Anesthésie en chirurgie ORL et maxillo-faciale : une indication privilégiée pour l’ambulatoire

Anesthésie en chirurgie ORL et maxillo-faciale :

Une indication privilégiée pour l’ambulatoire

Frédérique Boutin
SAR III, CHU de Bordeaux, Centre François Xavier Michelet

Introduction
La chirurgie ambulatoire (CA), activité de soins, réalisée en établissement de santé, est définie
comme une alternative à l’hospitalisation. Son développement répond à une demande
d’optimisation des ressources allouées qui doit garantir la qualité et la sécurité des soins.
Les objectifs de la CA sont notamment de réduire les délais de prise en charge, les probabilités de
survenue d’infections nosocomiales et les coûts d’hospitalisation.
Les pays anglo-saxons ont précédé la France sur la mise en place de la CA avec des taux de prise en
charge allant jusqu’à 95 %. En France, les taux de CA ont progressé de 32 % à 43 % de 2007 à 2012 en
sachant que les objectifs nationaux sont de 60 % en 2016 [1]. La progression est tirée par certains
gestes à fort volume particulièrement dynamiques, mais aussi par l’évolution des techniques comme
la chirurgie mini invasive et l’endoscopie.
La majorité des gestes réalisés en chirurgie ORL et chirurgie maxillo-faciale (CMF) sont courts et
éligibles à l’ambulatoire. La CA n’est pas une nouvelle technique ; l’acte opératoire est le même que
celui réalisé en chirurgie classique, mais il est réalisé dans des conditions d’organisation particulière.
Il s’agit d’une activité substitutive et qualifiée, effectuée dans une durée inférieure à 12 heures.
L’éligibilité du patient repose sur l’évaluation en tenant compte de l’analyse du rapport
bénéfice/risque pour chaque patient. Les actes éligibles sont décidés en fonction d’une liste
localement définie et dépendent du niveau de maturité de chaque structure, basée notamment sur
l’expérience de l’équipe et les ressources disponibles (triptyque : patient – acte – structure).

1. Quels sont les critères de choix de la chirurgie ambulatoire ORL et CMF ?

1.1. Sélection des actes opératoires
Pour être éligible, la procédure ne doit pas compter de risques augmentés de complications graves,
nécessitant une surveillance médicale immédiate (hémorragie, instabilité cardiovasculaire,
obstruction des voies aériennes supérieures). Les risques liés à la chirurgie sont connus et limités.
Dans l’unité de CA du CHU de Bordeaux – Pôle de spécialités, 5307 patients ont été pris en charge en
2014 dont 1015 en chirurgie ORL et 1393 en CMF. Les taux de transfert en hospitalisation
conventionnelle ont été de 2 %. Une majorité de chirurgies ORL sont programmées en ambulatoire
(tableau I).
Chirurgie pharyngée Adénoïdectomie
Chirurgie laryngée EMG
Fracture des os propres du nez
Ponction de sinus
Cautérisation des cornets
Endoscopie nasale
Chirurgie nasale
Ablation de polypes Tableau I : Actes ORL qui
Septoplastie peuvent être réalisés en
Corps étranger ambulatoire
Cavoscopie
Paracentèse
Aérateur trans-tympanique
Chirurgie otologique Otoplastie
Myringoplastie
Eco G de l’enfant
Adénectomie
Chirurgie cervicale
Chirurgie de surface
Chirurgie endobuccale Calculs glandes salivaires

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D’autres peuvent l’être sous certaines conditions (tableau II) comme AM Cros l’avait déjà anticipé en
2001 [2].

Chirurgie pharyngée Amygdalectomie

Chirurgie laryngée
Chirurgie oesophagienne
Chirurgie otologique
Chirurgie nasale
Laryngoscopie Tableau II : Actes ORL qui
Oesophagoscopie peuvent être réalisés en
Ostopongiose ambulatoire sous
Tympanoplastie type I ou II ≤ 1h30 certaines conditions
Rhinoplastie
Méatotomie moyenne

La myringotomie, avec pose ou non d’aérateurs trans-tympaniques et l’adénoïdectomie, sont

réalisées en ambulatoire depuis de nombreuses années.
En rhinologie, certains actes peuvent être pratiqués en ambulatoire tels que la réduction de fracture
nasale, la ponction de sinus, l’endoscopie nasale et sinusienne avec gestes de microchirurgie.
L’évolution des techniques chirurgicales a permis l’extension de la CA à certaines rhinoplasties
esthétiques ou fonctionnelles.
Dans notre centre, une étude rétrospective de faisabilité des septoplasties et des septorhinoplasties,
portant sur 424 patients opérés en 2009-2010, a montré 40 % de possibilité de prise en charge en CA
[3]. Après cette étude préliminaire, 107 patients ont bénéficié de cette prise en charge en 2012 avec
un taux d’échec et de transfert en hospitalisation conventionnelle de 2,8 % (soit 3 patients).
La Société Française d’ORL a édité un consensus formalisé sur le thème de la chirurgie ambulatoire
en rhinologie en 2012. Cette conférence [4] précise les impératifs de la chirurgie naso-sinusienne en
ambulatoire. Seuls les patients ne présentant pas de facteur de risque hémorragique peuvent être
éligibles. Ils doivent être informés sur les risques spécifiques : hémorragiques, orbitaires et/ou
neuroméningés. La présence d’un tamponnement nasal postopératoire ne contre-indique pas la
prise en charge en ambulatoire.
La chirurgie du tympan, la chirurgie du choléstéatome et une grande partie de la chirurgie de l’otite
chronique sont réalisées en ambulatoire.
Sous certaines conditions, les endoscopies laryngées peuvent être effectuées en ambulatoire pour le
bilan diagnostique des cancers et pour la microchirurgie des tumeurs bénignes et malignes. Il faut
éliminer la chirurgie présumée hémorragique ou porteuse d’un risque potentiel d’œdème
postopératoire. La chirurgie au laser pose des problèmes particuliers de sonde non inflammable et
de ventilation avec une fraction inspirée en oxygène inferieure à 30 %.
L’amygdalectomie chez l’enfant est un acte éligible à l’ambulatoire sous certaines réserves et a fait
l’objet de recommandations en 2010 [5].
Les actes de CMF, réalisés en ambulatoire, sont représentés majoritairement par l’odontologie :
extractions dentaires, implant et greffe osseuse avec 85 % de prise en charge ambulatoire.
Les ablations de matériel d’ostéosynthèse, la traumatologie simple (traumatisme dentaire, plaie,
fracture des os propres du nez) et la chirurgie cutanée (tumeurs, reprise de cicatrice), la chirurgie
plastique de la face (autoplastie, blépharoplastie, lifting, lipostructure) sont également éligibles à
l’ambulatoire, de même que les examens endoscopiques [6].

1.2. Sélection des patients

Elle dépend de critères médicaux et sociaux qui ont été définis par la SFAR en 2009 [7]. En tenant
compte de ces critères, la décision d’accepter ou non un acte chirurgical en ambulatoire doit être
prise en fonction du contexte clinique et des impératifs chirurgicaux et anesthésiques.
Les critères anesthésiques reposent sur des données de niveau de preuve peu élevée, mais
convergent. Pour les anglo-saxons, les contre-indications relatives seraient les antécédents de
problèmes anesthésiques, le cou court avec une circonférence supérieure ou égale à 43 cm, la

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mâchoire reculée, un score de Mallampati stade 3 ou 4, une ouverture limitée de la bouche [1]. Les
critères ventilation difficile et/ou intubation difficile ne sont pas limitants dans la pratique de la CA en
France, et tout particulièrement en chirurgie ORL et CMF, sous couvert d’une prise en charge
adaptée. Les critères médicaux sont les statuts Asa 1, 2, 3 stabilisés. L’éligibilité n’est pas
arbitrairement limitée par l’âge, l’IMC, les comorbidités ou les risques anesthésiques. Elles se fondent
sur l’évaluation de l’état clinique du patient et de ces comorbidités.
Le Syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) se caractérise par la survenue, durant le
sommeil, d’épisodes anormalement fréquents d’apnées ou de réduction significative de la ventilation
(hypopnée). Les patients diagnostiqués sont éligibles s’ils ont des comorbidités stables, s’ils sont
capables d’utiliser la ventilation nasale par pression positive continue ou par pression positive à deux
niveaux, et si l’intervention chirurgicale n’est pas douloureuse ou ne nécessite pas d’opioïdes
postopératoires. Les patients non diagnostiqués, ou en cas de suspicion, ne sont pas éligibles. Un
élément utile sur le plan pratique est le questionnaire STOP-BANG (tableau III) qui a une bonne
sensibilité et d’utilisation facile pour déterminer le risque de SAOS [1, 8, 9].
Tableau III : Principaux critères cliniques faisant évoquer un SAOS d’après le STOP-BANG
questionnaire. Si 3 réponses au moins sont positives, le diagnostic de SAOS est probable.
Snoring : Avez-vous un ronflement sonore (parole, porte close) ?
Tiredness : Êtes-vous fatigué, somnolent pendant la journée ?
Observed : A-t-on observé des pauses respiratoires pendant votre sommeil ?
Pressure : Avez-vous une HTA, traitée ou non ?

BMI : supérieur à 35 kg/m² ?

Âge : supérieur à 50 ans ?
Neck : supérieur à 40 cm de tour de cou ?
Gender : sexe masculin ?

L’obésité, avec un IMC supérieur à 40 kg/m², sera un critère d’exclusion, sauf dans des cas
spécifiques après évaluation de chaque individu.
Les troubles des voies respiratoires (asthme, bronchite chronique obstructive) sont éligibles à la CA
s’ils sont asymptomatiques ou à distance des manifestations cliniques (30 jours après).

2. L’anesthésie dans la pratique ambulatoire en ORL et CMF

2.1. L’anesthésie générale
La durée de la chirurgie varie de 15 min à 2 heures en moyenne, compatible avec une prise en charge
ambulatoire. Le choix des agents pharmacologiques joue un rôle important dans la pratique
ambulatoire ; il est essentiel d’utiliser des produits avec une cinétique d’élimination rapide,
particulièrement les morphiniques [7].
2.1.1. Le choix de l’hypnotique
L’anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC) remplit ces conditions et permet
d’obtenir une bonne qualité de réveil. Elle est utilisée pour l’administration du narcotique (propofol).
La faible solubilité dans le sang des anesthésiques halogénés (sévoflurane et desflurane) explique la
baisse très rapide de la concentration alvéolaire et la récupération rapide des fonctions cognitives.
Les études comparatives entre les différents halogénés et le propofol, en anesthésie ambulatoire en
ORL, ne mettent pas en évidence la supériorité d’un anesthésique [10].
2.1.2. Le choix du morphinique
Le rémifentanil, administré en AIVOC, permet une récupération rapide ; il est possible d’utiliser le
sufentanil en bolus pour les chirurgies inférieures à 1 heure. Dans tous les cas, il est préférable
d’utiliser des techniques d’épargne morphinique avec association à une anesthésie locale (AL) ou
locorégionale. L’AG nécessite le contrôle des voies aériennes.

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2.2. La liberté des voies aériennes [11]

Le maintien de la liberté des voies aériennes doit être atteint en tenant compte des contraintes
chirurgicales et des impératifs anatomiques. L’évaluation en consultation d’anesthésie permet
d’identifier des signes cliniques prédictifs d’une intubation difficile car cela impose une adaptation de
la technique à ces difficultés prévues. En plus des signes classiques d’intubation difficile, une
pathologie laryngée, un œdème cervical, des antécédents de radiothérapie doivent nous alerter. La
fibroscopie laryngée réalisée par le chirurgien permet d’identifier des désordres anatomiques et de
mieux anticiper la stratégie de prise en charge, de même que l’imagerie (scanner, IRM) préopératoire
qui apporte des informations utiles.
La préoxygénation est impérative avec monitorage respiratoire.
Les indications de la JET VENTILATION concernent les endoscopies et l’oxygénation en urgence. Elle
peut être administrée par un cathéter transglottique ou par un cathéter transtrachéal introduit à
travers la membrane intercricothyroïdienne.
2.2.1. Les techniques d’intubation
Le mandrin d’Eischman fait partie de la prise en charge de l’intubation difficile. La maitrise des
techniques d’intubation sous fibroscope est nécessaire en ORL et en CMF. Le sujet doit rester
conscient sous sédation en ventilation spontanée. Le maintien de l’oxygénation est un problème réel
pendant l’intubation sous fibroscopie. La survenue d’une apnée obstructive est toujours possible.
L’anesthésie en ventilation spontanée par propofol AIVOC ou sévorane, avec utilisation d’un masque
adapté, facilite la réalisation du geste pour le patient et pour l’opérateur. Elle est associée à une
anesthésie locale à la lidocaïne.
Les nouveaux dispositifs d’intubation type Airtrack, Glide scope, King vision, ont sûrement leur place
dans cette prise en charge, en sachant que leur utilisation peut être limitée par l’ouverture de
bouche et la présence d’une tumeur oropharyngée.
2.2.2. Les critères d’extubation
Les problèmes d’extubation chez les patients réveillés sont deux fois plus fréquents après chirurgie
ORL et CMF qu’après d’autres chirurgies. L’utilisation d’agents anesthésiques de courte durée
d’action, sans accumulation, représente un gage de sécurité. Les patients doivent être parfaitement
réveillés ; le monitorage de la décurarisation est indispensable avec utilisation d’antagonistes si
besoin.

2.3. La sédation
Dans les pays anglo-saxons, la sédation en complément de l’AL est la technique de référence pour la
chirurgie odontologique. Les techniques de sédation associée ou MAC (Monitored Anesthesia Care)
sont basées sur l’administration simultanée d’anesthésique local en infiltration ou par bloc
périphérique et d’agents sédatifs ou d’opiacés en IV [12]. La technique standard, en matière de MAC,
associe du midazolam (1 à 2 mg IV) à une administration continue de propofol en AIVOC (0,5 à
2,5 µg/ml-1).
Afin de diminuer l’appréhension ou la douleur de l’AL dans ce protocole, on peut s’aider d’une
injection de sufentanil (bolus de 5 à 10 µg IV) ou d’un bolus de propofol (0,5 à 1 mg/kg-1). On insistera
sur la nécessité d’un bloc périphérique ou d’une infiltration par un anesthésique local efficace,
garantissant le moins d’effets secondaires possibles, tout en donnant une bonne analgésie
périopératoire.

2.4. L’anesthésie locorégionale (ALR)

Les techniques d’ALR et d’infiltration sont particulièrement utiles en chirurgie odontologique et en
chirurgie plastique ambulatoire. Elles induisent moins d’effets systémiques indésirables que l’AG.
Cette différence concerne essentiellement les nausées vomissements postopératoires, la sédation, la
somnolence postopératoire et le retentissement hémodynamique.

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Pour la chirurgie dentaire, l’anesthésie du maxillaire supérieur est obtenue par infiltration du nerf
maxillaire supérieur V3 en région malaire pré-auriculaire, sous contrôle de la neurostimulation.
L’anesthésie du maxillaire inférieur utilise l’infiltration du nerf dentaire inférieur au niveau de la face
interne de la branche montante du maxillaire. Les anesthésiques locaux utilisés sont la lidocaïne et la
ropivacaïne, avec une préférence pour cette dernière en raison de sa longue durée d’action. Les
infiltrations des loges, après avulsion des troisièmes molaires avec un anesthésique local de longue
durée d’action, améliorent la prise en charge de la douleur postopératoire [6].
La chirurgie plastique et dermato-carcinologique connaît un développement important. C’est un
domaine d’application des blocs de la face et du cou qui permet de réaliser de nombreuses
interventions. La chirurgie de la face, comme beaucoup d’actes peu profonds, peut être effectuée
par de simples techniques d’infiltration. L’intérêt des blocs, par rapport aux infiltrations, est de
limiter la quantité de produit injecté, souvent sous-évaluée, de limiter la toxicité des anesthésiques
locaux et la dissémination de cellules cancéreuses.
Les principaux blocs [13] de la face et du cou sont :
- Le bloc du nerf frontal (branche du V1) permettant la chirurgie du front et des paupières
supérieures
- Le bloc du nerf nasal interne qui permet la chirurgie extra-osseuse du nez
- Le bloc du nerf infraorbitaire ou V2 qui permet la chirurgie de la région sous-orbitaire, de la lèvre
inférieure et de l’aile du nez
- Le bloc du V3, réalisé en neurostimulation, qui intéresse la région malaire, pré-auriculaire ou
labiale inférieure
- Le bloc du nerf mentonnier qui permet l’ablation de lésion de la pointe du menton
- Le bloc du nerf auriculo-temporal qui permet la chirurgie de la partie antérieure du pavillon de
l’oreille, du conduit auditif externe.
L’infiltration, qui est l’injection d’anesthésique local en sous-cutané ou dans une paroi musculo-
aponévrotique, peut être utilisée seule ou associée à une sédation ou bien comme technique
d’analgésie associée à une AG.
Les anesthésiques locaux utilisés sont principalement la lidocaïne 1 %, adrénalinée ou non, à la dose
maximale de 7 mg/kg-1 et la ropivacaïne 2 ou 5 % à la dose maximale de 3mg/kg-1 [14]. La résorption
des AL est augmentée au niveau de la face car il s’agit de zones très vascularisées et il est important
de respecter les doses maximales possibles surtout en infiltration.
Les effets des ALR ou des infiltrations s’inscrivent parfaitement dans l’approche multimodale de la
douleur en ambulatoire. La réduction des besoins en antalgiques, notamment en morphiniques en
postopératoire immédiat, est intéressante. Cet effet d’épargne morphinique diminue les effets
secondaires, notamment les NVPO qui peuvent retarder la sortie du patient.

2.5. L’hypnose
La place de l’hypnose, comme adjuvant non pharmacologique pour réduire la détresse émotionnelle,
associée à une procédure chirurgicale, ne se discute pas [15]. Elle se pratique à différents niveaux :
- L’hypnose conversationnelle intervient au moment de l’induction avec des suggestions de
confort, de lieu de sécurité
- L’hypnose formelle permet la réalisation de gestes invasifs sous hypnosédation. Elle est associée
à des techniques d’AL ou d’ALR.

2.6. Prise en charge des nausées et vomissements postopératoires

C’est un élément clé de la qualité ; elle doit bénéficier d’un protocole de service, établi en fonction
des recommandations de la SFAR 2007 [16]. Elle associe dexaméthasone (8 mg) au dropéridol
(0,625 mg) en prévention, si le score d’Apfel est supérieur ou égal à 2 à, de l’ondansétron en curatif
(4 mg toutes les 6 heures) si besoin. La prévention est systématique chez tous les patients en cas de
chirurgie otologique présentant un risque élevé de NVPO.

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2.7. Prise en charge de la douleur postopératoire (DPO)

Elle s’appuie sur les recommandations de la SFAR 2008 [17]. Il faut anticiper le traitement de la
douleur postopératoire dès la consultation de pré-anesthésie. Les modalités de l’analgésie orale sont
expliquées en consultation ; une ordonnance est remise avec les horaires de prise et les conditions
de recours aux antalgiques de niveau plus élevé.

3. En pratique
L’ambulatoire en ORL et en CMF c’est :
- Harmoniser les critères d’éligibilité des patients à une prise en charge ambulatoire en
définissant un consensus local
- Formaliser le parcours patient. Il décrit tous les éléments du processus de prise en charge, il
améliore la qualité et la sécurité des soins, il permet de planifier et de standardiser une prise en
charge multifactorielle, il évolue en fonction du retour d’expérience. Il intègre l’appel de la veille,
la planification de la CA au bloc opératoire, le passage en salle de soins post-interventionnelle
(SSPI) avec les possibilités de « bypass » pour la chirurgie sous AL sans sédation, la
protocolisation de la sortie de l’unité de CA et l’appel du lendemain.
- Suivre des indicateurs de pilotage. Ils sont organisationnels et médicaux : taux d’annulation à J0,
taux de transfert en hospitalisation conventionnelle, taux de réhospitalisation, indice de
satisfaction du patient, scores de douleurs postopératoires et de NVPO.
- Former les personnels médicaux et non médicaux aux spécificités de la prise en charge.

Conclusion
La CA améliore la qualité de la prise en charge des patients, elle invite au recours à des techniques
opératoires et à une organisation des soins plus innovante, dont les effets peuvent se diffuser à la
chirurgie conventionnelle. Instruction DGOS du 27 décembre 2010 : « Ce mode de prise en charge
devant être étendu à l’ensemble des patients éligibles à la chirurgie ambulatoire et à l’ensemble de
l’activité, la chirurgie ambulatoire devenant la référence ».

Références
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d’évaluation technologique.
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3. Lechot A. Étude de faisabilité des septoplasties et des septorhinoplasties en chirurgie ambulatoire. Thèse
d’exercice n°3094. Université Bordeaux Segalen 2011.
4. Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie et Chirurgie de la Face et du Cou. Consensus Formalisé.
Recommandations sur la prise en charge en ambulatoire des interventions : méatotomie moyenne par
endoscopie, septoplastie, réduction de fracture de l’os nasal par abord direct, réduction de fracture des os
propres du nez, technique fermée.
5. Société française d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou, Association Française de
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http://www.orlfrance.org/interventions/amygdalectomie_ enfant.pdf.
6. Bourgain JL. Anesthésie-réanimation en stomatologie et chirurgie maxillofaciale. EMC-Anesthésie
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