La chirurgie parodontale-généralités

Introduction :

L’objectif principal de la parodontie est le rétablissement de la structure et de la fonction du

parodonte et par conséquence on se retrouve amené à traiter la poche parodontale et les
différentes anomalies anatomiques innées ou acquises affectant le parodonte. Si le
traitement des poches peut être assuré par des techniques chirurgicales et/ou non
chirurgicales ce n’est pas le cas avec les anomalies mucco-gingivales dont la correction ne
peut se faire que de manière chirurgicale.

I- Définition :

Par chirurgie parodontale, on entend toute intervention chirurgicale sur les tissus mous
parodontaux et sur l’os alvéolaire.

II- Objectifs de la chirurgie parodontale :

La chirurgie s’inscrit dans la continuité de la thérapeutique initiale. Quand au moment de la

réévaluation, chez un patient motivé assurant un bon contrôle de plaque, le sondage met en
évidence des profondeurs de poches résiduelles supérieures à 5mm. Dans ce contexte les
buts et objectifs de la chirurgie seront comme suit :

1. Surfaçage radiculaire à ciel ouvert :

La surface radiculaire avec ses fissures, ses concavités ainsi que ses espaces
inter-radiculaires peut compromettre le débridement des poches, d’où l’indication de
la chirurgie.

2. Elimination des niches favorisant les infections :

Les principales niches abritant la flore microbienne sous-gingivale sont les poches
parodontales elles-mêmes, ainsi que les atteintes de furcation, les concavités fissures,
et rainures radiculaires ainsi que les autres structures buccales.

3. Suppression de l’activité de la poche :

Ce qui permet de stopper la progression du processus de destruction.

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 4. Aide à la régénération des tissus parodontaux :
On attend d'une intervention chirurgicale non seulement une stabilisation de la
maladie, mais également une «guérison» des poches par régénération des tissus
parodontaux. On se rapproche de plus en plus de ce but par l'implantation d'os et de
matériaux de comblement dans les poches parodontales ainsi que la régénération
tissulaire guidée.

5. Obtention d’une morphologie et d’une architecture physiologique du parodonte

marginal :
Il faut essayer de recréer une morphologie tissulaire physiologique et fonctionnelle
en corrigeant les déformations gingivales et osseuses afin de restaurer un
environnement parodontal sain.

6. Correction des lésions muco-gingivales et rétablissement de l’esthétique :

Les buts et objectifs de la chirurgie muco-gingivale sont l'augmentation de la hauteur
de gencive kératinisée, généralement associée à un approfondissement du vestibule,
mais surtout la couverture des récessions.

III- Classification de la chirurgie parodontale :

1. Classification de KRAMER 1966 :
a) En fonction des tissus concernés
⮚ Zone kératinisée :
● Gingivectomie, gingivoplastie.
● Curetage gingival.

⮚ Zone muqueuse :
● Lambeaux.
● Greffe gingivale.
● Frénectomie.

⮚ Zone osseuse :
● Ostéotomie, ostéoctomie.
● Greffe d’os ou substitution.
● Curetage parodontal.

b) En fonction du type de chirurgie :

⮚ Réductrice : par excision.
⮚ Réparatrice : par incision.

c) En fonction de la chronologie thérapeutique :

⮚ Intervention immédiate à chaud (abcès).
⮚ Intervention après thérapeutique étiologique.

d) En fonction du type cicatrisation :

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 ⮚ Réattache par réparation :
● Epithélium jonctionnel long.
● Adhésion épithéliale ou conjonctive.
● Pas de néo-cément, néo-ligament peut être un nouvel os.
● Sillon gingival plus profond que la normale.

⮚ Nouvelle attache par régénération :

● Epithélium jonctionnel court.
● Néo-cément, néo-ligament et nouvel os.
● Sillon gingival court.

IV- indications de la chirurgie :

1. accès difficile ou impossible pour le surfaçage radiculaire manuel et à l’aveugle :
La chirurgie parodontale permet d’avoir une vue directe sur les surfaces radiculaires
et d’éliminer le tartre dans les zones concernées.

2. Zone d’accès difficile pour l’hygiène dentaire :

Ce sont principalement les hyperplasies gingivales et les cratères gingivaux séquelles
d’une GUN ou d’une parodontite.

3. Préparation parodontale avant restauration dentaire :

La chirurgie parodontale pré-prothétique prépare la dent et les crêtes en vue de
restaurations prothétiques.

4. Correction de certains actes iatrogènes :

Les perforations du plancher pulpaire sont traitées comme des atteintes
inter-radiculaires.

5. Problèmes mucogingivaux :
La chirurgie mucogingivale est indiquée en particulier pour le traitement des
récessions progressives et de leurs séquelles. C’est une méthode de chirurgie
plastique qui permet de corriger les défauts esthétiques.

6. Chirurgie péri-implantaire :
La gestion des tissus péri-implantaires est apparue comme un élément important de
la réussite esthétique et fonctionnelle du plan de traitement.

V- Contre indications de la chirurgie parodontale :

1. Patient non motivé :
Puisque un contrôle de plaque optimal au cours de la période postopératoire est
décisif pour la réussite du traitement parodontal, un patient qui ne peut coopérer au
cours de la thérapeutique initiale ne devrait pas subir de traitement chirurgical.

2. Contre indications générales :

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 La chirurgie parodontale comme tout acte sur le tissu gingival, entraîne une
bactériémie d’où un risque d’infection focale et autres risques telle que l’hémorragie.
a) Contre indications absolues :
⮚ Atteintes cardiovasculaire à haut risque.
⮚ Troubles hématologiques (leucémie aigue, agranulocytose)
⮚ Troubles neurologiques (sclérose en plaque, maladie de parkinson)
⮚ Radiothérapie cervico-facial (risque d’ORN)

b) Contre indications relatives :

Ces pathologies n’interdisent pas normalement les interventions chirurgicales à
condition d’avoir l’avis favorable du médecin traitant et de prendre les mesures
appropriées.
⮚ Maladie cardiovasculaire à risque moyen ou faible (HTA, angine de
poitrine…)
⮚ Troubles hématologiques (anémie)
⮚ Troubles neurologiques (épilepsie)
⮚ Troubles hormonaux (diabète équilibré, patient sous corticothérapie)

VI- Les principes généraux de la chirurgie parodontale :

Bien que les techniques soient nombreuses et que chaque cas nécessite des soins
chirurgicaux spécifiques, il y’a un certain nombre de principes communs :
1. Les soins préopératoires :
Un bilan sanguin est demandé, dont le résultat décidera le passage ou non au
traitement chirurgical.
Le jour de la chirurgie :
- Une préparation psychologique permet d’intervenir sur un patient confient,
détendu et coopérant.
- La préparation médicale est indispensable chez les sujets tarés.

2. Asepsie du champ opératoire :

On doit respecter les notions d’asepsie qui sont indispensable à tout acte.

3. L’anesthésie :
Une anesthésie locale ou locorégionale est réalisée suivant le cas. On doit utiliser une
anesthésie sans vaso dans le cas de contre indication.

4. L’incision :
Elle dépend de la technique, elle est réalisée en fonction de l’épaisseur des tissus, de
la hauteur de gencive attachée, des considérations esthétiques et de l’anatomie de la
région à opérer.

5. Manipulation des tissus :

- Décollement soigneux sans déchirer les tissus
- Utilisation de l’aspiration pour améliorer la visibilité
- Elimination des tissus de granulation
- Utiliser une irrigation au sérum pour éviter la décalcification osseuse

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 6. Les sutures :
Elles doivent être réalisées soigneusement avec un matériel précis sans traction ni
déchirure des tissus.

7. Le pansement parodontal :
Il existe des pansements à base d’eugénol et d’autre sans eugénol.
Il est utilisé principalement pour :
- Protéger les plaies.
- Maintenir une adaptation étroite des tissus muqueux sur l’os sous-jacent.
- Réduire la douleur.
- Contrôler l’hémorragie postopératoire.
- Minimiser le risque d’apparition d’infection.
- Faciliter la cicatrisation en empêchant les traumatismes au cours de la
mastication.

Le pansement devra posséder plusieurs propriétés :

- Être mous et flexibles de façon à faciliter sa mise en place.
- Il devrait durcir en un temps raisonnable.
- Il devrait avoir un effet bactéricide.

8. Prescription médicamenteuse :
Selon l’intervention, on prescrira des antibiotiques, anti-inflammatoire et antalgique.

9. Conseils postopératoires :
- Hygiène maintenue sauf au niveau de la zone opérée, prescription de bain de
bouche.
- Informer le patient des éventuelles suites opératoires (douleurs…) ainsi que
l’importance du maintien en place du pansement.
- Eviter le régime riche en fibre et l’alimentation dure et épicée pendant une
semaine.
- Eviter les sources de chaleur et limiter les efforts physiques.

Conclusion :
Les techniques de la chirurgie parodontale que ce soit celles destinées au traitement de
poches parodontales ou dans le cadre de chirurgie mucco-gingivale sont très variées et les
améliorations des protocoles opératoires ne cessent de bénéficier de multiples avancées des
moyens de recherche scientifiques dans les domaines ayant trait à la pathogénie de
maladies parodontales et des défauts mucco-gingivaux d’une part et des moyens et
instrumentation chirurgicale. Devant cette richesse de l’arsenal thérapeutique le praticien
averti doit parvenir avec précision à choisir la bonne technique qui satisfait les objectifs
recherchés.