UNIVERSITE BADJI MOKHTAR DE ANNABA.

FACULTE DE MEDECINE.

DEPARTEMENT DE MEDECINE.

ENSEIGNEMENT DE GRADUATION.

MODULE D’OPHTALMOLOGIE : 6e ANNEE.

LES TROUBLES OCULO-MOTEURS.

RESPONSABLE DU COURS : Pr BENMERZOUGA MAHFOUDI N.

ANNEE UNIVERSITAIRE : 2021/2022.

Objectifs du cours :

1. Reconnaître un traumatisme.
2. Rechercher un corps étranger intraoculaire systématiquement.
3. Evaluer la gravité du traumatisme.
4. Connaître les mesures d'urgence de prise en charge d'un traumatisme oculaire.

I. INTRODUCTION.

Devant un traumatisme oculaire récent, il faut distinguer: les contusions oculaires, les
traumatismes perforants avec ou sans corps étranger du globe et les brûlures oculaires.

 Les contusions du globe ne constituent pas une urgence thérapeutique immédiate. Les
lésions peuvent concerner plusieurs éléments de l’œil et peuvent survenir à distance du
traumatisme.
 Les traumatismes perforants nécessitent une prise en charge en urgence afin de
réaliser la suture de la ou des plaies du globe oculaire.
 Les corps étranger du globe oculaire constituent une pathologie très fréquente. Il faut
distinguer les corps étrangers superficiels, bénins, et les corps étrangers intraoculaires,
qui mettent en jeu le pronostic visuel.
 La brûlure oculaire dont le pronostic fonctionnel est souvent défavorable et entrant
dans la majorité des cas dans le cadre d'accident de travail.

II. LES TRAUMATISMES CONTUSIFS.

1. Physiopathologie :
Ce sont des lésions survenant suite à la déformation du globe oculaire écrasé par un objet
contendant. Les lésions sont secondaires à l’onde de choc qui se propage à l’œil soit lors d’un
traumatisme direct sur le globe oculaire soit lors d’un traumatisme indirect sur le massif
facial, les tempes ou le crâne. Les lésions seront d’autant plus graves que l’objet utilisé est
petit et donc la vitesse avec laquelle le coup porté est élevée. Les objets contendants sont
arrondis, non pointus de taille et de matériaux variables (bille, balle de tennis, coup de poing,
bâton, bouchon etc...).

2. Interrogatoire :
 Il permet de préciser les circonstances du traumatisme, l’objet utilisé ainsi que le point
d’impact.
 Il permet de préciser les antécédents médicaux et ou chirurgicaux du sujet et son statut
vaccinal (vaccination antitétanique)..
 Rechercher des symptômes extra oculaires surtout suite à une chute en hauteur ou d’un
accident de la voie publique ou de la circulation. Le pronostic vital prime et la mise en
condition du patient ne doit pas être retardée par l’examen ophtalmologique.

3. Examen :
Il permet de distinguer les contusions du segment antérieur, et les contusions du segment
postérieur qui peuvent être associées.
4. Contusion du segment antérieur :
4.1. Paupières : la contusion peut être à l'origine d'ecchymoses, hématome et ou
d'emphysème sous-cutané.
4.2. Conjonctive : peut être le siège d’hémorragies sous conjonctivales, isolées ou
associées à d’autres lésions, sa présence impose toujours la recherche d'une plaie
sclérale sous-jacente ou un corps étranger intraoculaire.

4.3. Cornée :
 Une contusion légère entraîne en général une érosion superficielle mise en
évidence après instillation de fluorescéine, le traitement repose sur les cicatrisants
et cycloplégiques et le pansement.
 Une contusion sévère peut provoquer un ulcère central étendu, un œdème cornéen
avec baisse d’acuité visuelle.

5. Chambre antérieure :
 L’hyphéma survient immédiatement après le traumatisme : correspond
à collection hématique dans la chambre antérieure d'abondance variable.
 L’évolution se fait en général spontanément vers la résorption, la
récidive hémorragique et l’hypertonie oculaire peuvent compliquer la
situation.
 La non résorption d'un hyphéma ou sa récidive expose au risque Hyphéma
d'infiltration hématique de la cornée appelée hématocornée.
 Une hypertonie est traitée par hypotonisants locaux et généraux. Au-delà de 48
heures, un lavage chirurgical s'impose. Il sera indiqué aussi si l’hyphéma ne se
résorbe pas au-delà de 10 jours.

4.4. Iris : on peut observer :

 Une iridodialyse (désinsertion à la base de l'iris).
 Une rupture du sphincter de l'iris (au bord de la pupille).
 Ou une mydriase post-traumatique (avec diminution du réflexe photomoteur).

Iridodialyse

4.5. Cristallin : selon l'importance du traumatisme, et la résistance des fibres

zonulaires, on peut observer
 Une subluxation : déplacement partiel du cristallin par rupture incomplète des
fibres zonulaires, elle se manifeste par un iridodonésis (tremblement de
l'iris), un phakodonésis (tremblement du cristallin) ainsi qu’une
irrégularité de profondeur de la chambre antérieure.
 Une luxation postérieure du cristallin soit dans la cavité vitréenne
(avec risque de survenue au bout de quelques semaines à quelques mois
d’une uvéite intermédiaire), soit d’une luxation antérieure du cristallin phacodénesis
 dans la chambre antérieure avec blocage pupillaire et d'hypertonie (glaucome aigu
secondaire par blocage pupillaire).
 Une cataracte contusive (apparaissant plusieurs mois ou années après le
traumatisme),

4.6. Hypertonie oculaire: peut être provoquée par une récession de l'angle qui est
une lésion traumatiques de l'angle irido-cornéen, bien visible en gonioscopie (examen
de l'angle irido-cornéen à la lampe à fente).

5. Contusions du segment postérieur

5.1. Œdème rétinien du pôle postérieur ou « œdème de Berlin» : se manifeste
par une baisse de l’'acuité visuelle initiale, il évolue en général spontanément vers la
guérison, mais peut parfois évoluer vers la constitution d'un trou maculaire avec
baisse d'acuité visuelle définitive sévère.

5.2. Hémorragie intra-vitréenne : collection hématique dans le vitré secondaire à

la rupture des vaisseaux rétiniens. L’évolution spontanée se fait en général vers la
résorption cependant, elle peut persister nécessitant un traitement chirurgical
(vitrectomie). Lorsqu'elle est abondante et empêche la visualisation de la rétine, elle
doit faire pratiquer une échographie en mode B à la recherche d'un décollement de
rétine associé.

5.3. Déchirures rétiniennes périphériques: à type de dialyses orales, pouvant

évoluer vers un décollement de rétine; pouvant survenir à distance du traumatisme.
La réalisation d'un examen systématique de la rétine périphérique au décours de tout
Echo B vitré

Hémorragie vitré

traumatisme au verre à trois miroirs de Goldmann doit être fait dans le premiers jours
suivants le traumatisme mais aussi à distance, afin de réaliser un barrage au laser des
déchirures rétiniennes et éviter la survenue d’un décollement de rétine.

5.4. Ruptures de la choroïde: leur survenue au niveau de la macula et plus

précisément au niveau de la fovéola, expose au risque d'installation d'une baisse de
l'acuité visuelle sévère et irréversible suite à l’apparition de néovaisseaux sous
fovéolaires.

5.5. Ruptures du globe oculaire: ou éclat du globe.

Provoqués par des traumatismes violents au niveau des zones de moindre résistance
(rupture au niveau du limbe scléro-cornéen, rupture sclérale radiaire), révélés par une
hypotonie, une hémorragie sous-conjonctivale, et une hémorragie intra-vitréenne ainsi
que la visualisation des solutions de continuité cornéenne ou sclérale.
Le pronostic, même après suture reste réservé.
III. LES TRAUMATISMES PERFORANTS.
1. Physiopathologie :
 Ils surviennent au cours d’accidents de travail, d’accidents de la voie publique ou
d’accidents domestiques, touchant préférentiellement les enfants et les adultes jeunes
de sexe masculin.
 L’objet occasionnant le traumatisme est tranchant (coup, ciseaux, stylos, clou...).
 Les plaies sont de taille variable, elles peuvent être larges compliquant de
décollement de rétine ou d'atrophie du globe oculaire avec une cécité
complète définitive.

2. Formes cliniques :
2.1. Les Plaies palpébrales : plus ou moins étendues, uniques ou
multiples, leur localisation au niveau de l'angle interne impose
l'exploration des voies lacrymales à la recherche d’une section du canalicule
lacrymal dont le traitement est chirurgical. Leur suture doit respecter l’anatomie
des paupières afin de conserver une occlusion palpébrale intacte et éviter la
survenue de kératites d’exposition.
2.2. Les plaies sclérales avec ou sans hernie de l'uvée.
2.3. Les plaies cornéennes avec ou sans hernie de l'iris, chambre antérieur plate
(athalamie) et Seidel positif (rechercher l'extériorisation de l'humeur aqueuse en
exerçant une douce pression sur le globe).
2.4. Les plaies du cristallin : une cataracte discisée peut survenir en cas de
blessures de la capsule antérieure du cristallin. La présence de masses
cristalliniennes dans la chambre antérieure va provoquer un glaucome
phacoantigénique par blocage secondaire du trabéculum ou d’une uvéite
antigénique par réaction antigénique du système HLA dirigée contre les antigènes
cristalliniens.

Devant toute plaie même minime il est obligatoire de réaliser une radiographie du
crâne à la recherche d'un éventuel corps étranger. Le risque infectieux est majeur,
une antibiothérapie par voie parentérale et locale s'impose surtout si l'agent
traumatique est végétal, cependant l'application locale de pommade ophtalmique
reste contre indiquée avant suture de la plaie.

Le traitement des traumatismes perforants est exclusivement chirurgical, au bloc

opératoire sous microscope opératoire.

IV. LES CORPS ETRANGERS:

La localisation superficielle du corps étranger est de meilleur pronostic que celle profonde.
Leur prise en charge diffère.

1. Le diagnostic peut être évident

1.1. En faveur d'un corps étranger superficiel
  Hyperhémie conjonctivale avec démangeaisons sans baisse d'acuité visuelle,
larmoiement, érosions cornéennes avec douleurs superficielles et photophobie,
cercle périkératique.
 À l'examen, le corps étranger est soit visible, enchâssé dans la cornée, soit masqué
sous la paupière supérieure (l’éversion de la paupière supérieure est un geste
systématique à réaliser en cas d’œil rouge douloureux).
 Le pronostic est favorable avec un traitement qui associe l’ablation à l'aide
d'une aiguille à corps étranger et un pansement occlusif pendant 24 à 48 heures,
associé à un traitement local antibiotique et cicatrisant.

1.2. CEIO profond: évoqué devant :

 Les circonstances de survenue :
 Évidentes: agression, accident de chasse ou de pêche.
 Évocatrices: projection d'un corps étranger ferrique par un marteau lors de bricolage,
ou lors du travail sur une pièce métallique.
 Examen biomicroscopique évocateur:
 Porte d'entrée visible souvent punctiforme, cornéenne ou sclérale (à rechercher en cas
d’une hémorragie sous-conjonctivale),
 Trajet de pénétration visible: perforation cristallinienne et/ou irienne.
 Le corps étranger est parfois visible, sur l'iris, dans le cristallin, dans l'angle irido-
cornéen, dans le vitré, ou sur la rétine.

2. Diagnostic difficile :
 Traumatisme initial méconnu par le patient.
 Absence de porte d'entrée.
 CEIO non visible.

3. Les Examens complémentaires :

 En cas de suspicion de CEIO, il faut réaliser des radiographies de l'orbite de
face, de profil, et en incidence de Blondeau ; elles confirment la présence d'un
corps étranger dans l'orbite ; elles constituent un document médico-légal.
 En cas de non accessibilité du fond d'œil (présence d'une cataracte, d'une
hémorragie intravitréenne) ou de corps étranger de situation orbitaire, une
échographie en mode B est pratiquée permettant de localiser avec précision le
corps étranger et de confirmer sa situation intraoculaire ; elle permet de plus de
visualiser des corps étrangers non radio-opaques (CEIO non métalliques).
 L'examen tomodensitométrique, permet de préciser le siège la taille et le nombre
de corps étrangers.
 L’imagerie par résonnance magnétique est contre-indiquée en raison du risque de
mobilisation d'un corps étranger aimantable durant l'examen.

4. Complications précoces des corps étrangers intraoculaire :

Elles peuvent révéler un CEIO méconnu. Mais peuvent également survenir après le
traitement correctement conduit d'un corps étranger diagnostiqué lors du traumatisme :
  Endophtalmie (infection intraoculaire) : complication très grave, pouvant
aboutir à une cécité complète fréquente en cas de CEIO végétal.
 Décollement de la rétine: son traitement est chirurgical et la pronostic est réservé.
 Cataracte traumatique.

5. Complications tardives des corps étrangers intraoculaire :

 L’Ophtalmie sympathique: uvéite auto-immune sévère de l'œil controlatéral,
survenant de quelques semaines à plusieurs années après le traumatisme. Elle est
provoquée par une réponse antigénique de type anticorps-antigène à l'égard des
anticorps uvéaux passés dans la circulation sanguine lors du traumatisme.
 Sidérose et chalcose: atteintes rétiniennes toxique très sévères survenant plusieurs
années après la pénétration d'un CEIO, ferrique - sidérose - ou cuivrique - chalcose :
cette dernière s’accompagne typiquement d'un anneau cornéen de Kayser-Fleisher
(identique à celui que l'on observe dans la maladie de Wilson) et d'une cataracte en
fleur de tournesol.

V. LES BRULURES OCULAIRES:

1. Les brûlures oculaires thermiques :

 Habituelles sont bénignes, car le film de larmes constitue une protection efficace
contre la chaleur.
 Les brulures de la face sont graves, l’atteinte des paupières met en jeu le pronostic
fonctionnel et anatomique de l’œil en raison de la survenue de cicatrices rétractiles.

2. Les brulures chimiques :

1) Les acides forment des complexes avec les protéines du stroma, qui retardent et
gênent leur pénétration. Elles peuvent être graves en milieu industriel avec l'emploi
d'acides très concentrés
2) Les alcalins :après contact, ils pénètrent dans le stroma, puis en chambre antérieure
L'alcalin qui pénètre le plus rapidement est l'ammoniaque. Toutes les brûlures par
bases concentrées sont potentiellement graves.

3. Formes particulières:
 Brûlures dues aux ultraviolets (ski, lampes à UV) : on observe une kératite
ponctuée superficielle (piqueté fluorescéine positif), à l'origine de douleurs,
photophobie, larmoiement, et blépharospasme. Elle guérit sans séquelle en 48 heures.
 Le « Coup d'arc» : donne un tableau analogue au précédent, après soudure à l'arc
sans lunettes de protection.
 Le photo-traumatisme réalisé lors de l'observation d'une éclipse sans lunettes de
protection, peut entraîner une atteinte maculaire qui peut évoluer vers une lésion
cicatricielle avec baisse d'acuité visuelle définitive (rétinopathie solaire).

4. Traitement d'urgence
Le traitement d'urgence est le lavage (+++) qui doit être prolongé, abondant et précoce,
il est particulièrement important en cas de brûlure caustique.
Et un traitement par collyre corticoïde doit être débuté le plus précocement possible afin de
limiter la réaction inflammatoire intense, elle même source de complication.