28/03/13

Rejoignez nous sur Facebook: “La radiologie pour tous”

Appareil locomoteur
Article en prépublication. Épreuve corrigée par l'auteur. Disponible en ligne depuis le 08/03/2013
Doi : 10.1016/S0246-0521(13)63595-0

Fractures de contrainte (fractures de fatigue et fractures par insuffisance

osseuse)

P. Lafforgue : Professeur
Service de rhumatologie, Hôpital Sainte-Marguerite, 270, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille,
France

Résumé
L'os doit en permanence adapter sa structure et ses capacités de résistance aux sollicitations mécaniques. Un
déséquilibre entre les contraintes appliquées à l'os et sa résistance mécanique peut aboutir à des fractures
dites « de contrainte », non traumatiques. Les fractures de fatigue s'observent principalement en milieu
militaire ou sportif. Elles sont favorisées par une activité inadéquate (trop intensive, avec du matériel non
optimal) sur un terrain favorisant (sexe féminin, qualités squelettiques préexistantes moindres, apports
énergétiques insuffisants, etc.). La prévention par la détection et la correction de ces facteurs est capitale. Les
fractures par insuffisance osseuse surviennent sur une ostéopathie fragilisante - l'ostéoporose étant la plus
fréquente -, qu'elles peuvent révéler.

Mots- clés : Activité physique, Sport, Fractures de contrainte, Fractures de stress, Fractures de fatigue, Ostéoporose

Plan Masquer le plan

Introduction

Physiopathologie

Diagnostic (+)

Formes topographiques (+)

Fractures de fatigue (+)

Fractures par insuffisance osseuse (+)

Conclusion

Haut de page - Plan de l'article

Introduction
L'effet positif sur l'os des contraintes mécaniques s'observe dans certaines limites. Le dépassement des
capacités de résistance de l'os entraîne, comme pour tout matériau rigide, l'accumulation de microdommages
au-delà des capacités de réparation du squelette, prélude à d'authentiques fractures macroscopiques : les
fractures de contrainte.

Il est classique de séparer celles-ci en fractures de stress ou de fatigue d'une part et en fractures par
insuffisance osseuse d'autre part. Les fractures de fatigue, parfois appelées aussi « fractures de stress »,
résultent de contraintes excessives appliquées à un os normal, alors que les fractures par insuffisance
surviennent sur un os fragile soumis à des contraintes mécaniques banales, normalement insuffisantes pour
provoquer des lésions. En fait il existe un continuum entre ces deux extrêmes.

Ces différents types de fracture de contrainte entraînent la survenue rapidement progressive de douleurs
invalidantes localisées le plus souvent à un membre inférieur. Les signes radiologiques peuvent manquer ou
être différés, et dans ce cas le diagnostic nécessite des moyens d'imagerie plus performants.

Cette pathologie est importante à connaître pour la mise en place d'une prévention primaire, particulièrement
chez les sportifs et en milieu militaire, et secondaire, notamment lorsqu'elle permet le dépistage d'une
ostéopathie fragilisante.
1/34
28/03/13

Haut de page - Plan de l'article

Physiopathologie
Le primum movens est l'apparition localisée de microdommages, entraînant le remodelage ciblé des lésions [1].
La multiplication de ces zones et le décalage temporel entre la résorption initiale et l'ostéoformation qui
survient de façon différée laissent une plage de temps pendant laquelle existe une raréfaction osseuse qui
fragilise l'os davantage.

Inversement, un remodelage insuffisant permet aussi aux microcracks de progresser en étendue et d'aboutir,
de proche en proche, à des fractures comme dans tout matériau rigide.

Haut de page - Plan de l'article

Diagnostic
Si les fractures de fatigue et par insuffisance osseuse surviennent sur des terrains bien différents, elles
partagent la même sémiologie clinique et paraclinique.

Signes cliniques
Le patient ressent une douleur localisée, généralement sur un membre inférieur, d'apparition rapidement
progressive. Cette douleur disparaît au repos et réapparaît, à l'effort au début puis dès l'appui. La palpation
provoque une douleur bien localisée à la pression, il peut existe un gonflement et une chaleur locale, voire un
épanchement articulaire dans le cas des fractures épiphysaires. L'interrogatoire recherche une augmentation
ou une modification récente de l'activité physique, une intensification de l'entraînement, et de façon générale
toute sollicitation importante du segment douloureux. Il recherche aussi des antécédents de fractures
classiques ou de contrainte témoignant d'une fragilité osseuse, un antécédent ou des facteurs de risque
d'ostéopathie fragilisante, ou des facteurs favorisant la survenue de fractures de fatigue, tels qu'une maigreur
ou une aménorrhée. Avec un traitement adéquat, la guérison est obtenue en deux à six semaines. En l'absence
de repos, cette durée est beaucoup plus longue, et certaines localisations peuvent se compliquer d'une fracture
complète, déplacée, de retards de consolidation, de pseudarthrose.

Signes paracliniques
Biologie
Elle est normale en dehors d'éventuelles anomalies associées à une ostéopathie fragilisante.

Imagerie
Les radiographies ont une faible sensibilité. Elles restent normales pendant deux à trois semaines et peuvent
le rester tout au long de l'évolution. La répétition des radiographies n'objective des anomalies que dans
environ la moitié des cas [2]. Les signes dépendent de l'os concerné et du caractère principalement cortical ou
spongieux de la fracture [3]. Les formes corticales sont observées aux diaphyses des os longs ou tubulaires
comme les métatarsiens. Elles se manifestent par une apposition périostée et/ou un épaississement endostéal
auxquels peuvent s'ajouter ensuite une clarté linéaire intracorticale, perpendiculaire à la diaphyse. Avec le
temps, une image classique de cal peut apparaître. Si les contraintes persistent, la fracture peut se compléter
aux deux corticales et éventuellement se transformer en fracture complète déplacée. Les formes trabéculaires
s'observent au bassin, dans les petits os du tarse, et aux épiphyses et métaphyses des os longs. Elles se
présentent sous forme d'une bande d'ostéocondensation volontiers discrète et inconstante. Cette
ostéocondensation est la traduction d'un cal osseux, ce qui explique sa survenue tardive.

La tomodensitométrie (TDM) objective les mêmes signes que les radiographies, toutefois de façon plus fine. Elle
est intéressante notamment dans les zones où la radiographie est peu performante, au sacrum ou au tarse par
exemple.

La scintigraphie osseuse a joué et joue encore un rôle important dans le diagnostic de fracture de contrainte
du fait de la précocité des anomalies. Dès les premiers jours, bien avant l'apparition de signes radiographiques,
elle objective une hyperfixation focale au site fracturaire. Un aspect linéaire ou en bande est évocateur, mais il
faut rappeler l'absence de spécificité d'une hyperfixation scintigraphique. Elle peut révéler d'autres pathologies
osseuses et, chez le sportif, des hyperfixations osseuses focales peuvent être observées en l'absence de tout
symptôme. Rarement, la scintigraphie peut être prise en défaut si elle est réalisée très tôt [4]. Le couplage de
coupes scintigraphiques (tomoscintigraphie ou single photon emission computed tomography [SPECT]) et
tomodensitométriques dans le même examen (SPECT/CT) améliore la performance de la scintigraphie [4].

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est maintenant considérée comme l'examen de référence pour le
diagnostic de fracture de contrainte [2, 3, 5]. Elle est à la fois plus sensible et plus spécifique que la
radiographie standard, la TDM et la scintigraphie osseuse. De plus, elle n'expose pas aux radiations ionisantes.
En phase aiguë, elle montre précocement et de façon constante une plage mal limitée en hyposignal sur les
séquences pondérées en T1, en hypersignal sur les séquences pondérées en T2 (de préférence avec
saturation du signal de la graisse), rehaussée par l'injection de gadolinium, au sein de la médullaire,
témoignant d'une hyperhémie ou d'un « œ dème médullaire ». Comme dans le cas de la scintigraphie, une telle
2/34
28/03/13
témoignant d'une hyperhémie ou d'un « œ dème médullaire ». Comme dans le cas de la scintigraphie, une telle
anomalie isolée est très fréquente chez les sportifs, et n'est pas forcément pathologique si elle ne s'associe à
aucun symptôme [6, 7]. La fracture est parfois visible au sein de la corticale sous forme d'une ligne en
hypersignal T1 et T2, ou de la médullaire sous forme d'une ligne en hyposignal dans toutes les séquences
représentant le trait de fracture, mieux visible après injection de produit de contraste. Dans les formes
corticales, il peut exister un hypersignal du périoste et des parties molles en regard de la plage d'œ dème
médullaire.

L'échographie s'avère capable elle aussi de faire le diagnostic de fracture de contrainte dans certaines
localisations corticales et superficielles, comme aux métatarsiens par exemple [8, 9].

Diagnostic différentiel
Chez un sujet jeune et sportif, le risque est de poser par excès le diagnostic d'autres lésions liées à l'activité,
notamment de tendinite. Cela peut amener à reprendre trop rapidement l'activité physique et à ne pas dépister
des facteurs favorisants. Dans les formes corticales, l'apposition périostée, l'hyperfixation scintigraphique et les
anomalies de signal médullaires en IRM ne sont pas spécifiques, et peuvent mimer une ostéomyélite ou une
tumeur osseuse primitive. Le contexte de survenue, le caractère « mécanique » de la douleur et, lorsqu'il est
présent, la visualisation d'un trait de fracture permettent généralement d'éviter d'autres explorations.

À partir de la cinquantaine, l'erreur est de conclure trop rapidement à des pathologies dégénératives
fréquentes comme une tendinite ou de l'arthrose. La présence de signes radiologiques d'arthrose n'exclut
d'ailleurs pas le diagnostic de fracture de contrainte, notamment au genou.

Chaque topographie a ses propres difficultés diagnostiques (cf. infra).

Point important

Des contraintes mécaniques dépassant la capacité de résistance de l'os peuvent

aboutir à des fractures en l'absence de traumatisme : fractures de fatigue quand il
s'agit de contraintes inhabituellement élevées, fractures par insuffisance osseuse
quand il existe une fragilité osseuse préexistante.
Dans les deux cas, le tableau est celui d'une douleur mécanique bien localisée. Les
signes radiologiques manquent souvent au début, le diagnostic étant alors fait par
la scintigraphie osseuse, la TDM, ou surtout l'IRM.
Ces fractures surviennent aux sites d'hypersollicitation, surtout au bassin et aux
membres inférieurs.
Elles peuvent intéresser des territoires d'os majoritairement cortical (diaphyse des
métatarsiens, tibias, fémurs) ou trabéculaire (os du tarse, métaphyses et
épiphyses des os longs, sacrum).
Certaines localisations sont sujettes à des retards de consolidation, de
pseudarthrose, de fracture complète et déplacée. Il faut les connaître car le
traitement doit être plus intensif.
Le traitement repose avant tout sur la mise au repos du segment. Certaines
localisations à risque peuvent faire l'objet de chirurgie préventive. Les autres
thérapeutiques (agents physiques, bisphosphonates), parfois utilisés de façon
empirique n'ont pas fait la preuve de leur efficacité.

Haut de page - Plan de l'article

Formes topographiques
Membre inférieur
Pied

Les fractures de fatigue des métatarsiens furent les premières fractures de contrainte décrites, dès le XIXe siècle
chez des soldats. Il s'agit habituellement d'une fracture corticale typique de la diaphyse, le plus souvent du
deuxième et/ou du troisième métatarsien. Plus rarement, elles peuvent intéresser la base du deuxième ou du
troisième métatarsien, notamment chez les danseurs(ses) [10] ou les têtes métatarsiennes [11], de diagnostic
plus difficile. La fracture de la base du cinquième métatarsien fait partie des fractures à haut risque [12, 13].

(17 Ko)

Iconosup 9-1

3/34
28/03/13

(12 Ko)

Iconosup 9-2

(9 Ko)

Iconosup 9-3

(14 Ko)

Iconosup 9-4
Iconosup 9.

a. Fracture de fatigue du deuxième métatarsien : trait transversal et formation du cal.b. Fracture de la tête du
deuxième métatarsien gauche (scintigraphie).c. Fracture de la tête du deuxième métatarsien gauche (imagerie
par résonance magnétique T1).d. Fracture de fatigue de la base du cinquième métatarsien.

N'importe lequel des os du tarse, mais principalement le calcanéus et le naviculaire tarsien, peut être affecté.
En dehors du calcanéus, où la fracture peut être radiologiquement visible sous forme d'une bande
d'ostéocondensation verticale ou oblique au sein de la tubérosité (Figure 1), une imagerie complémentaire est
généralement nécessaire. L'atteinte du naviculaire nécessite souvent une TDM et doit être rapidement
diagnostiquée, car les risques de complication sont fréquents et les indications chirurgicales larges. Elle est
située le plus souvent au bord médial du tiers proximal.

Figure 1

Figure 1.

A. Fracture par insuffisance osseuse du calcanéus : bande

d'ostéocondensation perpendiculaire à la tubérosité.B. Imagerie par
résonance magnétique T1 : double trait de fracture (seul le supérieur est
visible en radiographie standard).C. Imagerie par résonance magnétique
STIR (short tau inversion-recuperation ) : double trait de fracture avec
discrètes plages d'hypersignal périfracturaires.

Zoom

Des fractures de contrainte des sésamoïdes sont possibles.

4/34
28/03/13
Des fractures de contrainte des sésamoïdes sont possibles.

Fractures tibiales
La localisation la plus fréquente chez le sportif est le bord postéromédial du tibia. Le principal diagnostic
différentiel est la périostite (medial tibial stress syndrome ou shin splints ). Celle-ci occasionne un tableau
clinique voisin de celui des fractures de fatigue tibiales, dont elles partagent les facteurs favorisants et les
circonstances de survenue [14]. Elle entraîne une douleur le plus souvent sur le bord postéromédial du tibia à
la jonction de ses tiers moyen et inférieur. La douleur est plus progressive et plus étendue que dans les
fractures de fatigue, et, au début du moins, elle diminue à l'échauffement et à la poursuite de l'effort. Les
radiographies normales au début peuvent montrer de façon différée et inconstante un épaississement du
périoste en regard de la zone douloureuse. Si nécessaire, le diagnostic avec une fracture de fatigue peut être
fait par la scintigraphie ou l'IRM [5, 14]. La scintigraphie est normale ou montre une hyperfixation linéaire le
long de la face postéromédiale du tibia. L'IRM peut retrouver un hypersignal linéaire étendu de part et d'autre
de la corticale du tibia, mais ne montre pas d'œ dème médullaire franc comme dans une fracture de fatigue. Avec
le repos, la guérison clinique est plus rapide que celle d'une fracture de fatigue.

Les fractures du bord antérieur de la diaphyse sont plus graves et nécessitent une mise au repos prolongée
[12, 13] (Figure 2).

Figure 2

Figure 2.

Fracture de fatigue antérieure du tibia : épaississement cortical, au sein duquel on devine le

trait de fracture.

Zoom

Les fractures des métaphyses inférieure ou supérieure sont de type spongieux et se manifestent par des
douleurs de la cheville ou du genou (Figure 3).

Figure 3

5/34
28/03/13

Figure 3.

A. Fracture par insuffisance osseuse du tibia proximal : bande

d'ostéocondensation horizontale au sein du plateau tibial médial.B.
L'imagerie par résonance magnétique en T1 montre bien le trait
fracturaire au sein de l'os spongieux.C. Hyperfixation scintigraphique des
plateaux tibiaux médiaux (forme bilatérale).

Zoom

Les fractures longitudinales ont une sémiologie particulière [3, 15]. La douleur est volontiers étendue à tout le
1/3 inférieur de la jambe, les signes radiologiques sont discrets. L'hyperfixation scintigraphique intense
intéresse tout le tiers voire la moitié inférieure du tibia, de même que l'œ dème médullaire en IRM, qui peut
prêter à confusion avec une infiltration médullaire septique ou tumorale.

(10 Ko)

Iconosup 10-1

(18 Ko)

Iconosup 10-2
Iconosup 10.

a. Fracture longitudinale du tibia : hyperfixation scintigraphique étendue à toute la moitié distale du tibia.b.
Imagerie par résonance magnétique T1 : on voit la partie inférieure de la ligne fracturaire qui remonte dans le
tibia.

La TDM montre la rupture corticale et la réaction périostée sur les coupes axiales.
6/34
28/03/13
La TDM montre la rupture corticale et la réaction périostée sur les coupes axiales.

Fractures de la fibula
Elles sont de bon pronostic. Elles peuvent être associées à une fracture de contrainte du tibia.

Fractures fémorales
La localisation la plus fréquente est le col fémoral, signalée par une douleur de l'aine à l'appui (Figure 4). Il est
important de faire rapidement le diagnostic afin de mettre en décharge, car ce type de fracture, notamment
celles du bord supérolatéral, peut aboutir à une fracture transcervicale déplacée.

Figure 4

Figure 4.

A. Fracture par insuffisance osseuse du col fémoral : discrète bande

d'ostéocondensation perpendiculaire au col fémoral.B. Imagerie par
résonance magnétique T1 : plage d'hyposignal au sein de laquelle on
voit le trait fracturaire, plus sombre.C. Imagerie par résonance
magnétique T2 : plage d'hypersignal au sein de laquelle le trait est
parfaitement visible.D. La scintigraphie osseuse montre un hypersignal
perpendiculaire au col fémoral droit.

Zoom

7/34
28/03/13

Les fractures épiphysaires sont de type spongieux et posent des difficultés diagnostiques. Les fractures de
contrainte condyliennes intéressent le condyle interne beaucoup plus souvent que le condyle externe. Elles
sont favorisées par les troubles statiques, genu varum pour le condyle interne par exemple, et l'existence d'une
gonarthrose sur le même compartiment, ce qui complique le diagnostic, car c'est alors celui de poussée de
gonarthrose qui est porté. Il faut l'évoquer devant une gonalgie mécanique d'apparition rapide ou devant une
apparente exacerbation inexpliquée d'une gonarthrose. Les radiographies sont habituellement normales, et le
diagnostic est évoqué devant l'hyperfixation scintigraphique et surtout devant un aspect en IRM d'œ dème
médullaire au sein duquel est visible le trait fracturaire. Cet aspect doit être distingué de celui, très voisin, de
l'ostéonécrose dite « primitive » du sujet âgé. En fait, on tend actuellement à considérer que cette
ostéonécrose primitive du sujet âgé, bien différente des ostéonécroses traditionnelles, est probablement une
fracture occulte du condyle évoluant secondairement vers la nécrose [16, 17].

Les fractures sous-chondrales de la tête fémorale, d'individualisation plus récente, posent les mêmes difficultés.
Leur diagnostic nécessite le plus souvent une IRM car les radiographies sont initialement normales et
l'hyperfixation scintigraphique n'est pas spécifique. Même en IRM, le diagnostic avec une ostéonécrose ou une
algodystrophie nécessite un lecteur expérimenté. L'évolution peut se compliquer d'un aplatissement localisé de
la tête fémorale et d'une coxopathie destructrice rapide [18]. Ces fractures surviennent sur un terrain de
fragilité osseuse, mais quelques cas sont rapportés chez des adultes jeunes et au cours de la grossesse et du
postpartum [19] (Figure 5).

Figure 5

8/34
28/03/13

Figure 5.

A. Fracture de contrainte sous-chondrale de la tête fémorale chez une

femme enceinte : Imagerie par résonance magnétique T1 : plage
d'hyposignal au sein de laquelle on voit la ligne fracturaire.B. En T2 :
œdème médullaire (hypersignal) de l'ensemble de la tête fémorale au
sein duquel on voit le trait fracturaire. Il existe aussi un épanchement
articulaire.
Zoom

L'atteinte de la diaphyse est plus rare, et concerne essentiellement les coureurs de fond.

Membre supérieur
Les fractures des membres supérieurs sont beaucoup moins fréquentes, en lien avec des activités spécifiques.

Les plus caractéristiques sont les fractures de l'olécrâne survenant dans les sports de lancer et le base-ball. On
peut observer plus rarement des fractures proximales de l'humérus, distales du radius, de l'os crochu (sports
de raquette, golf), voire de l'omoplate (Figure 6), etc.

Figure 6

Figure 6.

Fracture de fatigue de l'omoplate (douleur aiguë et sensation de

craquement faisant suite à une période de douleurs d'effort).

Zoom

Tronc et squelette axial

Pelvis
Le sacrum est une zone exposée [20]. Il s'agit pour la large majorité de fractures par insuffisance osseuse,
mais elles peuvent se voir chez des coureurs(ses) de fond, dans le postpartum, ou après radiothérapie
pelvienne. Le tableau est celui d'une douleur fessière irradiant à la face postérieure de la cuisse. De ce fait, une
lombosciatique est habituellement évoquée par erreur. Les radiographies sont quasiment toujours normales, et
le diagnostic nécessite des moyens d'imagerie plus poussés. La scintigraphie osseuse est caractéristique dès
lors qu'elle montre une hyperfixation des deux ailerons sacrés réunis par une hyperfixation horizontales,
réalisant un aspect en ailes de papillon ou en H (Figure 7A). En cas de fracture unilatérale, l'hyperfixation n'a
9/34
28/03/13
réalisant un aspect en ailes de papillon ou en H (Figure 7A). En cas de fracture unilatérale, l'hyperfixation n'a
aucune spécificité. La TDM peut être normale en début d'évolution, puis montrer des plages hétérogènes
d'ostéocondensation dans un ou les deux ailerons sacrés (Figure 7B). Seule la visualisation du trait de
fracture, parallèle à l'axe de la sacro-iliaque, permet un diagnostic certain. De même, en IRM, l'œ dème osseux
des ailerons sacrés n'est pas spécifique et il faut rechercher le trait de fracture comme en TDM. L'évolution est
habituellement bonne avec le repos, mais rarement une compression voire un déficit radiculaire sciatique sont
possibles [21], et, au cours de l'ostéoporose, ce type de fracture est grevé d'une morbidité et d'une mortalité
non négligeables [22].

Figure 7

Figure 7.

A. Fracture par insuffisance osseuse du sacrum : hyperfixation

scintigraphique caractéristique « en H ». Noter une hyperfixation de T11
due à une fracture ostéoporotique associée.B. La tomodensitométrie
montre une rupture de la corticale antérieure des ailerons sacrés, et une
plage inhomogène dans chaque aileron sacré.

Zoom

Une ou plusieurs branches pubiennes peuvent être atteintes. Les douleurs inguinales peuvent orienter à tort
vers une pubalgie ou une coxopathie. Elles sont volontiers associées à une fracture de contrainte du sacrum.
Le trait de fracture apparaît secondairement sur les radiographies. Le remodelage osseux sous forme d'une
ostéolyse ou d'un cal exubérant peut prendre un aspect pseudotumoral [23].

Des fractures par insuffisance osseuse du cotyle ou au sein de l'aile iliaque sont beaucoup plus rares (Figure
8).

Figure 8

10/34
28/03/13

Figure 8.

A. Fracture par insuffisance osseuse de l'aile iliaque gauche : la

radiographie initiale montre (a posteriori) une ligne claire oblique.B. La
radiographie réalisée quelques jours plus tard montre un arrachement
du fragment distal.C. Hyperfixation scintigraphique intense de la zone
fracturée.D. La tomodensitométrie confirme la fracture et l'absence de
tumeur.

Zoom

11/34
28/03/13

Rachis
Les fractures de fatigue des pédicules aboutissant à la classique lyse isthmique et évoluant secondairement
vers un spondylolisthésis sont traitées ailleurs [24]. Elles sont fréquentes au cours de la gymnastique, de la
danse, de l'haltérophilie. Les fractures de fatigue du corps vertébral sont exceptionnelles, et des investigations
poussées doivent être faites avant de retenir cette éventualité. Les fractures-tassements vertébraux des
ostéopathies fragilisantes sortent du cadre de notre propos.

Autres
Les fractures de fatigue des côtes s'observent notamment chez les rameurs et les golfeurs. Les fractures de
contrainte du sternum sont essentiellement des fractures par insuffisance osseuse.

Haut de page - Plan de l'article

Fractures de fatigue
Épidémiologie et facteurs de risque
Elles surviennent chez des sujets recevant un entraînement intensif qui dépasse les capacités de réparation
des microdommages du squelette. En pratique, elles s'observent donc surtout en milieu militaire (principalement
dans les premières semaines d'entraînement des nouvelles recrues) et dans le milieu sportif, notamment les
sports d'endurance. Tous les sports, sauf probablement la natation et le cyclisme, sont incriminés, mais la
marche et la course de fond exposent particulièrement à ce type de blessure sportive.

Les facteurs favorisant ce type d'accident incluent des facteurs extrinsèques liés à l'activité pratiquée, a priori
modifiables, et des facteurs intrinsèques liés à l'individu, moins accessibles à une correction mais souvent
dépistables [25].

Facteurs extrinsèques
Bien qu'ayant peu fait l'objet d'études spécifiques, il est notoire qu'un entraînement trop intensif et
insuffisamment progressif, pas assez varié, des temps de récupération insuffisants, un mauvais matériel, un
terrain dur ou accidenté, etc., favorisent les fractures de fatigue. Schématiquement, deux situations peuvent se
voir : le démarrage d'une activité soutenue chez un sujet non entraîné, comme c'est le cas notamment à
l'incorporation des recrues militaires, ou un changement ou une intensification de l'entraînement chez un sportif
expérimenté.

Facteurs intrinsèques
De façon générale, le genre féminin expose de 1,5 à 3 fois plus au risque de fracture de stress, avec des
incidences de 9,2 versus 3 % en milieu militaire et de 9,7 % versus 6,5 % en milieu athlétique [26]. À
entraînement égal, les femmes déclarent beaucoup plus de fractures de fatigue que les hommes [27].

Une prédisposition squelettique est retrouvée dans la majorité des études, sous forme d'une densité minérale
osseuse (DMO) et/ou d'un diamètre osseux un peu plus faibles dans les études cas-témoins [28, 29], ou
prospectives [30, 31, 32]. Cette diminution n'atteint parfois pas la significativité faute de puissance
statistique [33], notamment en milieu sportif où les effectifs sont moins importants qu'en milieu militaire.
Cependant les anomalies sont souvent peu marquées, et l'ostéoporose densitométrique proprement dite reste
rare à l'échelon individuel.

Le taux de vitamine D (25OHD) est plus bas chez les sujets ayant fait une fracture de fatigue [34, 35, 36].
Ainsi, une équipe a pu doser la 25OHD dans des sérums prélevés antérieurement à la survenue d'une fracture
de stress chez 600 femmes militaires américaines victimes de fracture de fatigue et 600 femmes militaires
appariées n'ayant pas eu de fracture. Les femmes dans le quintile supérieur (49,7 ng/ml en moyenne) ont
deux fois moins de fractures de stress que celles dans le quintile inférieur (13,9 ng/ml) [34]. Dans un essai
randomisé contrôlé, l'administration de 800 UI de vitamine D et 2 g de calcium journaliers a diminué l'incidence
de fractures de stress de 20 % [35]. Dans une étude cas-témoins, en revanche, les fractures de fatigue
n'étaient pas associées à un taux bas de vitamine D, mais à un taux plus élevé de parathormone (PTH) et une
DMO plus basse du col fémoral [36].

Dans le même ordre d'idée, la survenue de fractures de fatigue était plus importante chez des coureuses
consommant peu de produits laitiers, avec une réduction du risque de 62 % pour chaque tasse de lait
supplémentaire [37].
12/34
28/03/13

Parmi les facteurs de risque, on va également retrouver [25] :

• des facteurs hormonaux : l'aménorrhée, une contraception par progestatifs augmentent le risque, une
puberté tardive le diminue ;

• des facteurs liés au mode de vie : tabagisme, moins bonne condition physique initiale ;
• des facteurs anthropométriques : la minceur, une plus grande taille, une moindre masse musculaire, un âge
supérieur à 25 ans favorisent les fractures de stress. Au contraire, les fractures de fatigue sont
relativement rares chez l'enfant ;
• des facteurs locaux : ainsi, certaines conformations du pied ou de l'acétabulum peuvent favoriser les
fractures de stress dans ces localisations [38, 39]. Une inégalité de longueur des membres inférieurs
favoriserait les fractures de fatigue du tibia et du fémur.

En fait, tous ces éléments sont plus ou moins marqués, souvent intriqués. Il reste difficile de dépister
simplement les candidats à une fracture de fatigue, mais cela ouvre des perspectives en termes de prévention.

Triade de l'athlète
Une entité dite « triade de l'athlète féminine » a reçu une attention particulière. On a constaté qu'une faible
DMO, une aménorrhée et des troubles du comportement alimentaire étaient fréquents chez les femmes
pratiquant le sport à un haut niveau, souvent associés entre eux et favorisant les fractures de stress ainsi que
probablement d'autres blessures musculosquelettiques. Ces trois éléments ont été nommés la triade de
l'athlète. Récemment, l'American College of Sports Medicine a actualisé la définition de la triade [40]. Les
termes ostéoporose, aménorrhée et troubles du comportement alimentaire sont remplacés par les notions
moins restrictives de DMO basse pour l'âge (Z-score), de troubles des règles et d'apports énergétiques
insuffisants. Ce dernier élément est considéré comme le plus important de la triade, car amenant aux
deux autres. En effet, c'est cet élément et non le simple excès d'exercice qui dérègle l'axe hypothalamo-
pituitaro-ovarien et entraîne une situation générale d'hypercatabolisme, tous deux favorisant la résorption
osseuse [40, 41]. Il s'agit d'une insuffisance des apports caloriques par rapport à l'énergie consommée, qui
peut résulter d'inattention, être intentionnelle (pour viser un poids, une silhouette idéaux) ou être
pathologique. La prévalence de chacun des éléments de la triade varie d'une étude à l'autre en fonction des
définitions utilisées et des populations évaluées. On s'accorde à reconnaître que la triade complète est assez
rare (1 à 3 %), mais qu'environ la moitié des athlètes femmes ont au moins l'un des trois éléments. Les
proportions augmentent dans les sports à forte demande énergétique et où on recherche la minceur, c'est-à-
dire les sports d'endurance [41, 42].

Topographie
Les fractures de fatigue sont majoritairement de type cortical. Leur topographie est intimement liée au type de
contrainte spécifique imposée par l'activité. Tous sports confondus, les principales topographies sont, par ordre
de fréquence décroissante, la diaphyse tibiale (40 à 70 %), les métatarsiens (10 à 30 %) puis le fémur, les
côtes, le pelvis, les os du tarse, etc. [43]. Le mécanisme peut faire intervenir préférentiellement les impacts au
sol (diaphyses tibiales et fémorales chez les coureurs par exemple), les tractions musculaires (branches
pubiennes ou os non porteurs par exemple) ou un mélange des deux.

Il est habituel de distinguer les fractures de stress dites « à faible » ou « à haut risque ». Ces dernières doivent
être diagnostiquées rapidement et être traitées énergiquement car elles ont des risques beaucoup plus
importants de progression vers une fracture complète, de retard de consolidation et de complications [12, 13].
Ces fractures à haut risque sont de façon générale celles dites « de tension » par rapport à un mécanisme de
compression. Plus spécifiquement, ce sont celles du bord supérieur du col fémoral, du bord antérieur de la
diaphyse tibiale dans son tiers moyen, du cinquième métatarsien, du naviculaire tarsien. Au membre supérieur,
l'olécrâne est la seule localisation à haut risque.

Traitement
Traitement préventif
C'est bien évidemment l'aspect essentiel. Le plus important est d'éliminer ou de réduire les facteurs de risque.
Ces mesures reposent sur l'expérience et la logique, très peu ayant fait l'objet d'une évaluation
rigoureuse [25]. La quasi-totalité des études a été menée en milieu militaire et chez des femmes. Il semble
malgré tout qu'on puisse raisonnablement extrapoler les résultats à l'homme et au milieu civil.

Parmi les facteurs extrinsèques, on peu essayer d'améliorer le matériel. Par exemple, le port d'orthèses
plantaires ou de semelles amortissantes semble réduire un peu la fréquence des fractures de fatigue des
recrues militaires. Le simple allègement de la tenue de combat (9,4 au lieu de 12,1 kg) pendant l'entraînement
a permis de réduire l'incidence des fractures de fatigue de 18,3 à 8 % pendant l'instruction des recrues
féminines de l'armée israélienne [44]. Il est préférable de courir sur un sol souple et régulier, avec de bonnes
chaussures, et que l'entraînement soit progressif.

Certains facteurs intrinsèques seulement sont modifiables. Nous avons vu que des apports calciques optimaux
ont un effet positif sur la DMO chez le sportif. Un essai contrôlé randomisé en double aveugle a montré que
l'administration quotidienne de 2 g de calcium et 800 UI de vitamine D a réduit de 20 % l'incidence des fractures
de stress par rapport à un placebo lors de l'entraînement de recrues féminines de la Navy [35].
13/34
28/03/13
de stress par rapport à un placebo lors de l'entraînement de recrues féminines de la Navy [35].

L'American College of Sports Medicine s'est clairement prononcée sur la triade de l'athlète [40]. Le traitement
repose avant tout sur l'éducation des athlètes, de leur famille, de l'encadrement sportif pour leur faire prendre
conscience de la nécessité d'une alimentation adaptée, de la valeur d'alerte de la dysménorrhée. En effet, la
maigreur et les anomalies menstruelles sont souvent minimisées voire bien accueillies dans le milieu sportif. Or,
il n'existe pas actuellement de traitement pharmacologique de la triade. Notamment, l'utilisation
d'estroprogestatifs est insuffisante à corriger la DMO [40, 41, 45].

Une équipe a voulu tester l'administration préventive d'un bisphosphonate en début d'entraînement de jeunes
soldats. Cet essai randomisé contrôlé en double aveugle a comparé à un placebo l'administration de
risédronate 30 mg/j pendant dix jours, puis une fois par semaine pendant trois mois. Cet essai a été perturbé
par l'arrêt prématuré de nombreux traitements à la suite d'une campagne de presse, mais même chez ceux
ayant pris le traitement il n'y avait aucun effet préventif du bisphosphonate, voire une tendance à davantage
de fractures de fatigue dans le groupe risédronate [46]. Cela pose la question de la pertinence de cette
approche. L'utilisation de drogues à longue persistance chez des sujets jeunes est un premier problème. En
outre, le fait de bloquer le remodelage osseux pourrait sembler logique si on admet le rôle d'une résorption
(momentanément) trop importante pour la capacité de formation osseuse. Cependant, la non-réparation ciblée
des microcracks pourrait aussi favoriser leur extension en macrocracks, puis en fractures cliniques. Des modèles
animaux ont montré l'absence d'effet préventif, voire un effet néfaste des bisphosphonates sur les
microdommages induits par la fatigue [47, 48].

Traitement curatif
Il s'appuie davantage sur l'expérience clinique que sur des preuves scientifiques.

Prise en charge conventionnelle

Comme pour toute fracture, le repos suffisant est la composante essentielle du traitement. Le traitement va
dépendre de l'importance de la fracture (généralement chirurgical lorsqu'elle est complète ou menace de le
devenir) et du site, notamment à bas ou à haut risque de complication [12, 13].

La majorité des fractures est à bas risque, et relève du simple repos quatre à huit semaines. L'importance du
repos varie en fonction des objectifs sportifs de l'athlète et repose sur la douleur. Une restriction d'activité
visant à ne provoquer aucune douleur permet de raccourcir la période d'inactivité, mais on peut tolérer une
douleur modérée, dans ce cas la guérison est plus tardive. Les fractures des branches pubiennes nécessitent
une mise au repos plus stricte et un peu plus longue, de même que celles du versant inféro-interne du col
fémoral, avec dans ce cas la nécessité d'un contrôle de la guérison radiologique avant la reprise sportive.

La prise en charge des fractures à haut risque doit être énergique. L'interdiction d'appui doit être totale et
immédiate dès le diagnostic de fracture du versant supéroexterne du col fémoral, et une fixation par vis
percutanée est conseillée. Les fractures au bord antérieur du tiers moyen du tibia sont péjoratives. On peut
tenter un traitement conservateur avec une absence d'appui dans une attelle pendant trois à six mois. Les
ultrasons et la stimulation électrique pourraient être utiles. En cas de retard de consolidation, ou d'emblée s'il
existe un trait de fracture net, un enclouage centromédullaire est conseillé et permet la reprise en deux à
mois mois. Les mêmes règles s'appliquent aux fractures de la base du cinquième métatarsien, la chirurgie dans
ce cas étant une fixation par vis percutanée. Le traitement conservateur ou chirurgical des fractures de fatigue
du naviculaire tarsien fait débat. Une méta-analyse conclut aux mauvais résultats du repos avec appui autorisé,
et à une équivalence ou à une légère supériorité du repos avec absence d'appui par rapport au traitement
chirurgical (96 et 82 % de bons résultats respectivement) [49]. L'immobilisation doit se faire par attelle pendant
4 à 6 semaines, suivie encore de restriction d'appui pendant quelques semaines. Le traitement chirurgical peut
être proposé d'emblée notamment en cas de fracture complète, intéressant deux corticales, d'où l'intérêt du
scanner pour certains auteurs. En synthèse, dans ces fractures à haut risque, le traitement chirurgical
intervient soit en cas d'échec (retard de consolidation) du traitement conservateur, soit d'emblée en cas de
fracture « menaçante » sur des critères radiologiques, ou en cas de forte demande à raccourcir la période
d'absence d'activité.

Bien évidemment, les fractures déplacées font l'objet de leurs traitements orthopédiques respectifs.

Pendant la phase de repos, il est conseillé de maintenir des activités physiques pour entretenir les autres
segments. Dans tous les cas, la reprise d'activités physiques doit être progressive et indolore pour éviter la
récidive précoce.

Autres thérapeutiques

• Agents physiques : certains traitements testés dans le traitement de retard de consolidation fracturaire ont
été essayés sur les fractures de fatigue. Les ultrasons pulsés ont permis une guérison de fractures tibiales
de bas risque sans arrêt du sport dans une étude ouverte [50], mais un essai randomisé contrôlé n'a
retrouvé aucune efficacité [51]. Les ondes de choc ont été utilisées dans quelques séries ouvertes [10,
52, 53]. Dans certains cas, la guérison clinique semblait plus rapide. Le faible nombre d'observations et
l'absence de groupe contrôle interdit toute conclusion. Dans un essai randomisé portant sur un faible
effectif, l'utilisation de champs électriques associée au repos n'accélérait pas la guérison de fractures
tibiales à faible risque [54].
• Bisphosphonates : cinq athlètes présentant une fracture de stress du tibia ont été traités par une
perfusion de 30 mg de pamidronate suivie de quatre perfusions hebdomadaires de 60 ou 90 mg de
14/34
28/03/13
perfusion de 30 mg de pamidronate suivie de quatre perfusions hebdomadaires de 60 ou 90 mg de
pamidronate, soit des doses assez importantes [55]. La douleur a disparu en 48 à 72 heures chez
quatre d'entre eux, qui n'ont raté aucun entraînement, et en trois semaines chez le cinquième. Ces
résultats spectaculaires nécessitent cependant confirmation. Si les bisphosphonates ne semblent pas avoir
d'effet péjoratif sur le processus du cal osseux dans les fractures classiques, ils réduiraient en revanche le
processus de remodelage au site fracturaire, et donc la consolidation osseuse des fractures de stress
induites chez l'animal [56].

Point important

Les fractures de fatigue s'observent principalement dans l'armée chez les

nouvelles recrues, et chez les athlètes, particulièrement dans les sports
d'endurance avec impacts (course de fond par exemple).
Les facteurs favorisants intrinsèques sont le sexe féminin, des os initialement
moins denses ou moins épais, des troubles des règles, des apports énergétiques
alimentaires insuffisants (« triade de l'athlète féminine »), des taux de vitamine D
plus faibles, etc.
Les facteurs extrinsèques sont notamment un entraînement trop intensif, un
matériel non optimal.
La prévention a un rôle capital, par la détection et la correction des facteurs
favorisants modifiables.
Les fractures par insuffisance osseuse s'observent chez des sujets en règle
générale plus âgés, présentant une ostéopathie fragilisante dont la fracture peut
être la circonstance révélatrice.
Toutes les ostéopathies fragilisantes sont en cause, la plus fréquente étant
l'ostéoporose. Paradoxalement, les bisphosphonates pris au long cours pourraient
favoriser un type particulier de fractures sous-trochantériennes.
La prévention est ici aussi capitale, par le traitement de l'ostéopathie causale.

Haut de page - Plan de l'article

Fractures par insuffisance osseuse

Épidémiologie et facteurs de risque
L'ostéoporose domine largement les étiologies des fractures de contrainte. Celles-ci s'observent aussi au cours
du rachitisme et de l'ostéomalacie. Elles peuvent en fait survenir au cours de n'importe quelle ostéopathie
fragilisante, comme l'hyperparathyroïdie primaire ou le diabète phosphaté par exemple.

Elles seront donc évoquées chez des sujets plus âgés (en ayant en tête que les sujets jeunes ne sont pas
exempts d'ostéopathies raréfiantes) ayant déjà un diagnostic d'ostéopathie fragilisante ou en ayant les
facteurs de risque. Cependant, la fracture est souvent révélatrice, et conduit dans ce cas systématiquement à
une recherche de fragilité osseuse, notamment par une ostéodensitométrie.

Parfois, la fragilité osseuse est au contraire le fait d'une pathologie ostéocondensante. C'est le cas notamment
de la fluorose. La survenue de fractures de contrainte des membres inférieurs était un effet indésirable
classique du traitement par fluor de l'ostéoporose.

Une forme clinique a récemment été mise en évidence : les fractures atypiques du fémur survenant sous
bisphosphonates [57, 58]. Il s'agit de fractures sous-trochantériennes ou diaphysaires survenant de façon
spontanée chez des patients ostéoporotiques traités au long cours par bisphosphonates. Ce type de fracture
est en lui-même peu fréquent mais possible au cours de l'ostéoporose. Seules les fractures dites « atypiques »
sont supposées favorisées par les bisphosphonates. Leurs caractéristiques sont le siège de survenue sous-
trochantérienne ou diaphysaire, le trait de fracture perpendiculaire à la corticale ou à biseau court, survenant
sur une zone d'épaississement cortical. Il existe des prodromes avant la fracture complète, à type de douleurs
mécaniques de la cuisse. À ce stade, la radiographie peut montrer les signes classiques de fracture de
contrainte corticale du fémur : épaississement localisé périosté et endostéal sur les radiographies,
hyperfixation scintigraphique localisée, anomalies de signal en IRM.

(88 Ko)

Iconosup 11-1

(94 Ko)

Iconosup 11-2
15/34
28/03/13

(68 Ko)

Iconosup 11-3
Iconosup 11.

a, b. Fracture de contrainte de la diaphyse fémorale chez une femme traitée depuis huit ans par alendronate
pour ostéoporose : épaississement localisé de la corticale latérale autour d'une fine ligne fracturaire
perpendiculaire à la corticale.c. Scintigraphie osseuse de la même patiente : spots hyperfixants sur les deux
fémurs par fissure bilatérale (et gonarthrose).

La responsabilité directe des bisphosphonates n'a pas été prouvée. Elle est cependant fortement suspectée
par le caractère particulier de ces fractures atypiques, et leur incidence augmentée chez les patients traités par
bisphosphonates dans des études cas-témoins bien faites. La très large majorité de ces fractures a été décrite
avec l'alendronate, et pour des durées prolongées de traitement. Une inhibition trop importante du remodelage
osseux, empêchant la réparation physiologique des microdommages osseux est l'explication avancée. Le
traitement des formes non déplacées est mal codifié. Un enclouage préventif est préconisé par certains en
raison du risque majeur de fracture complète, mais des cas de guérison sous tériparatide ou ranélate de
strontium ont été rapportés. Le traitement des formes déplacées est évidemment chirurgical, les retards de
consolidation sont fréquents.

Topographie
Les fractures par insuffisance osseuse surviennent principalement en territoire spongieux. Elles intéressent par
ordre de fréquence le pelvis, notamment le sacrum, souvent en association à des atteintes des branches
pubiennes, le col fémoral, le tibia proximal ou distal [59, 60]. C'est sur ce terrain qu'on rencontre aussi des
fractures épiphysaires (têtes des métacarpiens, tête du fémur, condyles fémoraux) et des petits os du tarse,
notamment la tubérosité du calcanéus.

Traitement
La prévention par le traitement des ostéopathies fragilisantes est une mesure de bon sens, même si aucune
étude n'a évalué le rôle des traitements anti-ostéoporotiques ou du calcium et de la vitamine D spécifiquement
sur ce type de fracture.

En cas de fracture déclarée, les principes thérapeutiques sont ceux décrits pour les fractures de fatigue. La
restriction partielle ou totale d'appui est la mesure la plus importante et permet habituellement une guérison
clinique en quelques semaines. Les antalgiques peuvent être utilisés, mais la douleur à l'appui étant un bon
signal, le fait de la masquer risque d'inciter les patients à moins bien respecter le repos. Les bisphoshonates IV
sont parfois utilisés, sans preuve de leur efficacité. Du moins, ils ne peuvent qu'avoir une action positive sur
l'ostéoporose sous-jacente.

Certains cas rebelles de fracture du sacrum peuvent bénéficier, à l'instar des fractures vertébrales, d'une
cimentoplastie (« sacroplastie ») [61]. Les indications sont rares et la technique peu répandue.

Haut de page - Plan de l'article

Conclusion
Bien que leurs contextes de survenue soient bien différents, les fractures de fatigue et par insuffisance
osseuse ont une présentation clinique et paraclinique commune. Devant une douleur localisée et de rythme
mécanique, souvent sans anomalie radiologique, l'erreur est de conclure trop hâtivement à une tendinite chez
le sportif ou à de l'arthrose chez les seniors. Or, un diagnostic correct permet une guérison rapide, évite le
passage à une fracture complète dans les localisations à risque et de prendre des mesures préventives, qu'il
s'agisse de corriger des erreurs d'entraînement ou de matériel chez les sportifs et les militaires, ou de dépister
une ostéopathie fragilisante à l'occasion d'une fracture par insuffisance osseuse.

Figure 1

16/34
28/03/13

Vers l'article

Figure 1 :

A. Fracture par insuffisance osseuse du calcanéus : bande d'ostéocondensation perpendiculaire à la tubérosité.B. Imagerie
par résonance magnétique T1 : double trait de fracture (seul le supérieur est visible en radiographie standard).C. Imagerie
par résonance magnétique STIR (short tau inversion-recuperation ) : double trait de fracture avec discrètes plages
d'hypersignal périfracturaires.

Figure 2

17/34
28/03/13

Vers l'article

Figure 2 :

Fracture de fatigue antérieure du tibia : épaississement cortical, au sein duquel on devine le trait de fracture.

Figure 3

Vers l'article

Figure 3 :
18/34
28/03/13
Figure 3 :

A. Fracture par insuffisance osseuse du tibia proximal : bande d'ostéocondensation horizontale au sein du plateau tibial
médial.B. L'imagerie par résonance magnétique en T1 montre bien le trait fracturaire au sein de l'os spongieux.C.
Hyperfixation scintigraphique des plateaux tibiaux médiaux (forme bilatérale).

Figure 4

19/34
28/03/13

Vers l'article

Figure 4 :

A. Fracture par insuffisance osseuse du col fémoral : discrète bande d'ostéocondensation perpendiculaire au col fémoral.B.
Imagerie par résonance magnétique T1 : plage d'hyposignal au sein de laquelle on voit le trait fracturaire, plus sombre.C.
Imagerie par résonance magnétique T2 : plage d'hypersignal au sein de laquelle le trait est parfaitement visible.D. La
scintigraphie osseuse montre un hypersignal perpendiculaire au col fémoral droit.

Figure 5

20/34
28/03/13

Vers l'article

Figure 5 :

A. Fracture de contrainte sous-chondrale de la tête fémorale chez une femme enceinte : Imagerie par résonance
magnétique T1 : plage d'hyposignal au sein de laquelle on voit la ligne fracturaire.B. En T2 : œdème médullaire
(hypersignal) de l'ensemble de la tête fémorale au sein duquel on voit le trait fracturaire. Il existe aussi un épanchement
articulaire.

Figure 6

Vers l'article

Figure 6 :

Fracture de fatigue de l'omoplate (douleur aiguë et sensation de craquement faisant suite à une période de douleurs
d'effort).

Figure 7

21/34
28/03/13

Vers l'article

Figure 7 :

A. Fracture par insuffisance osseuse du sacrum : hyperfixation scintigraphique caractéristique « en H ». Noter une
hyperfixation de T11 due à une fracture ostéoporotique associée.B. La tomodensitométrie montre une rupture de la
corticale antérieure des ailerons sacrés, et une plage inhomogène dans chaque aileron sacré.

Figure 8

22/34
28/03/13

Vers l'article

23/34
28/03/13

Figure 8 :

A. Fracture par insuffisance osseuse de l'aile iliaque gauche : la radiographie initiale montre (a posteriori) une ligne claire
oblique.B. La radiographie réalisée quelques jours plus tard montre un arrachement du fragment distal.C. Hyperfixation
scintigraphique intense de la zone fracturée.D. La tomodensitométrie confirme la fracture et l'absence de tumeur.

Les iconographies ci-dessous sont des illustrations supplémentaires qui enrichissent l'article et
qui ne figurent pas directement dans sa version PDF.

Iconosup 9

24/34
28/03/13

25/34
28/03/13

Vers l'article

26/34
28/03/13

Iconosup 9 :

a. Fracture de fatigue du deuxième métatarsien : trait transversal et formation du cal.b. Fracture de la tête du deuxième
métatarsien gauche (scintigraphie).c. Fracture de la tête du deuxième métatarsien gauche (imagerie par résonance
magnétique T1).d. Fracture de fatigue de la base du cinquième métatarsien.

Iconosup 10

27/34
28/03/13

Vers l'article

Iconosup 10 :

a. Fracture longitudinale du tibia : hyperfixation scintigraphique étendue à toute la moitié distale du tibia.b. Imagerie par
résonance magnétique T1 : on voit la partie inférieure de la ligne fracturaire qui remonte dans le tibia.

28/34
28/03/13

Iconosup 11

29/34
28/03/13

30/34
28/03/13

Vers l'article

Iconosup 11 :

a, b. Fracture de contrainte de la diaphyse fémorale chez une femme traitée depuis huit ans par alendronate pour
ostéoporose : épaississement localisé de la corticale latérale autour d'une fine ligne fracturaire perpendiculaire à la
corticale.c. Scintigraphie osseuse de la même patiente : spots hyperfixants sur les deux fémurs par fissure bilatérale (et
gonarthrose).

Haut de page - Plan de l'article

Références
[1] Lafforgue P. Adaptation de l'os à l'effort. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil Locomoteur, 15-904-A-10,
2013.

[2] Dixon S., Newton J., Teh J. Stress fractures in the young athlete: a pictorial review Curr Probl Diagn Radiol 2011 ;
40 : 29-44 [cross-ref]

[3] Boyer B, Lechevalier D, Banal F. Fractures de contrainte, fractures de fatigue, fractures par insuffisance osseuse.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Radiologie et imagerie médicale-muculosquelettique-neurologique-maxillofaciale,
31-042-A-10, 2011.

[4] Bryant L.R., Song W.S., Banks K.P., Bui-Mansfield L.T., Bradley Y.C . C omparison of planar scintigraphy alone and
with SPEC T for the initial evaluation of femoral neck stress fracture AJR Am J Roentgenol 2008 ; 191 : 1010-
1015 [cross-ref]

[5] Aoki Y., Yasuda K., Tohyama H., Ito H., Minami A. Magnetic resonance imaging in stress fractures and shin splints
Clin Orthop 2004 ; 421 : 260-267 [cross-ref]

[6] Kiuru M.J., Niva M., Reponen A., Pihlajamäki H.K. Bone stress injuries in asymptomatic elite recruits: a clinical and
magnetic resonance imaging study Am J Sports Med 2005 ; 33 : 272-276 [cross-ref]
31/34
28/03/13
magnetic resonance imaging study Am J Sports Med 2005 ; 33 : 272-276 [cross-ref]

[7] Bergman A.G., Fredericson M., Ho C ., Matheson G.O. Asymptomatic tibial stress reactions: MRI detection and clinical
follow-up in distance runners AJR Am J Roentgenol 2004 ; 183 : 635-638 [cross-ref]

[8] Banal F., Gandjbakhch F., Foltz V., Goldcher A., Etchepare F., Rozenberg S., et al. Sensitivity and specificity of
ultrasonography in early diagnosis of metatarsal bone stress fracture: a pilot study of 37 patients J Rheumatol 2009
; 36 : 1715-1719 [cross-ref]

[9] Bodner G. Sonographic findings in stress fractures of the lower limbs: preliminary findings Eur Radiol 2005 ; 15 :
356-359 [cross-ref]

[10] Albisetti W., Perugia D., De Bartolomeo O., Tagliabue L., C amerucci E., C alori G.M. Stress fractures of the base of
the metatarsal bones in young trainee ballet dancers Int Orthop 2010 ; 34 : 51-55 [cross-ref]

[11] Lechevalier D., Fournier B., Leleu T., C rozes P., Magnin J., Eulry F. Stress fractures of the heads of the metatarsals.
A new cause of metatarsal pain Rev Rhum [Engl Ed] 1995 ; 62 : 255-259

[12] Perron A.D., Brady W.J., Keats T.A. Management of common stress fractures: when to apply conservative therapy,
when to take an aggressive approach? Postgrad Med 2002 ; 11 : 95-106

[13] Kaeding C .C ., Yu J.R., Wright R., Amendola A., Spindler K.P. Management and return to play of stress fractures Clin
J Sports Med 2005 ; 15 : 442-447 [cross-ref]

[14] Moen M.H., Tol J.L., Weir A., Steunebrink M., De Winter T.C . Medial tibial stress syndrome: a critical review Sports
Med 2009 ; 39 : 523-546 [cross-ref]

[15] Feydi A., Drapé J., Beret E., Sarazin L., Pessis E., Minoui A., et al. Longitudinal stress fractures of the tibia:
comparative study of C T and MR imaging Eur Radiol 1998 ; 8 : 598-602

[16] Kattapuram T.M., Kattapuram S.V. Spontaneous osteonecrosis og the knee Eur J Radiol 2008 ; 67 : 42-48 [cross-
ref]

[17] Yamamoto T., Bullough P.G. Spontaneous osteonecrosis of the knee: the result of subchondral insufficiency fracture
J Bone Joint Surg [Am] 2000 ; 82 : 858-866

[18] Yamamoto T., Bullough P.G. The role of subchondral insufficiency fracture in rapid destruction of the hip joint. A
preliminary report Arthritis Rheum 2000 ; 43 : 2423-2427 [cross-ref]

[19] Steib-Furno S., Luc M., Pham T., Armingeat T., Porcu G., Gamerre M., et al. Pregnancy-associated hip diseases:
incidence and diagnoses Joint Bone Spine 2007 ; 74 : 373-378 [inter-ref]

[20] Lyders E.M., Whitlow C .T., Baker M.D., Morris P.P. Imaging and treatment of sacral insufficiency fractures AJNR Am
J Neuroradiol 2010 ; 31 : 201-210 [cross-ref]

[21] Muthukumar T., Butt S.H., C assar-Pullicino V.N., McC all I.W. C auda equina syndrome presentation of sacral
insufficiency fractures Skeletal Radiol 2007 ; 36 : 309-313 [cross-ref]

[22] Breuil V., Roux C .H., Testa J., Albert C ., C hassang M., Brocq O., et al. Outcome of osteoporotic pelvic fractures: an
underestimated severity. Survey of 60 cases Joint Bone Spine 2008 ; 75 : 585-588 [inter-ref]

[23] Botton E., Saraux A., Malhaire J.P., Mansourbakht T., Jousse S., Le Goff P., et al. Postfracture osteolysis of the pubic
bone simulating a malignancy: report of a case Joint Bone Spine 2004 ; 71 : 230-233 [inter-ref]

[24] Vital JM, Pedram M. Spondylolisthésis par lyse isthmique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil Locomoteur,
15-835-A-10, 2005.

[25] Jones B.H., Thacker S.B., Gilchrist J., Kimsey C .D., Sosin D.M. Prevention of lower extremity stress fractures in
athletes and soldiers: a systematic review Epidemiol Rev 2002 ; 24 : 228-247 [cross-ref]

[26] Wentz L., Liu P.Y., Haymes E., Ilich J.Z. Females have a greater incidence of stress fractures than males in both
military and athletic populations: a systemic review Mil Med 2011 ; 176 : 420-430

[27] Protzman R.R. Physiologic performance of women compared to men. Observations of cadets at the United States
Military Academy Am J Sports Med 1979 ; 7 : 191-194 [cross-ref]

[28] Valimaki V.V., Alfthan H., Lehmuskallio E., Loyttyniemi E., Sahi T., Suominen H., et al. Risk factors for clinical stress
fractures in male military recruits: a prospective cohort study Bone 2005 ; 37 : 267-273 [cross-ref]

[29] Schnackenburg K.E., Macdonald H.M., Ferber R., Wiley J.P., Boyd S.K. Bone quality and muscle strength in female

athletes with lower limb stress fractures Med Sci Sports Exerc 2011 ; 43 : 2110-2119 [cross-ref]

[30] Lappe J., Davies K., Recker R., Heaney R. Quantitative ultrasound: use in screening for susceptibility to stress
fractures in female army recruits J Bone Miner Res 2005 ; 20 : 571-578

[31] Beck T.J., Ruff C .B., Mourtada F.A., Shaffer R.A., Maxwell-Williams K., Kao G.L., et al. Dual-energy X-ray
absorptiometry derived structural geometry for stress fracture prediction in male U.S. Marine C orps recruits J Bone
Miner Res 1996 ; 11 : 645-653

[32] Bennell K.L., Malcolm S.A., Thomas S.A., Reid S.J., Brukner P.D., Ebeling P.R., et al. Risk factors for stress fractures
in track and field athletes. A twelve-month prospective study Am J Sports Med 1996 ; 24 : 810-818 [cross-ref]

[33] Armstrong D.W., Rue J.P., Wilckens J.H., Frassica F.J. Stress fracture injury in young military men and women
Bone 2004 ; 35 : 806-816 [cross-ref]

[34] Burgi A.A., Gorham E.D., Garland C .F., Mohr S.B., Garland F.C ., Zeng K., et al. High serum 25-hydroxyvitamin D is
associated with a low incidence of stress fractures J Bone Miner Res 2011 ; 26 : 2371-2377 [cross-ref]

[35] Lappe J., C ullen D., Haynatzki G., Recker R., Ahlf R., Thompson K. C alcium and vitamin D supplementation
decreases incidence of stress fractures in female Navy recruits J Bone Miner Res 2008 ; 25 : 741-749 [cross-ref]

[36] Ruohola J.P., Laaski I., Ylikomi T., Haataja R., Mattila V.M., Sahi T., et al. Association between serum 25(OH)D
concentrations and bone stress fractures in Finnish young men J Bone Miner Res 2006 ; 21 : 1483-1488 [cross-ref]
32/34
28/03/13
concentrations and bone stress fractures in Finnish young men J Bone Miner Res 2006 ; 21 : 1483-1488 [cross-ref]

[37] Nieves J.W., Melsop K., C urtis M., Kelsey J.L., Bachrach L.K., Greendale G., et al. Nutritional factors that influence
change in bone density and stress fra cture risk among young female cross-country runners PMR 2010 ; 2 : 740-
750 [cross-ref]

[38] Lee K.T., Kim K.C ., Park Y.U., Lee Y.K. Radiographic evaluation of foot structure following fifth metatarsal stress
fracture Foot Ankle Int 2011 ; 32 : 796-801 [cross-ref]

[39] Kuhn K.M., Riccio A.L., Saldua N.S., C assidy J. Acetabular retroversion in military recruits with femoral neck stress
fractures Clin Orthop 2010 ; 468 : 846-851 [cross-ref]

[40] Nattiv A., Loucks A.B., Manore M.M., Sanborn C .F., Sundgot-Borgen J., Warren M.P., et al. American C ollege of
Sports Medicine position stand. The female athlete triad Med Sci Sports Exerc 2007 ; 39 : 1867-1882

[41] Beals K.A., Meyer N.L. Female athlete triade update Clin Sports Med 2007 ; 26 : 69-89 [inter-ref]

[42] Rauh M.J., Nichols J.F., Barrack M.T. Relationships among injury and disorders eating, menstrual dysfunction, and
low bone mineral density in high school athletes: a prospective study J Athl Train 2010 ; 45 : 243-252 [cross-ref]

[43] Iwamoto J., Takeda T. Stress fractures in athletes: review of 196 cases J Orthop Sci 2003 ; 8 : 273-278 [cross-ref]

[44] C onstantini N., Finestone A.S., Hod N., Shub I., Heinemann S., Foldes A.J., et al. Equipment modification is
associated with fewer stress fractures in female border police recruits Mil Med 2010 ; 175 : 799-804

[45] C obb K.L., Bachrach L.K., Sowers M., Nieves J., Greendale G.A., Kent K.K., et al. The effect of oral contraceptives
on bone mass and stress fractures in female runners Med Sci Sports Exerc 2007 ; 39 : 1464-1473 [cross-ref]

[46] Milgrom C ., Finestone A., Novack V., Pereg D., Goldich Y., Kreiss Y., et al. The effect of prophylactic treatment with
risedronate on stress fracture incidence among infantry recruits Bone 2004 ; 35 : 418-424 [cross-ref]

[47] Mashiba T., Turner C .H., Hirano T., Forwood M.R., Johnston C .C ., Burr D.B. Effects of suppressed bone turnover by
bisphosphonates on microdamage accumulation and biomechanical properties in clinically relevant skeletal sites in
beagles Bone 2001 ; 28 : 524-531 [cross-ref]

[48] Barrett J.G., Sample S.J., McC arthy J., Kalscheur V.L., Muir P., Prokuski L. Effect of short-term treatment with
alendronate on ulnar bone adaptation to cyclic fatigue loading in rats J Orthop Res 2007 ; 25 : 1070-1077 [cross-
ref]

[49] Torg J.S., Moyer J., Gaughan J.P., Boden B.P. Management of tarsal navicular stress fractures: conservative versus
surgical treatment: a meta-analysis Am J Sports Med 2010 ; 38 : 1048-1053 [cross-ref]

[50] Brand J.C ., Brindle T., Nyland J., C aborn D.N., Johnson D.L. Does pulsed low intensity ultrasound allow early return
to normal activities when treating stress fractures? A review of one tarsal and eight tibial stress fractures Iowa
Orthop J 1999 ; 19 : 26-30
[51] Rue J.P., Armstrong D.W., Frassica F.J., Deafenbaugh M., Wilckens J.H. The effect of pulsed ultrasound in the
treatment of tibial stress fractures Orthopedics 2004 ; 27 : 1192-1195

[52] Moretti B., Notarnicola A., Garofalo R., Moretti L., Patella, Marlinghaus E., et al. Shock waves in the treatment of
stress fractures Ultrasound Med Biol 2009 ; 35 : 1042-1049 [cross-ref]

[53] Uchiyama Y., Nakamura Y., Mochida J., Tamaki T. Effect of low-intensity pulsed ultrasound treatment for delayed
and non-union stress fractures of the anterior mid-tibia in five athletes Tokai J Exp Clin Med 2007 ; 32 : 121-125

[54] Beck B.R., Matheson G.O., Bergman G., Norling T., Fredericson M., Hoffman A.R., et al. Do capacitively coupled
electric fields accelerate tibial stress fracture healing? A randomized controlled trial Am J Sports Med 2008 ; 36 :
545-553

[55] Stewart G.W., Brunet M.E., Manning M.R., Davis F.A. Treatment of stress fractures in athletes with intravenous
pamidronate Clin J Sports Med 2005 ; 15 : 92-94 [cross-ref]

[56] Kidd L.J., C owling N.R., Wu A.C .K., Kelly W.L., Forwood M.R. Bisphosphonate treatment delays stress fracture
remodeling in the rat ulna J Orthop Res 2011 ; 29 : 1827-1833 [cross-ref]
[57] Shane E., Burr D., Ebeling P.R., Abrahamsen B., Adler R.A., Brown T.D., et al. Atypical subtrochanteric fractures:
report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research J Bone Miner Res 2010 ; 25 : 2267-
2294 [cross-ref]

[58] Rizzoli R., Akesson K., Bouxsein M., Kanis J.A., Napoli N., Papapoulos S., et al. Subtrochanteric fractures after long-
term treatment with bisphosphonates: a European Society on C linical and Economic Aspects of Osteoporosis and
Osteoarthritis, and International Osteoporosis Foundation Working group Report Osteoporosis Int 2011 ; 22 : 373-
390

[59] Boucquillard E., Marcelli C ., Herisson C ., Simon L. Les fractures par insuffisance osseuse du bassin et des membres
inférieurs : rôle favorisant du fluor. À propos de soixante-quatre observations Sem Hop Paris 1991 ; 67 : 1755-
1761

[60] Soubrier M., Dubost J.J., Boisgard S., Sauvezie B., Gaillard P., Michel J.L., et al. Insufficiency fractures study of
60 cases and literature review Joint Bone Spine 2003 ; 70 : 209-218 [inter-ref]

[61] Layton K.F., Thielen K.R., Wald J.T. Percutaneous sacroplasty using C T fluoroscopy AJNR Am J Neuroradiol 2006 ;
27 : 356-358

Haut de page - Plan de l'article

© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

33/34
28/03/13
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Toute référence à cet article doit porter la mention : P. Lafforgue. Fractures de contrainte (fractures de
fatigue et fractures par insuffisance osseuse). EMC - Appareil locom oteur 2013:1- 12 [Article 15- 905- A-
10].

34/34