1 Le traitement des dents incluses.

LE TRAITEMENT DES DENTS INCLUSES

1- Les alternatives thérapeutiques. Le choix thérapeutique sera orienté par les résultats de l'examen
clinique et radiographique, la motivation du patient et les possibilités techniques du praticien. La mise en
place d'une dent incluse est toujours possible chez l'adulte.

 Solutions non orthodontiques :

a) Abstention : les techniques actuelles rendent cette solution plutôt rarissime.
b) Extraction à la suite d'une contre-indication orthodontique de désinclusion.
Exemples :
— canine supérieure en inclusion horizontale haute et première prémolaire en contact avec l'incisive latérale.
— deuxième prémolaire inférieure : rarement ;
— incisives supérieures : rarissime (coudure radiculaire extrême) :
— patient non motivé.
c) Réimplantation après extraction : solution aléatoire.
d) Redressement chirurgical : risque de fracture ou d'ankylose.

 Solutions orthodontiques : le traitement des dents incluses implique une collaboration étroite entre
le chirurgien et l'orthodontiste, et parfois une longue patience du patient.

2- Quelques évidences :
— pour mettre une dent incluse sur l'arcade, il faut que l'espace soit suffisant ;
— si le diagnostic d'inclusion est confirmé, ne pas attendre pour intervenir ;
— dégagement osseux à minima : un des principes de l'orthodontie c'est de pouvoir déplacer les dents
« à travers l'os » en appliquant des forces contrôlées.
Donc tout dégagement large est absolument inutile et même plutôt néfaste ;
— il est plus facile de tracter une dent dont l'apex n'est pas encore fermé ; le déplacement en est facilité,
mais le risque de coudure radiculaire en est augmenté ;
— les dents incluses, en situation vestibulaire haute, présentent toujours, après leur mise en place, un
manque ou une absence de gencive attachée.

3- Pourquoi cette décision thérapeutique :

 Facteurs lies au patient :
o Motivation : coopération, compréhension, il doit être informé sur le traitement et son cout.
o Age du patient : possibilités physiologiques d’éruption, qualité et la quantité des tissus de soutien
sont ils favorables.
 Possibilités chirurgicales :
o État général du patient.
o Position de la dent : dent trop haute et horizontale inutile d’intervenir.
 Possibilités orthodontiques : le traitement orthodontique avec de bonne technique et matériaux adéquats.

4- Traitement préventif et interceptif

 Traitement préventif

L’âge du patient va être déterminant dans l’acte préventif à mettre en place face aux risques d’inclusion. La
suspicion de dents incluses va conduire le praticien à mettre en oeuvre un traitement précoce.

• Avulsion de la dent temporaire : dans le but de modifier le trajet d’éruption de la dent permanente car une
dent en évolution se déplace « dans le trajet de moindre résistance ».

• Maintien de l’espace dévolu à la dent incluse : la perte prématurée de la dent temporaire nécessite la mise
en place éventuelle d’un mainteneur d’espace.
2 Le traitement des dents incluses.

• Avulsion des dents surnuméraires : les germes surnuméraires et odontomes doivent être diagnostiqués et
avulsés précocement afin de prévenir les risques d’inclusions.

• Expansion transversale du maxillaire : l’augmentation de l’espace disponible par dispositif orthopédique

(disjoncteur, palatal expander ou Quad helix).

• Fermeture thérapeutique d’un diastème interincisif : freinectomie labiale supérieure face à un frein inséré
profondément ou avulsion d’un mésiodens.

 Traitement curatif

a) Extraction
Cette décision thérapeutique exceptionnelle nécessite d’évaluer les conséquences complexes d’une
extraction précoce sur le plan parodontal, avec un effondrement des procès alvéolaires en épaisseur et en
hauteur.
Elle trouve son indication lorsque la dent incluse est associée à des complications nerveuses, infectieuses,
mécani-ques, tumora-les, d’ankylose, d’angulation coronoradiculaire importante ou quand elle représente un
danger pour une dent adjacente.

b) Abstention
Les motifs d’abstention peuvent venir du patient qui refuse un traitement orthodontique alors que la dent
incluse ne présente, de par sa position, aucune menace pour son environnement.
Cette décision peut également être liée à l’impossibilité de mettre en place la dent incluse, du fait de sa
position ou de son ankylose.
Dans tous les cas, un contrôle régulier sera nécessaire afin d’intercepter toute pathologie évolutive de la dent
laissée en place.

c) La mise en place chirurgicale :

o Techniques favorisant l’éruption spontanée de la dent incluse :

• La guidance préventive : cela regroupe l’ensemble des actes nécessaires à l’élimination des obstacles
(comme un odontome, un kyste ou une dent surnuméraire), mais aussi, les actes qui permettent de créer
l’espace nécessaire pour une évolution normale de la dent retenue. Le but est de réveiller le potentiel éruptif
le plus tôt possible par la levée de ces obstacles pour avoir une éruption spontanée.

• L’alvéolectomie conductrice : cette technique, aussi appelée alvéolectomie d’induction, a été mise en place
par Chatellier en 1957. Elle permet de créer chirurgicalement une voie d’éruption en dégageant tout obstacle
osseux et en éliminant le tissu fibreux péridentaire (sac péricoronaire). Il est nécessaire que l’espace sur
l’arcade soit suffisant ou puisse être créé,
Pour que le potentiel d’égression soit maximal, l’alvéolectomie conductrice doit être réalisée avant
l’édification du tiers apical et que l’apex surplombe l’axe d’égression souhaité.

• L’ostéotomie directionnelle : elle permet de corriger la position de la dent sans bouger son apex. Elle est
indiquée lorsque la canine est en position haute, avec un apex proche de sa place normale.

• L’autotransplantation : c’est la réimplantation dans un alvéole néoformé au niveau du site d’éruption

physiologique de la dent incluse extraite. Cette technique est réservée lorsque le traitement chirurgico-
orthodontique est impossible ou quand la dent incluse est une menace pour les racines des dents adjacentes.
La mise en place orthodontico-chirurgicale

d) Mise en place chirurgico-orthodontique

Un examen général sera nécessaire pour connaître les antécédents médicaux, ainsi qu’un examen clinique et
radiologique complet afin de localiser la dent incluse, complété par l’étude des moulages dans le but de
diagnostiquer les dysmorphoses associées.
3 Le traitement des dents incluses.

Un espace à recréer sur l’arcade est presque toujours indispensable; cette thérapeutique souvent longue est
possible à tout âge mais exige une motivation et une hygiène irréprochable de la part du patient.
Plusieurs phases de traitement vont se succéder.

Les séquences du traitement :

 Préparation orthodontique préchirurgicale. Elle a pour but d’assurer un ancrage afin de tracter la
dent incluse dès son dégagement chirurgical et d’aménager un site receveur sur l’arcade avec un excès
de place de 2 mm. Cette action pourra être obtenue, soit par appareil amovible avec une plaque base en
résine munie d’un dispositif actif (vérin, ressort...) mais il lui sera plus souvent préféré un dispositif
fixe multiattaches avec divers accessoires (coil spring, traction intermaxillaire...). Cet ancrage est le
plus souvent offert par l’ensemble de l’arcade mais il peut être également assuré par des implants ou
des mini-implants.
o Implants spécifiques.
o Minivis ou mini-implants
o Ancrage squelettique – ZAS (Zygoma Anchorage System®) Constitué d’une plaque d’ostéosynthèse.

 Phase chirurgicale de désinclusion : techniques opératoires (L’abord chirurgical) :

— dégagement chirurgical (en un ou deux temps) :
. Inclusion vestibulaire : simple dégagement coronaire ou lambeau vestibulaire ;
. Inclusion palatine : décollement d'un lambeau palatin ou réalisation d'un simple opercule (dent sous-
muqueuse) ;
— fixation d'un moyen d'ancrage, au cours du temps chirurgical (ou dans un deuxième temps).

 Phase orthodontique post chirurgicale

La mise en place sur l'arcade de la dent incluse par les différents moyens de traction.

 Bilan parodontal.

Exemple : Traitement des canines supérieures incluses.

 Traitement orthodontique pré-chirurgical : ouverture du diastème par des moyens orthodontiques

ou par des extractions.
 Temps chirurgical :

IMPÉRATIFS :
— dégagement osseux à minima : jamais d'alvéolectomie conductrice ;
— éviter tout grattage ou meulage cémentaire ;
— ne pas mobiliser la dent (risque d'ankylose) ;
— pas de dessication osseuse par meulage excessif ou irrigation insuffisante du champ opératoire ;
— le guide d'éruption passif du type « moule Odus », scellé sur la couronne, doit être absolument
abandonné. Si l'on désinclut chirurgicalement, mieux vaut tracter la dent sans retard.

DÉGAGEMENT CHIRURGICAL :
a) Canines vestibulaires : au cours d'une seule intervention, avec économie de tissu osseux ; une greffe de
gencive attachée ou un lambeau de rotation sont indiquées, au cours ou après l'intervention, pour toutes les
canines incluses en situation vestibulaire.
b) Canines palatines : le décollement d'un lambeau palatin est très souvent indispensable. Il n'est pas
nécessaire de l'étendre jusqu'à la canine opposée, si celle-ci est en place sur l'arcade.

EXTRACTION DE LA CANINE TEMPORAIRE.

FIXATION D'UN MOYEN D'ANCRAGE : rejeter absolument la transfixion, les pitons scellés et les
ligatures au collet ou lasso : elles provoquent des lésions cémentaires, des lésions de l'attache épithéliale.
4 Le traitement des dents incluses.

Elles nécessitent un dégagement osseux important.

Elles peuvent migrer en direction apicale.

Les moyens usuels :

— bagues (on prendra la taille de la bague sur la dent symétrique évoluée sur l'arcade ; prévoir des crochets
soudés V et L) ;
— collage d'une attache : (champ opératoire sans suintement ; impossibilité de coller sur la face vestibulaire)
— tenon dentinaire T. M. S. cleat, sur la face M. D. (uniquement pour des inclusions très profondes) :
Avantages : dégagement a minima, prolonge la longueur de la dent ; inconvénients : risque d'effraction
pulpaire.
Inconvénient propre à toute cavité.

 Traitement orthodontique :

IMPÉRATIFS :
a) Inclusion palatine : dégager la couronne de la dent incluse des racines des incisives, égresser la dent en la
basculant distalement et aussitôt que possible, lorsque la couronne est visible, la déplacer rapidement en
direction vestibulaire : éviter les rotations D. V. -* traction sur la face vestibulaire, dès que possible.
L'égression finale, la correction d'une rotation résiduelle et la version radiculaire vestibulaire, seront
effectués à ce stade.
b) Inclusion vestibulaire : exercer une traction douce pour éviter la formation d'une attache épithéliale de
mauvaise qualité ; tracter en direction palatine, si possible à l'aide d'un arc palatin).

DISPOSITIFS UTILISÉS :

a) Appareil amovible (s'il n'existe pas d'autres anomalies) : par exemple canines incluses palatines basses
présentant des axes radiculaires acceptables.

b) Appareil fixe :
— dispositif multibagues ou multi-attaches et arc rectangulaire : la traction sera effectuée à l'aide d'un
élastique ou d'un ressort, le sens de la traction étant déterminé par la position de la couronne par rapport aux
dents voisines et son orientation M. D. ;
— utilisation d'un ressort auxiliaire prenant appui sur un secteur postérieur rigide et un arc transpalatin,

 Résultats : le temps de mise en place d'une canine incluse est très variable, entre six mois à dix huit
mois et deux ans. Paradoxalement, malgré l'importance du déplacement, on observe très peu de
résorption radiculaire. S'il existe d'autres anomalies orthodontiques à traiter, la durée globale du
traitement en sera probablement augmentée.

Échec total, dû à une ankylose : chez l'adulte ou chez l'adolescent âgé. Il est indispensable de prévenir le
patient de cette éventualité (peu fréquente).
Échec partiel :
— parodontal : manque ou absence de gencive attachée, facteur de dénudation ultérieure, déhiscence
osseuse, poches au niveau des dents voisines ;
— dentaire : résorption radiculaire des dents voisines, longueur clinique de la couronne augmentée par
rapport à la dent homologue, apex trop palatin.

5- Conclusion : la plupart des dents incluses doivent être mises en place sur l'arcade. En cas de doute, il
faudra tester l'effet de la traction orthodontique, avant d'extraire une prémolaire ou une canine
temporaire. Ces interventions, pour spectaculaires qu'elles soient, ne présentent pas, la plupart du temps,
de difficultés insurmontables.