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Anesthésie en ophtalmologie pédiatrique

J.-P. Haberer

Les interventions les plus fréquentes en ophtalmologie pédiatrique sont prises en charge dans les services
d’ophtalmologie d’adultes, et tout médecin anesthésiste doit pouvoir y faire face. À l’inverse, certaines
affections oculaires plus rares sont traitées dans des services spécialisés. L’anesthésie pour chirurgie
ophtalmologique pédiatrique n’a pas beaucoup de spécificités et les règles générales de l’anesthésie
pédiatrique y sont applicables. L’induction de l’anesthésie générale peut être effectuée soit par inhalation,
soit par voie intraveineuse. La curarisation est réalisée par un curare non dépolarisant. La succinylcholine
est réservée aux situations d’urgence avec estomac plein. Le contrôle des voies aériennes est obtenu par
intubation trachéale avec des sondes précoudées. Le masque laryngé est utilisable dans ce type
d’anesthésie. La chirurgie ophtalmologique permet une reprise précoce de l’alimentation orale, le seul
facteur limitant étant la survenue de nausées et de vomissements qui sont surtout fréquents après
chirurgie du strabisme et chirurgie vitréorétinienne. La douleur postopératoire est parfois forte après
certaines interventions. Elle est traitée selon les mêmes protocoles que dans les autres types de chirurgie.
La chirurgie du strabisme, des voies lacrymales et les traumatismes oculaires représentent la majorité des
interventions. La prise en charge des autres maladies oculaires de l’enfant (cataracte, glaucome,
rétinoblastome) est complexe et nécessite fréquemment des anesthésies répétées.
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Mots clés : Anesthésie pédiatrique ; Cataracte congénitale ; Glaucome congénital ; Ophtalmologie ;

Rétinoblastome ; Strabisme ; Traumatismes oculaires ; Voies lacrymales

Plan service d’ophtalmologie. Certaines pathologies tumorales,

rétinoblastome surtout, sont souvent traitées par le centre
anticancéreux régional.
¶ Introduction 1
Certaines anomalies oculaires sont dépistées par l’échographie
¶ Anesthésie 2 prénatale (cataracte, microphtalmie, mucocèle nasolacrymale ou
Évaluation préopératoire 2 dacryocystocèle, anomalies des paupières). Lorsqu’une interven-
Période peropératoire 2 tion est nécessaire dans la période néonatale, elle est au mieux
¶ Période postopératoire 3 réalisée dans un service de chirurgie pédiatrique.
Nausées et vomissements 3 La chirurgie du strabisme représente près de 60 à 70 % des
Analgésie postopératoire 4 actes d’ophtalmologie pédiatrique. Les autres interventions
¶ Principales interventions en ophtalmologie pédiatrique 5 incluent les affections des voies lacrymales, les cataractes, le
Strabismes 5 glaucome, le ptosis, le décollement de la rétine, les tumeurs
Voies lacrymales 5 (rétinoblastome) et la rétinopathie des prématurés.
Cataracte 6 Certaines maladies oculaires sont peu fréquentes chez l’enfant
Glaucome 6 et le maintien d’équipes performantes nécessite le regroupement
Rétinoblastome 6 des activités dans des unités très spécialisées. En revanche, la
Traumatismes oculaires 9 chirurgie du strabisme, des voies lacrymales, et la plupart des
Kératoplastie et chirurgie réfractive 9 traumatismes oculaires peuvent être pris en charge dans un
Rétinopathie des prématurés 10 service d’ophtalmologie adulte qui comporte une organisation
adaptée pour accueillir des enfants.
¶ Conclusion 11
La chirurgie ophtalmologique de l’adulte est réalisée dans
deux tiers des cas sous anesthésie locale et locorégionale. À
l’inverse, l’anesthésie générale est la règle chez l’enfant.
■ Introduction Cependant, de nombreux actes peuvent être réalisés sur le mode
ambulatoire.
La chirurgie ophtalmologique pédiatrique est le plus souvent Les données anatomiques, physiologiques (pression intra-
une chirurgie programmée, les urgences étant presque exclusi- oculaire [PIO] et physiologie de l’humeur aqueuse) et physio-
vement d’origine traumatique. En fonction de l’organisation pathologiques (réflexe oculocardiaque) sont traitées dans
régionale de ce type de chirurgie, les patients sont pris en l’article « Anesthésie en ophtalmologie » de l’Encyclopédie
charge soit dans le service de chirurgie pédiatrique, soit dans le Médico-Chirurgicale. [1]

Anesthésie-Réanimation 1
36-620-F-10 ¶ Anesthésie en ophtalmologie pédiatrique
“ Point fort
Principales interventions de chirurgie
ophtalmologique chez l’enfant.
• Examens ophtalmologiques sous anesthésie générale :
mesure de la pression intraoculaire, examen du fond
d’œil, examens itératifs de surveillance de tumeurs
oculaires, examens électrophysiologiques.
• Cataracte congénitale, cataracte sporadique.
• Glaucome congénital.
• Strabisme.
• Ptosis congénital.
• Exploration et chirurgie des voies lacrymales.
• Chirurgie du rétinoblastome.
• Traumatismes oculaires.
• Rétinopathie des prématurés.
• Divers : nystagmus congénital, chirurgie réfractive,
autres tumeurs.
■ Anesthésie
Évaluation préopératoire
L’évaluation préanesthésique obéit aux règles générales de
l’anesthésie pédiatrique. [2] Les interventions étant le plus
souvent programmées, la consultation préanesthésique a lieu à
distance de l’intervention. Certaines affections oculaires
nécessitent des anesthésies répétées et, en fonction des délais
entre deux anesthésies et des antécédents, il n’est pas nécessaire
de répéter la consultation. Chez une faible fraction d’enfants
(moins de 10 %), l’affection oculaire fait partie d’une maladie
héréditaire qui peut comporter des atteintes d’autres appareils
qui ont une incidence sur la conduite de l’anesthésie. [3] Dans
certaines maladies héréditaires, la fréquence de l’intubation
difficile est augmentée.
Chez l’enfant sans antécédents, et avant l’âge de la marche,
les examens complémentaires sont limités aux tests d’hémostase
(temps de prothrombine et temps de céphaline activé). Avant
l’âge de 1 an, une numération globulaire est recommandée.
Les règles du jeûne sont les mêmes que celles de toute
anesthésie pédiatrique. La prise de liquides clairs est autorisée
jusqu’à 2 à 3 heures avant l’anesthésie. [4]
Tous les médicaments utilisés en collyre sont absorbés par
voie systémique et ils peuvent entraîner des effets généraux.
Ceux-ci sont exceptionnels avec les collyres anti-inflammatoires
(anti-inflammatoires non stéroïdiens et corticoïdes) et les
collyres mydriatiques qui ne sont utilisés que ponctuellement,
notamment pour les examens ophtalmologiques.
Une goutte de collyre a un volume moyen de 50 à 75 µl et
la biodisponibilité maximale est atteinte pour un volume de
seulement 20 µl. [5] L’administration de plusieurs gouttes à la
fois expose l’enfant à une réabsorption accrue, car l’excédent
passe dans les voies lacrymales, les fosses nasales, l’oropharynx
et le tube digestif après déglutition. Le médicament absorbé par
la muqueuse nasale échappe à l’effet de premier passage
hépatique. Lors de l’administration du collyre, la compression
du canthus interne limite son passage vers les voies lacrymales.
Le renouvellement des larmes explique que le médicament
déposé dans les culs-de-sac conjonctivaux a pratiquement
disparu en 5 minutes. Le respect des règles d’administration des
collyres (dose, méthode d’administration) a réduit considérable-
ment le risque d’effets systémiques qui ne sont guère observés
qu’avec les médicaments antiglaucomateux (bêtabloquants
surtout).
Certaines affections oculaires sont à l’origine d’un stress
important pour l’enfant et les parents, et une prémédication est
conseillée. Les médicaments et la voie d’administration n’ont
pas de spécificité. Le midazolam par voie orale à la dose de 0,5
2 Anesthésie-Réanimation
“ Point fort
Maladies congénitales comportant des anomalies
oculaires et dans lesquelles la fréquence de
l’intubation difficile est augmentée.
• Syndrome d’Apert (acrocéphalosyndactylie).
• Maladie de Crouzon (anomalie craniofaciale isolée).
• Syndrome de Down (trisomie 21).
• Syndrome d’Edward (trisomie 18).
• Maladie de Farber (lipogranulomatose disséminée,
maladie métabolique proche des mucopoly-
saccharidoses).
• Syndrome de Goldenhar (dysplasie oculo-auriculo-
vertébrale).
• Syndrome de Hallermann-Streiff (syndrome oculo-
mandibulo-facial).
• Syndrome de Hunter (mucopolysaccharidose II).
• Syndrome de Hurler (mucopolysaccharidose I).
• Syndrome de la fente faciale médiane.
• Syndrome de Moebius (diplégie faciale congénitale).
• Syndrome de Morquio-Ullrich (mucopolysaccharidose
IV) : subluxation atloïdo-occipitale.
• Syndrome de Patau (trisomie 13).
• Syndrome de Pierre-Robin.
• Maladie de Pompe (glycogénose II).
• Syndrome de Rieger (anomalies oculaires, des os de la
face et du système nerveux central).
• Syndrome de Rubinstein-Taybi (syndrome du pouce
large, nanisme congénital avec malformations
craniofaciales).
• Syndrome de Treacher-Collins (dysostose mandi-
bulofaciale).
• Syndrome de Wagner-Stickler (arthro-ophtalmopathie
héréditaire progressive).
à 0,75 mg kg–1, 20 à 30 minutes avant l’induction de l’anesthé-
sie, est efficace pour calmer l’appréhension de l’enfant. En
France, le midazolam n’étant pas disponible sous forme de
sirop, il est souvent remplacé par l’hydroxyzine (sirop à la dose
de 1 mg kg –1 ) ou le diazépam (sirop à la dose de 0,2 à
0,3 mg kg–1). Chez les enfants de moins de 3 ans, le midazolam
(forme intraveineuse) peut être administré par voie intrarectale.
L’endophtalmie est une complication infectieuse grave de la
chirurgie ophtalmologique. [6] Néanmoins, l’antibioprophylaxie
n’est pas systématique et elle est réservée aux cas suivants :
traumatismes oculaires, complications peropératoires (perte de
vitré), réinterventions, implantation secondaire d’un implant
cristallinien, patients diabétiques ou immunodéprimés. Les
antibiotiques administrés par voie générale peuvent être associés
à l’administration d’antibiotiques par voie locale (sous-
conjonctivale, intracamérulaire ou intravitréenne).
Période peropératoire
Comme pour les autres actes, certaines équipes d’anesthésie
autorisent la présence des parents en salle d’induction, surtout
pour les enfants entre 1 et 6 ans. Certains enfants plus âgés
ayant un retard mental ou très anxieux peuvent aussi bénéficier
de la présence d’un des parents.
Le choix des agents anesthésiques pour l’induction anesthé-
sique dépend plus de leur profil pharmacocinétique et pharma-
codynamique que de leur effet sur la PIO. Avant l’âge de 5 ans,
l’induction est le plus souvent réalisée par inhalation. Le
sévoflurane est l’anesthésique volatil le plus utilisé. Lorsque
l’induction est programmée par voie intraveineuse, la ponction
veineuse est facilitée par la mise en place de crème Emla ®
environ 60 minutes avant la ponction (Tableau 1).

Tableau 1.
Protocole anesthésique standard pour la chirurgie ophtalmologique
pédiatrique.
Prémédication Midazolam par voie orale : de 0,50 à 0,75 mg kg-1
(dose maximale 15 mg), 15 à 30 minutes avant
l’induction
ou hydroxyzine (sirop) 1 mg kg-1
ou midazolam par voie rectale (1 mg kg-1)
chez les enfants de moins de 3 ans
Crème Emla® en deux sites (dos de la main)
Induction Par inhalation : sévoflurane
Par voie intraveineuse : propofol, de 3,5 à 5 mg kg-1
Intubation trachéale après curarisation par vécuro-
nium, 0,1 mg kg-1, ou autre curare non dépolarisant
Entretien Ventilation contrôlée
sévoflurane et protoxyde d’azote
ou propofol en perfusion continue
Analgésie : fentanyl, de 1 à 3 µg kg-1, ou sufentanil,
de 0,1 à 0,3 µg kg-1
Réveil Extubation ou ablation du masque laryngé selon
la technique habituelle
Analgésie en fonction du type de chirurgie
Traitement des NVPO, en sensibilisant les infirmières
des unités d’hospitalisation
NVPO : nausées et vomissements postopératoires.
Contrôle des voies aériennes
La chirurgie ophtalmologique réduit l’accès à la tête au cours
de l’intervention. En cas d’anesthésie générale, il faut donc
assurer la liberté des voies aériennes supérieures, habituellement
par l’intubation trachéale. Celle-ci est réalisée avec ou sans
administration d’un curare non dépolarisant. Les sondes
d’intubation préformées facilitent la fixation de la tête et des
tuyaux du ventilateur. Il faut surveiller les éventuels mouve-
ments de la tête induits par le chirurgien et vérifier le position-
nement correct de la sonde d’intubation.
Le masque laryngé a les faveurs de certains anesthésistes. [7,
8] Sa principale contre-indication est l’estomac plein, car il ne
protège pas contre l’inhalation bronchique. Le masque laryngé
limite l’augmentation de la pression intraoculaire. Son déplace-
ment peropératoire est rare. La version armée du masque
laryngé est bien adaptée à la chirurgie ophtalmologique. Le
masque laryngé est très utile en cas d’intubation difficile
prévisible.
Le propofol relâche les muscles de l’oropharynx et atténue les
réflexes laryngés. À la dose de 3,5 à 4 mg kg–1, éventuellement
associé à la lidocaïne à 0,5 à 1,0 mg kg–1, il assure de bonnes
conditions de mise en place du masque laryngé chez la plupart
des enfants. Le masque laryngé peut aussi être mis en place sous
anesthésie au sévoflurane. La concentration télé-expiratoire de
sévoflurane qui autorise sa mise en place dans d’excellentes
conditions chez 50 % des enfants est de 2,0 %, tandis que la
concentration alvéolaire minimale (MAC) pour l’intubation
trachéale est de 2,83 %. [9]
Entretien de l’anesthésie
L’entretien de l’anesthésie n’a pas de spécificité. Il est réalisé
par les anesthésiques halogénés (sévoflurane, desflurane) ou par
voie intraveineuse par perfusion de propofol. La ventilation est
spontanée pour les actes brefs de 15 à 30 minutes. Au-delà
d’une durée de 30 minutes, la ventilation est le plus souvent
contrôlée. Le monitorage de la concentration des anesthésiques
volatils assure une profondeur d’anesthésie stable. Pour les actes
douloureux, l’analgésie a recours au fentanyl à la dose de 1 à 2
µg kg–1 ou à une dose équipotente d’alfentanil ou de sufentanil.
Après l’induction de l’anesthésie générale, ou bien 30 minutes
environ avant la fin de l’acte chirurgical, l’administration
d’antiémétiques (dropéridol, 75 µg kg–1 ; ondansétron, de 0,10
à 0,15 mg kg–1) pour la prévention des nausées et des vomisse-
ments postopératoires (NVPO) est recommandée chez les
enfants à haut risque. [10-12]
Anesthésie-Réanimation
Anesthésie en ophtalmologie pédiatrique ¶ 36-620-F-10
■ Période postopératoire
Le séjour en salle de surveillance postinterventionnelle est en
général bref. Les principaux problèmes sont l’agitation, les
nausées et les vomissements, et la douleur.
L’extubation se fait selon la technique habituelle, une
extubation précoce permettant d’éviter les quintes de toux et
l’augmentation de la pression veineuse centrale et de la PIO qui
en résulte. Néanmoins, les techniques chirurgicales modernes
font que les augmentations transitoires de la PIO observées au
moment du réveil n’ont pas de conséquences néfastes sur le
résultat de l’acte chirurgical. De même, l’ablation du masque
laryngé est réalisée selon la technique habituelle du service.
Pour la chirurgie avec ouverture du globe, il faut une conten-
tion douce de l’enfant pour éviter le frottement de l’œil opéré
et les tentatives d’ablation du pansement.
L’hypoxémie postanesthésique précoce est plus fréquente
chez l’enfant et l’administration d’oxygène est décidée en
fonction des antécédents, de la durée de l’anesthésie et de la
somnolence résiduelle. L’oxygénothérapie est mieux tolérée au
masque qu’avec une sonde nasale ou des lunettes.
L’agitation est favorisée par l’occlusion oculaire ; un retour
précoce dans le service d’hospitalisation ainsi que le contact
avec les parents permettent de calmer l’enfant.
Les interventions ophtalmologiques courantes peuvent être
réalisées sur le mode ambulatoire. La sortie de l’enfant obéit aux
règles générales de la chirurgie ambulatoire.
Nausées et vomissements
Les nausées et les vomissements sont les complications les
plus fréquentes après chirurgie ophtalmologique chez l’enfant.
Après chirurgie du strabisme, les NVPO ont, selon les études,
une fréquence de 40 à 90 %. [13-15] Ils surviennent plus souvent
après la sortie de la salle de surveillance postinterventionnelle,
le pic de fréquence se situant 2 à 8 heures après l’intervention.
Plusieurs causes expliquent les NVPO après chirurgie oculaire.
Les mécanismes le plus souvent retenus sont la traction sur les
muscles extraoculaires, la distorsion de la vision par réaligne-
ment des axes visuels des deux yeux, la prise de boissons trop
tôt après l’intervention et la stimulation des voies nerveuses
labyrinthiques. Un réflexe oculoémétique a été décrit et impli-
querait comme voies afférentes les mécanorécepteurs des
muscles extraoculaires, le nerf trijumeau et le centre du vomis-
sement. [16, 17] Une relation entre la survenue peropératoire du
réflexe oculocardiaque (ROC) et les NVPO a été observée. Les
enfants qui ont présenté un ROC peropératoire ont un risque
accru de NVPO. [14] La douleur postopératoire peut favoriser les
NVPO et l’analgésie postopératoire efficace a un effet
préventif. [18-20]
La technique anesthésique influence la fréquence des NVPO.
Les opiacés, les anesthésiques volatils et le protoxyde d’azote
s’accompagnent de NVPO plus fréquents que le propofol. [21-24]
L’effet favorable du propofol a cependant été contesté. [25, 26] La
demi-vie brève du propofol explique sans doute son effet
protecteur transitoire. Par ailleurs, le propofol s’accompagne
d’une fréquence plus grande de ROC, et ceci malgré l’adminis-
tration d’atropine.
La prévention des NVPO fait appel à différents moyens
pharmacologiques. L’administration en prémédication d’atro-
pine ou de glycopyrrolate est sans effet sur la fréquence des
NVPO. [27] Les pays anglo-saxons et scandinaves utilisent
volontiers les neuroleptiques (triméprazine par voie orale,
dixyrazine par voie intraveineuse). Néanmoins, ces médica-
ments ne sont guère utilisés en France. Le dropéridol à la dose
de 75 µg kg–1 diminue les NVPO. [10, 28] Dans certaines études,
le métoclopramide à la dose de 0,25 mg kg–1 est aussi efficace
que le dropéridol. [29, 30] Cependant, les effets secondaires du
dropéridol et du métoclopramide sont plus fréquents chez
l’enfant. La scopolamine par voie transdermique n’est guère
d’utilisation courante.
Les sétrons, surtout l’ondansétron (Zophren®) et le granisé-
tron (Kytril®) ont été testés en prévention et pour le traitement
des NVPO. [12, 31-33] Les doses d’ondansétron ont varié de 0,05
3
36-620-F-10 ¶ Anesthésie en ophtalmologie pédiatrique
Tableau 2.
Intensité de la douleur en fonction du type de chirurgie.
Pas ou peu de douleurs Examen sous anesthésie générale
Cataracte
Sondage des voies lacrymales
Douleurs d’intensité Glaucome
moyenne Strabisme
Traumatismes oculaires
Chirurgie vitréorétinienne endo-oculaire
Douleurs intenses Traitement du rétinoblastome
Énucléation
Cryothérapie (glaucome, décollement
de la rétine)
Décollement de la rétine (chirurgie
ab externo)
Facteur aggravant : augmentation de la pression intraoculaire.
à 0,25 mg kg–1. Les doses les plus faibles associées à la dexamé-
thasone sont aussi efficaces que les doses plus élevées. Dans une
étude, le bénéfice de l’ondansétron disparaît à la vingt-
quatrième heure. [26]
Les données contradictoires de la littérature expliquent que la
plupart des anesthésistes n’ont pas recours à une prévention
pharmacologique systématique des NVPO. Le traitement pré-
ventif est réservé aux enfants ayant des antécédents de NVPO
sévères et à certaines chirurgies à risque (incidence des NVPO
élevée) comme la chirurgie du strabisme. Dans les autres cas, les
NVPO sont traités au moment de leur survenue, par le dropéri-
dol ou l’ondansétron ou un de ses dérivés.
“ Point fort
Traitement prophylactique et curatif des nausées
et des vomissements postopératoires (NVPO)
• Prophylaxie
- dropéridol : 75 µg kg -1 à l’induction ou en cours
d’intervention
- ou ondansétron : de 0,10 à 0,15 mg kg-1 à l’induction
ou en cours d’intervention
L’atropine en prémédication ne réduit pas l’incidence des
NVPO
Le propofol ne diminue la fréquence des NVPO que durant les
premières heures postopératoires
En anesthésie ambulatoire, la prise de boissons et d’aliments
ne doit pas être trop précoce
Le traitement prophylactique est réservé aux enfants à haut
risque de NVPO
• Traitement curatif
- métoclopramide : 0,15 mg kg-1
- ou de préférence dropéridol : 75 µg kg -1 ou
ondansétron de 0,10 à 0,15 mg kg-1
Analgésie postopératoire
L’analgésie postopératoire en chirurgie ophtalmologique
pédiatrique a souvent été négligée, car il est admis que ce type
de chirurgie est peu douloureux. [34] Si cette croyance est vérifiée
pour la chirurgie du segment antérieur, ce n’est pas le cas de la
chirurgie du strabisme, de la chirurgie vitréorétinienne, de la
cryothérapie et des énucléations (Tableau 2). La douleur
postopératoire est liée au traumatisme chirurgical (conjonctive,
sclère, capsule de Tenon), à la traction des muscles extraoculai-
res, à l’inflammation des structures oculaires liée aux manipu-
lations chirurgicales, et à l’augmentation de la PIO en cas
4 Anesthésie-Réanimation
Tableau 3.
Traitement de la douleur postopératoire.
Analgésiques Doses
Analgésiques mineurs
Paracétamol Voie orale : de 15 à 20 mg kg-1 toutes les
4 heures
Voie rectale : de 30 à 40 mg kg-1 toutes les
4 heures
Paracétamol + codéine Voie orale : sirop de paracétamol (Efferalgan®
(Codenfan®) 3 %) et de codéine 1 mg ml-1 (Codenfan®)
15 mg kg-1 de paracétamol et de 0,5 à
0,75 mg kg-1 de codéine toutes les 6 heures
Anti-inflammatoires
non stéroïdiens
Ibuprofène (Advil®, Réservé à l’enfant de plus de 12 ans (peu
Brufen®) utilisé en France)
Voie orale : de 8 à 10 mg kg-1 toutes les
6 heures
Acide niflumique Suppositoires :
(Nifluril®) - 200 mg toutes les 12 heures pour les
nourrissons de 6 à 30 mois
- 400 mg toutes les 12 heures pour les enfants
de 30 mois à 12 ans
Diclofénac (Flector®, Réservé à l’enfant de plus de 4 ans
Voltarène®) Voie orale ou rectale : de 1 à 1,5 mg kg-1 toutes
les 12 heures
Kétoprofène (Profénid®) Voie intraveineuse : 1 mg kg-1 toutes les 8 à
12 heures pendant 48 heures
Opiacés
Fentanyl Voie intraveineuse : de 1 à 2 µg kg-1 ; exclusi-
vement en salle de réveil
Morphine Voie intraveineuse :
- bolus : de 25 à 75 µg kg-1 toutes les 3 à
4 heures
- perfusion continue : de 0,02 à
0,03 mg kg-1 h-1
Analgésie contrôlée par le patient chez
l’enfant de plus de 6 ans :
- dose du bolus : de 10 à 25 µg kg-1
- période d’interdiction : de 6 à 8 minutes
- dose maximale : de 0,05 à 0,10 mg kg-1 h-1
d’injection de gaz ou par blocage de l’angle iridocornéen par
évacuation incomplète des substances viscoélastiques.
L’évaluation de la douleur est plus difficile chez l’enfant,
surtout chez les plus jeunes, chez lesquels la communication
verbale est impossible. L’utilisation d’échelles visuelles ou
d’images (face pain scale) n’est pas toujours possible en raison de
l’occlusion oculaire et des troubles visuels. Il faut donc utiliser
des échelles objectives basées sur le comportement de l’enfant
(par exemple l’objective pain score).
Les médicaments analgésiques, leurs doses et le moment
d’administration sont résumés dans le Tableau 3. Pour les
douleurs modérées et chez un enfant bien éveillé, le paracéta-
mol en sirop seul ou en association avec la codéine peut être
suffisant.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont souvent
efficaces. En France, les suppositoires d’acide niflumique
(Nifluril®) sont le plus utilisés. L’association paracétamol et
AINS est possible. Les collyres corticoïdes et AINS, en limitant
l’inflammation oculaire postopératoire, contribuent à diminuer
la douleur postopératoire.
Lorsque la douleur est sévère, le recours aux opiacés est
justifié. En salle de surveillance postinterventionnelle, le
fentanyl à la dose de 1 à 2 µg kg–1 peut remplacer la morphine.
Celle-ci est administrée par voie intraveineuse ou sous-cutanée.
Cette dernière voie est préférée pour des raisons de sécurité, car
les services d’ophtalmologie n’ont que rarement le personnel
suffisant pour surveiller l’administration intraveineuse continue
de morphine. L’analgésie contrôlée par le patient est possible

dès l’âge de 7 ans ; la dose de charge est de 0,025 à
0,10 mg kg–1 de morphine, le bolus est de 0,01 à 0,025 mg kg–1
avec un intervalle réfractaire de 6 à 8 minutes. La dose maxi-
male est habituellement de 0,05 à 0,10 mg kg–1 h–1.
Dans certains cas, l’anesthésie locorégionale peut être utilisée
pour l’analgésie postopératoire. La technique la plus sûre est
l’injection sous-ténonienne d’anesthésiques locaux (de 1 à
2,5 ml de ropivacaïne à 0,5 ou 0,75 %) réalisée par le chirurgien
à la fin de la chirurgie du segment postérieur.
Une douleur postopératoire inhabituelle doit entraîner
immédiatement un examen ophtalmologique pour éliminer une
complication chirurgicale ou une hypertonie oculaire. Dans ce
cas, l’acétazolamide (Diamox®), en diminuant la PIO, peut
soulager la douleur.
■ Principales interventions
en ophtalmologie pédiatrique
Strabismes
Le terme de strabisme regroupe plusieurs entités aux proces-
sus pathogéniques complexes et souvent intriqués. Le strabisme
correspond à un désordre oculomoteur comportant une compo-
sante motrice (la déviation d’un œil) et une composante
sensorielle (le dérèglement de la vision binoculaire). La matura-
tion de la vision binoculaire s’étend de l’âge de 3 à 12 mois et
toute déviation strabique survenant durant cette période
critique entraîne une immaturité du système binoculaire, avec
des conséquences sensorielles et motrices. [35] Les strabismes
nécessitent donc une détection précoce et un diagnostic précis
grâce à un bilan ophtalmologique spécialisé. Les traitements
comportent différentes composantes, dont la correction des
anomalies de la réfraction, le port de prismes, de verres progres-
sifs ou à double foyer et enfin la chirurgie, qui n’est envisagée
que si les traitements précédents ne sont pas suffisants. La
toxine botulique A est en cours d’évaluation dans le traitement
de certains strabismes. L’injection intramusculaire de la toxine
nécessite une anesthésie générale chez le nourrisson et le jeune
enfant.
Les strabismes convergents, ou ésotropies, sont le type de
déviation le plus fréquent puisqu’ils représentent plus de 50 %
des strabismes de l’enfant. L’ésotropie précoce est une forme de
strabisme qui apparaît avant l’âge de 6 mois. Dans cette forme,
certains ophtalmologistes procèdent à une correction chirurgi-
cale entre 6 et 12 mois. En France, la chirurgie est souvent
repoussée au-delà de 1 an. La procédure chirurgicale consiste le
plus souvent à reculer les deux droits médians, voire à y associer
une myopexie postérieure ou faden-operation de Cuppers. Les
ésotropies accomodatives sont des strabismes qui apparaissent
surtout entre 12 mois et 3 ans, alors que l’enfant sollicite de
plus en plus la vision rapprochée. Le traitement chirurgical,
lorsqu’il est nécessaire, comporte la myopexie postérieure,
associée ou non à un recul des droits médians.
Les strabismes divergents, ou exotropies, sont plus rares et
d’installation plus tardive que les ésodéviations. Le strabisme
divergent intermittent est le plus fréquent des strabismes
divergents de l’enfant. Il est en général remarqué par les parents
vers l’âge de 1 ou 2 ans. Le traitement chirurgical, s’il est
nécessaire, est plus tardif que dans les ésodéviations. La
procédure comporte généralement un recul des droits latéraux.
Néanmoins, les protocoles varient en fonction du caractère
unilatéral ou bilatéral de la déviation, selon l’angle de la
déviation, évaluée à la fois chez le patient éveillé et sous
anesthésie générale, et selon le résultat des tests d’élongation
musculaire réalisés en peropératoire.
L’anesthésie générale pour strabisme est caractérisée par la
fréquence de survenue du ROC et par celle des NVPO. Le seul
problème discuté par certains médecins anesthésistes est celui de
l’utilisation des anesthésiques halogénés en raison du risque
potentiel d’hyperthermie maligne. Certains sujets susceptibles à
l’hyperthermie maligne ont des anomalies musculaires localisées
et le strabisme pourrait en faire partie. La discussion a encore
été compliquée par l’observation d’une augmentation de la
Anesthésie-Réanimation
Anesthésie en ophtalmologie pédiatrique ¶ 36-620-F-10
fréquence du spasme des masséters chez les enfants opérés de
strabisme et ayant reçu de la succinylcholine. [36, 37] Néanmoins,
aucune étude épidémiologique n’a confirmé le risque accru
d’une sensibilité à l’hyperthermie maligne chez les enfants
atteints de strabisme. [38] L’utilisation des anesthésiques halogé-
nés n’est donc pas contre-indiquée pour ce type de chirurgie. En
revanche, la fréquence des nausées et des vomissements après
correction du strabisme peut être une raison légitime de préférer
le propofol aux anesthésiques volatils. La plupart des ophtalmo-
logistes préfèrent que l’enfant soit curarisé pour permettre de
réaliser le test de duction forcée (test d’élongation musculaire)
dans des conditions stables et standardisées. Étant donné les
controverses entourant la succinylcholine, il est préférable de
l’éviter et d’utiliser un curare non dépolarisant.
Le ROC est fréquent au cours de la chirurgie du strabisme car
la traction exercée sur les muscles extraoculaires en est un
stimulus déclenchant puissant. [1] Il est plus fréquent avec le
propofol. La bradycardie sinusale est la manifestation la plus
courante du ROC. Les autres troubles du rythme cardiaque sont
plus rares, extrasystoles ventriculaires, rythme jonctionnel,
rythme idioventriculaire, tachycardie ventriculaire et asystole.
Récemment, aucun arrêt cardiaque prolongé secondaire au ROC
n’a été rapporté chez l’enfant, l’échappement vagal assurant la
restauration du rythme cardiaque.
L’atropine ou le glycopyrrolate administrés aux doses de la
prémédication ne préviennent pas efficacement le ROC. [39] La
prévention la plus efficace est obtenue par l’injection intravei-
neuse d’atropine, à la dose de 15 à 20 µg kg–1, immédiatement
avant la stimulation chirurgicale. Néanmoins, le ROC étant le
plus souvent bénin, l’injection prophylactique d’atropine n’est
pas conseillée de façon habituelle. Lorsque la bradycardie
persiste, elle est traitée par l’injection intraveineuse d’atropine.
La lidocaïne à la dose de 1 mg kg–1, en application topique sur
les muscles extraoculaires, diminue l’incidence du ROC. [40] Les
blocs rétrobulbaire et péribulbaire ont aussi une action préven-
tive du ROC, mais ces techniques ne sont pas conseillées pour
la chirurgie du strabisme de l’enfant.
L’application d’adrénaline sur la conjonctive, en induisant
une vasoconstriction, diminue le saignement au site opératoire.
L’adrénaline est rapidement réabsorbée, et il faut utiliser des
solutions diluées (de 0,1 ou 0,01 %). La dose maximale d’adré-
naline recommandée est de 500 µg, soit 10 gouttes d’une
solution à 0,1 % (1/1 000).
Certains chirurgiens, peu nombreux en pratique, utilisent la
technique des sutures ajustables pour permettre une correction
optimale du défaut d’alignement des deux yeux. Pour cela,
l’enfant est réveillé et les fils sont serrés lorsque l’enfant est
capable de fixer le regard. Cette technique nécessite la coopéra-
tion du patient et n’est possible que chez l’enfant ayant au
moins 10 ans. L’anesthésie topique avec la tétracaïne à 1 %
facilite la technique.
Voies lacrymales
Le larmoiement chez le nourrisson ou le jeune enfant est un
motif fréquent de consultation en ophtalmologie. Celui-ci est lié
le plus souvent à une imperméabilité lacrymonasale qui est
l’atteinte la plus fréquente des voies excrétrices lacrymales.
L’évolution spontanée vers la guérison est fréquente au cours de
la première année de vie, ce qui explique la controverse qui
entoure la meilleure attitude thérapeutique. En Europe, l’attitude
le plus souvent adoptée est résumée dans le Tableau 4. [41, 42]
L’imperméabilité lacrymonasale simple est due à une imper-
foration de la valve de Hasner. Dans ce cas, le sondage à l’aide
d’une sonde à voies lacrymales fait le diagnostic et il est en
même temps curatif. La sonde permet de franchir le diaphragme
élastique qui obture l’orifice de la valve. Ce sondage s’effectue
chez le nourrisson sans anesthésie.
La distension du sac lacrymal du nouveau-né (mucocèle
congénitale du sac) se caractérise par une tuméfaction lacrymale
qui se situe sous le tendon du canthus interne. Sa survenue est
souvent très précoce, souvent constatée dès la naissance. La
mucocèle lacrymale peut se compliquer de dacryocystite aiguë
et dans certains cas il peut être nécessaire de réaliser un sondage
des voies lacrymales dans les 3 premiers mois de vie.
5
36-620-F-10 ¶ Anesthésie en ophtalmologie pédiatrique
Tableau 4.
Traitement du larmoiement chez le nourrisson.
Avant l’âge de 3 mois Soins locaux, pas de sondage des voies
lacrymales, sauf cas particuliers
De 3 à 6 mois Sondage (sans anesthésie générale) si conjonc-
tivites lacrymales à répétition
De 6 à 12 mois Sondage des voies lacrymales (sans anesthésie
générale), mais la période la plus favorable est
passée et le taux d’échec augmente. Dans
certains cas, le sondage est réalisé sous anes-
thésie générale ; il est souvent associé à l’intu-
bation mono- ou bicanaliculonasale
Après 12 mois Sondage sous anesthésie générale si l’intuba-
tion mono- ou bicanaliculonasale est réalisée
dans le même temps opératoire
Lorsque le sondage des voies lacrymales se fait sous anesthé-
sie générale, et si le chirurgien a la certitude que l’acte se limite
à un simple cathétérisme (durée de quelques minutes), l’anes-
thésie est réalisée au masque facial par inhalation de sévoflu-
rane. Ce n’est que si la mise en place d’une sonde mono- ou
bicanalaire est nécessaire qu’un contrôle des voies aériennes est
indiqué. Celui-ci se fait soit par la mise en place d’un masque
laryngé, soit par une intubation endotrachéale. Un packing
pharyngé peut être indiqué en raison des lavages et rinçages des
voies lacrymales et du risque de saignement nasal. Le packing
doit être clairement identifié pour ne pas oublier son ablation
à la fin de l’intervention. Le cathétérisme des voies lacrymales
peut favoriser une bactériémie. [43] Néanmoins, en l’absence de
facteurs de risque d’endocardite, l’antiobioprophylaxie n’est pas
recommandée.
Lorsque la dacryocystorhinostomie est nécessaire, l’âge
optimal est de 4 à 5 ans. La technique chirurgicale par abord
externe de la pyramide nasale est la technique standard. En
effet, à cet âge, la face est déjà bien développée et la cicatrice
est esthétiquement acceptable. La technique chirurgicale est
identique à celle de l’adulte. La vasoconstriction de la muqueuse
nasale par des tampons adrénalinés placés dans la narine
diminue le saignement. La position proclive permet de dimi-
nuer le saignement, de même que le contrôle peropératoire de
la pression artérielle. La dacryo-cysto-rhinostomie par voie
externe tend à être remplacée par la dacryo-cysto-rhinostomie
par voie endoscopique endonasale, qui a l’avantage d’éviter une
incision cutanée. [42]
Les traumatismes des voies lacrymales sont assez fréquents
chez l’enfant. Ils sont envisagés avec les traumatismes oculaires
(cf. infra).
Cataracte
Les cataractes sont responsables de 5 à 20 % des cas de cécité
chez l’enfant dans les pays développés. Près des deux tiers des
cataractes infantiles sont bilatérales ; la moitié de ces cas sont
détectés durant le premier mois de vie, mais 22 % ne sont
détectés qu’au cours de la deuxième année de vie, voire plus
tard. [44] Les cataractes de l’enfant sont fréquemment classées en
fonction de leur morphologie. On distingue ainsi les cataractes
zonulaires (nucléaires, lamellaires), polaires (antérieures,
postérieures), avec lenticonus (antérieur, postérieur) ou
membraneuses.
La cataracte peut être héréditaire ou sporadique, et elle peut
être associée à d’autres anomalies oculaires ou générales. Dans
près d’un tiers des cas, la cataracte a une origine génétique. De
8 à 25 % des cataractes congénitales isolées sont familiales et la
transmission est le plus souvent autosomique dominante. Les
principales causes des cataractes de l’enfant sont résumées dans
le Tableau 5.
Une étude danoise récente a précisé les causes de cataracte
chez l’enfant dans les pays occidentaux. [45] Les cataractes
infantiles et congénitales sont idiopathiques dans 63 % des cas
et génétiques dans 29 % des cas ; près de deux tiers des cas sont
bilatéraux. Certaines causes ont pratiquement disparu, comme
la rubéole maternelle.
6 Anesthésie-Réanimation
La prise en charge de la cataracte chez l’enfant diffère de celle
chez l’adulte. La cataracte de l’enfant se caractérise par une
fréquence élevée d’opacification de la capsule postérieure et par
la propension à développer des membranes secondaires, ce qui
nécessite une technique particulière.
Lorsque la cataracte infantile est diagnostiquée à la naissance
ou dans les premières semaines de vie, il est conseillé de réaliser
une intervention au cours du deuxième mois, et de préférence
avant la sixième semaine. En effet, au-delà de la sixième
semaine, le système visuel est développé et l’absence des stimuli
visuels compromet le développement des voies nerveuses
visuelles centrales. À l’inverse, une intervention trop précoce
(avant la deuxième semaine) pour les cataractes bilatérales
augmente le risque de glaucome secondaire.
Glaucome
Le glaucome se caractérise par une élévation permanente de
la PIO qui conduit à une diminution du débit sanguin capillaire
du nerf optique et qui aboutit à terme à une perte de fonction
visuelle. Le terme glaucome congénital implique que l’atteinte
est présente dès la naissance, ce qui est la réalité pathologique
dans la plupart des cas. Le terme de glaucome primaire ou
secondaire se réfère au fait que la cause du glaucome est due à
une anomalie isolée de l’angle iridocornéen (dysgénésie trabé-
culaire) ou qu’elle est associée à d’autres anomalies oculaires ou
systémiques. [46] Le glaucome est dit infantile lorsqu’il est
diagnostiqué avant l’âge de 3 ans et juvénile au-delà de cet âge.
Le glaucome juvénile est le plus souvent secondaire. Environ
50 % des glaucomes infantiles sont primaires. Le glaucome peut
toucher un seul ou les deux yeux. Avant l’âge de 3 ans, le
glaucome est bilatéral dans 90 % des cas. La transmission
héréditaire du glaucome congénital est multifactorielle et ne suit
pas les lois mendéliennes classiques. Le glaucome chez l’enfant
peut être associé à d’autres maladies ou anomalies oculaires. Les
principales causes de glaucome chez l’enfant sont résumées dans
le Tableau 6.
Le succès du traitement du glaucome infantile dépend en
partie de son diagnostic précoce. Celui-ci, chez le nourrisson et
le jeune enfant, doit se faire sous anesthésie générale. Si
nécessaire, une intervention est réalisée dans le même temps.
L’examen ophtalmologique est répété à intervalles réguliers. Il
comporte la mesure du diamètre de la cornée et de la PIO,
l’étude de l’aspect de la macula et sa déformation en cupule, et
la gonioscopie qui évalue l’angle iridocornéen.
Dans le glaucome infantile, lorsque la PIO est très élevée,
l’anesthésie peut la diminuer de près de 15 mmHg, et l’inter-
prétation des valeurs mesurées doit en tenir compte. Les
anesthésiques volatils, qui diminuent la PIO de façon dose-
dépendante, doivent être utilisés à leur concentration minimale
pour interférer le moins possible avec la mesure de la PIO.
L’utilisation du masque laryngé est dans ce cas utile car
l’augmentation de la PIO est moindre qu’avec l’intubation
endotrachéale.
Le traitement médical est moins souvent suffisant que chez
l’adulte. Les interventions comportent les techniques de
filtration (goniochirurgie, trabéculotomie, trabéculectomie,
implant avec shunt externe). Il s’agit d’une chirurgie très
spécialisée et qui est réservée à quelques centres. Plusieurs
interventions et des examens répétés sous anesthésie générale
sont souvent nécessaires.
Une technique anesthésique standard est utilisée. L’adminis-
tration d’atropine, si elle est nécessaire, n’est pas formellement
contre-indiquée. L’antagonisation des curares non dépolarisants
par l’association atropine et néostigmine est possible, car ces
médicaments ont un effet limité sur le diamètre pupillaire et la
PIO.
Rétinoblastome
Le rétinoblastome est la tumeur maligne oculaire la plus
fréquente chez le nourrisson et l’enfant. Il est habituellement
diagnostiqué dans les 3 premières années de vie, l’âge médian
au moment du diagnostic étant de 1 an pour les formes
bilatérales et de 2 ans pour les formes unilatérales. [47-49]
 Anesthésie en ophtalmologie pédiatrique ¶ 36-620-F-10

Tableau 5.
Étiologies des cataractes chez l’enfant.
Cataractes sporadiques 30 % des cataractes congénitales
Cataractes héréditaires Autosomique dominante
Autosomique récessive
Liées au chromosome X (forme la plus fréquente)
Infections maternelles intra-utérines Rubéole, cytomégalovirus, varicelle, herpès, oreillons, toxoplasmose, syphilis
Prématurité Rétinopathie des prématurés
Cataractes secondaires Traumatismes oculaires
Médicaments (corticoïdes)
Radiothérapie
Maladies oculaires Persistance du vitré hyperplasique
Aniridie congénitale, colobome
Cristallin ectopique
Microphtalmie
Anomalie de Peter
Persistance de membranes pupillaires
Uvéite (rhumatisme juvénile)
Tumeurs intraoculaires, retinitis pigmentosa
Dysplasie rétinienne
Maladies héréditaires comportant Anomalies chromosomiques : trisomie 21, 13, 15, 16, 18 ; syndrome de Turner ; syndrome du cri du chat
des anomalies systémiques Anomalies craniofaciales et mandibulofaciales : syndrome de Crouzon, syndrome d’Apert, oxycéphalie,
syndrome de Goldenhar, syndrome de Hallermann-Streiff, syndrome de Pierre Robin, syndrome de Treacher-
Collins
Maladies métaboliques : galactosémie, déficit en galactokinase, syndrome d’Alport, hypoglycémie, hypocal-
cémie, homocystinurie, maladie de Fabry, maladie de Farber, maladie de Gaucher, syndrome de Niemann-
Pick, maladie de Tay-Sachs (gangliosidoses), syndrome de Zellweger, maladie de Niemann-Pick (glycogénose
de type II), syndrome de Laurence-Moon-Biedl, mucopolysaccharidoses (syndrome de Hunter, syndrome de
Hurler, syndrome de Maroteaux-Lamy, syndrome de Morquio-Ullrich, syndrome de Sanfilippo), glycogénoses
(maladie de van Gierke, maladie de Pompe, maladie de Refsum)
Maladies du système nerveux central : syndrome de Cockayne, dysencephalia splanchnocystica (syndrome de
Meckel-Gruber), syndrome de Laurence-Moon-Biedl, syndrome de Marinesco-Sjögren, maladie de Norrie,
maladie de Moebius (diplégie faciale congénitale), syndrome d’Usher, syndrome de von Hippel-Lindau
Maladies musculaires : syndrome de Kearns-Sayre (ophtalmoplégie externe progressive chronique), myotonia
dystrophica (maladie de Steinert)
Maladies squelettiques : syndactylie, polydactylie, anomalies digitales, syndrome de Hallermann-Streiff,
syndrome de Pierre Robin
Connectivites : syndrome de Marfan, syndrome de Wagner-Stickler
Maladies rénales: syndrome de Lowe
Maladies cutanées : syndrome de Conradi, dyskeratosis congenita, syndrome de Goltz, incontinentia pigmenti
(maladie de Bloch-Sulzberger), syndrome LEOPARD*, syndrome de Rothmund-Thomson, syndrome de Smith-
Lemli-Opitz, syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Werner
Divers : syndrome de Kartagener, syndrome de Kearns-Sayre (anomalie mitochondriale), syndrome de Potter,
progérie (syndrome de Hutchinson-Gilford), maladie de Riley-Day, syndrome de Rubinstein-Taybi
*LEOPARD : Lentigines Electrocardiographic Conductive Defects, Ocular hypertelorism, Pulmonary stenosis Abnormalities of genitalia, Retardation of Growth, Deafness sensorineural.

L’examen ophtalmologique sous anesthésie générale est indis-
pensable dès que le diagnostic est évoqué. Le fond d’œil est souvent
complété par une échographie oculaire et un scanner. L’IRM est
réalisée lorsqu’un envahissement du nerf optique est suspecté.
La génétique et la biologie moléculaire du rétinoblastome
sont bien connues. [47] Le gène du rétinoblastome (RB), qui est
localisé sur le bras long du chromosome 13 (13q14), produit
une protéine Rb qui régule la croissance cellulaire. C’est un gène
antioncogène qui a un effet suppresseur sur la croissance
tumorale. Un seul gène normal est nécessaire pour bloquer la
formation de la tumeur. Le développement du rétinoblastome
nécessite donc une atteinte des deux allèles du gène. Dans le
rétinoblastome, qu’il soit héréditaire ou non, le gène a subi une
mutation ou une délétion.
La survenue du rétinoblastome peut être sporadique ou
héréditaire. Dans le rétinoblastome sporadique, une mutation
sporadique d’une seule cellule rétinienne entraîne le développe-
ment de la tumeur. Ces mutations peuvent être unifocales
(unilatérales), et la plupart des rétinoblastomes sont unilatéraux
(de 60 à 70 %). Dans le rétinoblastome héréditaire, la mutation
touche les cellules germinales et la prédisposition au dévelop-
pement de la tumeur est transmise par un des deux parents. Le
rétinoblastome héréditaire est bilatéral (multifocal). De plus,
l’absence de la protéine Rb dans les autres cellules de l’orga-
nisme prédispose le sujet au développement de tumeurs extrao-
culaires au cours de la vie. Il s’agit surtout de sarcomes osseux
dans les zones irradiées ou non. Dans certains cas, le rétinoblas-
tome est associé à une tumeur de la glande pinéale (pinéalome).
Le rétinoblastome peut cheminer le long du nerf optique vers
le cerveau et entraîner des métastases dans les os, le poumon et
les ganglions lymphatiques.
Les enfants ayant un antécédent familial de rétinoblastome
doivent être examinés sous anesthésie générale tous les mois
pendant 18 mois, puis tous les 2 mois jusqu’à l’âge de 5 ans. Un
test génétique de dépistage est en cours d’évaluation.
Traitement
Le rétinoblastome est traité par une équipe pluridisciplinaire dans
un centre spécialisé. Le traitement prend en compte la taille
(diamètre, épaisseur) et l’extension de la tumeur (envahissement
sous-rétinien ou vitréen). La stratégie thérapeutique se base sur la
classification de Reese-Ellsworth qui distingue cinq stades. [47]
Les options thérapeutiques incluent la cryothérapie, la
photocoagulation, la chimiothérapie et l’irradiation selon

Anesthésie-Réanimation 7
36-620-F-10 ¶ Anesthésie en ophtalmologie pédiatrique
Tableau 6.
Principales causes de glaucome chez le nourrisson et l’enfant. [46]
Glaucome • Glaucome congénital primaire :
primaire - glaucome congénital néonatal (dysgénésie iridotrabécu-
laire)
- glaucome infantile (dysgénésie trabéculaire)
• Glaucome juvénile autosomique dominant
• Glaucome primaire par fermeture de l’angle
• Glaucome associé à des anomalies systémiques
- syndrome de Sturge-Weber
- neurofibromatose
- syndrome oculo-cérébro-rénal (syndrome de Lowe)
- syndrome d’Axenfeld-Rieger
- syndrome SHORT
- syndrome hépato-cérébro-rénal (Zellweger)
- anomalies du tissu conjonctif : syndrome de Marfan,
syndrome de Weill-Marchesani
- syndrome de Rubinstein-Taybi
- glaucome infantile associé à un retard mental et des pa-
ralysies
- dysplasie oculo-dento-digitale
- glaucome à angle ouvert associé à une microcornée et à
l’absence de sinus frontaux
- osteogenesis imperfecta
- mucopolysaccharidoses
- trisomie 13 (syndrome de Patau), trisomie 21 (syndrome
de Down)
- cutis marmorata telangiectasia congenita
- syndrome de Warburg
- syndrome de Kniest (dysplasie squelettique)
- syndrome de Wagner-Stickler
• Glaucome associé à des anomalies oculaires
- anomalies de l’iris et de la pupille
- aniridie
- mélanose oculaire congénitale
- sclérocornée
- syndrome du clivage de la chambre antérieure
- dysgénésie iridotrabéculaire et ectropion uvéal
- dystrophie postérieure polymorphe
- augmentation de la pression veineuse épiscérale idiopa-
thique ou familiale
- staphylome cornéen antérieur
- microcornée congénitale
- syndrome iridocornéen endothélial
différentes modalités (irradiation par disque fixé sur la sclère,
irradiation par voie externe). [48, 49] Le dépistage précoce de la
tumeur permet un traitement local conservateur, ce qui évite
l’énucléation ou la radiothérapie externe. Cette dernière est
réservée aux rétinoblastomes étendus et aux récidives après
traitement local et chimiothérapie (groupe V de Reese-
Ellsworth). L’irradiation a de nombreux effets secondaires :
défaut de croissance du massif facial (hypoplasie orbitaire avec
asymétrie faciale, dépression temporale bilatérale si irradiation
bilatérale), séquelles endocriniennes (défaut de sécrétion de
l’hormone de croissance), augmentation du risque de sarcome
secondaire dans le champ d’irradiation, séquelles oculaires
(sécheresse oculaire, cataracte).
La chimiothérapie de réduction ou néoadjuvante est utilisée
dans les formes intraoculaires comme traitement d’attaque. Il
s’agit d’un traitement majeur qui associe le carboplatine,
l’étoposide et la vincristine ; chaque cycle est administré sur 21
à 28 jours, et plusieurs cycles (de deux à six en moyenne) sont
nécessaires. La chimiothérapie n’est pas curative à elle seule et
elle nécessite un traitement local associé, ou une irradiation
externe dans les formes les plus étendues.
8 Anesthésie-Réanimation
Glaucome • Glaucome traumatique
secondaire • Glaucome secondaire par récession de l’angle
• Fistule artérioveineuse
• Glaucome secondaire à une tumeur intraoculaire : rétinoblas-
tome, xanthogranulome juvénile, mélanome, rhabdomyo-
sarcome de l’iris
• Uvéites : glaucome à angle ouvert, glaucome par blocage de
l’angle (synéchies antérieures, endothélialisation trabécu-
laire)
• Glaucome lié à des anomalies du cristallin :
- subluxation-dislocation et blocage pupillaire (syndrome de
Marfan, homocystinurie, syndrome de Weill-Marchesani)
- sphérophakie et blocage pupillaire
- glaucome phacolytique
• Glaucome secondaire à la chirurgie pour cataracte congénitale :
blocage du trabéculum, blocage pupillaire
• Glaucome chronique à angle ouvert associé
à des anomalies de l’angle iridocornéen
• Glaucome secondaire à un traitement par corticoïdes
• Glaucome secondaire à une rubéose : rétinoblastome, maladie
de Coats, médulloépithéliome, vitréorétinopathie familiale
exsudative
• Glaucome par fermeture secondaire de l’angle :
- rétinopathie des prématurés
- microphtalmie
- nanophtalmie
- rétinoblastome
- persistance du vitré primaire hyperplasique
- membrane pupillaire congénitale
• Glaucome associé à une augmentation de la pression veineuse :
- fistule carotidoveineuse ou durale
- maladie de l’orbite
• Glaucome secondaire à une rubéole maternelle
• Glaucome secondaire à une infection intraoculaire :
- toxoplasmose aiguë récidivante
- iridite herpétique aiguë
- tuberculose
Les traitements locaux sont la cryothérapie, la photocoagula-
tion (photocoagulateur au xénon), la curiethérapie et la thermo-
chimiothérapie. La curiethérapie utilise des disques d’iode 125
(rayonnement gamma de faible énergie). La mise en place du
disque est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie générale.
L’irradiation nécessite le respect des moyens de protection. La
thermochimiothérapie comporte la perfusion d’antimitotiques,
suivie dans les 2 heures par un traitement de la tumeur par le
laser diode qui, en entraînant une hyperthermie dans la tumeur,
renforce l’action des antimitotiques. Le traitement laser est
réalisé au bloc opératoire sous anesthésie générale et par
l’intermédiaire du microscope opératoire. La tumeur est traitée
au laser en continu pendant 10 à 20 minutes.
Malgré l’amélioration de la détection du rétinoblastome, de
nombreux cas nécessitent encore l’énucléation. Celle-ci doit
utiliser une technique adaptée qui permet la mise en place
d’une prothèse mobile.
Les enfants atteints de rétinoblastome nécessitent des anes-
thésies générales répétées. Dans les cas habituels, il s’agit d’une
anesthésie tous les 6 mois jusqu’à l’âge de 6 à 7 ans, mais
parfois plus longtemps. La technique d’anesthésie générale n’a

pas de spécificité. Il est conseillé d’éviter la kétamine, dont les
mouvements oculaires gênent le traitement local.
Traumatismes oculaires
Les traumatismes oculaires sont fréquents chez l’enfant, avec une
nette prédominance des garçons. Les activités de sport, de loisirs et
de jeux sont le plus souvent en cause. Les traumatismes oculaires
représentent une cause majeure de cécité monoculaire non congé-
nitale chez l’enfant. Ces traumatismes peuvent être de traitement
difficile et le risque d’amblyopie est élevé, surtout chez l’enfant
avant l’âge de 7 ans. Il faut signaler le cas particulier des sévices et
du syndrome des enfants secoués qui peuvent s’accompagner de
lésions oculaires, notamment d’hémorragies rétiniennes.
Les traumatismes oculaires peuvent être pénétrants ou non.
Les plaies pénétrantes peuvent comporter la présence d’un corps
étranger intraoculaire ou intraorbitaire. En fonction de la cause
du traumatisme, il faut suspecter une lésion osseuse (fracture de
l’orbite, fracture du crâne) ou intracrânienne associée. Le type
de traumatisme et sa localisation peuvent à eux seuls faire
suspecter une lésion des voies lacrymales.
L’examen de l’œil est difficile chez le jeune enfant et le plus
souvent le bilan lésionnel nécessite l’anesthésie générale.
L’administration d’un analgésique et d’un sédatif peut réduire le
frottement de l’œil qui aggrave les lésions, surtout en cas
d’ouverture du globe oculaire. Selon les circonstances, l’explo-
ration chirurgicale peut être précédée d’une radiographie du
crâne ou d’une tomodensitométrie cérébrale, voire d’un examen
en imagerie par résonance magnétique (sauf en cas de corps
étranger métallique).
Les plaies des voies lacrymales sont de causes diverses, mais les
morsures de chien dominent. Le siège le plus fréquent de ces plaies
est le canalicule inférieur. Il peut s’agir d’un arrachement de la
paupière inférieure ou d’une plaie directe par les incisives et les
canines du chien. Si une plaie de l’œil associée peut être éliminée,
il est préférable que la réparation des voies lacrymales soit faite par
un chirurgien expérimenté, ce qui veut dire que l’intervention peut
se faire de 24 à 48 heures après le traumatisme. La réparation
comporte la suture du canalicule, associée à l’intubation par sonde
mono- ou bicanaliculonasale, et la réfection palpébrale.
Les morsures de chiens et de chats s’accompagnent souvent
d’une surinfection de la plaie par des germes aérobies et
anaérobies. [50] Le risque de surinfection est plus grand pour les
morsures de chat. Le germe le plus fréquent est Pasteurella
multocida. Les autres germes sont Staphylococcus aureus, Afipia
felis, Rochalimea henselea. L’antibioprophylaxie est conseillée
pour les morsures de chat, mais elle est controversée pour les
morsures de chien lorsque l’examen est fait avant la douzième
heure. Les antiobiotiques conseillés sont l’amoxicilline associée
à l’acide clavulanique et les cyclines.
Les fractures du plancher de l’orbite par blow out (choc direct
entraînant une rupture de la paroi inférieure de l’orbite) sont
plus rares que chez l’adulte, et ceci en raison de la relative
souplesse des structures osseuses. Dans les fractures en trappe,
le plancher de l’orbite qui est fracturé se remet spontanément
en place, mais en piégeant les structures anatomiques herniées :
muscle droit inférieur, mais aussi muscle petit oblique et graisse
orbitaire. L’ischémie des structures engagées dans la fracture est
rapide et cette fracture nécessite une intervention dans les
48 heures.
L’uvéite sympathique est une complication exceptionnelle
des traumatismes oculaires. Il s’agirait d’une réaction auto-
immune aux pigments de l’uvée entraînant une réaction
inflammatoire qui peut compromettre la vision. L’atteinte de
l’œil adelphe est possible. La nécessité de l’énucléation de l’œil
lésé est devenue une situation exceptionnelle en raison du
traitement par antibiotique et corticoïdes.
Anesthésie
Lorsque la plaie oculaire est ouverte, la PIO s’équilibre avec la
pression atmosphérique. Toute pression externe sur le globe ou
l’augmentation du volume du contenu intraoculaire peut entraîner
une extrusion du contenu oculaire par l’ouverture oculaire. Ceci
peut se marquer par un prolapsus de l’iris, du cristallin, voire du
Anesthésie-Réanimation
Anesthésie en ophtalmologie pédiatrique ¶ 36-620-F-10
vitré. L’objectif de l’anesthésie est d’éviter toute aggravation des
lésions en évitant l’augmentation de la PIO et en calmant l’enfant,
dont les cris et les mouvements de frottement augmentent la PIO,
notamment par l’intermédiaire de l’augmentation de la pression
veineuse. L’occlusion des deux yeux en préopératoire immédiat peut
limiter les mouvements oculaires. L’administration d’une benzodia-
zépine et, en cas de douleurs, d’un AINS, voire d’un opiacé, est
conseillée. L’association d’un antiémétique à l’opiacé diminue le
risque de nausées et de vomissements.
L’heure du traumatisme et l’heure du dernier repas permet-
tent d’évaluer les risques d’estomac plein. La mise en place
d’une sonde gastrique est à éviter car elle risque d’être difficile
et d’augmenter la PIO. Une forme effervescente d’un anti-H2
(cimétidine, ranitidine) peut être administrée, sinon ce médica-
ment peut être administré par voie intraveineuse. Le métoclo-
pramide par voie intraveineuse peut permettre d’accélérer la
vidange gastrique.
L’anesthésie de l’enfant à estomac plein doit suivre les règles
habituelles. La discussion porte sur l’usage de la succinylcholine qui,
par l’augmentation de la PIO qu’elle entraîne, peut aggraver les
lésions en cas de globe ouvert. Dans un modèle de traumatisme
oculaire chez le chat, l’injection de succinylcholine n’a eu qu’un
effet limité sur le contenu oculaire, avec essentiellement un
déplacement antérieur du cristallin et de l’iris. [51] L’expérience
clinique est la même et la succinylcholine n’a pas aggravé les
lésions oculaires dans les cas où son utilisation était indispensable.
L’application du masque lors de l’induction doit éviter de
comprimer le globe lésé. Si c’est possible, l’induction par voie
intraveineuse par le propofol est conseillée, en utilisant les
moyens qui diminuent les douleurs à l’injection. Néanmoins, si
la ponction veineuse est difficile, plutôt que de prolonger les
tentatives infructueuses il est conseillé de réaliser une induction
au masque avec l’halothane ou le sévoflurane. L’intubation peut
se faire avec un curare non dépolarisant, vécuronium ou
atracurium à une dose égale à deux fois la dose ED95. L’intu-
bation est possible en un peu plus de 60 secondes, ce qui est
acceptable dans la plupart des cas. Après l’induction, une sonde
gastrique peut éventuellement être mise en place pour vidanger
l’estomac. Au réveil, l’enfant est extubé selon la technique
habituelle, tête en bas et sur le côté.
Kératoplastie et chirurgie réfractive
La kératoplastie est une intervention qui comporte des difficultés
techniques chez l’enfant. La cornée est petite, fine, atone, et la
sclère n’est pas rigide. L’œil est soumis en permanence au risque de
traumatisme et au frottement. Pour prévenir l’amblyopie, la
kératoplastie doit être effectuée tôt, entre la cinquième semaine et
le troisième mois. Il faut choisir un greffon ayant une riche réserve
endothéliale, et le délai qui sépare le décès et la mise en conserva-
tion doit être le plus bref possible. L’examen préanesthésique doit
détecter des anomalies congénitales associées, comme par exemple
des anomalies cardiaques dans le syndrome de Peters. Durant
l’intervention, le nourrisson est placé en proclive. Un examen sous
anesthésie générale est nécessaire vers la deuxième puis la cin-
quième semaine postopératoire.
La chirurgie réfractive est en cours d’évaluation chez l’enfant.
Les principales techniques sont la kératectomie photoréfractive,
le laser in situ keratomileusis (LASIK) et le laser epithelial kerato-
mileusis (LASEK). D’abord réservée aux enfants les plus grands,
elle est actuellement appliquée à des enfants plus jeunes, dès
5 ans pour le LASIK. Ce dernier est utilisé pour traiter les
myopies fortes avec amblyopie réfractaire aux traitements
conventionnels. Chez l’adulte, la chirurgie réfractive est réalisée
sous anesthésie topique sans intervention du médecin anesthé-
siste. L’anesthésie topique n’est possible que chez les enfants de
plus de 7 à 8 ans. Chez les enfants plus jeunes, il faut une
anesthésie générale, ce qui pose le problème du plateau techni-
que, les appareils de chirurgie réfractive étant habituellement
situés en dehors du bloc opératoire.
9
36-620-F-10 ¶ Anesthésie en ophtalmologie pédiatrique

Rétinopathie des prématurés
Environ 45 % des nouveau-nés prématurés de moins de
1 000 g développent des modifications rétiniennes aiguës appe-
lées rétinopathie des prématurés (ROP). Ces lésions régressent
spontanément chez 80 à 90 % d’entre eux, et les autres 10 à
20 % développent des lésions rétiniennes secondaires qui peuvent
aboutir à la cécité. [52, 53] La ROP se développe progressivement
après la naissance, les lésions les plus précoces étant observées
vers la sixième ou huitième semaine après la naissance. L’évolu-
tion clinique de l’atteinte oculaire comporte un stade aigu et un
stade chronique (stade cicatriciel). La ROP est classée en stades
selon l’International Classification of Retinopathy of Prematurity
(ICROP). Cette classification inclut trois composantes de la ROP,
à savoir la zone dans laquelle sont observées les lésions (la zone
I est la région postérieure de la rétine qui inclut la fovea), la
sévérité des lésions (stades 1, 2 et 3 selon l’aspect de la ligne qui
délimite la zone avasculaire et la zone vascularisée) et la
présence ou non de modifications vasculaires (vaisseaux
rétiniens dilatés et tortueux au pôle postérieur) qui sont les
témoins de la maladie (disease plus ou état + ). Les auteurs nord-
américains définissent un seuil dans la sévérité des lésions
rétiniennes (treshold retinopathy of prematurity) dont le diagnostic
repose sur les éléments de la classification ICROP et qui,
lorsqu’il est atteint, justifie une intervention thérapeutique.
La rétinopathie des prématurés nécessite des examens ophtalmo-
logiques répétés, d’abord pour le diagnostic, ensuite pour le suivi et
le traitement. L’anesthésie topique est parfois suffisante, mais
l’administration de sédatifs ou d’anesthésiques améliore la tolérance
cardiovasculaire des examens. [54] Les enfants ventilés pour une
bronchopneumodysplasie peuvent recevoir une sédation par
fentanyl et éventuellement être curarisés. Les enfants en ventilation
spontanée sont anesthésiés par inhalation d’un anesthésique volatil,
sévoflurane le plus souvent. La saturation en oxygène est ajustée
pour maintenir la pression partielle en oxygène dans le sang artériel
(PaO2) entre 60 et 80 mmHg.
L’étiologie de la ROP est multifactorielle et elle dépend de
nombreux facteurs autres que la concentration fractionnelle de
l’oxygène dans l’air inhalé, comme l’a montré le monitorage de
l’oxygénation par la méthode transcutanée. Une étude récente
a écarté l’effet néfaste de l’oxygène sur l’évolution de la ROP. [53]
La ROP est une affection liée à une altération du développe-
ment et de la maturation des vaisseaux rétiniens. Dans la ROP,
les vaisseaux rétiniens ne se développent pas dans les zones
périphériques de la rétine, c’est-à-dire à l’ora serrata. Dans la
plupart des cas, ce défaut de croissance est transitoire et la
vascularisation de la rétine se complète progressivement. La
ligne de démarcation entre la rétine normalement vascularisée
et la zone avasculaire peut être le siège d’une néovascularisation
dont la cicatrice peut entraîner un décollement rétinien partiel
ou total. Après la naissance, la PaO2, qui était supérieure ou
égale à 30 mmHg in utero, augmente brusquement à 80 mmHg
ou plus. Cette variation de la PaO2 n’a pas de conséquence chez
le nouveau-né à terme dont la vascularisation rétinienne est
normalement développée. En revanche, chez le prématuré, les
vaisseaux rétiniens ne sont pas totalement développés et,
lorsqu’ils sont exposés à une concentration en oxygène supé-
rieure à la concentration in utero, ils subissent une oblitération
hyperoxique. L’hypoxie tissulaire qui en résulte entraîne la
synthèse de facteurs angiogéniques (platelet-derived growth factor
[PDGF], vascular endothelial growth factor [VEGF]) qui aboutissent
à la phase proliférative de la maladie. Les recherches thérapeu-
tiques les plus récentes s’orientent vers l’utilisation de facteurs
inhibiteurs des facteurs angiogéniques, notamment par blocage
de leurs récepteurs spécifiques (facteur antirécepteur du VEGF).
Plusieurs études multicentriques ont permis de préciser le
diagnostic, l’évolution et le traitement de la ROP. Les recommanda-
tions américaines stipulent que la ROP doit être recherchée chez
tout prématuré de moins de 1 500 g ou de 28 semaines d’âge
gestationnel. Les études les plus récentes ont montré que le premier
examen ophtalmologique devait se faire à 4 semaines d’âge chrono-
logique (si l’âge gestationnel est de 27 semaines ou plus) ou à
31 semaines d’âge postconceptionnel (si l’âge gestationnel est
inférieur à 27 semaines). Lorsque cet examen met en évidence des
signes évocateurs (stade préclinique de la maladie ou pretreshold
disease), les enfants doivent être examinés toutes les semaines,
les autres enfants étant examinés toutes les 2 semaines.
Le traitement par laser a supplanté la cryothérapie comme
traitement de première intention de la ROP. La cryothérapie est
réservée aux cas où l’application du laser est difficile. La ROP et son
traitement comportent comme séquelles des cicatrices rétiniennes
qui diminuent l’acuité visuelle et des troubles réfractifs avec souvent
une myopie importante. Le décollement de rétine, complication de
la ROP, peut nécessiter une intervention vitréorétinienne. Dans ce
cas, la tendance actuelle est de réaliser chaque fois que possible la
vitrectomie en conservant le cristallin.
La décision de traiter la ROP est basée sur le stade et l’exten-
sion des lésions. Lorsque le seuil lésionnel est atteint, il est
conseillé de traiter les lésions rétiniennes (ablation de la rétine
avasculaire périphérique). Malgré le traitement, et en raison de
facteurs associés, seulement 20 % des yeux ont ultérieurement
une acuité visuelle de 20/40. De plus, chez ces anciens préma-
turés, les troubles visuels séquellaires sont souvent associés à un
retard psychomoteur.

“ Points essentiels
• La chirurgie du strabisme, des voies lacrymales, et la plupart des traumatismes oculaires peuvent être pris en charge dans un service
d’ophtalmologie adulte qui comporte une organisation adaptée pour accueillir des enfants. Certaines maladies oculaires sont peu fréquentes chez
l’enfant et le maintien d’équipes performantes nécessite le regroupement des activités dans des unités très spécialisées.
• Chez 5 à 10 % des enfants, l’atteinte oculaire fait partie d’une maladie congénitale qui peut être associée à une intubation difficile.
• L’anesthésie n’a pas de spécificité. L’induction anesthésique est réalisée par inhalation ou par voie intraveineuse.
• Le contrôle des voies aériennes se fait le plus souvent par l’intubation trachéale, de préférence avec une sonde précoudée. Le
masque laryngé peut être utilisé.
• En période postopératoire, la reprise précoce de l’alimentation orale est le plus souvent possible.
• Les nausées et les vomissements sont fréquents en chirurgie ophtalmologique, surtout au cours de la chirurgie du strabisme et de la
chirurgie vitréorétinienne. Le traitement préventif et curatif est réalisé par le dropéridol, ou par l’ondansétron ou un de ses dérivés.
• La douleur postopératoire doit être évaluée par une méthode adaptée à l’âge de l’enfant. Souvent sous-estimée, elle doit être traitée
selon les protocoles habituels en chirurgie pédiatrique.
• Dans le strabisme, le risque d’hyperthermie maligne n’est pas augmenté et l’utilisation du sévoflurane n’est pas formellement
contre-indiquée.
• Cataracte, glaucome et rétinoblastome sont des atteintes complexes qui nécessitent une prise en charge spécialisée.
• Les traumatismes oculaires sont fréquents. Il est préférable d’éviter la succinylcholine en raison de l’augmentation de la PIO qu’elle
entraîne. Néanmoins, son utilisation est possible en cas d’estomac plein.

10 Anesthésie-Réanimation

■ Conclusion
Les interventions les plus fréquentes sont prises en charge
dans les services d’ophtalmologie d’adultes et chaque médecin
anesthésiste doit avoir les compétences pour leur anesthésie. À
l’inverse, certaines affections oculaires sont plus rares et
nécessitent des services spécialisés à vocation régionale.
L’anesthésie pour chirurgie ophtalmologique pédiatrique n’a
pas beaucoup de spécificités et les règles générales sont applica-
bles tant en préopératoire qu’en peropératoire. La chirurgie
ophtalmologique permet une reprise précoce de l’alimentation
orale, le seul facteur limitant étant la survenue de nausées et de
vomissements postopératoires qui sont surtout fréquents après
la chirurgie du strabisme et la chirurgie vitréorétinienne.
.
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J.-P. Haberer, Professeur des Universités, praticien hospitalier (jean-pierre.haberer@htd.ap-hop-paris.fr).

Fédération d’anesthésie-réanimation-urgences, Hôtel-Dieu, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75004 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Haberer J.-P. Anesthésie en ophtalmologie pédiatrique. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Anesthésie-Réanimation, 36-620-F-10, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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12 Anesthésie-Réanimation