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EN OPHTALMOLOGIE
Mohamed Lechhab
Cadre de santé
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S O MM A I R E
I SCHEMA DE L’ŒIL p
IV SITUATIONS D’URGENCES p 26 à 30
1. Décollement De Rétine
2. Endophtalmie
3. Glaucome par Fermeture de l’Angle
4. Projections De Produits Toxiques
5. Corps Etranger
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XI FICHE TECHNIQUE : p 41-42
➢ Instillation de collyre ophtalmique
➢ Application de pommade ophtalmique
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I. Schéma de l’œil
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II. Définitions des principales pathologies rencontrées en
ophtalmologie
➢ CECITE :
C’est l'état d'une personne privée de la vue.
La cécité est l'un des handicaps les plus redoutés par la population.
➢ CATARACTE :
C’est la première cause de cécité dans le monde.
Son traitement est chirurgical.
La cataracte est l’opacification partielle ou totale du cristallin.
Le signe clinique qui pousse à consulter est la baisse de l’acuité visuelle.
Autres signes :
• des éblouissements;
• une difficulté à réaliser des activités de près en l’absence d’un éclairage optimal;
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Technique opératoire :
Emusulsification de l’ancien cristallin et pose d’un implant.
https://www.youtube.com/watch?v=f4ya4rzbPnw
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➢ GLAUCOME :
Définition du glaucome:
C’est une altération du nerf optique liée à une hyper pression de l’humeur aqueuse.
https://www.youtube.com/watch?v=pZvhQ3y_b_g
Photo d’un œil malade :
Le glaucome provoque une surpression intra oculaire qui entraine une turgescence
des vaisseaux et un œil rouge
Définition du GFA :
Il s’agit d’une maladie essentiellement biométrique dans laquelle, a partir d’un
certain âge ou sous l’influence de d’un facteur déclenchant, se produit une
fermeture de l’angle irido-cornéen, responsable d’une hypertension oculaire
majeure. La crise est unilatérale, brutale et douloureuse, puis elle se bilatéralisme
(il faut protéger l’œil Adelphe)
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Le GFA est reconnu1 comme troisième position des urgences médicales.
En effet, le GFA est la troisième cause principale de cécité et il affecte 2% de la
population, mais l’incidence d’angle pouvant de fermer est 10 fois supérieure.
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La physiopathologie du GFA
Deux mécanismes interviennent :
1. le blocage pupillaire : le bord pupillaire de l’iris est accolé à la face
antérieure de l’œil, rendant impossible le passage de l’humeur aqueuse de la
chambre postérieure vers la chambre antérieure. L’humeur aqueuse s’accumule
derrière l’iris qu’elle pousse en avant.
2. le blocage pré trabéculaire : la racine de l’iris vient s’accoler à la
face postérieure de l cornée, juste devant l’angle irido-cornéen, c'est-à-dire
devant le trabéculum et le canal de Schlemm. L’humeur aqueuse ne peut plus
s’évacuer ; il apparaît donc une hypertonie.
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➢ DECOLLEMENT DE RETINE :
La rétine :
Est l’organe sensoriel de la vision, c’est une membrane d’origine neurologique.
Le décollement de rétine :
Il fait souvent suite ou est contemporain d’un décollement du vitré, dont les signes
sont des éclairs lumineux fixes (phosphènes), des mouches volantes
(myodésopsies).
L’apparition d’un voile noir avec une amputation du champ visuel sont les témoins
du soulèvement rétinien.
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➢ NEUROPATHIE OPTIQUE :
Définition :
Affection du nerf optique plus précisément de la portion située à l'intérieur de
l’orbite, à l'origine de troubles de la vue plus ou moins importants.
L'atteinte du nerf optique se fait soit à son origine soit au niveau de la papille.
L'œil est un organe sensoriel récepteur d'images qu’il transmet ensuite au cerveau.
Ainsi, toute pathologie atteignant les voies optiques ou le cerveau est une source
de malvoyance.
Une migraine ophtalmique, un processus tumoral orbitaire ou intracérébral
comprimant les voies optiques, un accident vasculaire ou une sclérose en plaques
peuvent entraver la vision alors même que l'œil est strictement normal.
➢ RETINOPATHIE DIABETIQUE :
Définition :
Rétinopathie due à une hyper glycémie chronique qui entraîne des complications
micro vasculaires touchant l’œil. Il faut 10 ans d’évolution de diabète de type I
pour que les premiers signes visibles apparaissent.
Souvent, chez la personne âgée, c’est la rétinopathie diabétique qui fait découvrir
un diabète de type II.
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Definition :
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Ils s’accumulent dans l’épithélium pigmentaire de la rétine, sous la macula, ce qui
entraîne l’amincissement et le dessèchement de celle ci.
Le degré de perte de la vision dépend de la localisation et de l’importance de
l’amincissement de la macula provoqué par les drusen.
Parfois, de nouveaux vaisseaux sanguins anormaux peuvent se former.
Il est donc important que les personnes atteintes de DMLA sèche fassent
examiner leurs yeux de façon régulière, car la maladie risque d’évoluer en forme
humide ou exsudative.
➢ RETINITE PIGMENTAIRE :
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La photothérapie dynamique repose sur l’utilisation combinée d’une substance photo-sensibilisante et d’une
irradiation lumineuse. L’irradiation déclenche ensuite une réaction photo-dynamique qui va provoquer un
stress oxydatif entraînant la mort cellulaire.
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Définition :
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La blépharoplastie :
Est l’intervention chirurgicale permettant de traiter le dermatochalasis ou
excès de peau en paupière supérieure, lié au relâchement des tissus. Cette
chirurgie peut concerner les paupières supérieures ou les paupières
inférieures, ainsi que les poches sous les yeux. Cette intervention est le plus
souvent à visée esthétique, parfois à visée fonctionnelle.
➢ L’ENTROPION :
Le bord libre se retourne vers l’œil et les cils peuvent venir frotter la cornée.
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➢ L’ECTROPION :
➢ LE PTOSIS :
IL est défini comme une chute de la paupière supérieure par impotence plus ou
moins importante du muscle releveur de la paupière supérieure.
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➢ STRABISME :
Le strabisme, c’est lorsque les axes visuels des deux yeux ne sont pas orientés
vers le même objet de fixation.
STRABISME CONVERGENT
STRABISME DIVERGENT
➢ TRAUMATISMES.
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Leurs causes sont multiples : corps étrangers, produit toxiques (décape four,
ammoniaque, coups d’ongles…..).
Ils peuvent se traiter par simple traitement local pour des traumatismes simples
à type d’érosion de la cornée (coup d’ongle…), mais peuvent aussi être responsables
de la perte fonctionnelle de nombreux globes oculaires.
Il faut insister sur le rôle à accorder à leur prévention.
Les traumatismes oculaires posent souvent des problèmes médicaux-légaux.
➢ CONJONCTIVITES
Signes fonctionnels :
Œil rouge, indolore avec sensation de « grains de sable »
Acuité visuelle conservée
Hyperhémie conjonctivale (visibilité normale des vaisseaux conjonctivaux)
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➢ PATHOLOGIES CORNEENNES
LA GREFFE DE CORNEE :
Elle consiste à remplacer la cornée pathologique par la cornée saine d’un donneur
décède pour restituer l’acuité visuelle.
Les patients en attente de greffon sont inscrits sur une liste d’attente nationale.
L’intervention se déroule au bloc sous anesthésie générale.
Le traitement post opératoire nécessite l’instillation de collyres anti- rejet
(corticoïdes).
La récupération visuelle est lente et le suivi post op doit se faire à vie.
ABCES DE CORNEE :
Infections de la cornée le plus souvent du à des traumatismes ou au port de
lentille.
ENDOPHTALMIES
Il s'agit d'une infection de l'ensemble des tuniques oculaires d'origine exogène
(par inoculation directe du germe (traumatisme oculaire, chirurgie oculaire voire
ulcération cornéenne) ou endogène (suite à une septicémie, une bactériémie, ou
une endocardite).
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III. LES SOINS INFIRMIERS EN OPHTALMOLOGIE
✓ Prémédication.
✓ Injection.
➢ Rôle propre :
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✓ La préparation des injections (sous conjonctivales, intra vitréennes
etc.….).
Tous ces soins sont spécifiques à l’ophtalmologie. L’infirmier(e) exécute aussi des
soins de base identiques à tous les lieux d’exercices.
Ex : poser une perfusion etc…
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IV. SITUATIONS D'URGENCES
1. Décollement De Rétine
➢ Traitement curatif :
Il est faut obtenir une cicatrice solide : rétinopexie, pour que les 2 feuillets
de la rétine (le neuroépithélium, soulevé, et l’épithélium pigmentaire soient remis
en contact) et que l’œil redevienne fonctionnel.
➢ S’il a reçu du gaz, il devra maintenir une position face vers le sol (celle-
ci est très inconfortable pour les patients ; mais elle est une condition
indispensable pour la réussite du geste chirurgicale.
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Locaux : nettoyage, dilatateurs (atropine, néosinéphrine, mydriaticum,
tropicamide), Anti inflammatoires (tobradex, maxidrol, chibrocadron), anti–
oedemateux (xalatan, néosynephrine, pilocarpine), antalgiques, hypotonisants
(trusopt, timoptol)
+ POSITIONNEMENT
2. ENDOPHTALMIE :
TRAITEMENTS :
➢ collyres fortifiés, les 48 premières heures, collyres horaires
(ticarcilline, gentamycine, vancomycine)/ selon protocole XV XX
➢ puis 6 à 8 fois par jour selon prescription,
➢ + antibiothérapie par voie générale (PIPERACILLINE, CIFLOX)
➢ Isolement (précaution contact)
3. GFA
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IL S’AGIT D’UNE URGENCE MEDICALE ET CHIRURGICALE
L’évolution et le pronostic dépendent de la rapidité de prise en charge du patient
qui peut perdre son œil en l’espace de quelques heures
Pour cela :
1. Réduire l’hyperpression qui règne dans la chambre postérieure et qui
repousse en avant l’angle iridocornéen : il faut donc déshydrater le
globe oculaire et diminuer la sécrétion de l’humeur aqueuse.
Cette étape est obtenue avec un traitement par voie générale :
Diamox (selon prescription)
Mannitol(selon prescription)
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5. CORPS ETRANGER
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VI PREPARATION D’UN PATIENT A UNE INTERVENTION
CHIRURGICALE
Objectif principal : Assurer la continuité des soins entre l’unité de soins et le bloc
opératoire.
A. Le jour de l’arrivée
➢ Accueil du patient :
Constitution d’un dossier de soins infirmiers + feuille de
température + plan de soins guide.
Vérification et préparation du dossier médical (bilan pré-
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opératoire, ECG et examens suivant pathologie associée
ex : si patient diabétique), ordonnance du patient, carte
de calcul d'implant.
Pour les mineurs et personne sous tutelle : autorisation
d’opérer signée d’un des parents ou du tuteur légal. Elle
doit être renouvelée à chaque hospitalisation.
Expliquer le déroulement de la journée opératoire.
Évaluer les connaissances du patient par rapport à la
nature de son intervention.
Évaluer sa capacité à s’instiller les collyres.
➢ Préparation du patient :
Douche ou bain (protocole hygiène : Bétadine®).
Capiluve.
Vérifier si vernis à ongles.
Rappel des recommandations (boire, manger, fumer).
B. Le jour de l’intervention
➢ Retour du bloc :
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Accueillir et installer le patient avec le brancardier.
Observer son état général : conscience.
Prendre les constantes (cf. surveillance post-op).
Exécuter les prescriptions médicales.
Surveillance locale.
Évaluer la douleur.
C. Le lendemain de l’intervention :
D. La sortie
Lorsque l’infirmière constate que le patient entre dans ce processus, elle le signale
au psychologue qui l’accompagne dans ce travail
1. Le deuil normal
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➢ La dimension psychologique du déficient visuel est un élément
indispensable à prendre en compte pour comprendre une personne
handicapée visuelle dans sa globalité.
Lors de la survenue d’une déficience visuelle, le sujet doit modifier son image de
soi pour y intégrer la baisse visuelle nouvelle et en retrancher les domaines
d’efficacité et d’autonomie atteints par la déficience. Ce mécanisme psychologique
est le travail de deuil qui peut se décomposer schématiquement en trois phases :
dénégation – dépression – réaction.
➢ La dénégation
C’est la phase initiale de l’intégration de la déficience nouvelle. Le sujet va
mobiliser son énergie pour repousser l’évidence, rejeter cette réalité angoissante.
Certains chercheront par la pratique d’activités à risque à se prouver le peu
d’importance de l’atteinte visuelle. D’autres banaliseront la perte en limitant leur
autonomie mais trouveront des raisons pour le faire, les plus éloignées possible de
l’atteinte visuelle.
➢ La phase dépressive
C’est la phase qui s’installe progressivement, où la part de la conscience de la perte
l’emporte sur la dénégation : atteinte de l’humeur (pessimisme, découragement),
inhibition (perte de l’élan vital, perte des initiatives, isolement social), anxiété, et
éventuellement troubles somatiques (fatigue, troubles du sommeil…..). Le sujet
intériorise ce qui lui est arrivé, c’est son image de soi qui est atteinte, l’image qu’il
se fait de ses capacités d’aimer et d’être aimé, d’oser et d’agir avec ce handicap.
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➢ La réaction
C’est l’aboutissement du travail de deuil. Le sujet parvient à intégrer le handicap
dans l’ensemble de ses capacités et limites personnelles, il se constitue une
nouvelle image de soi, intégrant le handicap sans pourtant s’y réduire.
En résumé :
1. Le deuil pathologique
Ce travail devient pathologique si se rencontrent un ou plusieurs de ces trois
facteurs :
➢ Stagnation dans une phase de dénégation qui peut aller jusqu’au déni de
la réalité (psychose, bouffée délirante, confusion). Plus généralement se
produit un rétrécissement du champ d’activités, d’intérêts et de
relations qui évite au sujet d’éprouver ses limites liées au handicap.
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▪ Donner au sujet le droit de ne pas commencer une prise en charge
immédiatement, le droit de prendre son temps pour que les évolutions
psychologiques se fassent.
Conclusion :
Il est possible d’aider les sujets qui ont à vivre une baisse ou perte de leur vision.
Il faut pour cela être capable de parler vrai, de réintroduire du temps dans les
situations d’urgence et de donner le droit à l’expression de la souffrance.
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VIII. EVALUATION
QUESTIONS
1) Définition de : la cataracte ; glaucome et décollement de rétine.
2) Déroulement du soin : Instillation de collyres.
3) Citer les 5 principaux types de collyres et brièvement leurs utilisations.
4) Décrire la préparation d’un patient avant le bloc opératoire.
REPONSES
1) Définition de : la cataracte ; glaucome et décollement de rétine.
Cf. cours
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IX.CAS CONCRET
Vous avez en charge Monsieur Y, 35 ans, marié, père de deux enfants. Son épouse
ne travaille pas, lui-même est ouvrier spécialisé dans le bâtiment. C’est un homme
sportif, qui aime lire des magazines spécialisés sur l’automobile.
En vous appuyant sur le diagnostic médical, sur les éléments cités dans le texte et
sur vos connaissances en psychologie, physiologie, pathologie, sociologie, … quels
problèmes réels et/ou potentiels dégagez vous ce jour ?
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X.CORRECTION DU CAS CONCRET
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Essayer de savoir ce qu’il a retenu des propos du chirurgien.
Confirmer le pronostic du chirurgien, ne pas laisser « d’espoir »
inutile.
Lui fournir des recommandations spécifiques avant sa sortie,
afin d’éviter les risques qu’il pourrait prendre par déni de son
état :
Limiter les transports en commun, se protéger l’œil la nuit avec
une coque, éviter de se pencher en avant, éviter la piscine, les
sports violents et le jardinage, faire attention aux animaux.
Lui apprendre à reconnaître les signes d’urgence en
ophtalmologie : douleur, baisse brutale de l’acuité visuelle.
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XI. LES PRINCIPAUX COLLYRES ET LEUR INSTILLATION
On utilise de plus en plus des ophtadoses pas mesure d’hygiène.
➢ Les mydriatiques
Atropine ( CI : glaucome, adénome prostatique)
Néosynéphrine
Mydriaticum
Tropicamide
Skiacol (enfants)
➢ Les myotiques
Pilocarpine
➢ Les antibiotiques
Chibroxine
Rifamycine
Tobrex
Ciloxan
➢ Les anesthésiants
Tétracaine
Novésine
➢ Les anti-glaucomateux
Xalatan
Alphagan
Pilocarpine
Trusopt
Timoptol (CI : arythmie cardiaque, asthme car bêta-
bloquant)
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➢ Les collyres fortifiés
Ils sont fabriqués par la pharmacie des XV XX et sont destinés
aux traitements des enophtalmies et des abcès de cornée. Ils
doivent être conservés au réfrigérateur ou dans une boite
isotherme et des glaçons qui sont changés régulièrement (dans la
chambre du patient). Leur stabilité n’est que de quelques jours
‘de 3 à 5 jours)
Définition
Le collyre est un produit liquide, médicamenteux, stérile destiné à l’instillation
oculaire. Il est versé goutte à goutte dans le cul-de-sac conjonctival.
La pommade est un corps gras, médicamenteux, destiné à une application oculaire.
Elle est déposée dans le cul-de-sac conjonctival.
Ces deux produits agissent soit par contact direct avec les tissus oculaires et
conjonctivaux, soit par pénétration intra-oculaire.
Objectif
Administrer, sur prescription médicale, un produit médicamenteux dans l’œil de
façon aseptique et efficace.
Personnes habilitées
L’infirmière selon le décret des actes professionnels infirmiers du 29 juillet 2004.
Indications
Thérapeutique.
Prophylactique.
Diagnostique.
Matériel
• Plateau.
• Compresses stériles seulement pour le premier pansement postopératoire.
• Rondelles oculaires si nécessaire.
• Sparadrap (en cas d’allergie, prendre du sparadrap hypo-allergénique).
• Sac à déchets.
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• Sérum physiologique en monodose.
• Flacon de collyre et/ou pommade.
Préparation du patient
• Eduquer le patient et/ou son entourage sur :
o La nature des collyres et/ou pommades.
o Leur mode de conservation.
o Leur rythme d’administration.
o L’instillation des collyres ou l’application des pommades de façon
aseptique.
▪ Solliciter la coopération du patient.
▪ Prévenir le patient des horaires du soin.
Déroulement du soin
• Se laver les mains.
• Préparer le matériel.
• Allonger le patient ou lui demander de mettre la tète en arrière.
• Enlever la rondelle oculaire si elle encore en place.
• Se laver les mains.
• Déboucher les collyres un par un : poser le bouchon à l’endroit sur une
compresse stérile.
• Nettoyer l’œil et ses annexes au sérum physiologique.
• Tirer légèrement la paupière inférieure vers le bas en prenant appui sur l’os
maxillaire supérieur sans appuyer sur l’orbite. Le patient doit garder l’œil
ouvert. Si la paupière supérieure ou les cils font obstacle, tirer la paupière
supérieure vers le haut.
• Instiller les gouttes de chacun des collyres l’un après l’autre dans le cul-de-
sac conjonctival en tenant le flacon ou le tube à 1 cm de l’œil afin d’éviter
tout contact avec les cils ou la cornée.
• Faire ouvrir, puis fermer l’œil plusieurs fois après l’application de la
pommade afin qu’elle se répande sur la surface de l’œil.
• Essuyer le surplus de produit avec une compresse sèche sans frotter l’œil.
• Mettre une rondelle oculaire suivant la prescription.
• Noter la date d’ouverture du collyre et le nom du malade sur le flacon ainsi
que sur le tube de pommade et vérifier son mode de conservation.
• Ranger le matériel.
• Se laver les mains.
• Noter les soins sur le dossier de soins.
Surveillance
• Observer l’état de l’œil :
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o Douleur.
o Rougeur.
o Larmoiement.
o Secrétions sales.
o Dilatation pupillaire.
o Acuité visuelle.
• Noter sur le dossier de soins et signaler au médecin toutes modifications
de l’aspect oculaire.
• Un collyre est un médicament ; ne pas banaliser son application.
• Vérifier la date de péremption du collyre et de la pommade, leur mode de
conservation.
• Durée de conservation d’un collyre entamé : 15 jours, et d’une pommade : 1
mois.
• Privilégier les collyres monodoses.
• Individualiser par patient le collyre et/ou la pommade.
OCT :
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La microscopie confocale in vivo en mode HRT2 permet l’étude de la cornée
périphérique superficielle et de la conjonctive.
Echographie UBM :
L'UBM permet de visualiser l'angle entre l'iris et la cornée, ainsi qu'un repère
essentiel : l'éperon scléral. Il devient possible d'apprécier l'épaisseur de l'iris ainsi
que son type d'insertion. Il existe une très grande variabilité des angles.
C'est la seule technique permettant d'examiner la zone des procès ciliaires. En cas
d'angle étroit, il est possible d'apprécier le risque de blocage pupillaire en comparant
la morphologie de l'angle en lumière et dans l'obscurité, en visualisant le bombement
de l'iris en avant et l'approfondissement de la chambre postérieure avec la fermeture
de l'angle par la dilatation pupillaire. La mesure de la profondeur de la chambre
antérieure est possible avec des repères très précis.
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XIV. MALVOYANCE ET CECITE/CLASSIFICATION SELON
L’OMS
Selon la classification de l’OMS les personnes mal voyantes ont une vision
binoculaire corrigée comprise entre 1/10 et 3/10.
Quelques exemples :
→ Tout percevoir, mais de façon très floue = si tout est « aperçu » rien n’est
vraiment « distingué » ;
Il est aussi difficile d’exécuter des taches demandant des
perceptions de détails (lire, écrire) que d’apprécier le relief du sol, la distance d’un
obstacle.
→ Enfin, la plupart des personnes malvoyantes ont une très grande variabilité
dans l’efficacité de leurs possibilités visuelles restreintes ;
On voit plus ou moins bien en fonction de la luminosité (grand soleil, sol brillant).
Ainsi, de manière plus générale, on peut dire qu’une personne malvoyante est une
personne dont la déficience visuelle entraîne une incapacité dans l’exécution d’une
ou plusieurs des activités suivantes :
• lecture et écriture (vision de près)
• appréhension de l’espace et déplacements (vision de loin)
• activités de la vie quotidienne (vision à moyenne distance)
• communication (vision de près et moyenne distance)
• poursuite d’une activité exigeant le maintien prolongé de l’attention
visuelle
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XV. ACCUEILLIR UN NON VOYANT
Nous sommes parfois désemparés par cette rencontre : comment leur parler,
comment les accompagner ?
B. Communiquer
Il faut « sourire » avec sa voix, avec des gestes et des comportements adaptés :
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Pour indiquer un siège, placer sa main sur le dossier ou le bras du siège, la personne
pourra alors s’asseoir seule.
D. Faciliter le quotidien
En service d’hospitalisation, se reporter au recueil de données / habitude de vie.
✓ Repas :
Décrire le menu,
Préciser la place des éléments : verre, couverts, …
E. Accompagner
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