Cat devant une

contusion oculaire
SAMIE MANAL
Servic e d 'o p htalmo lo gie
 Plan
I. Introduction
II. Rappels anatomiques
III. Physiopathologie
IV. Diagnostic positif
V. Diagnostic étiologique
VI. CAT thérapeutique
VII. Conclusion
Introduction
▪Les contusions oculaires : majorité des traumatismes oculaires
▪ Classification internationale de BETT
▪ Traumatisme mécanique par objet contendant (projectile, masse, poing)
▪Fréquence: 1,3 à 1,71 % des urgences traumatologiques
▪Responsable de 5 à 14 % des hospitalisations ophtalmologie
▪Adulte jeune :
▪ Moyenne d’âge : 30-40 ans
▪ Sexe masculin dans (60 à 80%) des cas
Introduction
▪Score OTS a une valeur pronostique
▪Etiologies:
▪ Accident de travail: 1ère cause ( 8 à 48%)
▪ Agression
▪ Sport: sport de raquette, boxe
▪ Accidents domestiques
▪ Accidents de la voie publique
Score OTS
Rappels anatomiques
Physiopathologie
1er temps:
▪Compression du G.0
Raccourcissement antéro-post
▪Etirement équatorial
▪Recul des éléments antérieurs
▪Elévation importante et brutale de la P.I.O
▪Ruptures au niveau des insertions de l’iris, du corps ciliaire,
du corps vitré
Physiopathologie
2ème temps:
▪ Retour de l’onde de choc:
▪ de l’arrière re vers l’avant repoussant le vitré et le diaphragme irido-cristallinien

Peut entrainer un éclatement du globe

▪ Possibilité de plusieurs lésions : Recul de l’angle, hyphéma, iridodialyse;luxation du cristallin

Diagnostic positif
Interrogatoire minutieux et complet:
▪ Identité du patient
▪ Date et heure du traumatisme
▪ Circonstances de survenue du traumatisme
(accident de travail..)
▪ Nature de l’agent vulnérant
▪ Puissance du choc
▪ Evaluation du risque du CEIO, risque infectieux
▪ Traitement instaurés depuis le traumatisme
Eliminer en premier urgence vitale
▪Rougeur oculaire, douleurs, altération de la
fonction visuelle
▪Examen clinique méthodique, bilatéral,
comparatif et systématique
▪Examen clinique difficile
▪Examen de l’œil adelphe, systématique
complet
▪Important sur le plan médico-légal
▪Peut mettre en évidence une plaie ou une
pathologie
Examen clinique:
AV: SC, AC, VP, VL (Pronostic et médico-légales)
RPM: Normal altéré, mydriase aréflexique unilatérale
Examens des annexes: cadre orbitaire, VL, paupières, conjonctives, motilité oculaire
 Examen du SA:
▪ Recherche une plaie cornéenne au cornéo-
sclérale
▪ Préciser les caractéristiques (siège, étendue)
CA:
▪ Profondeur, présence de masses cristalliniens,
hyphéma
Iris:
▪ Iridodialyse, rupture sphinctérienne,
iridodonesis
Examen du SA:
▪ Cristallin apprécie l’importance de la lésion de:
▪ La capsule antérieure
▪ Le degré d’opacification du cristallin
▪ L’état de la capsule postérieure
▪ La statique du cristallin

▪ Vérifier le T.O
▪ Goniosocopie: récession de l’AIC
▪ F.O: souvent inaccessible
▪ Œdème de berlin, décollements rétiniens et
lésions choriorétiniennes
Examens complémentaires:
▪Radio de l’orbite: CEIO, fractures associées
▪Scanner orbitaire utile dans les premières heures pour rupture ou CEIO
▪Echographie on mode B:
▪ Présence de CE
▪ Etat du cristallin
▪ Etat du SP
Examens complémentaires
Angiographie rétinienne à la fluorescéine:
◦Zone d’ischémie rétinienne
◦Rupture choroïdienne: hypofluorescence précoce des berges et
hyperfluroescence tardive
OCT:
◦Trou maculaire: lamellaire ou pleine épaisseur
◦Œdème maculaire
ERG, PEV Élément pronostic
Diagnostic étiologique
Lésions en zone 1:
▪ Corps étranger conjonctival
▪ Plaie de conjonctive
▪ Chémosis présent dans des heures suivant le traumatisme
▪ Hémorragie sous conjonctivale :
▪ ⚠ Hémorragie sous conjonctivale + hypotonie ➔ Plaie de sclère
Diagnostic étiologique
Les lésions cornéo-sclérales
▪ Abrasion de superficielle de l’épithélium cornéen
▪Corps étrangers superficiel, intra-cornéen
▪Œdème de cornée post contusif
▪Rupture de cornée
▪Rechercher les signes fonctionnels:
1. Vive douleur
2. Photophobie
3. Blépharospasme
4. Baisse acuité visuelle
Diagnostic étiologique
Lésions en zone 2
Chambre antérieure
Hyphéma:
▪ Présence de sang dans la chambre antérieure
▪ Sévérité du traumatisme + recherche d’autres lésions
▪ Sources de complications secondaires à court, moyen et
long terme
▪ Rechercher la récession de l’angle présent dans 85%
Diagnostic étiologique
Les lésions de l’Iris:
▪ Rôle esthétique et fonctionnel
▪ Principales lésions
▪ Mydriase post traumatisme
▪ Lacération de l’iris à l’origine d’une aniridie sectorielle ou totale
▪ iridodialyse
Diagnostic étiologique:
Iridodialyse
◦ Séparation entre l’iris et le corps ciliaire
◦ Polyplopie monoculaire + photophobie
◦ Déformation pupillaire eu forme semi-ovale
◦ Gonioscopie : procès ciliaires visibles avec synéchies antérieures périphériques

Mydriase post traumatisme

▪ Motif de consultation fréquent
▪ Gêne, douleur à la lecture photophobie larmoiement
▪ Examen: pupilles semi mydriase peu réactives à la lumière
▪ Dus le plus souvent à des ruptures sphinctériennes
Diagnostic étiologique:
Lésions du cristallin
▪ Phase aigue: par la cataracte traumatique et la luxation du cristallin
▪Cataracte traumatique:
▪ Deux mécanismes en jeu:
1. Choc direct sur le globe oculaire
2. Choc indirect

▪Physiopathologie encore mal élucidée: rupture capsulaire?

▪Aspects classiques:
▪ Feuilles de fougères ou en rosace postérieure
▪ D’autres aspects possibles: cataracte totale blanche

▪Pose un problème médico-légal

Diagnostic étiologique:
Luxation et subluxation du cristallin
▪Luxation: déplacement antéro-postérieur du cristallin
▪Subluxation: déplacement du cristallin dans le plan frontal
▪Choc très violent
▪BAV, myopisation, astigmatisme, modification de la position du cristallin
▪Examen clinique: inégalité de profondeur de la chambre antérieure, atteinte oculaire étendue
avec phakodonésis, issue du vitré dans l’aire pupillaire
▪Blocage pupillaire
Diagnostic étiologique
Cyclodialyse
Lésions en zone 3
Séparation du corps cilaire au niveau de l’éperon scléral
Communication entre la CA et l’espace suprachoroidien: hypotonie

Clinique: troubles réfractifs; hyphémas et hypotonie

Diagnostic étiologique
Décollement choroïdien
Toute cause d’hypotonie peut entrainer un décollement choroïdien et vice versa
Inflammation du corps ciliaire :hypotonie
Diagnostic étiologique
Hémorragie supra choroïdienne
Hémorragie expulsive
Physiopathologie encore mal élucidée
Etirement des artères ciliaires = rupture = saignement
Echo en Mode B:poches de décollement choroïdien avec contenu hyperéchogène initialement
puis hypoéchogènes
Diagnostic étiologique
Rupture de la choroïde
Fréquente
Mécanisme direct au site d ’impact :lignes de ruptures équatoriales parallèles a l’Ora
Mécanisme indirect: lignes de rupture a grand axe vertical concentriques par rapport au nerf
optique
Clinique: lésions difficiles a identifier a cause des hémorragies intra oculaires
Angiographie: meilleure précision
Pronostic dépend de la localisation
Risque de néovascularisation secondaire
Diagnostic étiologique:
Lésions vitreo rétiniennes : œdème de berlin
▪ Contusion rétinienne
▪Caractéristique des contusions oculaires
▪Physiopathologie non encore élucidée
▪Perte de transparence rétinienne
▪Aspect de pseudo-rétinite pigmentaire
▪Angiographie le plus souvent normale
▪Recherche d’autres lésions
▪La récupération visuelle peut être totale
Diagnostic étiologique:
Le trou maculaire
▪Représente moins de 10% des TM
▪Évolution d’une rupture choroïdienne ou hémorragie sous rétinienne
▪Tractions vitréo -rétiniennes
▪En pleine épaisseur ou lamellaire
▪Fermeture spontanée dans 10 à 30%
Diagnostic étiologique:
choriorétinis Sclopeteria
▪Entité clinique rare
▪Rupture de pleine épaisseur de la rétine et la choroïde, sclère intacte
▪Traumatisme d’origine balistique
▪Pronostic dépend de l’état de la macula
Diagnostic étiologique:
Périphérie et décollement de rétine
Lésions spécifiquement traumatiques:
▪ Avulsion de la base du vitré
▪ Dialyse à l’ora
▪ Déhiscence par stretching ou par nécrose de rétine

Lésions indirectement causées par DPV, peut causer des déchirures à l’origine de DR
Diagnostic étiologique:
Avulsion de la base du vitré
▪Pathognomonique
▪Arrachement de la rétine en insertion de la base du vitré
▪Ne conduit pas au décollement de la rétine
Diagnostic étiologique:
Dialyse à l’ora
▪Exclusivement d’origine traumatique contusive
▪Desinsertion de la rétine au niveau de l’ora serrata
▪Elle est typiquement inféro- temporale et conduit a un DR chronique
Diagnostic étiologique:
Déhiscence
Déchirure en fer à cheval
▪ En rapport avec le DPV post contusif
▪ Responsable de 11% des DR post traumatiques
▪ Evolution rapide vers un DR Bulleux
Diagnostic étiologique:
Déchirure géante
▪Etendue à plus de 90% de la périphérie rétinienne
▪Représentent 16% des DR post traumatiques
▪Myopes forts exposés
▪Rapidement symptomatiques
Diagnostic étiologique:
Déchirure sur nécrose rétinienne
L ’ischémie et la contusion fragilisent la rétine et représentent 22% des DR post traumatiques
CAT thérapeutique
Traitement
Hémorragie sous conjonctivale:
◦ guérison spontanée en 7 à 10 jours

Plaie conjonctivale:
◦ Sous anesthésie locale, s ’assurer de l’intégrité sclérale.
◦ En cas de doute, exploration sclérale suture des plaies conjonctivales étendues.
◦ Traitement antibiotique local de 8 a 10 jours
Traitement
Oedème de cornée post contusif
Rupture descemetique: traitement hypotonisant et occlusion
Oedème sous épithélial et douleurs: lentilles de contact
Oedème persistant: Kératoplastie perforante
Erosions cornéennes:
◦ Collyres antibiotiques et cicatrisants
◦ Pansement occlusif
◦ Cicatrisation en 24 à 48h
Hyphéma: Traitement médical
Hospitalisation si :
HTO mal contrôlée
Hyphema stade 3 ou 4
Troubles de la crase sanguine
Faible compliance du patient(enfant)
Repos strict
Collyre mydriatique: Atropine 1%
Collyre corticoïde: inflammation et synéchies périphériques ant. et post
hypotonisant (βB, αadrenergiques, inhibiteur de l'anhydrase carbonique)
Hyphéma: Indications du lavage chirurgical
▪TO>60 mmHg pendant 2 jours (prévenir atrophie optique)
▪TO>25 mmHg après avec un hyphéma total pendant 5J (Prévenir l ’hématocornée)
▪Hématocornée microscopique débutante
▪Hyphéma ne se résorbe pas en deçà de 50% du volume de la CA au bout de 8 jours
▪Hyphema total persistant plus de 4 jours
Lésions iriennes
▪PEC thérapeutique à distance du traumatisme initial
▪ Phase des séquelles
▪Mydriase post traumatique: pupilloplastie par surjet le long du bord pupillaire de type cerclage
▪Diamètre:
▪ petit: pour lutter contre photophobie et anisocorie inesthétique
▪ Grand: pour examen du fond d’oeil
Lésions iriennes
Aniridie sectorielle ou totale:
◦ Sectorielle: suivie par la mise en place des points séparés au niveau de la lacération radiaire de l'iris.
◦ Totale: si absence de cristallin et zonule= Mise en place d’un implant PMMA avec iris imprimé et suturée
à la sclère.
◦ Correction de l’aphaquie + aniridie
Lésions du cristallin:
Enjeu de la prise en charge:
◦ extraction du cristallin?
◦ Quel délai?
◦ Quelle méthode?

Luxation antérieure du cristallin:

◦ Ablation en urgence du cristallin luxé
◦ Mettre la pupille en myosis
◦ Traitement hypotonisant
Luxation postérieure du cristallin:
◦ Pas d’indication chirurgicale urgente (parfois bien tolérée)
◦ Traiter l’inflammation de l’hypertonie
◦ prise en charge nécessite de réaliser une vitrectomie le plus souvent
◦ En cas de lésions du segment postérieur, implantation secondaire à distance du traumatisme initial
Trou maculaire
Succès de la chirurgie vitrectomie + ablation de la hyaloïde postérieure + pelage de la LI +
tamponnement/gaz
Fermeture du trou dans 93% des cas
HIV
▪Résorption spontanée le plus souvent vitrectomie di l’hémorragie ne se résorbe pas 3 à 6 mois
après le traumatisme, vitrectomie si lésions associées (DR, luxation postérieure du cristallin)
▪Dialyse rétinienne: indication de la cryo-indentation
▪Déchirure géante: vitrectomie avec stabilisation per-opératoire de la rétine par du
perfluorocarbure rétinopexie par endolaser + éventuellement tamponnement par huile de
silicone
Conclusion
▪ Motif fréquent de gravité variable
▪ Lésions multiples souvent associées
▪ Examen initial: Méthodique complet et minutieux
▪ Eviter une aggravation secondaire et hypertonie oculaire
▪ Difficile ➔ répété à froid (V3M, périphérie rétinienne)
▪ Surveillance doit s’exercer par le reste de la vie du patient à un rythme initialement hebdomadaire, semestriel
puis annuel
▪ Le pronostic: dépend des lésions
▪Prévention:
▪ Lunettes de protection
▪ Profession à risque
▪ Sport à risque
▪ Patients à risque: fort myopes, monophtalme, opérés
MERCI P OUR V OTRE
AT TENTION