ostéomyélite de l’extrémité
inférieur du fémur).

Signes généraux

 Les inflammations aigues : se caractérisent par des signes généraux :

ᵒ Température élevée ;
ᵒ L’état général altéré ou
ᵒ Langue saburrale.

Signes locaux : douleur importante provoquée et spontanée, température locale très élevée.

ᵒ L’impotence fonctionnelle avec impossibilité d’exécuter les

mouvements normaux ;
ᵒ Le diagnostic sera complété par les signes immunologiques.
 Les inflammations chroniques : la TBC du genou la plus courante, appelée aussi
TUMEUR BLANCHE, en opposition avec la tumeur métastatique ou cancer.

Sémiologie

 Douleur vive au genou ;

 Fatigue générale ;
 Le genou gros est sillonné par des petites veines visibles ;
 On note un épanchement qui est en général une hydarthrose ;
 L’amyotrophie des muscles ;
 Adénopathies iliaques ou rétro crural ;
 L’état général est atteint par l’inappétence, l’insomnie.

Ces signes biologiques sont en faveur de la TBC. Le diagnostic de certitude est

fait par la biopsie synoviale.
 ~ 46 ~

Les tumeurs
Soit bénignes soit malignes. Ces tumeurs sont soit métastatiques ou soit elles
sont primitives (siégeant pour la première fois au niveau du genou). La plus fréquente est la
tumeur appelée OSTEOSARCOME, redoutable étant donné son mauvais pronostic, étant
donné que c’est une tumeur jeune.

Sémiologie

 Douleur persistante, fixe, lancinante plus spécialement la nuit ;

 Tuméfaction apparaissant, profonde et faisant corps avec l’os, siégeant en général dans
la région métaphysaire inférieure du genou parfois dans la région métaphysaire
supérieur du tibia. Elle se met dans la région de croissance du genou ;
 Elle présente en son sein une chaleur locale et à la palpation, on réveille une douleur
plus ou moins importante.
 La fracture pathologique évolue rapidement le malade à la mort si on traîne à
intervenir. Si on hésite, le diagnostic sera fait par la biopsie osseuse.

Lésions dégénératives

Sous forme d’arthrose du genou, visible chez des personnes âgées, plus chez la
femme que chez l’homme.

On a des géodes (lésions de destructions) et des ostéophytes (lésion de

reconstruction).

Elle provoque, au niveau du genou, l’impossibilité de glisser ses surfaces

articulaires les unes sur les autres.

Sémiologie classique

 Douleur moins vive que dans la forme aigue, mais plus accentuée à la marche et aux
mouvements du genou, lesquels sont très limités. Avec le temps, le genou tend à se
bloquer ;
 On note un gonflement fait par un épanchement liquidien au niveau du genou ;
 Les autres signes du genou très modérés.

T3 : difficile à appliquer : donner des antiinflammatoires locaux ou généraux et des

corticoïdes.

VI.7. articulations de la cheville

Deux articulations : tibio-péronière et tibio-tarsienne. A ce niveau, l’examen se fera par
l’inspection où l’on note l’état des saillies osseuses (malléoles interne et externe), on apprécie
dans la région postérieure, le relief du tendon d’Achille. On fait faire à la cheville les
mouvements :
 ~ 47 ~

 D’extension appelée aussi EXTENSION DORSALE, car ce mouvement porte le pied

vers le haut d’environ 20° ;
 La flexion placentaire abaissant le pied vers le sol, son rayon est de 60° ;
 Le varus ou adduction : mouvement portant le talon en dedans.

Ces mouvements ont une amplitude de 10 à 15°.

On peut avoir plusieurs anomalies, mais les plus souvent sont :

 La fracture di malléolaire ;
 L’entorse de la cheville ;
 La rupture du tendon d’Achille.

1° la fracture bi malléolaire
Intéressant les malléoles, appelée aussi la FRACUTURE DE DUPUYTREN.
On a des fractures par abduction et des fractures par adduction.

Les fractures par abduction et des fractures par adduction.

Les fractures par abduction sont les plus fréquentes surtout chez les dames
portant des hauts talons pouvant faire tordre la cheville en abduction.

Sémiologie

 Douleur vive après traumatisme ;

 Pieds déjetés en dehors, en valgus et en rotation externe ;
 Le coup de pied d’élargit ;
 Une subluxation externe du pied.

Les fractures par adduction suite à des mouvements anormaux ayant porté la
cheville en dedans avec les signes presque semblables aux précédents sauf que le pied est
déjeté en dedans, en varus et en rotation avec une subluxation interne du pied.

2° entorse de la cheville
Due à un traumatisme violent de la cheville

Sémiologie

 Douleur vive spontanée mais surtout provoquée en mettant le pied dans une position
ayant provoqué en mettant le pied dans une position ayant provoqué la déchirure du
ligament (soit en valgus ;
 Gonflement rapide.

La palpation met en évidence une douleur exquise des ligaments lésés.

3° Rupture du tendon d’Achille

 ~ 48 ~

Au cours des efforts violents ou brusques mettant en tension le triceps sural.

Sémiologie

 Douleur en coup de poignard ou en coup de fouet ressentie par le patient à l’endroit du

tendon d’Achille ;
 L’impossibilité à pouvoir se soulever sur la pointe du pied.

A l’examen clinique, le patient est mis à genou sur une chaise, et l’examinateur note une
dépression très nette au niveau du tendon d’Achille rompu. Les doigts examinateurs placés à
l’endroit du tendon notent le vide du milieu et surtout aggravant la douleur.

L’examinateur en faisant le mouvement d’extension du pied, note que le

triceps sural ne le fait pas.

VI.8.Le Pied
Il comprend :

 L’os du tarse ;
 Les métatarses ;
 Les phalanges ;
 Les orteils.

Les phalanges du pied se comptent comme celles de la main : La 1ère proximale,

la troisième étant distale.

Le pied normal repose sur 3 points :

 Un point postérieur représenté par la tubérosité plantaire du calcanéum ;

 Un pont antéro-interne représenté par la tête du 1er métatarsien ;
 Un point antéro-externe représenté par la tête du 3ème métatarsien.

Au niveau du pied, on peut avoir des fractures et luxations. Les fractures

peuvent frapper le calcanéum, les métatarsiens et les phalanges.

La fracture la plus habituelle est celle du calcanéum notée à la suite d’une

chute sur le talon d’un lieu élevé de 10 m.

Sémiologie

 Douleur spontanée, surtout provoquée par l’examen clinique et par la marche qui
devient difficile ou même impossible du fait que l’appui sur le sol est insupportable.

A l’examen clinique, on note l’épaississement du talon, par l’œdème ou par l’ecchymose

plantaire. La plante du pied est très élargir. Le diagnostic d’atteinte du calcanéum est
conformé par la radiographie.
 ~ 49 ~

On peut noter l’atteinte ou la paralysie du nerf sciatique poplité externe : c’est

une atteinte relativement fréquente à la suite d’un traumatique porté au niveau de la tête du
péroné, lieu externe ou superficiel de ce nerf. Le nerf est lésé au niveau du col du péroné et sa
lésion entraine la paralysie des muscles de toute la ligne antérieure et externe de la jambe.

Sémiologie : on note que :

 Le sujet ne peut relever le pied une fois qu’il l’a posé sur le lit ;
 Le steppage : au moment où il doit marcher, il y a impossibilité à exercer le muscle
antéro-externe, dont il y a impotence fonctionnelle, faisant tomber la pointe du pied
vers le sol. Pour que le sujet marche, il doit soulever très haut son genou.
 La paralysie de ces muscles de :la loge-externe ;
 L’anesthésie de la région ou la paresthésie de la région.

VI. 9. LE CRANE
Il présente plusieurs particularités :

 Sa peau (cuir chevelu) est très vascularisée ;

 Le crane comprend des centres vitaux importants bien protéger par la configuration de
leur os(ce qui lui donne une force terrible pour résister à toute forme d’agression) ;
 Il n’y a pas de place pour 5 CC de liquide, le contenu et le contenant se conviennent
parfaitement, le laissant aucune place pour un corps étranger quel qu’il soit (eau, sang,
os).

Les lésions au niveau du crane

Les lésions peuvent se faire immédiatement (cas d’une balle ayant percé le
crane), elles peuvent être bénignes ou malignes.

Les lésions peuvent aussi se faire secondairement (entrainant des pathologies

plus tard) pouvant se présenter sous forme :

 D’hémorragie
 D’hématome pouvant se faire en intra, extra méningé et sur les méninges

On peut aussi avoir :

 Un œdème cérébral augmentant le volume du cerveau ;

 Un prolapsus cérébral pouvant évoluer vers la mort ;

Au niveau du crâne, on verra surtout des lésions traumatiques, on aura ainsi

des lésions bénignes, graves et complexes.

Lésions bénignes

La bénignité est souvent apparente et les lésions peuvent évoluer

insidieusement vers des situations très graves.
 ~ 50 ~

 Des contusions : faites d’épanchement du sang au niveau du crâne, pouvant donner

une bosse sanguine ;
 Des plaies au niveau du cuir chevelu : tranchantes ou contuses.

Sémiologie chirurgicale

o Les tranchantes ont les bords très provoqués par des corps tranchants (couteau,
machette,…). Ces plaies tranchantes donnent une hémorragie importante souvent
masquée par la chevelure alors que la plaie est petite.
o Les plaies contenues : provoquées par des corps contondants (provoquées par des
massues, crosse de fusil). Leurs bords sont déchiquetés, les tissus dévitalisés… elles
peuvent être trop ou moins hémorragique, on y trouve des corps étrangers.
 Le scalp : est un arrachement presque total du cuir chevelu de son crâne. Il doit
s’accompagner d’un examen clinique minutieux.
o Sur le système nerveux
o De l’état de conscience ;
o Un examen clinique minutieux ;
o Un examen radiologie du crane

Ces examens peuvent nous montrer des lésions graves du crâne, un trait, une
embarrure ou un enfoncement (morceau de crane complètement détaché pouvant s’enfoncer
dans la boite crânienne)

Les lésions graves

Les lésions graves au niveau du crane qui sont des lésions de perturbation. Il
peut s’agir :

1° sortie des matières cérébrales par la plaie

La matière cérébrale se reconnait par aspect rosé et par sa consistance sous

forme de bouillie.

2° sortie par la plaie opératoire du LCR

Elle se reconnait par son aspect « eau de roche », liquide limpide.

3° grande brèche au niveau du crane

Elle est provoquée par une balle et se reconnait par le trou d’entrée qui est très
petit (dimension d’une balle) et le trou de sortie (très grand) avec des matières cérébrales
entrainant la mort immédiate.

4° une embarrure grave

Une embarrure grave une brèche importante qui s’est enfoncée dans le crane.
 ~ 51 ~

Ces lésions sont d’emblée très graves, qui peuvent entrainer la mort malgré la
prise en charge correcte.

Les lésions complexes

Les lésions complexes sont nombreuses avec des signes pouvant prêter
confusions, les unes sont bénignes, les autres graves. Elles sont dues à un traumatisme
méningo-célébral. Dans ces lésions, il faut toujours chercher une notion très capitale : c’est la
notion d’intervalle libre ou lucide : la présence de l’intervalle libre ou lucide traduit toujours
une affection méningo-célébral retardée et qui est due à une collection sanguine qui se forme
lentement. Il s’agit en général d’un hématome soit extradural soit sous dural soit intracérébral
ou d’un oeudème cérébral. L’intervalle libre, quand il existe, il nous permet de classer les
sujets en 2 catégories :

 1ère catégorie : les patients ayant un intervalle libre très évident ;

 2ème catégorie : les patients qui n’ont pas un intervalle libre classique, mais
l’évolution se fait comme si l’intervalle libre était présent.

1°catégorie : patient avec intervalle libre (IL) très évident

1° l’individu après un traumatisme du crane perd connaissance au moment de l’accident. Au

bout de quelques temps, l’individu retrouve connaissance. Cette reprise de connaissance peut
durer plusieurs heures, plusieurs jours, plusieurs semaines.

Il survient ensuite la perte de connaissance qui, sans intervention, peut évoluer

jusqu’à la mort : c’est l’intervalle libre évident. On se trompe souvent quand le malade a eu
un étourdissement bref et quand il reprend connaissance, il oublie qu’il avait perdu
connaissance. L’intervalle libre traduit toujours la collection de sang qui se fait lentement ou
rapidement dans la boite crânienne. Il pourra s’agir d’un hématome extradural qui se constitue
rapidement : il est d’origine artérielle. En l’absence d’une intervention rapide, le cerveau est
étouffé et tous les centres vitaux sont étouffés. L’hématome extra dural se fait entre 6H à 12H
après l’accident.

Il peut s’agir aussi de l’hématome sous dural qui se constitue lentement

pendant des jours ou même des semaines après l’accident. Il est d’origine veineuse. Dès qu’il
se constitue, l’individu évolue rapidement vers la mort.

L’hématome intracérébral se constuera soit lentement soit rapidement selon

que lesvaisseaux atteint est veineux ou artériel.

A l’intervention on ne met pas en évidence la présence de la collection extra

durale.

En présence d’un de ces tableaux, on met en route les examens importants qui
se font systématiquement :

1°) examen neurologique complet à la suite de l’accident, cherchant les signes de localisation
d’un hématome. Ces signes se font toujours d’un côté à droite (MS ou MI en même temps ou
 ~ 52 ~

MS uniquement ou MI uniquement), soit à gauche : quand le patient a une collection dans la

partie basse, c’est le MS qui est paralysé et vice-versa. Examen d’un déficit éventuel sensitif
(sensibilité superficielle et profonde).

Examen d’un déficit éventuel de réflexe ostéo tendineux.

2°) examen du fond de l’œil à la recherche des signes de stases.

3°) radiographie du crane à la recherche d’une fracture, d’une embarrure ou d’un

enfoncement ;

5°) artériographie carotidienne pour montrer une vascularisation anarchique.

2° tableau de l’œdème cérébral : l’œdème cérébral survient à la suite d’un accident de

circulation avec un traumatisme.

Sémiologie de l’œdème cérébral

 Présence ou absence de l’intervalle ;

 Si l’il existe, le coma ou la 3ème phase de l’Il survient 2 à 4 jours après l’accident :
c’est le délai de construction de l’œdème cérébral ;
 Si le coma existe, il survient selon les stades du coma :
o Coma vigile : le malade réagit de manière inconsciente en donnant des réponses
désordonnées ;
o Le coma profond ;
o Le coma très profond : vie végétative
 Absence totale des signes de localisation parce que les signes présents ici peuvent se
voir à gauche et à droite.

3° tableau d’un blessé sans intervalle libre : ce sont des patients pouvant se présenter dans
plusieurs tableaux.

A. Patients sans intervalle libre qui vienne avec un état très grave

Il s’agit de malade présentant la rigidité de célébration : c’est une rigidité

intéressant les 4 membres, ressemblant à peu de choses près à la rigidité cadavérique. Cette
rigidité est remarquable surtout au niveau des membres qu’au niveau d’autres parties.

L’extension des MS seule avec pronation forcée :

 L’œdème pulmonaire avec mousse aux lèvres (mousse de sang). Cet œdème
pulmonaire se reconnait par l’auscultation (râles aux poumons) ;
 La mydriase bilatérale ( à gauche et à droite) : c’est l’un des signes de mort. Quand on
ouvre l’œil, la pupille se dilate ou se ferme quand on regarde successivement de loin et
de près.
 ~ 53 ~

Quand la dilatation est permanente, cela est un signe de gravité qui traduit l’atteinte du nerf
oculomoteur commun (III) qui se situe au niveau du tronc cérébral ( le malade va mourir
malgré tout). On conseille même une abstention chirurgicale.

B. Patient dans coma profond :

Ce coma nécessite une prise en charge. Il faut examiner correctement le

système moteur sensitif et végétatif, examiner et végétatif, examiner les pupilles à la
recherche de la mydriase.

Il faut examiner le regard : on peut trouver un regard plafonnant tourné à droite

pou à gauche (côté où se trouve la lésion). C’est un signe qui doit attirer l’attention de
l’examinateur).

Il faut ensuite faire les différents temps pharyngiens (temps de déglutition :

mettre l’eau dans la bouche)

Après ceci, il faut juger si la prise en charge peut aboutir ou pas.

C. Un blessé dans un coma léger

C’est dans ce tableau que se trouves la plus part des patients.

Il faut chercher :

 Les troubles moteurs éventuels ;

 Si le patient peut collaborer, lui demander de vous serrer la main gauche et la main
droite, pour juger de la force ;
 On met le malade en décubitus dorsal, on lui demande de fléchir le MS et on le met
dans la position zénith : s’il y a une paralysie unilatérale, le côté paralysé reste et le
côté non paralysé tend à revenir sur le plan axial.
D. Un patient conscient

Il ne se rappelle pas qu’il a perdu connaissance après l’accident.

On fait un examen neurologique moteur à la recherche de la sensibilité de

réflexe. On cherche le signe de BABENSKI, c’est un signe qu’on peut mettre en évidence au
niveau du pied et qui traduit l’atteinte du faisceau pyramidal.

Le signe de BABENSKI se fait au niveau de la plante du pied, « le malade en

décubitus dans son lit. On prend la plante de pied, et on trace avec un objet pointu qui ne
blesse pas, un tracé qui va de la plante de pied vers les orteils du côté externe : si le malade
fléchit, tous les orteils du côté externe, le signe de BABENSKI est absent ou négatif. Si le
(malade fléchit les 4 derniers orteils avec le gros orteil en extension magistral, le signe de
BABENSKI est présent ». ce signe est faussement présent chez un enfant jusqu’à 3 ans.

Ce signe peut être indifférent chez un individu qui, depuis son jeune âge
marche toujours à pied par ce que la couche cornée présente une épaisseur qui empêche la
sensibilité de ce signe. La présence de ce signe traduit l’atteinte de faisceau pyramidal.
 ~ 54 ~

On fait un autre examen : la manœuvre de BARRET :

 Malade en décubitus dorsal ;

 On fléchit le MI, au niveau du bassin et une flexion de à 90° au genou ;
 On demande au malade de grader cette position : un individu normal peut garder
cette position pendant un peu longtemps : si le membre tombe directement sous
surveillance (en France, on le garde pendant 21 jours). Le malade doit être surveilé en
tenant compte de tous les paramètres cérébraux.

Fracture de la base du crane

C’est une fracture, en général, de la voûte qui s’est irradiée. On distingue ici :

 Des fractures intéressant la parties inférieure de la base du crane qu’on appelle Etage
supérieure ou antérieure.

Sémiologie

 Le malade présente l’épistaxis : hémorragie sortant par le nez, il faut vérifier si le

saignement provient d’une plaie nasale ou si l’hémorragie provient de l’étage
supérieure sans atteinte des narines ;
 La sortie par le nez du LRC qui traduit la gravité de l’atteinte de l’étage antérieure
(a) ;
 La sortie par le nez des matières cérébrales (b) ;

NB : (a) et (b) se font à travers la lame criblée de l’ethmoïde.

 L’atteinte des nerfs crâniens (olfactif et optique)

Fracture de l’étage moyen

Très souvent la fracture du rocher

Sémiologie

 Otorragie : écoulement du sang par l’oreille (ou LCR) ;

 On peut voir la sortie des matières cérébrales par l’oreille ;
 Paralysie faciale qui est périphérique ;
 Une surdité soit d’unseul côté, soit de deux côtés.

Fracture de l’étage postérieure

Sémiologie

 Un hématome ou l’ecchymose de la partie postérieure du crâne ;

 Douleur importante de la nuque avec semblât de raideur de celle-ci ;
 L’atteinte des paires des nerfs crâniens.

Ici, les signes sont moins évidents.

 ~ 55 ~

Chapitre VII EXAMEN DU COU

Au niveau du cou, nous avons la glande tyroïde, les glandes sous – maxillaires.

Au niveau de la glande thyroïde, nous avons 2 grandes pathologies :

1. Goitres
2. Le cancer de la glande Thyroïde

On distingue

ᴥ Le goitre euthyroïdien qui survient alors que la sécrétion thyroïdienne est normale ;
ᴥ Le goitre hyperfonctionnel qui Ets connu sous le nom de maladie de BASEDOW ;
ᴥ Le goitre hypofoctionnel connu sous le nom de myxœdème ou hypothyroïdie.

a) Le goitre euthyroïdien

Appelé aussi « goitre simple » par ce qu’il n’y a pas de participation des
sécrétions de la thyroïde. Les sécrétions sont normales à l’analyse hormonale. Ce goitre
survient à la suite des perturbations au point de vue de leur utilisation. C’est ainsi que ce
goitre se trouve essentiellement chez la femme (3 sur 4 cas).

On le trouve au Katanga, selon les études, au Nord on consomme plus la farine

de manioc. Précaution tremper le manioc et on doit le consommer. Mais le manioc non trempé
contient l’acide cyanhydrique qui fixe l’I2 contenu dans le manioc causant des sérieux
problèmes de santé publique par la survenue de ce goitre.

Sémiologie

 A l’inspection on met en évidence, une masse thyroïdienne, située dans la partie

antérieure et médiane du cou, c’est donc la glande thyroïde qui s’est développée. Cette
masse peut être apparemment petite dans le cas de goitre prolongent c’est-à-dire goitre
se cachant dans la partie supérieure et antérieure du thorax. La masse ascensionne
quand on demande au malade d’avaler.
 A la palpation, qui se fait en se plaçant derrière le malade en plaçant lesmains l’une à
gauche et l’autre à droite et qui doit se faire avec le cou en position normale et avec le
cou en hyper extension, met en évidence la masse, son volume mais surtout met en
évidence la masse, son volume mais surtout met en évidence les caractères
inflammatoires. (la palpation se fait avec le cou dans la position normale et ensuite
avec le cou en hyper extension) la palpation montre que c’est la masse ferme, dont la
consistance à la surface n’est pas dure.
 ~ 56 ~

La masse ascensionne les deux mains. La palpation dans certains cas peut
mettre en évidence une tuméfaction ovoïde ressemblant presque à un œuf qui peut être soit
un nodule ou un kyste thyroïdien.

En cas de kyste, la masse doit voir un caractère de rénitence, en cas de nodule,

il faut craindre la cancérisation.

A l’auscultation, on met en évidence les souffles, les battements particuliers.

Complications

 Compression par la masse qui se trouve couchée sur la trachée et elle va comprimer la
trachée et les éléments des alentours (le nerf récurant) en nous donnant :
ᵒ La fragilisation de la trachée entraînant la trachéomalacie, pouvant donner le
collapsus de la trachée et la mort du malade ;
ᵒ La voie bitonale ;
ᵒ La compression de l’œsophage ;
 La compression du nerf sympathique du cou qui conduit au syndrome de Claude
Bernard Horner qui se traduit par :
1. Le ptôsis ;
2. Le myosis ;
3. L’enophtalmie.
 L’hémorragie intra tumorale
 Le goitre va se basedowifier passent du goitre euthyroïdien vers le goitre hyper
fonctionnel ;
 La cancérisation du goitre qui est une grande complication qui incite à opérer ;
 L’inflammation du goitre pouvant évolue vers une suppuration ;
 L’engagement endo thoracique

Les goitres des jeunes

Trouvés chez les jeunes entre 12 et 18 ans, très fréquent chez les filles que les
garçons , provoqué essentiellement par le fait que pendant cette période, le jeune a plus de
besoin en I2 que l’adulte comme le développement se fait d’une manière accélérée.

Si la glande thyroïde ne trouve pas de l’iode elle va se tirer à la recherche de

l’I2 qui conduit à son hypertrophie.

Le cancer de la glande thyroïde

Le cancer de la glande thyroïde est le moins fréquent de tous les cancers,

frappant surtout les anciens porteur de goitre mais peut aussi se faire sans préexistante de
goitre.

Sémiologie

 Existence d’une masse au niveau de la glande ;

 ~ 57 ~

 La masse ascensionne avec la déglutition ;

 Avec le temps, cette masse adhère à la peau et on aura :

1° une peau d’orange ;

2° avec le temps, une peau cartonnée ;

3 avec le temps, adhésion de la masse en profondeur sur toutes les structures

environnantes.

A la palpation, la masse a une surface dure, bosselée. La masse devient douloureuse : douleur
spontanée et provoquée par la palpation. Le caractère sémiologique clinique fait la différence
avec le goitre euthyroïdien où à la radiologie, il y a fragmentation.

LE GOITRE HYPERFONCTIONNEL OU MALADIE DE BASEDOW

Sémiologie

 Présence de la masse au niveau de la glande thyroïde ;

 Cette masse ascensionne avec la déglutition ;
 La tachycardie ;
 L’amaigrissement important (métabolisme basal accéléré) ;
 Un tremblement fin des extrémités qu’on note en mettant le patient debout , le MS
sont étendus devant le malade des doigts écartés, les yeux fermés et on met un papier
entre ses doigts, le patient tremble et ceci traduit l’agitation ou les troubles nerveux
qu’il représente.
 L’exophtalmie qui se traduit par un regard brillant dû au fait que derrière le globe
oculaire il y a le dépôt de cholestérol ;
 La température cutanée est élevée, avec une hypersécrétion sudorale qui peut donner
ce qu’on appelle « la main moite » ;
 Les troubles nerveux consistant essentiellement en : irritabilité (extrêmement
nerveux).

Le goitre fonctionnel ou hyperthyroïdie

Donne le crétinisme

Sémiologie

 Avant tout, un myxœdème (œdème musculaire) ;

 Hypotrophie staturale ;
 Aspect bouffu du visage ;
 L’intelligence est très diminuée ( voilà pourquoi on donne à ce patient le nom de
crétin : qui ne réfléchissent pas)

La parathyroïde
 ~ 58 ~

Est une glande située derrière la glande thyroïde, on en trouve quatre : deux
supérieures, deux inférieures ; deux à gauche, deux à droite.

Elles jouent un rôle dans le métabolisme du calcium et du phosphore et ne sont

pas palpables.

Elles n’adhèrent pas à la glande thyroïde, elles y adhèrent en cas de cancer à

cause de l’invasion de la masse thyroïdienne.

Ces petites glandes secrètent la parathormone qui joue son rôle dans le
métabolisme du calcium et du phosphore. Ces glandes peuvent être en hyper ou en hypo
fonctionnement.

L’hyperfonctionnement donne l’hyperparathyroïdie et l’hypo fonctionnement

conduit à l’hypothyroïdie.

1. L’hyperparathyroïdie

Est due à l’hyper fonctionnement des glandes parathyroïdes qui conduit à l’hypersécrétion de
la PTH (parathormone)

Sémiologie

 Calculs rénaux ou lithiases à répétition

 Kystes osseux.

Du point de vue biologique, va trouver dans le sang, le calcium très élevé le

phosphore très bas : cela va entrainer la diminution de la réabsorption du phosphore au niveau
des tubules rénaux entraînant une diurèse phosphorée, on va trouver au niveau du sang que les
ostéoclastes sont hyper activés d’où la déminéralisation de l’os, ce qui favorise la
précipitation de ces sels au niveau des reins, annexés aux urines avec pour conséquence la
nephrocalcinose ou formation des calculs rénaux.

2. L’hypothyroïdie ou la Tétanie

Est due essentiellement à l’ablation chirurgicale ou exceptionnellement par un

chirurgien maladroit qui opère le goitre en enlevant les glandes parathyroïdes =.

Sémiologie

 Signe de la « main d’accoucheur «  ou signe de Trousseau : «  prendre le membre

supérieur du malade, mettre un lien constrictif à la racine du membre pendant une à
deux minutes, cela va entraîner un spasme carpo phalangien avec flexion des
articulations métacarpo phalangienne et adduction du pouce. Le tout ressemble à la
main d’accoucheur ;
 Le signe de CHVOSTEK : »s’obtient en percutant la région masséterienne ou en
percutant au niveau de la face, la région du nerf facial qui est la région où se situe le
muscle masséter. Cette percussion entraîne le relèvement de lèvre supérieur du côté
correspondant ».
 ~ 59 ~

 Les crampes (musculaires) notées souvent au niveau des membres, surtout aux MI

Ces signes traduisent que dans l’organisme il y a un déficit de calcium

circulant.

Le cancer de la langue

Ungrand organe sensoriel, organe du goût. Le cancer de la langue est le cancer

le plus fréquent de la cavité buccale, surtout chez les fumeurs (à cause de la nicotine qui
favorise le cancer) et chez les anciens porteurs de la gomme syphilitique.

Sémiologie

1. Présence d’une plaque de leucoplasie (plaque blanchâtre au niveau de la langue est

dure et qui devient de plus en plus dure quand on tend vers le cancer, la plaque devient
douloureuse et finit par saigner) ;
2. Adénopathie cervicale ;
3. Ulcération cancéreuse, avec le temps, commençant au niveau de l’ancienne plaque et
s’étendant en périphérie.Elle a un fon anfractueux et des bords sont irréguliers et qui
saigne au moindre contact ;
4. Cette ulcération repose sur une base très dure qui est mal limitée, à ce niveau il y ades
ganglions cervicaux.

Glandes salivaires
Servant à la production de la salive, elles sont au nombre de 6 :

 2 glandes parotides (en dessous de l’oreille) sont les plus importantes et les plus
grosses ;
 2 glandes sous-maxillaires, de chaque côté ;
 2 glandes sublinguales, places en dessous de la langue, de chaque côté de la caroncule
sublinguale.

Ces 6 glandes produisent la salive qui a un rôle protéolytique, du point de vue pathologique,
les glandes parotides peuvent donner surtout des tumeurs, tandis que les sous-maxillaires
peuvent donner des calculs ou lithiases, les sublinguales donnent de tout petits kystes
grenouillettes.

1. Tumeurs des glandes parotides

Elles sont en général mixtes, se comparant de tumeurs bénignes mais ayant une
potentialité maligne. Ces tumeurs sont en capsules évoluant très lentement. Dégénération
maligne se traduit très tardivement après 20 à 40 ans. Ces tumeurs imposent l’ablation
chirurgicale qui, souvent, est emmaillées des récidives.

La glande parotide est traversée par un nerf important (facial qui semble diviser
la glande parotide en lobe profond et lobe superficiel (gauche et droit).
 ~ 60 ~

Sémiologie des tumeurs bénignes

 Présence de la masse dans la région parotidienne, située dans la branche montante du

maxillaire, derrière cette tumeur est volume variable, selon la date d’apparition ;
 Cette tumeur n’adhère pas à la peau, ni au plan profond ;
 Cette tumeur ne présente pas de douleurs spontanées ni provoquées ;
 Elle ne s’accompagne pas des adénopathies jugulo-carotidiennes ;
 Pas de paralysie associée.

Cette tumeur, avec le temps, fini par se transformer en tumeur maligne.

Sémiologie des tumeurs malignes

 Une longue durée de latence ;

 La tumeur dévient douloureuse, douleur spontanée et provoquée à la palpation ;
 La masse adhère à la peau et au plan profond ;
 La masse se fait entourer des adénopathies jugulo-carotidiennes ;
 Enfin,, on note la survenue de la paralysie faciale du côté correspondant.
2. L’inflammation des tumeurs malignes

Elle peut être provoquée soit par des germes banaux provenant presque
toujours de la cavité buccale et se localise au niveau de la glande et donne l’inflammation,
surtout si le patient est déshydraté ou en mauvais état général.

Elle se voit aussi en cas d’une infection virale, elle se voit chez les enfants et
les jeunes et on l’appelle oreillons.

Sémiologie de la parotide à germes banaux

La tuméfaction de la glande intéressée ( à gauche ou à droite ) et on note tous

les signes de l’inflammation aussi généraux que locaux.

II. les glandes sous maxillaires

Leur grande pathologie est la lithiase sous-maxillaire qui se traduit sur le plan
sémiologique par :

 Une tuméfaction latéro-cervicale haute, située en dessous de l’angle de la mâchoire.

Cette tuméfaction présente un caractère particulier comme 2e signe : elle gonfle par
intermittence, essentiellement au moment de la vue d’une table bien garnie et au
moment de l’absorption du repas ;
 Cette augmentation intermittente est douloureuse ;
 La palpation de la glande est douloureuse, se faisant en mettant un doigt dans la
bouche du côté de la masse et l’autre à côté de l’oreille sous le menton. On apprécie
aussi l’irridence de la masse, le volume et onpeut noter une masse plus ou moins dure
qui est le calcul ;
 ~ 61 ~

 A l’ouverture de la bouche, on met en évidence l’irritation au niveau de l’orifice du

canal de Wharton, situé à côté du frein de la langue. Cet orifice est non seulement
irrité et douloureux, mais aussi laisse sourdre un peu de près à la pression ;
 La radio va confirmer le diagnostic en montrant le calcul situé au niveau de la glande
sous – maxillaire.

III. Les glandes sublinguales

1. Kystes ou grenouillettes

Il s’agit des petits kystes situés au dépend des glandes sublinguales, c’est-à-dire
situés en dehors du frein de la langue. Ces petits kystes se remarquent par leurs bords
irréguliers, enflés et contiennent un liquide filant ressemblant à la salive. L’ablation
chirurgicale est facile.

Chap. VIII EXAMEN DU RACHIS

Le rachis est l’ensemble de la tige qui fait la colonne vertébrale. Le rachis est
fait des vertèbres superposées les unes sur les autres formant une droite en vue de face ou
formant une ligne avec des convexités en vue de profil.

Le rachis comprend les vertèbres dont on distingue les corps, les épines entre
eux appelés disques intervertébraux et autour de ces corps on trouve un arc neural dans lequel
se trouve la moelle entourée des méninges.

L’exploration du rachis comprend :

 L’examen direct ;
 L’examen à la recherche des signes neurologiques ;
 L’examen de la radiologie qui ne nous intéresse pas.

L’examen clinique

L’examen clinique est le premier stade qui peut nous montrer : une colonne
normale ou qui ne l’est pas à l’examen. Une colonne normale est une colonne droite en vue de
face. La mise en évidence d’une colonne droite se fait toujours avec un fil d’acier duquel on
suspend un poids de lanière que ce dernier donne une allure droite.

La colonne peut être déviée en certaines circonstances, c’est ainsi qu’on trouve
certaines anomalies :

 La cyphose : courbure à concavité antérieure. Il en existe une qui est normale qui est
peu accentuée dans la colonne dorsale ;
 Lordose : courbure à concavité postérieure. Elle est normale et peu accentuée dans la
région lombaire.

Ces deux courbures sont nécessaires pour donner la solidité à la colonne

vertébrale. Toute courbure exagérée vers l’avant ou vers l’arrière, déstabilise le bassin (étant
 ~ 62 ~

la région où l’équilibre doit être contrebalancé). Toute courbure non compensée va donner la
bascule du bassin surtout en cas de lordose exagérée.

 Scoliose : est une déviation latérale se faisant en entraînant la rotation des corps
vertébraux sur leur axe. On distingue deux sortes de scolioses :
- Une scoliose vraie traduisant une anomalie et ;
- Une scoliose physiologique : attitude qui est une déviation latérale du
rachis vu la position de face chez un patient debout et qui disparait dès que
le patient est mis en flexion en avant. Cette attitude se voit essentiellement
chez les enfants et disparaît au cours de la croissance.

La scoliose vraie se traduit par 3 signes principaux :

ᵒ La déviation de la colonne vertébrale ne disparait pas en mettant la colonne

vertébrale en flexion ;
ᵒ Existence d’une gibbosité ou protrusion costale due au refoulement des côtes
postérieures du côté de la gibbosité.
ᵒ Rotation des vertèbres sur leurs axes.

Pour bien apprécier cette scoliose on se sert d’un fil d’acier. Il est tenu dans la
région haute et descendu dans la région dorsale.

En se servant d’un stylo ou marquer, on note l’emplacement des apophyses

épineuses depuis la colonne cervicale jusqu’à la colonne lombaire, on remarque que cela
dessine la lettre S autour du fil d’acier.

Les anomalies au niveau du rachis s’accompagnent presque toujours des

douleurs de la colonne vertébrale et donnent à cette colonne une pathologie qu’on appelle
colonne sensible. Cette sensibilité de la colonne vertébrale se recherche de 2 manières
suivantes :

1. Les signes subjectifs : sont des douleurs en position normale qui sont spontanées et
provoquées dont se plaint le malade, surtout à la flexion ou l’extension de la colonne
vertébrale ;
2. Les signes objectifs : sont au nombre de 2
a) Par la percussion des apophyses épineuses, on réveille et on accentue les douleurs
avec exacerbation au niveau de vertèbres intéressées.
b) La douleur par la pression paravertébrale est mise en évidence. Cette douleur est
irradiante.

Au niveau de la colonne vertébrale, il existe une douleur particulière portant le

nom de torticolis qui est une attitude vicieuse, douloureuse par la contracture et par la
rétraction unilatérale du muscle sterno-cléido-mastoïdien. La tête s’incline vers l’épaule du
côté sain et se porte un peu en arrière.

On distingue un torticolis congénital et un torticolis acquis. Le torticolis

congénital est une pathologie du nouveau-né et de l’enfant due à la rétraction congénitale du
 ~ 63 ~

muscle sterno-cléido-mastoïdien. La longueur de ce muscle est petite par rapport à la longueur

normale. Le torticolis acquis est généralement transitoire et disparaît soit après relâchement
musculaire ou de façon spontanée sans médicament.

Les anomalies neurologiques

Les signes neurologiques accompagnant la colonne vertébrale sont au nombre

de 2 parmi les plus important :

1. Le signe de la Lasègue, manœuvre de Lasègue

Ce signe se recherche de la manière suivante :

 On met le malade en décubitus dorsal, sur le lit, avec les jambes étendues, avec les
bras le long du corps ;
 Porter le membre inférieur droit ou gauche en flexion progressive tout en gardant la
jambe étendue et le pied à 90° ;
 Soit que le patient à un certain angle déterminé, du plan de lit accuse une douleur plus
ou moins importante empêchant de continuer la manœuvre, alors on marque que
Lasègue est positif.

2. Le signe de WASSERMAN
 On met le patient en décubitus ventral avec les membres étendus et les bras le long
du corps. L’examinateur prend les 2 membres et les porte vers le haut en essayant de
mobiliser la hanche.
Cette manœuvre à un certain angle peut provoquer une douleur lombaire forte
semblable à celle dont se plaint le patient empêchant de continuer la manœuvre
(positif) dans le cas contraire la surélévation peut aller assez haut sans provoquer la
douleur ;
 Placer le sujet débout avec les 2 membres inférieurs étendus et placés l’un à côté de
l’autre on lui demande de porter son tronc en arrière sans qu’il plie les genoux et le
patient accuse une douleur si la manœuvre est positive ou n’accuse aucune douleur si
la manœuvre est négative.

Ces deux signes traduisent toujours l’atteinte du nerf sciatique.

Les grands syndromes des colonnes vertébrales

1. Le mal de Pott

C’est la tuberculose de la colonne vertébrale ou ostéoartrite tuberculeuse parce

que la pathologie frappe les corps vertébraux et les disques intervertébraux. Cette pathologie
se voit surtout chez l’enfant et chez l’adolescent (jeune adulte).

Sémiologie

Elle est faite des signes du début et des signes d’état

 ~ 64 ~

1) Signes de début
 Douleur à l’endroit des pièces malades (corps vertébraux) ;
 Douleur radiculaire : une douleur qui suit les racines nerveuses avec une direction
plus ou moins horizontale à partir de la vertèbre. Cette douleur est ressentie de la
même manière à droite et à gauche ;
 La rigidité du segment rachidien correspondant qui se traduit par :
ᵒ L’impossibilité à pouvoir s’incliner et ramasser un objet mis à terre ;
ᵒ Les muscles en regard de la région malade sont rigides à la palpation ;
ᵒ Le malade marche à petits pas, craignant d’avoir mal au dos.
 L’atteinte de l’EG se traduisant par :
ᵒ Le manque d’appétit ;
ᵒ L’amaigrissement de plus en plus important ;
ᵒ Les fièvres vespérales et la transpiration nocturne.
 Les signes biologiques mis en évidence dans le sang :
ᵒ Augmentation des globules blancs ;
ᵒ Augmentation de la VS ;
ᵒ Mise en évidence de la formule leucocytaire ;
ᵒ L’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine (une broyade des BK) : BK
dépourvu de la capacité de produire la tuberculose ;
 Un examen paraclinique, notamment la radiographie qui montre le pincement du
disque intervertébral et le début de la destruction du corps vertébral lui-même
classiquement d’avant en arrière parce que le corps humain supporte plus le poids en
avant qu’en arrière. Ces vertèbres ainsi détruites sont dites vertèbres cunéiformes (qui
ressemblent au clou).

2) Les signes d’état

Signes d’une tuberculose qui évolue depuis un certain temps :

 Gibbosité : déformation importante de la colonne vertébrale suite à la destruction

cunéiforme des vertèbres qui finit par la cassure de la colonne vertébrale qui est vue
en postérieur ;
 Apparition des abcès (abcès migrateurs) qui ont tendance à descendre, par déclivité,
vers le bas. Dans la région lombaire, ces abcès suivent le muscle psoas iliaque, dans la
région dorsale, ils se mettent à droite et à gauche vers les intercostaux. Dans la région
haute (cervicale), ils se mettent dans le creux claviculaire ;
 Les signes nerveux qui se traduisent le plus souvent par : des paraplégies ou des
quadriplégies selon que la région est bas située ou haut située. On a des paraplégies ou
des quadriplégies spasmodiques ou paraplégies flasques ;
 La radiographie montre la destruction importante des vertèbres.

Fractures et luxations de la colonne vertébrale

 ~ 65 ~

Elles sont provoquées par des traumatismes très violents de la région parce que
la colonne vertébrale est bien protégée (se trouve en arrière du corps). Les traumatismes
agissent par hyper flexion ou soit par hyper extension du rachis.

Sémiologie

 Une douleur importante localisée dans la région malade ;

 La contracture musculaire due à la douleur, mise en évidence par la palpation des
muscles para vertébraux ;
 L’atteinte nerveuse, qui peut prendre plusieurs configurations :
ᵒ Soit la paraplégie
ᵒ Soit la quadriplégie.
 L’instabilité de ces lésions, qui fait que le transport notamment peut aggraver ou
provoquer ;
 Les luxations ou fractures de l’arc moyen sont instables ;
 Le diagnostic de certitude est apporté par la radiologie.

La lombosciatique

C’est une pathologie pouvant se voir chez le jeune ou le vieillard. Elle se

caractérise par :

 Des douleurs localisées dans la région lombaire et qui irradient souvent dans un des
membres inférieurs ou dans les 2 MI ;
 Cette douleur suit le trajet de la L5, elle se traduit en plus par la diminution ou
l’abolition du réflexe rachidien. Elle donne l’hypoesthésie ou l’anesthésie de la face
externe de la jambe et de la région retro malléolaire, surtout sur sa face externe. On a
aussi l’hypoesthésie ou l’anesthésie du bord externe du pied.

La grande cause de la lombosciatique chez le jeune reste la hernie discale : le

disque intervertébral glisse en arrière avec risque de sectionner ou comprimer les structures
passant en arrière (moelle, méninge) en entrainant toutes les conséquences possibles
(paraplégie,…)

Chap. IX PATHOLOGIE DE LA CAGE THORACIQUE

La cage thoracique comprend :

 Le sternum en avant ;
 Les côtes à côté ;
 La colonne en arrière.

Elle renferme, à l’intérieur, les poumons entourés par la plèvre ; le cœur et le

médiastin.
 ~ 66 ~

La cage thoracique a une grande caractéristique qui est sa pression négative.

Entre elle et la cavité abdominale il y a un pilier diaphragmatique. la cavité abdominale a une
pression positive de sorte que toute brèche au niveau du diaphragme entraîne une issue des
organes intra abdominaux vers le thorax.

Toute brèche située en bas de la cage abdominale entraîne l’issue des viscères
intra abdominaux par la brèche créée en donnant la hernie. Le diaphragme présent des brèches
naturelles passent les différents organes :

 Une brèche pour le passage des vaisseaux : aorte, VCI ;

 Une brèche pour le passage de l’œsophage.

Autour de ces orifices (naturels physiologiques, on peut avoir des anomalies.

Anomalie du thorax

1. Traumatisme du thorax

Il y a un grand danger qui est celui de provoquer l’anoxie. Cette dernière peut
être due :

 Soit à la perturbation de libre circulation de l’air ;

 Soit à la modification du débit cardiaque.
a) La perturbation de la libre de la libre circulation de l’air peut se faire chez un individu
traumatisé à la suite de :
 La douleur ;
 Les lésions pariétales ;
 Les épanchements, notamment pleuraux, qui sont soit de hémothorax soit des
peumothorax ou soit des hémopneumothorax.
b) L’anorexie due à la modification du débit cardiaque peut se faire à la suite de la
diminution de la mase sanguine (ex :une hémorragie). Elle est provoquée aussi par la
compression du cœur et des gros vaisseaux, soit par des épanchements pouvant être
pleuraux ou péricardiques.

Les traumatismes du thorax pouvant donner ces perturbations  :

Les contusions thoraciques

Elles peuvent être graves ou bénignes selon l’importance de l’objet contondant

ayant provoqué le traumatisme. La symptomatologie est faite de :

 Une douleur étendue à 1, 2,3 ou 4 4 côtes davantage ;

 La détresse respiratoire se traduisant par une respiration rapide et souvent
superficielle ;
 La crépitation anormale mise en évidence sur le trajet d’une des deux ou des trois
côtes ;
 Un hématome local plus ou moins important avec parfois un emphysème sous
cutané ;
 ~ 67 ~

 La présence d’un enfoncement thoracique ;

 La respiration paradoxale, qui se voit soit à la fracture ou cassure de 7 côtes ou
davantage d’une manière successive, soit de 2, 3 ou 4 côtes cassées ou fracturées à
des endroits différents.

La respiration paradoxale est une respiration déterminant l’enfoncement de la

région fracturée dans le thorax à l’inspiration et le contraire à l’expiration.

L’emphysème sous-cutané
L’emphysème peut être dû à des lésions du poumon. En ce moment les
alvéoles libèrent leur air qui va se placer contre la paroi. On le remarque en posant la main sur
la paroi après quoi on sent une crépitation caractéristique semblable à la neige (glace) dans un
sac.

L’emphysème étendu est une grande infiltration gazeuse (de l’air) à travers
une grande brèche pariétale et qui s’étend dans les espaces cellulaires lâches, dans la paroi
thoracique, au niveau du cou, au niveau de la face.

Ici, la brèche intéresse essentiellement les alvéoles pulmonaires qui drainent tout leur contenu
gazeux dans la brèche, faisant que les poumons se vident d’où anoxie.

Clinique

 A l’inspection : la tuméfaction ;
 A la palpation : on met en évidence la crépitation due à des fractures costales, un
foisonnement par de l’air épanché, une dyspnée importante avec cyanose des
extrémités. L’état général est gravement altéré.

Cet emphysème important conduit à la mort si aucun traitement approprié n’a

été fait.

Chap. X L’ABDOMEN
1. Traumatisme de l’abdomen

Il peut se traduire par des plaies de l’abdomen dont les causes sont variables :

Armes blanches (couteau, baïonnette, …). Ces plaies peuvent être soit pénétrantes (intéressant
la paroi et communiquant avec la cavité abdominale) ou non pénétrante (intéressant la paroi
et communiquant avec la cavité abdominale) ou non pénétrante (intéressant seulement la
paroi).

La plaie pénétrante peut intéresser les organes creux : intestin grêle, gros
intestin, estomac. En ce moment-là, du fait que les organes sont très infectés, nous allons
avoir le tableau de péritonite. La plaie pénétrante peut intéresser les organes pleins notamment
 ~ 68 ~

le foie, la rate, le mésentère. Dans ce cas nous allons avoir un syndrome d’hémorragie interne
parce que ces organes sont très vascularisés.

Le traumatisme de l’abdomen peut donner lieu à la contusion de l’abdomen

qui est l’ensemble des lésions de la cavité abdominale provoquées par un traumatisme fermé :

La contusion peut provoquer la perforation soit d’un organe creux, soit des
organes pleins. Les deux nous amènent presque au tableau précédent, mais ici il n’y a pas de
plaie tandis que les lésions intéressent les organes internes.

Dans l’un comme dans l’autre cas, nous avons des syndromes importants : le
syndrome de perforation d’un organe creux qui peut être soit l’estomac, soit l’intestin grêle
soit le gros intestin.

Ces organes déterminent des lésions qui ont des caractères sémiologiques
différents étant donné que leur degré de septicité est différent de haut en bas. L’estomac
de ,par son acidité, peut être infecté de sorte que la septicité de la cavité abdominale est moins
importante que celle de l’intestin grêle moins que celle du gros intestin.

Sémiologie

Le signe dominant de la perforation d’un organe creux est la contracture

abdominale présentant les caractères suivants :

 les muscles sont contractés ou contractés et cette contracture musculaire donne ce

qu’on appelle « ventre en bateau » par allusion à un bateau. Cela crée une sorte de
concavité qui fait que le malade refuse de respirer profondément.

1° palpation

 on met en évidence la rigidité des muscles de la paroi, une organomégalie ;

 cette contracture est très douloureuse.
 La contracture est étendue à toute la cavité abdominale, elle devient généralisée
alors qu’elle a commencé par un endroit bien déterminé ;
 Cette contracture est très douloureuse ;
 La contracture est invincible, c’est-à-dire quelle que soit la manière dont l’examen
est fait, cette contracture ne cède pas.

Tout ce qui précède devient avec le temps diminué sans acuité. La diminution
avec le temps, de l’acuité conduit à ce que tous ces signes deviennent moins aigus ; le malade
s’adapte à la douleur (abdomen de MONDOR). Quand on donne certains produits certains
produits calment les douleurs (ex. la papavérine ou la morphine). Cela ne fait que masquer les
signes retardant le diagnostic.

A la palpation on peut aussi mettre en évidence, un organe légèrement augmenté de volume,

on fait le TV, le TR, on met en évidence un Douglas qui bombe par le liquide d’épanchement
 ~ 69 ~

qui vient de l’organe rompu. On met aussi en évidence, une douleur aigue de Douglas appelée
CRI de douglas.

2° A la percussion, on met en évidence deux signes essentiels : la disparition de la matité pré

hépatique, des zones de matité, qui généralement sont localisées dans les parties déclives par
la présence des liquides, tandis que qu’en percutant la partie haute, on a la matité qui traduit la
matité du foie chez un individu normal ; chez un individu malade, il y a disparition de la
matité hépatique, la région devient sonore. Il fait percuter surtout la région du foie, on en
dessous du rebord costal.

3° la radio va être un examen complémentaire qui va montrer le croissant d’air. Ce croissant

d’air est moins significatif à gauche. A droite, toute présence de poche d’air traduit
inéluctablement, la perforation d’un organe creux qui peut être l’estomac, l’intestin grâle ou le
gros intestin.

A ces signes on peut ajouter les caractères spécifiques :

 La perforation gastrique s’accompagne d’une faible septicité, par conséquent

l’irritation péritonéale est moins marquée que celle de l’intestin grêle et du gros
intestin. Les autres signes à la palpation sont moins marqués pour l’estomac ;
 Le tympanisme pré hépatique est plus important pour la perforation gastrique sue
pour la perforation des organes en dessous ;
 Pour l’intestin grêle ces signes sont moins importants que le côlon en dehors du
tympanisme.

Il faut signifier que le croissant d’air, avec l’évolution, peut disparaitre. Si le

malade a fait longtemps, l’air qui a été emprisonné sera libéré.

Le syndrome d’hémorragie interne

Le syndrome d’hémorragie interne traduit l’atteinte d’un organe plein (la rate,
le foie, le méso, la trompe ou ovaire en cas de GEU, provoquée par la rupture du rein.

Ce syndrome se caractérise par des signes communs qui peuvent intéresser tous
les organes cités ou chacun de ces organes. On a aussi des signes spécifiques.

Les signes communs

 La pâleur qui va en augmentant au fur et à mesure que le malade perd le sang, c’est la
pâleur des muqueuses et des conjonctives. Ces syndrome nécessité un examen
attentif ;
 Les sueurs froides : le malade transpire même quand il ne fait pas chaud ;
 L’individu devient de plus en plus agité cela traduit l’anxiété ;
 La soif ;
 Le hoquet ;
 Le bâillement ;
 ~ 70 ~

 Il y a tendance syncopale avec une conscience qui diminue de plus en plus, avec le
temps.

A la palpation

 Le pouls devient petit et filant ;

 La tension artérielle s’enfonce de l’heure à l’heure, à cause de la diminution du
volume sanguin.

Les autres signes qu’il faut ajouter sont ceux qui traduisent le choc.

 Une diurèse qui devient faible et parfois tombe à 0. Il faut placer une sonde vésicale.
Le TR va mettre en évidence, le Douglas qui bombe, il est moins sensible ;
 Avec le temps et l’évolution, le coma peut s’installer si on n’apporte pas la solution
adéquate.

LA RATE
L’atteinte de la rate va se traduire, en plus des signes ci haut décrits, avec :

 Une douleur localisée au niveau de l’hypochondre gauche ;

 Douleur qui irradie vers l’épaule ;
 Brutalité des signes communs vus précédemment ;
 Le syndrome de la rupture rate peut se faire tardivement.

En effet, nous distinguons une rupture primitive de la rate qui est une rupture
concomitante au traumatisme et une rupture secondaire qui est mal connue. La rate peut être
rupturée au moment de l’accident et on a le tableau d’hémorragie.

Pour la rupture secondaire, on a un traumatisme de la rate qui entraîne un

hématome qui fragilise la capsule et crée l’ischémie, soit que la rupture de la capsule va se
faire 7 ou 8 jours après.

LE FOIE
Les signes spécifiques de la rupture du foie sont les suivants :

 La douleur importante au niveau de l’hypochondre droit ;

 La douleur s’irradie au niveau de la région scapulaire droite ;
 Un subictère ;
 Bradycardie (ralentissement du pouls).

2. La hernie diaphragmatique traumatique

Il s’agit de la rupture diaphragmatique à la suite d’une violence exercée sur ce

pilier. Les signes sont en général de 2 ordres :

1. Les signes pulmonaires ;

2. L’atteinte du tube digestif.
 ~ 71 ~

Accessoirement, on peut avoir le troisième groupe fait des signes hémorragiques :

1) Les signes pulmonaires ou signes asphyxiques sont caractérisés par le refoulement des
poumons dans la cage thoracique et le retentissement par ce refoulement au niveau du
médiastin (le cœur pet en souffrir).
2) Les signes de l’atteinte su TD ou signes occlusifs traduits par une douleur localisée à
la base du thorax, douleur intermittente, survenant par crise, on note aussi des
vomissements qui sont plus ou moins profus.
3) Les signes accessoires sont les signes hémorragiques, soit les hémoptysies soit
hémothorax.

Le diagnostic de certitude sera apporté par la radio de l’abdomen et du thorax

qui montre les images hydro-aériques dans le thorax types ou spécifiques du passage des
viscères.

Diagnostic différentiel de l’hémoptysie et de l’hématémèse

Hémoptysie

 Le sang éliminé par la bouche s’accompagne des efforts de toux ;

 Le sang éliminé contient des bulles d’air ;
 L’hémoptysie rejette généralement le sang rouge vif.

Hématémèse

 Le sang sort sans effort de toux

 Ne contient pas les bulles d’air, mais peut contenir les débris alimentaires ;
 Il est généralement noirâtre ou mélangé à des sucs digestifs qui sont dans la bile.

Reflux gastro-œsophagien

A l’état normal, l’angle de His et le bord de la grande courbure de l’estomac sont renforcés
par une grande valvule : valvule de GUBAROF.

Cet angle s’oppose à toute remontée du contenu gastrique vers l’œsophage. S’il
existe une hernie hiatale ou la malposition tubérositaire, il va régner dans cet endroit une
insuffisance favorisant la remontée du contenu gastrique vers l’œsophage. Il y aura un reflux
gastro-œsophagien se traduisant par :

 La douleur rétro spinale et la région xiphoïdienne ;

 Il s’agit d’une douleur sans précocité et sans horaire déterminé ;
 Cette douleur irradie vers le haut jusqu’au niveau du cou et s’accompagne d’une
remontée vers la bouche.

Ces signes sont exacerbés : en décubitus dorsal, quand le patient se met dans le
lit immédiatement après le repas. Cela a pour conséquence que le patient ne se met jamais au
lit immédiatement après le repas, il ne supporte pas le repas plus tardivement le soir. Une
autre conséquence est qu’à l’inclinaison en avant, le sujet accuse une forte douleur : c’est le
 ~ 72 ~

signe des chaussettes c’est-à-dire le malade est incapable de s’incliner en avant pour lier ses
lacets.

Le transit gastro-œsophagien ou œsogastrique mettent en évidence ce reflux

par 2 manières différentes :

 En compriment la région épigastrique chez un patient en décubitus dorsal ;

 En mettant le sujet la tête en bas ou en Trendelenburg.

TRIADE DE SAINT

Il s’agit de l’association de :

1. Une hernie hiatale ;

2. Une lithiase biliaire ;
3. Et une diverticulose sigmoïdienne ; qui sont des signes généralement liés.

CAVITE ABDOMINALE
L’abdomen est une grande cavité contenant des viscères pleins et des viscères
creux. Cette cavité a une pression très positive ; ce qui fait que toute brèche à ce niveau
entraine une herniation des viscères abdominaux.

Les pathologies de l’abdomen sont multiples :

LES HERNIES

La hernie est l’issue spontanée des viscères hors de leur limite normale, limite
constituée par la cavité abdomino-pelvienne. Dans cette cavité on a :

 Vers le haut : l’estomac ;

 En descendant : les viscères creux : intestin grêle, côlon,…
 En dedans : les viscères pleins : rate,…

Dans la cavité, on rencontre des points faibles qui favorisent la herniation, on

peut citer :

 La voie de passage des testicules (hernie inguinale) ;

 La région crurale spécialement chez la femme, après plusieurs grossesses ;
 Le lieu de passage des gros vaisseaux (vaisseaux iliaques) ;
 L’anneau ombilical qui, chez l’enfant peut favoriser la hernie ombilicale.

Sémiologie

Nous distinguons les hernies crurales inguinales en traçant une ligne droite qui
est une ligne de MALGAIGNE (ligne reliant l4EIAS à l’épine du pubis droit ou gauche).
 ~ 73 ~

Toutes les hernies situées au-dessus de cette ligne sont des hernies inguinales et
toutes celles en dessous sont des hernies crurales.

 A l’interrogatoire :
 On note le mode de début ou de l’installation (si elle existe depuis l’enfance ou
depuis quelques mois) ;
 On note l’importance du volume qui se fait dans les positions différentes :
débout, couchée, effort de toux, éternuement ;
 Demander si la hernie se réduit dans certaines positions ;
 Demander si la hernie se réduit seule dans certaines positions ;
 Demander si la hernie s’accompagne ou non des troubles du transit
(constipation, vomissement).
 A l’examen physique qui se fera chez un patient :
 En position debout ;
 En position couchée

Dans la hernie non compliquée, on note 4 signes cardinaux :

1. La hernie est indolore à la palpation

2. La hernie est réductible en faisant une pression douce chez un patient relaché et dans
les grosses hernies, cette réduction s’accompagne d’un bruit caractéristique appelé
GAGROUILLEMENT dû à la présence de gaz et des liquides dans l’anse intestinale.
3. La hérnie subit l’impulsion à la toux et aux efforts, c’est à d ire elle augmente de
volume si le malade tousse en retenant son souffle pu en soufflant à travers sa main.
4. La hernie se continue par son pédicule jusque dans la cavité abdominale.

La complication de la hernie peut se faire de 2 manières différentes :

1° soit par l’incarcération de son sac qui conduit à l’engouement herniaire ou la hernie
engouée.

2° soit en perdant tous les caractères vus ci haut en devenant une hernie étranglée ou
étranglement herniaire. Cet étranglement herniaire se comprend facilement.

Dans une hernie, on distingue classiquement :

 Le sac herniaire ;
 Le continu herniaire.

Sémiologie

L’étranglement herniaire se traduit par :

A l’interrogatoire :

 Les douleurs spontanées ;

 La masse ne se réduit plus ;
 ~ 74 ~

 Le malade présente les vomissements avec arrêts des matières et des gaz et à l’examen
physique, la masse herniaire est douloureuse et ne se réduit plus et qui, avec le temps
peut se rompre.

A la palpation du collet, on trouve une forte douleur. La palpation est dangereuse parce que
l’anse intestinale œdématiée finit par présenter une ischémie qui la rend necrosée.

Quelques variétés topographiques des quelques hernies.

Dans la hernie inguinale : 2 types

 La hernie inguinale congénitale : est la hernie par persistance du canal péritonéo-

vaginal.
 La hernie inguinale acquise : est celle qui se fait avec le canal péritonéo-vaginal déjà
fermé. Ce canal est une invagination du péritoine pour laisser passer les testicules
jusque dans les bourses. Et une fois les testicules passés, le canal emprunté par ce
derniers se ferme pour constituer le ligament de CLOQUET et pour que le ligament se
ferme bien ce passage testiculaire doit se faire avant la naissance de l’enfant sinon le
canal va être entretenu et finir par contenir tout ce qui vient de la lumière abdominale
ce conduit à ce qu’on appelle hernie inguinale congénitale qui s’entretient par les cris
de l’enfant de l’enfant, la toux…

La hernie inguinale acquise se forme à la suite de la faiblesse de la paroi

inguinale qui peut s’expliquer par plusieurs mécanismes :

 l’hypoprotéinémie ;
 une faiblesse de l’EG (état général) ;
 les efforts.

Tout ce qui donne la pression élevée (la grosse prostate, le cancer du rectum,
les grands fécalomes (constipation).

Sémiologie

La hernie acquise diffère de la congénitale spécifiquement en :

A la palpation dans la hernie congénitale, les testicules se trouvent côte à côte dans la vaginale
tandis que dans la hernie acquise, les testicules se trouve en dessous du sac herniaire ;

La hernie crurale
La hernie crurale est surtout fréquente chez la femme. Elle est le plus souvent
de petit volume et son orifice se trouve en dedans, des battements de l’artère fémorale. Elle
est située en dessous de la ligne de MALGAIGNE.

La hernie ombilicale
 ~ 75 ~

Qui sort par l’anneau ombilical distendu à la suite de l’hyperpression intra

abdominale par la toux, le cri de l’enfant. L’anneau ombilical est un endroit fragile parceque il
y a implantation du cordon. A la chute du c ordon, avant qu’il y ait une bonne cicatrisation,
l’enfant peut faire une hernie.

L’implantation sur une base très large du cordon conduit à une forme mineure
de l’omphalocèle.

La hernie de la ligne blanche

La ligne blanche est constituée par l’union des aponévroses des muscles grands
droits. Cette aponévrose peut déterminer une hernie qui se voit de l’ombilic.

L’éventration
Est une déficience de la paroi ombilicale consécutive le plus souvent à des
interventions de la paroi abdominale.

Ex : en cas de laparotomie.

Il arrive le plus souvent à la suite d’infection que les fils cèdent, il y a donc :

 soit l’éviscération quand tous les fils ont cédé ;

 soit une partie de la paroi cède en laissant intact la peau : c’est l’éventration.

L’éventration est une sorte de hernie iatrogène.

Sémiologie

Grosses hernies survenus à la suite des grandes laparotomies abdominales

surtout, à la suite des infections pariétales ou à la suite de mauvais fils de suture. Cette hernie
a les mêmes caractères que la hernie inguinale, la différence tient surtout du volume. Cette
hernie peut connaître les mêmes complications que les autres hernies vues précédemment.

LES INFECTIONS ABDOMINALES

Parmi les inflammations, c’est la péritonite qui est la plus importante et
l’appendicite.

Les inflammations

1. L’appendicite

L’appendice est un petit organe situé au niveau du caecum, qui est susceptible
de s’infecter et s’enflammer comme il communique avec la lumière intestinale. L’appendice
est situé dans la fausse iliaque droite et son inflammation se reconnaît par la douleur au
niveau du point de MAC BURNEY.
 ~ 76 ~

Sémiologie

L’appendicite se reconnaît par plusieurs signes :

 A l’interrogatoire
ᵒ Le signe leplus constant est la douleur à fond permanent localisée dans la fosse
iliaque droite, le sujet accuse l’irradiation de cette douleur vers le membre inférieur
droit dans quelques cas ;
ᵒ L’irritation du psoas ;
ᵒ Nausées et vomissements dans la forme suraiguë.
 L’examen
ᵒ C’est avant tout la palpation : nous reconnaissons la douleur dans la fosse
iliaque droite suite à la pression que nous exerçons sans brutalité pour ne pas rompre
un organe ;
ᵒ Le patient en décubitus dorsal, avec jambes surélevées, bouche ouverte, tête
tournée vers le côté (position idéale pour cet examen) ;
ᵒ Rechercher les signes suivants :
- Signes de ROVSING ;
- Signes de JACOBS ;
- Signes de BLUMBERG ;
- Les psoïtis.

1° signes de ROVSING

Le patient en position d’examen, on commence par refouler le gaz du cadre

colique gauche vers le cadre colique droit, sans relâcher la main. Au niveau du cadre colique
droit, le sujet accuse une forte douleur due à la distension du caecum par le gaz refoulé : on d
it que le ROVSING est positif.

2° signe de BLUMBERG

L’examinateur place ses 2 mains dans la FID l’une sur l’autre, il exerce un
appui progressif vers le bas et dès qu’on arrive avec les doigts dans la partie profonde de
l’abdomen, on relâche brutalement les 2 mains et cela entraîne une forte douleur dans la FID,
on dit que le BLUMBERG est positif.

3° Signes de JACOBS

Du côté opposé, dans la FIG, on fait exactement le même examen que pour le
BLUMBERG, la différence est que ce signe se fait à gauche, et les malade ressent la douleur
ressent la douleur dans la FID, on d it que le JACOBS est positif.

4° le psoïtis

Est recherché de 2 manières objectives suivantes :

 La palpation ;
 ~ 77 ~

 L’examen.

1° le patient couché en décubitus dorsal : l’examinateur pose sa jambe gauche, sur le lit
demande au patient de fléchir la jambe droite et l’examinateur fait un mouvement contrarié en
tirant vers le bas, le malade accuse une douleur dans la FID.

2° le patient est couché en décubitus dorsal, la jambe gauche étendue sur le lit, l’examinateur
soulève la jambe droite sans plier le genou et percute avec son poing la plante de pied dans sa
partie postérieure (talon) cela entraîne une douleur dans la FID.

A ces 4 examens, on ajoute le TR ou le TV qui montrent une douleur. Le TR et le TV

réveillent la douleur du cul-de-sac de Douglas latéral droit.

Dans certains cas avec irritation importante chez un malade très sensible, on
peut mettre en évidence une défense localisée et éventuellement une contracture localisée.

Le diagnostic d’une appendicite se fait à l’examen clinique jamais au

laboratoire.

Evolution de l’appendicite

L’appendicite peut se compliquer et peut conduire à la mort. L’appendicite

opérée en état inflammatoire ne doit pas poser des complications. Mais en cas de négligence
(manque d’asepsie par exemple) elle peut évoluer vers la mort.

Un diagnostic posé dans les conditions décrites ci haut impose une intervention
car une appendicite est un abcès interne qui peut avoir une évolution dangereuse. Dans les cas
heureux l’abcès peut s’amender. Parmi les complications, nous avons :

 La péritonite localisée ;
 Le plastron appendiculaire ;
 La péritonite généralisée ;
 La perforation appendiculaire à la suite d’une gangrène appendiculaire.

1° le plastron appendiculaire

Est l’agglutination des anses intestinales et des organes péri appendiculaires

autour de l’appendice enflammé qui fait autour de lui une membrane pyogène (qui empêche
l’entrée des microbes dans la circulation sanguine).

L’appendice, pour empêcher cela, fait sécréter au niveau de sa séreuse un

liquide séreux qui est un liquide de réaction normale de l’inflammation. Ce liquide séreux,
avec le temps, devient visqueux et se comporte à peu près comme de la colle qui conduit à la
péritonite plastique (localisée)

Ce liquide visqueux entraîne autour de lui une l’adhésion de tous les organes
avoisinants.
 ~ 78 ~

L’adhésion de ces anses entraîne une sorte de masse en forme de tumeur qui
va évoluer de 2 manières :

1° la masse ainsi constituée peut rester et tendre à se résorber après plusieurs jours d’un
traitement bien suivi.

2° cette masse peut s’infecter et s’abcéder et l’abcédation en général, finit par s’ouvrir en
général, finit par s’ouvrir dans la grande cavité pour donner la péritonite généralisée, dans
d’autres termes, un malade qui a fait un plastron appendiculaire peut présenter une péritonite.

2° la péritonite localisée

Qui peut se résorber seule ou peut évoluer vers la péritonite généralise (qui ne
survient pas de manière spontanée sans passer par les deux transitions).

Etiologie de l’appendicite

L’appendicite peut provenir de plusieurs causes :

 En cas d’angine importante, il y a une lymphangite qui peut être concomitante à

l’angine. L’ATB thérapie supprime la lymphadénite en même temps que l(angine ;
 Tout appendice ouvert peut s’infecter : chez l’enfant et chez les jeunes, la lumière
appendiculaire communique avec le caecum. Certaines affections du ceacum peuvent
conduire à l’appendicite. Elle est un peu plus rare chez les adultes car, sa lumière se
ferme avec l’âge.

Flot appendiculo-ovarien : une douleur ressentie beaucoup plus au point de LANZ

2. La péritonite aigue

Est l’inflammation du péritoine de manière aigue. Le péritoine est l’enveloppe

de recouvrement des anses et de tous les organes ou viscères abdominaux.

Le diagnostic d’une péritonite aigue repose d’abord sur les signes fonctionnels
ou subjectifs :

 Douleur abdominale ;
 Vomissements non constants mais présents ;
 L’arrêt, parfois de matières et de gaz (inconstant).

Les signes objectifs :

 A l’inspection : on constate que le malade respire superficiellement parce que la

respiration profonde provoque la douleur. On met en évidence un faciès inquiet,
souffrant, une pâleur des conjonctives ;
 A la palpation : on a le pouls qui est accéléré ;
 A l’examen
ᵒ Un signe est considéré comme majeur : la contracture abdominale recherchée
chez le malade en décubitus dorsal, les bras le long du corps, la bouche ouverte tête
 ~ 79 ~

tournée vers le côté, les jambes légèrement fléchies ; l’examinateur va se mettre

obligatoirement à droite (si il est droitier). On commence par les points moins
douloureux vers les points les plus douloureux. La contracture abdominale se
remarque par l’abdomen tendu qui refuse de se faire examiner ;
ᵒ La douleur à l’examen est généralisée à tout l’abdomen, et est appelée « ventre
de bois ». on dit alors que le malade a un ventre de bois.

TR ou TV pour permettre en évidence un douglas bombant, douloureux.

La percussion qui met en évidence les zones de matité et les zones de sonorité.
La percussion doit ensuite se faire dans la région hépatique et pré hépatique. La disparition de
la matité pré hépatique est un signe typique de la perforation en cas de l a péritonite aigue par
perforation d’un organe creux.

MONDOR a décrit des formes de péritonites aigues avec tous les signes vus ci
haut et de formes des péritonites avec des signes bâtards (péritonite ou tous les signes ci hauts
décrits sont atténués : cela est dû au fait que chaque homme, à force de connaître la même
douleur=, finit par s’y habituer).

Etiologie d’une péritonite

 Péritonites primitives chez les jeunes filles jadis ;

 Péritonites secondaires (après perforation, après appendicite mal traité, perforation
d’estomac, perforation de la vésicule biliaire,…)
3. L’abcès sous hépatique

Est une collection de pus se faisant dans la région comprise entre le mésocôlon
transverse et le diaphragme. Il existe 2 grandes variétés :

1) L’abcès interhépatodiaphragmatique ou abcès sus-hépatique ;

2) Abcès situé en dessous du foie : abcès hépatique.

Etiologie

 Perforation gastrique ou duodénale ;

 Appendices sous hépatiques ;
 Affections hépatobiliaires.

Symptomatologie

Elle est faite des signes de toute suppuration interne :

 Température élevée oscillante à grands crochets ;

 Le pouls s’élève et devient superficiel ;
 L’état général de plus en plus atteint ;
 L’amaigrissement ;
 La langue sèche.
 ~ 80 ~

Forme inter hépato-diaphragmatique

1° un syndrome phrénique est fait :

 D’un point de côté beaucoup plus à la base du thorax ;

 D’une toux ;
 Des hoquets dus à l’irritation du nerf phrénique.

2° Signes d’examen physiques ou cliniques

 Matité de la base comme dans l’épanchement de la base ;

 A l’examen, le foie est abaissé plus bas que normalement la radio montre la
surélévation de la coupole diaphragmatique. Et où onmet en évidence une masse plus
ou moins sombre de la cage thoracique.

Forme sous hépatique

1. Les signes communs de suppurations profondes

2. Les signes d’irritation péritonéale qui sont faits :
 Des nausées avec parfois des troubles de transit : vomissement, constipation,
arrêt des matières et de gaz ;
 Voussure de la région épigastrique ;
 Un plastron appendiculaire ou plastron par mutilation des anses intestinales.

L’abcès sous phrénique évolue vers la péritonite généralisée se manifestant

alors tous les signes de péritonite généralisée ci haut décrits, si l’on n’a pas opéré.

LE SYNDROME OCCLUSIF
L’occlusion intestinale est un drame abdominal survenant brusquement et se
caractérisant par l’arrêt des matières et des gaz. L’occlusion intestinale fait appel au système
nerveux parasympathique est au système nerveux sympathique qui, celui-ci est fait de plexus
nerveux de Meissner et d’Auerbach et joue un rôle important dans la progression des
aliments.

Pour amener un travail-clé, les 2 systèmes doivent se trouver en harmonie. La

prédominance de l’un de ces systèmes crée la dystonie.

Du point de vue chirurgical, nous distinguons 2 types d’occlusions :

1° l’occlusion mécanique : la fonction intestinale est bonne, mais il existe un obstacle dans la
lumière intestinale.

2° L’occlusion fonctionnelle : parce que ce groupe agit en paralysant la musculature

intestinale, c’est-à-dire en gênant la fonction propulsive de l’intestin (poison, invagination
intestinale). Le groupe fonctionnel s’attaque au plexus nerveux en le paralysant ou en gênant
sa fonction.
 ~ 81 ~

Le groupe mécanique ne s’intéresse pas au plexus nerveux. Les deux systèmes

finissent par donner un tableau d’occlusion.

Sémiologie du syndrome occlusif

L’occlusion intestinale compte une triade fonctionnelle :

a. Signes subjectifs

1° la douleur : elle présente les caractères suivants :

 Progressive ;
 Elle survient par crises successives, laissant entre elles des périodes d’accalmie ;
 Une onde péristaltique débutant à un point déterminé, perçant un chemin jusqu’à ce
qu’elle se limite sous forme de pet de gaz jusqu’à la région anale. Elle se transmet
d’un ganglion sympathique à l’autre.

En cas d’obstacle, l’onde cherche à dépasser cet obstacle, ce qui conduit à la

contraction de l’intestin, entraînant une douleur. Ceci se fait pendant un certain temps et
l’intestin finit par se paralyser et il y a accalmie. La douleur est très forte pendant la crise et le
malade laisse tout ce qu’il faisait.

2° vomissements : plus ou moins précoces, d’abondances variables selon le siège de

l’occlusion ;

3° arrêt des matières et des gaz : cet arrêt est considéré comme total.

b. Signes objectifs

Se verront suivant les différents stades :

1° A l’interrogatoire : on confirme des signes subjectifs du malade ;

2° A l’inspection : on met en évidence :

 Un ballonnement abdominal qui intéresse tout l’abdomen ou qui est prédominant dans
l’étage supérieur ou inférieur ;
 La présence des mouvements péristaltiques visibles au niveau de la paroi abdominale,
pouvant être accentués après des chiquenaudes sur l’abdomen ;
 Les mouvements respiratoires sont bien transmis au niveau de la cavité abdominale ;
 Un faciès inquiet.

3° A la palpation, l’abdomen se laisse examiner malgré la distension. On note cependant une

défense surtout dans la région de l’occlusion.

4° A la percussion : on note un tympanisme abdominal avec, par endroit, des alternances des
zones de matité et de sonorité. Avec la palpation, il y a clapotement d’un liquide qu’on
déplace.
 ~ 82 ~

5° A l’auscultation : on note des bruits hydro-aériques dans la partie en amont de l’obstacle.

On note aussi avec beaucoup d’ampleur si l’on met le stéthoscope et qu’on bouge la cavité
abdominale. En dessous de l’obstacle, il y a un silence auscultatoire.

6° Au TR : le douglas ne bombe pas sauf dans les vieilles occlusions où on peut trouver du
liquide dans le douglas.

7° La radiographie de l’abdomen à blanc met en évidence les niveaux hydro-aériques des

différentes dimensions.

c. Signes selon le siège

1° occlusion haute : intestin grêle et estomac :

 Brutalité du début avec des vomissements abondants ;

 Altération rapide de l’état général ;
 Intensité importante des douleurs ;
 Discrétions du météorisme et du ballonnement ;
 La radiographie montre des petits noyaux hydroériques.

2° occlusion basse : le côlon

 Le début insidieux ;
 Vomissements tardifs ;
 L’état général toujours conservé ;
 Les douleurs se font avec une certaine discrétion ;
 Le météorisme et le ballonnement sont importants et se font de façon asymétrique ;
 La radiographie montre des gros noyaux hydro-aériques.

DILATATION AIGUE DE L’ESTOMAC

Elle se fait avec une certaine rapidité et va donner, à peu des choses près, le
tableau de l’occlusion intestinale.

Etiologie

Les causes sont mal connues, mais, nous savons que la dilatation aigue de
l’estomac :

 Survient chez les gens prenant des stupéfiants et tranquillisants ;

 Se fait à la suite d’une atonie ou paralysie brutale de l’estomac suivie de la grande
dilatation.

Sémiologie

1° Signes subjectifs

Douleur vive dans la région épigastrique qui se fait sans crises.

2° Signes subjectifs
 ~ 83 ~

 L’inspection :
ᵒ Pas d’ondes péristaltiques visibles à la peau ;
ᵒ Les vomissements sont profus, entraînant un tableau rapide de choc, avec
collapsus cardio-circulatoire et avec un état général rapidement atteint.
 A l’auscultation : absence des bruits hydro-aériques dans la région épigastrique ;
 La radiographie montre un estomac fortement dilaté avec absence totale des noyaux
hydrotiques.

Traitement

Placer une sonde nasogastrique pour évacuer les gaz, liquides, surtout dans les
grandes dilatations. Dans les petites dilatations, la position génupectorale permet d’éliminer
le liquide par la bouche.

SYNDROME OESOPHAGIEN
1. La dysphagie (difficulté à avaler)

Généralement, le syndrome œsophagien est fait de dysphagie, régurgitation et

sialorrhée. Toute difficulté ou tout obstacle au niveau de l’œsophage (en haut ou en bas)
donne ce trois signes.

1° cette dysphagie est intermittente parce qu’elle se fait brutalement et peut disparaître
brutalement. Dans certains cas, elle est permanente et dans ce cas, elle intéresse d’abord les
aliments solides, semi liquides en fin elle intéresse aussi les solides liquides et les semi
liquides.

2° les régurgitations : est des aliments qui ne sont pas arrivés dans l’estomac (aliments
mastiqués mais non digérés). Elles sont précoces, parfois elles peuvent se voir tardivement si
il y a un endroit qui stoppe les aliments avant leur rejet (cas de diverticule).

3° les sialorrhées réflexes : sortes d’hyper salivation permanente.

Ce syndrome exige un bilan clinique qui sera menée pour rechercher :

 Le cancer de l’œsophage ;
 Une sténose cicatricielle
 Un méga œsophage ;
 Le diverticule de l’œsophage.
2. Syndrome de MALLORY WEISS

Ce syndrome est fait de :

 Vomissements, généralement importants et abondants ;

 Les efforts de vomissements : l’individu finit par créer une fissure au nivaeu du
cardia ;
 Cette fissure entraîne des hématémèses. La fissure peut être minime ou large,
intéressant aussi la muqueuse que la sous muqueuse.
 ~ 84 ~

L’ULCERE GASTRO-DUODENAL
Pathologie plus fréquente chez les jeunes et chez les vieilles personnes. Pour sa
survie, il y a plusieurs conditions qui sont réalisées :

 La sécrétion gastrique : (Hcl) : cet acide se trouve sécrété dans les proportions
différentes selon l’individu. Cet acide est un produit corrosif par excellence. Pour que
l’estomac le produise, il faut plusieurs conditions : au contact des aliments, la partie
basse sécrète la gastrine qui stimule le fundus d’où sécrétion de l’Hcl ;
 Le facteur hormonal favorisé par les aliments ;
 Les mécanismes nerveux, dans plusieurs circonstances : tout stress provoque la
sécrétion de l’Hcl. L’hypoglycémie stimule la sécrétion de l’HCl par le nerf vague.

Chez l’homme normal, la quantité normale excrétée est vite reprise et

neutralisée par le tube digestif.

Une sécrétion abdominale reste en contact de l’estomac et entrave la muqueuse

gastrique, ce qui conduit à l’ulcère gastroduodénal.

Sémiologie de l’ulcère gastroduodénal

1° La douleur :

 Elle est calmée par la prise des aliments ou des certains produits (pansements
gastriques par exemple) ;
 Elle est exacerbée si l’estomac est vide, soit à la prise de certains produits qui sont
irritants pour l’estomac (AAS, les anti-inflammatoires, produits, produits contenant
des acides, vit C, les aliments et boissons gazeux, les aliments épicés) ;
 Cette douleur irradie en ceinture ou vers le dos ;
 Cette douleur survient presque chaque avec le même horaire qui est généralement de
à heures après le repas ;
 Cette douleur est périodique, pouvant être courte ou longue

2° les renvois acides se faisant surtout le matin, au réveil : l’individu ressent remonter vers la
bouche un liquide

3° les renvois entraînent la douleur rétro sternale.

Ces signes sont beaucoup plus fréquents chez les alcooliques.

 Le tubage gastrique à jeun montre une hyperchlorhydrie ;

 La radiographie montre l’image d’une niche ou image d’addition à la fibroscopie ou
l’oesophagoscopie.

4° complications

 Hémorragies digestives se traduisant sous forme d’hématémèse quand elles sont

abondantes ou sous formes des mélénas quand elles sont moins abondantes ;
 ~ 85 ~

 Perforation de l’ulcère, qui va donner le tableau de péritonite ;

 Sténose de l(ulcère (surtout celui du bas situé), donnant :
ᵒ L’occlusion ;
ᵒ La cancérisation, généralement sur les creux ulcérocalleux.

N.B : l’ulcère duodénal ne cancérise jamais

CANCER DE L’ESTOMAC
Est le plus fréquent, il est parmi les plus grands. 35 % de tous les cancers sont
de l’estomac. Il atteint aussi bien les jeunes que les vieux.

Sémiologie

 Atteinte rapide de l’état général (pâleur) ;

 Fatigue générale ;
 Amaigrissement.

Signes digestifs

Il se traduit par :

 La pesanteur épigastrique après le repas ;

 L’anorexie essentiellement par la viande avec dégoût pour le tabac ;
 Douleur sans horaire, sans périodicité.

Tous ces signes ne répondent pas au traitement classique (traitement aux

antiacides) au contraire ils tendent à s’aggraver.

Signes d’évolution

 Hématémèse et méléna ;

A l’examen objectif par palpation, on met en évidence une masse épigastrique

à contenu irrégulier, de consistance de tendance dure ou ferme.

Examen :

 Tubage gastrique mettant en évidence la diminution ou l’absence de l’HCl :

achlorhydrie . il y a hypo acidité ;
 Dès que les examens complémentaires : la radiographie du transit gastroduodénal qui
montre une image de soustraction.

STENOSE HYPERTROPHIQUE DU PYLORE

 ~ 86 ~

Le pylore est une région de l’estomac qui est presque dans la partie terminale
de l’estomac et se continue avec le duodénum. La sténose va se présenter comme une masse
hypertrophiée. Il s’ s’agit d’une affection du nourrisson ou de l’enfant ( de sexe masculin en
général).

Cette affection se caractérise par l’hypertrophie des fibres musculaires du

pylore donnant une pseudotumeur qui a un aspect d’olive.

Sémiologie

L’enfant naît normalement, vers la fin de la 2 ème et 3ème semaine de la vie,

l’enfant présente en premier lieu des régurgitations suivies des vomissements qui présentent
les caractères suivants :

 Ce sont les vomissements en jet (projets avec une violence) ;

 Ces vomissements ne contiennent jamais de la bile ;
 L’enfant présente un appétit de loup (sitôt qu’il a vomi il se jette sur le biberon :
diagnostic différentiel avec la méningite) ;
 L’enfant présente rapidement une déshydratation ;
 Perte de poids rapide.

A l’examen objectif : à l’inspection, on note des ondes péristaltiques visibles sur la peau de
l’abdomen qui sont encore mieux visibles après chiquenaudes.

A la palpation abdominale, l’enfant ne présente aucune douleur et aucune défense : on note

massesituée dans l’hypochondre droit ou dans la région sous hépatique : c’est une masse
ovoïde ou cylindrique.

Examen paraclinique

Le transit œsogastrique qui montre la stase du repas baryté en plusieurs heures

avec un peu défilé de ce repas baryté au niveau du pylore.

ILEITE TERMINALE
Est une inflammation de l’iléon terminal, partie qui va s’aboucher au niveau du
caecum. Son étiopathogenie est souvent discutée : on a incriminé la tuberculose du tube
digestif, mais a constaté que les mêmes manifestations pouvaient se faire ailleurs comme au
niveau du caecum.

Sémiologie

 Affection récidivante ;
 Affection frappant le sujet jeune ;
 Reconnue par les signes subjectifs dont ladouleur abdominale de type colique (se
faisant par crise) localisée dans la région de fosse iliaque droite ou la région
épigastrique de sorte qu’elle rappelle à peu des choses près, l’appendicite ;
 La diarrhée qui peut et est souvent alternée avec la constipation ;
 ~ 87 ~

 La fièvre sans horaire déterminé, se faisant par période ;

 Les hémorragies digestives se traduisant le plus souvent par de méléna ou par une
hémorragie microscopique.

A l’examen clinique, onmet en évidence la douleur et son siège (FID), à la palpationon met
en évidence une masse sans contour précis, de consistance simple ou qui se présente sous
forme d’empattement (qui traduit généralement une douleur sourde).

Examen paraclinique

La radiographie au repas baryté met en évidence le rétrécissement de la région

iléale, avec une image presque des spicules (comme si on avait mis des épines dans cette
région : il y a des rétrécissements étagés). Cette région va créer une sténose locale donnant
lieu à l’occlusion intestinale. On peut avoir la perforation de cette région donnant une
péritonite.

L’évolutive de cette pathologie va se faire par des périodes des poussées aigues
avec remissions.

LE DIVERTICULE DE MECKEL
Est un embryonnaire ou reliquat du canal omphalomésentérique, est un vestige
d’un conduit de type embryonnaire qui relie le sommet de l’anse intestinale primitive à
l’ombilic.

On peut avoir un vestige qui persiste, après naissance et donne une pathologie
pouvant se traduire par plusieurs tableaux cliniques tableaux cliniques qui sont : l’ombilic
humide

Le diverticule de MECKEL est souvent latent, sa pathologie peut donner lieu à

un syndrome diverticulaire. Ce diverticule se trouve à 30 cm en amont de la valvule de
Bauhin. Mais en chirurgie on le cherche au-delà d’un mètre.

Anatomopathologiquement, il est de dimensions variables : tantôt comme un appendice,

tantôt comme l’intestin grêle. Il y a muqueuse semblable à la muqueuse gastrique ce qui
prouve la sécrétion du suc gastrique dans cette région.

Sémiologie

Elle est comparable à la sémiologie de l’appendicite dans la phase aiguë de

cette diverticulite de MECKEL avec cette différence que la douleur n’est pas toujours au
point de Mac Burney et certains signes comme les psoïtis sont absents.

Le diverticule de MECKEL peut présenter des complications dont :

 L’occlusion intestinale qui agit comme une épine irritative pour donner une
invagination chez l’enfant.
 ~ 88 ~

 L’infection et l’inflammation suraiguë donnant le syndrome suraiguë semblable à

celui de l’appendicite.
 La perforation diverticulaire entraînant la sortie des matières pouvant une péritonite.
 L’ulcère diverticulaire à la manière d’un ulcère gastrique avec les signes semblables à
ceux de l’ulcère ;
 La cancérisation du diverticule de MECKEL.

Le diverticule de MECKEL peut donner lieu à un tableau différent qui est

l’élimination au niveau de l’ombilic des petites matières fécales, de manière presque
quotidienne par la présence de la fistule entre le diverticule et la peau. Parfois, il y a une
sécrétion ressemblant à des matières fécales.

LE COLON
On peut avoir ici, la perforation colique donnant la péritonite colique avec des
signes plus exacerbés et plus évidents que pour l’intestin grêle étant donné que le colon est
très infecté.

LE CANCER DU COLON
C’est un cancer fréquent du tube digestif. Il est en 3 e position après celui de
l’estomac suivi de celui du rectum. Le cancer du côlon va se distinguer en cancer du côlon
droit et en cancer du côlon gauche étant donné que la spécificité est différente au niveau du
colon droit et gauche.

Signes et diagnostic différentiel

Cancer du côlon droit Cancer du côlon gauche

- Intéresse seulement le côlon droit :
coecum, côlon ascendant, tiers externe
du côlon transverse
- Le cancer repose sur une tumeur la
masse retentit essentiellement sur la
lumière (bourgeonnante)
- Pas d’occlusion intestinale
- La tumeur du côlon droit est palpable
- La radiographie donne de diagnostique
différentiel montre pour le côlon droit
l’image d’une lacune sans
rétrécissement de la lumière intestinale.
- Intéresse le reste du côlon
- La masse retentit sur la paroi et non sur
la lumière (infiltrante).
- Donne l’occlusion intestinale
- Difficile à palper
- L’image et de rétrécissement ( par le
repas baryté qui montre le passage
difficile.

Signes communs :

1. Douleur au niveau de la masse irradiant vers le haut (en amont de la masse),…

2. L’hémorragie de sang rouge le plus souvent et parfois le sang partiellement digéré :
c’est la rectorragie d’abondance variable :
 ~ 89 ~

3. Les troubles digestifs se traduisant par la constipation qui peut durer 3,4 ou 5 jours,
par la diarrhée pouvant suivre la constipation : il y a alternance de constipation et
diarrhée ;
4. L’atteinte de l’EG :
ᵒ Anémie suite à l’hémorragie ;
ᵒ Amaigrissement important se faisant rapidement ;
ᵒ La fièvre (tumeur avec ulcération très infectée).

Complications

 Les infections, exacerbées surtout pour le cancer pouvant donner la péritonite ;

 L’occlusion intestinale, plus fréquente pour le cancer du côlon gauche ;
 Les métastases préférentiellement au niveau du foie, du poumon, des ganglions.

LES LESIONS INFLAMMATOIRES DU COLON

1. Tuberculose

Elle atteint surtout la région iléo-caecale pace que le caecum est une région de
stase qui favorise la greffe microbienne. La tuberculose iléo-caecale peut survenir parce que
l’individu faisant la tuberculose pulmonaire avale les crachats, ou en cas de consommation
de beaucoup de lait (tuberculose bovine).

Sémiologie

1° Tuberculose de la forme hypertrophique ;

2° la forme entéropéritonéale.

1° la forme hypertrophique

Douleur abdominale plus marquée dans la FID faisant le diagnostic de

l’appendicite. Il s’agit plus souvent des enfants ou des adultes jeunes avec un état général
atteint, amaigrissement, anorexie, fièvre vespérale, transpiration nocturne.

Examen objectif

On met en évidence la douleur dans la FID,,une masse de contour imprécis

localisée dans la FID avec légère défense ou un empattement de la région iléo caecale. Si on
trouve une masse elle est d’habitude allongée plus ou moins bosselée à cause des ganglions.

La radio (lavement baryté) peut montrer un caecum de calibre tout à fait réduit ou amputé. La
plus grande complication de cette pathologie est l’occlusion intestinale.

2° La forme entéropéritoné

Elle présente comme signes :

 La douleur abdominale avec exacerbation de la FID ;

 ~ 90 ~

 Un empattement beaucoup plus diffus de toute la FID pouvant s’étendre vers la

région péri ombilicale.

la radio montre presque les mêmes caractères que dans la première. La plus grande
complication de cette forme est la perforation. Le diagnostic de ces deux formes sera posé à la
suite de l’anamnèse bien établie et la biopsie des ganglions.

LES POLYPES DU COLON

Ce sont des lésions précancéreuses. Il s’agit de des pathologies de l’enfant, de
l’adulte et vieillard. Ces polypes peuvent être sessiles, infiltrants, à base pédiculée,…

Le polype du côlon est une tumeur bénigne qui a le risque de cancérisation.

Elle se présente sous deux formes :

1° forme pédiculée (base d’attache brève ou fine).

2° forme sessile (base d’attache large), ou exceptionnellement sous forme infiltrant.

Le polype solitaire est un polype qui se trouve seul au niveau du côlon. On peut
aussi trouver à côté de celui-ci des polypes multiples. Le polype solitaire se trouve souvent au
niveau du côlon gauche. Il est mobile, en général, surtout s’il est pédiculé.

Sémiologie

 Le signe révélateur de polype est la rectorragie survenant le plus souvent après le

passage des matières fécales. Cette rectorragie est de petite quantité, faite de sang
rouge ;
 Présence de la masse, mise en évidence, le plus souvent par le TR (cette masse est très
mobile en cas de polype pédiculé et peu mobile en cas de polype sessile). Le
diagnostic de certitude est fait par la rectoscopie.

L’évolution du polype est dominée par le risque de cancérisation.

Polypes multiples (polypose rectocolique diffuse)

Pathologie d’habitude familiale, il s’agit d’une affection congénitale caractérisée par la

présence de nombreux polypes disséminés tout le long du côlon.

Sémiologie

 Périodes des diarrhées (signe prédominant) de durée longue avec des petites périodes
de constipation.
 Hémorragie de sang rouge en grande quantité ;
 Le TR met en évidence des petites masses roulant sur les doigts qu’on voit avec leurs
dimensions en rectoscopie. Le diagnostic différentiel est fait avec le Kaposi du tube
digestif qu’on peut trouver dans les cas des maladies à HIV ;
ᵒ Les kaposi est très hémorragique ;
ᵒ La base du kaposi est infiltrée et a une tendance dure.
 ~ 91 ~

Recto-colite (recto-colite ulcéro-hémorragique)

Une pathologie inflammatoire pseudo tumorale caractérisée par de nombreuses
ulcérations tout le long du cadre colique. Au niveau de la paroi du côlon, à l’intérieur, on met
en évidence plusieurs lésions qui saignent énormément.

Sémiologie

 Poussée évolutive : la maladie évolue avec des périodes d’acuité et des périodes
chroniques qui se succèdent dans laps de temps plus ou moins long ;
 Le syndrome dysentérique fait d’une diarrhée hémorragique d’abondance variable ;
 Atteinte de l’EG se traduisant par une anémie importante et un amaigrissement.

L’exploration se fait en rectosigmoscopie qui montre une muqueuse très

congestionnée et très hémorragique (surtout en phase aigüe) : on trouve des petites zones
avec une hémorragie capillaire continue pendant la période d’acuité. Cette hémorragie est
aggravée par chaque contact. L’évolution de la pathologie est variable. Il existe des formes :

 Subaiguës ;
 Et chroniques assez tolérées par le patient avec une faible hémorragie ;
 Graves qui entrainent rapidement la dégradation de l’EG et le traitement doit se faire
rapidement.

LE DIVERTICULE DU COLON
Auquel, on associe souvent la sigmoïdite. Cette pathologie se traduit par la
destruction de la couche musculaire suivie par la destruction de la sous muqueuse restante
vient faire hernie en dehors du colon. C’est une pathologie de la personne âgée. Elle survient
aussi chez la personne constipée suite à une hypertension intraluminale.

La poche diverticulaire renferme des matières fécales qui irritent la paroi en

provoquant la sigmoïdite.

Sémiologie

 Douleurs situées au niveau du cadre colique plus à gauche qu’à droite ;

 Défense locale dans la FID ; diagnostic différentiel avec l’appendicite
 Fièvre survenant par période surtout au niveau du diverticule ou sigmoïdite.

L’évolution se fait de plusieurs manières : soit une guérison spontanée, soit

vers des complications (rupture du diverticule se faisant dans la cavité donnant une
péritonite qui est grave), la cancérisation étant donné que l’infection donne la fibrose locale
pouvant se cancériser.

Le diverticule impose un traitement chirurgical

MEGACOLON CONGENITAL (MALADIE D’HIRSCHPRUNG

 ~ 92 ~

Pathologie due essentiellement par l’absence du plexus nerveux d’Auerbach ou

de Meissner. Anatomopathologiquement, le plexus est présent, mais c’est seulement certains
des ganglions ou cellules qui manquent, ce qui entraîne les troubles de la transmission de
l’influx nerveux ce qui conduit à l’absence de péristaltisme et l’arrêt des matières fécales dans
la région intéressée en amont, cela entraine le durcissement des matières de cette partie du
colon qui retentit sur la paroi du colon qui entraine sa dilatation.

Sémiologie

1° dans les 9 cas sur 10, cette maladie intéresse les garçons.

2° la maladie est caractérisée par la constipation rebelle à tous médicaments laxatifs qui peut
durer plusieurs jours (4,5 ou 6 ou davantage) entrainant l’irritation de la muqueuse donnant
lieu à un œdème lésionnel qui retentit sur les filets nerveux.

3° l’abandonner est distendu par le colon, il se laisse examiner, il est très sonore (présente un
météorisme).

4° manque d’appétit (anorexie)

5° manque d’appétit (anorexie).

5° trouble de croissance.

6° Alternance des périodes de diarrhée et constipation.

Aux examens paracliniques, on fait :

1° la biopsie de la paroi intestinale qui va permettre en évidence l’absence des ganglions.

2° Le lavement baryté qui consiste à mettre au niveau du côlon en passant par l’anus, une
canule et on injecte un produit opaque avec une certaine pression, ce qui montre les images ci-
dessous :

 Aux pieds : une partie sténosée ;

 Suivie d’une zone intermédiaire dilatée ;
 Suivie d’une grande dilatation en amont.

La maladie se situe au pied de la dilatation qui n’en est qu’une conséquence.

La maladie d’HIRSCPRUNG fait appel à deux systèmes :

 Le système nerveux sympathique qui crée le tonus au niveau de l’anse intestinale ;

 Le système nerveux parasympathique.

La dysharmonie de fonctionnement de 2 systèmes nerveux crée des

perturbations qui conduisent à la maladie d’HIRSCPRUNG dont le siège est la limite entre le
sigmoïde et la partie haute du côlon.
 ~ 93 ~

 L’examen par sonde ou canule rectale introduite facilement ne rencontre aucun

obstacle, une fois dans la région haute, entraîne la débâche des gaz de mauvaise odeur
et des matières fécales ;
 La manométrie qui montre une pression très élevée dans la région de rétrécissement,
une pression modérée dans la région moyenne et une pression normale dans la région
en amont.

PATHOLOGIE DU RECTUM
1. Le cancer du rectum

Fréquent siégeant dans la région sus ampullaire (entre 4 et 11 cm de la marge

anale). C’est une région qu’on peut atteindre si on fait un bon TR.

Sémiologie

Le signe dominat reste la rectorragie du sang rouge légèrement noirâtre qui

accompagne ou précède la défécation. Cette hémorragie est d’abondance variable et
s’accompagne des troubles digestifs dont :

 Les troubles dus à la défécation ;

 Troubles du péristaltisme.

Les troubles liés à la défécation sont :

o Des épreintes douloureuses : colites ;

o Des ténesmes : tensions douloureuses avec envie continuelle ou fréquente d’aller à
selles, suite à la présence d’une masse.

Comme troubles liés au transit, on a des alternances des diarrhées et de constipation.

 L’atteinte de l’EG : amaigrissement et pâleur du patient ;

 Le TR montre l’emplacement de la tumeur qui repose sur une base dure et sui saigne
au moindre contact.

Pour mieux faire le TR, le patient doit être en décubitus dorsal ou en position
gynécologique avec jambes surélevées, le doigt droit introduit dans l’ampoule rectale pendant
que la main gauche refoule sur l’hypogastre.

 La rectoscopie montre une masse bourgeonnante ou masse en chou-fleur qui saigne au

moindre contact ;
 Le diagnostic de certitude sera donné par la biopsie faite sur la masse.

LES HEMORROÏDES
Il s’agit des dilatations des veines de la marge anale ou des varices de la marge
anale ou du canal anal. Anatomiquement, il existe deux canaux veineux anastomosés entre
eux de sorte qu’un réseau retentit automatiquement sur l’autre.
 ~ 94 ~

 Le réseau supérieur qui est sous muqueux qui va se drainer vers veine porte via la
veine mésentérique. La dilatation de ce réseau conduit à ce qu’on appelle hémorragie
interne ;
 Le réseau inférieur donne l’hémorragie externe. Ce réseau appelé encore sous
muqueux, draine le sang dans la VCI.

Etant donné que l’anastomose est présente entre ces deux régions, la dilatation
de l’un entraine celle de l’autre. Ex : dans l’hypertension portale, l’acheminement du sang
vers le réseau supérieur trouve un obstacle et entraîne des hémorroïdes internes.

Etiologie des hémorroïdes

 Stase (chez des personnes en position assise : chauffeurs, étudiants,…)

 L’hypertension de la région pelvienne ;
 La constipation ;
 La mauvaise hygiène de la marge anale.

Sémiologie

 Douleur de la marge anale qui peut être importante ou peu importante ;

 Hémorragie faite de sang rouge après passage des selles ;
 Constipation qui crée un cercle vicieux parce que le réflexe de défécation est sensible
à toute douleur dans la région anale ;
 A l’inspection on met en évidence des petites veines dilatées sous forme des petites
saillies molasses à la palpation ;
 Le TR met en évidence un réseau interne dilaté. Il permet un diagnostic d’exclusion
du cancer du rectum ;
 A la rectoscopie, on met en évidence, le réseau interne dilaté et qui à tout contact
avec l’appareil.

Complications

 Hémorragies plus ou moins importantes surtout si on vient de traumatiser la veine

dilatée ;
 Prolapsus hémorroïdaires ;
 Thrombose des veines hémorroïdaires entrainant et favorisant l’infection locale
(phlébite anale pouvant se cicatriser pour donner la marisque qui finit par créer un
rétrécissement de la marge anale en créant une fibrose rétractile qui retentit sur la
capacité de dilatation de la marge anale ;
 Les fistules de la marge anale.

LES VOIES BILIAIRES

VOIES BILIAIRES EXTRA HEPATIQUES
1. La cholécystite aigue
 ~ 95 ~

La cholécystite est l’inflammation de la vésicule biliaire due à la présence des

calculs dans cette vésicule. Elle se voit surtout chez la femme, en général femme obèse.

Sémiologie

 Douleur costale irradiant à l’épaule droite souvent déclenchée par un repas gras ou par
les menstruations ;
 La douleur sur vient par période avec intervalle irrégulier, chaque crise douloureuse
dure 2 à 3 jours et davantage ;
 Entre les crises, subsistent des troubles digestifs fait de l’intolérance aux aliments
gars ;
 Présence d’un sub-ictère conjonctival.

A l’examen clinique, patient en décubitus=, on met en évidence le signe de MURPHY : « le

patient en décubitus dorsal, les jambes légèrement fléchies, l’examinateur à droite du malade,
pose sa main dans l’hypochondre droit, demande de faire une inspiration profonde, les doigts
introduits dans cette région révèlent une Douleur importante : on dit que le Murphy est
positif ».

Le tubage duodénal montre une bile anormale ou absente, il s’agira

essentiellement de la bile B : la bile provenant de la contraction de la vésicule biliaire après
absorption du sulfate de magnésie.

Examen paraclinique

 On fera la radio qui montre la présence d’un calcul biliaire ;

 L’échographie ;
 La cholangiographie : opacification des voies biliaires après avoir injecté une
substance opaque.
2. Ictère par rétention

Les voies biliaires vers le tube digestif (duodénum) : on peut avoir un obstacle,
une obstruction, ce qui conduit à un ictère par rétention.

Sémiologie

1. Coloration de plus en plus jaune des téguments et des muqueuses.

2. Le prurit (démangeaison avec grattage des téguments).
3. L’urine devient très colorée (jaune foncée).
4. Les selles deviennent décolorées, de couleur blanchâtre, mastiques et graisseuses.
5. Le foie est de plus en plus augmenté de volume avec un bord inférieur émoussé
contrairement au bord du cancer.
6. La vésicule biliaire est non perceptible, ce qui donne un diagnostic différentiel avec
une pathologie semblable.

Le cancer du pancréas qui crée aussi le syndrome de rétention, avec la seule différence que
dans ce cas la vésicule biliaire est perceptible, cela détermine ainsi la loi de COURVOISIER
 ~ 96 ~

TERRIER : «  en présence de l’ictère par rétention. La vésicule biliaire est perceptible quand
il s’agit d’un simple calcul dans la cholédoque alors qu’elle est perceptible dans le cancer de
la tête du pancréas ».

7. Syndrome biologique de rétention :

 Bilirubinémie ;
 Cholémie ;
 Phosphatases alcalines.
8. Troubles du métabolisme du vit K, qui est réabsorbée par les sels biliaires. En cas de
rétention de la bile qui n’arrive pas dans le duodénum, il n’y a pas réabsorption de la
vitamine, ce qui provoque des troubles hémorragiques ou syndrome hémorragique qui
se traduit soit :
 Par des pétéchies ;
 Ecchymoses ;
 Des hémorragies au niveau de la muqueuse nasale.
9. Cet ictère évolue rapidement vers la cirrhose hépatique.
10. L’examen paraclinique

La laparoscopie : consiste à introduire un appareil ayant un mandrin, dans la cavite

abdominale. En cas d’ictère par rétention, la laparoscopie montre un foie augmenté de volume
avec une coloration verdâtre (diagnostic différentiel avec l’hépatite aigue où le foie a une
coloration rougeâtre).

SYNDROME DE L’HYPERTENSION PORTALE

Le système porte est fait de :

 La veine splénique : de la rate vers le foie ;

 La veine coronaire stomachique : de l’estomac et bas œsophage vers le système porte
(foie) ;
 La veine mésentérique supérieure : de la moitié droite du colon et de l’intestin grêle
vers le foie ;
 La veine mésentérique inférieure : de la moitié gauche du colon transverse et du colon
gauche.

Tout ce sang se dirige vers le foie en constituant un réseau veineux hépatique.

En cas d’évacuation de ce sang dans le foie, il y a syndrome d’hypertension portale.

Sémiologie de l’hypertension portale

1° Elévation de la pression de la veine porte : en cas d’hypertension portale le chiffre peut

passer à plus de 30 Cm H2O.

2° La stase remarquée au niveau de la rate qui conduit à la splénomégalie avec le plus souvent
l’hypersplénisme qui est l’hyperfonctionnement de la rate se traduisant par la destruction des
trois lignées sanguines : il y a chute des GB, des GR et des plaquettes.
 ~ 97 ~

3° L’ascite : augmentation du volume de l’abdomen par accumulation du liquide.

4° La circulation collatérale est visible dans la région abdominale et dans la région péri
ombilicale particulièrement dans la région de l’hypochondre, cette circulation se présente sous
forme de tête de méduse.

5° Les varices œsophagiennes qui saignent le plus souvent donnant les hémorragies
œsophagiennes (premier signe de l’hypertension portale).

6° Les hémorragies internes d’abord et externe de suite.

7° accessoirement des hémorragies générales suite à la non absorption de la vit K.

Examen paraclinique

 La radio baryté (transit baryté) montre la présence des varices œsophagiennes en

montrant un aspect irrégulier et vermoulu au niveau de l’œsophage (ce sont des
tuméfactions) ;
 La fibroscopie montre des tuméfactions mollasses qui peuvent saigner au moindre
contact ;
 La splénomanométrie ou splénoportographie montre une infiltration ou turgescence
importante des veines de la rate : la pression de cette veine est très élevée (grande
dilatation).

Les grandes causes de l’hypertension portale sont :

 Les obstacles au niveau des affluents du système porte ;

 Les obstacles situés sur le tronc porte : cancer, dysgénésie, thrombose portale
phlébites portale ;
 Les obstacles au niveau du parenchyme : cirrhose alcoolique, nutritionnelle ou
bilharzienne, avec perméabilité de veine ombilicale ;
 Les obstacles au niveau des veines efférentes (sus hépatique ou VCI) : c’est le
syndrome de BUDD – CHIARRY.

LES PATHOLOGIES DU PANCREAS

Les pancréas a deux fonctions :

 La fonction endocrine :
ᵒ Insuline : métabolisme du sucre( en favorisant le stockage) ;
ᵒ Glucagon : augmente le sucre dans le sang.
 La fonction exocrine : ferments pancréatiques qui interviennent dans la digestion des
graisses.

1. LA PANCREATITE
C’est l’inflammation du pancréas distinguée en pancréatite aigüe et chronique.
 ~ 98 ~

1.1. La pancréatite aigue

Sémiologie

1. La brutalité du début. Il s’agit d’un sujet en bonne santé apparente, un peu alcoolique
et ce syndrome survient au décours de repas qui est, en général, copieux ou un peu
gras.
2. Ce syndrome est fait d’une douleur épigastrique atroce, parfois syncopale transfixiante
(douleur allant de part en part comme si on poignardait) cette douleur irradie vers
l’angle costolombaire gauche.
3. Le tableau de choc fait des sueurs plus ou moins abondantes froides, les extrémités
deviennent froides et cyanosées, le pouls devient et rapide, mais la TA reste normale.

A l’examen clinique, on met en évidence : l’abdomen légèrement sensible avec défense peu
marquée dans la région épigastrique, c’est un examen clinique pauvre. Le malade se meurt
dans les mains de l’examinateur.

Examen paraclinique

 Examen du sang à la recherche de l’amylasémie qui se montre très élevée (plus de 200
au lieu de 80 à 100 U somogyi). Cette amylasémie élevée ne se fait que pendant 48
heures, après quoi elle est sans importance ;
 La glycémie est augmentée ;
 La lipasémie est augmentée aussi.

Pathogénie de la pancréatite aigue

Elle reste controversée, mais on admet que c’est une autodigestion de la glande
pancréatique provoquée par un reflux des enzymes pancréatiques vers la glande, se faisant
soit :

 A la suite d’un calcul ;

 A la suite d’un spasme du sphincter d’ODDI.
2. La pancréatite chronique

Le malade ayant survécu à la pancréatite aigüe présente des signes des

douleurs.

3. Les kystes du pancréas

Ils se distinguent en 2 groupes, les faux et les vraiskystes

1. Les faux kystes ou pseudokystes

Ils ses forment le plus souvent à la suite d’un traumatisme du pancréas ayant
provoqué une déchirure plus ou moins partielle du pancréas avec libération de suc
pancréatique qui entraîne leur extravasation et l’organisme se protège contre ce liquide
corrosif en émettant une sorte de colle autour de tous les organes environnants. Cette forme
de colle protège le liquide d’extravasation. Ils sont d’exérèse difficile.
 ~ 99 ~

2. Les vrais kystes

Les vrais kystes se forment à l’intérieur des organes (ce sont des kystes
congénitaux) qui généralement ne sont pas en communication avec les voies pancréatique. Ils
peuvent être de dimensions variables. Les vrais kystes sont d’exérèse chirurgicale possible et
peuvent dégénérer et se transformer en cancer. Ils se présentent une paroi propre.

Sémiologie des kystes

 Des troubles dyspeptiques : digestion difficile, pesanteur épigastrique ;

 Un amaigrissement plus ou moins important ;
 La tuméfaction épigastrique qui est le signe essentiel : tumeur allongée
transversalement suivant la forme du pancréas. C’est une tumeur en forme
d’accordéon, « on peut la trouver augmentée ou diminuée de volume au gré de
temps » ;
 Une diarrhée graisseuse surtout si le suc pancréatique n’est pas déversé au niveau du
duodénum.

L’examen paraclinique

 L’échographie montre la masse et son emplacement ;

 La radiographie montre le refoulement des organes par cette masse.

LE SYNDROME DE ZOLLINGER – ELLISON

Il est caractérisé par :

 Des ulcères gastriques et duodénaux ;

 La présence d’une petite tumeur du pancréas endocrine.

Les ulcères de l’estomac peuvent intéresser toute la paroi gastrique de haut en

bas suite à l’hypoglycémie induite par l’insuline qui augmente la production de HCl.

Chap XI. LAGLANDE MAMMAIRE

1. Abcès du sein

Désigne toutes les suppurations pouvant survenir au niveau de la glande

mammaire. Il survient soit au décours de la grossesse ou au cours de la lactation (les canaux
galactophores sont largement ouverts pour permettre soit au lait de sortir, soit à forte tension
et les microbes trouvent la voie de pénétration).

Sémiologie de l’abcès du sein

Syndrome inflammatoire :

 Température élevée ;
 ~ 100 ~

 Pouls élevé ;
 Mauvais état général.

Les signes classiques de l’inflammation sont présents

 Douleur interdisant à la femme d’allaiter ;

 Rougeur du sein ;
 Tuméfaction pouvant concerner alors un des quadrants ( le plus souvent inféro-
externe) au bout de 4 à 5 jours.

La fluctuation est présente et difficile à apprécier étant donné l’infiltration des

tissus cellulaires sous cutanés. L’expression douce du sein amène du pus mélangé au lait et
qui tâche en jaune le tampon (signe de BUDIN) ; faite de manière prolongée, soulage la
malade et contribue à l’expulsion du pus.

LES TUMEURS DU SEIN

Le sein nécessite toujours une exploration, à la recherche soit des tumeurs
malignes ou des tumeurs bénignes.

La découverte dans un sein, d’une tumeur quelle qu’en soit l’origine, nécessite
un bilan complet de ce sein et une exérèse, biopsie de la masse qui est une extirpation pour
l’analyse anatomopathologique, analyse servant à diagnostiquer précocement toute tumeur
maligne du sein.

Cet examen doit s’effectuer au cours de toute consultation de la femme.

LE CANCER DU SEIN
Il se voit aussi bien chez la femme en activité génitale que chez la
ménopausée.

Sémiologie du cancer de sein

Il commence soit dans le quadrant supéro interne. Il commence comme étant

une tumeur plus ou moins dure, apparaissant le plus souvent chez la femme n’ayant pas
beaucoup d’enfants.

Au début, cette tumeur n’adhère pas au plan superficiel, mais très vite ces deux
structures sont envahies. L’adhérence au plan superficiel donne le phénomène de peau
d’orange qui se traduit quand on regarde le sein par des petites zones, qui se traduit par
l’infiltration lymphatique et aussi le phénomène de capitonnage (peau rétractile laissant voir
des stries).

L’adhérence au plan profond se fait par l’envahissement des muscles

pectoraux, ce qui donne la positivité de la manœuvre de TILLAUX qui se recherche comme
suit : « d’une main on saisit le sein, de l’autre main l’opérateur porte le bras homolatéral en
 ~ 101 ~

abduction. La manœuvre met en tension le muscle grand pectoral et entraîne l’ascension de la

tumeur ».

 On peut trouver aussi l’expression du sein qui ramène parfois un lait sanguinolent,
c’est-à-dire que sa présence doit faire rechercher un cancer,
 On peut trouver la présence des adénopathies régionales ;
 La mammographie : c’est la radiologie du sein qui met en évidence une opacité
homogène à contour irrégulier avec souvent des spicules.

Complications
Métastases précoces (pulmonaires) : qui se présente à la radio sous forme de
lâché de ballon.

Chap. XII LES TESTICULES

Ectopie testiculaire

C’est une anomalie de migration des testicules. Ils peuvent s’arrêter au niveau
du trajet funiculaire du canal inguinal. L’ectopie empêche les mouvements normaux des
testicules consécutifs à la variation de température, accompagnée souvent de hernies.

Sémiologie

 Bourse vide ;
 Dans la région inguinale, on met en évidence une masse très sensible pouvant
disparaître à certains moments.

L’évolution se fait vers l’atrophie testiculaire qui entraine :

 La stérilité, si l’ectopie et bilatérale ;

 La cancérisation du testicule non descendu dans un délai plus ou moins bref.

Torsion du cordon testiculaire

C’est l’enroulement, autour de son axe de ses éléments du cordon (artère

spermatique, canal déférent, vaisseaux lymphatiques) créant l’arrêt circulatoire (ischémie au
niveau du testicule et de l’épididyme).

Sémiologie

 Douleur brutale intéressant le testicule chez un patient sans antécédent urologique.

Le diagnostic différentiel avec orchiépididymite

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 Le testicule augment de volume ;

 Les éléments du cordon au-dessus de la vaginale. La translumination consiste à mettre
le patient dans la chambre noire, ce qui permet de faire le diagnostic différentiel avec
l’hydrocèle ;
 Anneau de torsion : étirement par les ligaments suspenseurs qui peut montrer au
niveau de l’hémi bourse un étirement.

L’examen clinique met en évidence une masse douloureuse irradiant vers le

cordon spermatique.

Hydrocèle c’est la présence d’un liquide dans la vaginale testiculaire.

Sémiologie de l’hydrocèle

 A l’inspection : l’hémi bourse est augmenté de volume, peut être fortement tendu si la
quantité de liquide est très importante ;
 A la palpation :
ᵒ Un testicule refoulé au milieu de ce liquide ;
ᵒ La rénitence ;
ᵒ Tous les éléments du cordon peuvent être individualisés et se montrent
normaux.

Diagnostic différentiel avec la hernie inguino-scrotale

 La translumination est positive ;

 La ponction de l’hémi bourse ramène le liquide ;

En cas de hernie la masse est réductible. La masse de l’hydrocèle n’est réductible que lorsque
ce dernier est communicant.
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REFENCES

 LUCIEN LEGER, Sémiologie chirurgicale, MASSON, 2002.

 TSHILOMBO KATOMBE, cours de sémiologie chirurgicale, UNILU, D1 Médecine
 ODIMBA, cours de chirurgie spéciale, UNILU, 1er et 2e Doctorat, 2001,2002, nédit.
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