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Luxations des tendons fibulaires

A. Meyer, F. Khiami, É. Rolland

La luxation des tendons fibulaires est une lésion rare qui passe souvent inaperçue. Elle résulte soit d’un
mouvement de dorsiflexion-éversion forcé lors d’un traumatisme de la cheville, ou peut compliquer une
entorse latérale de cheville. La méconnaissance diagnostique initiale aboutit la plupart du temps à un
traitement retardé de la lésion et de ses séquelles. Le traitement doit avant tout être chirurgical. Il permet
de traiter la lésion et ses conséquences telles qu’une tendinopathie souvent associée.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Rétinaculum ; Traumatisme de la cheville ; Luxation ; Tendons fibulaires ; Tendinoscopie

Plan .

■ Anatomie [1]

¶ Introduction 1 L’anatomie descriptive de la région malléolaire latérale (Fig. 1)

inclut d’une part la description des structures musculotendi-
¶ Anatomie 1
neuses constantes et inconstantes, d’autre part les structures
Myologie 1
osseuses et les éléments de stabilité des tendons fibulaires.
Ostéologie 2
Rétinaculums 2
Myologie
¶ Étiologies 2
Épidémiologie et mécanismes lésionnels 2 Le peroneus longus (long fibulaire) et le peroneus brevis
Laxité latérale de cheville 2 (court fibulaire) sont les deux structures musculaires principales
Fracture du calcanéus 2 du compartiment latéral de la jambe. Ils appartiennent à la loge
Asymétrie « contenant-contenu » 2 latérale de la jambe.
Anomalies congénitales 3
Peroneus longus
¶ Anatomopathologie 3
Muscle volumineux allongé, penniforme, il s’étend de la
¶ Aspects diagnostiques 3 fibula au premier métatarsien, avec un rôle à la fois extenseur,
Clinique 3 rotateur latéral et abducteur du pied. Il joue un rôle capital dans
Paraclinique 3 le maintien de la voûte plantaire.
¶ Diagnostic différentiel et lésions associées 5
À la phase aiguë 5 Peroneus brevis
À la phase plus tardive 5 Étendu de la partie moyenne de la fibula au bord latéral du
¶ Thérapeutique : principes et résultats 5 pied, il est situé en avant de la partie inférieure du long
Traitement fonctionnel 6
Traitement orthopédique 6
Traitement chirurgical 6
¶ Conclusion 7

■ Introduction
La luxation des tendons fibulaires est une pathologie rare
mais non exceptionnelle. L’anatomie malléolaire latérale et
rétromalléolaire peut présenter certaines particularités qui, à
elles seules ou associées à un traumatisme banal de la cheville,
expliquent dans la majeure partie des cas l’apparition d’une telle
lésion. La méconnaissance diagnostique initiale d’une luxation
des tendons fibulaires est fréquente à la phase aiguë, et conduit
généralement le thérapeute à une prise en charge secondaire
moins aisée, émaillée d’un risque de séquelles. Les principes
thérapeutiques sont nombreux, mais rares sont les techniques
ayant pu faire l’objet d’une évaluation sérieuse, compte tenu de Figure 1. Anatomie tendineuse de la cheville, face latérale. 1. Rétinacu-
la rareté de cette lésion expliquant le faible nombre de cas des lum péronier supérieur ; 2. rétinaculum péronier inférieur ; 3. tendons
séries publiées. fibulaires ; 4. malléole latérale.

Appareil locomoteur 1
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 14-098-A-10 ¶ Luxations des tendons fibulaires
fibulaire qui le recouvre presque entièrement. Il est rotateur
latéral et abducteur du pied.
Les variations anatomiques de ces éléments sont
nombreuses [2-4]. On décrit principalement quatre structures
musculaires accessoires :
• le peroneus minimi, qui naît du court fibulaire et se termine
sur l’extenseur du quatrième et/ou du cinquième métatar-
sien ;
• le peroneus quartus naît de la face postéro-inférieure de la
fibula entre le fléchisseur propre de l’hallux et le court
fibulaire, et se termine sur le calcanéus ;
• le peroneus brevis bifide (corps musculaire double à partir
d’une insertion commune) ;
• le peroneus digiti quinti, expansion aponévrotique.
Ostéologie
La malléole latérale participerait à la stabilité des tendons
fibulaires par sa forme. La gouttière rétromalléolaire, classique-
ment concave, répond en arrière aux tendons fibulaires qui
coulissent dans un tunnel ostéofibreux fermé en arrière par des
structures rétinaculaires solides. La forme de la face postérieure
de la malléole latérale présente quelques variations, qui à elles
seules peuvent expliquer une instabilité tendineuse. Plusieurs
études anatomiques ont analysé précisément la forme de cette
gouttière. Edwards [5] en 1927, déjà, rapporte sur 178 fibulas,
82 % de gouttières présentant une concavité sur 10 mm de
hauteur et 3 mm de profondeur. Néanmoins, il décrit 11 % de
gouttières plates et 7 % de gouttières convexes.
Eckert et Davis [6], et plus récemment Kumai et Benjamin [7]
ont montré que l’aspect concave serait en fait donné par un
renfort fibrocartilagineux de 4 cm de long situé au bord
postérolatéral de la malléole.
.
Rétinaculums
Le renfort fibrocartilagineux malléolaire qui participe à la
stabilisation des tendons fibulaires s’intègre fonctionnellement
avec le rétinaculum supérieur. Celui-ci est l’élément fondamen-
tal de la stabilité tendineuse. Il fait suite au périoste de la
malléole latérale en avant et s’insère à la fois sur le calcanéus et
sur le tendon calcanéen. Il ferme en arrière la gouttière rétro-
malléolaire latérale, constituant ainsi un solide tunnel ostéofi-
breux dans lequel cheminent les tendons fibulaires. Il est
constamment lésé en cas de luxation des tendons fibulaires.
Le rétinaculum inférieur joue un rôle plus accessoire et moins
bien défini. Il plaque les deux tendons fibulaires sur la face
latérale du calcanéus après la sortie du tunnel rétromalléolaire
et ne joue pas de véritable rôle sur la stabilité tendineuse.
■ Étiologies
La première luxation des tendons fibulaires a été décrite par
Monteggia [8] en 1803 chez une danseuse de ballet, dans les
termes d’une entorse de cheville qui ne passait pas et qui avait
condamné la danseuse à arrêter de danser.
Épidémiologie et mécanismes lésionnels
Le plus souvent, une origine traumatique est retrouvée et
s’intègre en général dans le cadre de la pathologie de la cheville,
avec un diagnostic initial d’« entorse ». Ceci s’explique du fait
qu’elle ne constitue que 0,5 à 1 % des traumatismes de la
cheville, ce qui en fait une pathologie rare, à laquelle le
thérapeute ne pense pas forcément. Cette lésion affecte plus
particulièrement la population jeune, volontiers sportive, entre
les deuxième et troisième décennies, avec une prédominance
masculine [9].
L’activité physique et sportive la plus fréquemment rencon-
trée est la pratique du ski, qui reproduit de manière caricaturale
la contrainte vulnérante pour les tendons fibulaires, même si
l’apparition de chaussures de ski plus hautes et mieux adaptées
a permis de diminuer sensiblement l’incidence de cette lésion.
Ce mécanisme est presque toujours en rapport avec une
violente contraction réflexe des muscles fibulaires, associée à
2 Appareil locomoteur
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une dorsiflexion-éversion du pied, idéalement. La force résul-
tante plaque les tendons contre la face postérieure de la fibula,
déchire le rétinaculum supérieur et expulse les tendons hors du
tunnel lésé [9-11].
D’autres mécanismes [12] ont été décrits aboutissant égale-
ment à la rupture de ce rétinaculum supérieur. L’inversion du
pied tend le ligament calcanéofibulaire (classique faisceau
moyen du ligament collatéral latéral de la cheville) et diminue
le diamètre du tunnel ostéofibreux rétromalléolaire latéral. Les
tendons se plaquent alors contre la partie antérieure du rétina-
culum supérieur. Si une violente contraction musculaire des
muscles fibulaires se produit, une rupture du rétinaculum
supérieur peut survenir, générant une instabilité des tendons
fibulaires.
Laxité latérale de cheville
La luxation des tendons fibulaires est communément associée
à la laxité latérale de la cheville. Ceci est dû au fait que la
rupture du ligament collatéral latéral entraîne une augmenta-
tion importante des contraintes appliquées sur le rétinaculum
supérieur, surtout dans les mécanismes en inversion lorsque
l’arrière-pied est orienté en varus [10].
Fracture du calcanéus
Récemment, Sorriaux [13] a mis en évidence, à travers une
série de quatre « faits cliniques », l’association souvent mécon-
nue de fractures du calcanéus et de luxations des tendons
fibulaires. L’incidence de l’instabilité tendineuse peut atteindre
40 % des cas selon lui. Il montre que bien souvent le rétinacu-
lum supérieur se désinsère de son attache calcanéenne au
moment du traumatisme du calcanéus, et génère ainsi une
instabilité chronique.
Négliger cette association entraîne des conséquences fonc-
tionnelles graves ; l’examen clinique en aigu étant très difficile,
l’auteur suggère de procéder à la réalisation d’une tomodensito-
métrie systématique afin d’établir le diagnostic de désinsertion
du rétinaculum et de guider au mieux le traitement chirurgical,
qui est de rigueur chaque fois que possible dans ce contexte.
Asymétrie « contenant-contenu »
Les variations anatomiques, musculaires ou osseuses précé-
demment décrites peuvent participer à une luxation des ten-
dons fibulaires par plusieurs mécanismes. Il paraît vraisemblable
qu’à la manière d’un syndrome de loge à la jambe par exemple,
le tunnel ostéofibreux rétromalléolaire latéral soit inextensible
et que seul le volume du contenu puisse augmenter. Nous
pensons qu’une « asymétrie contenant-contenu » peut suffire à
expulser les tendons latéralement. Cette augmentation de
volume peut être le fait de plusieurs anomalies, dont certaines
récemment décrites :
• le peroneus brevis avec un corps musculaire long et bas situé,
jusque dans le tunnel rétromalléolaire ;
• le peroneus quartus ;
• le peroneus brevis bifidis, qui peut être :
C soit constitutionnel, avec trois corps musculaires et trois
tendons dans la gaine des fibulaires expliquant l’encombre-
ment et le déséquilibre « contenant-contenu » ;
C soit acquis, lorsque le long fibulaire, qui a toujours ten-
dance à prendre la corde en arrière de la malléole latérale,
s’applique contre le court fibulaire et augmente les contrain-
tes sur celui-ci, pouvant aboutir à deux possibilités anatomi-
ques : la section du court fibulaire par le tendon du long
générant un peroneus brevis bifidis acquis, avec deux corps
musculaires et trois tendons ; ou la luxation du court fibulaire
dès qu’un mécanisme vulnérant survient.
Le dénominateur commun provient de l’encombrement du
tunnel rétromalléolaire aboutissant à la déchirure du rétinacu-
lum supérieur inextensible et à l’expulsion des tendons
fibulaires.
Enfin, les variations ostéologiques de la forme de la face
postérieure de la malléole latérale peuvent diminuer la stabilité
tendineuse, surtout lorsque celle-ci est convexe.

Anomalies congénitales
Certains auteurs ont rapporté des cas de luxations sans
traumatisme évident. Elles entrent dans le cadre des malforma-
tions congénitales : absence de rétinaculum, hyperlaxité rétina-
culaire, pied talus du nouveau-né entraînant une incontinence
du rétinaculum supérieur qui participe à l’expulsion des tendons
dans une néogouttière latérale.
■ Anatomopathologie
L’explication lésionnelle revêt une importance majeure car
elle permet de mettre en place une thérapeutique adaptée. Dans
tous les cas, la lésion principale provient d’une rupture du
rétinaculum supérieur lui-même, ou de ses attaches [14].
La classification la plus commune est celle d’Eckert et Davis
qui date de 1976 [6].
Elle comporte originellement trois stades :
• stade 1 (50 %) : le rétinaculum supérieur, détaché de la
malléole latérale, reste en continuité avec le périoste antérieur
de la fibula. Il se crée ainsi une poche de décollement
antérolatérale semblable à une lésion de Bankart pour
l’instabilité antérieure d’épaule. L’arête fibrocartilagineuse
n’est pas rompue. Les tendons fibulaires ont tendance à rester
stables après la réduction, en l’absence de contraction
musculaire (Fig. 2A) ;
• stade 2 (30 %) : le rétinaculum supérieur est détaché de la
malléole latérale emportant avec lui l’arête fibreuse. La
réduction est instable (Fig. 2B) ;
• stade 3 (10 à 15 %) : le rétinaculum supérieur emporte un
fragment osseux de malléole latérale, sur lequel persiste une
.
Figure 2.
A. Stade 1, avec la poche de décollement incisée.
B. Stade 2.
C. Stade 3.
D. Stade 4.
Appareil locomoteur
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Luxations des tendons fibulaires ¶ 14-098-A-10
continuité rétinaculaire. En fonction de sa taille, le fragment
osseux est quelquefois palpable, voire visible sur les radiogra-
phies standards. C’est le seul signe pathognomonique de la
luxation des tendons fibulaires. La réduction est aussi très
instable (Fig. 2C).
Récemment, Ferran [15] a proposé un stade 4 (0 à 5 %), tenant
compte de la désinsertion postérieure calcanéenne du rétinacu-
lum supérieur. Ce dernier est intact tout comme ses attaches
antérieures (Fig. 2D).
Il est donc quasi impossible de distinguer, grâce à la seule
clinique, le stade lésionnel ; seul le stade 3 pourrait être dépisté
radiologiquement en préopératoire. Il s’agit donc d’une classifi-
cation chirurgicale qui ne peut être mise en place qu’en
peropératoire.
■ Aspects diagnostiques
Clinique
Deux situations s’opposent.
Forme aiguë
Deux tableaux s’opposent : soit il s’agit d’une luxation des
fibulaires isolée, soit d’une luxation associée à une entorse
latérale ou bien à une fracture du calcanéus.
Le piège serait de s’arrêter au diagnostic de facilité
« d’entorse » ou de « fracture simple », surtout lorsque le
contexte ou le mécanisme lésionnel ne sont pas évocateurs.
L’examen global de la cheville doit être minutieux et attentif à
la recherche d’une sensation de claquement ou de ressaut
rétromalléolaire, d’une douleur rétromalléolaire, un peu plus
spécifique. Demander au patient de reproduire la luxation à la
phase aiguë s’avère difficile à cause de la douleur. Parfois, la
palpation ressent une esquille osseuse mobile rétromalléolaire,
témoignant de l’arrachement de l’attache ostéorétinaculaire
antérieure, correspondant au stade 3 d’Eckert et Davis [6] .
Rarement, les tendons fibulaires demeurent luxés à la face
latérale de malléole, voire en avant, ce qui permet un diagnostic
aisé en l’absence d’œdème important périmalléolaire.
Forme chronique
C’est la forme clinique la plus fréquemment rencontrée. Le
patient décrit souvent une instabilité de l’arrière-pied. Il peut
reproduire lui-même la manœuvre luxante. Certains auteurs ont
décrit une sensation de ressaut rétromalléolaire (popping ou
snapping sensation), évoquant fortement le diagnostic, devant
une cheville douloureuse et souvent instable. L’examinateur
peut retrouver une douleur, un empâtement, un crépitement,
voire des nodules traduisant la souffrance tendineuse devenue
chronique. Il peut reproduire la luxation par des manœuvres
d’éversion contrariées, associées à une pression rétromalléolaire
qui majore l’instabilité tendineuse (test de Sobel).
Dans de rares cas, il existe une forme dite invétérée [6] ; il
s’agit d’une forme irréductible, qui survient dans un contexte
d’amélioration clinique progressive après la prise en charge
théra-
peutique post-traumatique initiale, adaptée ou pas... Secondai-
rement, le patient redevient douloureux et symptomatique
lorsque s’ajoutent des lésions de tendinopathie des fibulaires,
progressive, ou lorsque l’instabilité des fibulaires participe à
l’instabilité de la cheville, surtout à la reprise des activités
sportives. Cette forme peut aussi se voir dans les formes de
luxations congénitales lorsque la tendinopathie des fibulaires,
longtemps bien tolérée, devient symptomatique.
Paraclinique
Les examens complémentaires dans cette pathologie ne sont
pas indispensables au stade initial, lorsque le diagnostic est
évident. Pareillement, à un stade chronique, dans un contexte
évocateur associé à un examen clinique sans équivoque, le bilan
paraclinique peut se résumer à son strict minimum. D’un autre
3
 14-098-A-10 ¶ Luxations des tendons fibulaires
Figure 3. Échographie. L FIB : long fibulaire ; C FIB : court fibulaire ;
M LAT : malléole latérale ; CHEV D : cheville droite.
côté, les examens complémentaires sont souvent demandés
devant une évolution traînante malgré une prise en charge
thérapeutique adaptée, ou lorsque le diagnostic est posé de
manière différée, pour éliminer les lésions associées, susceptibles
de compliquer une prise en charge inadaptée. Ils permettent
souvent de corriger un diagnostic erroné. Les examens complé-
mentaires sont variés et d’apports différents.
Au stade aigu
Seules la radiologie standard et l’échographie sont utiles.
Radiographie standard de cheville
Elle comporte deux clichés systématiques de face et de profil,
qui peuvent être complétés au besoin d’une face en rotation
médiale de 20°, déroulant la mortaise tibiotalienne et l’articula-
tion tibiofibulaire inférieure. Elle doit être pratiquée au moindre
doute devant un traumatisme de la cheville selon les critères
d’Ottawa, de surcroît si l’examen clinique n’est pas contributif
devant une cheville que l’on ne peut pas bien examiner. Elle
élimine une fracture du calcanéus, du talus, des malléoles et
plus généralement du pied ou de la cheville. Généralement, la
radiographie standard est normale, ce qui doit être faussement
rassurant. Beaucoup plus rarement, le seul et très rare signe
pathognomonique de la luxation des fibulaires peut être mis en
évidence sous la forme d’un fragment cortical postérieur de la
malléole latérale arraché en « coup d’ongle », définissant le
stade 3 d’Eckert et Davis [6].
Échographie
C’est le meilleur examen d’orientation et de dépistage qui
lève à lui seul, entre des mains expérimentées, tout doute
diagnostique. Il analyse la position des tendons, vérifie l’absence
de twist tendineux, élimine une fissuration (Fig. 3), une rupture,
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détermine le contenu de la gaine et met en évidence une
anomalie du nombre de tendons. L’échographie permet en
outre d’analyser la cheville et le pied dans leur intégralité,
guidée par l’examen clinique (plans ligamentaires, tendon
calcanéen ou tibial postérieur...). La rentabilité diagnostique, le
faible coût, la disponibilité associés aux caractères dynamique et
comparatif de l’échographie en font un examen de référence,
dans la pathologie tendineuse en général et de la cheville en
particulier. Selon Grant [16], les ultrasons peuvent être considérés
comme l’examen de référence en première intention pour
établir un diagnostic de certitude.
Néanmoins, l’échographie souffre de ses inconvénients
classiques (opérateur-dépendante, courbe d’apprentissage
longue, excellence du matériel...) et de la difficulté de réaliser
un examen de contact sur une cheville algique et œdématiée.
Au stade chronique
La radiologie et l’échographie restent les deux examens les
plus utiles auxquels peuvent s’ajouter l’imagerie par résonance
magnétique (IRM) et à moindre degré le scanner et la
ténoscopie.
IRM [17] (Fig. 4)
Elle permet une excellente analyse des parties molles, comme
les anomalies myologiques du peroneus quartus, les lésions
fissuraires tendineuses, les surnombres tendineux, les lésions des
plans ligamentaires souvent associées. L’IRM dynamique aura
probablement sa place dans les années à venir.
Tomodensitométrie [17, 18]
Cet examen est très rentable dans le cadre d’un traumatisme
aigu de l’arrière-pied sur lequel il dépiste et précise les fractures
parcellaires du calcanéus, du talus ou de la malléole latérale,
associées à un arrachement de l’attache postérieure du rétinacu-
lum, initialement passés inaperçus à la radiographie standard.
Couplée à une opacification de la gaine des fibulaires, elle
augmente la rentabilité de l’examen (Fig. 5). L’échographie est
souvent gênée par la douleur et l’hématome. Enfin, il permet,
contrairement à l’IRM, une excellente analyse et une cartogra-
phie des structures osseuses comme la forme et la taille de la
gouttière rétromalléolaire latérale, par exemple.
Ténoscopie des tendons fibulaires
Van Djik [19] s’est attaché à définir le rôle de la technique
tendinoscopique dans la pathologie des tendons fibulaires.
Cette intervention peut commencer sous anesthésie locale,
permettant au patient de bouger la cheville et de reproduire le
mouvement luxant et/ou douloureux. C’est le premier intérêt de
cet examen car il permet la réalisation d’un bilan lésionnel
dynamique.
Figure 4. Imagerie par résonance magnétique.
A. Luxation du court fibulaire, cheville gauche en
T1.
B. Luxation du court fibulaire cheville droite en T2.

Figure 5. Scanner. Luxation du court fibulaire, cheville gauche.
Figure 6. Points d’entrée ténoscopique. A : sus-malléolaire ; B : mal-
léole externe ; C : sous-malléolaire ; D : long fibulaire ; E : court fibulaire.
Figure 7. Fissure du court fibulaire (CF) en vue ténoscopique. 1. Fissure
du court fibulaire ; 2. court fibulaire ; 3. long fibulaire.
La tendinoscopie permet également de mettre en évidence
des lésions passées inaperçues à l’imagerie, même la plus
évoluée ; c’est le cas des muscles surnuméraires, d’un corps
musculaire bas situé (Fig. 6). Enfin, on peut mettre en évidence
les lésions responsables des douleurs chroniques mal visualisées
par l’imagerie traditionnelle comme les fissures tendineuses
(Fig. 7), la synovite ou encore des nodules.
Cette technique ne peut être à ce jour considérée comme un
examen paraclinique isolé et reste encore du domaine de
l’hyperspécialité.
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Luxations des tendons fibulaires ¶ 14-098-A-10
■ Diagnostic différentiel et lésions
associées
À la phase aiguë
Il s’agit de toutes les pathologies de la cheville en traumato-
logie courante, de la simple entorse de cheville à la fracture
chirurgicale. Un examen attentif et minutieux permet de limiter
les imprécisions diagnostiques. Parfois, l’importance de l’œdème
local ou de la douleur rend difficile l’examen clinique en
urgence. L’attitude thérapeutique principale, après avoir éliminé
les pathologies urgentes et graves, de type fracturaire, consiste
à mettre en œuvre rapidement tous les moyens afin de rendre
possible l’examen de la cheville et du pied.
À la phase plus tardive
Il s’agit de pathologies dont le tableau clinique est proche et
pouvant parfois s’associer à une luxation des fibulaires.
Ténosynovite sténosante [20]
Elle est associée à une hypertrophie de la crête des tendons
fibulaires et un trouble statique en varus de l’arrière-pied. La
ténotomodensitométrie et la ténoscopie retrouvent une hyper-
trophie de la crête et un aspect festonné et sténosant de la gaine
des fibulaires.
Ténosynovite exsudative [20]
Elle est retrouvée, comme la plupart des ténosynovites, dans
les maladies rhumatismales et inflammatoires.
Syndrome fissuraire du court fibulaire [21-23]
La luxation des fibulaires peut s’accompagner de tendinopa-
thie. Certains auteurs ont étudié les lésions intratendineuses
secondaires à l’instabilité des tendons (« lésions de contact
anormal »). Les lésions sont réparties en zones 1 et 2, selon la
position par rapport à la gouttière rétromalléolaire. La zone
1 représente la portion du tendon dans la gouttière rétromal-
léolaire. Le tendon le plus touché dans cette zone est le
peroneus brevis qui entre en contact direct avec l’arête ostéofi-
breuse tranchante de la partie latérale de la gouttière, lorsqu’il
est subluxé. C’est ainsi que se créent de véritables fentes
longitudinales. La zone 2 représente la portion cuboïdienne et
ne concerne que le peroneus longus. Ce syndrome est très
souvent associé à la luxation des fibulaires et doit à ce titre être
recherché systématiquement. Lorsqu’il est isolé, il serait dû alors
à une hyperlaxité congénitale du rétinaculum supérieur, mais le
plus souvent une étiologie traumatique est retrouvée.
Instabilités fonctionnelles
Elles s’expliquent par l’existence d’un conflit à l’intérieur de
la gaine sans que celle-ci ne soit lésée. Le plus souvent, ce
conflit est dû à la présence de muscles ou tendons surnumérai-
res responsables d’un encombrement volumique au passage des
fibulaires en arrière de la malléole avec la possibilité d’une
inversion de course d’un tendon par rapport à l’autre lors des
mouvements d’inversion, sans que l’on puisse véritablement
parler de luxation. La douleur survient plutôt à l’effort.
■ Thérapeutique : principes
et résultats
Le traitement d’une luxation des tendons fibulaires répond à
trois impératifs :
• classifier la lésion en peropératoire ;
• évaluer le contenu de la gaine et traiter les lésions associées ;
• réduire et stabiliser les tendons fibulaires par une technique
adaptée.
5
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Figure 8. Technique de Méary (1890).
La chirurgie est pour nous le traitement de choix quelle que
soit la durée d’évolution (aiguë ou chronique). Cependant en
aigu peut être proposé un traitement orthopédique, le traite-
ment fonctionnel n’ayant pas sa place.
Traitement fonctionnel
Après avoir lutté contre les phénomènes œdémateux locaux,
il comprend la prescription d’un strapping et la mise en charge
précoce guidée par la douleur. Néanmoins, cette méthode
thérapeutique a progressivement été abandonnée par son taux
de récidive important, parfois dans 100 % des cas [6, 24].
Traitement orthopédique
Il est aussi abandonné par la plupart des auteurs car la
fréquence des récidives est importante, pouvant atteindre
jusqu’à 50 % des cas selon les séries. Oden [25] ne le conseille
qu’en cas de lésions aiguës de grade 3 avec un gros fragment
osseux.
Ce traitement doit pour nous rester l’exception et peut
s’avérer utile dans certaines situations bien précises. Il pourrait
être proposé aux patients peu demandeurs et peu sportifs, de
surcroît s’ils s’opposent au traitement chirurgical, à ses risques
et ses inconvénients.
Les patients qui présentent des contre-indications générales
ou locales à la chirurgie peuvent être de bons candidats à un
traitement orthopédique. Nous pensons que celui-ci doit être
institué le plus précocement possible, afin de potentialiser les
chances de cicatrisation du rétinaculum, ou d’obtenir la
consolidation d’un fragment osseux, en diminuant le risque de
récidive immédiate. Il nécessite la confection d’une botte plâtrée
pour 6 semaines en position d’équin modérée sans appui. Le
patient doit impérativement être revu dans les 10 jours pour
une réfection du plâtre afin de vérifier l’absence de récidive
immédiate de la luxation. Malgré tout, le taux de récidive
d’instabilité reste élevé.
Traitement chirurgical
Traitement de l’instabilité
Les techniques chirurgicales sont nombreuses et parfois se
complètent dans leurs objectifs. Trois catégories de traitement
ont été décrites.
Réparation de la gaine et du rétinaculum par plastie
des parties molles
Technique de Méary et Tomeno [26] (Fig. 8). Il s’agit de la
technique de réparation la plus fréquente et la plus simple. Elle
permet la fermeture de la poche de décollement de la gaine des
fibulaires et du rétinaculum supérieur en continuité avec le
périoste malléolaire, le plus souvent dans les lésions aiguës, et
s’adapte parfaitement au stade 1.
6 Appareil locomoteur
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Figure 9. Technique de Lannelongue.
Figure 10. Technique de Jones.
Réinsertion anatomique du rétinaculum (opération de
Singapour [27], Beck [28], Karlsson [29]). Il s’agit d’une réinsertion
des lésions fraîches des stades 2, voire 3, à l’aide de points
transosseux ou d’ancres osseuses. Le stade 3 avec un fragment
osseux important peut faire l’objet d’une fixation directe par
broche ou minivis.
Plastie de renforcement selon la technique de Lannelon-
gue (Fig. 9). Cette technique permet de renforcer une plastie en
utilisant un lambeau de retournement du périoste de la malléole
latérale sur le rétinaculum fraîchement réparé et fragile. Il s’agit
d’une technique que l’on associe généralement à une autre
plastie
Reconstruction du rétinaculum. Si le rétinaculum ne peut
être réinséré anatomiquement avec le tissu résiduel, parfois de
mauvaise qualité dans les lésions chroniques, il faut utiliser une
plastie de remplacement. Le tendon calcanéen se prête volon-
tiers à cette reconstruction en passant dans deux tunnels
malléolaires latéraux selon la technique de Jones [30] (Fig. 10).
D’autres transplants peuvent être utilisés tels que le plantaire
grêle, ou un muscle accessoire quand il est présent tel que le
peroneus quartus [31].
Modification de l’environnement osseux
Ces techniques plus invasives s’attachent à augmenter la
profondeur de la gouttière rétrofibulaire. Les techniques sont
très variées :
• technique de Kelly [32] (1920) : il utilise un lambeau ostéopé-
riosté ;
• techniques de De Vries [33] (Fig. 11), Watson-Jones [34]
(Fig. 12), Micheli [35] : il s’agit de butée osseuse vissée,
postéro-inférieure, après ostéotomie fibulaire ;
• techniques de Zoellner et Clancy [36] : les auteurs recomman-
dent le forage de la surface rétromalléolaire afin de confec-
tionner une gorge dans laquelle les tendons sont
définitivement centrés.

Figure 11. Technique de De Vries.
Figure 12. Technique de Watson-Jones.
Figure 13. Technique de Poll.
Transposition des tendons fibulaires
Le premier à avoir décrit cette technique est Platzgummer [37].
Il a été repris par la suite par Sarmiento, et plus récemment par
Poll et Duijfjes [38]. Il s’agit de transposer les tendons fibulaires
sous le ligament calcanéofibulaire, après avoir confectionné une
ostéotomie de l’attache calcanéenne du ligament calcanéofibu-
laire (Fig. 13).
Indications
Les attitudes thérapeutiques sont consensuelles, eu égard au
faible nombre de séries publiées. Il est difficile de prévoir en
préopératoire quelle technique est la plus appropriée pendant
l’intervention, mais selon le contexte étiologique, certaines sont
plus adéquates à la situation anatomopathologique que d’autres.
• Stade 1 (le plus fréquent) : il correspond à une poche de
décollement de la gaine et du rétinaculum en continuité avec
le périoste malléolaire. La technique de Méary est la plus
adaptée.
Appareil locomoteur
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Luxations des tendons fibulaires ¶ 14-098-A-10
Figure 14. Exérèse d’un corps charnu bas situé.
• Stades 2 et 3 :
C en aigu : il convient de réinsérer correctement les lésions
simples, avec possibilité de synthèse du fragment osseux si
celui-ci est suffisamment volumineux ;
C en chronique : compte tenu de la mauvaise qualité du tissu
résiduel, on peut y ajouter l’artifice de Lannelongue.
• Stade 4 : le rétinaculum est suturé avec le tissu environnant
et la transposition d’un lambeau périosté malléolaire ou de
tendon calcanéen peut s’avérer indispensable afin de protéger
et renforcer la suture. Dans les fractures du calcanéus, la
transposition des tendons fibulaires sous le ligament calca-
néofibulaire selon la technique de Platzgummer [37] trouve ici
un intérêt tout particulier.
De manière plus générale, les gestes osseux, quels qu’ils
soient, ont une mauvaise réputation.
Traitement des lésions associées
Le traitement des lésions associées consiste d’une part à
traiter les lésions de tendinopathie associées : suture des fissures,
exérèse des nodules, kystes, peignage, synovectomie.
D’autre part, dans l’optique de prévenir la récidive, il faut
tenter de rétablir l’harmonie entre le contenant et le contenu,
c’est-à-dire procéder à l’excision d’un corps charnu bas situé
(Fig. 14), par exemple, ou à l’exérèse d’un muscle surnuméraire,
qui peut par ailleurs être utilisé comme plastie de renforcement.
Place de la ténoscopie : une technique d’avenir [19]
La tendinoscopie demeure encore limitée. Seules des syno-
vectomies, des exérèses de nodules et des peignages ont été
décrits à l’aide d’instruments spécifiques (couteau rétrograde).
Les suites décrites semblent plus simples (peu de douleurs, pas
d’immobilisation postopératoire). À ce jour, aucune série n’a
permis de valider cette technique.
■ Conclusion
La luxation des tendons fibulaires est une affection rare mais
non exceptionnelle, notamment lors des fractures du calcanéus.
Elle constitue un piège classique dans les traumatismes banals
de la cheville, encore trop facilement confondue avec la
classique entorse de cheville. Méconnue et non traitée, cette
pathologie est handicapante par les douleurs qui s’installent
progressivement, accompagnées de tendinopathie chronique.
Le diagnostic doit systématiquement être évoqué devant tout
traumatisme de la cheville ; il repose sur la clinique et l’image-
rie, en particulier l’échographie.
Le traitement est avant tout chirurgical, compte tenu des
nombreux échecs des traitements fonctionnels et orthopédiques.
Les modalités thérapeutiques sont adaptées à l’analyse du stade
lésionnel, souvent en cours d’intervention. Généralement, les
gestes sur les parties molles prévalent sur les gestes osseux qui
sont difficiles à mettre en application avec des résultats plus
qu’aléatoires.
7
 14-098-A-10 ¶ Luxations des tendons fibulaires

[16] Grant TH, Kelikian AS, Jereb SE, McCarthy RJ. Ultrasound diagnosis

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A. Meyer, Interne des hôpitaux de Paris.

F. Khiami, Praticien hospitalier (frederic.khiami@psl.aphp.fr).
É. Rolland, Praticien hospitalier.
Service de chirurgie orthopédique et traumatologie du sport du professeur Catonné, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013
Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Meyer A., Khiami F., Rolland É. Luxations des tendons fibulaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Appareil locomoteur, 14-098-A-10, 2008.

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